Nevo de Spitz y otros tumores spitzoides en la infancia. Parte 1: aspectos clínicos, histológicos e inmunohistoquímicos

(1)

REVISIÓN

Nevo

de

Spitz

y

otros

tumores

spitzoides

en

la

infancia.

Parte

1:

aspectos

clínicos,

histológicos

e

inmunohistoquímicos

L. Sainz-Gaspar

a

_,

_J.

_{Sánchez-Bernal}

a

_,

_L.

_{Noguera-Morel}

a

_,

_A.

_{Hernández-Martín}

a

_,

I. Colmenero

b

_y

_A.

_Torrelo

a,∗

a_Servicio_de_{Dermatología,}_Hospital_Infantil_{Universitario}_del_Ni˜_no_Jesús,_Madrid,_Espa˜_na b_Servicio_de_Anatomía_Patológica,_Hospital_Infantil_{Universitario}_del_Ni˜_no_Jesús,_Madrid,_Espa˜_na

Recibidoel14deenerode2019;aceptadoel3defebrerode2019 DisponibleenInternetel28denoviembrede2019

PALABRASCLAVE

NevodeSpitz;

Tumoresspitzoides

Resumen ElnevodeSpitzesunaneoplasiamelanocíticadecélulasepitelioidesofusiformes quesueleaparecerenlainfancia.Sunaturalezaesbenigna,aunqueenocasionespuedemostrar unascaracterísticasdifícilesdedistinguirdelmelanoma.Enlasúltimasdécadassehan clasifi-cadolasneoplasiasmelanocíticasspitzoidesen3tipos:nevusdeSpitz,tumordeSpitzatípico ymelanomaspitzoide.EltumordeSpitzatípicohacereferenciaalasneoplasiasmelanocíticas spitzoidesquetienenunascaracterísticashistopatológicasatípicasinsuficientespararealizarel diagnósticodemelanomaycuyopotencialmaligno,actualmente,esincierto.Nuestroobjetivo esrevisar losaspectosclínicos,dermatoscópicos,histopatológicoseinmunohistoquímicosde esteconjuntodetumores.

KEYWORDS

Spitznevus;

Spitzoidtumors

SpitzNevusandOtherSpitzoidTumorsinChildren----Part1:Clinical,Histopathologic, andImmunohistochemicalFeatures

Abstract A Spitz nevusis amelanocytic neoplasmofepithelioid and/or spindlecells that usuallyappearsinchildhood.Theselesionsarebynaturebenign,buttheirfeaturescan some-times makethemdifficulttodistinguishfrommelanomas.Spitzoidmelanocyticlesions have beengroupedinto3typesinrecentdecades:Spitznevi, atypicalSpitztumors,andspitzoid melanomas.AtypicalSpitztumors arespitzoidmelanocyticproliferationsthathaveatypical

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.Torrelo).

https://doi.org/10.1016/j.ad.2019.02.011

(2)

ElnevodeSpitz(NS)esunaneoplasiamelanocíticade

célu-las epitelioides o fusiformes descrita por primera vez en

1910porDarieryCivatte1_y_{caracterizada}_en₁₉₄₈_por_Spitz

bajoelnombrede«melanomajuvenil»comountumor

mela-nocítico,presenteenla infancia,con unascaracterísticas

clínicas ypatológicas parecidas a un melanoma pero con

uncomportamiento benigno2_. _{Posteriormente,} _se _observó

queafectabaatodoslosgruposdeedad3_._Desde_su

descrip-cióninicialhastalafechaactualhaconstituidounaentidad

polémicadebido a su semejanza con el melanoma ya la

ausenciadeunconsensoqueestablezcatantosus

caracte-rísticasdiagnósticascomounaestrategiademanejoclínico.

