Crisis hiperglucémicas en diabetes
La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar no cetósico (EHNC) son las dos complicaciones metabólicas hiperglucémicas más serias en los diabéticos.
La cetoacidosis diabética es un trastorno muy grave que se presenta más frecuentemente en diabéticos insulinodependientes, aunque puede afectar a diabéticos tipo 2 insulinorrequirientes.
Constituye la forma de comienzo de la enfermedad en el 20% de los casos y se define por medio de tres parámetros:
v Hiperglucemia : Generalmente mayor a 300mg/dl. Un 6% de los casos se pueden presentar con glucemias menor a 300mg/dl y en el 1%, predominantemente en hepatopatías crónicas y en el embarazo, se objetiva una glucemia menor a 180 mg/dl.
v Acidosis metabólica: Bicarbonato menor 15 mEq/l generalmente con anión GAP aumentado. Inicialmente la acidosis metabólica puede no ser explicada por un aumento del anión GAP y se acompaña de hipercloremia. Si el aumento del anión GAP es mayor que la disminución de bicarbonato podemos sospechar la presencia de una alcalosis metabólica asociada.
v Cetonemia o cetonuria positiva: recordar que la cetonuria no es un método válido de evaluación en pacientes con insuficiencia renal ya que puede ser negativa en presencia de cetonemia. La cetonemia también tiene falsos negativos cuando predomina el ácido â hidroxibutirico.
En definitiva, para el diagnóstico presuntivo de CAD utilizaremos la hiperglucemia y la acidosis metabólica y lo confirmamos con el hallazgo de cetonemia y cetonuria. Tener en cuenta que no toda cetonemia positiva equivale a cetoacidosis diabética. Pero sí es conveniente considerar como tal a toda acidosis metabólica severa con hiperglucemia hasta tanto se demuestre lo contrario.
La mortalidad de la CAD es menor del 5%.
La osmolalidad plasmática (Osm pl) depende de la concentración de sodio, glucosa y urea en plasma. La urea no participa en la osmolalidad efectiva, la cual importa desde el punto de vista clínico.
Las formulas que permiten su cálculo son:
Osm pl = 2 x [Na+]pl + glucemia/18 + [BUN/ 2,8] Osm pl efectiva = 2 x [Na+]pl + glucemia/18
Los valores normales son: Osm pl 275-290 mOsm/kg;
Osm pl efectiva: 275-285 mOsm/kg,
Valores superiores a los citados se consideran como un estado hiperosmolar. Como definición del estado hiperosmolar se sugiere un ossmollalidad plasmática efectiva mayor a 320 mOsm/ Kg.
Habitualmente la glucemia y la urea contribuyen en menos de 10 mOsm/kg por lo cual el determinante más importante de la osmolalidad es el sodio. Sin embargo
esta situación cambia cuando existe hiperglucemia. En consecuencia los estados hiperosmolares pueden ser por hipernatremia y/ o hiperglucemia. En este capítulo nos ocuparemos del estado hiperosmolar con hiperglucemia.
El estado hiperosmolar con hiperglucemia es básicamente un estado de deshidratación profunda secundaria a la diuresis osmótica causada por la hiperglucemia sostenida en pacientes que no pueden contrarrestar las pérdidas urinarias aumentando la ingesta de líquidos.
Fisiopatología
La aparición de hiperglucemia se produce en los pacientes diabéticos principalmente, cuando existe un disbalance entre la secreción y la respuesta a la insulina en relación a la glucosa plasmática; además habitualmente el déficit de insulina se acompaña de alteraciones en la secreción de hormonas de contrarregulación como el glucagon.
La insulina se secreta habitualmente en respuesta a un aumento de la glucemia y tiene varios mecanismos hipoglucemiantes: aumenta la captación y utilización de glucosa en el músculo esquelético y en el tejido adiposo, disminuye la gluconeogénesis y la glucógenolisis hepática y por último inhibe la liberación de precursores de glucosa desde los tejidos periféricos (inhibe la proteolisis y la lipólisis); además de inhibir la secreción de glucagon en el páncreas.
Por el contrario el glucagon se secreta en condiciones normales en respuesta al descenso de la glucemia y es hiperglucemiante por medio del aumento de la glucogenolisis y la gluconeogénesis hepática.
