VIH, ARV y Riesgo Cardiovascular

(1)

Pedro Cahn

Hospital Juan Fernandez

Fundacion Huesped

VIH, ARV y

Riesgo Cardiovascular

XIII Curso Internacional de Enfermedades Infecciosas,

(2)

Las siguientes afirmaciones sobre riesgo

cardiovascular en VIH son correctas, salvo:

a)

Cambios en el estilo de vida (sedentarismo,

tabaquismo, dieta) reducen el riesgo CV.

b)

Atazanavir potenciado con ritonavir tiene mejor

perfil lipídico que otros IP potenciados.

c)

Atazanavir

no potenciado con ritonavir

tiene mejor perfil lipídico que atazanavir +

ritonavir.

d)

Los NRTI no influyen en el riesgo CV.

(3)

HAART: Not Without Complications…

Lipodystrophy

Dyslipidemia / CHD

Hepatic toxicity

Gastrointestinal

Adherence

Resistance

Acquisition of NVP resistance in mothers with combination therapy vs sd-NVP prophylaxis

15 18 20 25 25 38 39 40 67 75 0 25 50 75 100 US/Fr ance Thai/Pe ri3 Thai /PHPT 2 Ugand a 01 2 Irelan d Iv. Co ast/D itram a S Af rica Zim babw e S A frica /SAIN T Zim babw e 023 sd-NVP alone ZDV + sd-NVP >2 ARV + sd-NVP D et e ct a b le re si st a n ce ( % ) 2 doses

McIntyre J, et al. 12th CROI, Boston 2005, #8

Time: Clade: 6 wk B 6 wk E,B 4 wk E,B 6 wk A,D 7 wk B,G,F 4 wk CRF,A 7 wk C 8 wk E,B 4–6 wk C 2 wk C

(4)

Toxicity

Failure

Other

14%

28%

45 weeks; total N=862 Discontinuations n=312 (36%)

d’Arminio MA, et al. AIDS. 2000;14:499-507.

Toxicity: Major Reason for

Study Discontinuation

ICONA Cohort

(5)

60

40

20

0

Adapted from Munk. CPS Info Pack (suppl). POZ. 1998.

11%

Rashes/ psoriasis

13%

Body shape change

14%

Taste alterations

15%

Neuropathy/ tingling

16%

Diarrhea

17%

Gas and bloating

26%

Fatigue

26%

Headache

36%

Nausea

57%

Vomiting % of patients

Adverse Events (AEs) Associated

with Nonadherence

Percent of Patients Who Missed Doses

Due to a Particular AE

(6)

Cálculo global de fallecimientos desglosado por

causas (todas las edades, 2005)

En 2005 35 millones de personas morirán por enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas causan el 60% del total de muertes

Organización Mundial de la Salud. Preventing Chronic Diseases 2005 Disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report

0 10,000,000 20,000,000

Muertes

VIH / SIDA 2,830,000 TB 1,607,000 Malaria 883,000 CVD 17,528, 000 Cáncer 7,586,000 Resp 4,057,000 Diabetes 1,125,000

(7)

Porcentajes de mortalidad globales

1990

2020

Causa

Millones

(%)

Millones

(%)

Enfermedad

coronaria

6.2

12.4

11.1

16.2 Ictus

4.3

8.5

7.7

11.3 Otras

enfermedades

cardiovasculares

2.6

5.1

6.0

8.8 Total

enfermedades

cardiovasculares

13.1

26.0

24.8

36.3 Muertes por demás

(8)

World Health Organization. Preventing Chronic Diseases 2005. Available at: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report

(9)

Factores de riesgo de enfermedad

coronaria

Modificables

Colesterol LDL alto

Hipertensión

Fumar

Colesterol HDL bajo

Falta de ejercicio

Diabetes e

intolerancia a la

glucosa

Hipertrofia

ventricular izquierda

Obesidad central

Homocisteína

Factores de

coagulación

Anticonceptivos

orales

No modificables

Edad

Sexo

Historial familiar

Genética

Otros

Peso al nacer

(10)