Las neoplasias melanocíticas con una morfología

spit-zoide incluyen un espectro de progresión entre lesiones

benignas y malignas. En las últimas décadas predomina

unatendenciaa clasificarlas en3tipos, enocasiones

difí-cilesdedistinguirentresí:NSconvencional,tumordeSpitz

atípico(TSA)ymelanomaspitzoide.Esteconceptode

cate-goríaintermedia,denominada TSAodepotencial maligno

incierto,hacereferenciaaaquelloscuadroshistológicoscon

unascaracterísticas atípicas insuficientespara realizar un

diagnósticodemelanoma4-6_._Esta_categoría_ha_sido_motivo

denumerosascríticas.Algunos autorescreen quedebería

haber una clara distinción entre los tumores benignos y

malignos,yafirmanquelaintroduccióndeestetérminoha

generadoconfusión acercade susignificado y desu

com-portamientobiológico7_._Sin_embargo,_la_literatura_reciente

muestraque muchos patólogos aceptan este concepto de

lesionesintermedias8_y_que_existe_un_espectro_de

alteracio-nesgenéticasenestaslesiones(véaselaparte2).

Epidemiología

LaincidenciageneraldelosNSnoestábiendocumentada,

oscilaentre1,4y7 casosnuevospor cada100.000

perso-naspora˜no9-11_._Representan_menos_del_1%_de_los_tumores

melanocíticosqueseextirpanenlainfancia12_.

LosNSaparecengeneralmenteenlainfanciaoen

adul-tos jóvenes, aunque pueden afectar a todos los grupos

deedad.Son extremadamenteinfrecuentes a partirdela

cuartadécada dela vida10_._Los _casos_congénitos,

presen-tesalnacimientooenlosprimeros24mesesdevida,son

excepcionales13_._Un _estudio_de₃₄₉_pacientes_detectó_que

el40%apareceenmenoresde15a˜nosyel77%sepresenta

aunaedadinferiora30a˜nos14_._El_riesgo_de_que_una_lesión

deaspectospitzoidesea dehechounmelanoma aumenta

con el transcurso de los a˜nos, mientras que disminuye la

probabilidaddequeseaunNS.

entrelos15y30a˜nosexisteunligeropredominiofemenino

(3:1).Sehasugeridoqueestehechopodríaestarrelacionado

conunaposibleinfluenciahormonal3,12,15,16_.

LosNSsonmásfrecuentesenindividuosderazacaucásica

queenlapoblaciónasiáticaoafricana16,17_.

Clínica

NevodeSpitz

ElNSaparecegeneralmenteenlainfanciacomounapápula

o tuberosidadsolitaria, biencircunscrita,cupuliforme, de

consistencia firme y cuya tonalidad varía entre el color

carne,rosa,rojizoomarronáceo(fig.1).Elcolor,con

fre-cuencia rojizo, se debe al bajo contenido en melanina y

a la alta vascularización, aunque un 10% son

pigmenta-dos (fig. 2)3_. _Crecen _rápidamente _durante _un _periodo _de

3-6mesesy,aunquesutama˜noesgeneralmenteinferiora

5-6mm,puedenalcanzarundiámetrode1-2cm.Trasesta

fasedecrecimientorápidolalesiónpuedemantenerse

está-tica durante a˜nos, mostraruna transformación progresiva

hastaadquirirelaspectodeunnevusmelanocíticocomúno

involucionarhastasudesaparicióncompleta18,19_._En_adultos

suelepresentarsecomounalesiónpigmentadadetonalidad

entremarrónynegra.

Aunquepuedenlocalizarse encualquier área,incluidas

las mucosas,enlainfanciamuestran unapredilección por

lacabezayelcuello(37%),mientrasqueenadultosjóvenes

selocalizanpreferentementeenlasextremidadesinferiores

(28%)20,21_.

NevodeReedonevopigmentadodecélulas fusiformes

El nevo de Reed (NR) se describió en 1975 como una

lesiónmelanocíticabenigna,muypigmentada,detonalidad

marrónoscuraonegraydeuntama˜nogeneralmente

infe-riora8mm22₍_fig.₃_)._Suele_presentarse_en_las_extremidades

inferioresdeni˜nosmayoresyadolescentes,conuna

predi-lección porlos muslosenlas mujeresjóvenes, ytambién

semanifiestaeneltroncodelosadultos23_._Algunos_autores

consideranelNRcomounsubtipodelNSyotroslo

recono-cencomounaentidadindependiente.Sudetecciónparece

haberaumentadoconlaintroduccióndeladermatoscopia18_.

