DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE LA ESCALA PREDICTIVA DE MORTALIDAD (REC-HPC)
EN LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL PRIMARIA
L.M. ROMANO1, P.L. IOLI2, S.E. GONORAZKY3, S. RAUEK4, R.D. SANTAMARINA5, A.G. BESOCKE5,
M.L. MIGLIACCI5, E. SPADARO5, L. SOUZA5, G. CASTELLINO5, R.A. FEMMININI2, A. FERNANDEZ2 1Instructor de Residente del Servicio de Neurología; 2Medico de Planta del Servicio de Neurología; 3Jefe de Servicio
de Neurología; 4Jefe de Residentes del Servicio de Neurología; 5Residente del Servicio de Neurología;
Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata.
No se recibió apoyo financiero para la realización del trabajo. El envío a publicación de este trabajo ha sido aprobado por sus autores, po el Departamento de Docencia e Investigación, y el Servicio de Neurología del Hospital Privado
de Comunidad. Transferimos los derechos de publicación a la Revista Neurológica Argentina. El trabajo fue presentado en el XLIV Congreso Argentino de Neurología. Mar del Plata, Noviembre de 2007
Todos los autores leyeron el manuscrito y aprueban su publicación.
Resumen Introducción: Conocer el pronóstico luego de una hemorragia intracerebral primaria (HIC) es necesario para diferenciar grupo de pacientes que requieran cuidados especiales o se beneficien con estrategias terapéuticas particulares. Varias escalas pronósticas de letalidad han sido propuestas con diferentes componentes, aplicabilidad y rendimientos. Objetivos: Desarrollo y validación de una nueva escala (ReC-HPC) para predecir letalidad al día 30. Materiales y Métodos: Se analizaron todos los pacientes con HIC incluidos consecutivamente en el Regis-tro Cerebrovascular del Hospital Privado de Comunidad, entre diciembre 2003 y abril 2007 inclusive. Se excluyeron HIC secundarias. El desenlace analizado fue la letalidad al día 30 posterior a la HIC. Modelo de desarrollo: Incluyó una cohorte retrospectiva de 154 pacientes con HIC. Escala de Coma de Glasgow (ECG), Volumen y Volcado intraventricular (VIV) fueron variables independientes estadísticamente significativas de mortalidad luego de realizar un análisis de regresión logística multivariable y de aplicar el procedimiento de eliminación progresiva. Se diseñó la escala ReC-HPC: ECG (2 puntos: 3-4, 1 punto: 5-12), Volumen (1 punto ≥30 ml), VIV (1 punto). Modelo de valida-ción: La escala fue subsecuentemente validada en una cohorte prospectiva de 59 pacientes. Resultados: Las carac-terísticas básales de ambas cohortes (retrospectiva-prospectiva) fue similar. Al examinar diferentes valores de corte de la escala ReC-HPC, con valores ≥2 se obtuvo una sensibilidad=96% y especificidad=81%. La certeza pronóstica fue del 88%. El área bajo la curva de ROC fue de 0.5. Un rendimiento similar se observo al aplicar la escala original HIC, la cohorte prospectiva. Conclusiones: La escala ReC-HPC es un método útil en predecir letalidad a los 30 días. Se destaca su mayor simplicidad basada únicamente en tres variables.
