CICLO VITAL DEL NINO Y LA NIÑA
OBJETIVO ESTRATEGICO: INCORPORAR LAS ESTRATEGIAS DEL MODELO DE SALUD FAMILIAR A LO LARGO DEL CICLO VITAL DEL NIÑO Y DE LA NIÑA PARA MEJORAR EL IMPACTO SANITARIO
LINEA DE ACCION GENERAL ACTIVIDAD INVOLUCRADOS
PROMOCION
Incorporar estrategias del modelo de atención integral con enfoque familiar, comunitario y gestionado en red, en el desarrollo de la promoción de salud.
Visita domiciliaria integral de reconocimiento del entorno.
Equipo multidisciplinario: Matrona/on , enfermera, asistente social, médico/a, kinesiólogo/a, psicólogo/a, nutricionista. En área rural incluye Tec. Paramédico.
Identificar y potenciar factores protectores individuales, familiares y comunitarios en la etapa niño/a del ciclo vital.
Coordinación de actividades intersectoriales para el desarrollo de talleres de:
Estilos de vida saludables (alimentación, hábitos de aseo bucal, actividad física, ambientes libres de humo de tabaco) Sensibilización y difusión acerca de los factores protectores del desarrollo biopsicosocial del niño/a (medios de comunicación local)
Equipo multidisciplinario: Matrona, enfermera/o, asistente social, médico/a, kinesiólogo/a, psicólogo/a, nutricionista
Equipo multidisciplinario, comunidad (encargados/as de promoción, programa del niño y de la niña, consejo de desarrollo, Vida Chile) e intersector (oficina municipal de la infancia, oficina de la mujer, oficina de relaciones públicas municipal)
PREVENCION
Incorporar acciones del modelo de atención integral con enfoque familiar, comunitario y gestionado en red, en el desarrollo de la prevenciòn de salud (visita domiciliaria integral, consejerìa familiar, estudio de familia, educación a grupos vulnerables, reuniones clìnicas, etc.)
Visita domiciliaria integral a niños (as) en riesgo:
-Psicosocial –Déficit del Desarrollo
psicomotor-IRA-Prematuros –Malnutrición por déficit- Lactancia artificial precoz-
Equipo multidisciplinario: Matrona, enfermera/o, asistente social, médico/a, kinesiólogo/a, psicólogo/a, nutricionista, Educadora de Párvulos, Técnico de Enfermería de Nivel Superior.
Identificar factores de riesgo individuales, familiares y comunitarios en esta etapa del ciclo vital para intervenirlos a travès de estrategias preventivas
Aplicación de pauta de riesgo psicosocial Aplicación de escala de evaluación de desarrollo psicomotor según edad (8 meses, 18 meses, 3 años)
Taller de estimulación del desarrollo psicomotor
Educación de prevención de accidentes con entrega de material visual (1 año 3 meses) Controles de salud según edad.
Rescate de inasistentes a controles de salud Vacunación según calendario.
Matrona y Asistente Social
Enfermera, Psicólogo y Educadora de Párvulos
Enfermera y Psicólogo
Enfermera, Asistente Social, Técnico de Enfermería de Nivel Superior.
Médico, Matrona, Enfermera, Nutricionista, Técnico de Enfermería de Nivel Superior. Técnico de Enfermería de Nivel Superior, y otros profesionales.
Enfermera y Técnico de Enfermería de Nivel Superior.
Rescate de inasistentes a vacunación
Aplicación de pauta de apego a los 4 meses y al año y derivación en caso de pauta alterada Aplicación de pauta de Edimburgo a los 2 meses y 6 meses y derivación en caso de escala alterada
Consulta de lactancia materna en niños menores de 6 meses con introducción de Lactancia Artificial
Aplicación de pauta bucodental a los 18 meses Consulta odontológica a los niños y niñas de 2 y 4 años
Derivación a nutricionista en niños/as con estado nutricional normal y que presenten 3 o más factores de riesgo de ECNTS asociados a malnutrición por exceso
Reuniones técnicas y de coordinación.
