3. Cuidados específicos de enfermería

M ÁD

- Derecho a rechazar las intervenciones de reanimación o de soporte vital, permitiendo así a la enfermedad seguir su curso natural.

* Una persona capacitada, en previsión de un posterior estado de incapacidad, pue­ de rechazar, mediante docum ento público (voluntad vital anticipada o testamen­ to vital), la aplicación de tratamientos de reanimación o de soporte vital, en caso de padecer una enfermedad incurable, de serle insoportable psicológicamente las consecuencias de la enfermedad, o de gue su dolor no pueda ser aliviado por nin­ gún tratamiento.

* El paciente puede nom brar a otra persona para ejercer este derecho en el caso de ser él m ism o incapaz. Podrá anular su declaración en cualquier momento.

* Los pacientes que rechazan el tratamiento tienen pleno derecho al alivio de su d o ­ lor y a la atenuación del sufrimiento.

3. Cuidados específicos de enfermería

3.1. Plan de cuidados

El profesional de enfermería no sólo tiene la misión de administrar los medicamentos pres­ critos, ya que también ejerce una importante función en el control de los síntomas propios de la enfermedad terminal. Todo ello es posible lograrlo desde el cam po de los cuidados de enfermería, siendo este el profesional encargado de aplicarlos y aconsejarlos.

En este tipo de pacientes, un síntoma no se elimina sólo con el m edicamento prescrito, aunque éste y su dosis sean los más adecuados. Es entonces necesario, para cualquier sín­ toma, un plan de cuidados a seguir, que será individualizado para cada paciente y para cada familia (más aún si se trabaja en domicilio).

El plan variará en cada caso, ya que depende del sujeto y del síntoma. Se debe orientar con la finalidad de controlar o al m enos disminuir el síntoma o síntomas que en ese momento afecten al paciente, por lo que no es preciso que se cumpla siempre de forma estricta, paso a paso.

Un Plan de Cuidados consta de:

1. Valoración. Se tienen en cuenta: el estado de disconfort del paciente (lugar donde se encuentra, cóm o se encuentra: compañía, estado de ansiedad-tranquilidad..., posición idónea para controlar el síntoma); existencia de causa desencadenante, tiempo trans­ currido desde la aparición del síntoma hasta su valoración; administración correcta de la medicación (revisándola periódicamente cuando se encarga de ello su familia); gra­ do de dependencia e independencia; proximidad de la muerte (ya que la valoración de un síntoma varía ante la preagonía o agonía). Se valorará también a la familia, indepen­ dientemente del grado de severidad del síntoma, así com o la capacidad de ayuda que nos puedan ofrecer de cara a colaborar en el Plan que implantemos.

2. Control. Se debe evaluar la respuesta al tratamiento, el grado de ansiedad que provoca el síntoma en el paciente y en la familia, y la respuesta de la familia.

3. Detección. Se detectan las complicaciones fisiológicas potenciales derivadas del trata­ miento, la situación de terminalidad (agonía), y la preocupación familiar ante la llegada

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/MUID

4. Prevención. Hay que prevenir las complicaciones a corto y a largo plazo, prevenir los posibles problemas añadidos (p. e. la ausencia de familiares) o cualquier otro problema psicológico que pueda afectar al paciente o a su familia (miedo a la muerte, problemas afectivos, etc.).

5. Colaboración. La auxiliar debe colaborar con el resto del equipo terapéutico (familia, trabajador social, médico, psicólogo, voluntariado, etc.). Además, debe crear un clima de confianza enlazando al individuo con el medio (planta, consultas externas o dom ici­ lio) y con su familia.

6. Evaluación.

La evaluación llevada a cabo será la de los siguientes puntos: resultados del control del síntoma, del alcance o no del clima de confianza y, de la correcta realización del Plan de cuidados. Es conveniente recordar que el principal objetivo de los cuidados será siem­ pre mejorar la calidad de vida, independientemente de quién y de dónde se realicen.

3.2. Cuidados de confort

Los cuidados de confort son todos aquellos que cubren el bienestar físico y moral del en­ fermo. C om o hem os ido viendo a lo largo del tema, los cuidados al paciente terminal se sus­ tentan bajo la base de su dignidad, su independencia y la participación en su proceso.