El disbalance suele ser por déficit absoluto de insulina con o sin un aumento en la resistencia a la misma en los tejidos periféricos como el músculo. Este déficit de insulina (absoluto en los diabéticos tipo 1 y relativo en los tipo 2) provoca por un lado disminución de la captación de glucosa en los tejidos, libera la formación de cuerpos cetónicos y por otro lado favorece la secreción de glucagon, adrenalina y hormona de crecimiento, todas ellas hormonas contrarreguladoras hiperglucemiantes, que surgen en respuesta al estrés y a la hipoglucemia.
Se cree que existe una diferente sensibilidad del metabolismo lipídico y de la glucosa en respuesta a la insulina. La concentración de insulina necesaria para bloquear la lipólisis es diez veces menor que la necesaria para promover la utilización de la glucosa. Por lo tanto con una deficiencia moderada de insulina su concentración alcanza para bloquear la lipólisis pero no para aumentar la captación de glucosa, produciendo de esta manera un estado de hiperglucemia sin producción de cetoácidos, estado hiperosmolar no cetósico (EHNC). En cambio con un déficit mayor de insulina hay producción de cuerpos cetónicos (acetoacetato y â-hidroxibutirato) con la consiguiente acidosis metabólica originando el cuadro de cetoacidosis metabólica (CAD). Otro hecho relevante desde el punto de vista fisiopatológico es que la relación glucagon / insulina en la vena porta se halla aumentada en los pacientes con cetoacidosis diabética lo cual provocaría una síntesis hepática más eficiente de cetonas. Esto también explicaría el hallazgo de que la CAD se de predominantemente en los diabéticos tipo I que carecen de insulina y el EHNC se presente principalmente en diabéticos tipo II que tienen insulina circulante. Más alla de las conjeturas patogénicas debemos saber que ambas alteraciones metabólicas pueden verse en ambos tipos de diabetes. Estos dos trastornos constituyen manifestaciones diferentes de un mismo problema caracterizado por el déficit de insulina.
Finalmente en ambos trastornos la hiperglucemia con la consiguiente glucosuria producen diuresis osmótica que genera deshidratación, déficit de perfusión y acidosis láctica.
Factores desencadenantes
Tanto la CAD como el EHNC se desencadenan principalmente en diabéticos, más comúnmente en ancianos, por distintos tipos de estrés como:
Infecciones (urinaria, respiratoria o cutánea) , cirugías, infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV), hipovolemia, trauma emocional, falta o abandono de tratamiento, dosis insuficientes de insulina o hipoglucemiantes orales.
También pueden ser gatillo de estos cuadros drogas como la fenitoína, los esteroides, los agentes inmunosupresores y los diuréticos, luego de hemodiálisis o diálisis peritoneal si se administran soluciones de glucosa hipertónica en el baño de diálisis, el empleo de fármacos osmóticos como el manitol.
También pueden aparecer estos trastornos en pacientes no diabéticos: CAD posterior a la pancreatectomía total y EHNC en pacientes con algún tipo de estrés que reciben sobrecarga de glucosa.
Diagnóstico
Historia y examen físico:
La CAD evoluciona en un lapso menor de 24 horas y el EHNC en el transcurso de días o semanas.
Los síntomas referidos son poliuria, polidipsia, polifagia, disminución de peso, vómitos, dolor abdominal (sólo en CAD), debilidad y alteración del nivel de conciencia.
El estupor y coma se observa con una osmolalidad >o =320 mOsm/l, su hallazgo con valores más bajos obliga a descartar otras causas de deterioro del sensorio. Son signos importantes la disminución de la turgencia cutánea, taquicardia, hipotensión arterial, oliguria, respiración de Kussmaull, y shock.
En la CAD más del 25% puede tener vómitos borraceos secundarios a gastritis hemorrágica.
La hiperosmolalidad produce alteraciones neurológicas focales o generalizadas con déficit motor o sensitivo, letargia, nerviosismo, estupor y coma en 25-50% de los casos ( más frecuente en el EHNC); puede haber convulsiones.
