REQUISITOS A CUMPLIR

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN Oficina Universitaria de Personal

REQUISITOS A CUMPLIR

Se hace de conocimiento que conforme a lo establecido en la resolución de presidencia ejecutiva Nº 107-2011-SERVIR/pe procesos de selección; los ganadores de la Convocatoria Nº 001-2014-OUPE deberán presentarse el día 15 de abril del 2013 a la Oficina Universitaria de Personal (Calle San Agustín 115) para realizar los trámites correspondientes a la contratación a partir de las 8:30 horas, llevando los documentos solicitados y los formatos debidamente llenados;

Primero: Oficina Universitaria de Personal 1 Copia Simple del DNI

Formato Nº 3 “Ficha de datos-declaración jurada ingreso de personal modalidad CAS (descargar ficha) Segundo: Sección Planillas

1 copia simple del DNI.

Nº de RUC generado por SUNAT.

Boucher donde figure el apellido del interesado y el número de cuenta bancaria donde se realizara el depósito de los haberes.

Solicitud de Autorización de Deposito de Haberes (descargar solicitud). Tercero: Sección Planillas- AFPs

1 copia simple del DNI.

Si se encuentra aportando a una AFP presentar una constancia o una boleta de pago del antiguo empleador donde figure el sistema pensionario o realizar la consulta a través de la pagina web www.sbs.gob.pe link “consulta de afiliados” e imprimir la información.

Si se encuentra afiliado al SNP presentar una constancia o una boleta de pago del antiguo empleador donde figure el sistema pensionario.

Si no se encuentra afiliado a ningún sistema pensionario acercarse a la Sección Planillas – AFPs para la orientación correspondiente.

Cuarto: Sección Control 1 copia simple del DNI

1 copia simple del Formato Nº 3 “Ficha de datos-declaración jurada ingreso de personal modalidad CAS Quinto: Sección Seguros

1 copia simple del DNI

Realizar el llenado de “Declaración Jurada de Información Personal –Planilla Electrónica”. (Solicitarla en la misma oficina).

Sexto: Sección Escalafón

Partida de Nacimiento emitida por el Municipio (Original). Fotocopia simple del DNI

Fotocopia Simple de la Libreta Militar

Formato Nº 9 “Declaración Jurada de no tener antecedentes penales, judiciales, ni policiales” (descargar formato). En un plazo no mayor a 5 días hábiles se deberá presentar Antecedentes Penales y Judiciales emitido por la Corte Superior de Justicia y Policiales emitido por la Comisaria de Yanahuara.

Formato Nº 10 “Declaración Jurada de no tener ninguna enfermedad y gozar de buena salud” (descargar formato).

Formato Nº 11 “Declaración Jurada de no ser deudor alimentario” (descargar formato). Formato Nº 5 “Declaración Jurada del Código de Ética” (descargar formato).

Formato Nº 7 “Declaración Jurada para acogerse al Régimen pensionario” (descargar formato).

Formato Nº 6 “Declaración Jurada de Habilitación para Contratar con el Estado y No percibir otro ingreso del Estado” (descargar formato).

Fotocopia del documento que acredite estudios según corresponda; Título Profesional, Grado de Bachiller, Título Superior Técnico, Certificado de Educación Superior y/o Técnica, Certificado de Educación Secundaria y Otros (original o copia legalizada).

Documento que acredite pertenecer a un Sistema Pensionario

Formato Nº 4 “Declaración Jurada de Nepotismo” (descargar formato). Formato Nº 8 “Ficha de Datos Personales” (descargar formato). 1 Foto actualizada tamaño carnet o pasaporte.

1 File porte oficio. Nota:

Para la presentación de los documentos se deberá respetar el orden en que se encuentran señaladas las Secciones correspondientes, así como los documentos a presentar.

Todo el trámite es Personal por lo que deberá firmar los formatos y colocar su huella dactilar en presencia del responsable de cada Sección.

(2)

AUTORIZO DEPÓSITO DE HABERES

DR. VICTOR RAUL SACCA ABUSABAL, JEFE DE LA OFICINA UNIVERSITARIA DE PERSONAL, DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN.

APELLIDOS Y NOMBRES, identificado (a) con DNI ………, y RUC ………. Domicilio ………. del Distrito……….………. ante usted respetuosamente me presento y digo:

Que, siendo ganador (a) de la plaza de………, en la Convocatoria “CAS” Nº 001-2014-OUPE-UNSA, SOLICITO QUE MIS HABERES

MENSUALES, SEAN DEPOSITADOS EN LA CTA. Nº……… DEL BANCO ………..

