Infecciones de Transmisión Sexual. Futuro Reproductivo

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Infecciones de

Transmisión Sexual

y Futuro Reproductivo

Mariano Grilli Doctor en Medicina. UNLP Jefe de Clínica. Cátedra de Ginecología. UNLP. Sub sede Mar del Plata

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Infecciones de Transmisión Sexual y Futuro Reproductivo

La mayoría de las ITS se presenta en el grupo etario de 20 a 24 años.

Pero, si para calcular las tasas de ITS, en el denominador utilizamos el porcentaje de individuos sexualmente activos por cada grupo de edad, la mayor tasa de

gonorrea, sífilis, citomegalovirus y

chlamydias así como las mayores tasas de hospitalización por enfermedad pelviana inflamatoria (E.P.I.) se encuentra en el

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La adolescencia es una etapa en la que existe un elevado riesgo de

exposición a las ITS.

Catchpole (1997) señala que la OR

para ETS a los

16-19 años

es de 2,86

a 3,51, si la edad es menor de

16

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Cervicitis:

Neisseria gonorrhoeae

Chlamydia trachomatis (serotipos D-K)

Herpes simplex virus

Trichomonas vaginales

Otras posibles etiologías: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,

Treponema Pallidum, Haemophilus sp.,

Hongos, Adenovirus, HPV, Enterobacterias (coito anal)

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Chlamydia trachomatis

Es la ITS bacteriana más común.

Prevalencia en mujeres adolescentes

18% (USA) (Braverman 2000)

Su incidencia se ha incrementado en las últimas dos décadas. (Brocklehurst 1998)

Puede cursar sin síntomas y progresar a una EPI.

Secuelas:

dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e infertilidad.

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Neisseria Gonorrhoeae

Es la segunda ITS de origen bacteriano más reportada . (CDC. MMWR 2006)

Suele ser asintomática en las mujeres (80%) .

El cuadro clínico y las secuelas posteriores son similares a los de la Chlamydia, con la cual

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Infección del tracto genital superior que involucra el endometrio (endometritis), trompas de Falopio (salpingitis), y

peritoneo pelviano (peritonitis).

Es el resultado de una infección

ascendente a través del tracto

genital inferior.

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Hay indicios que el ascenso intermitente de microorganismos a la cavidad

endometrial y trompas, podría ser un fenómeno fisiológico.

Para que causen daño anatómico

dependería de su viabilidad, número, patogenicidad y mecanismos locales de defensa.

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La combinación Neisseria Gonorrhoeae y

Chlamydia Trachomatis, se presenta en el 25-75% de las E.P.I.

Otros patógenos incluyen aeróbicos G- (E.

Coli), anaerobios (Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp.), especialmente los asociados a la vaginosis, y organismos G* (streptococcus spp).

Mcoplasma genitalium y Ureaplasma

urealyticum han sido aislados del endometrio y trompas en mujeres con E.P.I..

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Factor tubario

Embarazo ectópico

Dolor Pelviano Crónico

E.P.I.

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Factor tubario

Paciente con riesgo 10 veces más vs. paciente sin antecedentes de EPI.

Duplica el daño después de cada nueva crisis 8% - 40%.

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Embarazo ectópico

La paciente con riesgo tiene 7 a 10

veces la posibilidad de EE.

Esta posibilidad se duplica después cada nueva crisis 6% - 22% .

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Dolor Pelviano Crónico

Presenta 20% incidencia luego de padecer EPI.

Aumento de la hospitalización >4 a 10 veces.

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La EPI, (salpingitis ) es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de infertilidad.

Los factores de riesgo incluyen: actividad sexual durante la

adolescencia, compañeros sexuales múltiples, ectopía cervical,

antecedentes de EPI, antecedentes de infecciones de transmisión sexual,

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La infección es polimicrobiana, entre el 25 y 80 % producida por el gonococo, del 10 al 40 % por

chlamydias, y en 2 de 3 casos se

aíslan anaerobios, y se detectan en el 84 % de los casos cuando hay

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La demora en el tratamiento aumenta la incidencia de secuelas, incluso en EPI clínicamente leves:

Infertilidad en 15, 35 y 55% de mujeres después de uno, dos y tres episodios de EPI respectivamente.

Dolor pélvico crónico 20%.