NevodeSpitzmúltiples

Se caracterizan por la presencia de 2o más NS en un

(3)

Figura1 CaracterísticasclínicasdelnevodeSpitzclásico.AyB)Lesióntumoralrojiza,biendelimitada,cupuliforme,localizada típicamenteenlaregiónfacialoenlasextremidadesinferiores.

Figura2 Característicasclínicas delnevode Spitzhiperpigmentado.A) Lesiónmelanocíticapigmentada desuperficieplana. B)Lesiónmelanocíticaparcialmentepigmentada,biendelimitadaycupuliforme.

Figura3 CaracterísticasclínicasdelnevodeReedonevopigmentadodecélulas fusiformes.A yB)Lesiónmelanocíticamuy pigmentada,detonalidadentremarrónoscuraynegra.

dependiendo de su distribución, puede dividirse en

2subgrupos: agrupados o diseminados24_. _Los _NS _múltiples

agrupadossepuedendesarrollarsobreunamanchacafécon

leche25 ₍_fig. ₄_), _sobre _una_piel _normal _o, _menos

frecuen-temente, sobreun fondo hipopigmentado. Cuandosurgen

NS múltiples con un patróndiseminado, si se desarrollan

en un periodo corto, se han denominado NS múltiples

eruptivos.Suetiologíaesdesconocida,sehapostuladoque

suapariciónpodríaestarrelacionadaconunapredisposición

genéticaoconfactoresdesencadenantes.Sehannotificado

casostras unaquemadurasolar, unestrés perioperatorio,

unembarazo, el abuso de fármacos, una enfermedad de

Addison,laquimioterapiaytraseltrasplantealogénicode

(4)

Figura4 NevosdeSpitzmúltiples.AyB)MúltiplesnevosdeSpitzclásicosohiperpigmentados,agrupadossobreunamanchacafé conlechecondistribuciónencuadranteencaraposteriordehemitóraxderecho.

Tabla1 CaracterísticasclínicasdelnevodeSpitzconvencionalydeltumordeSpitzatípico

Característicasclínicas NevodeSpitzclásico TumordeSpitzatípico

Edad <10a˜nos >10a˜nos

Localización Cara,cuelloyextremidades Tronco Tama˜no <10mm(generalmente5-6mm) >10mm

Bordes Biendefinidosyregulares Maldefinidoseirregulares

Superficie Lisa Irregular,ulcerada

Color Rosa,rojizo Heterocromía

AdaptadodeLuoetal3_.

NevodeSpitzdesmoplásico

EsunsubtiporarodeNS,másfrecuenteenlaadolescencia

tardía o en adultos que en ni˜nos. Clínicamente, se

pre-sentacomounapápulaconescasaoningunapigmentación

melanocítica,debordesmaldelimitadosyconuna

consis-tenciale˜nosa.Selocalizaconunamayorfrecuenciaenlas

extremidades26_.

TumoresdeSpitzatípicos

Suelenteneruntama˜nomayor(>10mm)queelNSclásico

y,adiferencia deeste,suformasuele serasimétrica, los

bordes generalmenteson irregularesylasuperficie puede

estarulcerada3,6₍_tabla₁₎₍_fig.₅_)._En_un_estudio

retrospec-tivo que incluye 72 neoplasias spitzoides enpacientes de

entre1y18a˜nos,seobservóqueel7%constituyeTSA27_.

Melanomaspitzoide

Elmelanomaespocofrecuenteenedadpediátrica;no

obs-tante,lamayoríadelosmelanomasdiagnosticadosenni˜nos

son melanomasspitzoides. Estosconstituyen unavariante

poco frecuente de melanoma que histopatológicamente

puedensimularunNS.Engeneral,suelemanifestarsecomo

unalesiónamelanóticaopigmentada,heterocrómica,que

(5)

Tabla 2 Principales diagnósticos diferenciales nevo de Spitz

NevodeSpitz convencionalo hipopigmentado Granulomapiogénico Mastocitoma Hemangioma Angiofibroma Xantogranulomajuvenil Moluscocontagioso Melanomaamelanótico NevodeSpitz

pigmentado

Nevosmelanocíticoscongénitosy adquiridos

Melanoma NevodeSpitz

desmoplásico

Queloide Dermatofibroma NevodeSpitzmúltiples Melanomametastásico

presentauncrecimientoprogresivo,pudiendoalcanzarmás

de1cmdediámetroycon frecuenciamuestraulceración.

