Guía para Asegurados
B U PA
CO M P L E TE
C A R E
CONTENIDO
EXPERIENCIA EN SALUD ...2
Bienvenido a Bupa ...3
USA Medical Services ...4
Administre su póliza en línea ...5
Su cobertura ...6
Opciones de deducible ...7
CONTRATO ...8
BENEFICIOS ... 10
Tabla de beneficios ... 10
Gastos cubiertos por la póliza ....13
ADMINISTRACIÓN ...23 EXCLUSIONES Y LIMITACIONES ..35 DEFINICIONES ... 39 AVISO DE PRIVACIDAD ... 45 SUPLEMENTO El proceso de reclamación ...47
La notificación antes del tratamiento ... 48
EXPERIENCIA EN SALUD,
DURANTE TODA LA VIDA
Bupa es una reconocida aseguradora líder en el campo de la salud que ofrece una amplia variedad de productos y servicios a los residentes de Latinoamérica y el Caribe. Bupa se inició en 1947 como una mutual de seguros en el Reino Unido con tan sólo 38,000 asegurados. Hoy día, Bupa vela por la salud y el bienestar de más de 32 millones de personas en más de 190 países alrededor del mundo, situándose en una posición ventajosa para el beneficio de sus asegurados.
Desde su fundación hace más de 65 años, Bupa ha mantenido una constante solidez financiera y continúa fortaleciendo sus credenciales como líder en el cuidado de la salud. Bupa no tiene accionistas, lo cual le permite reinvertir todas las ganancias para optimizar sus productos y mejorar los servicios que la empresa y sus proveedores brindan.
La confianza en el personal y los servicios médicos que brindamos es esencial. El compromiso con nuestros asegurados durante más de medio siglo es testimonio de nuestra capacidad para velar por su salud como su patrimonio más importante.
NUESTRO OBJETIVO
El objetivo de Bupa es ayudar a que las personas disfruten de vidas más duraderas, saludables y felices. Cumplimos esta promesa al proteger a nuestros asegurados, proporcionán-doles una amplia variedad de servicios personalizados, así como cuidando de su salud durante toda su vida. Como su aliado en la salud, le ayudamos a tomar decisiones médicas informadas. Creemos que las medidas preventivas pueden tener un impacto positivo en su salud.
NUESTRO PERSONAL
La experiencia de nuestro personal es esencial para ofrecer atención de salud de la mejor calidad. Bupa emplea a más de 84,000 personas en todo el mundo, quienes brindan experiencia, atención y servicio de calidad. Nos distinguimos como una de las mejores empresas para trabajar, ya que alentamos a nuestro personal a que exprese sus opiniones sobre su experiencia laboral.
BIENVENIDO A BUPA
Gracias por elegir Bupa Complete Care, ofrecido por Bupa, una de las aseguradoras de salud más grandes y de mayor experiencia en el mundo. Esta Guía para asegurados contiene las condiciones y beneficios de su póliza Bupa Complete Care así como otra información importante sobre cómo contactarnos y qué debe hacer si necesita usar su cobertura. Por favor revise su certificado de cobertura, el cual muestra el deducible que ha elegido, y cualquier exclusión y/o enmienda a su cobertura.
Si tiene alguna pregunta sobre su plan, puede comunicarse con la Línea de ayuda al cliente de Bupa.
LÍNEA DE AYUDA AL CLIENTE DE BUPA
Nuestro personal de servicio al cliente está disponible lunes a viernes de 8:00 A.M. a 5:00 P.M. para ayudarle con:
Cualquier duda relacionada con su póliza
Preguntas sobre su cobertura Cambios a su cobertura
Actualización de sus datos personales
Tel: (55) 5202 1701
Correo electrónico:
[email protected] Sitio web: www.bupa.com.mx
EMERGENCIAS MÉDICAS
En caso de una emergencia médica fuera de las horas habituales de trabajo, por favor comuníquese con el personal de USA Medical Services al: Tel: 01 800 326 3339
Tel: +1 (305) 275 1500 Tel: 1 (800) 726 1203 (USA) [email protected] DIRECCIÓN POSTAL
Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V.
Montes Urales No. 745 1er piso Col. Lomas de Chapultepec
Ciudad de México C.P. 11000
USA MEDICAL SERVICES
SU LÍNE A DIREC TA A L A E XPERIENCIA MÉDICA Como parte del grupo Bupa, USA
Medical Services ofrece a los asegurados de Bupa apoyo profesional al presentar una reclamación. Sabemos que es natural sentirse ansioso durante una enfermedad o después de un accidente; por eso hacemos todo lo posible para ayudarle a coordinar su hospitalización y ofrecerle el asesoramiento y la ayuda que necesite. USA Medical Services desea que usted y su familia tengan la tranquilidad que
se merecen. En caso de una crisis médica, ya sea que necesite verificar beneficios o una ambulancia aérea, nuestro personal profesional está a su alcance con sólo una llamada las 24 horas del día, los 365 días del año. Nuestro personal profesional mantendrá una comunicación constante con usted y su familia, recomendando el hospital y/o especialista adecuado durante cualquier crisis médica.
C U A N D O O C U R R E L O P E O R , E S T A M O S A S U A L C A N C E C O N S Ó L O U N A L L A M A D A
En caso de una evacuación médica de emergencia, USA Medical Services proporciona aviso anticipado a la instalación médica, manteniendo una comunicación continua durante el traslado. Mientras se suministra el tratamiento y cuidado inicial, USA
Medical Services sigue de cerca el progreso del paciente y reporta a su familia y seres queridos cualquier cambio en su condición.
Cuando cada segundo de su vida cuenta…cuente con USA Medical Services.
DISPONIBLE LAS 24 HORAS DEL DÍA, LOS 365 DÍAS DEL AÑO
En los EE.UU.: +1 (305) 275-1500
Sin costo desde los EE.UU.: +1 (800) 726-1203 Correo electrónico: [email protected] Fuera de los EE.UU.: El número de teléfono se encuentra
en su tarjeta de identidad o en
ADMINISTRE SU PÓLIZA EN LÍNEA
Como cliente de Bupa, usted tiene acceso a una variedad de servicios en línea. Visite www.bupa.com.mx, donde encontrará:
Información sobre cómo presentar una reclamación Noticias sobre Bupa
Información sobre nuestros productos Cotizador gratis de primas
SUSCRÍBASE A LOS SERVICIOS EN LÍNEA — ES GRATIS Y MUY FÁCIL A través de nuestros Servicios en Línea, usted tiene acceso a:
Un resumen completo de su póliza Una copia de su solicitud de seguro de salud
El estatus de sus reclamaciones más recientes
Información sobre los pagos online de su prima y copia de su recibo Suscribirse como Cliente Virtual CLIENTE VIRTUAL
Nuestro servicio Cliente Virtual ha sido diseñado para usted que desea evitar los retrasos del correo, las cartas extraviadas y tener que archivar sus documentos de seguro. Una vez haya ingresado a los Servicios en Línea, elija Mis Preferencias bajo Mi Perfil, y seleccione la opción para recibir sus documentos por vía electrónica. A partir de ese momento, usted será responsable de revisar todos sus documentos y correspondencia por este método.
B U PA S E I N T E R E S A P O R E L M E D I O A M B I E N T E
En Bupa creemos que promover comunidades prósperas y un planeta saludable es esencial para el bienestar de todos. Velamos por la salud de quienes confían en nosotros teniendo en cuenta un impacto positivo en la sociedad y el medio ambiente. Bupa participa en iniciativas de responsabilidad ambiental para asegurar que nuestros empleados, productos y servicios contribuyan a establecer una sociedad más salu-dable. Tomamos muy en serio nuestro impacto ambiental, estableciendo políticas ecológicas que benefician el planeta y a las personas en nuestros centros de trabajo. Estamos compro-metidos a mejorar la calidad de vida de nuestros clientes y personal así como la de las comunidades que se encuentran necesitadas.