Embarazo ectópico, abceso

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Además la EPI se relaciona con

aumento de nacimientos pretérmino y de morbilidad materno– fetal junto con complicaciones neonatales (transmisión perinatal de gonococo y Chlamydia).

Pobre pronóstico si el tratamiento

es tardío, inadecuado y no hay

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El resultado anatomico de una infección por Chamydia Trachomatis, es la pérdida de las cilias tubarias.

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El resultado anatomico de una infección por Chamydia Trachomatis, es la pérdida de las cilias tubarias.

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Hay datos limitados sobre la eficacia de los tratamientos de la EPI en relación

con la prevención de infertilidad u otra secuela reproductiva adversa.

Haggerty CL, Ness RB, Amortegui A et al.: Endometritis does not predict reproductive morbidity following pelvic inflammatory disease. Am. J.

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En el estudio PEACH (PID Evaluation and Clinical Health), se reportó que en mujeres con sospecha clínica de

moderada a severa EPI, tratadas con el esquema estándar, doxicilina y

cefoxitin, la infección gonocóccica y

chlamydiásica, no estaba asociada con morbilidad reproductiva.

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Una interpretación es que los

antimicrobianos usados para

tratar la infeción por chlamydia y

gonoco, serían tan efectivas que no permitirían un incremento en la morbilidad reproductiva.

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Esto tambien se desprende del estudio Finés, con una cohorte de 39 mujeres

tratadas con igual esquema, tuvieron

un alto porcentaje de embarazos (89%). El tiempo promedio para embarazarse fué de 38 meses.

Heinonen PK, Leinonen M: Fecundity and morbidity following acute

pelvic inflammatory disease treated with doxycycline and metronidazole.

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% de infertilidad post tratamiento con

doxiciclina y cefoxitin: N.gonorrhoeae = 13% C.trachomatis = 19% Anaerobios = 22% Ureaplasma urealyticum = 27% M.hominis = 17%

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% de dolor pelviano crónico:

N.gonorrhoeae = 27%

C.trachomatis = 21%

Anaerobios = 33%

U.urealyticum = 41%

M.hominis = 54%

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Es un hecho que la cicatrización tubaria post tratamiento de la EPI

es común, y se estima entre el 33 al 45%.

Brunham RC, Maclean IW, Binns B et al.: Chlamydia trachomatis: its role in tubal infertility. J. Infect. Dis. 152, 1275–1282 (1985).

Kosseim M, Ronald A, Plummer FA et al.: Treatment of acute pelvic inflammatory disease in the ambulatory setting: trial of cefoxitin and doxycycline versus ampicillin–sulbactam. Antimicrob.

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50 mujeres con confirmación

laparoscópica de salpingitis.

54% de las que NO tenían gonococo

sufrieron resultados reproductivos adversos comparadas con las que SI lo tenían.

Brunham RC, Maclean IW, Binns B et al.: Chlamydia trachomatis: its role in tubal infertility. J. Infect. Dis. 152, 1275-1282 (1985).

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Los regímenes:

doxiciclina/cefoxitin

doxiciclina/clindamicina doxiciclina/metronidazol

no serían óptimas para la prevención de las secuelas en las que presentan

infecciones NO gonocócicas.

Brunham RC, Maclean IW, Binns B et al.: Chlamydia trachomatis: its role in tubal infertility. J. Infect. Dis. 152, 1275-1282 (1985).

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Hay un número de patógenos emergentes

que están bajo estudio acerca de su rol en la

vaginosis y EPI.

La mayoría de los datos, hacen referencia al

Mycoplasma Genitalium, el cual está

implicado en la EPI y la infertilidad de causa tubaria, ya que por sus características, es

resistente a los antimicrobianos que inhiben la pared celular.

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También se lo ha encontrado de manera

persistente luego del tratamiento con

Levofloxacina y Tetraciclinas en la uretritis no-gonocóccica.

Por lo tanto, es probable que los regímenes actuales recomendados para EPI, sean

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Aproximadamente el 25% de las

mujeres con un episodio de EPI

sintomática, experimentarán

secuelas:

Embarazo ectópico

Infertilidad

Dolor Pelviano crónico

Conclusiones

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Muchas

Gracias

Mariano Grilli Doctor en Medicina. UNLP Jefe de Clínica. Cátedra de Ginecología. UNLP. Sub sede Mar del Plata