Suelelocalizarseenlacabeza,elcuelloolasextremidades.

Sucomportamientobiológicoescomoeldelmelanoma

con-vencional,aunquesehaobservadouncursomásfavorable

enlosmelanomasspitzoidesdeni˜nosmenoresde10 a˜nos

oprepúberes28,29_.

Diagnóstico

El diagnóstico del NS puede ser difícil por su semejanza

clínica con otros tumorescutáneos yplanteadiagnósticos

diferenciales(tabla2).

La introducción de la dermatoscopia ha permitido

obtener una mayor precisión en el diagnóstico del NS

debidoalaidentificacióndeunavariedaddepatronesque

proporcionan información adicional sobre su morfología

(tabla3)30,31_._Aunque_la_{identificación}_de_estos_patrones_ha

contribuidoamejorarelreconocimientodeestostumores,

ninguno es específico del NS y pueden estar presentes

enel melanoma, por lo que es fundamental realizar una

interpretacióncuidadosa32_.

El NS clásico se ha asociado con una mayor

frecuen-ciaconla presenciadeunpatrónvascularpunteado.Este

consisteenvasos puntiformes ymonomorfos, distribuidos

regularmentesobreunfondorosado(fig.6).Estepatrónestá

presenteenel51%delosNS.EnelNSpigmentadoseobserva

conmayorfrecuenciaunpatrónenestallidodeestrellaso

unpatrónglobular,quesecaracterizanporuna

pigmenta-cióncentralentregrisácea,azuladaynegra,homogéneacon

proyeccionesradialesregularesenlaperiferiaenelpatrón

enestallidodeestrellas(fig.7)yestructurasredondeadasu

ovaladasdecolormarrón-negro,distribuidasregularmente

enlaperiferiaenelpatrónglobular,presentesenel51yel

17%delosNS,respectivamente30,31,33_._Otro_patrón,

inicial-menteasociadocon elmelanoma,pero queestápresente

tambiénenelNS,eselllamadoreddepigmentoennegativo

o despigmentación reticular que consiste en líneas

blan-cas entrecruzadas que rodeana losglóbulos pigmentados

oalosvasos32_._Este_último_patrón_puede_presentarse

aso-ciadoalpatrónvascular punteadooencoma, oalpatrón

globular34,35_. _Es_interesante_destacar_que _si_el _patrón

glo-bularnoestá asociado adespigmentación reticular,noes

característicodelNS,yaqueestasestructurasredondeadas

Tabla3 Patronesdermatoscópicospresentesenlesionesspitzoides Patrónenlesionesspitzoidespigmentadas Descripción

Patrónenestallidodeestrellas Pigmentacióncentralentregrisácea,azuladaynegra,homogéneacon proyecciones(rayas/vetasoseudópodos)radialesregularesenlaperiferia Patrónglobular Pigmentaciónazul-negracentralypresenciadeestructurasredondeadasu

ovaladasregularesdecolormarrón-negroenlaperiferiadistribuidas regularmente

Patrónhomogéneo Pigmentaciónmarrón,gris-azuladaogris-negradifusaenausenciadeotras estructuras

Patrónatípicoomulticomponente Distribucióndesigualdecoloresyestructuras

Patrónreticular Reddepigmentosimilaralpresenteenlosnevosmelanocíticosadquiridos Patrónderedennegativo Reddepigmentoinvertida(líneasblancasquerodeanalosglóbulos

pigmentados)

Patrónenlesionesspitzoideshipopigmentadas Descripción

Patrónvascularpuntiforme Vasospuntiformescondistribuciónregular Patrónvascularglomerular Capilarestortuososoenrollados

Patrónvascularconvasosenhorquilla Vasosenformadelazoobucle.

Patrónvascularenestallidodeestrellas Líneasvascularesradiales,regularesenlaperiferia

Colorrosadohomogéneo Tonalidadrosadaconosinrestosdepigmentaciónparduzcaenausenciade otrasestructuras

Despigmentaciónreticular Redblanquecinaquerodealosvasos

Estructurasdecrisálidas Rayaslineales,ortogonalesodesordenadasdecolorblancobrillante.Se puedenvercondermatoscopiadeluzpolarizada,asociadasalpatrón anterior

(6)

Figura6 PatronesdermatoscópicosdelnevodeSpitzclásico.A)Patrónvascularconpresenciadevasospuntiformes,monomorfos, distribuidosregularmentesobreunfondorosado.B)Patrónvascularrosadohomogéneoquemuestraunatonalidadrosadaenausencia deotrasestructuras.

