ENDOMETRIOSIS:
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO E
INFERTILIDAD
A. Dra. Norma Banegas Peña. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.
B. Dra. Giuliana Elizondo Vincenzi.
Médico General, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.
Dra. Norma Banegas Peña A | Dra. Giuliana Elizondo-Vincenzi B
La endometriosis es una enfermedad pélvica crónica inflamatoria del tejido endometrial. Su prevalencia no es despreciable. Existen varios factores de riesgo asociados a su presentación, entre ellos el compo- nente genético. La enfermedad a pesar de su prevalencia, es compleja de diagnosticar. Clínicamente, la endometriosis no puede diagnosti- carse debido a su sintomatología y presentación variada. Se estima un retraso de años en su diagnóstico. Actualmente se habla de diagnós- tico no invasivo sobre la cirugía laparoscópica. Sin embargo, la his- tología tomada durante el procedimiento quirúrgico sigue siendo el método diagnostico más confiable. El tratamiento de la enfermedad se divide en dos grandes preocupaciones entre las mujeres que lo pade- cen; el dolor y la infertilidad. Existen varias formas de manejo médico para controlar el dolor, sin embargo, estos conllevan a la anticoncep- ción debido a su componente hormonal. También se puede optar por un procedimiento quirúrgico, de las cuales las pacientes con infertili- dad podrían beneficiarse. Existe una asociación entre la endometrio- sis y la infertilidad, sin embargo, su causalidad todavía no se ha esta- blecido. Existen múltiples factores que influencian esta asociación, tales como la inflamación crónica y las adherencias. A pesar de esto, las pacientes con endometriosis no son estériles puesto que, si pueden concebir; sin embargo, tienden a padecer de muchas complicaciones obstétricas que contribuyen a la infertilidad.
RESUMEN
PALABRAS CLAVE Endometriosis, endometrioma, infertilidad, dolor pélvico.
ENDOMETRIOSIS: DIAGNOSIS, TREATMENT AND INFERTILITY
Recibido: 12 Marzo 2022 Aceptado: 2 Mayo 2022
Endometriosis is a chronic pelvic inflammatory disease of the endometrial tissue. Its prevalence is not negligi- ble. There are several associated risk factors for its pre- sentation, including the genetic component. Despite its prevalence, the disease is complex to diagnose. Clinically, endometriosis by itself cannot be diagnosed due to its va- ried symptoms and presentation. It is estimated a delay of years in its diagnosis. Currently there is talk of non-in- vasive diagnosis over laparoscopic surgery. However, his- tology taken during the surgical procedure remains the most reliable diagnostic method. The treatment of the disease is divided into two major concerns among women who suffer from it: pain and infertility. There are several forms of medical management to control pain, however, these almost always lead to a degree of contraception due to its hormonal component. They can also opt for a surgi- cal procedure, from which patients with infertility could benefit. There is an association between endometriosis and infertility, however, its causality has not yet been es- tablished. There are multiple factors that influence this association, such as chronic inflammation and adhesions.
Despite this, patients with endometriosis are not sterile, since they can conceive; however, there are many obste- tric complications that contribute to infertility.
KEY WORDS SUMMARY
Endometriosis, endometrioma, infertility, pelvic pain.