Causas específicas principales de muertes no causadas

por el VIH en pacientes con SIDA, desglosadas por raza

Tasa de muerte ajustada por edad por 100,000

Adaptación de Hanna D et al. Ann Intern Med 2006;145:397-406

15.7 13.6 12.7 9.2 4.4 4.3 12.9 10.0 6.0 5.5 4.3 4.1 15.3 12.1 8.2 4.5 3.4 0 5 10 15 20 25

Enfermedad cardiaca isquémica crónica Cáncer de pulmón Consumo de drogas y toxicodependencia Enfermedades relativas hipertensión Enfermedad obstructiva pulmonar crónica Infarto agudo de miocardio Consumo de drogas y toxicodependencia Enfermedad cardiaca isquémica crónica Cáncer de pulmón Enfermedades relacionadas hipertensión Infarto agudo de miocardio Consumo de alcohol y alcoholismo Enfermedad cardiaca isquémica crónica Consumo de drogas y toxicodependencia Cáncer de pulmón Infarto agudo de miocardio Autolesiones intencionadas (suicidio)

Negros Hispanos Blancos y otros CV Consumo de sustancias Cáncer Otros

(11)

El riesgo de diabetes es más alto entre personas

infectadas por el VIH que en controles emparejados

• Base de datos Medi-Cal Julio 1994–Junio 2000 analizada en

relación a la tasa de incidencia de la diabetes mellitus según edad

• Diabetes mellitus diagnosticada conforme a los códigos ICD-9

• 7.219 personas VIH (61% hombres) y 2 .792.971 no-VIH (30%

hombres), de un total de 7.101.180 personas-año

Currier JS et al. 9th _{CROI 2002, abstract 677}

Tasa de incidencia de diabetes (por 100 perso nas-año) Franja de edad 18–24 0 2 4 6 8 10 12 14 -VIH No-HIV 25–34 35–44 45–54 55–64 65+

(12)

El riesgo de enfermedad cardiovascular (RCV)

aumenta en adultos jóvenes infectados por el VIH

Hombres

*

† † † †

Mujeres

† 1994–2000; *p<0.01; †_p<0.05

Currier JS et al. JAIDS. 2003;33:506-512

0 1 2 3 4 5 6 7 8 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

Franja de edad (años)

Inc id enc ia de enfermedad coronaria p or 100 pts-año 0 1 2 3 4 5 6 7 8 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

Franja de edad (años)

Infectados por VIH (N=20.742)

No infectados por VIH (N=970.259)

Infectadas por VIH (N=7.771)

No infectadas por VIH (N=2.084.437)

(13)

Factores de riesgo cardiovascular en una

población infectada por el VIH : estudio DAD

Friis-Moller N et al. AIDS 2003;17:1179–1193

52%

34%

26%

25%

22%

11%

8.5%

3.5%

2.5%

1%

Tabaquismo TGs ≥203 mg/dL (2.3 mmol/L) HDL-C ≤35 mg/dL (0.9 mmol/L) Lipodistrofia Edad (>45 y hombre; >55 y mujer) CT ≥239 mg/dL (6.2 mmol/L) Historial familiar de EC Hipertensión IMC >30 kg/m2 Diabetes ECs previas 10 20 30 40 50 60 0

Prevalencia (%)

No modificable Potencialmente modificable Anomalías en los lípidos y el tejido adiposo

potencialmente modificables

EC: Enfermedad coronaria; IMC: Índice de masa corporal; DAD: Recogida de Datos sobre Espisodios Adversos

(14)

La incidencia del tabaquismo aumenta entre

personas infectadas por el VIH vs la población

general

• Hombres y mujeres VIH+ (N=223) en regímenes basados en IPs vs 527 hombres VIH-: • Los pacientes VIH+ tienen el HDL más bajo y los TG más altos

