Crisis e independencia de las políticas de salud pública. Informe SESPAS 2014

Informe

SESPAS

Crisis

e

independencia

de

las

políticas

de

salud

pública.

Informe

SESPAS

2014

Ildefonso

Hernández

Aguado

y

Blanca

Lumbreras

Lacarra

DepartamentodeSaludPública,HistoriadelaCienciayGinecología,UniversidadMiguelHernández,SanJuandeAlicante,Alicante, Espa˜na,CIBERdeEpidemiologíaySaludPública,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel26deseptiembrede2013 Aceptadoel1demarzode2014 Palabrasclave: Saludpública Crisiseconómica Corporaciones Independencia

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Laindependenciadelaformulacióndepolíticasdesaludpúblicapuedeverseafectadapordistintos agentesconobjetivoscontrariosalasaluddelapoblación,comosonlasgrandescorporaciones.La crisiseconómicapuedeagravarlafaltadeindependenciaporlamenorfinanciacióndelosórganos reguladoresrelacionadosconlasalud,odeotrasactuacionesdeproteccióndelasalud.Lasgrandes corporacioneshaninfluidoenlaformulacióndedeterminadaspolíticasconincidenciaenlasalud,como sonlasrelacionadasconeltabaco,laindustriaquímica,lanutrición,lasbebidasalcohólicas,laindustria farmacéuticayladetecnologíassanitarias.Losprincipalesámbitosenqueseejerceinfluenciasonla ciencia,laformación,lapolíticaylasociedadengeneral.Anteestasituación,lassociedadescientíficasde saludpúblicadebentomarunpapelactivoqueveleporlaimparcialidaddelasdecisionespolíticas,con accionescomo:proponeractuacionesquegaranticenlaindependenciaeimparcialidaddelaspolíticas desaludpúblicayaplicarseasímismascriteriosdeimparcialidadytransparencia;oponerseaquelas administracionespúblicascolaborenconcorporacionesquesonpartedelproblemadesaludquese deseaprevenir;contribuiraunacomunicaciónfiableyeficazensaludpúblicacreandounorganismo legitimadoparaelloquepermitacontrarrestarlacarenciadefuenteautorizadadeinformaciónensalud pública;promoverelanálisiscríticodeladefinicióndelosproblemasdesalud,desussolucionesydel establecimientodelasagendasrelacionadas(científica,políticaymediática);y,estableceralianzaspara quelaformacióncontinuadelosprofesionalesdesaludseaindependiente.

©2013SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

Crisis

and

the

independence

of

public

health

policies.

SESPAS

report

2014

Keywords: Publichealth Economiccrisis Corporations Independence

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Independenceintheformulationofpublichealthpoliciescanbeaffectedbyvariousagentswithobjectives contrarytopopulationhealth,suchaslargecorporations.Thislackofindependencemaybeexacerbated bytheeconomiccrisisduetolowerfundingforhealthregulatorybodiesorothermeasuresdesigned toprotecthealth.Largecorporationshaveinfluencedtheformulationofcertainpolicieswithanimpact onhealth,suchasthoserelatedtothetobaccoindustry,thechemicalindustry,nutrition,alcohol, phar-maceuticals,andhealthtechnology.Themainareasinwhichthesecompaniescaninfluencepolicies arescience,education,politics,andsocietyingeneral.Inthisscenario,publichealthassociationsshould takeanactiveroleinensuringtheindependenceofpoliticaldecisionsviaactionssuchasthefollowing: supportingstrategiesthatguaranteetheindependenceofpublichealthpoliciesandapplycriteriaof impartialityandtransparency;rejectingthosepublic-privatepartnershipslaunchedtopreventhealth problemspartlycausedbythesecorporations;establishingpartnershipstoachieveindependent trai-ningofhealthprofessionalsandaninstitutionwithscientificauthorityinordertoimprovepublichealth communicationandcounteractthelackofsoundpublichealthinformation;promotingacritical analy-sisofthedefinitionofhealthproblemsandtheirsolutions,andestablishingrelatedagendas(scientific, politicalandmedia)andalliances,sothatcontinuingtrainingforhealthprofessionalsisindependent.

©2013SESPAS.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](I.HernándezAguado).

Introducción

Laadministraciónpúblicaesunactorclaveparagarantizarla proteccióndelasalud.Desdeelámbitolocalhastael supranacio-nal,laaccióndegobiernoensaludpúblicaseplasmaenáreastan diversascomolaseguridadalimentaria,elcontroldefármacoso laseguridadeneltrabajo.Delacapacidaddelosgobiernospara http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2014.03.005

regularyvigilarel cumplimientodelalegislacióndepende una parterelevantedenuestrasalud.Estacapacidadsufreconstantes ycrecienteslimitacionesporinfluenciasajenasalinterésgeneral. Lasituacióndecrisiseconómicapuedeseraprovechadapor algu-nospara,conelpretextodereducireltama ˜nodelaadministración pública,erosionaraúnmáslafacultaddelospoderespúblicospara protegerlasalud.Porejemplo,siseconstri ˜neelpresupuestode unaagenciaresponsabledelaseguridadalimentariaylanutrición, selimitalaposibilidadquetieneparavigilarelcumplimientode lalegislaciónsobrepublicidaddealimentos.Enconsecuencia,las organizacionescomprometidasconlasaluddelapoblación debe-ríanevaluarlasamenazasalaindependenciadelaspolíticasde saludpúblicayactuarpreventivamenteparaquelacrisisnosólo nodeteriorelosderechosciudadanosniaumentelasdesigualdades socialesqueda ˜nanlasalud,sinoquetampocodebilitelacapacidad democráticaparaelegirlaspolíticasquesonmássaludablesycon mejorimpactosocialyeconómico.