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ENDOMETRIOSIS: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO E INFERTILIDAD
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina 1. En el mundo, se cal- cula que la endometriosis afecta de 10-15% de la población general. 2 La prevalencia se estima entre un 2 a 10% en mujeres en edad fértil y hasta un 35-50% de las mujeres que experimentan dolor o infertili- dad3. La mayoría de los casos diagnosticados de endometriosis pueden ser caracterizados de una manera general entre tres subtipos dentro de la cavidad pélvica: peritoneal superficial (que acontece al 80% de las mismas), ovárico (quiste o endometrioma) y profunda (espacio retroperito- neal) 4,1. Además, la endometriosis puede ocurrir en localizaciones ex- tragenitales, como pleural, diafragmática o umbilical 5. Existe un com- ponente genético que se ha investigado y se ha estimado en un 51%
sus probabilidades de ser heredado 3. También existe una base genéti- ca, que expone mayor riesgo de endometriosis a aquellas mujeres con familiares de primer grado afectados 3. A menudo, la enfermedad, se acompaña de cicatrización (fibrosis) y adherencias. Se asocia con dolor pélvico severo (durante y después del coito, cíclicamente y, durante todo el ciclo menstrual) así como con esterilidad2. La complicación más im- portante de la endometriosis son las alteraciones en la fecundidad.2 El diagnóstico de esta enfermedad es complejo debido a varios factores:
la inespecificidad de sus síntomas, la falta de biomarcadores específi- cos, la inadecuada concientización de la existencia de la enfermedad tanto en la población general como en profesionales de la salud y la estigmatización o normalización de los síntomas 6. Además, el diag- nóstico de la misma suele retrasarse, culminando en una demora del abordaje y tratamiento que suele evitar a largo plazo las complicacio- nes que trae consigo la enfermedad. La investigación y la experiencia clínica sobre la endometriosis, han proporcionado a los médicos una serie de estrategias terapéuticas para el manejo de sus síntomas, esto a pesar de ser una enfermedad que no tiene cura 4. El objetivo de la presente revisión bibliográfica, es repasar los conceptos de diagnosti- co y tratamiento, así como determinar una mejor comprensión sobre la asociación de la endometriosis con infertilidad.
INTRODUCCIÓN
N. Banegas | G. Elizondo
En la presente revisión bibliográfica se utilizaron busca- dores como Pubmed, Google Scholar, UptoDate y el Sis- tema de Bibliotecas, documentación e información de la Universidad de Ciencias Médicas UCIMED, que incluyen diferentes bases de datos y revistas médicas como Access Medicine, Cochrane, EBSCO Dynamed Plus, EBSCO full text finder, JAMA Surgery y New England Journal Medici- ne. Se realizó una búsqueda de referencias bibliográficas, en los idiomas inglés y español utilizando los términos
“endometriosis”, “endometrio”, “dolor pélvico”, “infertili- dad”, “dismenorrea”, “diagnostico”, “manejo”, “tratamien- to” y “tejido endometrial”. Se utilizaron como criterios de inclusión el uso de dichas fuentes bibliográficas por hos- pitales reconocidos a nivel mundial y que hayan sido rea- lizados en los últimos 5 años, comprendiendo un periodo entre el 2015-2021. En cuanto a los criterios de exclusión no se tomaron en cuenta artículos publicados hace más de 5 años.
La endometriosis es una patología ginecológica frecuen- te, crónica, inflamatoria, estrógeno-dependiente, que se caracteriza por la proliferación de glándulas endometria- les funcionales y estroma fuera de la cavidad uterina 3. Debido a que es una enfermedad que tiene impacto en la calidad de vida de las pacientes, realizar un diagnóstico temprano, permite iniciar un manejo oportuno que favo- rece los resultados clínicos, psicológicos, reproductivos e inclusive mejoras en el rendimiento laboral 7. Se esti- ma que puede existir un retraso de hasta 10 años entre la aparición de los síntomas típicos de la endometriosis y su diagnóstico 1,2. Diagnosticar la endometriosis en base solo a los síntomas y a la exploración física es difícil, porque la presentación es muy variable y existe un solapamiento con otras condiciones como el síndrome del intestino irri- table o la enfermedad pélvica inflamatoria, u otras enfer- medades digestivas o ginecológicas 5.
Los métodos de estudio con imágenes son una herramien- ta que puede ser útil en algunos casos para la evaluación de la endometriosis y su extensión 3. A continuación, en la Tabla 1 se encuentran algunos de los estudios de imágenes utilizados para el diagnóstico de endometriosis.