Figura7 PatróndermatoscópicodelnevodeReed.Patrónen estallidodeestrellas enelque seobservaunapigmentación negra,homogénea,centraly proyecciones radiales regulares enlaperiferia.

uovaladasregularesenlaperiferiaestánfrecuentemente

presentesenlosnevosmelanocíticosdelosni˜nos27,36_._Otros

patrones,comoelhomogéneo,quesecaracterizaporuna

pigmentaciónmarrónonegraenausenciadeotras

estruc-turas,oelpatrónreticular,enelqueseobservaunaredde

pigmentosimilaralosnevosmelanocíticosadquiridos,

pue-denestar presentes enlaevoluciónnatural delNS. Seha

descritounaevoluciónsecuencial enla cualun NSpuede

pasar por diferentes patrones dermatoscópicos, con una

transformaciónprogresiva desde un patrónglobular hasta

unestallidode estrellas,y este hasta unpatrón

homogé-neohastasuinvoluciónydesapariciónespontáneaenmás

del50% deloscasos18,37-39_. _El _patrón_{multicomponente}_se

caracterizapor unadistribuciónno uniforme decolores y

estructuras33,40_. _En_un _estudio_que _evaluó_las

característi-casdermatoscópicasdelosTSAseobservóquelamayoría

mostrabaestepatrónyun16,4%mostrabaunpatrónglobal

vascularpuntiforme41_.

Aunqueesunatécnicaútil,ladermatoscopianosiempre

essuficienteparadiferenciarlosNSdelmelanoma.La

sime-tríaenladisposicióndelasestructurasycoloresentodala

lesióncaracterizaalpatrónspitzoideynosdebeorientaral

diagnósticodeunNS,mientrasquelaasimetría,lapresencia

deunpatrónmulticomponenteolavisualizaciónde

crisáli-das,aunquepuedenestarpresentesenelNS,nosobligana

descartarunmelanoma31_._En_un_estudio_de_casos_y

contro-les,realizadoenpoblaciónpediátricaenelquese

compara-ronlascaracterísticasdermatoscópicassegúngruposde

eda-des(0-6,7-12y13-18a˜nos),seobservóquelospatrones

vas-cularesyglobularesfueronmásprevalentesenlosni˜nos

pre-escolares,mientrasqueenlosni˜nosenedadescolar

predo-minóunpatrónenestallidodeestrellasomulticomponente,

y en adolescentes se objetivó con mayor frecuencia un

patróndereddepigmentoennegativo27_._Sin_embargo,_una

revisiónsistemáticaenlaqueseincluyeron15estudiosde

casosycontrolesyseriesdecasosconpacientesdetodaslas

edades,peroconunpredominiodeadultos,concluyenque

eltipodepatrónnoserelacionaconlaedaddelpaciente31_.

Histopatología

NevodeSpitz

Los NS son unas lesiones melanocíticas simétricas y bien

circunscritas, generalmente compuestas, aunque al igual

que otros nevos melanocíticos, pueden ser de la unión o

intradérmicos. Se caracterizan por la presencia de unos

melanocitos epitelioides (redondeados o poligonales) o

fusiformes con los núcleos agrandados y regulares con

una marginación periférica, que muestran un citoplasma

abundanteyunosnucléolosprominentescentrales.Se

dis-tribuyen formando unos nidos uniformes con orientación

vertical y, ocasionalmente, puede haber una dispersión

pagetoidedemelanocitosaisladosenlascapasmásaltasde

laepidermisoenlaunión.Elcomponentedérmicomadura

enprofundidady,enmenor medida,hacialaperiferia.La

epidermispuedeestarpreservadaomostrarunahiperplasia

regular,losvasosdérmicossuelenestardilatadosyse

obser-vanhendidurasentrelosnidosdemelanocitos14,41-44_._En_la

epidermisoenladermispapilarsereconocenamenudounos

glóbulos eosinófilos, que contienen proteínas de la

mem-branabasal,tambiénconocidoscomocuerposdeKamino45_.