Lasamenazasalaindependenciadelaspolíticasdesaludpública tienenvariadoorigenyseconcretandeformasmuydiversas.Las empresas,yenparticularlasgrandescorporaciones,sonlos acto-resprincipalesqueejerceninfluenciassobrelospoderespúblicos paradefenderinteresesqueenocasionessoncontrariosalasalud delapoblación.Precisamentelosproductosdealgunas corporacio-nes(tabaco,alcohol,alimentosricosenazúcaresrefinadosygrasas saturadas,productosquímicos,etc.)yelmárketingdirigidoa pobla-cionesvulnerablesestánimplicadosenlagénesisdealgunosdelos grandesretosdelasaludpúblicaglobal:cáncer,diabetes, enferme-dadesrespiratoriasyenfermedadescardiovasculares1_.Entérminos

generales,alejercerinfluenciaenlosgobiernosyenlasociedadlas corporacionespersiguendefinirlosproblemasdesaluddemodo queellasaparecencomopartedelasoluciónenlugardecausantes, cargandolaresponsabilidadalosconsumidores;evitarcualquier legislacióndecontrol,reforzarsumarcayganarposicionesen mer-cadosemergentes;y,porsupuesto,lograrlosmáximosbeneficios, que essu obligación.Lo quede hechoseproduce esloque se denomina«capturadepolíticas»,unaformadecorrupciónahora generalizadamediante lacualgruposdeinteréscontrolanáreas políticasdentrodeunestadooanivelsupranacional(Unión Euro-pea,NacionesUnidas,etc.),deformaquelosgobiernosnopueden, yamenudonoquieren,formularpolíticasalineadasconelinterés general2_.

Enesteartículoseconsideralavulnerabilidaddelaspolíticas desaludpública a lasaccionesde lascorporaciones, yse revi-sanalgunosmecanismosmediantelosqueseejerceinfluenciay cómolacrisislosmodifica.Seanalizantambiénlasaccionesquelas organizacionescientíficasyprofesionalespuedendesarrollarpara contribuiraquelaspolíticasqueafectanalasaluddelapoblación seformulenlibresdeinfluenciasajenasalbienpúblico.

Vulnerabilidaddelaspolíticasdesaludpública alainfluenciadelascorporaciones

Todaslaspolíticassonsusceptiblesdecaptura,porejemplola financiera,lacomercialolaenergética,ylacuestiónhasido amplia-mentetratada3_{.Nosinteresaaquídestacarquépolíticasdesalud}

puedenservulnerablesa lainfluenciaexternanodeseada. Hay casosbienconocidos ydescritosen la literaturasobre el papel delasempresas–dealgunasempresas-enlasaludpública.Ensu libroDoubtistheirproduct.Howindustry’sassaultonscience threa-tensyourhealth,DavidMichaels4_{nosrecuerdalainfamehistoria}

delasempresastabaquerasolanomenosinicuadelasempresas productorasdeasbesto,quedurantedécadasimpidieronla dispo-nibilidaddelainformaciónsobrelosgravesriesgosasociadosaeste mineralyquehoydíasiguecausando100.000muertespora ˜no.En ellibro,Michaelsdocumentalasestrategiasquevariasempresas,

generalmentedelsectorquímico,hanaplicadoparamanipularlas basescientíficasquefundamentaríanlaregulacióndesus produc-tos,ycómolaregulación,enparteporsuobstrucción,nohasido suficienteparaprotegerlasalud.Ademásdelasmencionadas,otras áreasestánimplicadasenaccionesdeinfluenciaquepuedenda ˜nar lasaluddelaspoblaciones,entrelasquedestacanlanutrición,las bebidasalcohólicas ylaindustriafarmacéuticaydetecnologías sanitarias.

Si tomamos como ejemplo la nutrición, comprobamos que la situación actualdista de ser la óptima desde una visión de salud pública5_{. Grandes corporaciones alimentarias han}

conse-guidoampliosmercadosmundialesparaproductosmuycalóricos ydeescasacalidadnutritiva,ypara laventamasiva debebidas ricasenazúcaresrefinados.Porotraparte,lasempresasde distri-bucióndeladenominada«comidabasura»estánaumentandosu implantaciónmundial,yesllamativosucrecimientoenlos paí-seseuropeosenmomentosdecrisis,preferentementeenáreasde bajonivelsocioeconómico.Ladistribucióndeladietanosaludable sueleseguirprecisamenteelpatróndeladesigualdadsocial.Esta ampliacióndemercadosseconsigueymantiene,entreotros,porun márketingintensodirigidoani ˜nosyalascapasmásvulnerablesde lasociedad.Enestecontexto,elinterésdelasaludpúblicaes conse-guirquelapoblaciónreduzcaeldesequilibriocalórico(haymatices segúnelpatrónepidemiológicodecadapaís),queincrementeel consumodealimentossaludables,quereduzcaelconsumode ali-mentosperjudicialescomolosquecontienengrasasnocivas,que sustituyalasbebidasazucaradasporagua,etc.Paraellohaydiversas intervencionesposibles:laclásica,yconfrecuenciainefectiva, edu-caciónsanitariaparacambiarloshábitosindividuales;laregulación delosetiquetados;lalegislaciónsobrelapublicidaddeproductos olaaplicacióndetasasyprohibiciones;laprotecciónde pobla-cionesvulnerablesmediantenormas;elincentivoalaproducción dealimentossaludablesyseguros,etc.Esdecir,unaamplia varie-daddeacciones,muchasdelascualessonreguladorasponiendo ordenenlasactividadeseconómicasrelacionadasconlanutrición. Ahíesjustodonderadicalavulnerabilidaddelaspolíticasdesalud pública,puesalahoradelegislarafavordelasaludpúblicalos gobiernosseencuentranconenormesobstáculosexternose inter-nos,a los que nosonajenoslasempresas.Lapromulgaciónde nuevalegislaciónomedidasqueafectenalinterésdelas corpo-racionesencuentrasistemáticamenteunaintensaoposición.Las dificultadesdelalegislaciónsobreunproductotanda ˜ninocomo eltabacoilustranbienlosproblemasqueencuentranlosgobiernos quetomanaccionesdecididasenfavordelasaludpública6_.Hayuna

asimetríaderecursoseinformaciónafavordelasempresasquees determinante.Estedesequilibriodefuerzas,queponeenriesgola implantacióndevariaspolíticassaludables,estáacentuadoporla globalizaciónyporlapropagandasobrelanecesidaddereducirel papelyeltama ˜nodelosestadosparaquemejorelaeconomía7_.

Lacrisisylosmecanismosmediante

losqueseejerceinfluencia

Lastácticasdelascorporacionesparainfluirenlaspolíticasde saludhansidoenumeradasyampliamentedescritasenloqueseha denominado«cuadernodeestrategiascorporativas»8_.Enlatablas

1y2seenumeranalgunasdelasmásfrecuentesyseilustrancon ejemplosextraídosdelaliteraturacientíficaydedocumentosde asociacionesogruposqueinvestiganelpapeldelascorporaciones enlacienciayenlapolítica9–27_{.Másejemplosenrelaciónala}

indus-triafarmacéutica hansidoampliamentedescritosenexcelentes obrasalasqueellectorinteresadopuedeacudir12,28_.