MÉTODOS
DIAGNÓSTICO
No existen datos de laboratorio que sean patognomónicos de endometriosis 7. A pesar de esto, el antígeno del cáncer 125 (CA-125) es un marcador reconocido y utilizado, desde hace mucho tiempo, en el diagnóstico del cáncer epite- lial de ovario y se considera que en los casos de endome- triosis puede estar elevado debido a la estimulación del epitelio celómico que produce la enfermedad 1. El CA-125 puede verse elevado en enfermedad severa, sin embargo, la sensibilidad es muy baja y, por lo tanto, no se utiliza de rutina 3.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante un estudio histológico de una lesión, luego de tomar una muestra a través de una cirugía, que por lo general suele ser la- paroscópica 7. La apariencia histológica típica consiste en glándulas endometriales, estroma y macrófagos con hemosiderina 6. Este método diagnóstico es considerado como ¨gold standard¨ 2, 6, 7. Sin embargo, al día de hoy no se considera completamente necesaria gracias a la evolu- ción de las técnicas de imagen. Ni la ecografía ni la reso- nancia nuclear magnética pélvica son capaces de detectar la endometriosis peritoneal, especialmente si los implan- tes peritoneales son menores de 5 mm 1. En estos casos,
T A B L A 1 . TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENDOMETRIOSIS
Tabla 1. Técnicas de Imagen para el diagnóstico de Endometriosis (1, 2, 3, 5, 6, 7)
E C O G R A F Í A T R A N S VA G I N A L :
R E S O N A N C I A M A G N É T I C A :
E N D O S C O P I A R E C T A L :
Visualización de lesiones pélvicas. Alta sensibilidad (80- 90%) y especificidad (60-98%) para el diagnóstico o ex- clusión de endometriomas ováricos. Permite descartar afectación intestinal. Prueba diagnostica complementa- ria de primera línea. Bajo costo. Operador dependiente.
Sensibilidad 94% y especificidad 77%. Utilizada para diagnosticar endometriosis profunda. Utilidad diagnós- tica no ha sido establecida. Prueba complementaria de segunda línea. Alto costo.
Adecuada técnica para observar lesiones rectosigmoi- deos con una sensibilidad del 90% y especificidad del 100%.
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parece evidente la superioridad de la laparoscopia para el diagnóstico, pero este hecho no justificaría la necesidad de una laparoscopia diagnóstica a todas las pacientes en las que sospechemos una endometriosis 1. Por esta razón, se ha permitido que hoy en día sea la ecografía transvagi- nal la herramienta diagnóstica de primera elección cuan- do hay sospecha de endometriosis 5. Como consecuente, algunas de las indicaciones que requieren realizar una ex- ploración quirúrgica son el dolor pélvico persistente que no presenta respuesta al tratamiento médico inicial, la presencia de síntomas graves que interfieren en la pacien- te y para el tratamiento de anomalías anatómicas secun- darias a la endometriosis 7.
Las opciones terapéuticas siempre se deben individuali- zar en función de la paridad y los deseos de fertilidad de la paciente, la etapa de la enfermedad, los síntomas que se presentan, la edad, las cirugías previas y las preferen- cias de la paciente 3. Priorizar los síntomas resulta en una discusión beneficiosa para las pacientes durante la con- sulta, ya que el manejo resulta diferente acorde al síntoma que la paciente desea anteponer 8. En líneas generales, podemos afirmar que el tratamiento médico constituye la primera línea terapéutica en esta enfermedad, y que debe reservarse el tratamiento quirúrgico para aquellos casos en los que la primera opción falle 1. Usualmente, lo que se busca es maximizar el uso del tratamiento médico mientras se evita el empleo repetido de cirugías 3. En la Tabla 2, se puede encontrar un resumen de los diferentes tratamientos médicos que se pueden utilizar para tratar la endometriosis. Esta enfermedad no tiene cura 2. Los tra- tamientos médicos de la endometriosis ejercen su efecto mientras son utilizados y, una vez que dejan de ser usa- dos, los síntomas vuelven a aparecer 1.
TRATAMIENTO
PRINCIPAL TRATAMIENTO MÉDICO EN ENDOMETRIOSIS
Tabla 2. Tratamiento Médico (1, 3, 4, 8)
A N T I N F L A M A T O R I O S N O E S T E R O I D E O S
P R O G E S T E R O N A O A N T I - P R O G E S T A G E N O
D A N A Z O L
A G O N I S T A S G n R H
I N H I B I D O R E S D E A R O M A T A S A
A N T I C O N C E P T I V O S H O R M O N A L E S C O M B I N A D O S
Eficaces para dismenorrea. Primera línea de tratamiento enfocado en dolor pélvico. Algunos ejemplos son: acetaminofén, paracetamol, ibuprofeno, na- proxeno, etc.
Han demostrado reducción de dismenorrea y dispareunia. Son capaces de inhi- bir la ovulación y causar amenorrea, sin embargo, no son estrictamente anticon- ceptivos. Se han documentado varios efectos secundarios tales como: acné, dolor en mamas y cambios de humor. Vienen en presentación oral, inyección intra- muscular, dispositivos intrauterinos o implantes subdérmicos. Los orales tienen menos efectos secundarios que los que se aplican por deposito. Se pueden utili- zar a largo plazo.