Por lo expuesto pido a usted, acceder a mi solicitud. Arequipa,

---

Nombre y Apellidos DNI 29251212

Adj: Copia de la Cta. Copia de RUC Copia DNI

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FORMATO Nº 03

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO DÍA: MES: AÑO:

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE INGRESO DOCUMENTO DE INGRESO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI:

LIBRETA MILITAR:

DOMICILIO DEL DNI AV./JR./CALLE:

Nº/MANZANA INTERIOR/LOTE URB./PUEBLO JOVEN/OTRO DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO DOMICILIO ACTUAL CÓDIGO UNSA. DEPENDENCIA LABORAL SUBDEPENDENCIA LABORAL REGIMEN PENSIONARIO NOMBRE DE LA AFP CÓDIGO DE AFILIACIÓN

TELEFONOS CASA: CELULAR: TRABAJO:

E-MAIL

FECHA DECLARADA DÍA/MES/AÑO:

SECCIONES

ESCALAFÓN PLANILLAS-AFP´s CONTROL PERSONAL FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA:

SELLO: SELLO: SELLO: SELLO: SELLO:

FIRMA DEL DECLARANTE

HUELLA DIGITAL UNIVERSIDAD NACIONAL DE

SAN AGUSTIN DE AREQUIPA

FICHA DE DATOS-DECLARACIÓN JURADA

INGRESO DE PERSONAL MODALIDAD CAS OFICINA UNIVERSITARIA DE PERSONAL

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA OFICINA UNIVERSITARIA DE PERSONAL

DECLARACIÓN JURADA DE NEPOTISMO LEY Nro. 26771 -D.S. Nro. 034-2005-PCM

El suscrito, declara bajo juramento que los siguientes datos personales y familiares son reales y verdaderos, para efectos de prevenir y determinar casos de nepotismo; asimismo declaro que al momento de suscribir el presente documento: Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:

a) Ley No 26771, que establece la prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público en casos de parentesco

b) D.S.No 021-2000-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley No 26771 c) D.S.No 017-2002-PCM, que modifica el Reglamento de la Ley No 26771

d) D.S.No 034-2000-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley No 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de nepotismo

e) Ley 27444 art. 32.3.

I.- DATOS DE EL(LA) TRABAJADOR(A) DECLARANTE: DOCENTE/ADMINISTRATIVO

APELLIDOS NOMBRES

C.E./D.N.I N° NACIONALIDAD

FECHA DE

NACIMIENTO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOMICILIO

ACTUAL

ESTADO

CIVIL TELEFONO CELULAR

CONDICIÓN LABORAL CONTRATADO FECHA DE INGRESO DIA/MES/AÑO:

DOCENTE CATEGORIA J.P. AUX. AS. PR. REGIMEN 10 20 TC DE

PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD EN LINEA RECTA

NOTA: En caso que los recuadros sean insuficientes para consignar mas datos, sirvase incluir un anexo. II.- DATOS DE LOS PADRES DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

III.- DATOS DE LOS HIJOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

IV.- DATOS DE LOS ABUELOS DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

(5)

V.- DATOS DE LOS NIETOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

VI.- DATOS DE LOS BISABUELOS DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

VII.- DATOS DE LOS BISNIETOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD EN LINEA COLATERAL

NOTA: En caso que los recuadros sean insuficientes para consignar mas datos, sírvase incluir un anexo. VIII.- DATOS DE LOS HERMANOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

IX.- DATOS DE LOS TIOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

X.- DATOS DE LOS SOBRINOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

XI.- DATOS DE LOS PRIMOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

(6)

XII.- DATOS DE LOS SOBRINOS(AS) NIETOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

XIII.- DATOS DE LOS TIOS(AS) ABUELOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

PARENTESCO POR AFINIDAD

NOTA: En caso que los recuadros sean insuficientes para consignar mas datos, sírvase incluir un anexo. XIV.- DATOS DE LA CÓNYUGE O CONCUBINO(A) DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

XV.- DATOS DE LOS SUEGROS DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

XVI.- DATOS DEL YERNO(S) O NUERA(S) DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

XVII.- DATOS DE LOS ABUELOS DEL CONYUGE O CONCUBINO(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

XVIII.- DATOS DE LOS CUÑADOS(AS) DEL TRABAJADOR(A)

APELLIDOS NOMBRES VIVO/DECESO

(7)

En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que SI  NO  (Indicar SI o NO) tengo relación de parentesco hasta de cuarto grado de consanguinidad en línea recta y/o colateral y/o segundo de afinidad con trabajador(es) de la Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa.