La crisis puede acentuar algunas de estas tácticas y mer-mar la capacidad de los gobiernos para actuar con autonomía. Sobrelacienciaylapolíticacientífica,cabedestacarquelacrisis

Tabla1

Actuacionescorporativascuyoámbitodeactuacióneslacienciaylasactividadesdeformación(modificadadeBrezisetal.9₎

Ámbitode actuación

Actividades Consecuencias Ejemploseinformacióncomplementaria

Ciencia Financiacióndecientíficose institucionescientíficas Colaboraciónconlosgobiernosen programasdeinvestigación Lanzamientoenmediosde comunicaciónoenmedioscientíficos deacusacionescontralainvestigación epidemiológicaydesaludpública comocienciapocofundamentadao cienciabasura(junkscience) Contratacióndecientíficos mercenarios

Amenazasalaindependenciadelaciencia Definicióndeunaagendadeinvestigación sesgada(p.ej.,másbiotecnológicaymenos dirigidaalascausasradicalesdelos problemasdesalud)

Protegerolimitarlaposibilidaddelitigios judicialescontralasempresas

Mejorarlosbeneficioseconómicosdelas empresas

Omisión,supresiónoretenciónde resultadosnofavorablesalaindustria Publicaciónselectivadelosresultadosmás favorablesalaindustria

Creacióndecontroversiasobrela investigaciónconresultadoscontrariosa losinteresesdelaempresa

Dependenciafinancieradelassociedades científicas

Lamayoríadelasinvestigacionesfinanciadaspor compa ˜níasalimentariasdemuestranefectos beneficiososdesusproductos,alcontrarioquelas investigacionesindependientes10

Losestudiossobretabaquismopasivofinanciados porlaindustriatienen88vecesmásposibilidades dedecirquenohayriesgoquelosartículos independientes.Delosartículosquerevisanla relaciónentreeltabaquismopasivoylasalud,la mayoríadelosquedescartanlaasociaciónestán financiadosportabaqueras11

Unainvestigaciónmanipulólosresultados exonerandoaunfármacodegravesefectos adversos,unavezqueelfármacoestabaya retiradodelmercado12

Laindustriadeltabacoestablecióunaredcientífica enAlemaniaproduciendoocultacióno

manipulación13

Losacadémicosqueparticipanencolaboraciones industria-universidadretienenuocultan resultadosconmásfrecuencia14

Formación Financiacióndelaformacióncontinua delosprofesionalessanitarios

Definicióndelaagendadeformación continua

Steinbrookrevisacríticamentelaformación continualigadaalaindustriayconsideraposibles soluciones15

Tabla2

Actuacionescorporativascuyoámbitodeactuacióneslapolíticaylasociedadengeneral(modificadadeBrezisetal.9₎

Ámbitodeactuación Actividades Consecuencias Ejemploseinformacióncomplementaria Política Influenciadirectao

indirectaenmiembrosde losgobiernos,delos parlamentosode organismos internacionales multilaterales Captacióndeexaltos cargosdelosgobiernoso posicionamientode miembrosdelas corporacionesenlos gobiernosyorganismos reguladores(«puertas giratorias»)tantoen organismosnacionales comosupranacionales Financiacióndepartidos políticos Acciónlegislativay reguladoraquefavorecea lascorporacionesenlugar dealinteréspúblico Modificacióndelas decisionespolíticasen líneaconlosinteresesde lascorporaciones Definicióndelaagenda política Aumentodelas externalidadesnegativas, talescomola contaminaciónambiental, lapropiageneraciónde enfermedadoel calentamientoglobal Apropiacióndeesferasde dominiopúblico

Lasindustriasalimentariasgastaron1000millonesdeeurospara impedirunetiquetadodealimentostiposemáforo16

LadirectoradeasuntoscientíficosynormativosdeCoca-ColaIberiaha sidonombrada(2012)directoraejecutivadelaAgenciaEspa ˜nolade SeguridadAlimentariayNutrición,enunejemplodelodenominado «puertasgiratorias»17

EnEspa ˜na,másdelamitaddelosministrossemostraroncontrariosa laleydeprevencióndeltabaquismopasivopromovidaporlaMinistra deSanidad,PolíticaSocialeIgualdad,TrinidadJiménez5

El100%delosexpertosdelos290gruposenEstadosUnidosque examinanlaseguridaddelosaditivosalimentarioshantrabajado directaoindirectamenteparalascompa ˜níasproductorasdelos aditivosrevisados18

ConvergenciaiUnióplanteóenmiendas(queseaceptaron)para reducirlassancionesalProyectodeLeyporlaqueseestableceel régimensancionadorprevistoenlosReglamentos(CE)relativosal registro,alaevaluación,alaautorizaciónyalarestriccióndelas sustanciasymezclasquímicas(REACH),ysobrelaclasificación,el etiquetadoyelenvasadodesustanciasymezclas(CLP),quelo modifica19

SehadescritoycomprobadoquelaAgenciaEuropeadeSeguridad Alimentariaestáplagadadeconflictosdeintereses,loquellevóal ParlamentoEuropeoaposponerlaaprobacióndesupresupuesto20,21

Laactividaddelobbycontralareformasanitariaestadounidense promovidaporelpresidenteObamallegóalrécorddegasto económicoenaccionesdelobby,mostrandolaincapacidaddel Congresopararesolverlosproblemassegúnlaevidenciayelinterés público.Entrelosclientesdelasfirmasdelobbyseencontrabanlas grandescompa ˜níasfarmacéuticasyaseguradoras22

LaOrganizaciónMundialdelaSaludsufreamenazasasu independenciaporsuactualdependenciafinanciera,yhavisto reducidosupapelenasuntosclavecomolasnegociacionessobrela propiedadintelectual23

Sociedadengeneral Influenciaenlaopinión públicaatravésdelos mediosdecomunicación Lanzamientodeacciones deresponsabilidadsocial corporativa

Accionesfilantrópicas Litigaciónpararetrasar regulacióndesfavorableo intimidaraloscríticos

Provisióndeinformación distorsionadafavorablea losinteresesdelas corporaciones Captacióndegrupos comunitariosque defiendenlosinteresesde lascorporaciones Usodelafilantropíapara accionesdelobbyenel ámbitopolítico

PhilipMorrisempleóaccionesdefilantropíacomoinfluenciapara impedirpolíticassaludables24