Aunque nos encontramos en una etapa temprana de nuestra campaña ambiental, estamos comprometidos a contribuir positivamente a largo plazo, y estamos tomando las medidas necesarias para reducir nuestra huella ecológica.
SU COBERTURA
COBERTURA GEOGRÁFICA
Para cubrir sus necesidades específicas según la región donde vive y su preferencia de precios, le ofrecemos la opción de elegir cobertura Mundial o Solamente en Latinoamérica, la cual incluye cobertura en el Caribe, México, los Estados Unidos de América, o cualquier país fuera de la región de Latinoamérica. Ni la aseguradora, ni USA Medical Services, ni ninguna de sus filiales o subsidiarias pertinentes relacionadas participarán en transacciones con cualquier parte o país donde dichas transacciones estén prohibidas por las leyes de los Estados Unidos de América, y únicamente con respecto a la aseguradora, donde esto también sea prohibido por las leyes del Reino Unido y/o Dinamarca. Por favor comuníquese con USA Medical Services para obtener más información sobre esta restricción.
COBERTURA ADICIONAL OPCIONAL
Bupa ofrece anexos de cobertura adicional que pueden adquirirse junto con la póliza o al momento de la renovación. Los beneficios proporcionados bajo los anexos de cobertura están sujetos a todos los términos, condiciones, exclusiones, limitaciones y restricciones de la póliza Bupa Complete Care.
Anexo de Cobertura Adicional para Complicaciones Perinatales y del Embarazo: Este anexo ofrece cober-tura opcional adicional de US$500,000 de por vida para complicaciones del embarazo, el parto, y complicaciones perinatales como prematuridad, bajo peso al nacer, ictericia, hipoglucemia, insu-ficiencia respiratoria y traumatismos del nacimiento, que no estén
relacionadas con desórdenes congé-nitos o hereditarios. Se aplica un período de espera de 10 meses a partir de la fecha de vigencia del anexo. Una vez emitido, el anexo es renovable anualmente en la fecha de aniversario de la póliza, siempre y cuando se pague la prima adicional requerida para el anexo. Disponible solamente para Planes 4, 5 y 6.
LÍNEA DE AYUDA AL CLIENTE DE BUPA
Nuestro personal de servicio al cliente está disponible lunes a viernes de 8:00 A.M. a 5:00 P.M. para ayudarle con:
Cualquier duda relacionada con su póliza
Preguntas sobre su cobertura Cambios a su cobertura
Actualización de sus datos perso-nales
Tel: (55) 5202 1701
Correo electrónico:
[email protected] Sitio web: www.bupa.com.mx
EMERGENCIAS MÉDICAS
En caso de una emergencia médica fuera de las horas habituales de trabajo, por favor comuníquese con el personal de USA Medical Services al:
Tel: 01 800 326 3339 Tel: +1 (305) 275 1500 Tel: 1 (800) 726 1203 (USA) [email protected] DIRECCIÓN POSTAL
Bupa México, Compañía de Seguros, S.A. de C.V.
Montes Urales No. 745 1er piso Col. Lomas de Chapultepec Ciudad de México C.P. 11000
OPCIONES DE DEDUCIBLE
Le ofrecemos una variedad de opciones de deducible anual para ayudarle a reducir el precio que paga por su cobertura; mientras más alto sea el deducible, tanto menor será la prima. Usted puede elegir entre los siguientes deducibles.
Deducible (US$) Plan 2 3 4 5 6 Dentro del país de resi-dencia 1,000 2,000 5,000 10,000 20,000 Fuera del país de residencia 2,000 3,000 5,000 10,000 20,000 Máximo por póliza 4,000 6,000 10,000 20,000 40,000 Solamente aplica un deducible por persona, por año póliza. Sin embargo, para ayudarle a reducir los gastos de cobertura de su familia, aplicamos un máximo equivalente a dos deducibles fuera del país de residencia por año póliza.
CONTRATO
NÚMERO DE RECAS: CONDUSEF-001440-01 1.1 BUPA MÉXICO, COMPAÑÍA DESEGUROS, S.A. DE C. V., denominada en adelante “Bupa”, se obliga mediante el pago de la prima estipulada, a cubrir vía reembolso al Asegurado Titular o el pago directo a los prestadores de servicios, los gastos médicos en los que incurra el Asegurado Titular durante la vigencia de esta póliza, tanto en el territorio de la República Mexicana, como en el extranjero donde así proceda de acuerdo con la cobertura geográfica especificada, hasta por la suma asegurada indicada en esta póliza, a consecuencia de enfermedades y accidentes amparados ocurridos en su persona o de sus dependientes incluidos en la póliza y de acuerdo a las condiciones y límites estipulados en este contrato.
1.2 DERECHO DE 30 DÍAS PARA EXAMINAR LA PÓLIZA: Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 (treinta) días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). En caso de que el Asegurado titular y/o el Contratante desee cancelar esta póliza dentro de los 30 (treinta) días arriba indicados y la prima ya hubiere sido pagada, se le devolverá al Contratante el importe de la prima pagada más el impuesto respectivo, menos el costo administrativo de $937.50 (novecientos treinta y siete pesos con 50 centavos) en moneda nacional y los impuestos que por dicho costo se hubieren causado,
quedando la póliza nula y sin valor alguno desde el inicio de vigencia. Dicha cancelación deberá llevarse a cabo mediante escrito del Contratante y/o Asegurado Titular a Bupa.
1.3 AVISO IMPORTANTE SOBRE LA SOLICITUD: Esta póliza es emitida con base en los datos proporcionados en la solicitud. Si alguna información en la solicitud está incorrecta o incompleta, o alguna información ha sido omitida, la póliza puede ser rescindida.
1.4 ELEGIBILIDAD: Esta póliza solamente puede ser emitida a residentes del territorio de la República Mexicana con una edad máxima de setenta y cuatro (74) años y mínima de dieciocho (18) años, excepto para dependientes elegibles,. No hay edad máxima de renovación para Asegurados ya cubiertos bajo esta póliza.
Los dependientes elegibles del Asegurado Titular podrán ser: su cónyuge o concubina(o), hijos biológicos, hijos adoptados legalmente, hijastros o menores de edad para los cuales el Asegurado Titular ha sido designado como tutor legal por una autoridad competente, los cuales deben ser identificados en la solicitud de seguro y para quienes se proporciona cobertura bajo la póliza.
La cobertura está disponible para los dependientes del Asegurado Titular, diferentes de su cónyuge o concubina(o), hasta los diecinueve (19) años, si son solteros, o hasta los veinticuatro (24) años, si son solteros y declaran ser estudiantes de tiempo completo al momento que la póliza es emitida o renovada. La cobertura para dichos dependientes continúa hasta la siguiente fecha de aniversario de la póliza, al cumplir los diecinueve
(19) años de edad, si son solteros, o hasta los veinticuatro (24) años de edad, si son solteros y estudiantes de tiempo completo.
Si un(a) hijo(a) dependiente contrae matrimonio, deja de ser un estudiante de tiempo completo después de cumplir los diecinueve (19) años de edad y antes de cumplir 24 (veinticuatro) años, o se muda a otro país de residencia, o cumple 24 (veinticuatro) años, o si un cónyuge dependiente deja de estar casado con el Asegurado Titular por razón de divorcio o anulación, la cobertura para dichos dependientes terminará en la fecha del siguiente aniversario de la póliza.
Los dependientes que estuvieron cubiertos bajo una póliza anterior con Bupa y que son elegibles para cobertura bajo su propia póliza, serán aprobados sin la necesidad de una nueva evaluación de riesgo para una póliza con un deducible igual o mayor, bajo las mismas condiciones y restricciones existentes en la póliza anterior bajo la cual tuvieron cobertura, sirviendo como base para esta nueva póliza las declaraciones vertidas en la solicitud que dio origen a la primera póliza , mismas que deberán ser ratificadas por el ahora contratante antes de terminar el período de gracia de la póliza bajo la cual tuvo cobertura como dependiente.
