Hipófisis 2010.1

Patología

Hipotálamo – Hipofisaria

(I)

F.J. Maravall

Endocrinología

H. Universitari Arnau de Vilanova (Lleida)

NEUROENDOCRINOLOGÍA

„

Interacción sistemas nervioso – endocrino

„

Actividad neuronal (cognitiva y no cognitiva) – actividad

homeostática hormonal y metabólica

„

Interfase neuroendocrina:

hipotálamo – hipófisis

„

Centro coordinador del

Cuerpo calloso Septum pelucidum Tálamo Comisura anterior Hipotálamo Silla turca Quiasma óptico

Relaciones

anatómicas

Silla turca

En la base del cráneo Hueso esfenoides

Clinoides posteriores

Clinoides anteriores

Diafragma selar

Funciones del hipotálamo

„

Memoria

„

Regulación de la

temperatura

„

Sueño

„

Regulación de la ingesta

„

Comportamiento sexual

„

Función cardiovascular

„

Emociones

„

Una pequeña porción:

● Función

Eje hipotálamo – hipófisis – glándula periférica

Terciario o Hipotalámico

Secundario o Hipofisario

Introducción

„

Eje hipotálamo hipofisario:

●

Hormonas tróficas ⇒ Homeostasis

●

Múltiples estirpes celulares y procesos

fisiológicos

„

Control: HIPOTÁLAMO:

●

Contacto:

•

Adenohipófisis: sistema portal

– Hormonas:

» Estimulantes

» Inhibitorias

Regulación hipotálamo - hipofisaria

„

Neuronas neurohipofisarias

:

● Núcleos supraóptico y paravaentricular

● Axones atraviesan tallo

● Hormonas se almacenan – Unión Neurofisinas

● Liberación hormonal en las terminaciones: exocitosis

„

_{Neuronas hipofisotróficas}

:

● Síntesis de h. hipofisotróficas en núcleos hipotalámicos

● Axones liberan péptidos y aminas en plexo proximal del st. portal (eminencia media)

● Llegan a hipófisis por st. portal

● Otras zonas SNC influyen sobre hipófisis: interactúan neuronas hipofisotróficas

Sistema de control de la secreción hormonal

„

Secreción pulsátil de las hormonas hipofisotróficas

● Efecto: amplitud, frecuencia y aclaramiento hormonal

„

“Feedback loops”:

● Las hormonas hipofisarias y periféricas controlan secreción de hipotálamo e hipófisis

– Efecto inhibitorio

● El sistema de retroalimentación mantiene las hormonas periféricas dentro de un estrecho margen

Sistema de control de la secreción hormonal

●

Retroalimentación negativa:

-

Sistema de control de la secreción hormonal

●

Excepciones:

•

Retroalimentación

positiva

– FSH/LH preovulatorio – Pubertad

•

Ritmos circadianos:

– Ej: ACTH » Máx: 5 – 8 h » Mín: 24 h

•

Hipotálamo

inhibición de PRL.

– “PRL de tallo”

Hormonas hipofisotróficas

GnRH GnRH Dopamina GAP (?) TRH VIP GHRH Somatostatina TRH Somatostatina CRH Vasopresina Hormona hipotalámica + + -+ + + -+ -+ + Efecto hipofisario -+ -Inhibina Activina Follistatina FSH - , + -Estradiol Testosterona LH ? PRL -IGF-I GH -T₄, T₃ TSH -Glucocorticoides Andrógenos Mineralcorticoides ACTH Feedback Hormona periférica Hormona hipofisaria

Sistema portal hipofisario

Hipófisis

„ Neurohipófisis ● Hipófisis posterior ● Origen: • Neuroectodermo • Extensión del hipotálamo ventral ● Contiene: axones de neuronas de N. supraóptico y paraventricula ● Secreción: • Vasopresina • Oxitocina ● .. „

Adenohipófisis:

● Hipófisis anterior ● Origen:

– Bolsa de

Rathke

– Orofaringe

● Síntesis y secreción de hormonas en respuesta al estímulo hipotalámico de la h hipofisotróficas. ● Es el tejido más vascularizado

Diferenciación de los tipos celulares de la adenohipófisis

50 % 10-30-50 % 10 % 5 % Mamosomatotropos

Adenohipófisis: tipos celulares

Lateral

_{GH, TSH, ACTH}

_Medial

Hormonas hipofisarias

Control del agua corporal Riñones ADH Gametogénesis Ovarios Testículos FSH Producción hormonal Ovario Testículos LH Lactancia Mama PRL Crecimiento (indirecta) Metabolismo: P, L, CH Hígado, grasa GH la más abundante

Síntesis hormonas tiroideas Tiroides TSH Esteroidogénesis Corteza suprarrenal ACTH Efectos Órganos diana Hormona Hipófisis anterior

Adenohipófisis: Hormonas

ACTH

Somatomamotropas

Glicoproteínas

HCG LP PRL GH

Fisiología CRH - ACTH

„

CRH: estimula POMC

● Adenohipófisis: ACTH ● Pars Intermedia: MSH „

ACTH:

● Pulsátil ● Ritmo circadiano „

Estimula gl. Adrenal:

● GLUCOCORTICOIDES ● SDHEA ● Aldosterona „

.