Empresasalimentariasydebebidasusanaccionesfilantrópicaspara aumentarmercados25

Lasempresasdebebidasazucaradasydecomidarápidaasociaronsu imagenalosjuegosolímpicosdeLondres,consiguiendoaparecer comopartedelasoluciónalproblemadelaobesidadynocomounade lascausas26

ElTeaPartyqueseoponealasleyesdecontroldeltabaconoesun movimientodebaseespontáneo;sehadesarrolladodurantea ˜nos,en partedebidoaltrabajodedécadasdelaindustriadeltabacoydeotros interesescorporativos27

estáaumentandolatendenciaaquelascorporacionesfinancienla investigaciónmedianteconciertosconuniversidades,oaque lle-guenaacuerdosconlosgobiernosparaprogramasdecolaboración. Porejemplo,enReinoUnidoseinicióuna colaboraciónentreel BiotechnologyandBiologicalSciencesResearchCouncilyun con-sorciodeindustriasalimentariasparalainvestigaciónendietay salud.Estacolaboraciónhasidocriticadaporlosgravesriesgosque suponeal orientarlaagendadeinvestigaciónendirección con-trariaalasaluddelapoblación29_{.Elaumentodelafinanciación}

privadade lacienciaacentuaráeldesequilibrio actual9 _haciala

investigaciónsobrelassolucionesclínicasobiotecnológicaspara losproblemasdesalud,enlugardepromocionarlainvestigación sobrelascausasdelentornoque, sinembargo, handemostrado unamayorcoste-efectividad30_{.Podríadarseinclusolaparadojade}

que,comoconsecuenciadelacrisis,variasdelastácticasusadas porlaindustriapara interferirenlaciencia,particularmentelas másreprochables,podríanirreduciéndose.Estopodríaocurrirsia travésdelosacuerdosconlasinstitucionesacadémicas,agencias deinvestigaciónygobiernos,lascorporacionesconsiguendefinir laagendadeinvestigación,establecerlosmarcosdediscusiónde losproblemasylograrloqueseconocecomo«capturacultural». Éstaseproducecuandolascorporacioneslogranquesus intere-sessealcancensinnecesidaddeemplearlastácticasdeinfluencia directa,porejemploincentivosmaterialesdirectosa científicos. Esunaformadeperfilarlaspolíticasmedianteinfluenciasmás suti-lesqueseconsiguenporinteraccionescomolasmencionadasantes entrelosgobiernos,losproductoresdecienciaylosgruposde inte-rés.Entérminosgenerales,lacapturaculturalconsigueunentorno mediático,políticoysocialtan“controlado”quelaformulacióny adopción–onoadopción–deciertaspolíticasfavorablesalas cor-poracionesparecelaconsecuencialógicayadecuadaalasituación. Losreguladoresylosgobiernosadoptaniniciativasqueconsideran adecuadasyqueestánenlíneaconelinterésdelascorporaciones reguladas31_.

Elefectodelaactualcrisisenlasaccionesquelascorporaciones ejercenenlapolíticavariarásegúnelámbitoyelpaís.Globalmente seadvierteunaprogresivapérdidadeinfluenciadelosorganismos multilateralesdecaráctermásdemocrático–losdeNaciones Uni-dasporejemplo–yunaparticipacióncadavezmásactivadelas corporacionesenladefinicióndepolíticas,porejemploatravésde loquesehadenominado«filantrocapitalismo»32_{.Enelcasodela}

OrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),lacrisisenlos principa-lespaísesdonantesnoayudaacambiarsucrecientedependencia dedonacionesprivadas,cuyodestinovienemarcadoporlas prefe-renciasdelosdonantesynoporlasdecisionesdelaorganización odelaAsambleaMundialdelaSalud. Enelámbitoeuropeose hanadvertidoalgunasmejoras,frutodelapresiónde organizacio-nescivilesenelfuncionamientodealgunasagenciasreguladoras, comolaEuropeanFoodSafeAutority21_{,peronohayunatendencia}

clarahaciaunamayortransparenciaymenosaúnhaciauncontrol másestrictodelasaccionesdeinfluencia,ajuzgarporlas repeti-dasreclamacionesrealizadaspordiversasorganizaciones16,20_.Por

otraparte,lacrisisafectalaacciónexteriordelosestados33_.

Cual-quierdisminucióndelacapacidadderepresentacióndelosestados favorecelaaccióndelobbydelascorporacionesquetienen repre-sentacióndegranmagnitudenBruselas34_{.EnEspa ˜na,loscasosde}

«puertasgiratorias»,esdecir,elmovimientodealtoscargosdel sec-torpúblicoalsectorprivadoyviceversa, comoeldescritoenla tabla2,17_{ylaescasadisposiciónpolíticaatratarsobrelas}

influen-ciasindebidasenelgobiernoyenelparlamento,nopermiteser optimistas.Aunquelacrisishamotivadoalgunasacciones legisla-tivasparaunamayortransparencia,laregulaciónoelcontroldelas influenciasdelascorporacionesnoestáaúnenlaagendapolítica.

Lasaccionesdelascorporaciones dirigidasal conjuntodela sociedad entrarían dentro de lo que hemos mencionado como captura cultural,contribuyendo acrear una imagencorporativa

favorableyadefinirlosproblemasdesaludconunadeterminada visión que favorecesusintereses. Lamayoríade estasacciones muestranunatendenciaincrementalquelacrisispuedeacentuar. Porejemplo,lacaídadelafinanciaciónpúblicapuedemotivarel aumentodelafinanciacióndeorganizacionescivilesporpartede lascorporaciones,yenconsecuenciainfluirensusacciones.La crea-cióndegruposdebaseartificiales,aparentemente comunitarios peroenrealidadorquestadosporlascorporacionesparadefender susintereses(comolosclubes defumadoresporlatoleranciao similares),podríaacentuarsesiloestimasennecesariocuandono consiganinfluenciaporotrasvías35_{.Porotraparte,latendencia}

globalaquelosmediosdecomunicaciónquedenenpropiedadde pocospropietariostieneefectosnegativosenlalibertaddeprensa, mientrasqueladependenciadelapublicidaddaalascorporaciones unaestimablecapacidaddeinfluencia.Lasnoticiassobresaluden losmediosdecomunicación(engeneralinstandoala medicaliza-ción,definiendolosproblemasdesaludcomoasuntosdeelección individual,etc.)nosuelenserfrutodelacasualidadsino conse-cuenciadequiéndefinelaagenda(porejemploorganizandoeldía delcolesterolounsimposiosobreuna nuevavacuna),dequién controlalapublicidadyquiéntienelapropiedaddelosmediosde comunicación36_.