1.5 NOTIFICACIÓN A BUPA: Se recomienda que el Asegurado notifique a Bupa o al Administrador de Reclamos de la misma, USA Medical Services, por lo menos setenta y dos (72) horas antes de recibir cualquier cuidado médico. El tratamiento de emergencia deberá ser notificado dentro de las setenta y dos (72) horas siguientes del inicio de dicho tratamiento. Lo anterior, salvo caso fortuito o fuerza mayor, debiendo notificarse tan pronto desaparezca el impedimento.
Si el Asegurado no notifica a Bupa a través de USA MEDICAL SERVICES como se ha establecido previamente, Bupa podrá reducir la prestación debida hasta la suma que habría importado si el aviso se hubiere dado oportunamente.
Usted puede comunicarse a USA Medical Services las 24 horas del día, los 365 días del año, a través de los siguientes medios:
En México:
5202-1701
Horario de 8:00 a 17:00 hrs. de lunes a viernes.
Y las 24 horas del día, los 365 días del año a los siguientes números de teléfono:
En México, sin costo:
01 800 3263339
En los EE.UU.:
+1 (305) 275-1500
Sin costo desde los EE.UU.:
+1 (800) 726-1203
Correo electrónico:
Fuera de los EE.UU.:EL NÚMERO DE TELÉFONO SE ENCUENTRA EN SU TARJETA DE IDENTIDAD, O EN
www.bupa.com.mx.
NOTA: USA Medical Services es un proveedor contratado por BUPA para la coordinación de atención y administración de siniestros y cualquier servicio que preste a los asegurados de Bupa NO presupone la procedencia del siniestro reportado ni la vigencia del contrato de seguro, así tampoco está facultado para determinar de forma unilateral y sin la aprobación previa de Bupa la procedencia de pago o reembolso de siniestros, tampoco podrá recomendar servicios médicos, ni obligar de alguna manera a Bupa por conceptos diferentes a los señalados en este contrato.
BENEFICIOS
TABLA DE BENEFICIOS
La cobertura máxima para todos los gastos médicos y hospitalarios cubiertos durante la vigencia de la póliza, está sujeta a los términos y condiciones de esta póliza. A menos que se indique lo contrario, todos los beneficios son por Asegurado, por año póliza.
CON LA PÓLIZA COMPLETE CARE LOS ASEGURADOS NO ESTÁN OBLIGADOS A OBTENER TRATAMIENTO, DENTRO DE UN HOSPITAL O PROVEEDOR DE CONVENIO.
Todas las cantidades mencionadas en el presente documento, relativas a los beneficios cubiertos y deducibles, se entenderán referidas a dólares de los Estados Unidos de Norteamérica.
Cobertura máxima por asegurado, por año póliza $ 5 millones Beneficios para hospitalización Cobertura Habitación (privada/semi-privada) y alimentación 100% dentro de un
hospital o proveedor en convenio / $1,000 por día en otros hospitales Unidad de cuidados intensivos 100% dentro de un
hospital o proveedor en convenio / $3,000 por día en otros hospitales Honorarios de cirujano y anestesista 100% Servicios de diagnóstico (patología, radiografía,
resonancia magnética, tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, ultrasonido, endoscopia)
100% Medicamentos recetados durante la hospitalización 100% Tratamiento del cáncer (quimioterapia/radioterapia) 100% Prótesis e implantes durante cirugía 100% Cama para acompañante de menor de edad
Beneficios para tratamiento ambulatorio Cobertura
Visitas a médicos y especialistas 100%
Medicamentos por receta (después de una
hospitalización o cirugía ambulatoria) 100% Medicamentos por receta (sin hospitalización) 100% Tratamiento del cáncer (quimioterapia/radioterapia) 100% Fisioterapia/rehabilitación (debe ser pre-aprobada) 100% Servicios de diagnóstico (patología, radiografía, resonancia
magnética, tomografía computarizada, tomografía por
emisión de positrones, ultrasonido, endoscopia) 100%
Diálisis 100%
Atención médica en el hogar (debe ser pre-aprobada) 100%
Otros beneficios Cobertura
Ambulancia aérea (debe ser pre-aprobada) $125,000
Ambulancia terrestre 100%
Cuidado de la Maternidad (incluye parto normal, parto por cesárea y todo tratamiento pre- y post-natal)
Período de espera de 10 meses
No aplica deducible Plan 2 y 3 solamente
$7,500 (por embarazo) Complicaciones de la maternidad y del recién nacido
durante el parto
Período de espera de 10 meses
$1,000,000 (por póliza, de por vida) Cobertura del recién nacido $30,000 (por un
máximo de 90 días después del parto) Condiciones congénitas y hereditarias diagnosticadas
antes de los 18 años de edad. (de por vida)$1,500,000 Condiciones congénitas y hereditarias diagnosticadas
a los 18 años de edad o después 100%
Procedimientos de Trasplante (de por vida) $800,000 (por diagnóstico) SIDA
Período de espera de 4 años (de por vida)$800,000
Cobertura dental de emergencia 100%
Repatriación de restos mortales 100%
Residencia/Cuidados Paliativos 100%
Terapeuta complementario 100% (máximo de 20 visitas/
sesiones)
Notas sobre los beneficios
Los detalles completos de los términos y condiciones de la póliza se encuen-tran en las secciones de los Gastos Cubiertos, Administración y Exclusiones/ Limitaciones de este documento. La Tabla de beneficios solamente es un resumen de la cobertura.
Todos los beneficios cubiertos serán pagados por Bupa considerando el gasto usual, acostumbrado y razonable para dicho tratamiento o servicio en el país donde se recibe dicho servicio médico cubierto.
Los Asegurados deberán notificar a USA Medical Services antes de comenzar cualquier tratamiento.
Todos los beneficios están sujetos a cualquier deducible aplicable, a menos que se indique lo contrario.
GASTOS CUBIERTOS POR LA PÓLIZA
1 HONORARIOS DEL ANESTESISTA:
La cobertura de los honorarios del anestesista debe ser aprobada con anticipación por USA Medical Services y está limitada a la cantidad que resulte menor de: (a) Cien por ciento (100%) de los
honorarios usuales, acostum-brados y razonables del anestesista; o
(b) 30% (treinta por ciento) de los gastos usuales, acostumbrados y razonables del cirujano principal para el procedimiento quirúrgico; o
(c) 30% (treinta por ciento) de los honorarios aprobados para el cirujano principal por el procedimiento quirúrgico; o (d) Tarifas especiales establecidas
por Bupa para un área o país determinado.
2 HONORARIOS DEL MÉDICO O
CIRUJANO ASISTENTE: Los
honorarios del médico/cirujano asistente están cubiertos solamente cuando su intervención sea médicamente necesaria para la operación de que se trate, y cuando USA Medical Services los ha aprobado con anticipación. Los honorarios del médico/cirujano asistente están limitados a la cantidad que resulte menor de: (a) Cien por ciento (100%) de los
honorarios usuales, acostum-brados y razonables para el procedimiento; o
(b) 20% (veinte por ciento) de los honorarios aprobados para el cirujano principal por este procedimiento; o
(c) Si más de un médico o cirujano asistente es necesario, la
cobertura máxima de todos los médicos o cirujanos asistentes en conjunto no excederá el 20% (veinte por ciento) de los honorarios del cirujano principal para el procedimiento quirúrgico; o
(d) Tarifas especiales establecidas por Bupa para un área o país determinado.
3 ACOMPAÑANTE DE UN MENOR DE EDAD HOSPITALIZADO: Los gastos incurridos en el hospital por concepto de cama para acompañante de un niño hospitalizado menor de 18 años se pagarán hasta un máximo de trescientos dólares ($300) por día.