Fisiología de la TSH

„

Composición

● Subunidad α común ● Subunidad β específica „

Estímulo: TRH

„

Inhibición:

● Hormonas Tiroideas

•

T

₃

: desiodinación

hipófisis

● Somatostatina ● Dopamina „

TSH

● Pulsátil ● Ritmo circadiano

Fisiología de la PRL

„

La secreción de PRL está

predominantemente

inhibida por el hipotálamo

● DOPAMINA

„

Disrrupción tallo → ↑ PRL

● “Prolactina de tallo”

„

Estímulo de la producción

de leche por la mama

● Estrógenos, progesterona

● Insulina, tiroxina, hidrocortisona

Factores que afectan a la secreción de PRL

Insuficiencia renal crónica Cirrosis

Hipotiroidismo primario

Estimulación nervio intercostal:

Herpes zoster, postmastectomía, quemaduras tórax

Patológicos

Hiperglicemia Hormonas:

Tiroxina, Glucocorticoides Agonistas dopaminérgicos:

L-Dopa, dopamina, bromocriptina, quinagolida... Antagonistas serotoninérgicos: Metisergida Hiperglicemia Hiperaminoacidemia Hormonas: TRH, Estrógenos Antagonistas dopaminérgicos:

Metoclopramida, fenotiacinas, butirofenonas Depleccionadores/inhibidores catecolaminas: Reserpina, α metildopa Precursor Serotonina: 5-Hidroxitriptófano Agonistas GABA Antagonistas H₂ Opiáceos Farmacológicos Gestación Lactancia

Estímulo pezón Acto sexual

Ejercicio Sueño Estrés

Fisiológicos

Supresión Estímulo

Fisiología de la GH

„

GH: efectos

● Crecimiento: metáfisis

•

Directo

•

Indirecto

– Receptor GH: hígado » IGF-I: potente factor de crecimiento » Responsable de la mayor parte del crecimiento inducido por GH ● Efectos metabólicos » ↑ lipolísis y su oxidación » ↑ síntesis proteica „ Hormona adenohipofisaria más abundante „ Secreción pulsátil ● 10 pulsos/día

● Mayor: durante sueño (III-IV)

● Pérdida gradual con la edad

„ Secretagogos ● GHRH: hipotálamo ● Ghrelina: estómago „ Inhibidor: Somatostatina ● SSTR₂, SSTR₅ „ Acción: receptor GH ● Hígado: IGF-I „ Transporte plasma:

Fisiología de la LH y FSH

„

Principal estímulo: GnRH

„

Efectos:

● Inicio diferenciación sexual y pubertad ● Producción esteroides sexuales adultos ● Fertilidad „

LH:

● Hombre: Leydig, testosterona

● Mujer: Ovulación, cuerpo lúteo

„

FSH:

● Hombre: Sertoli Espermatogénesis

● Mujer: desarrollo folicular

Fisiología de la LH y FSH

„

GnRH: secreción pulsátil →

„

LH, FSH pulsátil

● Base del mantenimiento gonadal „

GnRH contínuo:

● Desensibilización ● Agonistas GnRH: – Pubertad precoz – Cáncer próstata – Cáncer mama – Fibromas uterinos – Endometriosis ● Leuprolide

Glándula Pineal

„

Pertenece a la familia de

órganos circunventriculares

● Libre barrera hematoencefálica „

Recibe información

fotosensorial indirecta

● Oscuridad activa síntesis MELATONINA

„

Retina-SNC-Pineal:

● Mecanismo que sincroniza ciclo noche/día – eje

reproductivo

● Ciclos estacionales reproducción

● Inicio puberal

Patología del Hipotálamo

ENFERMEDADES DEL

HIPOTÁLAMO

Patología del Hipotálamo

„

Disfunción hipotalámica:

● Disfunción adenohipófisis ● Disfunción neurohipófisis ● No afectación hipofisaria: – Temperatura – Sed – Apetito – Sueño – Memoria – Emociones – Cognición – SNA „