Enconjunto,cabeesperarqueentérminosgeneraleslacrisis facilitelavulnerabilidaddelaspolíticaspúblicasalaaccióndelas corporacionesentodoslosámbitosenqueseejerceestainfluencia. Lacontribucióndelassociedadescientíficasyprofesionalesala independenciadelaspolíticasdesalud

El compromiso que tienen con la sociedad muchas de las sociedadescientíficasyprofesionales (enparticularlas socieda-des de saludpública) lesobliga a desempe ˜nar unpapel activo paragarantizarlaindependenciadelaspolíticassanitariasde posi-blesinfluenciasindebidas,públicasoprivadas.Dichaintervención puedehacerseenlosmismosámbitosquesehandescritoparala influenciadelascorporaciones:científico,políticoysociedaden general.

Unapremisaparaquelassociedadescientíficaspuedanactuar enesteterrenoessucredibilidad,esdecir,quelaspropias socie-dades se preocupen tambiénpor la adquisición decriterios de imparcialidad y transparencia, y establezcan códigos y guías deactuaciónensurelaciónconotrossectoresprivadosypúblicos. Haydemasiadosejemplosdemanejoinadecuadodelos conflic-tosde interesesque erosionanlacredibilidaddelassociedades científicas y ponen en peligro su acción en favor de la salud de la población37,38_{. Por ejemplo, la American Heart}

Associa-tion ha puesto en marcha el programa Healthy Way to Grow en colaboración con Nemours, organización sanitaria de aten-ción pediátrica39_{. No obstante, esta asociación también tiene}

como patrocinador a Subway Eat Fresh, empresa de comida rápida40_{. Ejemplos como éste hacen plantearse la idoneidad o}

la adecuación de estas relaciones, y la necesidad de estable-cerundecálogodeaquellascaracterísticasquedeberíancumplir las relaciones entre sociedades científicas y empresas. En este punto, y aunque es difícil definir dichos parámetros, SESPAS ha publicado un código ético41 _{que puede ayudar a marcar}

directrices.

Enciencia,lassociedadescientíficasyprofesionalesdebentener unpapelactivoparaqueeldesarrollodelaspolíticasdesaludse baseenresultadosdeinvestigaciónquesiganprincipioscientíficos yéticos42_{.Lavigilanciaylaprevencióndelapresenciadeconflictos}

deintereses,porsusefectos,entreotros,enlaspolíticasdesalud, deberíanserunasdelasactividadesdelassociedadesrelacionadas conlasaludpública.Porejemplo,puedencontribuiraladifusión entre susmiembrosy aotras sociedadesdecódigos éticos que delimitennítidamenteaquellascircunstanciasenquepuedehaber

conflictodeintereses43_{.Puedendesarrollartambiénevaluaciones}

sobrelaparcialidaddelasinvestigacionesquefundamentanlas recomendaciones de salud pública y las decisiones de política sanitaria.Otraáreadetrabajorecomendableeselanálisisdela financiaciónde la investigación en salud, las prioridades de la investigaciónyelimpactosocialysanitariodeésta.Caberecordar quelaLeyGeneraldeSaludPúblicaincluyedisposicionesensu artículo51paraqueseevalúeelimpactoenlasaluddelapoblación delos resultados delas investigacionesfinanciadas confondos públicos,yparaquehayaunamejoraplicacióndelosresultados deinvestigación.Lassociedadescientíficasdebencontribuiraque lapriorizaciónenlafinanciaciónpúblicadeinvestigacióntengaen cuentalaaplicacióndelosresultados,ydebentratardeadvertir cuándo la financiaciónde la investigación adquiere una deriva queseacercamásainteresesdivergentesdelosdelasaluddela población.Porúltimo,lassociedadespuedencontribuiralanálisis delascolaboracionespúblico-privadas,siguiendoelejemplode algunas organizaciones44_{. El actualdesarrollo de las relaciones}

entre universidadyempresa para sortear las dificultadesde la crisispuede suponer,ademásde efectos beneficiosos, riesgos a laindependenciadelacienciaquehansidobiendescritosyque requieren seguimiento y examen para garantizar la integridad deésta45_.

Enlosámbitos dela políticayla sociedadengeneral,en la actualidadhay un foco principal de atención, la regulación de la colaboración público-privada, que las sociedades científicas debenabordar.Enprimer lugar, cabeadoptaruna política pro-piasobrelosrequisitoséticosparaestablecerrelaciones,comoha hechoporejemplolaAmericanPublicHealthAssociation46,47_.

Respectoasuposiciónsobrelasalianzasentrelosgobiernos ylascorporaciones, hayqueexaminar los resultadosy las opi-niones sobre estas colaboraciones público-privadas que en los últimostiempos,espoleadasporlacrisis,hantenidogranímpetu. Enmuchasdelaspolíticasactualesdesaludpública,yenelámbito delapromocióndelasalud,sehapotenciadolacooperaciónconla industria,comoeselcasodeladietayelalcohol48–50_.Porejemplo,

laOMSestablecióen2004unaestrategiaglobaldedieta, activi-dadfísicaysalud(WorldHealthOrganisation’sGlobalStrategyon Diet,PhysicalActivityandHealth)48_{queinvolucrabaalosestados}

miembros,agenciasinternacionales,sectorprivado,sociedadcivil yorganizacionesnogubernamentales.Enunaprimeraevaluación mostróquelaimplicacióndelsectorprivadohabíasidoescasa51_.

Anteestasalianzas,diversasorganizacioneshandescritolos ries-gosyposiblesbeneficios,asícomorecomendacionessobrecómo establecerlasaltiempoqueseprotegenypreservanlaautonomía ylacredibilidad52–54_.

Algunossostienenqueparacombatirdeterminadas enferme-dadesesnecesarialainterrelacióndedistintossectorespúblicos y privados, estableciendo un marco de cooperación, coordina-ción y colaboración55_{. Se ha apuntado, entre otras cuestiones,}

queeltrabajoconlaindustriapuedepermitirconseguir produc-tosmássaludablesypublicitarlosdemaneramásresponsable56_.

Sinembargo,otrosentiendenqueenlascolaboraciones público-privadas hay conflictos de intereses inherentes y que el único caminoposibleeslaformulacióndepolíticasdeformaautónoma, libresde estos conflictos, por ejemploelaborando regulaciones estrictasacordesconlosinteresesdelasaluddelapoblación35_.