4 TERAPEUTA COMPLEMENTARIO:
Solamente el tratamiento ambulatorio realizado por un médico osteópata, quiropráctico y/o psiquiatra será cubierto bajo este beneficio. Se cubrirá un máximo de veinte (20) visitas/ sesiones bajo este beneficio, por Asegurado, por año póliza.
5 CONDICIONES CONGÉNITAS Y HEREDITARIAS: La cobertura para condiciones congénitas y hereditarias bajo esta póliza es como sigue:
(a) El beneficio máximo para cobertura de condiciones que se manifiesten antes de que el Asegurado cumpla los dieciocho (18) años de edad
es de un millón quinientos mil dólares ($1,500,000) por Asegurado, de por vida, inclu-yendo cualquier otro beneficio ya pagado bajo alguna otra póliza o anexo adicional de Bupa, después de satisfacer el deducible correspondiente.
(b) La cobertura para condiciones que se manifiesten en el Asegurado a los dieciocho (18) años de edad o después,
será igual al límite máximo de la cobertura bajo esta póliza después de satisfacer el dedu-cible correspondiente.
6 COMPLICACIONES DE LA MATERNIDAD Y DEL RECIÉN NACIDO DURANTE EL PARTO: (Excepto para los Planes 4, 5, y 6)
Las complicaciones de maternidad y/o del recién nacido durante el parto (no relacionadas a condiciones congénitas o hereditarias), tales como prematurez, bajo peso al nacer, hiperbilirrubinemia (ictericia), hipoglucemia, déficit respiratorio, y traumatismo durante el parto, estarán cubiertos como sigue: (a) Un beneficio máximo de por
vida de un millón de dólares ($1,000,000) por póliza, el cual incluye cualquier otro beneficio ya pagado bajo cualquier otro plan y/o anexo adicional de Bupa.
(b) Este beneficio solamente aplicará si se cumplen todas las estipulaciones bajo las coberturas de “Cuidado de la Maternidad” y “Cobertura del Recién Nacido” de esta póliza. (c) Este beneficio no aplicará para
complicaciones relacionadas a cualquier enfermedad o padecimiento excluido o no cubierto bajo esta póliza, incluyendo pero no limitado a complicaciones de la maternidad o del recién nacido que resulten de cualquier tipo de tratamiento de fertilidad o cualquier tipo de procedimiento de fertilidad asistida, o de embarazos no cubiertos.
Se ofrece la opción de un anexo de cobertura adicional para el recién nacido y las complicaciones de maternidad (Para Complete Plan 4, 5 y 6). Sin embargo, este anexo no está disponible para los hijos dependientes.
7 DEDUCIBLE: El deducible
aplicable será el contratado y que se indica en la carátula de su póliza.
El pago del deducible por parte del Asegurado aplicará como sigue:
(a) Un (1) deducible por Asegurado, por año póliza, hasta el máximo del deducible fuera del país de residencia, mismo que al ser la parte del riesgo que asume el Asegurado, deberá cubrirse antes de que inicie la responsabilidad de Bupa de cubrir los gastos médicos que resulten procedentes hasta el límite de la suma asegurada contratada. (b) Un máximo de dos (2)
deducibles por póliza, por año póliza, hasta satisfacer un máximo de dos (2) deducibles fuera del país de residencia. Si el deducible dentro del país de residencia ha sido satisfecho y posteriormente se reciben servicios médicos fuera del país de residencia, la diferencia entre el deducible dentro del país de residencia y el deducible fuera del país de residencia deberá ser cubierto por el Asegurado, mismo que al ser la parte del riesgo que asume el Asegurado, deberá cubrirse antes de que inicie la responsabilidad de Bupa de cubrir los gastos médicos que resulten procedentes hasta el límite de la suma asegurada contratada.
(c) Los gastos elegibles incurridos por el Asegurado durante los últimos tres (3) meses del año póliza, que sean utilizados para satisfacer el deducible correspondiente para ese año, serán aplicados al deducible del Asegurado para el siguiente año póliza.
(d) En caso de accidente, no se aplicará deducible.
8 COASEGURO: El asegurado titular es responsable por un porcentaje de los gastos cubiertos por una enfermedad o accidente amparados por la póliza, después de aplicar el deducible pactado. Dicho coaseguro tendrá un límite máximo por asegurado y año póliza, así como un límite por familia por año póliza.
El Coaseguro aplicable para la presente póliza será de 0% (cero por ciento) de los gastos cubiertos por una enfermedad o accidente amparados.
9 DIAGNÓSTICO: Para que un padecimiento o enfermedad sea considerada como cubierto bajo esta póliza, el Asegurado deberá entregar a Bupa, copias de todos los resultados de laboratorio, radiografías, o cualquier otro reporte o resultado de exámenes físicos en los que el médico se ha basado para hacer un diagnóstico.
10 TRATAMIENTO DENTAL DE EMERGENCIA: Solamente tendrá cobertura bajo esta póliza el tratamiento dental de emergencia que resulte de un accidente cubierto y se lleve a cabo dentro de los noventa (90) días siguientes de dicho accidente.
11 TRASLADO DE EMERGENCIA: El transporte de emergencia (por ambulancia terrestre o aérea)
solamente será cubierto si está rela-cionado a una enfermedad, padeci-miento o accidente cubierto por esta póliza, para el cual no pueda proporcionarse tratamiento local-mente, y el transporte por cualquier otro medio pudiera resultar en la pérdida de la vida o de la integridad física. El transporte de emergencia hacia la instalación médica más cercana deberá ser realizado por una compañía de transporte certificada y autorizada. El vehículo o la aero-nave usada, deberá contar con per-sonal con entrenamiento médico y estar equipado para atender emer-gencias médicas.
Transporte por ambulancia aérea: (1) Todo transporte por ambu-lancia aérea debe ser coordi-nado y aprobado con anticipa-ción por USA Medical Services. (2) La cantidad máxima pagadera
por este beneficio es de ciento veinticinco mil dólares ($125,000) por Asegurado, por año póliza.
(3) El Asegurado se compromete a mantener a Bupa, a USA Medical Services y a cualquier compañía afiliada con Bupa o con USA Medical Services por medio de formas similares de propiedad o administración, libre de responsabilidad por cualesquier demoras o restric-ciones en los vuelos, causados por problemas mecánicos, por restricciones gubernamentales o por el piloto, o debido a condiciones operacionales o cualquier negligencia que resulte de tales servicios.
12 TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA: Todos los gastos médicos relacionados con un tratamiento médico de emergencia practicados al Asegurado por
cualquier proveedor fuera de los hospitales o proveedores en convenio , serán cubiertos y pagados como si el Asegurado hubiese sido tratado en un hospital o proveedor en convenio.
13 COBERTURA EXTENDIDA PARA DEPENDIENTES ELEGIBLES DEBIDO A LA MUERTE DEL ASE-GURADO TITULAR: En caso de que fallezca el Asegurado Titular, Bupa eximirá de aquellos períodos pendientes de pago hasta dos (2) años sin costo alguno, si la causa de la muerte del Asegurado Titular se debe a una enfermedad, pade-cimiento o accidente cubierto. Este beneficio aplica solamente a los dependientes cubiertos bajo la póliza existente y terminará automáticamente para el cónyuge/ concubina(o) sobreviviente si contrae matrimonio, o para los dependientes sobrevivientes que dejen de ser elegibles bajo esta póliza y/o para los cuales se haya emitido su propia póliza por sepa-rado. Esta cobertura extendida no aplica a ningún anexo de cobertura adicional.
14 ATENCIÓN MÉDICA EN EL HOGAR Y SERVICIOS DE REHABILITA-CIÓN: Se cubrirá un período inicial de hasta treinta (30) días, siempre y cuando sea aprobado con anti-cipación por USA Medical Servi-ces. Podrá aprobarse también en forma previa y por USA Medical Services, una extensión de tiempo hasta por treinta (30) días más. En caso de no contar con dicha autorización, el reclamo será denegado. Para obtener cada aprobación, se requiere presentar evidencia actualizada de la nece-sidad médica y el plan de tratamiento.