Patología:

● Lesión localizada en hipotálamo ● Efermedad generalizada del SNC (neurosarcoidosis) ● Efecto indirecto (hidrocefalia) „

Síntomas:

● Tamaño de la lesión ● Localización ● Velocidad de crecimiento

Etiología

> 50 años:

- Nutricional: Wernicke

- Tumoral: sarcoma, glioblastoma, linfoma, meningioma, quiste coloide,

ependimoma, tumores hipofisarios

2 – 10 años:

-Tumoral: CFG, glioma, disgerminoma,

hamartoma, leucemia, ganglioneuroma, ependimoma, meduloblastoma

25 – 50 años:

- Nutricional: Wernicke

- Tumores: glioma, linfoma, meningioma, CFG, tumores hipofisarios,

angioma, plasmocitoma, quiste coloide, ependimoma, sarcoma

- Histiocitosis X

- Inflamatorio: sarcoidosis, TBC, encefalitis vírica - HSA, aneurisma, malformación AV

- Iatrogenia: Radioterapia terapéutica hipofisaria, nasofaríngea

1 mes – 2 años:

-Tumoral: glioma (*óptico) -Histiocitosis X

-Hidrocefalia, meningitis

-Familiar: Laurence-Moon, Bardet-Bield,

Prader-Willi

10 – 25 años:

- Tumoral: CFG, tumores hipofisarios, glioma, hamartoma,

disgerminoma, leucemia, dermoide, lipoma, neuriblastoma

- Histiocitosis X - Traumatismo

- HSA, aneurisma, malformación AV

- Inflamatorio: meningitis, encefalitis, sarcoidosis, TBC - Agenesia del cuerpo calloso

- Hidrocefalia o ↑ PIC crónicos

Neonatos:

-Hemorragia intraventricular -Meningitis bacteriana

-Tumoral: glioma, hemangioma -Traumatismo

Tumores

„

Adenomas hipofisarios

:

● Más frecuentes ● ↑ PRL (> 50 %) – Afectación hipotálamo → ↓ Dopamina ● Hipopituitarismo – Compresión Hipotálamo – Compresión hipófisis: » ↓ PRL » No respuesta de TSH al TRH

Tumores

„

Craneofaringioma:

● 2º en frecuencia ● Remanentes Bolsa de Rathke (?) ● Supraselar ● Más frecuente: niños (tb adultos) ● Síntomas: – Efecto masa – Diabetes Insípida

Tumores

„

_Hamartoma:

Hasta 20 % autopsias

● Hipotalámico

● Variante: en la adenohipófisis: choristoma o gangliocitoma

„

Gangliocitoma:

● Pubertad precoz: GnRH

● Acromegalia: GHRH

Enfermedades inflamatorias

„

Sarcoidosis

●

Granulomas: hipotálamo, tallo, hipófisis

●

Hallazgos:

•

Hipopituitarismo

•

Diabetes insípida

•

Hiperprolactinemia

„

Histiocitosis X

●

Infiltración hipotálamo

„

Abscesos

„

Meningoencefalitis vírica

Meningitis TBC

Traumatismo Craneoencefálico

„

Diferentes cuadros:

● Déficits aislados(ej ACTH) a panhipopituitarismo + diabetes insípida „

Cronología:

● 72 h: aumento global hormonal ● Disminución global ● Recuperación vs panhipo persistente ● ↑ PRL persistente „

Etiología:

● Lesiones vasculares

● Sección del tallo (golpes frontales)

Clínica

Efecto de las alteraciones

hipotalámicas sobre la secreción

hipofisaria

GH: hormona de crecimiento

„

Déficit GH:

● Alteración más frecuente en lesiones estructurales ● Etiología:

•

Lesiones estructurales

•

Defectos línea media

•

Déficit idiopático GH:

– Defecto genético (minoría):

» AD, AR, X

» Pit-1, Prop-1 (TSH, PRL)

– Resto: causa desconocida

» Disrregulación neurotransmisores „

Exceso de GH:

●

Gigantismo

●

Acromegalia

●

Lesiones específicas:

•

Gangliocitoma

– GHRH

Gonadotrofinas: Hipofunción

„

Hipogonadismo hipogonadotropo

(terciario):

déficit de GnRH

● 2ª en frecuencia en lesiones estructurales

● Primario (congénito) o adquirido

● Cronología:

•

Prepuberal:

– Pubertad retrasada vs no progresión – Criptorquidia ± micropene – Causa congénita más ν: 50 % Sd. Kallman

•

Postpuberal:

– Etiología: » HiperPRL: ↓ GnRH » Lesión estructural „

Tto: Bomba SC GnRH

Anosmia/hiposmia + hipogonadismo hipogonadotropo

„ Herencia: Ligado a X (también AD, AR)

„ Mutaciones → Ausencia Anosmina-1: alteración de la migración

de las neuronas GnRH y olfatorias desde la placoda olfatoria

„ Dx → RMI craneal: ausencia bulbos olfatorios

Síndrome de Kallman

: Alteración de la embriogénesis

Gonadotrofinas: Hipofunción

Síndrome de Kallman

„

Asociar:

●

Ataxia cerebelosa

●

Sordera sensorial

●

Ceguera para los

colores

●

Labio leporino

(paladar)

●

Retraso mental

●

Alteraciones de la

sed/set point

Gonadotrofinas: Hipofunción

Hipogonadismo Hipogonadotropo Idiopático

„

Sin Anosmia

„

Mutación gen GPRS4:

proteína G acoplada a

receptor

●

Necesario para

procesar/secretar

GnRH

„

.

Gonadotrofinas: Hipofunción

„

Pubertad precoz:

● Definición:

•

< 8 mujer, < 9 hombre

● Verdadera (central)

•

↑ GnRH

•

Etiología:

– Lesiones » Hamartoma – Idiopática – Sd. McCune-Albright

•

Tto:

– Análogos GnRH acción prolongada

PRL: prolactina

„

HiperPRL hipotalámica

● PRL: inhibición tónica por el hipotálamo ● Lesiones estructurales o infiltrativas: – ↓ tono dopaminérgico – ↑ PRL modesto » < 100 ng/mL ● Fármacos antagonistas dopaminérgicos ● Sintomatología variable

» Asintomática

» Galactorrea

» Amenorrea

»

↓ líbido

» Impotencia

„

HiperPRL idiopática

● Dx de exclusión

•

Ausencia de lesión,

fármacos

•

Lesión microscópica?

● < 100 ng/mL ● Sintomatología variable ● Tto: agonistas dopaminérgicos

TSH: tirotropina

„

Hipotiroidismo hipotalámico

:

déficit de TRH (hipotiroidismo terciario)

●

Menos frecuente que el déficit de GHRH o

GnRH

●

Igual frecuencia que el déficit de CRH

●

En general secundario a lesión estructural

●

Clínica: variable

●

Analítica:

– TSH normal o ligeramente ↑ – T4L baja

ACTH: corticotropina

„

Déficit de ACTH por déficit

de CRH (terciario)

● Aislado es poco frecuente

● El déficit aislado de ACTH suele ser por hipofisitis

autoinmune (secundario) ● Diagnóstico diferencial: „

Síndrome de Cushing:

● Secreción anómala de CRH • Gangliocitoma ● Provoca hiperplasia de células corticotropas hipofisarias -+ retrasada Estímulo con CRH -Hipoglucemia insulínica Secundario Terciario

ADH: hormona antidiurética

„

Diabetes Insípida:

●

Lesiones destructivas

de los núcleos

„

Síndrome de

Secreción inadecuada

de ADH:

●

Lesiones irritativas

que aumenta la

secreción de ADH

Efecto de las alteraciones hipotalámicas sobre otras funciones

„

Alteraciones de la ingesta:

● Obesidad hipotalámica

– Lesión área ventromedial

● Anorexia hipotalámica

– Lesión bilateral hipotálamo lateral

„

Síndrome diencefálico

● Tumores diencefálicos

● Emanciación con ingesta N/leve↓

„

Hiperglicemia

Síndromes con obesidad hipotalámica

Herencia AR Retinopatía pigmentaria, hipogonadismo,

ginecomastia, retraso mental, sordera, obesidad, diabetes

Edwards

No lesiones anatómicas Retinopatía pigmentaria, hipogonadismo,

sordera, obesidad, diabetes

Allstrom-Hallgren

No lesiones anatómicas Retinopatía pigmentaria, retraso mental,

polidactilia, hipogonadismo, obesidad

Bardet-Bield

Herencia AD Degeneración pigmentaria retiniana, retraso

mental, paraplejia espástica, hipogonadismo, obesidad

Laurence-Moon

Adolescentes masculinos, precedido de infección viral, desaparece a mitad de la veintena. Posible paroxismo sistema límbico

Hiperosmia, hiperfagia, hiperactividad al levantarse, hypersexualidad

Kleine-Levin

Tumor (CFG) en hipotálamo ventromedial y eminencia media Obesidad, hipogonadismo

Babinski-Froehlich

Etiología Clínica