• Riesgo de EC pronosticado > en hombres VIH+ (RR=1.2) y mujeres (RR=1.6), p<0.0001

Savès M et al. Clin Infect Dis 2003;37:292–298

No existe ninguna diferencia en CT

Glucosa en la sangre 126 mg/dL

Cohorte APROCO (VIH+) Muestra MONICA (VIH–)

p=NS 0 10 20 30 40 50 60 70 Tabaquismo Hipertensión p<0.0001 p<0.01

Porc

entaje

de pacientes

p=NS p<0.0001 HDL-C <40 mg/dL LDL-C >160 mg/dL

(15)

No sobreviví al VIH para

morir de cáncer de

pulmón

Tuve que dejar de fumar.

(16)

Incidencia de infarto de miocardio según

exposición a la

TARc

*: Ajustado por factores de riesgo convencionales no influenciados por TARc

Reiss P. 1st _{HIV-NAT 2007}

Tasa relativa por año adicional

de exposición a la TARc*: 1.16

(95% IC: 1.09-1.23)

Ninguno <1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 >7 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Exposición a la TARc (años)

IMs

p

or

1000 personas-a

ño

(95% IC)

16 11.815 17 7.105 20 9.027 41 12.098 61 14.892 62 14.394 51 11.351 47 7.935 30 5.853 Episodios Personas-año de seguimiento 345 94.469 Total

(17)

Efecto de la TAR cuando los IP provocan

riesgo cv (estudio D:A:S)

Friis-Møller N et al. 13th _{CROI 2006; abstract 144}

0 1 2 3 4 5 6 7 8

IMs

p

or

1000 PYF

U

(95% IC)

Ninguno <1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 >6 RR ajustado por año de IP: 1.15 [1.062-1.25]

RR ajustado por año de NNRTI: 0.94 [0.74-1.19]

Años de exposición a IP o NNRTI Total 16 11815 16 11815 7 3108 6 2585 12 3808 3 2294 19 5144 3 1980 25 6108 3 1525 23 5199 2 1425 12 3525 22 3306 IPs IM PYFU NNRTIs IM PYFU 136 42013 33 21623

(18)

Esquema de intervención frente al riesgo

cardiovascular

Adaptación de Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62

Si el riesgo cardíaco calculado

(ecuación de Framingham) es

significativo con relación al riesgo

calculado de SIDA (ecuación ACC)

Dejar de fumar,

↑ ejercicio,

↓ peso,

control PA,

control diabetes

↑ colesterol

Estatina (pravastatina,

rosuvastatina, fluvastatina)

Cambio de

TAR

↑ triglicéridos

Fibrato

↓ HDL-C

?

_Fibrato

(19)

• SQV/RTV*

1 • Atorvastatina ↑ 347% AUC • Simvastatina ↑ 3059% AUC • Pravastatina ↓ 50% AUC

• LPV/RTV

2 • Atorvastatina ↑ 588% AUC • Rosuvastatina ↑ 200% AUC3

• Fos-APV

4 • Atorvastatina ↑ 153% AUC

• EFV

5 • Atorvastatina ↓ 43% AUC • Simvastatina ↓ 68% AUC • Pravastatina ↓ 44% AUC • DRV/RTV6 • Atorvastatina ↓15%

• Pravastatina ↑81%-500% AUC 1. Fitchenbaum CJ et al. AIDS 2002;16:569−577 2. Lopinavir IP 2007 3. Rosuvastatina 2007 4. Fosamprenavir IP 2003 5. Efavirenz IP 2007 6. Darunavir IP 2006 Fibratos Fluvastatina Pravastatina

Escasa

interacción con

IPs

Estatinas–Fibratos Atorvastatina Rosuvastatina Darunavir

Utilizar con IPs

con precaución

Contraindicado

con IPs

Lovastatina Simvastatina

Agentes reductores de lípidos y ARVs

Interacciones farmacológicas

* Ya no se fabrica Saquinavir en cápsulas de gel blando

(20)