Palabras claves: hemorragia cerebral, pronóstico, factores de riesgo, sensibilidad y especificidad, escala. Summary Development and validation of the ReC-HPC intracerebral hemorrhage store after
spontaneous intracerebral hemorrhage. Background: Accurate prediction of outcome after primary
intracerebral hemorrhage (ICH) is necessary to distinguish those patients who need special care or who would benefit from particular therapeutic strategies. Several scales for prediction of ICH mortality have been designed, with different characteristics regarding applicability, scale components, scoring and performance. Objective: To describe the development and validation of the ReC-HPC score to predict 30-day mortality. Methods: Consecutive patients admitted with acute spontaneous ICH between Dicember 2003 and April 2007, were prospectively included into our stroke database, were reviewed. The score was applied using identical cutoff values and points, as by Hemphill et al. On the basis of previously validated clinical variables, a simple clinical score was developed to predict mortality (ReC-HPC) in 154 patients with acute ICH. Subscores for GCS score 3 to 4 (=2 points), 5 to 12 (=1), 13 to 15 (=0); ICH volume ≥ 30 cm3 (=1), <30 cm3 (=0); and intraventricular hemorrhage (=0), were combined into a prognostic scale with, ≥ 2 predicting death. The score was subsequently validated in an external prospective cohort of 59 patients. Results: Different cutoff values of the ReC-HPC scores were tested, sensitivity 96% and specificity 81% were obtained with the scores of ≥ 2 for mortality. For this cutoff, the accuracy was 88%. Areas under ROC curves were 0.5. Conclusions: The ReC-HPC score provides an easy to use scale for prediction mortality in our population following ICH.
Key words: cerebral hemorrhage, intracerebral hemorrhage, outcome, prognosis, risk factors, sensitivity and
specificity.
Recibido: 20/01/2008 Aceptado: 12/05/2009
Correspondencia: Lucas Martín Romano. Córdoba 4545. Mar del Plata. Provincia de Buenos Aires. Argentina.
10 al 15% de todos los eventos vasculares, con un eleva-do riesgo de mortalidad1,2 y en nuestra población repre-senta el 17%3.
Conocer el pronóstico luego de una HIC es necesario para diferenciar grupo de pacientes que requieran cuida-dos especiales o se beneficien con estrategias terapéuticas particulares. Varios modelos pronósticos de mortalidad lue-go de la HIC han sido propuestos, pero con escasa utilidad debido a su compleja aplicación4-10. Sin embargo la escala original de hemorragia intracerebral (eo-HIC) propuesta por Hemiphill et al. en el año 200111 fue validada en poblacio-nes geográficas y culturales diferentes12-17, incluida dos poblaciónes de la Argentina14,18, mostrando su utilidad com-parada a otro modelo pronóstico de uso frecuente17,18.
Objetivo
Desarrollo y validación de una nueva escala para prede-cir letalidad al día 30 (ReC-HPC).
Materiales y métodos
Se analizaron todos los pacientes con diagnóstico de HIC incluidos consecutivamente en el Registro Cerebrovascular del Hospital Privado de Comunidad, entre diciembre 2003 y abril 2007 inclusive. Se excluyeron HIC secundarias a trauma, tu-mor, transformación hemorrágica de infarto, ruptura de aneu-risma o malformación vascular.
Se identificaron 222 casos consecutivos de HIC y se in-cluyeron 213 para el análisis (Figura 1).
Se registró: edad (≥80 años y < 80 años), Escala de Coma de Glasgow (ECG de 3 a 4, de 5 a 12 y de 13 a 15), Volumen HIC (≥30 ml y <30 ml), presencia de volcado intra-ventricular (VIV) y origen infratentorial. La ECG fue registrada al momento del exámen neurológico inicial. Se utilizó la Tomografía de Cráneo inicial para detectar la presencia o ausencia de VIV y para el cál-culo del volumen de la HIC (método ABC/2, A: diámetro mayor de la HIC, B: diámetro perpendicular a A, y C: numero de cortes axiales multiplicado por el espesor)20. Una historia clínica
com-pleta, examen neurológico completo, rutina de laboratorio, y otras variables como hipertensión arterial (HTA), diabetes (DBT), anticoagulación oral (ACO), tabaquismo actual (Tq-act) o pasado (Tq-pas), se registraron en todos los pacientes de acuerdo al ma-nual de definiciones del Registro Cerebrovascular del Hospital Pri-vado de Comunidad (www.hpc.org.ar).
El desenlace analizado fue la mortalidad al día 30 poste-rior a la HIC.
En los pacientes sin información del desenlace por el re-gistro, la misma se obtuvo de consultas posteriores, registro interno hospitalario de mortalidad, o por contacto directo con paciente o familiar.