En caso de tener PARENTESCO con Docente y/o Administrativo de la UNSA, MARQUE SEGÚN SEA EL CASO, declarando a la(s) persona(s) con quien(es) le une el vinculo indicando, es(son):

GRADO

PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD

EN LÍNEA RECTA EN LÍNEA

COLATERAL

1er. Padres

Hijos(as)

2do. Abuelos Hermanos(as)

Nietos(as)

3er. Bisabuelos Tíos(as)

Bisnietos(as) Sobrinos(as)

4to.

Primos(as)

Sobrinos(as) nietos(as)

Tíos(as) abuelos(as)

GRADO PARENTESCO POR AFINIDAD

1er.

Cónyugue

Suegros

Yerno

Nuera

2do. Abuelos del cónyuge Cuñados(as)

Y que precisando sus datos y dependencia donde laboran, son los siguientes (En el caso de no existir, escribir NINGUNO).

APELLIDOS Y NOMBRES GRADO DE

PARENTESCO DEPENDENCIA DONDE LABORAN

Asimismo, autorizo que la información proporcionada sea verificada por la Oficina Universitaria de Personal de la Universidad. Suscribo la presente DECLARACION JURADA, ratificando la veracidad de la información que contiene, para los fines de Ley.

Arequipa,______ de _______________ del 20___.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE AREQUIPA

DECLARACIÓN JURADA CÓDIGO DE ÉTICA MODALIDAD “CAS” OFICINA UNIVERSITARIA DE PERSONAL

FORMATO Nº 05

Yo (Apellidos y Nombres) ..….………... Identificado(a) con D.N.I. Nº ………..…… L.M. Nº ………..……….………. Domiciliado(a) en: ………. Facultad y/o Dependencia de ………

DECLARO BAJO JURAMENTO

HABER LEIDO LAS NORMAS DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA LEY Nº

27815 Y ME COMPROMETO A OBSERVARLAS

De conformidad con el Artículo 7º de la Directiva Nº 001-2009-PCM/SGP; firmo la presente en

honor a la verdad y dando fé de la veracidad de lo que antecede; en caso contrario me someto

a las sanciones legales correspondientes.

Arequipa, ... de ……….. del ……...

……….

(9)

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE AREQUIPA

DECLARACIÓN JURADA HABILITACIÓN PARA CONTRATAR CON EL ESTADO Y NO PERCIBIR OTRO INGRESO DEL

ESTADO-MODALIDAD “CAS” OFICINA UNIVERSITARIA DE PERSONAL

FORMATO Nº 06

Yo (Apellidos y Nombres) ..….………... Identificado(a) con D.N.I. Nº ………..…… L.M. Nº ………..……….……….

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. NO ENCONTRARME INHABILITADO ADMINISTRATIVAMENTE O JUDICIALMENTE PARA CONTRATAR CON EL ESTADO.

2. NO TENER IMPEDIMIENTO PARA SER CONTRATADO BAJO EL REGIMEN DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS (NO TENER IMPEDIMENTO PARA SER POSTOR O CONTRATISTA).

3. NO PERCIBIR OTRO INGRESO POR PARTE DEL ESTADO, SALVO “CAS” EN LA UNSA,

POR ACTIVIDAD DOCENTE O POR SER MIEMBROS ÚNICAMENTE DE UN ÓRGANO COLEGIADO.

Lo que declaro, de conformidad con el D.S. Nº 184-2008-EF, Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado; la que firmo en honor a la verdad y dando fé de la veracidad de lo que antecede; en caso contrario me someto a las sanciones legales correspondientes.

Arequipa, ... de ……….. del ……...

……….

(10)

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE AREQUIPA

DECLARACIÓN JURADA PARA ACOGERSE AL RÉGIMEN

PENSIONARIO MODALIDAD “CAS”

OFICINA UNIVERSITARIA DE PERSONAL

FORMATO Nº 07

Yo (Apellidos y Nombres) ..….………... Identificado(a) con D.N.I. Nº ………….…..…… Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) ………..……… Domiciliado(a) en ………... Facultad y/o Dependencia ……….. Subdependencia ………... Fecha de Contrato ……… Régimen Pensionario AFP ( ) SNP ( ) Ninguno ( )

Nombre de la AFP ……… Código de la Afiliación (CUSPP) ……….. Fecha de Afiliación a la AFP ………..……….……… Fecha de Afiliación al SNP ……….……… Teléfono Fijo/Celular ………... Observaciones ………

Lo que declaro de conformidad con el Decreto Legislativo 1057, que regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios y su Reglamento; la que firmo en honor a la verdad y dando fé de la veracidad de lo que antecede; en caso contrario me someto a las sanciones legales correspondientes.