Estas estructurasson características del NS, pero pueden

(7)

Tabla4 CaracterísticashistopatológicasdelnevodeSpitzydelmelanomaspitzoide NevodeSpitz Melanomaspitzoide

Simetría Asimetría

Buenadelimitación Maladelimitación

Epidermisintactaohiperplásica Epidermispuedeestarulcerada CuerposdeKamino AusenciadecuerposdeKamino Maduraciónenprofundidad Ausenciademaduraciónenprofundidad Escasadispersiónpagetoide Intensadispersiónpagetoide

Menosde2mitosis/mm2 _Frecuentes_mitosis_en_la_dermis,_pueden_ser_atípicas

Bajarelaciónnúcleo/citoplasma Elevadarelaciónnúcleo/citoplasma Núcleosaumentadosdetama˜no,peroausenciade

pleomorfismonuclear

Pleomorfismocelular,atipiacitológicadealtogrado

último no suelen ser de gran tama˜no ni estar tan bien

conformados46_._Se_puede_observar_un_infiltrado_inflamatorio

linfocíticoenlabaseyperivascular.Tambiénpuedeaparecer

ocasionalmentealgunamitosistípica(generalmentemenos

de2/mm2₎_en _la_parte _media_o _superior_de _la_lesión; _son

másraras enladermis profunda ynoseobservanmitosis

atípicas.Elpigmento suelesergranularylocalizarseenla

partesuperficial14,41-44₍_tabla₄₎₍_figs._8-10_).

Tumoresspitzoidesatípicos

Enestaslesiones,noseencuentran todaslas

característi-cas histopatológicas típicasdel NS y tampoco se llegan a

cumplircriterios demelanoma. El TSA muestra al menos

unadelassiguientescaracterísticas:asimetría,mala

deli-mitaciónlateral,mayorextensiónenprofundidad,faltade

maduraciónenladermis, ulceración,ausenciadecuerpos

(8)

Figura9 NevodeSpitztípico.

(9)

Figura11 Tumorspitzoide.A)Proliferacióndemelanocitosepitelioidesquemuestra unazona nodularcentral, quecontiene melanocitosatípicos(B)yfrecuentesmitosis(C).LazonanodularcentralpresentaunaexpresiónaumentadadeKi67(D).

de Kamino, presencia mitosis en dermis (generalmente>

2-6mitosis/mm2₎_y_abundantes_melanocitos_aislados_en_la

dermissuperficialenlugardenidos3,47,48₍_fig.₁₁_).

Seconsideraquelapresenciadeunelevadonúmerode

mitosisprofundas,asimetría,atipiacitológicadealtogrado

yulceraciónsonloscriterioshistopatológicosquese

corre-lacionanconunmayorriesgodemetástasis47_.

Nevopigmentadodecélulasfusiformesonevo deReed

Es una lesión melanocítica, peque˜na, bien circunscrita,

constituida por una proliferación simétrica de células

fusiformesconunapigmentaciónintensa.Lascélulasse

dis-ponenformandounosnidosredondeadosconunadisposición

verticaluhorizontalenlaunióndermoepidérmicaysuelen

sermáspeque˜nasquelascélulasfusiformesdelamayoríade

losNSconvencionales(fig.12).Aunquepuedehaber

activi-dadmitótica,nosesuelenverfigurasdemitosisatípicas,las

cualesnosdebenhacerdescartarunmelanomadecélulas

fusiformes,extremadamenteinfrecuenteenlainfancia44_.

NevodeSpitzdesmoplásico

Esuna proliferación intradérmica de melanocitos

fusifor-mesrodeadosporunagrancantidaddehacesdecolágeno

engrosados, que forman nidos a nivel superficial y en la

periferialascélulasestánmásdispersas.Sepueden

encon-traralgunasmitosissuperficiales,peronoenprofundidad.

Deberealizarseeldiagnósticodiferencialconelmelanoma

desmoplásico44,49_.

NevodeSpitzcombinado

Secaracterizapormostrarcomponentesde2subtipos

dife-rentes de nevos: NS y otro tipo de nevo, como el nevo

melanocíticoadquiridooelnevoazul44_.