Modelo de Desarrollo
Incluyó una cohorte retrospectiva de 154 pacientes con HIC, entre diciembre 2003 y enero 2006 inclusive, basada en va-riables clínicas previamente validadas19.
chas variables el análisis de regresión logística multivariable, quedó excluida la DBT, permaneciendo las mismas 5 varia-bles de la eo-HIC (Tabla 1). Y al aplicar el procedimiento de eliminación progresiva paso a paso, la edad ≥80 años y el origen infratentorial de la HIC perdieron su significación es-tadística como predictores independientes de mortalidad, manteniéndose para ECG, Volumen y VIV.
Se diseñó la escala predictiva de mortalidad en la hemo-rragia intracerebral primaria, (ReC-HPC), según dichas varia-bles y con el siguiente puntaje (tabla 2): ECG (2 puntos: 3-4, 1 punto: 5-12 y 0 punto: 13-15), Volumen (1 punto ≥30 ml y 0 punto < 30 ml), y presencia de VIV (1 punto).
Modelo de Validación
Subsecuentemente, la escala ReC-HPC fue validada en una cohorte prospectiva de 59 pacientes con HIC, entre febrero 2006 y abril 2007 inclusive.
Análisis estadístico
Se realizó estadística descriptiva de la población para varia-bles interválicas sin distribución normal y variavaria-bles ordinales; frecuencias para variables categoriales y se estimaron inter-valos de confianza del 95% (IC95%). Chi cuadrado para com-parar frecuencias de variables categoriales. Se consideró como variable dependiente la mortalidad y se efectuó un aná-lisis de regresión logística univariable para cada una de las variables independientes registradas. Se efectuó un análisis de regresión logística multivariable en aquellas variables con p<0.20, estimándose las razones de productos cruzados (odds ratio-OR) con los IC 95%. Para variables con error alfa ma-yor del 5% se aplicó el procedimiento de eliminación progre-siva paso a paso. Se calculó sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), certeza predictiva (accuracy), índices de eficiencia pronóstica (likelihood ratio-LR) para diferentes valores de cortes de escala ReC-HPC. Se graficó la curva característi-ca operador receptor (ROC).
Programa Estadístico: Arcus Quickstat (Biomedical 1.0).
Resultados
No hubo diferencias estadísticamente significativas al comparar las variables predictivas presentes en los pa-cientes con HIC de la cohorte de desarrollo y validación (Tabla 3). La tasa global de mortalidad al día 30 fue de 42% (90/213).
Ningún paciente con puntaje de 0 murió de la escala ReC-HPC, mientras que con valores de 3 o 4 murieron todos (Tabla 4).
Al examinar diferentes valores de corte de la esca-la ReC-HPC, con valores ≥2 se obtuvo una sensibili-dad de 96% y especificisensibili-dad de 81% para predecir letalidad al día 30. La certeza pronóstica fue del 88%. El área bajo la curva de ROC fue de 0.5. Un rendi-miento similar se observó al aplicar la escala original HIC a los pacientes con HIC de la cohorte prospectiva. (Tabla 5 y Figura 2).
Discusión
Una escala pronóstica de mortalidad en la HIC compuesta por datos clínicos (edad y ECG) y hallazgos radiológicos (volumen, origen infratentorial y VIV), de fácil y rápida apli-cación, fue propuesta en el año 2001 por Hemiphill et al.11 Cada componente fue validado en modelos pronósticos 4,5 y en su conjunto en diferentes cohortes independientes12-18. Nosotros desarrollamos y validamos una escala sim-ple pronostica para predecir mortalidad, basada única-mente en dos datos radiológicos (volumen y VIV) y una variable clínica (ECG), extraídos de la eo-HIC. Con un valor de corte ≥2 en la escala ReC-HPC, se obtuvieron los mejores valores de sensibilidad, especificidad y cer-teza diagnóstica. Estos valores, al compararlos con
es-calas desarrollados por estudios previos12,18,22,23, fueron iguales o superiores (Tabla 6).