Higiene

Los pacientes con una enfermedad terminal se ven frecuentemente incapacitados para satisfacer sus necesidades cotidianas de aseo. Normalmente la causa es la debilidad que les produce su mal estado general.

Si está en su domicilio, se le explica a la familia cóm o deben realizar las actividades de higiene diaria. Y en el caso de que se encuentre hospitalizado seremos nosotros quienes cree­ m os el clima suficiente para que el paciente se sienta com o en casa.

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Actividades

Las actividades serán realizadas cuidadosam ente y sin prisas, ayudándoles en todo aquello que él no pueda hacer, es decir, que le debem os proporcionar autonom ía y no debem os impli­ carnos más allá de donde él no llegue.

- Se debe aprovechar el m om ento en el que esté más fuerte o animado. - Respetar su intimidad.

- Utilizar sus propios efectos personales. Ayudarle en los cuidados de la piel, cabello, uñas e higiene bucal. Permitirle maquillarse y perfumarse.

- Elegir su ropa y complementos.

Actividad física

El ejercicio físico es imprescindible siempre y cuando las posibilidades del paciente lo per­ mitan. Por mínima que sea la actividad va a ayudar a despejar los pensamientos negativos (miedos, angustia), disminuye el estrés de la situación y el insom nio (debido al cansancio físi­ co), hace que el tiem po pase de un m odo satisfactorio y ameno, etc.

Actividades

- Si puede moverse, se le debe animar a que ande por la casa, dé pequeños paseos an­ dando o en coche, siempre que esté dentro de sus posibilidades y haciéndole saber que estamos disponibles para pedirnos la ayuda que necesite.

- Si debido a la dism inución o falta de fuerzas existe una incapacidad para realizar alguna actividad física, se valorará:

* Si con ayuda de aparatos podría realizarla, en este caso intentaremos proporcionár­ selo y luego les estimularemos para que los utilice.

* Si necesita la ayuda de una segunda persona, ésta debe hacerlo de forma suave, despacio y transmitiéndole seguridad y firmeza, y, por supuesto, com unicándole las ganas de ayudar.

!||ü AUXILIARES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)

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- Si el paciente está inmovilizado:

* Se debe buscar la posición más adecuada en la cama y se darán los cam bios postu- rales más pertinentes.

* Se usará alm ohada si el paciente la quiere, adem ás evitaremos los pliegues y arru­ gas en las sábanas.

* La cama estará en el lugar que el paciente desee, mejor en una habitación aireada y con luz natural. Se dejarán a m ano todos sus efectos personales.

Reposo y sueño

Son m uy frecuentes en los enfermos terminales las irregularidades en el patrón del sueño. La causa de los m ism os puede ser fisiológica o emocional (miedo a que la muerte les sorpren­ da durmiendo).

Actividades

- El entorno debe ser lo más relajado y cóm odo posible: evitar ruidos, habitación con luz, aire y temperatura adecuados.

- Administración correcta de la medicación, incluyendo los hipnóticos prescritos, a últi­ ma hora de la noche, una vez que estén en la cama ya arropados, para evitar que éstos surtan su efecto fuera de ella.

- Hay que evitar que se sienta sólo: se debe tener contacto físico con el enfermo, hablar­ les, escucharles, transmitir confianza y cariño e incitar a la familia a que estén perma­ nentemente con él.

O cupación del tiem po libre

Siempre que al paciente le sea posible le estimularemos para que realice las actividades de tiem po libre que más le agraden, por ejemplo: tom ar el sol, leer, escribir, pasear, oír música, ver televisión, incorporarse a tareas de ayuda en la casa (como pelar verduras), permitir que salga de algunas normas (tomar una copita, fumar un cigarrillo, etc.).

Alim entación

En la mayoría de los casos de enfermos terminales las ganas de com er dism inuyen (ano­ rexia). Esto provoca angustia tanto en el paciente com o en su familia, quienes creen que la comida les va a salvar o hará que viva más tiempo. Lo que no debem os hacer nunca es obli­ garles a comer. Debem os darles el siguiente consejo: «Lo que quiera, cuando quiera y cuanto quiera».

