Estudio de la paciente con Ca mama

Dra Silvia Alonso Roca

Hospital Universitario Fundación Alcorcón

ESTUDIO

DE LA PACIENTE

Introducción

Detección de cáncer de mama: técnicas de imagen y manifestaciones radiológicas

Estadificación

Respuesta a QT neoadyuvante

Marcaje preoperatorio de lesiones

Seguimiento de la paciente tratada

Introducción

Detección de cáncer de mama: técnicas de imagen y manifestaciones radiológicas

Estadificación

Respuesta a QT neoadyuvante

Marcaje preoperatorio de lesiones

Seguimiento de la paciente tratada

El cáncer de mama es un importante problema de

salud.

Actualmente en Europa Occidental lo desarrolla

1 de

cada 8 mujeres

y aproximadamente un 30% muere

por esta enfermedad

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

1- Historia familiar/genéticos

- (<5%): portadores de mutación BRCA

- (Mayoría) : genes desconocidos con menor penetrancia

individual

2- Reproductivo/hormonal

- Niveles estrogénicos (inducción carcinogénesis)

3- Patología benigna proliferativa mamaria

-Riesgo va aumentando significativamente si hay atipia (AEP,

HDA, HLA, CLIS)

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

4- Densidad mamográfica

(DMX)

- Confiere 4-5 veces aumento de riesgo

-

% DMX tiene características de factor de riesgo intermedio y

hereditario

- Adición de ecografía a mamografía en mama densa:

Aumento de sensibilidad/detección suplementaria de cánceres

mamarios.

5- Otros:

-Edad

(muy importante, con la edad aumenta riesgo);

- Raza

(caucasiana > africana e hispánica > asiática);

- Dieta

(calórica >riesgo);

Introducción

Detección de cáncer de mama: técnicas de imagen y manifestaciones radiológicas

Estadificación

Respuesta a QT neoadyuvante

Marcaje preoperatorio de lesiones

Seguimiento de la paciente tratada

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

SCREENING

DETECCION

LESIÓN

PALBAPLE

MAMOGRAFIA

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

Único test de cribado (“screening”) que se ha probado disminuye la mortalidad por cáncer de mama.

Reducciones globales de mortalidad en torno al 30%

Guía Europea de Calidad en Cribado Mamográfico:

Recomienda MX entre 50-64 años y con intervalo bienal

(si bien muchos países están elevando la edad hasta los 70 años y está en discusión su aplicación desde los 45).

España:

MX Bienal, de 50-69 años

Temas todavía controvertidos: - Cribado 40-49 años y >70 años

A la hora de establecer estrategias de prevención es necesario tener en cuenta que el riesgo de padecer la enfermedad no es el mismo para toda la población.

Se pueden considerar tres grupos de riesgo:

Riesgo habitual: mujeres con un riesgo de padecer cáncer mamario menor del 15%.

Riesgo intermedio: mujeres con riesgo de padecer cáncer de mama entre

15-20%.

Riesgo alto: mujeres con riesgo de padecer cáncer de mama >al 20-25%.

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

MX anual (+ US si mama densa,

RM + US anual (25-35 años)

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

a

SCREENING

-MX (Riesgo Habitual)

-US (asociada a MX en

Riesgo Intermedio)

MAMOGRAFIA

ECOGRAFIA

Si > 30-35

años

Si < 30-35

años

b

ECOGRAFIA

Herramienta indispensable

-Complementaria a la mamografía y a RM (o 1ª en mujeres jóvenes) Permite caracterización

de lesiones (quistes y masas sólidas).

-Papel en cribado en mama densa (con mamografía negativa)

-Papel como guía de intervencionismo

-Papel en la estadificación

-Avances: armónicos, doppler, elastografía

-Es operador-dependiente

TOMOSÍNTESIS

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

Nueva técnica para eliminar el problema de la superposición del tejido.

- Reduce falsos +

-Aumenta sensibilidad diagnóstica para la detección de cáncer de mama (1,4 a 2,7 por 1000)

-Reducción (entre 15-40%) de rellamadas en el screening

Parece que lo mejor es:

2 proyecciones de MX digital + 2 proyecciones de TS:“COMBO”

(< 2 mGy)

ESTUDIO

DE LA

PACIENTE

CON

CÁNCER

DE MAMA

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

¿CÓMO SE MANIFIESTA

RADIOLÓGICAMENTE EL

CÁNCER?