(21)

clinicaloptions.com/hiv

Dyslipidemia - Risk factors

Pts with abnormal

lipids (%)

Cholesterol

mmol/L

(mg/dL)

Total

> 6.2

(> 240)

7

9

26

22

43 NRTI + PI

58

23 NRTI + NNRTI

54

16 LDL

> 3.4

(> 130)

HDL

< 0.9

(< 35)

NRTIs only

37

22 NRTI + PI + NNRTI

68

22 Naive

31

23 Stable levels after 3-6 months ART

Also associated with increasing age and lipodystrophy

(22)

Metabolic Effects of Non-PIs

* NVP has less of an effect on lipids than EFV

Lipids

Glucose

EFV

↑ TC + HDL, ↑ TG

no Δ insulin sensitivity

NVP*

↑ TC + HDL, ↑ TG

? no Δ

ENF

no Δ

(23)

El d4T análogo a la timidina causa resistencia a la

insulina por toxicidad mitocondrial

• Dosis de d4T (n = 7) durante 4 semanas o placebo (n = 9) en voluntarios sanos

• 2 horas de clamps euglicémicos y biopsia de la grasa el día 0 y semana 4

Fleishman A et al. 14th _{CROI 2007; abstract 43}

↓ AND mitocondrial con d4T

-80 -60 -40 -20 0 20 40 60 ADN mitocondrial/ADN Nuclear . Cambio porc entual p = 0.005 Tasa Infusión Gl ucosa (mg/kg/minuto) d4T Placebo p = 0.9 -1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5 d4T Placebo p = 0.04

↓ Tasa de infusión de glucosa con d4T

No hay datos sobre la relación de AZT con la resistencia a la insulina, pero el

AZT es un análogo de la timidina con potencial de toxicidad mitocondrial

(24)

El cambio de d4T a TDF mejora el nivel de

lípidos, aunque se mantenga el lopinavir/ritonavir

da Silva B et al. Lipodystrophy Workshop 2005; abstract L957

mmol/L

-0,41 -1,34 -0,67 -2,09 -0,02 0 0 0

CT

TG

HDL-C

LDL-C

-2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 Semana 12 (n = 37) Semana 24 (n = 23) p=0.009 p=0.004 p=0.023 p=0.033 p=NS p=NS p=NS p=NS

(25)

D:A:D Study:

NRTI Use and

Risk of MI

D:A:D study

– 33,347 HIV patients on HAART

517 patients developed MI over

157,912 person-years of follow-up

– Recent didanosine use (n=124)

– Recent abacavir use (n=192)

– Recent other NRTI use (n=237)

Recent use of abacavir and

didanosine (but not cumulative or

past use) associated with increased

risk of MI

– Risk persists regardless of length of use

– Risk was reversible with discontinuation of drugs

– Most MIs occurred in patients with existing cardiovascular risk factors

Recent use

Relative Risk

(95% CI)

P

Value

Zidovudine

0.97

(0.76- 1.25)

0.82 Lamivudine

1.25

(0.96-1.62)

0.10 Abacavir

1.90

(1.47-2.45)

0.001 Didanosine

1.49

(1.14-1.95)

0.003 Stavudine

1.00

(0.76-1.32)

0.93

Sabin C, et al. 15th_{CROI. Boston, 2008. Abstract 957C.}

Implications:

Use caution in the interpretation of these preliminary findings and await further

(26)

Metabolic Effects of PIs

Lipids

Glucose

LPV

↑ TC/TG

↑ insulin resistance

IDV

↑ TC/TG

↑ insulin resistance

NFV

↑ LDL/TG, ↓ HDL

no Δ insulin sensitivity

APV/FPV

↑ TC/TG

no Δ insulin sensitivity

TPV

↑ TC/TG

?