Enfermera y Técnico de Enfermería de Nivel Superior.
Enfermera y Psicólogo Enfermera y Psicólogo
Matrona, Enfermera, Nutricionista, Médico, Técnico de Enfermería de Nivel Superior. Odontólogo
Odontólogo
Médico, Enfermera, Nutricionista, Técnico de enfermería de Nivel superior.
TRATAMIENTO
Disminuir la incidencia del Déficit del Desarrollo Psicomotor de niños y niñas detectados con rezago en su Evaluación del Desarrollo Psicomotor y aumentar la recuperación de ellos.
Actividades de estimulación del Desarrollo Psicomotor en el CESFAM y en la
Comunidad
Atención Domiciliaria
Enfermera, Educadora de Párvulos, Psicólogo.
Reestablecer el vínculo seguro entre el niño o niña y la madre , padre o cuidador(a)
Taller de Autocuidado: Estimulación y Normas y Pautas de Crianza
Asistente Social, Educadora de Párvulos, Nutricionista, Psicólogo
Disminuir o mantener la prevalencia de obesidad en la población de niños y niñas menores de 6 años.
Consulta nutricional individual o grupal Visita domiciliaria integral
Nutricionista, Asistente Social.
Mejorar y mantener la salud bucal de niños y niñas en edades preescolar y escolar a través de medidas recuperativas de las patologías bucales de mayor prevalencia.
Incrementar la cobertura de atención odontológica integral en niños y niñas de 6 años (GES salud oral integral para niños y niñas de 6 años)
Atención odontológica integral de niños y niñas.
Atención odontológica de acuerdo a Guías Clínicas GES
Odontólogo
Contribuir a la disminución de la
morbimortalidad en menores de 7 meses con riesgo moderado-grave de morir por neumonía
Controles en sala IRA de niños menores de 7 meses con síntomas de IRA
Kinesiólogo
Brindar atención integral y oportuna a niños y niñas con problemas de salud mental
Aplicación de instrumento de detección de Maltrato infantil.
Consulta médica del niños o niña con
sospecha de Maltrato infantil y/o abuso sexual y trastornos hipercinéticos
Visita domiciliaria integral Intervención psicosocial familiar
Asistente Social, Psicólogo, Médico,
Enfermera, Educadora de Párvulos, Técnico de enfermería de nivel Superior, etc.
REHABILITACION
Aumentar la cobertura de atención de pacientes portadores de enfermedades respiratorias crónicas
Visita Domiciliaria Integral Atención domiciliaria
Kinesiólogo, Médico, Enfermera, Técnico de enfermería de Nivel Superior.
Aumentar la cobertura de atención de niños y niñas con dependencia severa.
Visita Domiciliaria Integral Atención Domiciliaria
Kinesiólogo, Médico, Enfermera, Técnico de Enfermería de Nivel Superior
CICLO VITAL DEL ADOLESCENTE:
OBJETIVO GENERAL: APOYAR EL PROCESO DE AUTONOMIA PROGRESIVA DE MODO QUE LOS ADOLESCENTES CUENTEN CON INFORMACION Y SERVICIOS ADECUADOS PARA QUE PUEDAN TOMAR DECISIONES A FAVOR DE SU SALUD Y CALIDAD DE VIDA, EN EL MARCO DE RELACIONES INTERGENERACIONALES POSITIVAS Y CERCANAS, DE UNA INTEGRACION SOCIAL ACTIVA Y CON EQUIDAD DE GENERO.