Elhechoesquelosobjetivosdelasaludpúblicaylosdelas corpo-racionessonesencialmentecontrarios,yhayargumentossobrados paraabogarencontradelascolaboracionesentrelosgobiernosy lascorporacionesmásalládeloqueestablecelalegalidad,como audienciaapartesinteresadas8_.

Ensíntesis,creemosque,enmomentosdecrisisenlosquela colaboraciónconlascorporacionesesatractivaparalaacademia, lassociedades,losgruposcomunitariosylasagencias gubernamen-tales,debidoaladisminucióndelafinanciacióngubernamental–en

partecausada porla bajísima contribuciónfiscal delaspropias corporaciones-,lassociedadescientíficasyprofesionalesdesalud públicadebenrealizarlasactuacionesqueacontinuación enume-ramos:

1)Proponerpolíticasquegaranticenlaindependenciayla impar-cialidaddelaspolíticasdesaludpública.Deestaformaesmás probablequeseimplantenactuacionesdesaludpública efecti-vasydebajocoste9_{.Paraello,enprimerlugarlassociedades}

debendesarrollarsuspropiasnormasdeactuación que esta-blezcanlasformasapropiadasderelaciónconlascorporaciones yconlospoderespúblicos,yensegundolugardebeninfluirpara laaplicacióndelasnormasquevelanporlaindependenciade laspolíticasdesaludpúblicayporsuampliación;por ejem-plo,enEspa ˜nacabeexigirelcumplimientodelartículo11dela LeyGeneraldeSaludPúblicasobreimparcialidaddelas actua-cionessanitarias.Asímismo,convieneactuarparamonitorizar laindependenciadelaspolíticasdesaludpública,porejemplo medianteunobservatorio.

2)Respecto a las colaboraciones público-privadas en salud pública,lassociedadescientíficasyprofesionalesdeben opo-nerse a que lasadministraciones públicasse embarquen en colaboracionesconcorporacionesquesonpartedelproblema desaludquesedeseaprevenir.Conelloseaplicaelprincipiode precauciónyseesperaaquehayaevaluacionessobresu efec-tividad,pueshastaahoralasexperienciassehandemostrado inútilesparalasaluddelapoblaciónoinclusoarriesgadas57,58_.

3)Afindeofrecerunainformaciónfiableensaludpública,sería conveniente que se creaseun comisionado de saludpública comoautoridadcientíficaenmateriadesalud,querespondiese anteelparlamento.Antelaescasaprobabilidaddecontarcon unainstitucióndeestascaracterísticas,lassociedadespodrían crearunafigurasimilarusandoparaellométodosdeconsenso quepermitanelegirala(s)persona(s)máslegitimada(s).Una autoridadcientíficaensaludpública,quepodríasercolegiada, permitiríaunaadecuadaabogacíaporlasaluddelapoblación ycontribuiríaauna acertadayeficazcomunicaciónensalud pública.

4)Enestamismalínea,lassociedadesdebenpromoverelanálisis críticodeladefinicióndelosproblemasdesalud,desus solucio-nesydelestablecimientodelasagendasrelacionadas(científica, políticaymediática).Setratadeestablecerunaagendapropia sobrequécienciadesaludpúblicarespondealasnecesidades desaluddelapoblación,cuálessonlasprioridadesde actua-ciónensaludpúblicaycómodebendefinirsepúblicamentelos problemasylassolucionesdesaluddelapoblación.

5)Porúltimo,cabeestableceralianzasparaquelaformación con-tinuadelosprofesionalesdesaludseaindependiente.Esdecir, una agenda de formación y unosrecursos que respondan a lasnecesidadesdeformaciónqueencajenconlasactuaciones necesariasyprioritariasparamejorarlasaludpública.Las nue-vastecnologíaspermiten, unavez acordadas lasprioridades, seleccionar y poner en circulación el conocimiento necesa-rioy organizar lasactividades apropiadas para la formación continua.

Contribucionesdeautoría

Los dos autoresdel presente artículo hancontribuido en la concepciónyeldise ˜nodeltrabajo,laescrituradelartículoysu revisióncrítica,asícomoenlaaprobacióndelaversiónfinalpara supublicación.Lasopinionesvertidasenelartículosondeexclusiva responsabilidaddelosautores.

Financiación

Ninguna.

Conflictodeintereses

Ninguno.

Ideasclave

• Lasgrandescorporacionestienenunpapelrelevanteenla saludpúblicaporsuinfluenciaenlaformulacióndepolíticas desalud,usualmenteconefectoscontrariosalosintereses delasaluddelapoblación.

• Lacrisiseconómicasehaaludidocomojustificaciónpara reducireltama ˜nodelosestadosconriesgosgravesparala independenciadelosorganismosreguladoresyenconjunto paralaspolíticasdeproteccióndelasalud.

• Lassociedades científicas,una vezhayandemostrado su imparcialidad, deben implicarseen garantizarla indepen-denciadelapolíticaylasactuacionesdesaludpública. • Entre las actuaciones a considerar se encuentranla

pro-mocióndeaccionespara garantizarlaindependenciayla imparcialidaddelaspolíticasdesalud;lacreaciónde orga-nismosindependientesdecomunicacióncientíficaensalud pública; el análisiscrítico de las colaboraciones público-privadas en promoción de la salud, y la vigilancia y la prevención de losconflictos de intereses en la ciencia y lapolíticadesalud.

Bibliografía

1.Hasting G. Why corporate power is a public health priority. BMJ. 2012;345:e5124.

2.Villoria M. Crisi conómica, globalització i corrupció. Revista del Centre d’EstudisJordiPujol.2009;9:83-95.(Consultadoel10/09/2013.)Disponibleen: http://www.jordipujol.cat/files/articles/MVilloria.pdf

3.Carpenter D, Moss D, editores. Preventing regulatory capture: special interest influence and how to limit it. The Tobin Project, 2013. (Con-sultadoel 30/08/2013.) Disponibleen: http://www.tobinproject.org/books-papers/preventing-capture

4.MichaelsD.Doubtistheirproduct:howindustry’sassaultonsciencethreatens yourhealth.Oxford:OxfordUniversityPress;2008.

5.StucklerD,NestleM.Bigfood,foodsystems,andglobalhealth.PloSMed. 2012;9:e1001242.