Actividades

- Realizar los cuidados oportunos en la boca, para que el estado de ésta sea el más adecuado.

- La comida debe servirse en pequeños platos, con poca cantidad y varias veces al día. Se debe adaptar a los gustos del enfermo, a una temperatura adecuada, poco condi­ mentada y de fácil deglución según las posibilidades. La dieta debe ser equilibrada, sólo cuando el estado del paciente empeore, se atenderán a sus peticiones sin cuidar m ucho lo anterior. La comida se servirá en el com edor junto a su familia. En caso de que esté débil comerá incorporado en su cama y con la compañía de alguien, quien le ayudará a comer en caso de que el enfermo no pueda hacerlo sólo.

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- Ofrecer bebidas frecuentemente.

- Desdramatizar la inapetencia del paciente, nos debem os adaptar a sus deseos. La sonda nasogástrica está contraindicada en la fase terminal. Hay que recordar que en los cuidados paliativos nos encargam os de conseguir el mayor confort y bienestar al enfermo, y la sonda aumentaría su malestar cuando debem os saber que la muerte se produce por el inevitable avance de la enfermedad y no por una ingesta insuficiente de alimentación.

Cuidado s de la piel

La piel de estos enfermos está en riesgo continuo de sufrir algún daño que podría estar causado por algún factor relacionado directamente con el cáncer subyacente (p. e„ las le­ siones de mama, sarcomas, m elanom as y tum ores que erosionan la piel, circulación venosa dificultosa, etc.), o por causas indirectas (movilidad reducida, terapias farmacológicas, deshi- dratación, etc.).

El objetivo de estos cu idad os es m antener la integridad de toda la superficie co rp o ­ ral, lo cual prevendrem os evitando el exceso de secreciones y excreciones, evitando in­ fecciones, estim ulando la circulación sanguínea, fom entand o la autonom ía del pacien­ te, previniendo iatrogenia de tratamientos, m anteniendo el confort y prestándole apoyo

psicoem ocional.

Los problemas dérmicos que pueden aparecer son los siguientes:

Piel seca

Cuando la piel se reseca, la queratina se descama y la dermis, al perder agua, es m enos turgente y resistente a las lesiones.

Actividades

- Baños: utilizar jabón de pH neutro, secar con toallas suaves.

- A p ósito s húm edos: aplicar compresas em papadas en agua durante 20 m inutos d on­

de haya descamación.

- Cremas: aplicarlas después del baño cada noche. Según el grado de sequedad se uti­

lizarán: cremas suaves (ricas en lanolina) o cremas emolientes (aceite de almendras, vaselina,...). Cuanto mayor sea la concentración de aceite o grasa, más efectiva será.

Piel húm eda

Esta aparecerá en zonas del cuerpo que están en continuo contacto con el agua, será fre­ cuente en pliegues cutáneos y región genital. Dichas zonas aparecerán edematosas, enrojeci­ das, maceradas, edemas, exudativas, malolientes (infectadas por micosis).

Actividades

- Baños de corta duración con jabones de pH neutro, secar con toallas suaves.

- Limpiar la zona con suero fisiológico y dejar actuar un par de minutos, secar con gasas o toallas suaves.

Favorecer que los pliegues cutáneos puedan orearse, y a su vez que los pacientes se

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C uidados de la boca

Las lesiones de la cavidad oral perjudican la nutrición oral, con variedad de consecuencias com o la malnutrición, anorexia y caquexia. A todo esto hay que sumarle los trastornos psico­ lógicos relativos al rol que la cavidad oral juega en la comunicación, la vida social y el placer asociado con el comer.

Se debe realizar un examen de la cavidad oral de manera rutinaria, al m enos dos veces por semana. Se emplean las técnicas de inspección y de palpación en las siguientes zonas: los labios, los dientes, las m em branas mucosas, la lengua y las encías, en las cuales se deben o b ­ servar cualquier alteración del color, grietas, descamaciones, nodulos, ulceraciones, gingivitis, etc. No descuidar la saliva en la higiene bucal ya que su déficit provoca serias alteraciones en los tejidos blandos de la boca, aum entando las ulceraciones, las infecciones y las caries.