15 CUIDADO DE LA MATERNIDAD (Excepto Plan Complete 4, 5 y 6):
Este beneficio aplicará para embarazos cubiertos. Los embarazos cubiertos, son aquellos para los que la fecha de parto es por lo menos diez (10) meses después de la fecha efectiva de cobertura para la madre asegurada.
(a) El beneficio máximo para esta cobertura es de siete mil quinientos dólares ($7,500) por cada embarazo, sin deducible, para la respectiva madre asegurada.
(b) Los tratamientos pre- y post-natal, parto normal, parto por cesárea, complicaciones de la maternidad y el cuidado del recién nacido saludable están incluidos dentro del beneficio máximo por embarazo estipulado en esta póliza.
(c) No hay cobertura de maternidad bajo esta póliza para hijas dependientes de 18 años de edad o más. Para tener cobertura bajo este beneficio, la hija dependiente de 18 años o más deberá solicitar cobertura y ser aprobada bajo su propia póliza por separado.
(d) El período de espera de diez (10) meses para la cobertura de la maternidad aplica en toda ocasión, aun cuando el período de espera de sesenta (60) días para esta póliza haya sido eliminado.
(e) Las complicaciones de la maternidad no están cubiertas bajo este beneficio, ya que están limitadas al beneficio máximo descrito en el numeral 6 “Complicaciones de la Maternidad y del Recién Nacido durante el Parto.”
(f) No estará cubierto ningún gasto derivado de procedi-mientos de subrogación de vientre o madre sustituta. 16 COBERTURA DEL RECIÉN
NACIDO:
I. Si nace de un Embarazo Cubierto:
(a) Cobertura provisional: El recién nacido tendrá cobertura automática por cualquier lesión o enfermedad durante los primeros noventa (90) días de vida después del parto, hasta un máximo de treinta mil dólares ($30,000) sin deducible. El cuidado para el recién nacido saludable solamente está cubierto como se describe en la cobertura “Cuidado de la Maternidad” de esta póliza. (b) Cobertura permanente:
Para que un hijo nacido de un embarazo cubierto goce de cobertura permanente bajo esta póliza, deberá presentarse dentro de los primeros noventa (90) días después del parto una “Notificación de Naci-miento” que contenga el nombre completo del recién nacido, su sexo, talla y peso y la fecha de nacimiento. La cobertura con el dedu-cible correspondiente será efectiva a partir de la fecha de nacimiento hasta el límite máximo de la póliza. Si la notificación no es recibida durante los noventa (90) días después del parto, se requerirá una solicitud de seguro para incluir al recién nacido, la cual estará sujeta a evaluación de riesgo. La inclusión del recién nacido en la póliza, queda sujeta a la obligación de pago de la prima
correspondiente, en los términos de la cláusula 14 Pago de la Prima del apartado de Administración. La cobertura del recién nacido por complicaciones del nacimiento está limitado al beneficio máximo descrito en el numeral 6 de esta póliza.
II. Si nace de un embarazo NO cubierto, no gozará de la cobertura provisional. En caso de un embarazo no cubierto, se podrá agregar al recién nacido a la póliza, cumpliendo con la obligación de pago de la prima, en los términos de la cláusula 14 Pago de la Prima y el envío de una solicitud de seguro, la cual estará sujeta a evaluación de riesgo por parte de Bupa. Sin embargo, si el padre (asegurado) del recién nacido tiene por lo menos diez (10) meses de cobertura continua en esta póliza, el recién nacido podrá ser dado de alta sin evaluación de riesgo.
La cobertura del recién nacido, se extiende a cubrir cualquier lesión o enfermedad que esté presente, siempre y cuando se encuentre amparada por la póliza contratada por el asegurado.
17 DEFORMIDAD DE LA NARIZ Y DEL TABIQUE NASAL: Cuando la deformidad de la nariz o del tabique nasal ha sido causada por trauma en un accidente cubierto, el tratamiento quirúrgico estará cubierto solamente si es aprobado con anticipación por USA Medical Services. La evidencia del trauma en forma de fractura deberá ser confirmada por medios radiográ-ficos (radiografía, tomografía computarizada, etc.)
18 SERVICIOS AMBULATORIOS:
Solamente se proporciona cobertura cuando el servicio es médicamente necesario.
19 CONDICIONES PREEXISTENTES:
Las condiciones preexistentes se clasifican en dos (2) categorías: (a) Las que son declaradas al
momento de llenar la solicitud de seguro:
i. Si el Asegurado NO ha presentado síntomas, signos o tratamiento por un período de cinco (5) años antes de la fecha efectiva de la póliza, se cubrirán después de transcurrido el período de espera de sesenta (60) días. ii. Si el Asegurado SI ha
presentado síntomas, signos o tratamiento en cualquier momento durante un período de cinco (5) años antes de la fecha efectiva de la póliza, los g a s to s p o r t a l e s padecimientos se cubrirán después de dos (2) años de la fecha efectiva de la póliza.
(b) Las que no son declaradas y son conocidas por el asegurado al momento de llenar la solicitud de seguro: Estas condiciones preexistentes NUNCA estarán cubiertas durante el tiempo en que la póliza se encuentre en vigor. Además, Bupa se reserva el derecho de rescindir el contrato de seguro con base en la omisión de dicha información por parte del Asegurado, de conformidad con el artículo 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. 20 MEDICAMENTOS RECETADOS:
Los medicamentos prescritos mediante receta médica para tratar una enfermedad, padeci-miento o accidente cubierto bajo la póliza estarán sujetos a lo siguiente:
(a) Hospitalización: Los
medica-mentos recetados durante la hospitalización, se cubrirán al 100%.
(b) Sin hospitalización o cirugía ambulatoria: Los
medica-mentos recetados que no son prescritos por derivar de una hospitalización o de una cirugía ambulatoria, se cubrirán al 100%.
En todos los casos, deberá incluirse con el reclamo una copia de la receta del médico que atiende al asegurado.
21 REPATRIACIÓN DE RESTOS MORTALES: En caso de que el Asegurado fallezca fuera de su país de residencia, Bupa cubrirá los gastos de repatriación de los restos mortales al país de residencia del Asegurado, siempre y cuando la muerte sea resultado de una enfermedad, padecimiento o accidente cubierto bajo los términos de esta póliza. La cobertura está limitada solamente a los servicios y suministros necesarios para preparar y transportar el cuerpo al país de residencia. Los trámites deben ser coordinados conjuntamente con USA Medical Services.
22 SEGUNDA OPINIÓN QUIRÚRGICA REQUERIDA: Si un cirujano ha recomendado que el Asegurado sea sometido a un procedimiento quirúrgico que no sea de emergencia, el Asegurado deberá notificar a USA Medical Services por lo menos setenta y dos (72) horas antes del procedimiento programado. Si Bupa o USA Medical Services y consideran que es necesaria una segunda opinión quirúrgica, ésta debe ser realizada por un médico seleccionado entre los proveedores en convenio de Bupa y en común acuerdo entre el asegurado, Bupa y USA Medical Services. En caso de que la segunda opinión quirúrgica contradiga o no confirme la
necesidad de cirugía, Bupa también cubrirá el costo de una tercera opinión quirúrgica de un médico seleccionado entre los proveedores en convenio de Bupa y en común acuerdo entre el asegurado, Bupa y USA Medical Services. Si la segunda o tercera opinión quirúrgica confirma la necesidad de cirugía, los beneficios por dicha cirugía serán pagados de acuerdo a lo establecido en esta póliza.
SI EL ASEGURADO NO ACEPTA UNA SEGUNDA OPINIÓN QUIRÚRGICA REQUERIDA, SERÁ RESPONSABLE POR EL TREINTA POR CIENTO (30%) DE TODOS LOS GASTOS CUBIERTOS DE MÉDICOS Y HOSPITALES RELACIONADOS CON EL RECLAMO, ADEMAS DEL DEDUCIBLE.