a CRIBADO

b SINTOMA (ANOMALÍA DE

MAMOGRAFIA

Nódulo

MCCs

Distorsión

Asimetría

MX / NODULO

Morfología Márgenes Densidad

Redondeada Circunscritos Alta

Ovalada Ocultos Misma

Lobulada Microlobulado Baja

Irregular Borrosos (mal defs) Baja, grasa

Espiculados

MX / NÓDULO/MASA

a) Bordes

Circunscrito (<2% M, BI-RADS 3)

Múltiples y bilaterales: BI-RADS 2. Si crece: BIOPSIA

En paciente de riesgo elevado: BIOPSIA (BI-RADS 4)

Oscurecidos (US)

Microlobulados (17-50% M) BI-RADS 4

Mal definidos (44-60%)

Espiculados (81-97% M) BI-RADS 5

b) Densidad

Si contiene grasa: casi siempre benigno

Alta respecto a parénquima: 87% VPP, favorece M

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

Ojo!!

Algunos canceres pueden ser bien definidos: Especialmente determinados tipos histológicos:

Medular, mucinoso, papilar, metástasis, sarcoma o linfoma

Carcinoma invasivo de alto grado (¡mujeres de AR!-triple negativo) Ganglio linfático metastásico

MX/ MICROCALCIFICACIONES (MCC)

a) Benignas c) Sospecha d) Sospecha

intermedia alta

Cutáneas Heterogéneas Pleomórficas Vasculares groseras (13%M) finas (28-41% M) Palomitas maiz

Secretorias Amorfas o Lineales finas Redondas dispersas indiferenciadas o lineales finas Cáscara huevo (21% M) ramificadas Lechada cal (70% M) Suturas BIRADS 4 y 5

Distróficas

BI-RADS 2

b) Sospecha baja

Puntiformes-redondas

agrupadas, BIRADS 3

(Si nuevas: BI-RADS 4

: 11% M)

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

Patrones de distribución

Difusas dispersas (suelen ser benignas y bilaterales)

Regionales (ver morfología -distribución): 26% M, agrupadas: 31% M,

lineales 60% M,

MX / MICROCALCIFICACIONES

Conclusión:

Benignas: BI-RADS 2

Puntiformes-redondeadas agrupadas (si no son nuevas): BI-RADS 3 Resto (sospecha intermedia y alta): BI-RADS 4, 5………BIOPSIA

MX / DISTORSIÓN

DE LA ARQUITECTURA

Finas espiculaciones que se irradian desde un punto y

retracción focal o desestructuración del parénquima adyacente

Puede asociarse a un nódulo, una asimetría o MCCs.

Puede no verse en las 2 proyecciones

En ausencia de antecedentes traumáticos o quirúrgicos es

sospechosa

(BIRADS 4)

MX / ASIMETRIA

Área de tejido FG visible en una sola proyección, que 83% de las veces es por sumación y requiere evaluación adicional (desaparece en compresión focal).

MX / ASIMETRÍA FOCAL

Asimetría localizada (< 1 cuadrante) típicamente visible con una morfología similar en 2 proyecciones (carece de márgenes y definición de un nódulo verdadero).

Puede representar islote de tejido mamario normal (en compresión focal generalmente grasa interpuesta), pero la falta de características benignas específicas puede justificar el realizar pruebas adicionales (el US puede revelar masa subyacente).

“Sospechosa cuando es nueva o aumenta (15% M)”:

Categoría 3 vs 4 BIRADS.

“DEVELOPING ASYMMETRY” (nuevo BI-RADS).Categoria 4 BI-RADS.

MX / ASIMETRIA GLOBAL: mayor volumen de tejido que ocupa casi toda la mama, o más de un cuadrante (suele ser una variante normal, tejido asimétrico-categoría 2 BI-RADS, a no ser que se asocie a anomalía palpable, o sea nueva!!!!: en ese caso BIOPSIA-categoria 4 BI-RADS).

MX / HALLAZGOS ASOCIADOS

Retracción cutánea

Retracción de pezón

Engrosamiento cutáneo focal o difuso

Engrosamiento trabecular

Ganglios axilares (densos y >2 cm : correlacionar con clínica y

estudios adicionales si son nuevos)

ECOGRAFIA

Nódulo

Distorsión

Asimetría

Quiste complejo

MCCs

US/NODULO

Morfología Márgenes Orientación Límites Patrón

Ovalada Circunscritos Paralela

Redondeada

Antiparalela

Irregular

Acústica posterior Tejido circundante

No Conductos

Refuerzo Cambios en ligamentos de Cooper

Sombra Distorsión de la arquitectura

Mixto Edema

Engrosamiento cutáneo

Retracción pezón

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

-Borrosos -Microlobulados -Angulados -Espiculados Nuevo BIRADS: Características asociadas Distorsión arquitectural Vascularidad

US

Caracterización de masa sólida:

BENIGNA

Forma oval o elipsoide

Orientación paralela a piel BIRADS 3

Márgenes circunscritos Menos de 3 lobulaciones suaves/discretas lisas

Ausencia de características malignas.