.

Arequipa, ... de ……….. del ……...

……….

(11)

UNIVERSIDAD NACIONAL DE OFICINA UNIVERSITARIA

SAN AGUSTIN DE AREQUIPA DE PERSONAL

FICHA DE DATOS PERSONALES SECIÓN ESCALAFÓN

CON CÁRACTER DE DECLARACIÓN JURADA INGRESO DE PERSONAL NUEVO

CODIGO UNSA AUTOGENERADO DOC. INGRESO:

FECHA DE INGRESO: DEPENDENCIA: SUBDEPENDENCIA:

DATOS PERSONALES: (LLENAR CON LETRA IMPRENTA)

APELLIDO PATERNO: DIRECCION:

APELLIDO MATERNO: AV./CALLE: Nro.

NOMBRES: URBANIZACION:

FECHA DE NACIMIENTO: DIA: MES: AÑO: DISTRITO: LUGAR DE NACIMIENTO (DPTO./PROV./DIST.) : DIRECCION DNI:

SEXO: ( M ) ( F ) GRUPO SANGUINEO: ESTUDIOS

DNI: TELEFONO: BACHILLER:

L. MILITAR: SERVICIO MILITAR: ( SI ) ( NO ) PROFESIONAL: ARMA: (T) (A) (M) CLASE: MAESTRIA :

NRO.LIC.CONDUCIR: DOCTORADO:

AUTOGENERADO ESSALUD: OTROS:

SIST.PENSION: (19990) (20530) (AFP ………) E-MAIL:

DATOS FAMILIARES: ESTADO CIVIL:

DEL CONYUGE: APELLIDOS: NOMBRES: INSTRUCCIÓN:

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:

DE LOS HIJOS: NRO . DE HIJOS: VARONES ( ) MUJERES ( ) APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES:

FIRMA:

FECHA:

HUELLA DIGITAL

FORMATO Nº 08

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE AREQUIPA

DECLARACIÓN JURADA NO TENER ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES NI POLICIALES

OFICINA UNIVERSITARIA DE PERSONAL

FORMATO Nº 09

Yo (Apellidos y Nombres) ..….………... Identificado(a) con D.N.I. Nº ………….…..………..… L.M. Nº ………..……… Domiciliado(a) en ………... Teléfono Fijo/Celular ………... Facultad y/o Dependencia ……….. Subdependencia ………...

DECLARO BAJO JURAMENTO

1.- NO TENER ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES NI POLICIALES

2.- QUE EN LA ACTUALIDAD PRESTO SERVICIOS SIMULTÁNEAMENTE EN:

………

……….

EN CALIDAD DE:

.………..

Lo que declaro de conformidad con lo establecido en la Ley del Procedimiento Administrativo General Nº 27444 - Art. 42; la que firmo en honor a la verdad y dando fé de la veracidad de lo que antecede; en caso contrario me someto a las sanciones legales correspondientes.

Arequipa, ... de ……….. del ……...

……….

FIRMA Huella Digital

NOTA: En caso de registrar antecedentes penales me comprometo a comunicarlo por escrito a la Oficina Universitaria de Personal, bajo responsabilidad administrativa.

(13)

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE AREQUIPA

DECLARACIÓN JURADA NO TENER NINGUNA ENFERMEDAD Y GOZAR DE BUENA

SALUD OFICINA UNIVERSITARIA DE PERSONAL

FORMATO Nº 10

Yo (Apellidos y Nombres) ..….………... Identificado(a) con D.N.I. Nº ………….…..………..… L.M. Nº ………..……… Domiciliado(a) en ………... Teléfono Fijo/Celular ………... Facultad y/o Dependencia ……….. Subdependencia ………...

DECLARO BAJO JURAMENTO

NO TENER NINGUNA ENFERMEDAD Y GOZAR DE BUENA SALUD

Lo que declaro de conformidad con lo establecido en la Ley del Procedimiento Administrativo General Nº 27444 - Art. 42; la que firmo en honor a la verdad y dando fé de la veracidad de lo que antecede; en caso contrario me someto a las sanciones legales correspondientes.

Arequipa, ... de ……….. del ……...

……….

FIRMA Huella Digital

(14)

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE AREQUIPA

DECLARACIÓN JURADA NO SER DEUDOR ALIMENTARIO

OFICINA UNIVERSITARIA DE PERSONAL

FORMATO Nº 11

Yo (Apellidos y Nombres) ..….………... Identificado(a) con D.N.I. Nº ………….…..………..… L.M. Nº ………..……… Domiciliado(a) en ………... Teléfono Fijo/Celular ………... Facultad y/o Dependencia ……….. Subdependencia ………...