23 TRATAMIENTOS ESPECIALES:
Prótesis, dispositivos ortóticos, equipos médicos durables, implante s , ra dioterapia , quimioterapia y medicamentos altamente especializados estarán cubiertos, pero deben ser aprobados y coordinados con anticipación por USA Medical Services. Los tratamientos especiales serán cubiertos por Bupa o reembolsados al costo que hubiese incurrido Bupa si los hubiera comprado a sus proveedores.
24 P R O C E D I M I E N T O S D E TRASPLANTE: La cobertura para el trasplante de órganos, células y tejidos humanos se ofrece a través de hospitales y proveedores en convenio para procedimientos de Trasplante. No se proporcionará cobertura fuera de estos hospitales y/o proveedores en convenio. El beneficio máximo para este beneficio es de
ochocientos mil dólares ($800,000) por Asegurado, por diagnóstico, de por vida, después de satisfacer el deducible. Este beneficio de cobertura para procedimientos de trasplante comienza en el momento en que la necesidad de trasplante ha sido determinada por un médico, haya sido certificada por una segunda opinión médica o quirúrgica y haya sido aprobada por USA Medical Services, y está sujeta a todos los términos, gastos cubiertos y exclusiones de la póliza.
Este beneficio incluye:
(a) Cuidado antes del trasplante, el cual incluye todos los servicios directamente relacionados con la evaluación de la necesidad del trasplante, evaluación del Asegurado para el procedimiento de trasplante, y preparación y estabilización del Asegurado para el procedimiento.
(b) Reconocimiento médico pre-quirúrgico, incluyendo todos los exámenes de laboratorio, radiografías, tomografías computarizadas, imágenes de resonancia magnética, ultrasonidos, biopsias, medicamentos y suministros.
(c) Los costos de la obtención, transporte y extracción de órganos, incluyendo el almacenamiento de médula ósea, células madre, o sangre del cordón umbilical están cubiertos hasta un máximo de veinticinco mil dólares ($25,000) por diagnóstico, el cual está incluido como parte del beneficio máximo de trasplante.
(d) El cuidado post-operatorio, incluyendo pero no limitado a cualquier tratamiento de seguimiento médicamente necesario después del trasplante, y cualquier complicación que resulte después del procedimiento de trasplante, ya sea consecuencia directa o indirecta del mismo. (e) Cualquier medicamento o
medida terapéutica utilizada para asegurar la viabilidad y permanencia del órgano, célula o tejido humano trasplantado. (f) Cualquier cuidado médico en
el hogar, cuidados de enfermería (por ejemplo, cuidado de la herida, infusiones, evaluaciones, etc.), transporte de emergencia, atención médica, visitas médicas, transfusiones, suministros o medicamentos relacionados con el trasplante.
25 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA): Los gastos incurridos cuando se haya manifestado clínicamente el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), incluyendo los gastos de diagnóstico para detectar el virus, se cubren después de 4 (cuatro) años de vigencia continua de la póliza, siempre y cuando los anticuerpos VIH (seropositivos) o el virus del SIDA no hayan sido detectados o se hayan manifestado antes o durante este período y el tratamiento se lleve a cabo en el territorio nacional. El beneficio máximo para esta cobertura, por Asegurado de por vida, es de ochocientos mil dólares ($800,000).
26 PERÍODO DE ESPERA:
(a) Esta póliza tiene un período de espera de sesenta (60) días a partir de la fecha efectiva de la póliza. Sin embargo, este período de espera no aplica, tratándose de accidentes que, habiendo causado una lesión demostrable, hagan necesaria una hospitalización inmediata, tales como politraumatismos y enfermedades de origen infeccioso, así como infartos y enfermedades cerebro vasculares siempre y cuando no se encuentren relacionadas con un padecimiento preexistente, en las que después de una evaluación médica se compruebe que la vida del asegurado está en peligro y/o que se cause un daño permanente a un órgano vital, por acuerdo mutuo entre el médico tratante y el consultor médico de Bupa. (b) Los gastos incurridos por el
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), incluyendo los gastos de diagnóstico para detectar el virus, no serán cubiertos durante los 4 (cuatro) años de cobertura posteriores a la fecha de efectividad de la póliza. (c) Cualquier Gasto Incurrido por
Cirugía Bariátrica no serán cubiertos durante los 2 años de cobertura siguientes a la fecha de inclusión de la cobertura en la póliza en casos de renovación y para pólizas nuevas 2 años posterior a la fecha de efectividad de la póliza.
(d) El período de espera no operará cuando se trate de emergencias.
27 ELIMINACIÓN DEL PERÍODO DE ESPERA: Bupa eliminará el período de espera solamente si: (a) El Asegurado tuvo cobertura
continua bajo un seguro de gastos médicos de otra compañía durante por lo menos un (1) año; y
(b) La fecha efectiva de la póliza se encuentra dentro de los sesenta (60) días después de que ha expirado la cobertura anterior; y
(c) El Asegurado ha informado sobre la cobertura anterior en la solicitud de seguro; y (d) Bupa recibe la póliza anterior
y copia del recibo de pago de la prima del último año de cobertura, junto con la solicitud de seguro.
Cuando el asegurado modifique su plan, durante su vigencia o al aniversario, para incrementar beneficios que se encuentran limitados a una suma definida en su plan previo, durante los primeros 60 días del cambio, se mantendrá el beneficio contratado originalmente, a fin de garantizar que el cambio no tiene la intención de cubrir un evento ya conocido y que por lo tanto su incremento de beneficio tomaría un carácter inequitativo en la condición de fortuito y no conocido que rige a la mutualidad que participa en estos planes. Superados los 60 días se activaran las sumas específicas del plan actual. Esta consideración no aplica si es la compañía la que incrementa los beneficios como parte de la actualización anual que el plan ofrece y que a ese asegurado corresponderá de forma general.
28 CIRUGÍA BARIÁTRICA: Bupa otorgará la cobertura por cirugía bariátrica, por única vez en la vida del asegurado, considerándola como enfermedad cubierta siempre que el asegurado:
a) Tenga un índice de Masa Corporal con valor mayor de 40, o bien
b) Tenga al momento del reclamo un índice de masa corporal mayor a 35 y presente alguna de las siguientes comorbili-dades:
I. Diabetes tipo II II. Hipertensión arterial III. Apnea obstructiva del
sueño severa
IV. Osteoartropatias severas, V. Candidatos a cirugía de
reemplazo articular
Las anteriores comorbilidades serán aceptadas siempre que no hayan sido mencionadas como exclusión específica o que hayan sido consideradas preexistentes al momento de la compra de la póliza.
La suma específica para este procedimiento y cualquier complicación relacionada al mismo será por $10,000 dólares y únicamente cubrirá los procedimientos de manga gástrica, banda gástrica ajustable, Bypass gástrico y switch duodenal y su atención deberá realizarse s ó l o co n p rove e d o re s seleccionados por el asegurado bajo su exclusiva responsabilidad de entre los proveedores en convenio de la aseguradora y coordinados mediante el servicio médico de dictamen de Bupa.
Al ser considerada como enfermedad se aplicará el deducible y Coaseguro específico que esté en vigor al momento del uso de la cobertura.
Se establece que para acceder a este beneficio, se cuente con un período de continuidad ininterrumpida como asegurado en Bupa durante 2 años a partir de la inclusión de la cobertura en su póliza y que una vez transcurrido dicho período el asegurado afectado sea menor de 60 años de edad.