SQV

no Δ

no Δ insulin sensitivity

ATV

no Δ

no Δ insulin sensitivity

(27)

Adaptación de Fisac C et al. AIDS 2005;19:917–925

Cambios en el perfil lípidico e insulina según el grupo de

tratamiento

CT/HDL LDL-c HDL-c Triglicéridos

Porc

entaje

de cam

b

io

en

parámetros

de lípidos

(valor inicial-mes

1 2)

* Insulina *p<0.005

Estudio NEFA: cambios metabólicos en pacientes que

sustituyen IP por ABC, EFV o NVP

-13.3 2 -7.3 6.6 -16.5 _-7.9 11 -28.6 -7.4 -11.6 _-12.4 20 -33.3 -15 -18 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 ABC EFV NVP

(28)

Metabolic Effects of PIs:

Lopinavir/r vs Atazanavir/r

BMS-045: randomized trial of pts with 2 HAART failures

Johnson et al, AIDS 2005

Total-C

LDL-C†

HDL-C

TG†

*P < .0001 vs LPV/r; †_{Fasting values.}

-8*

6 -7

2 -10

1 -4*

30 -15

-5

5

15

25

35 Mean Change From

_{Baseline to Wk 48 (%)}

ATV/r

LPV/r

(29)

El efecto de ritonavir en los triglicéridos

depende de la dosis

Hsu et al. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41:898–905

Impacto de RTV (200–500 mg bid) vs placebo en la

producción de TG en individuos infectados por VIH

0 100 200 300

Concentra

ción

d

e TG (mg/dL)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Visita (día aproximado)

Placebo (N=16) 200 mg bid (N=12) 300 mg bid (N=11) 400 mg bid (N=12) 500 mg bid (N=11)

(30)

Is the Risk of MI Increased With HAART?

DAD N Engl J Med 2003.

Exposure to combination antiretroviral therapy (yr) More <1 1–2 2–3 3–4 >4 Inci dence (ev ents per 1,00 0 person-yr ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 No of events 3 19 14 22 31 47 No of person-yr 5714 4140 4801 5847 7220 8477

(31)

Is the Risk of MI Increased With HAART?

DAD N Engl J Med 2003.

0 1 2 3 4 5 6 0 5 10 15 20 25 Relative Risk ( % ) Relative Risk ( % ) Total cholesterol (per 1-mmol/l increase) Exposure to combination ART (per additional yr)

Age (per additional 5 yr)

Triglycerides (per doubling)

Hypertension Current or former smoker

Diabetes Male sex

Total cholesterol (per 1-mmol/l

increase)

Exposure to combination ART (per additional yr)

Age (per additional 5 yr)

Triglycerides (per doubling)

Hypertension Current or former smoker

Diabetes Male sex Prior CV disease

(32)

RR for MI comparing HIV infected subjects (N= 3953)

to non-HIV infected controls (N=373,856)

(33)

Is the Risk of MI Increased With PIs/NNRTIs?

(34)

Hospitalization Rates for

Coronary Heart Disease

•

• Kaiser Permanente database

Kaiser Permanente database

--

4408 cases 4408 cases

•

18,792 persons18,792 persons--yearsyears

--

39,425 controls39,425 controls

•

211,221 person211,221 person--yearsyears

--

FollowFollow--up:up:

•

6.5 years (median)6.5 years (median)

•

• Age

Age

-

adjusted hospitalization

rates for coronary heart

disease

--

Higher rates for HIVHigher rates for HIV--positive positive patients compared with HIV

patients compared with HIV- -negative controls

negative controls

--

No link with PINo link with PI--based therapybased therapy 0

1 2 3 4 5 6 7 8 CHD Events/1000 person-years All No PI HIV-HIV PI

*

Klein D, et al. JAIDS. 2002;30:471-477. Klein D, et al. 10th_{CROI. Boston, 2003. Abstract 747.}

Hospitalization Rates

for CHD Events

(35)

Incidence of Myocardial Infarction

Among HIV

-

Infected Men

•

• French National Hospital

French National Hospital

database (1996

-

1999)

--

34,976 HIV patients

•

88,029 person88,029 person--yearsyears

•

• MI diagnosed in 60 patients

MI diagnosed in 60 patients

--

49 were on PI therapy

•

• Caveats: compares risk of

Caveats: compares risk of

MI in general population

(expected) to HIV patients

receiving PI therapy

--

Effect of HIV disease or

other antiretroviral agents

not assessed

0 10 20 30 40

Incidence per

10,000 Person

--

Years

Expected <18 18-29 >30 PI Treatment Duration (mo) *P=0.05.