En el EHNC el aumento de la osmolaridad plasmática provoca inicialmente salida de agua de las células produciendo deshidratación intracelular, sin embargo a las 4-6 hs se generan nuevos osmoles intracelulares (que son la glutamina y glutamato y el inositol en la hipernatremia) que intentan reintroducir el agua en las células. Sin embargo estos mecanismos no alcanzan para corregir la hiperosmolaridad. Los síntomas neurológicos dependen del nivel de osmolaridad: no suele haber coma a menos que la Osm pl. sea mayor de 320-330 mOsm/kg. Este mecanismo de regulación es importante porque implica que hay que tener cuidado con la velocidad de corrección de la hiperosmolaridad para evitar la aparición de edema celular y sus consiguientes trastornos neurológicos.
Las infecciones pueden ser un gatillo importante. A pesar de su presencia los pacientes pueden estar normo o hipotérmicos. La hipotermia es signo de mal pronóstico.
Laboratorio
La evaluación inicial en pacientes con sospecha de CAD o EHNC incluye:
Glucemia, urea, creatinina, gasometría arterial con ionograma plasmático para calculo de anión GAP y osmolalidad plasmática, cetonemia, cetonuria, hemograma y análisis de orina.
En caso de sospechar infección se deben efectuar los cultivos necesarios ( hemocultivos, urocultivos, cultivo de esputo, hisopado faucial, etc.) e iniciar
antibioticoterapia empírica.
La determinación de hemoglobina glicosilada permite diferenciar entre un a crisis hiperglucémica en el contexto de un proceso imprevistamente diagnosticado o mal controlado, en caso de estar elevada; o una verdadera crisis en un paciente previameente bien controlado en caso de ser normal su dosaje.
Es recomendada la realización de un electrocardiograma y radiografía de tórax La mayoría de los pacientes con crisis padecen leucocitosis. En el caso de la CAD esta se explica por desmarginalización de los glóbulos blancos por la acidosis.
La uremia expresa el cuadro prerrenal secundario a hipovolemia real.
En la CAD generalmente hay hiponatremia debido al flujo osmótico de agua desde el espacio intracelular al extracelular causado por la hiper glucemia y debido a la diuresis osmótica. Por cada 100mg/dl que aumenta la glucemia disminuye 1,6 meq/l la natremia.
Si la deshidratación es severa, la natremia puede hallarse dentro de los valores normales o elevarse finalmente.
El potasio corporal total disminuye. La kalemia depende del grado de deshidratación, la diuresis y el tratamiento insulínico. Generalmente está normal o elevada inicialmente. La poliuria se acompaña de pérdida de potasio y el tratamiento con insulina produce el ingreso de este último ión junto con la glucosa hacia el intracelular ocasionando hipokalemia, por otro lado, la acidosis metabólica genera intercambio de H+ por K+ con salida de este último al extracelular produciendo aumento del K+ plasmático. Del balance de estos factores resultará la concentración plasmática hallada del potasio.
En la CAD la generación de cuerpos cetónicos junto a la uremia son los responsable de la acdosis metabólica con aumento de la brecha aniónica. Otro trastorno observado en esta patología es la elevación de la amilasa sérica a partir de fuentes extra pancreáticas, principalmente las glandulas parótidas. La determinación normal de la lipasa sería útil para descartar una pancreatitis, sabiendo que en algunos casos de CAD esta última también puede estar elevada.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Acidosis metabólicas con GAP aumentado: Cetoacidosis alcohólica, acidosis láctica, insuficiencia renal, ingestión de salicilatos, metanol, etilénglicol y paraldehido. Trastornos de la conciencia: Hipoglucemia´, TEC, intoxicación con drogas, otros comas metabólicos como uremia e insuficiencia hepática.
Causas de abdomen agudo quirúrgico. TRATAMIENTO
Fluidoterapia:
El objetivo inicial es restaurar el volumen del deplecionado espacio extra e intracelular para obtener una adecuada perfusión renal.
En ausencia de compromiso cardiovascular se recomienda la infusión de solución fisiológica ( Cl-Na+ 0.9%) a un ritmo de 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora , aproximadamente 1-1.5 litros en un adulto normal.
Posteriormente la infusión depende del estado de hidratación, ionograma y diuresis. Con Na+ corregido normal o elevado la solución indicada es Cl-Na+ 0.45% y con valores bajos se recomienda el uso de Cl-Na+0.9%. La velocidad de infusión recomendada es de 4 -14 ml/kg/hora.
Considerar para calcular el volumen de líquido a reponer que el déficit estimado de agua corporal total en la CAD es de 100 ml/kg y en el EHNC es de 100-200ml/kg.