NevodeSpitzrecurrenteopersistente

Larecurrencia delNS trasuna extirpaciónparcial o

com-pletapuedesimularunmelanoma;sesolapanloscriterios

histológicosdelNSclásicoconlapresenciadeasimetría y

(10)

Figura12 NevodeReed.A)Proliferacióndecélulasnévicasfusiformessinatipiasdispuestasentecasenlaunióndermoepidérmica. B),C)yD)Muestranausenciadeatipiayabundantepigmentomelánicointracitoplasmáticoymelanófagosdérmicos.

constituirun diagnóstico difícil,especialmentecuando se

produceunarecurrenciamultifocal.Esdeutilidad evaluar

denuevolapiezadeextirpacióninicial50,51_.

HalonevodeSpitz

SeobservalaarquitecturadelNSconuninfiltradolinfocítico

inflamatorionotable.Clínicamente,semanifiesta comoun

eritema,unaumentodetama˜noopruritoenlalocalización

delNS ysuele extirparse antesde que reveleel halode

despigmentación44_.

NevodeSpitzpagetoide

Secaracterizaporunosmelanocitosaisladosabundantescon

extensiónpagetoideintraepidérmica,cuyadistincióndeun

melanomainsitupuedeserdifícil52,53_.

NevodeSpitztubular

EsunavarianteexcepcionaldeNSconunaapariencia

tubu-lar.Alrededordeuncentroópticamentevacíosedisponen

unosnódulosintradérmicos,peque˜nos,compuestosporlas

células epitelioides del nevo. Puede asociar un infiltrado

inflamatoriointenso14,44,54_.

Sehan postuladovariasteorías con respecto asu

apa-riencia tubular: inicialmente se ha atribuido al producto

de la apoptosis de las células centrales del nevo54 _y,

posteriormente,sehaconsiderado unfenómenoartefacto

deretracciónsecundarioalafijaciónenformaldehídomás

queunavarianteverdaderadelNS55_.

NevodeSpitzdecélulasbalonizadas

Secaracterizaporpresentar,ademásdelascélulasdelNS

convencional,unascélulasdegrantama˜noconlos

citoplas-masvacuoladosyconnúcleosbasófilospeque˜nos,llamadas

células balonizadas. Estas últimas deben representar, al

menos,el50%delascélulasdelnevo56_.

NevodeSpitzmixoideohialinizante

Se producen unos cambios mixoides o hialinizantes en el

contextodeunNS57,58_.

NevodeSpitzplexiforme

MuestralaarquitecturadelNSconmelanocitosqueforman

nidosconuncrecimientofasciculardérmicoprominente.En

ocasiones,sehaconsideradocomountipodeTSA59_.

Otrasvariantes

Entreotrasvariantes,seencuentranelNSpolipoideyelNS

verrucoso, ambos caracterizados por unamorfología

(11)

Tabla5 Patronesdeexpresióndelosmarcadoresinmunohistoquímicosempleadosparaeldiagnósticodiferencialdetumores spitzoides

Antígeno NevodeSpitz Melanoma

Ki-67 Malexpresado(5%),uniónydermispapilar Altamenteexpresado(37%),difuso HMB45 Expresiónsuperficial,menosintensaen

profundidad

Pérdidadelgradiente,semantienela expresiónenprofundidad

p16 Intensaexpresión Sesueleperdersuexpresión p53 Expresiónbaja Expresiónalta

E-cadherina Expresióndifusa(tambiénenotraslesiones benignas)

Sepierdesuexpresión

S100 Expresióndébil Expresiónintensa S100A6 Expresiónintensaydifusa Expresióndébilydesigual

CiclinaD1 Expresiónintensa Expresiónbajaenmelanomanospitzoide p21 Expresiónintensa Expresiónbajaenmelanomanospitzoide CD99 Expresiónfocal Expresióndifusa

originalmentecomounavariantedeNSdesmoplásico,esun

NSclásicoconunaproliferaciónvascularnotable44,61_.