MALIGNA Márgenes borrosos Márgenes microlobulados Márgenes angulares Márgenes espiculados Halo ecogénico Marcada hipoecogenicidad Sombra acústica posterior MCCs

Extensión ductal

Patrón ramificado BIRADS4 y 5

Además frecuentemente más largos que anchos, orientación no paralela, engrosamiento asociado de ligamentos de Cooper y/o piel.

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

Ojo!!

Algunos canceres pueden ser bien definidos: Especialmente determinados tipos histológicos:

Medular, coloide, papilar, metástasis, sarcoma o linfoma

US

Nódulo intraductal

BI-RADS 4 A

8% M

(11% M en contexto de secrecion por pezón, 4% si no la hay)

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

US /QUISTES NO SIMPLES

Acúmulo microquistes Quiste complicado Quiste complejo

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

BIRADS 2 (3)

BIRADS 3 (2)

US /MICROCALCIFICACIONES (MCC)

Se ven mal con la ecografía (menos aparentes cuando están

fuera de un nódulo que dentro, pero pueden llegar a verse

agrupadas o dispersas)

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

RM

LA HABILIDAD DE LA RM PARA DETECTAR CANCER

DEPENDE DE LAS DIFERENCIAS EN VASCULARIDAD ENTRE

EL TEJIDO NORMAL Y EL DE LA NEOPLASIA

La característica más importante en la detección es ver un

realce de cualquier tipo (la ausencia de realce tiene un VPN

cercano al 100%).

Una vez detectada la lesión debemos valorar su

a) morfología :

foco

nódulo

realce tipo no masa

b) cinética (curva tipo I, II ó III).

T2 !

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

NMLE Distribución

Focal

Lineal Ductal

Segmentario Regional

Múltiples regiones Difuso

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

Realce tipo no masa (NMLE)

Realce interno: homogéneo heterogéneo puntiforme

en empedrado agrupado en anillo reticular o dendrítico

RM

NODULO

> VPP

Morfología irregular y márgenes irregulares o espiculados (84-100%)

Realce heterogéneo y en anillo (84-98%)

>VPN

Morfología ovalada y lobulada y márgenes bien definidos (78-100%). Nunes: 97-100%

Realce homogéneo y septos internos hipointensos (98%)

Ausencia de realce (100%); < q estroma circundante (93-100%)

REALCE NO NODULAR

> VPP

Distribución de realce ductal (25-35%) y segmentario (34-100%). BIRADS 4

Patrón de realce interno en empedrado (41-88%), heterogéneo (44-69%) , BI-RADS 4, y agrupado en anillo –”clustered ring” (100%). BIRADS 5

>VPN

Realce interno homogéneo (VPP < 5%) o puntiforme (VPP 25%). BIRADS 3/4

Distribución regional o difusa (VPP 21-59%). BIRADS 2-4

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

RM

- Cinética

Las curvas

Tipo 1………….6%...13%

Tipo 2………… 64%...20% probabilidad de malignidad respectivamente

Tipo 3……….. ..87%...46% ( Palestrant -14 : Kuhl), (Berg-Yang)

Hay SOLAPAMIENTO de curvas. Cánceres pueden presentar los 3 tipos.

- La asimetría aumenta el VPP

ESTUDIO DE LA

HALLAZGOS SEGÚN TIPOS AP DE CÁNCER

HALLAZGOS SEGÚN TIPOS AP DE CÁNCER

CDIS

Clínica 85% no clínica ( MCC en MX)

10% masa palpable

5% secreción por pezón <1% Enf Paget

MX MCC (80%)

Masa + MCC (20%)

- Lineales o pleomórficas o amorfas o hetrogéneas groseras (bajo grado: a veces puntiformes)

CDIS

US

Sensib 50%

Masa + /- MCCs Ductos dilatados MCC aisladas Distorsión

-Masa hipoecoica de márgenes indistintos o irregulares (bajo grado: bordes bien definidos o indistintos)

-Masa o ecos intraductales

-Masa hipoecica irregular sugiere enfermedad invasiva -Masa intraquística o intraductal sugiere CDIS papilar -MCC se ven x US en 36% de los de alto grado