ADMINISTRACIÓN
1 AUTORIDAD: Ningún Agente tiene facultad para hacer modificaciones o concesiones a la póliza. Después de que la póliza ha sido emitida, ningún cambio será válido a menos que sea pactado entre las partes y sea hecho constar por un endoso a la póliza, registrado por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
2 AGRAVACIÓN DEL RIESGO: Las obligaciones de Bupa cesarán de pleno derecho por las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro de conformidad con lo previsto en el Artículo 52 y 53 fracción I de la Ley Sobre el Contrato del Seguro.
“El asegurado deberá comunicar a la empresa aseguradora las agravaciones esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que las conozca. Si el asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la empresa en lo sucesivo.” (Artículo 52 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
“Para los efectos del artículo anterior se presumirá siempre: I.- Que la agravación es esencial,
cuando se refiera a un hecho importante para la apreciación de un riesgo de tal suerte que la empresa habría contratado en condiciones diversas si al celebrar el contrato hubiera conocido una agravación análoga
II.- Que el asegurado conoce o debe conocer toda agravación que emane de actos u omisiones de sus inquilinos, cónyuge, descendientes o cualquier otra persona que, con el consentimiento del asegurado, habite el edificio o tenga en su poder el mueble que fuere materia del seguro.” (Artículo 53 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).
“En los casos de dolo o mala fe en la agravación al riesgo, el asegurado perderá las primas anticipadas” (Artículo 60 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Las obligaciones de Bupa quedarán extinguidas si demuestra que el Asegurado, el Beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación sobre los hechos relacionados con el siniestro. (Artículo 70 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).
En caso de que, en el presente o en el futuro, el (los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) realice(n) o se relacione(n) con actividades ilícitas, será considerado como una agravación esencial del riesgo en términos de ley.
Por lo anterior, cesarán de pleno derecho las obligaciones de Bupa,
si el(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s), en los términos del Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas y sus disposiciones generales, fuere(n) condenado(s) mediante sentencia definitiva que haya causado estado, por cualquier delito vinculado o derivado de lo establecido en los Artículos 139 a 139 Quinquies, 193 a 199, 400 y 400 Bis del Código Penal Federal y/o cualquier artículo relativo a la delincuencia organizada en territorio nacional; dicha sentencia podrá ser emitida por cualquier autoridad competente del fuero local o federal, o legalmente reconocida por el Gobierno Mexicano; o, si el nombre del(los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) sus actividades, bienes cubiertos por la póliza o sus n a c i o n a l i d a d e s e s ( s o n ) publicado(s) en alguna lista oficial relativa a los delitos vinculados con lo establecido en los artículos antes citados, sea de carácter nacional o extranjera proveniente de un gobierno con el cual el Gobierno Mexicano tenga celebrado algún Tratado Internacional en la materia antes mencionada, ello en términos de la fracción X disposición Vigésima Novena, fracción V disposición Trigésima Cuarta o Disposición Quincuagésima Sexta de la Resolución por la que se expiden las Disposiciones de Carácter General a que se refiere el artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
En su caso, las obligaciones del contrato serán restauradas una vez que tenga conocimiento de que el nombre del (de los) Contratante(s), Asegurado(s) o Beneficiario(s) deje(n) de encontrarse en las listas antes mencionadas.
Bupa consignará ante la autoridad jurisdiccional competente, cualquier cantidad que derivada de este Contrato de Seguro pudiera quedar a favor de la persona o personas a las que se refiere el párrafo anterior, con la finalidad de que dicha autoridad determine el destino de los recursos. Toda cantidad pagada no devengada que sea pagada con posterioridad a la realización de las condiciones previamente señaladas, será consignada a favor de la autoridad correspondiente.
3 CAMBIO DE PLAN O PRODUCTO:
Cuando el asegurado solicite un cambio de plan o de producto, los beneficios ganados por antigüedad del asegurado no se verán afectados siempre y cuando el nuevo plan los contemple. No obstante lo anterior, Bupa podrá llevar a cabo procedimientos de suscripción cuando el asegurado solicite cambios de beneficios o incrementos de suma asegurada.
4 CAMBIO DE PAÍS DE RESIDENCIA:
El Asegurado Titular debe notificar por escrito a Bupa, cualquier cambio en el país de residencia, tanto de él como de cualquier Asegurado incluido en la póliza, dentro de los primeros treinta (30) días siguientes al cambio. Bupa se reserva el derecho de modificar o dar por terminada la cobertura de la póliza en caso de cambio de país de residencia de algún Asegurado fuera de la República Mexicana. La falta de notificación a Bupa de cualquier cambio de país de residencia de los Asegurados, facultará a Bupa para considerar rescindida la póliza a partir de la fecha en que el aviso debió darse. Si un Asegurado permanece en EE.UU. o en cualquier país del extranjero en forma continua por más de ciento ochenta (180) días,
durante cualquier período de trescientos sesenta y cinco días (365), sin importar el tipo de visa que se le haya otorgado para ese propósito, la cobertura para c u a l q u i e r e n f e r m e d a d , padecimiento o accidente será proporcionada a través de la los hospitales y/o Proveedores en convenio hasta la fecha de la próxima renovación de la póliza, fecha en la cual la cobertura bajo dicha póliza terminará automáticamente.
5 APELACIÓN DE RECLAMOS: Sin perjuicio de lo señalado en la cláusula de competencia, en caso de un desacuerdo entre el Asegurado y Bupa sobre esta póliza de seguro y/o sus coberturas, el Asegurado puede solicitar una revisión del caso por el “Comité de Apelaciones de Bupa” antes de comenzar cualquier procedimiento legal. Para comenzar esta revisión, el Asegurado deberá enviar una petición por escrito al Comité de Apelaciones. Esta petición debe incluir copias de toda la información relevante que deba ser considerada, así como una explicación de cuál decisión debe ser revisada y por qué. Dichas apelaciones deben ser enviadas al Coordinador de Apelaciones de Bupa y/o USA Medical Services. Al recibir la petición, el Comité de Apelaciones determinará si necesita información y/o documentación adicional y realizará los trámites para obtenerla oportunamente. Dentro de los siguientes treinta (30) días, el Comité de Apelaciones notificará al Asegurado sobre su decisión y el razonamiento en que se basó dicha decisión, en el entendido de que durante el tiempo que dicho Comité resuelva lo que corresponda, no correrá ningún término para el Asegurado. Las decisiones que adopte el Comité de Apelaciones se emitirán por
escrito y serán obligatorias para Bupa, en caso de ser aceptadas por el Asegurado. Dicho recurso no tiene costo alguno para el Asegurado.
Independientemente de lo anterior, en caso de controversia, nuestro asegurado inconforme podrá acudir a la Unidad Especializada de Atención de Usuarios con que Bupa cuenta o acudir, a su elección, a cualquiera de las delegaciones de la Comisión Nacional para Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Si ese Organismo no es designado árbitro, será competente el juez del domicilio de dicha delegación. UNIDAD ESPECIALIZADA DE ATENCIÓN A USUARIOS (UNE) Montes Urales 745 piso 1 Col. Lomas de Chapultepec C.P. 11800, México, Ciudad de México Teléfono: (55) 5202 1701 / 01 800 227 3339 Correo electrónico: [email protected] COMISIÓN NACIONAL PARA LA PROTECCIÓN Y DEFENSA DE LOS USUARIOS DE SERVICIOS FINANCIEROS Av. Insurgentes Sur número 762 Col. Del Valle México, Ciudad de México C.P. 03100 Teléfono: (55) 5340 0999 / (01 800) 999 80 80 Correo electrónico: asesorí[email protected].
6 ARBITRAJE MÉDICO: En caso de que Bupa declare la improcedencia de una reclamación por preexistencia, el reclamante podrá optar por acudir a un arbitraje médico. Bupa acepta que si el reclamante acude a esta instancia, se somete a comparecer ante el árbitro designado de común acuerdo entre las partes y sujetarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje, el cual vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa
juzgada entre ellas y por este hecho, se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la diferencia.
El procedimiento del arbitraje estará establecido por el árbitro y las partes en el momento de acudir a él deberán firmar el convenio arbitral. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por Bupa.