Una manera práctica, basada en el examen del paciente, para determinar el volumen requerido de reposición en las primeras 24 horas es:
Parámetro Volumen a reponer (litros)
Sin ortostatismo < 10% de AOT
Ortostatismo por frec. Cardíaca 10% de AOT Ortostatismo por tensión arterial 10-20% de AOT Hipotensión arterial > 20% de AOT Considerando AOT ( Agua Orgánica Total) = 0.6 x peso (kg)
La satisfactoria reposición hídrica es evaluada a través del examen de la tensión arterial, diuresis, balance hídrico y en casos necesarios monitoreo invasivo hemodinámico.
El descenso de la osmolalidad no debe ser mayor a 3 mOsm/kg/hora. Insulinoterapia:
Antes de iniciar la insulinoterapia debe descartarse la hipopotasemia (K+ < 3.3 mEq/l).
Primero se debe administrar un bolo endovenoso de 0.15U/kg de insulina corriente y luego continuar con una infusión continua endovenosa de 0.1 U/kg/hora (5-7 U/hora) (“ MINIDOSIS” ) en adultos. Esto se logra preparando 50 U de insulina corriente en 500 ml de solución fisiológica con un ritmo de infusión en ml/hora o microgotas/min equivalente al peso del paciente.
Por ejemplo para un paciente de 70 kg de peso la velocidad de administración de la preparación debe ser de 70 ml/hora o 70 microgotas/min.
Como resultado, esto debería generar un descenso de la glucemia de 50-70 mg/dl/hora.
Si pasada una hora de tratamiento esta meta no es alcanzada se recomienda chequear el estado de hidratación del paciente descartando persistente deshidratación y chequear la correcta preparación y administración de la solución. Si no hay alteraciones en lo controlado, aumentar el ritmo de infusión al doble cada hora hasta lograr el objetivo.
Cuando la glucemia alcanza un valor de 250 mg/dl en CAD o 300 mg/dl en EHNC se podría reducir la insulina a 0.05-0.1 U/kg/hora (3 – 6 U/hora en adultos ) y adicionar dextrosa 5-10%al plan de hidratación parenteral
La infusión de insulina y dextrosa puede ser ajusta para mantener adecuada glucemia hasta resolver la acidosis en la CAD o la obnubilación e hiperosmolalidad en el EHNC. Proponemos como aproximación inicial dextrosa 10% suministrada a 28 gotas/min (DIT parenteral) en paralelo a un plan de hidratación que cumpla con el déficit de agua calculado para reponer en las 24 horas iniciales.
Como parámetro de evolución no se recomienda la medición de cetonuria o cetonemia por el método de nitroprúsido porque los cuerpos cetónicos tardan más que la glucemia en normalizar y además este método dosa acetoacetato y no el β -hidroxibutirato. Este último es la cetona que predomina en la CAD y durante el tratamiento se transforma en acetoacetato, por lo que el método del nitroprúsido puede generar, al aumentar la concentración del ácido acético durante la terapéutica la falsa impresión bioquímica de mala evolución.
Durante el tratamiento se aconseja monitorear cada 2 horas: Glucemia, urea, creatinina, estado ácidobase venoso, ionograma plasmático, osmolalidad y balance hidrico. Sabiendo que el pH venoso es 0.02 más bajo y el bicarbonato venoso 2 mEq/l mayor que el arterial no es necesaria la extracción de sangre arterial para monitorear la resolución de la acidosis.
En CAD leve la insulina corriente puede administrarse con una dosis de carga de 0.4-0.6 U/kg ( mitad por vía endovenosa y mitad por vía subcutánea o intramuscular). Posteriormente se mantiene por medio de la inyección de 0.1U/kg /hora subcutánea o intramuscular.