El presente estudio confirma la importancia de la ECG, volumen HIC y VIV como predictores indepedientes de mortalidad, pero no así la edad ≥80 años y el origen infratentorial. Estos últimos tampoco fueron predictores en estudios previos6,12,21, marcando una diferencia con la eo-HIC11.
Es de destacar que la población de pacientes ≥80 años representa el 37% de nuestra cohorte, superior a regis-tros previos.
La tasa global de mortalidad al día 30 en nuestro es-tudio fue del 42%, similar a la reportada en el eses-tudio original del 45%, pero mayor que el resto de los estudios (22%, 23%, 31.5%, 34,6%, 37,7%)12,14,15,17,20.
La información recabada para el desarrollo del pre-sente estudio tuvo una baja proporción de datos perdi-dos, de tan solo el 4% (9/222).
Conclusión
Las características de la HIC en nuestra población son similares a los informados en la literatura médica.
La escala ReC-HPC es un método útil en predecir letalidad a los 30 días, con rendimiento equivalente a la eo-HIC. Se destaca su mayor simplicidad basada únicamente en tres variables para su aplicación: Es-cala de Coma de Glasgow, Volumen y Volcado intra-ventricular. Sexo Hombre 74 (48%) 33 (46%) 0.37 Mujer 80 (52%) 30 (37%) Edad ≥80 años 57 (37%) 28 (49%) 0.11* 2.9 (1.06 a 8.2) 0.038 0.08 <80 años 97 (63%) 35 (36%) HTA 115 (75%) 44 (38%) 0.25 DBT 16 (10%) 9 (56%) 0.19* 2.5 (0.5 a 11) 0.22 Tabaquismo Pasado 12 (8%) 3 (25%) 0.93 Actual 24 (16%) 10 (42%) 0.25 Anticoagulacion 16 (10%) 9 (56%) 0.30 ECG 15 a 13 86 (56%) 14 (17%) <.0001* 12 a 5 48 (31%) 30 (62%) 0.022* 5.1 (1.9 a 13) 0.008 0.0003 4 a 3 20 (13%) 19 (95%) 0004* 29 (3.2 a 266) 0.002 0.0014 Localización Supratentorial 135 (88%) 53 (39%) Infratentorial 19 (12%) 10 (53%) 0.17* 4.2 (1 a 18) 0.049 0.06 Volumen <30 ml 84 (55%) 16 (19%) ≥30 ml 70 (45%) 47 (67%) < .0001* 6.5 (2.3 a 18) .0003 0.0025 VIV No 84 (55%) 16 (19%) Si 70 (45%) 47 (67%) .005* 3.9 (1.54 a 10.29) 0.043 0.0013
p: análisis de regresión logística univariable
*OR: análisis de regresión logística multivariable incluyendo variables con p < 0.20 del univariable. *p: análisis de regresión logística multivariable incluyendo variables con p < 0.20 del univariable. +p: análisis de eliminación progresiva paso a paso.