Incidence of MI by

PI Exposure

Mary-Krause M, et al. AIDS. 2003;21:2479-2486.

10.8 10.8 8.2 8.2 15.9 15.9 33.8* 33.8*

(36)

HOPS Cohort: Incidence of

Myocardial Infarction

•

• 5672 outpatients (1993

5672 outpatients (1993

-

2003)

--

PI use in 3247PI use in 3247

--

22 myocardial infarctions 22 myocardial infarctions

•

19 in the PI group19 in the PI group

•

• Overall incidence remains low

Overall incidence remains low

•

• Risk of MI associated with:

Risk of MI associated with:

--

HypertensionHypertension

--

SmokingSmoking

--

Male genderMale gender

--

Age >50 yearsAge >50 years

--

DyslipidemiaDyslipidemia

--

Diabetes Diabetes

--

Use of protease inhibitorsUse of protease inhibitors

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 1993 94 95 96 97 98 99 00 01 1993 94 95 96 97 98 99 00 01

Incidence per 1000 Person

--Ye ars Ye ars

Incidence of

Myocardial Infarction

(37)

Cardiovascular or Cerebrovascular

Disease: HIV Disease and HAART

•

8.5

8.5 -

-

year retrospective

assessment of VA databases

--

19931993--20012001

--

36,766 HIV patients36,766 HIV patients

--

Median exposureMedian exposure

•

NRTI: 17 monthsNRTI: 17 months

•

PI: 16 monthsPI: 16 months

•

NNRTI: 9 monthsNNRTI: 9 months

•

• Follow

Follow

-

up

--

40 months (mean)40 months (mean)

•

1,463,227 patient1,463,227 patient--monthsmonths

•

• Marked decrease in overall

Marked decrease in overall

mortality since HAART

--

No change in death due to CVDNo change in death due to CVD

0 0.5 1 1.5 2 2.5

Admissions per 100 Pat

ient-Years

No 0 <2 2-4 >4 ART

ART (Years of Use)

Bozzette SA, et al. N Engl J Med. 2003;348:702-710.

NRTIs + PIs NRTIs + PIs NRTIs + NNRTIs NRTIs + NNRTIs

CVD Admissions

(38)

La infección por VIH altera los lípidos en

el plasma

Riddler SA et al. JAMA 2003;289:2978-2982

–40 –30 –20 –10 0 10 20 30

Valor inicial

VIH+/no tratado

con TAR

7 años

VIH+/TARGA

10 años

Colesterol total

Colesterol HDL

Colesterol LDL

-1.00 -0.75 -0.50 -0.25 0.00 0.25 0.50 0.75

Cambio

desde

el valor

inicial

(mmol/L)

Cambio

desde

el valor inicial

(mg/dL)

(39)

El impacto de la infección por VIH en los

lípidos es proaterogénico

Grunfeld C et al. J Clin Endocrinol Metab. 1992;74:1045-1052

0 1 2 3 4 5

Colesterol

LDL-C

HDL-C

TG

p<0.05 p<0.05 p<0.05

mmol/L

Í

Pequeñas partículas de LDL más

frecuente

Control VIH+ SIDA

(40)

La infección por VIH puede ser un factor de riesgo

independiente para la aterosclerosis precoz

• Estudio caso-control para evaluar los factores de riesgo cardiovascular

incluyendo las placas en 292 pacientes seropositivos vs 1,168 seronegativos

• Placas de la carótida interna: 12.3% seropositivos y 7.8% seronegativos

(p=0.03 en modelo no ajustado)