Melanomaspitzoide

Comoyahemosmencionado,losmelanomasspitzoides

pue-denmostrargran parecidoconlosNS,mostrandonidosde

melanocitosepitelioidesofusiformesasociadosaunmayor

númerodecaracterísticasatípicasquelosTSA,comolamala

delimitación,laasimetría,ladispersiónpagetoideextensa,

elcrecimientodérmicoconunamaduraciónenprofundidad

ausenteoescasayconmitosisatípicas,asícomounaatipia

celulardealtogrado28,29₍_tabla₄_).

Inmunohistoquímica

Losmarcadoresinmunohistoquímicosseempleancomouna

herramienta complementaria cuando el diagnóstico

histo-patológicodeNSesdudoso,conelfindediferenciarmejor

losNSdelosTSAydelmelanoma(tabla5).Aunqueesuna

herramientaauxiliarútilenlaidentificaciónde

caracterís-ticas demalignidad,lainterpretaciónpuedesersubjetiva

entrelospatólogos.

• MIB1:esunanticuerpomonoclonalquereaccionacontra

la proteína Ki-67,una proteínanuclear implicadaen la

regulacióndelciclocelular.Esunmarcadorde

prolifera-ciónqueseexpresaenmayorproporciónenlosnúcleosde

losmelanomasyTSAencomparaciónconlosNS.Su

expre-sióndisminuyeprogresivamentedelas lesionesmalignas

alasbenignas,siendodeun37%enlosmelanomas,deun

10% enlosTSA,deun5%enlosNSydeun0,5%enlos

nevosconvencionales62,63_.

• HMB45: esunmarcador demaduración enrelacióncon

laprofundidad.Seexpresaenlaszonassuperficialescon

un efecto gradiente disminuyendo hacia la base en el

NS ydesestructurado con lapérdida delgradiente

(dis-tribución más uniforme, persistiendo en dermis) en el

melanoma.Noestáestablecidoelpatróndeexpresiónen

losTSAyunatinciónnegativanodescartaeldiagnóstico

demelanoma64_.

• p53:muestran índicesde expresiónmásbajos enel NS

queenelmelanoma,aunqueelpatróndeexpresiónnoes

constante65_.

• p21yciclinaD1:sesobreexpresanenelNSysuexpresión

estádisminuidaenelmelanomanospitzoide66_.

• p16:es unaproteína reguladoradel ciclo celular,

codi-ficada por el gen CDKN2A,localizada en el cromosoma

9p.Muestraunareactividadmásintensaenladermisen

elNS queenelmelanoma. Seti˜neintensamente enlos

tumores deSpitzdesmoplásicos,a diferenciadel

mela-nomadesmoplásicodondesueleestarausente67-69_._Se_han

identificado3patronesenlostumoresmelanocíticos

spit-zoides:

◦ Expresiónhomogénea:sueleobservarseenelNSy

repre-senta la pérdida heterocigota del cromosoma 9p o un

cromosoma9pintacto.

◦ Pérdidacompletadelaexpresión:comúnenelmelanoma

ysecorrespondeconla pérdidahomocigotadel

cromo-soma9p,unamutaciónpuntualenCDKN2Aolametilación

delpromotordeCDKN2A.

◦ Pérdidaheterogéneadeexpresión:puedeobservarseen

tumorescompuestosporclonesmixtos.Sedudasitiene

valorparadiferenciarTSAymelanoma,yaqueenlosTSA

lapérdidapuedeserbastantevariable;el67%delosTSA

conpérdidaheterocigotade9p21muestranexpresiónde

p16,mientrasquelosquepresentanpérdidahomocigota

nolaexpresan70,71_.

• E-cadherina:Esunantígenoqueseexpresadifusamente

enelNSyotraslesionesbenignas.

• CD99: es una glucoproteína transmembrana expresada

conunafrecuenciamayorenelmelanoma(56%)queen

elNS(5%).Enelmelanomalatinciónsueleserdifusa,a

diferenciadelNSque,cuandomuestraexpresión,

gene-ralmenteesfocal72_.

• MART1:esunantígenodediferenciaciónmelanocíticaque

seexpresatantoenelNScomoenelmelanoma73_.

• S100: tinción débil en el NS en comparación con el

melanoma74_.

• S100A6:latinciónesmásintensaydifusaenelNS,conun

patrónparcheadoonegatividadenelNR,mientrasquees

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