6.Hernández-AguadoI.ThetobaccobaninSpain:howithappened,avisionfrom insidethegovernment.JEpidemiolCommunityHealth.2013;67:542–3.

7.LabontéR,MohindraK,SchreckerT.Thegrowingimpactofglobalizationfor healthandpublichealthpractice.AnnuRevPublicHealth.2011;32:263–83.

8.WiistW.Thecorporateplaybook,health,anddemocracy:thesnackfoodand beverageindustryindustry’stacticsincontext.En:StucklerD,SiegelK,editores. Oxford:OxfordUniversityPress;2011.

9.BrezisM, Wiist WH.Vulnerability of healthto market forces.Med Care. 2011;49:232–9.

10.LesserLI,EbbelingCB,GooznerM,etal.Relationshipbetweenfundingsource andconclusionamongnutrition-relatedscientificarticles.PloSMed.2007;4:e5.

11.BarnesDE,BeroLA.Whyreviewarticlesonthehealtheffectsofpassivesmoking reachdifferentconclusions.JAMA.1998;279:1566–70.

12.KassirerJP.Onthetake:howAmerica’scomplicitywithbigbusinesscan endan-geryourhealth.NewYork:OxfordUniversityPress;2005.p.42–4.

13.GrüningT,GilmoreAB,McKeeM.Tobaccoindustryinfluenceonscienceand scientistsinGermany.AmJPublicHealth.2006;96:20–32.

14.BlumenthalD,CampbellEG,AndersonMS,etal.Withholdingresearchresults inacademiclifescience.Evidencefromanationalsurveyoffaculty.JAMA. 1997;277:1224–8.

15.SteinbrookR.Futuredirectionsinindustryfundingofcontinuingmedical edu-cation.ArchInternMed.2011;171:257–8.

16.Brussels Sunshine Lifting the veil of EU lobbying secrecy. (Consultado el23/09/2013.)Disponibleen: http://blog.brusselssunshine.eu/2010/06/high-time-for-ciaa-to-come-clean-on-its.html

17.Royo-Bordonada MA. Is the food industry in the driver’s seat? Eur J Public Health, 2013. E-letter. (Consultado el 23/09/2013.) Disponible en: http://eurpub.oxfordjournals.org/forum/topic/eurpubel%3b404

18.NeltnerTG,AlgerHM,O’ReillyJT,etal.Conflictsofinterestinapprovalsof addi-tivestofooddeterminedtobegenerallyrecognizedassafe:outofbalance.JAMA InternMed.2013;Aug7.Doi:10.1001/jamainternmed.2013.10559.

19.Intervención de María Concepció Tarruella Tomàs. Diario de sesiones del Congreso de los Diputados. Comisión de Sanidad, Política Social y Consumo. Sesión núm. 25, 16/12/2009. Sanidad, política social y consumo.(Consultadoel23/09/2013.)Disponibleen:http://www.congreso.es/ portal/page/portal/Congreso/PopUpCGI?CMD=VERLST&BASE=puw9&DOCS=1-1&FMT=PUWTXDTS.fmt&QUERY=%28CDC200912160450.CODI.%29#%28P%C3 %A1gina19%29

20.Corporate Europe Observatory. Exposing the power of corporate lobb-ying in the EU. European Parliament postpones EFSA budget approval over conflicts of interest. (Consultado el 23/09/2013.) Disponible en: http://corporateeurope.org/pressreleases/2012/european-parliament-postpones-efsa-budget-approval-over-conflicts-interest

21.RobinsonC,HollandN,LeloupD,etal.ConflictsofinterestattheEuropean FoodSafetyAuthorityerodepublicconfidence.JEpidemiolCommunityHealth. 2013;67:717–20.

22.EatonJ, PellMB,MehtaA.Washingtonlobbyinggiantscashin onhealth reformdebate.CenterforPublicIntegrity,2010,26demarzo.(Consultadoel 23/09/2013.)Disponibleen:www.publicintegrity.org/articles/entry/2010/ 23.People’sHealthMovement,Medact,HealthActionInternational,Medicos

Inter-nationalandThirdWorldNetwork.WorldHealthOrganisation:captiveto conflictinginterests.En:GlobalHealthWatch3.Analternativeworldhealth report.London:ZedBooksLtd;2011.pp.229-48.(Consultadoel23/09/2013.) Disponibleen:http://www.ghwatch.org/ghw3

24.TeslerLE,MaloneRE.Corporatephilanthropy,lobbying,andpublichealthpolicy. AmJPublicHealth.2008;98:2123–33.

25.NestleArieS.PepsiCowillgivenutritionaladvicetowomeninanti-hunger campaigninMexico.BMJ.2013;346:f2458.

26.MindellJS,ReynoldsL,CohenDL,etal.Allinthistogether:thecorporatecapture ofpublichealth.BMJ.2012;345:e8082.

27.FallinA,GranaR,GlantzSA.‘Toquarterbackbehindthescenes,third-party efforts’:thetobaccoindustryandtheTeaParty.TobControl.2013,enprensa.

28.AngellM.Laverdadacercadelaindustriafarmacéutica.Barcelona:Editorial Norma;2006.

29.KnaiC,GilmoreA,LockK,etal.Publichealthresearchfunding:independenceis important.Lancet.2010;376:75–7.

30.ChokshiDA,FarleyTA.Thecost-effectivenessofenvironmentalapproachesto diseaseprevention.NEnglJMed.2012;367:295–7.

31.KwakJ. Culturalcaptureandthefinancialcrisis.En:CarpenterD,MossD, editores.Preventingregulatorycapture:specialinterestinfluenceandhow to limitit. TheTobin Project,2013. (Consultado el 30/08/2013.) Disponi-bleen:http://www.tobinproject.org/sites/tobinproject.org/files/assets/Kwak% 20Cultural%20Capture%20%281.16.13%29.pdf

32.People’s HealthMovement, Medact, HealthAction International, Medicos InternationalandThirdWorldNetwork.Conflictsofinterestwithin philanth-rocapitalism.En:GlobalHealthWatch3.Analternativeworldhealthreport. London:ZedBooksLtd;2011.pp.267-74.(Consultadoel23/09/2013.) Disponi-bleen:http://www.ghwatch.org/ghw3

33.PowellC.ThepaininSpain:political,socialandforeignpolicyimplications oftheEuropeaneconomiccrisis.Madrid:RealInstitutoElcano;2012. (Con-sultado el 23/09/2013.) Disponible en: http://www.realinstitutoelcano. org/wps/wcm/connect/a5a0e3804df9df23869dbeb58c6e4bde/Powell PainSpainEuropeTroubleoct12.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID= a5a0e3804df9df23869dbeb58c6e4bde

34.CorporateEuropeObservatory.Lobbyplanet,Brussels’EUquarter.Brussels: Cor-porateEuropeObservatory,2011.(Consultadoel20/09/2013.)Disponibleen: http://corporateeurope.org/sites/default/files/publications/ceolobbylow.pdf 35.TeslerLE,MaloneRE.Ourreachiswidebyanycorporatestandard:howthe

tobaccoindustryhelpeddefeattheClintonhealthplanandwhyitmattersnow. AmJPublicHealth.2010;100:1174–88.