LINEA DE ACCION GENERAL ACTIVIDADES INVOLUCRADOS
PROMOCION Elaborar Diagnostico de necesidades en
Educación/Talleres a los padres, apoderados y alumnos de los cursos de 2 ciclo
Fortalecer las redes familiares y comunitarias como factor protector de las conductas de riesgo de los adolescentes de 10 a 14 años
Aplicación de encuesta
Evaluación de resultados de encuesta
Presentación de resultados a la Dirección del Establecimiento
Taller de Habilidades parentales Taller de Estilos de Vida Saludable Taller de prevención de Alcohol y drogas Taller salud sexual y reproductiva segura
Taller de Prevención Buling/Violencia de pololos
Asistente Social, Enfermera, Psicólogo, Médico, Nutricionista, Técnico de Enfermería de Nivel Superior
Mantener control anual de salud integral con enfoque anticipatorio y de riesgo a los adolescentes
Realizar control anual de salud integral del
adolescente (Ficha CLAP OPS/OMS) Médico, Enfermera, Nutricionista, Matrona, Técnico de enfermería de Nivel superior
PREVENCION Incorporar acciones del modelo de atención
integral con enfoque familiar, comunitario y gestionado en red, en el desarrollo de la prevención de salud en las aéreas de:
Sexualidad segura y responsable(mejorar la regulación de la fertilidad en las adolescentes, disminuir la enfermedades de Transmisión Sexual, disminuir embarazo en adolescente, aumentar el n° de adolescentes madres en control de fertilidad)
Exámen de medicina preventiva y derivación según corresponda
Visita domiciliaria integral a adolescente con EMP alterado y Psicosocial severo (VIF, Maltrato, Abuso sexual)
Control de salud adolescente con riesgo de trastorno nutricional por malnutrición Consejería en salud sexual y reproductiva. Consejería en vih/its.
Control de regulación de fecundidad
Matrona, nutricionista ,enfermera
Identificar factores de riesgo individuales, familiares y comunitarios en esta etapa del ciclo vital para intervenirlos a través de estrategias preventivas
Implementación de policlínico adolescente con
EMP alterado Médico, Enfermera, Nutricionista
TRATAMIENTO Mantener o disminuir la prevalencia de
obesidad en la población de adolescente Mantener bajo control a los adolescentes con
PASAF
Consulta nutricional
Policlínico del adolescentes, derivados del EMP
factores de riesgo biosicosocial
Mejorar y mantener la salud bucal de
adolescentes de 12 años a través de medidas recuperativas de las patologías bucales de mayor prevalencia
alterado
Atención odontológica integral de adolescentes de 12 años.
Médico, Enfermera, Nutricionista.
Odontólogo
Aumentar la cobertura de atención de niños y niñas con dependencia severa.
Visita domiciliaria integral Atencion domiciliaria
Enfermera, Médico, Kinesiólogo, Técnico de Enfermería de nivel superior,
CICLO VITAL DEL ADULTO:
OBEJETICO GENERAL: INCORPORAR LAS ESTRATEGIAS DEL MODELO DE SALUD FAMILIAR A LO LARGO DEL CICLO VITAL DEL ADULTO PARA MEJORAR EL IMPACTO SANITARIO
LINEA DE ACCION GENERAL ACTIVIDADES INVOLUCRADOS
PROMOCION
Incorporar estrategias del modelo de atención integral con enfoque familiar, comunitario y gestionado en red, en el desarrollo de la promoción de salud.
Campaña comunicacional calendarizada, en estilos de vida saludable y Ciclo vital familiar, en coordinación con el intersector:
Radio, Televisión,
Plazas ciudadanas en los sectores
Talleres promocionales en organizaciones sociales y territoriales
Celebración de la semana de la Alimentación Saludable (3° semana de Octubre)
Encargado de Promoción y Equipo de cabecera de los sectores
Vida Chile
PREVENCION
Detectar en forma oportuna condiciones prevenibles que causan morbimortalidad a través del Examen de medicina Preventivo EMP en personas de 20-64 años.
Priorizando a los grupos de hombres 20-44 años y mujeres de 45-64 años
Realizar EMP aplicando pautas según protocolo a la población general
Realizar EMP a la población de hombres trabajadores de 45-64 en extensión horaria
Enfermera, Nutricionista, Técnico de enfermería de Nivel Superior.