7 COMPETENCIA: En caso de
controversia, el quejoso podrá acudir a la Unidad Especializada de Atención de Usuarios con que Bupa cuenta o acudir, a su elección, a cualquiera de las delegaciones de la Comisión Nacional para Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Si ese Organismo no es designado árbitro, será competente el Juez del domicilio de dicha delegación.
8 PERÍODO DE BENEFICIO: Bupa tendrá la obligación de cubrir el pago de siniestros ocurridos dentro de la vigencia del contrato, teniendo como límite lo que ocurra primero:
a) El agotamiento de la suma asegurada.
b) El monto de gastos incurridos durante el período de vigencia de la póliza y hasta treinta días naturales siguientes a la fecha de terminación de la vigencia del contrato.
c) La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o accidente que haya afectado al asegurado.
9 COMIENZO Y TERMINACIÓN DE LA COBERTURA: Sujeto a los gastos cubiertos de esta póliza, los beneficios comienzan en la fecha efectiva de la póliza y no en la
fecha en que se solicitó la cobertura. La cobertura comienza a la 00:01 y termina a las 24:00 horas, hora de la Ciudad de México: (a) En la fecha de expiración de la
póliza; o
(b) Por falta de pago de la prima; (c) A solicitud por escrito del
Asegurado Titular para terminar su cobertura; o
(d) A solicitud por escrito del Asegurado Titular para terminar la cobertura para algún dependiente.
10 MONEDA: Este seguro se
contratará en moneda nacional. Los pagos y liquidaciones que las partes deban realizar, se efectuaran en moneda nacional conforme a la Ley Monetaria vigente en la fecha de pago.
Los gastos cubiertos que se originen en el extranjero, se pagaran de acuerdo al equivalente en moneda nacional, al tipo de cambio correspondiente a dólares de los Estados Unidos de América que publique el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, vigente en la fecha en que se realicen los mismos.
En caso de que los gastos se deban cubrir directamente a los prestadores de servicios médicos en el extranjero, éstos se efectuarán en dólares o el equivalente en la moneda de origen donde se incurrieron en la fecha de pago.
11 INTERÉS MORATORIO: En caso de que Bupa, no obstante haber recibido toda clase de información sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse a su satisfacción las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo y no
cumpla con la obligación de pagar la indemnización, capital o renta, dentro de los 30 días siguientes a partir de dicha recepción, en los términos del Artículo 71 (setenta y uno) de la Ley sobre el Contrato de Seguro, se obliga a pagar al Asegurado Titular, beneficiario o tercero dañado, una indemnización por mora de conformidad con lo establecido en el artículo 276 (doscientos setenta y seis) de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, durante el lapso de mora. Dicho interés se computará a partir del día siguiente a aquél en que se haga exigible la obligación.
Artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas: “Si una Institución de Seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro dentro de los plazos con que cuente legalmente para su cumplimiento, deberá pagar al acreedor una indemnización por mora de acuerdo con lo siguiente: I. Las obligaciones en moneda
nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y su pago se hará en moneda nacional, al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo. Además, la Institución de
Seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo
dispuesto en el párrafo anterior, el cual se capitalizará mensual-mente y cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspon-diente a cada uno de los meses en que exista mora;
II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, la Institución de Seguros estará obligada a pagar un interés moratorio el cual se capitalizará mensualmente y se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;
III. En caso de que a la fecha en que se realice el cálculo no se hayan publicado las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artículo, se aplicará la del mes inmediato anterior y, para el caso de que no se publiquen dichas tasas, el interés moratorio se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;
IV. Los intereses moratorios a que se refiere este artículo se generarán por día, a partir de la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y hasta el día en que se efectúe el pago previsto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo. Para su cálculo, las tasas de referencia a que se refiere este artículo deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;
V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por mora consistirá únicamente en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición;
VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para el pago de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento.
Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo deberán ser cubiertas por la Institución de Seguros sobre el monto de la obligación principal así determinado;
VII.Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de la indemnización por mora establecida en este artículo, el juez o árbitro, además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes; VIII. La indemnización por mora
consistente en el sistema de actualización e intereses a que se refieren las fracciones I, II, III y IV del presente artículo será aplicable en todo tipo de seguros, salvo tratándose de seguros de caución que garanticen indemnizaciones relacionadas con el impago de créditos fiscales, en cuyo caso se estará a lo dispuesto por el Código Fiscal de la Federación. El pago que realice la Institución
de Seguros se hará en una sola exhibición que comprenda el saldo total por los siguientes conceptos:
a) Los intereses moratorios; b) La actualización a que se
refiere el primer párrafo de la fracción I de este artículo, y
c) La obligación principal. En caso de que la Institución
de Seguros no pague en una sola exhibición la totalidad de los importes de las obligaciones asumidas en el contrato de seguros y la indemnización por mora, los pagos que realice se aplicarán a los conceptos señalados en el orden estable-cido en el párrafo anterior, por lo que la indemnización por mora se continuará generando en términos del presente
artículo, sobre el monto de la obligación principal no pagada, hasta en tanto se cubra en su totalidad.
Cuando la Institución interponga un medio de defensa que suspenda el procedimiento de ejecución previsto en esta ley, y se dicte sentencia firme por la que queden subsistentes los actos impugnados, el pago o cobro correspondientes deberán incluir la indemnización por mora que hasta ese momento hubiere generado la obligación principal, y
IX. Si la Institución de Seguros, dentro de los plazos y términos legales, no efectúa el pago de las indemnizaciones por mora, el juez o la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, según corresponda, le impondrán una multa de 1000 a 15000 Días de Salario. En el caso del procedimiento
administrativo de ejecución previsto en el artículo 278 de esta Ley, si la institución de seguros, dentro de los plazos o términos legales, no efectúan el pago de las indemnizaciones por mora, la Comisión le impondrá la multa señalada en esta fracción, a petición de la autoridad ejecutora que corresponda conforme a la fracción II de dicho artículo”
12 O B L I G A T O R I E D A D D E COOPERAR: El Asegurado debe proporcionar a Bupa todos los resúmenes clínicos y reportes médicos y, cuando así lo solicite Bupa, firmará todos los formularios de autorización necesarios para que Bupa obtenga tales resúmenes clínicos y reportes médicos de los proveedores de servicios que correspondan. El no cooperar con Bupa, o el no autorizar el acceso de Bupa a los resúmenes clínicos
y reportes médicos, con el fin de hacerla incurrir en error, puede ser causa para que las obligaciones de Bupa queden extinguidas.
13 PRUEBA DEL CONTRATO: Forman parte de este contrato y constituyen prueba de su celebración, las condiciones generales, la Solicitud del Seguro, la Carátula, las declaraciones de salud, los endosos, anexos y/o condiciones especiales.
La traducción de esta póliza a cualquier otro idioma se ofrece como un servicio para el Asegurado, sin embargo, en caso de cualquier duda o controversia siempre prevalecerá la versión en español.
14 PAGO DE LA PRIMA: El contratante del seguro se obliga a pagar la prima del seguro, la cual se calcula según la edad del Asegurado y es determinada por Bupa de acuerdo con la tarifa vigente, debidamente registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas en la fecha de inicio de cada Período de Seguro. La prima de esta póliza vence en el momento de la celebración del contrato y tratándose de renovaciones, al inicio de la nueva vigencia. Bupa podrá ajustar las primas una vez al año a la fecha de aniversario de la póliza.
El contratante deberá pagar la prima y las cantidades que correspondan por concepto de gastos de expedición de póliza y el impuesto al valor agregado (IVA) en las oficinas de Bupa o a través de los medios de pago que Bupa ponga a su disposición en la fecha de su vencimiento. El contratante del seguro podrá elegir entre pagos semestrales, trimestrales o anuales, aplicándose en su caso, la tasa de financiamiento por pago fraccionado que corresponda.