Tabla 2.– Escala ReC-HPC
Predictores Puntaje ECG 3-4 2 5-12 1 13-15 0 Volumen HIC ≥30 ml 1 <30 ml 0 VIV Si 1 No 0 Puntaje 0 a 4
Tabla 3.– Comparación de las variables predictivas de HIC, entre ambas cohortes Modelo de Desarrollo Modelo de Validación
Variables Total Mortalidad día 30 Total Mortalidad día 30 p* n=154 n=63 (41%) n=59 n=27 (45%) ECG 15 a 13 86 (56%) 14 (17%) 32 (54%) 5 (16%) 1 12 a 5 48 (31%) 30 (62%) 20 (34%) 15 (75%) 0.32 4 a 3 20 (13%) 19 (95%) 7 (12%) 7 (100%) 0.54 Volumen <30 ml 84 (55%) 16 (19%) 31 (52%) 4 (13%) 0.44 ≥30 ml 70 (45%) 47 (67%) 28 (48%) 23 (82%) 0.13 VIV No 84 (55%) 16 (19%) 25 (42%) 4 (16%) 0.73 Si 70 (45%) 47 (67%) 34 (58%) 23 (67%) 0.96
Tabla 4.– Distribución y porcentaje de mortalidad de la escala ReC-HPC Puntaje escala Distribución n Mortalidad al día 30
ReC-HPC (%) n (%) 0 17 (29%) 0 1 10 (17%) 1 (10%) 2 15 (25%) 9 (60%) 3 12 (20%) 12 (100%) 4 5 (9%) 5 (100%) Total 59 27 (45%)
Tabla 5.– Rendimiento de la escala ReC-HPC y eo-HIC para mortalidad al día 30. Escala ReC-HPC Valor VP FP VN FN S E C VPP VPN LR+ LR-≥1 27 15 17 0 100% 53% 74% 64% 100% 2.13 -≥2 26 6 26 1 96% 81% 88% 81% 96% 5.13 0.04 ≥3 17 0 32 10 63% 100% 83% 100% 76% - 0.37 ≥4 5 0 32 22 19% 100% 62% 100% 59% - 0.81
Escala original HIC
Valor VP FP VN FN S E C VPP VPN LR+ LR-≥1 27 20 12 0 100% 38% 66% 57% 100% 1.6 -≥2 26 9 23 1 72% 96% 83% 74% 96% 3.42 0.05 ≥3 21 3 28 6 78% 91% 83% 88% 83% 8.29 0.24 ≥4 12 0 32 15 44% 100% 75% 100% 68% - 0.55 ≥5 6 0 32 21 22% 100% 64% 100% 60% - 0.77
VP: verdadero positivo: escala presente y muerte a 30 días. FP: falso positivo: escala presente y no muerte. VN: verdaderos negativos: escala ausente y no muerte. FN: falso negativo: escala ausente y muerte a 30 días. S: sensibilidad, VP / (VP+FN). E: especificidad, VN / (VN+FP). VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. C: certeza predictiva (accuracy), (VP+VN)/(VP+FP+VN+FN). LR: Índice de eficiencia pronóstica (likelihood ratio).
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Tabla 6.– Comparación del rendimiento entre las diferentes escala publicadas para predecir mortalidad. Estudios publicados en la literatura médica
Cheung12 Godoy18 Weimar22 Sandoval23 ReC-HPC
Sensibilidad, % 92-91.3* 79-85* 43.9 78.5 96
Especificidad, % 79.1-72.7* 80-72* 97.7 83.5 81
VPP, % 56.1-50* 68-62* 88.7 86.3 81
VPN, % 97.1-96.6* 88-90* 81 74.5 96
* Variación del rendimiento según el modelo de escala utilizado.
Fig. 2.– Área bajo curva ROC para mortalidad.
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Apéndice I: definiciones
- Hemorragia Intracerebral: Un déficit neurológico focal secundario a cualquier tipo de hemorragia intracraneal (HIC) no traumática ya sea Hemorragia intraparen-quimatosa (HIP) o Hemorragia Subaracnoidea (HSA) de origen hipertensivo, aneurismático, por malformación arteriovenosa, de causa hematológica, por angiopatía amiloide u otro, con estudio de imágenes que lo confirme (TAC o RNM). Reservando la transformación hemorrágica de un infarto isquémico como una subcategoría isquémica. - HTA: registro en HC de al menos dos controles con TA Sist. y/o Diast.>140-90 respectivamenteI, o
historia de tratamiento antihipertensivo.
- DBT: al menos dos glucemias de ayunas >126mg/dl, o >200mg/dl en una muestra no de ayunasII o historia de tratamiento hipoglucemiante.
- Tabaquismo Actual: dentro de los últimos 6 meses. Considerar siempre que el paciente fume inde-pendientemente de la cantidad y frecuencia, aunque sea en forma ocasionalIII.
- Tabaquismo Antiguo: mas allá de los 6 meses previos. Considerar siempre que el paciente haya fumado independientemente de la cantidad y frecuenciaIII.
- Anticoagulación: tratamiento actual con heparinas convencionales o de bajo peso, para prevención primaria o secundaria.
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