--- En la lucha contra el cáncer, se siguen abriendo puertas.
CÁNCER DE OVARIO.
Cancer of the Ovary. Program of Gynecologic Medical Oncology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston. N Engl J Med 2004;351:2519-29. Stephen A. Cannistra.
INTRODUCCIÓN
El cáncer epitelial de ovario es relativamente poco frecuente. La mayoría de las pacientes se diagnostican a una etapa ya avanzada. Durante la década pasada, avances en la quimioterapia han tenido como resultado una mejoría en la sobrevida y un tratamiento más efectivo de la recidiva de la enfermedad. Además, un mejor conocimiento de los factores de riesgo genéticos, han permitido un mejor acercamiento a estrategias de prevención, como por ejemplo la salpingo-ooforectomía en pacientes seleccionadas. Este artículo describe las características clínicas del cáncer de ovario epitelial, con un énfasis en los avances recientes del manejo postoperatorio.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La edad promedio de pacientes con cáncer de ovario es de 60 años. El factor de riesgo más importante es el antecedente familiar de cáncer de ovario o de mama, aunque una predisposición genética identificable está presente en sólo el 5% aproximadamente de las mujeres afectadas. La nuliparidad está asociada con un mayor riesgo de cáncer de ovario, mientras que los anticonceptivos orales, el embarazo y la lactancia, reducen el riesgo. SINDROMES FAMILIARES
Una fuerte historia familiar de cáncer de mama, ovario, o ambos (a veces ocurren a una edad temprana y en la misma mujer), puede estar relacionado a la presencia de una mutación en uno de los dos genes, conocidos como BRCA 1 y BRCA 2. Las mujeres con una mutación en el gen BRCA 1, manifiestan el cáncer de ovario a una edad más temprana que aquellas con la forma esporádica de la enfermedad, auque es importante reconocer que en las pacientes portadoras de tal mutación, el cáncer de ovario puede ocurrir a cualquier edad. Asimismo, las mujeres con tales mutaciones desarrollan la enfermedad de manera más indolente que la forma esporádica.
Los hombres con mutaciones en el gen BRCA 1 o BRCA 2, tienen riesgo de padecer cáncer de mama y de páncreas.
Otro desorden familiar involucrado corresponde al síndrome de Lynch tipo II, donde predomina el cáncer de colon hereditario no polipoideo, a menudo del colon derecho y en
--- asociación con otros cánceres, como los de endometrio, ovarios y del tracto genitourinario.
Tratamiento profiláctico para mujeres con mutaciones en los genes brca 1 o brca 2 Aquellas mujeres portadoras de las mutaciones en BRCA 1 o BRCA 2, con paridad cumplida, pueden reducir su riesgo de padecer cáncer de ovario mediante una salpingo-ooforectomía bilateral, la cual es la medida preventiva de elección. A pesar de ello, permanece el riesgo de desarrollar carcinoma peritoneal primario, que puede manifestarse luego de realizar la cirugía profiláctica. Por el contrario se reduce el riesgo del cáncer de mama, posiblemente por disminución en los niveles circulantes de estrógeno, progesterona, o ambos.
Para las pacientes con alto riesgo de padecer cáncer de ovario, que no aceptaron someterse a la cirugía profiláctica, se deben realizar métodos de screening que incluyan un examen pélvico frecuente, medición de los niveles séricos de CA-125, y una ecografía transvaginal. Sin embargo es importante tener en cuenta que el cáncer de ovario en estadíos tempranos a menudo evade estos métodos de screening. El beneficio de emplear anticonceptivos orales para reducir los riesgos, es incierto en este grupo de pacientes. Presentación Clínica
Los síntomas del cáncer de ovario no son específicos y a menudo sugieren la presencia de enfermedad abdominal superior. Las pacientes refieren plenitud gástrica, dispepsia, saciedad precoz, o distención, como resultado de una presión abdominal incrementada por la ascitis o por compromiso del epiplón. Ocasionalmente, las pacientes con enfermedad en estadíos tempranos se presentan con dolor pélvico a causa de la torsión ovárica, aunque la mayoría son asintomáticas. Los hallazgos físicos son diversos y típicamente incluyen una masa palpable a nivel del ovario.