DECLARO BAJO JURAMENTO

NO SER DEUDOR ALIMENTARIO, NI ENCONTRARME INSCRITO EN EL

REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS QUE SE

ENCUENTRA A CARGO DEL ÓRGANO DE GOBIERNO DEL PODER JUDICIAL DE LA CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA; DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO POR EL ART. 8º DE LA LEY Nº 28970, LEY QUE CREA EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS, PUBLICADO EL 27 DE ENERO DEL 2007.

Lo que declaro, de conformidad con lo dispuesto por el Art. 42 de la Ley del Procedimiento Administrativo General Nº 27444; la que firmo en honor a la verdad y dando fé de la veracidad de lo que antecede; en caso contrario me someto a las sanciones disciplinarias correspondientes.

Arequipa, ... de ……….. del ……...

……….

FIRMA Huella Digital

NOTA: En caso de encontrarme inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, me comprometo a comunicarlo por escrito a la Oficina Universitaria de Personal.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN DE AREQUIPA

DECLARACIÓN JURADA DE INFORMACIÓN PERSONAL PLANILLA ELECTRÓNICA OFICINA UNIVERSITARIA DE PERSONAL SECCIÓN PLANILLAS-SEGUROS

FORMATO Nº 12

DATOS DEL TRABAJADOR (REGISTRAR COMO FIGURA EN EL D.N.I.)

APELLIDO PATERNO : ………

APELLIDO MATERNO : ………

NOMBRES : ………

SEXO : FEMENINO ( ) MASCULINO ( )

FECHA DE NACIMIENTO : AÑO ……… MES ……….… DIA ………. DPTO. ……….……..

Nº AUTOGENERADO ESSALUD : ………..

DOCUMENTO DE IDENTIDAD : D.N.I. ( ) CE. ( ) PASP. ( ) NÚMERO ………….…....………

ESTADO CIVIL : ……… TELÉFONO ………

CORREOELECTRÓNICO : ………..

TIPO DE TRABAJADOR : DN ( ) DC ( ) AN ( ) CP ( ) PD ( ) PA ( ) CAS ( )

DEPENDENCIA LABORAL : ……….……...………..

TRABAJA EN OTRA INSTITUCIÓN : SI ( ) NO ( ) INDIQUE CUÁL ………

ESTUDIOS : TÉC. ( ) BACH. ( ) SUP. ( ) OTROS ( )

ESPECIFICAR ……….. REGIMEN PENSIONARIO : AFP ( ) SNP. D.L.19990 ( ) FP. D.L. 20530 ( )

NOMBRE DE LA AFP : ……… CÓDIGO DE AFILIACIÓN ……….……

DIRECCIÓN DOMICILIARIA DEL D.N.I.

AVENIDA-JIRÓN-CALLE NÚMERO O MANZANA INTERIOR, LOTE URBANIZACIÓN, PUEBLO JOVEN, OTRO

UBICACIÓN GEOGRÁFICA

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DATOS DE LOS DERECHO HABIENTES DEL (A) CÓNYUGE Y/O CONVIVIENTE

APELLIDO PATERNO : ………

APELLIDO MATERNO : ………

NOMBRES : ………

SEXO : FEMENINO ( ) MASCULINO ( )

FECHA DE NACIMIENTO : AÑO ……… MES ……….… DIA ………. DPTO. ……….……..

Nº AUTOGENERADO ESSALUD : ………...

DOCUMENTO DE IDENTIDAD : D.N.I. ( ) CE. ( ) PASP. ( ) NÚMERO ………….…....………

ESTADO CIVIL : ……… Nº DE PARTIDA DE MATRIMONIO ………

CONDICIÓN DE ASEGURADA : TITULAR ( ) DEPENDIENTE ( )

HIJOS MENORES DE 18 AÑOS

APELLIDOS Y NOMBRES SEXO DIA MES AÑO Nº DNI ASEG. POR

AUTOGENERADO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS CON DISCAPACIDAD

APELLIDOS Y NOMBRES SEXO DIA MES AÑO Nº DNI Nº RESOL.

ASEG. POR AUTOGENERADO 1. 2.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE, SE ACOGE A LA VERDAD.

………. Fecha: Arequipa, ……….

FIRMA

LEYENDA: TIPO DE TRABAJADOR

DN: DOCENTE NOMBRADO DC: DOCENTE CONTRATADO AN: ADMINISTRATIVO NOMBRADO CP: CONTRATO PLAZO FIJO PD: PENSIONISTA DOCENTE PA: PENSIONISTA ADMINISTRATIVO CAS: CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS

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