Esteroide sintético. Conocido por reducir el dolor asociado a endometriosis.
Crea un ambiente alto en andrógenos y bajo en estrógenos, que provoca atrofia del endometrio. Efectos secundarios androgénicos importantes. No se recomien- da a menos que sea estrictamente necesario y es poco común su utilización.
Detienen la producción de FSH y LH produciendo una “menopausia inducida”.
Considerada como segunda línea de tratamiento posterior a una terapia hormo- nal con anticonceptivos combinados o progesterona fallida o ineficaz. Algunos efectos secundarios son: diminución de la densidad ósea, sofocos, perdida del libido, etc. Se pueden utilizar en combinación con hormona esteroidea para una terapia sustitutiva adyuvante. Vienen en presentación subcutánea o intramuscu- lar. Se recomienda su uso por 6 meses.
Han demostrado mejorar el dolor pélvico y las lesiones endometriales. Inducen un ambiente hipoestrogénico. Los efectos secundarios no son bien tolerados. Se consideran un tratamiento a utilizar cuando los demás tratamientos no han sido efectivos o como coadyuvante de los demás tratamientos. Vienen en presenta- ción oral y se recomienda su uso por 6 meses.
Se utilizan cuando analgesia no es eficiente. Existe mejoría en cuanto a disme- norrea, sin embargo, no es tan eficaz para dispareunia o dolor crónico. La trom- bosis es un efecto secundario reconocido, por lo que deben usarse con precau- ción. Los prospectos continuos son más eficaces que los discontinuos o cíclicos.
Vienen en presentación oral, de parche o anillo. Se pueden utilizar a largo plazo, con precaución.
Al rededor de un cuarto de las pa- cientes que utilizan terapia hor- monal refieren ineficacia o efec- tos secundarios intolerables, por lo que el manejo quirúrgico de la enfermedad puede jugar un pa- pel importante 8. La reducción del dolor tras tratamiento quirúrgico conservador es, habitualmente, temporal, y se estima que un 25%
de las pacientes serán operadas de nuevo en el plazo de 4 años y un 50% volverán a presentar sín- tomas en un plazo de 7 años 1. La terapia hormonal puede ser utili- zada post quirúrgicamente para reducir el riesgo de recurrencias 8. Así mismo, en general, la eviden- cia muestra que posterior a un tratamiento quirúrgico por endo- metriosis, la calidad de vida me- jora (principalmente en los casos de endometriosis profunda y endome- triosis intestinal) gracias a su me- joría de síntomas y tratamiento de infertilidad 3.
T A B L A 2 .
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ENDOMETRIOSIS: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO E INFERTILIDAD
La infertilidad adquiere cada día mayor auge en las sociedades desa- rrolladas. Estudios en diferentes países estiman una frecuencia entre el 15-20 % de parejas que en edad reproductiva necesitarían alguna forma de reproducción asistida para su concepción (9). La endome- triosis puede provocar adherencias, dismenorrea e infertilidad; inclu- so 50% de los casos de infertilidad se relacionan con endometriosis (10). Hay una clara asociación entre la endometriosis y la infertilidad, pero, una relación causal todavía no se ha establecido entre ellas (11).
El 25-50% de las mujeres infértiles tienen endometriosis y el 30-50%
de las mujeres que tienen endometriosis son infértiles (12). Mujeres con endometriosis tardan más en concebir y las tasas de fecundidad disminuyen conforme se agrava la enfermedad (11). Incluso en los ca- sos de endometriosis leve, hay significativamente menor probabilidad de embarazo en un período de 3 años que mujeres con infertilidad inexplicable, 36% vs. 55%, respectivamente (13). Hughes et al observa- ron que el porcentaje de concepción por ciclo disminuía (2-10%) con respecto a la población general (15-20%) (12).