La ecografía transvaginal parece ser más sensible que la tomografía computada, para la detección de masas intrapélvicas, y provee información cualitativa que es útil para tomar decisiones futuras. Específicamente, los hallazgos de un quiste de ovario complejo, definido por la presencia de ambos componentes líquidos y sólidos, a veces con tabiques y ecos internos, es altamente sugestiva de cáncer. Estos quistes requieren de cirugía para su diagnóstico definitivo. Está contraindicada la punción percutánea de quistes complejos, dado el riesgo de que el tumor se disemine por la cavidad pelviana. En contraste, los quistes de ovario simples tienen paredes lisas, contenido líquido y no poseen componente sólido .
A pesar de que el nivel sérico de CA-125 está elevado en más del 80% de las pacientes con cáncer de ovario epitelial avanzado, esta medición aislada no es ni lo suficientemente sensible ni específica para ser diagnóstica. Los niveles séricos elevados de CA-125 pueden estar asociados a diversas condiciones como el embarazo, endometriosis, adenomiosis, miomas uterinos, enfermedad inflamatoria pélvica, menstruación y quistes benignos; así como en procesos malignos como el cáncer de páncreas, mama, pulmón, estómago y colon. De esta manera, la medición del nivel de CA-125 no suele ser de
--- ayuda en la evaluación prequirúrgica de un quiste de ovario complejo, y la cirugía es generalmente necesaria para el diagnóstico definitivo. Para lo que sí es útil, es para evaluar la respuesta de la paciente a la quimioterapia postoperatoria y en detectar la recidiva precoz, en aquellas con diagnóstico de cáncer de ovario.
Cirugía:
Si se sospecha de cáncer de ovario en base al examen físico y por los resultados de la ecografía transvaginal, usualmente se realiza una laparotomía exploradora para la confirmación histológica, estadificación y para la resección del tumor. Sin embargo, el ovario puede ser el sitio donde metastatizan otros tumores primarios, como el colon, apéndice, vesícula biliar y mama (especialmente el carcinoma lobulillar infiltrante). La estadificación quirúrgica, realizada durante la laparotomía exploradora, proporciona importante información que puede guiar la toma de decisiones postquirúrgica, especialmente para la enfermedad en estadio temprano. Finalmente, la resección del tumor (citoreducción primaria) es un componente valorable de la cirugía inicial, donde pacientes con un tumor residual de 1 cm o menos de diámetro, tienen tasas de sobrevida más altas, que aquellas con enfermedad residual más extensa.
La cirugía estándar comprende una incisión mediana infraumbilical para permitir una exposición adecuada del abdomen superior y de la pelvis. Se realiza una anexohisterectomía total, omentectomía, una cuidadosa examinación de toda la superficie peritoneal, biopsia de ganglios linfáticos para-aórticos cuando se considere apropiado, biopsias al azar de áreas macroscópicamente sanas y lavado de la cavidad peritoneal. El tipo histológico más frecuente de cáncer de ovario es la variante serosa papilar.
A pesar de que la cirugía es casi siempre necesaria ante la sospecha de cáncer de ovario, es importante reconocer al menos dos grupos de pacientes. El primer grupo incluye a pacientes con quiste de ovario complejo más anemia ferropénica, como consecuencia de sangrado oculto gastrointestinal. En estos casos debería realizarse una endoscopía alta o una colonoscopía, para determinar el procedimiento quirúrgico a realizar. El segundo grupo incluye a aquellas pacientes que son pobres candidatas pasibles de ser sometidas a tratamiento quirúrgico, dada la presencia de una enfermedad coexistente que imposibilita una citoreducción segura. En esta situación debe confirmarse el diagnóstico mediante una biopsia o muestra para citología, seguida de la administración de quimioterapia basada en platino. Luego de tres ciclos de quimioterapia, si se observa respuesta, se realiza la resección quirúrgica del tumor.
Quimioterapia postoperatoria:
Enfermedad en estadios tempranos: la mayoría de las pacientes con cáncer de ovario epitelial, requieren luego de la cirugía, de quimioterapia adyuvante para erradicar la enfermedad residual. Sin embargo, hay un subgrupo de pacientes con
--- estadio temprano de la enfermedad, que tiene una alta tasa de sobrevida luego de la cirugía y que no demostró mejoría alguna con el empleo de la quimioterapia. Considerando una adecuada estadificación, en mujeres con deseos de paridad muy cuidadosamente seleccionadas, puede realizarse una salpingo-ooforectomía unilateral.