Las infecciones orales más frecuentes son: 7. Infecciones por hongos (Micosis)

La más com ún de este tipo de infecciones es la candidiasis. Sus causas han sido explicadas en el apartado anterior, entre sus formas clínicas destacan:

a) Pseudo-m em branosa aguda: placas blanquecinas, suaves y húm edas en los lados de la boca. Si se levanta aparece la mucosa con erosiones y sangrante.

b) Hipertrófica aguda: con las mismas características de la anterior, pero cubriendo el dor­ so de la lengua.

c) Atrófica aguda: caracterizada por dolor en el dorso de la lengua, con quemor. Mucosa bucal seca y roja. Sin placas blanquecinas.

2. Infecciones bacterianas

Suelen aparecer pequeñas, dolor localizado y fiebre. El tratamiento depende de una ade­ cuada higiene bucal, sum inistrando el tratamiento específico cuando sea preciso.

3. Infecciones víricas

Los principales agentes causales son: herpes simple, Citomegalovirus, Varicela Zóster, Epstein-Barr. El Herpes simple es el que aparece más frecuentemente en los pacientes que están recibiendo quimioterapia. Aparecen unas lesiones amarillentas y dolorosas, pudiendo aparecer vesículas en los labios, fiebre y anorexia. En infecciones severas, el dolor puede ser tan intenso que provoca disfagia. El tratamiento específico es el Aciclovir.

El objetivo fundamental es mantener la boca libre de suciedad y con la hum edad adecua­ da, esto se consigue con el uso de soluciones que se utilizarán dependiendo del caso:

a) Soluciones desbridantes Fórmulas:

- 3/4 partes de bicarbonato + 1 /4 parte de agua oxigenada. - 3/4 partes de suero fisiológico + 1/4 parte de agua oxigenada. - Sidra + Soda al 50%.

* Usos: desbridar, quitar placas de detritus y costras, ablandar la suciedad de la lengua.

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b) Soluciones antisépticas

Principios activos: hexetidina, clorhexidina, etc.

* Usos: para tratar gingivitis, estomatitis, piorrea, aftas, micosis y las complicaciones de la radio y quimioterapia.

c) Soluciones Anestésicas

Principios activos: tepilta, lidocaína viscosa al 2%,

* Usos: para tratar afecciones dolorosas de la boca, esófago y estómago. d) Antibióticos

- Aquel que haya sido prescrito por el médico. Se podría aplicar un enjuague desbri­ dante antes de suministrarlo.

* Usos: infecciones orales.

Cuando se utilicen alguna de estas soluciones, se hará cada 4 horas, cinco veces al día, respetando las horas de sueño.

Actividades

- Valorar los conocim ientos del paciente sobre este tipo de procedimiento. Se le irá ex­ plicando al m ism o tiempo que se le está realizando, con m ucho cuidado cuando se utilicen las soluciones para evitar que se produzca una broncoaspiración.

- Utilizar un depresor de lengua para abrir la boca, deprimir y levantar la lengua y acce­ der a los carrillos y encías del paciente.

- Mojar el cepillo de dientes en una solución desbridante, con el que cepillar los dientes, encías y lengua. Utilizar bastoncillos para aquellos sitios que sean inaccesibles al cepi­ llo. Se debe dejar actuar la solución de dos a tres minutos. Usando torundas de esponja, aclarar la boca con agua.

- Con una gasa aplicar vaselina en los labios (actualmente se opta por crema de cacao pues la vaselina a posteriori aumenta la sequedad).

Boca seca (xerostomia)

Las causas de este síntoma tan frecuente en los enfermos terminales son múltiples y puede ir acompañado de halitosis, disminución del sabor, dolor, quem ory dificultad para masticar y deglutir.

Actividades

- Higiene:

* Hacer enjuagues desbridantes después de cada comida, retenerlos de 5 a 10 minutos. * Cepillar los dientes después del enjuague, con un cepillo y una pasta suaves. - Aum ento de la salivación:

* Chupar pastillas de vitamina C y pastillas o caramelos sin azúcar. * Masticar chicles sin azúcar.

* Chupar trocitos de piña natural, trocitos de hielo aromatizados con tónica, cerezas... - Rehidratar y refrescar: incrementar la ingesta de líquidos (frecuentes buches de agua