• Grosor de la íntima-media carotídea (IMT) común : 5% más alto en

seropositivos (p=0.0002) cuando ajustado por múltiples factores de riesgo

• Más episodios vasculares debido al VIH significa un aumento de ~4–14% en el

riesgo de un episodio vascular adicional en 5 años

Stephan C et al. 13th _{CROI 2006, abstract 738}

Impacto de la condición de seropositivo en IMT

Diferencia % IMT [95% IC] ajustado por edad y sexo

Diferencia % IMT [95% IC] ajustado por edad, sexo y

otros factores vasculares

valor p valor p

Arteria carótida común 4.17 (1.82–6.59) <0.005 5.23 (2.65-7.87) <0.0001 Bifurcación carotídea 23.9 (19.4–28.6) <0.0001 23.1 (18.4–28.0) <0.0001 Arteria carótida interna 3.73 (-0.50–8.12) 0.08 3.8 (-0.96–8.77) 0.12 Segmento vaso

(41)

ACTG 5152s: Mejora rápida de la función endotelial en individuos

seropositivos no tratados al tomar LPV, EFV, y/o AZT+3TC

• Función de la célula endotelial medida por la dilatación de la arteria humeral mediada por flujo (DMF) en 82 pacientes recibiendo: regímenes de ahorro de IPs (EFV + NRTIs), de ahorro de NNRTIs (LPV/r + NRTIs), y de ahorro de NRTIs (LPV/r + EFV)

Conclusiones:

• DMF pre-TAR dañada (4.0% vs. normal >7%)

• Después de 4 y 24 semanas de TAR, DMF aumentó en un 1.1% (p=0.003) y 1.9% (p<0.001)

• Los beneficios son similares para los 3 regímenes, en la semana 4 y 24 (p>0.5)

NRTIs=3TC + d4T o ZDV

Cambio de DMF en el tiempo

Δ

DMF (%)

0 1 2 3

Semana 0

(p=0.82)

Semana 4

(p=0.61)

Semana 24

(p=0.78) EFV LPV/r LPV/r/EFV Todos 4

(42)

When to Start Antiretroviral Therapy

SMART: Treatment Interruption

Increases Risk of CV-Related Events

TI CT

Death from CVD 7 4

Non-fatal clinical MI 12 12 Non-fatal silent MI 11 5

Non-fatal stroke 8 3

Coronary artery disease requiring

surgery for invasive procedure 22 14 All major CVD events 48 31

0

Percen

t With a M

ajor CVD Even

t

Years From Randomization

2752 0.5 1306 1.5 713 2.5 379 3.5 10 5 10 15 20 TI CT 2720 1292 696 377 10 TI CT No. at Risk 0 1.0 2.0 3.0 4.0 RH: 1.57 (1.00-2.46; P = .05)

Subjects in TI arm also more likely to have irregular Q waves, repolarization abnormalities (manifested by a wider QRS/T spatial angle), and higher resting heart rates

(43)

Insulino

resistencia

Incremento

de la

grasa

visceral

HAART y riesgo CVD

Inflamaci

ó

n

cr

ó

nica

Disfunci

ó

n

endotelial

Anomal

í

as

lip

í

dicas

⇓

HDL

⇑

(44)

HIV-Infected Patients in the HAART Era Have a

10-Year Shorter Expected Survival than Age and

Gender-Matched Controls

Adapted from Lohse N, et al. Ann Intern Med 2007;146:87-95 1 0.75 0.5 0.25 0

Probability of Survival

Pre-HAART (1995-1996) Early HAART (1997-1999) 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Survival from age 25 years

Age, y

Late HAART (2000-2005)

(45)

Algunos ARV producen dislipidemia…

Otros toxicidad mitocondrial…

Pero el virus VIH produce un estado de activación

inflamatoria crónica e incrementa el riesgo CV

Por lo tanto Tx. ARV iniciado oportunamente reduce

(46)