Aumentar el N° de usuarios especialmente hombres que están en el PSCV con el fin de reducir sus riesgo
Control de Salud Cardiovascular en extensión horaria.
Rescate de inasistentes Equipo de cabecera
Aumentar el número de
personas compensadas con riesgo CV alto y muy alto
Control de salud cardiovascular Equipo de cabecera
Aumentar el N° de personas obesas en el
PSCV que logren bajar de peso Control de salud cardiovascular Equipo de cabecera Prevenir o detectar la progresión de ERC de
las personas en riesgo Aplicar ficha de Prevención de Enfermedad Renal según protocolo Equipo PSCV Aumentar cobertura de usuarios de (20-64
años) HTA y DM en PSCV Derivación de personas desde EMPConsulta de morbilidad Equipos de cabeceras Reducir la incidencia de amputaciones de
extremidades inferiores en usuarios DM.
Evaluación del pie diabético según protocolo Médico y enfermera Brindar atención integral y
oportuna a personas adultas con problemas y trastornos mentales
Atención de usuario derivados de los examenes anuales aplicados (EMP, EMPAM, etc.)
Equipo de cabecera, otros.
Garantizar la realización del examen de detección de VIH SIDA a personas de 20 y más años, que lo solicitan voluntariamente o por indicación médica,
según criterios clínicos y/o epidemiológico, con consejería pre y post test de acuerdo de normativa.
Consejería pre y post test para examen de detección de VIH/SIDA
Proteger la salud bucal de las gestantes en Riesgo de Parto Prematuro derivadas de control prenatal, a las que se realiza acciones de Protección de la salud buco dental.
Consulta odontológica integral Odontólogo
Realizar el control integral de puerperio oportuno a la madre y control de recién nacido
al hijo/a antes de los 10 días de vida.
Primer Control de Salud de la Puérpera y Recién Nacido en APS por matrón / a antes de los 10 días de vida
Considerar control
Matrona
Aumentar el número de mujeres con capacidad de auto cuidado y preparadas para el parto y la crianza, con la participación de su pareja o acompañante
Talleres para gestante CCC Equipo de cabecera
Aumentar el número de mujeres con capacidad de auto cuidado y preparadas para el parto y la crianza, con la participación de su pareja o acompañante
Fomentar la participación de la pareja en el controles de gestante
Equipo de cabecera
Disminuir la prevalencia por descompensación por infecciones respiratorias
Educacion en reconocimiento de signos y sintomas de riesgo a pacientes con patologias respiratorias crónicas.
TRATAMIENTO
Aumentar la compensación de pacientes bajo control de
HTA < 130/85 Control de salud Cardiovascular Equipo de cabecera
Aumentar la compensación de los pacientes DM bajo control con HbA1c <7
Control de Salud Cardiovascular Equipo de cabecera
Vigilancia de TBC en adulto con sintomatología
respiratoria y/o VIH Baciloscopia Equipo de cabecera Disminuir la transmisión de la Sífilis de la mujer
embarazada
Confirmación diagnostica, tratamiento y seguimiento de acuerdo a protocolo (Norma técnica general N| 103)
Visita Domiciliaria a gestante con VDRL + Derivación a mujeres VDRL+
Matron/a
Aumentar el número de mujeres gestantes que reciben apoyo o tratamiento por condiciones de riesgo biopsicosocial.