Enfermedad avanzada: en las pacientes con cáncer de ovario avanzado, luego de la cirugía, se administra quimioterapia basada en platino y taxol. Comparado con esquemas anteriores que no contenían taxol, se vio que la administración de quimioterapia combinada con Paclitaxol y cisplatino prolonga la sobrevida global y detiene la progresión de la enfermedad. Más recientemente se informó que la combinación de Paclitaxol y Carboplatino, es tan efectiva como el esquema anterior, pero con menos emesis, leucopenia y nefropatía. Este régimen resultó en una sobrevida global promedio de casi cinco años. A pesar de ello, las recidivas se siguen presentando en la mayoría de las pacientes.
Las pacientes con una remisión clínica completa, deben ser seguidas con exámenes clínicos periódicos, medición del CA-125, TAC en los casos de síntomas sospechosos, anormalidades en el examen clínico o ante el dosaje de niveles elevados de CA-125. A pesar de que una laparotomía “second look” parece ser capaz de detectar enfermedad subclínica en más del 75% de estas pacientes, el valor terapéutico de este procedimiento es dudoso en la ausencia de un tratamiento potencialmente curativo. De este modo, la laparotomía second look generalmente no se realiza sin manifestaciones clínicas.
Las características que son predictivas de una sobrevida menor son un estadio tumoral avanzado, una edad mayor a 65 años, una resección quirúrgica subóptima, hallazgos histológicos de alto grado o de células claras, ascitis prequirúrgica, un nivel de CA-125 que no alcanza los valores normales luego de tres ciclos de quimioterapia, y un valor mínimo de CA-125 de más de 20 U/ml al completar la primera línea de tratamiento.
Manejo de la recidiva de la enfermedad:
La recurrencia de la enfermedad continúa siendo un problema mayor para las pacientes con enfermedad avanzada, aquí, se emplean los métodos paliativos y la prevención de las complicaciones. Un signo común de recidiva es un aumento en los niveles séricos de CA-125, sin síntomas ni alteraciones en el examen físico ni en la TAC. En esta situación se emplea la hormonoterapia con Tamoxifeno o con inhibidores de la aromatasa, con la que menos del 20% responde.
La elección de agentes citotóxicos generalmente depende en la duración de la remisión primaria.
--- Pacientes que tuvieron una recidiva luego de más de seis meses de completada la primera línea de tratamiento, pueden tener enfermedad sensible al platino. Pacientes que tuvieron una recidiva luego de más de seis a doce meses, si el tumor
es técnicamente resecable, se considera una nueva resección del tumor (citoreducción secundaria) antes de la quimioterapia.
Pacientes con una remisión corta, menos de seis meses luego de la quimioterapia de primera línea, usualmente, pero no siempre, poseen una enfermedad resistente al platino y son tratadas entonces con un régimen que no contenga platino.
Perspectivas para un futuro mejor
Debe trabajarse conjuntamente entre el médico de familia, el oncólogo y el consejero genético con el objetivo de reconocer los síndromes familiares y para implementar las estrategias que reducen el riesgo, como la salpingo-ooforectomía bilateral en mujeres seleccionadas. Actualmente no se cuenta con métodos de screening efectivos para el cáncer de ovario. Finalmente, el dominio de la genética trae esperanzas para mejorar la resistencia a las drogas y con ello lograr una mayor sobrevida de esta enfermedad frecuentemente letal.
--- Aspectos destacados
¿A qué pregunta responde este trabajo?
Este trabajo nos resume la importancia de conocer las características clínicas para saber diagnosticar, tratar y actualmente hasta prevenir, una enfermedad devastadora para quien la padece y que presenta un pronóstico ominoso.
¿Qué aporta a lo que ya se conocía del tema?
El manejo postoperatorio es un reciente avance en este tema, donde un esquema de quimioterapia basado en Paclitaxol y Carboplatino, posee una eficacia notable con una menor tasa de efectos adversos.
¿Cómo influye en mi práctica cotidiana?
Gracias al aporte de la genética, podemos conocer en forma precoz aquellas familias con mutaciones genéticas que poseen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de ovario. En consecuencia podemos hacer una cirugía profiláctica