36.JenkinJ,SignalL,ThomsonG.Framingobesity:theframingcontestbetween industryandpublichealthattheNewZealandinquiryintoobesity.ObesRev. 2011;12:1022–30.

37.GilmoreAB,SavellE,CollinJ.Publichealth,corporationsandthenew respon-sibilitydeal:promotingpartnershipswithvectorsofdisease?JPublicHealth (Oxf).2011;33:2–4.

38.OshaugA.Whatisthefoodanddrinkindustrydoinginnutritionconferences. PublicHealthNutr.2009;12:1019–20.

39.Descripción del programa Healthy Way to Grow establecido por la American Heart Association. (Consultado el 24/02/2014.) Disponible en: http://www.healthywaytogrow.org/HWTG/index.jsp

40.Página webdela empresaSubwayEat Fresh.(Consultadoel24/02/2014.) Disponible en: http://www.kintera.org/site/c.dkLRKbOWLjK4E/b.8180513/k. BD61/Home.htm

41.Ruano,A.Elconflictodeintereseseconómicodelasasociacionesprofesionales sanitarias con la industria sanitaria. Barcelona: SESPAS; 2011. (Consul-tadoel23/09/2013.)Disponibleen:http://www.sespas.es/adminweb/uploads/ docs/ConflictodeIntereses.pdf

42.Éticaysaludpública.CuadernosdelaFundacióVíctorGrífolsiLucasN◦_27.2012.

(Consultadoel23/09/2013.)Disponibleen:http://www.sespas.es/adminweb/ uploads/docs/cuaderno27X.pdf

43.McKeownRE,WeedDL,KahnJP,etal.AmericanCollegeofEpidemiologyEthics Guidelines:foundationsanddissemination.SciEngEthics.2003;9:207–14.

44.LangleyC, Parkinson S.Science andthe corporateagenda: the detrimen-taleffectsofcommercialinfluenceonscienceandtechnology.Oct12,2009. (Consultadoel19/09/2013.)Disponibleen:http://www.statewatch.org/news/ 2009/oct/scientists-for-global-responsibillty-report.pdf

45.TereskerzPM,HamricAB,GuterbockTM,etal.Prevalenceofindustrysupport anditsrelationshiptoresearchintegrity.AccountRes.2009;2:78–105.

46.Executive Board of theAmerican Public Health Association.APHA policy for advertisers and exhibitors. 2001. (Consultado el 24/09/2013.) Dis-ponibleen: http://www.apha.org/NR/rdonlyres/85DFEDFE-9D56-44C3-ABA1-FCB31E169B4E/0/APHAAdvertisingPolicy.pdf

47.ExecutiveBoardoftheAmericanPublicHealthAssociation.Guidelinesfor giftsanddonations.AmericanPublicHealthAssociation.2001.(Consultado el24/09/2013.)Disponibleen: http://www.apha.org/NR/rdonlyres/BDF244A9-19AD-4DD4-9069-853F890EDC86/0/CSRGuidelinesforGifts2006final.pdf 48.World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity,

and health. Report No. WHA57.17. Geneva: WHO; 2004. (Consultado el 20/09/2013.)Disponibleen:http://www.who.int/gb/ebwha/pdffiles/WHA57/ A57R17-en.pdf

49.YoonS,LamTH.Theillusionofrighteousness:corporatesocialresponsibility practicesofthealcoholindustry.BMCPublicHealth.2013;13:630.

50.ScottishHealthActiononAlcoholProblems.The(ir)responsibilitydeal?Public health. (Consultado el 24/09/2013.) Disponible en: http://www.shaap.org. uk/UserFiles/File/shaaptheirresponsibilitydealpublichealthandbig busin.pdf

51.LangT,RaynerG, KaelinE. Thefoodindustry,diet,physical activityand health:areviewofreportcommitmentsandpracticeof25oftheworld’s largestfoodcompanies.CentreforFoodPolicy,LondonCityUniversity.2006. (Consultadoel24/09/2013.)Disponibleen:http://archive.oxha.org/knowledge/ publications/langfoodindustryapril2006.pdf

52.United Nations System Standing Committee on Nutrition. Nutrition and business.Howtoengage?SCNNews.2011;3:9(Consultadoel24/09/2013.) Dis-ponibleen:http://www.unscn.org/files/Publications/SCN News/SCNNEWS39 10.01lowdef.pdf.

53.InstituteofMedicine.Progressinpreventingchildhoodobesity:howdowe measureup?Washington,DC:TheNationalAcademiesPress;2007.

54.InstituteofMedicine.Buildingpublic-privatepartnershipsinfoodandnutrition: workshopsummary.Washington,DC:TheNationalAcademiesPress;2012.

55.VictorianHealthPromotionFoundation. Thepartnershipsanalysistoolfor partnersinhealthpromotion.Australia,2008. (Consultadoel24/09/2013.) Disponible en: http://www.vichealth.vic.gov.au/media/ResourceCentre/ PublicationsandResources/General/VHP%20part%20toollow%20res.ashx 56.KraakVI,StoryM.Apublichealthperspectiveonhealthylifestylesand

public-privatepartnershipsforglobalchildhoodobesityprevention.JAmDietAssoc. 2010;110:192–200.

57.Royo-BordonadaMA,Martínez-HuedoMA.Evaluationofcompliancewiththe self-regulationagreementofthefoodanddrinkvendingmachinesectorin pri-maryschoolsinMadrid,Spain,in2008.GacSanit.2014;28:65–8.

58.BarrDA.Ethicsinpublichealthresearch:aresearchprotocoltoevaluatethe effectivenessofpublic-privatepartnershipsasameanstoimprovehealthand welfaresystemsworldwide.AmJPublicHealth.2007;97:19–25.