Aplicación de pauta de Detección de riesgo psicosocial en control prenatal
Derivación de mujeres con pauta alterada Visita domiciliaria Integral familias con riesgo psicosocial
Disminuir la transmisión vertical de VIH y ETS en
gestantes Tamizaje para sífilis durante el embarazo Confirmación diagnostica y tratamiento. Consejería para VIH a gestante ( pre y post test )
Visita domiciliaria a gestante VIH+ inasistente
Derivación a Programa VIH/SIDA regional
Matrón/a
Garantizar la realización de examen VIH/SIDA Consejería para VIH( pre y post test) a
todousuario/a que lo requiera . Matrona Vigilar la malnutrición por exceso en la gestante Consulta nutricional a gestante Nutricionista Recuperar la condición nutricional pregestacional
(peso) al 6° mes postparto
Evaluación nutricional al 6° mes post parto Consejería alimentaria
Derivación a las madres al 2°-3° mes a consejería alimentaria
Enfermera/o Nutricionista Matrona/on
Aumentar el número de mujeres gestantes, con prioridad en primigestas con salud bucal recuperada
Protección y recuperación de salud bucodental de las gestantes
Consulta odontológica integral Odontóloga/o sigges Salud oral integral oral del adulto de 60 años Consulta odontológica integral Odontólogo/a
SIGGES Apoyar a mujeres puérperas que presentan condiciones
de riesgo psicosocial
Visita Domiciliaria integral Equipo de cabecera
Aumentar el número de madres y familia que reciben apoyo para una vinculación y apego seguro
Control de salud binomio Madre/hijo Equipo de cabecera
Aumentar la lactancia Materna Exclusiva hasta el 5°
mes Diagnosticar % lactancia materna en el establecimiento Fomentar la lactancia materna en el control de salud del niño
Celebrar la semana de la lactancia materna (Agosto)
Equipos de cabecera
Detección de depresión a mujeres post parto, mujeres
con mortinato, mortineonato y post aborto. Aplicar escala de Edimburgo
Aplicar pauta GES en mujeres con mortinato y mortineonato y aborto
Derivacion a Salud Mental
Equipo de cabecera
Mamografía a mujeres de 50 a 54 años
Conmemoración de la prevención del Cáncer de mamas (Octubre)
Matrona
Disminuir las muertes de mujeres por cáncer cervicouterino
Pesquisa a través de EMP
Toma de PAP en CESFAM y Clínica Móvil integral de la mujer
Equipo de cabecera Matrona
SSA Brindar atención integral y oportuna a personas de
20-64 años con problemas y trastornos de salud mental y sus familias
Tratamiento de Depresión leve, moderada o severa según guía clínica.
Derivación a especialista según protocolo. Visita Domiciliaria integral para completar evaluación diagnostica.
Contribuir a la disminución a la morbimortalidad por infecciones respiratorias a través de atención de pacientes crónicos respiratorios
Controles kinésicos por patología respiratoria crónicos en sala ERA
Controles de urgencia en sala ERA
Equipo ERA
REHABILITACION Aumentar la cobertura de atención de usuarios en
Domicilio a portadores de enfermedades respiratorias crónicas (Oxigeno domiciliario, asma, fibrosis quistica, EPOC)
Mantener la atención en domicilio a usuario con postración severa
Atención en domicilio Equipo ERA y Atención domiciliaria, Equipo de cabecera.
OBJETIVO GENERAL: INCORPORAR LAS ESTRATEGIAS DEL MODELO DE SALUD FAMILIAR A LO LARGO DEL CICLO VITAL DEL ADULTO MAYOR, FAMILIA Y CUIDADORES PARA MEJORAR EL IMPACTO SANITARIO
LINEA DE ACCION GENERAL ACTIVIDADES INVOLUCRADOS
PROMOCION Incorporar estrategias del modelo de atención
integral con enfoque familiar, comunitario y gestionando en red en el desarrollo de la promoción de salud.
Mantener y generar nuevos grupos de actividad fisica y recreación, en coordinación con el intersector
Incorporar enfoque anticipatorio para el abordaje de crisis normativa en la etapa del ciclo individual y familiar del Adulto Mayor
Difusión de estilos de vida saludable.
Difusión para la participación de los AM en organizaciones sociales
Campañas comunicacional: radiales, TV, Plazas ciudadanas en los diferentes sectores, talleres promocionales en organizaciones sociales del adulto mayor.
Taller de estimulación de la memoria Talleres de Actividad física
Taller de prevención de caídas Taller de actividad sexual
Talleres de Autocuidado en la Adultez Mayor (Cambios fisiológicos, psicológicos, sociales/jubilación, beneficios, deberes y derechos del Adulto Mayor)
Equipo multidisciplinario.