La infertilidad asociada a endometriosis es multifactorial (11). La cau- sa de esta reducción de la fertilidad puede resultar de la inhibición mecánica, como disminución de la liberación de ovocitos debido a ad- herencias pélvicas y/o endometriomas, deterioro del transporte de las trompas de Falopio o bloqueo de la migración de espermatozoides que se observa con mayor frecuencia en endometriosis moderada a severa (13). Se ha sugerido que la endometriosis afecta negativamente los as- pectos de la fisiología reproductiva normal (11). Un ambiente de infla- mación pélvica crónica, la presencia de adherencias, y las diferencias biológicas entre un endometrio sano y afectado, son fundamentales para el proceso de implantación y ofrecen una explicación sobre las complicaciones obstétricas de la enfermedad (14). Si bien la asociación entre endometriosis y la infertilidad se vuelve cada vez más clara, la patogenia todavía se debate y es probable que sea una combinación de factores mecánicos, moleculares, genéticos y ambientales (13).
Las opciones de tratamiento incluyen manejo expectante, reproduc- ción asistida, o cirugía (15). Endometriosis Fertility Index (EFI) es una clasificación propuesta por Adamson, que evalúa los resultados de la endometriosis postquirúrgica sobre la fertilidad y cuyo valor pro- nóstico ha sido confirmado por una decena de otros estudios. Esta INFERTILIDAD ASOCIADA
N. Banegas | G. Elizondo
clasificación tiene en cuenta otros elementos del estudio de infertilidad, como la edad, la noción de infertilidad primaria o secundaria, la duración de la infertilidad, pero también la funcionalidad de los órganos pélvicos después de la cirugía (11, 12). La puntuación EFI de 0-3 se asocia con un 10 % de tasa de embarazo acumulativo después de 3 años en comparación con el 75% para la puntuación EFI de 9-10 (11). En 1 año de seguimiento, la tasa de embarazo espontáneo fue menor en las mujeres tratadas con manejo expectante en comparación con el tratamiento quirúrgico (15).
Es probable que la endometriosis no afecte de manera constante a la fertilidad (12). Mujeres con enfermedad leve a moderada pueden todavía concebir sin ninguna inter- vención, por lo que el manejo expectante se puede consi- derar en pacientes jóvenes con leves síntomas y sin otros factores de infertilidad asociados (11). Se observa que la endometriosis no es un factor de esterilidad absoluta (12).
Esto conduce a la conclusión de que la endometriosis es un factor de hipofertilidad importante en caso de endo- metriosis avanzada y un factor de hipofertilidad relativa en caso de endometriosis leve (12). El estudio de Wil- son-Harris ha evaluado el futuro procreativo de pacientes con una endometriosis diagnosticada en la adolescencia;
el 60% de las pacientes consiguieron un embarazo (12).
Durante el embarazo, la endometriosis puede sufrir po- tencialmente involución o decidualización. Como la endo- metriosis depende de los estrógenos para su crecimiento, el estado grávido con un aumento general de progeste- rona y la disminución de estrógeno puede resultar en la inhibición de la proliferación celular con estasis o incluso regresión de la endometriosis (13). Varios estudios revelan que esta enfermedad se asocia con resultados obstétricos desfavorables (14). La endometriosis se asocia con varias complicaciones del embarazo, causadas por insuficien- cia placentaria, como mayor riesgo de parto prematuro, preeclampsia, bebes pequeños para la edad de gestación y placenta previa (15). Si no se reconoce, las posibles com- plicaciones de la endometriosis pueden conducir a una morbilidad materna significativa e incluso la pérdida del embarazo (13).
Los métodos diagnósticos de la endometriosis están cam- biando a un enfoque menos invasivo, ya que se ha demos- trado que no todas las pacientes requieren someterse a una cirugía y que incluso podría ser contraproducente por la generación de adhesiones que podrían complicar la enfermedad. El tratamiento de igual manera, se enfoca en un manejo menos agresivo que la cirugía, siempre y cuando la paciente se enfoque en mejorar el dolor cróni- co y no su fertilidad. En ese caso, existen muchos factores que pueden influenciar, sin embargo, la cirugía podría ser beneficiosa. En cuanto a la infertilidad asociada a la pa- ciente con endometriosis, es claro que existen múltiples elementos que influyen las probabilidades de embarazo en estas mujeres, sin embargo, no es despreciable que con un manejo adecuado y temprano de la enfermedad, esto pueda ser posible.
Los autores declaran que no existen conflictos de intere- ses ni beneficios económicos al realizar este artículo.
CONCLUSIÓN
CONFLICTO DE INTERES
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