Son criterios de resolución de la CAD: glucemia <200 mg/dl, bicarbonato >18 mEq/l y pH >7.3
En pacientes que no toleran la vía oral, por vómitos o deterioro del sensorio, se mantiene la reposición de fluidos con aporte de hidratos de carbono a través del DIT (dieta – insulina – tiempo ) parenteral e insulina corriente endovenosa ajustada para mantener el control metabólico alcanzado. Esto puede lograrse con la infusión de insulina a un ritmo de 1 U/hora ( 10 ml/hora o 10 microgotas/min de la preparación infundida inicialmente ). A su vez, se deben efectuar correcciones con insulina corriente subcutánea cada 4 horas según el siguiente esquema: Por cada 10 mg/dl de glucemia >a 150 mg/dl se administrarán 1 U de insulina; hasta 20 U en casos con glucemia >300 mg/dl. Al lograr estabilizar los requerimientos suspender la infusión continua de insulina y continuar con insulina NPH y correcciones con corriente subcutáneas
En pacientes que tengan una vía oral disponible se recomienda la administración de insulina NPH y dieta oral para diabéticos. La dosis de insulina NPH en pacientes que la recibían previamente debe ser reinstaurada. Los pacientes que no la recibían o son recientemente diagnosticados se debe comenzar con una dosis de 0.5-1 Ukg/día repartidos al menos en 2 tomas diarias con un régimen que utilice insulina de acción corta e intermedia.
Algunos pacientes tipo II pueden ser dados de alta con dieta e hipoglucemiantes orales.
Potasio:
Para prevenir la hipopotasemia generada por el tratamiento, luego de objetivar una kalemia<5.5 mEq/l y una función renal y ritmo diurético conservado se puede administrar 20-30 mEq/l de potasio en cada frasco de solución infundida.
Si al comenzar el trata miento se detecta una hipopotasemia, se debe inicialmente reponer el ión ( carga de potasio endovenosa) junto al aporte de fluidos y demorar la insulinoterapia hasta que la concentración sea >3.3 mEq/l para evitar arritmias cardíacas y debilidad muscular.
Bicarbonato:
Con un pH >7 la insulina detiene la lipólisis resolviendo la generaciíón de cetonas y la acidosis.
No se ha demostrado beneficio con el aporte de bicarbonato, en trabajos randomizados, a pacientes con un ph entre 6.9 y 7.1.
En la práctica se recomienda:
pH Infusión de bicarbonato
< 6.9 100 mmol diluido en 400 ml agua estéril a 200 ml/h 6.9 – 7 50 mmol diluido en 400 ml agua estéril a 200 ml/h
> 7 No requiere
Monitorear el pH cada 2 horas y repetir cada 2 horas la reposición de bicarbonato si es necesario.
Fosfato:
Durante la crisis la depleción de fosfato corporal es de 1 mmol/kg pero inicialmente la fosfatemia suele elevarse. El tratamiento genera disminución de su concentración plasmática pero no se ha demostrado beneficio, en la CAD, con su reposición.
En la práctica, en la CAD, se recomienda la reposición de 20 – 30 mEq/l de fosfato de potasio en la solución de infusión en pacientes con anemia, disfunción cardíaca o respiratoria con fosfatemia < 1 mg/dl para evitar debilidad muscular cardíaca, esquelética o depresión respiratoria.
No posee beneficios su uso en EHNC. Complicaciones
1- Hipoglucemia: Producida por excesiva insulinoterapia.
2- Hiperglucemia: Por interrupción de insulina endovenosa luego de normalizar la glucemia sin continuar con insulina subcutánea.
3- Hipopotasemia: Generada por el aporte de insulina y bicarbonato.
4- Acidosis metabólica hiperclorémica: Debido al excesivo aporte de cloro en solución fisiológica.
5- Edema cerebral: Es más frecuente en niños.
Clínicamente se caracteriza por deterioro del nivel de conciencia y cefalea. En casos severos padecen convulsiones, incontinencia, cambios pupilares, bradicardia y paro respiratorio; con una mortalidad, en este último grupo, de 70%.
El edema se genera por un movimiento osmótico de agua en el sistema nervioso central debido a la disminución de la osmolalidad plasmática con el tratamiento de la CAD y el EHNC y consecuente edema celular.
Esto se previene con el reemplazo gradual del déficit de agua y sodio, reduciendo la osmolalidad plasmática con un ritmo <3 mOsm/kgH2O/hora y con el aporte de glucosa al alcanzar una glucemia de 250 mg/dl.
6- Edema pulmonar no cardiogénico e hipoxemia: Por edema alveolar debido a la reducción de la presión oncótica del plasma.
Bibliografía:
1) Cetoacidosis diabética. Caputo Daniel, Bazerque Fernando. Terapia Intensiva 3era edición. 2000. 879-885.
2) Hyperglycemic Crises In Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 27, Supplement 1, January 2004.