Equipo de cabecera.
Aumentar la cobertura en AM con Examen Anual de medicina Preventiva (EMPAM) respecto del año anterior
Realización de EMPAM
Enfermera
Realizar actividades de apoyo a los AM identificados con Riesgo de Dependencia carentes de redes de apoyo y/o sospecha de maltrato
Consulta de morbilidad Derivación a Asistente Social Derivación a Psicólogo Incorporación a redes sociales Visita Domiciliaria
Medico, A. social, Psicólogo.
Detectar tempranamente al AM con riesgo o
que presente IRC Aplicación de ficha de Prevención de Enfermedad renal crónica al AM en control de Salud Cardiovascular.
Realizar examen de Baciloscopia a AM sintomático respiratorio según norma
Solicitar y realizar Examen de baciloscopia al adulto mayor sintomático respiratorio identificados en cualquier atención (control cv, SALA ERA, control del adulto mayor, etc) en el CESFAM, Posta y Estaciones medico rurales.
Fomento de la pesquisa de Sintomáticos respiratorios dentro de las reuniones de los clubes de Adulto Mayor de la jurisdicción del establecimiento.
Equipo cabecera
Aumentar cobertura a los AM de 65 años de edad que reciban vacuna Neumocócica polisacárida
Administración de una dosis de vacuna neumocócica polisacárido a los 65 años de edad
Enfermera
de 70 años que reciban PACAM degustación de alimentos PACAM.
Derivar a ingreso a PACAM desde todos las atenciones al AM > 70 años, AM TBC > 60, institucionalizado o AM Chile Solidario, en el establecimiento.
TRATAMIENTO Y REHABILITACION Aumentar el número de personas AM
dependientes que reciben rehabilitación integral con base comunitaria
Aumentar en número de personas cuidadoras de AM dependientes y con demencias que están capacitadas y que reciben apoyo
Mejorar la calidad de vida de los AM diabéticos bajo control en el PSCV que presentan úlceras activas y Retinopatía diabética.
Aumentar el número de AM que recibe tratamiento en Atención primaria por Artrosis leve y moderada de rodillas y caderas
Organizar grupos de Adultos Mayores Dependientes (Parkinson, ACV, ciegos) para realizar actividades de rehabilitación.
Talleres grupales de capacitación y de apoyo para cuidadores.
Evaluación del pie de personas Diabéticas a los 3 meses de ingresado al PSCV
Manejo avanzado de úlceras activas en personas diabéticas.
Exámenes de Fondo de ojos a los tres primeros meses de ingreso al PSCV
Tratamiento médico para el dolor por Artrosis Ejercicios Kinésicos en grupos
Kinesiólogo, enfermera, psicólogo, medico,TENS
Aumentar cobertura de AM que reciben tratamiento por Depresión
Brindar atención integral y oportuna a AM y sus familias con problemas de salud mental
Aumentar el número de altas inactivas en las cohortes de tratamiento por TBC (85%)
Disminuir tasa de abandono < 5 % de TBC
Disminuir la tasa de mortalidad < 3% en cohorte de TBC
A través del control de salud Diagnostico, tratamiento y seguimiento de acuerdo a las guías clínicas de Depresión.
Visita Domiciliaria Conserjería Familiar
Intervención según guía clínica
Consultaría al equipo de APS para cuidados compartidos con equipo de especialidad
Estudio de contacto de caso índice con BK (+) Aplicación de Score de riesgo y medidas para prevenir abandono
Control mensual con médico a los casos en tratamiento según norma técnica.
3 consultas por enfermera (al ingreso, cambio de fase de tratamiento y al alta de tratamiento según norma técnica)
Visita domiciliaria
Realización de auditorías de abandono Realizar auditoría de muertes por TBC
Kinesiólogo, enfermera, psicólogo, medico,TENS.