RM Realce lineal o

segmentario agrupado/en

grumos (60-80%) Curva variable: lenta persistente o plató

CDIS

RM Realce lineal o

segmentario agrupado/en

grumos (60-80%) Curva variable: lenta persistente o plató

Redondeadas que han aumentado y con aparición de alguna amorfa Lat Magnificada

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

Pleomórficas finas

HALLAZGOS SEGÚN TIPOS AP DE CÁNCER

CDI

Clínica -Anomalía en cribado MX

-Masa palpable

Retracción de pezón engrosamiento de piel

HALLAZGOS SEGÚN TIPOS AP DE CÁNCER

CDI

MX Masa

(MCCs en 31-43%) (+/- distorsión)

Distorsión arquitectural Asimetría focal

HALLAZGOS SEGÚN TIPOS AP DE CÁNCER

CDI

US Masa

Adenopatías

Guía de biopsia

-Masa hipoecoica irregular (puede ser circunscrita y con buena transmisión: alto grado)

-Mala transmisión posterior (puede tener buena transmisión-refuerzo posterior los de alto grado) -Frecuente halo ecogénico

-Masa compleja quística y sólida

RM -Masa

Rápido realce precoz lavado o plató

(< 10% cinética lenta) -Puede ser realce tipo no masa (15-19%)

-Irregular

HALLAZGOS SEGÚN TIPOS AP DE CÁNCER

CLI

-Masa palpable

o área vagamente palpable -Mama “que se encoje”

-Retracción de piel o pezón

10-15% de los cánceres invasivos

LOS QUE MÁS PASAN DESAPERCIBIDOS

HALLAZGOS SEGÚN TIPOS AP DE CÁNCER

CLI

 Multicentricidad que el CDI

 Bilateralidad

Pérdida de la normal adhesión celular; invade como células individuales o columnas de una sola fila de células

MX Masa (+/- distorsión) Distorsión arquitectural Asimetría focal

Raro MCCs (puede en CLIS)

-Masa espiculada (más frec)

-Asimetría focal a veces solo en 1 proyección!! -Igual o < densidad que el TFG en MX

-8-16% de los casos la MX es normal o con hallazgos benignos

US Masa

Adenopatías

Guía de biopsia

-Masa hipoecoica irregular -Mala transmisión posterior

-Área focal de mala transmisión sin masa

RM Masa irreg con realce

heterogéneo o “realce tipo no masa”

Cinética variable

(lavado/washout> plató> persistente)

-Masa irregular espiculada con realce heterogéneo(56%)

-Masa dominante con focos rodeándola (23%) -Múltiples pequeños focos (25%)

HALLAZGOS SEGÚN TIPOS AP DE CÁNCER

CLI

US Masa

Adenopatías

Guía de biopsia

-Masa hipoecoica irregular -Mala transmisión posterior

-Área focal de mala transmisión sin masa

RM Masa irreg con realce

heterogéneo o “realce tipo no masa”

Cinética variable

(lavado/washout> plató> persistente)

-Masa irregular espiculada con realce heterogéneo(56%)

-Masa dominante con focos rodeándola (23%) -Múltiples pequeños focos (25%)

HALLAZGOS SEGÚN TIPOS AP DE CÁNCER

OTROS Ca mucinoso Ca tubular Ca papilar

MX Parcialmente

circunscrito, redondo, oval, irregular,

denso (20% oculto)

Masa espiculada (50% MCCs)

Distorsión arquitectural Asimetría

ENCAPSULADO Masa redonda u oval

circunscrita única o múltiple INVASIVO

Masa lobulada densa con bordes parcialmente mal definidos

US Redondo, oval o irregular iso o hipoecoico

Refuerzo posterior 50% Márgenes parcialmente circunscritos o

microlobulados

Masa irregular,

espiculada, con márgenes mal definidos

ENCAPSULADO

Sólida o compleja (Q y S) con refuerzo posterior, hipervasc INVASIVO

Sólida o compleja Q-S

RM

Alta señal T2 ( mucina) Difusión: alto ADC

Ávido realce (realce lento en anillo, centro mucina)

Irregular, espiculado

Rápido realce y washout ENCAPSULADO Realzante circunscrita intraquística

INVASIVO

Nódulos murales irregulares

Ca mucinoso TUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMACa tubulolobulillar

O DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

Ca tu

Ca papilar invasivo

HALLAZGOS SEGÚN TIPOS AP DE CÁNCER

OTROS Ca adenoide quístico Ca medular Ca metaplásico

MX Masa irregular

central/ subareolar Márgenes mal definidos, microlobulados. Asim focal Dist arquitectural

Masa redondeada/ oval/

lobulada, no Ca++, márgenes circunscritos; márgenes

Indistintos

Masa densa

redondeada, oval o irregular,

parcialmente circunscrita o

parcialmente mal def +/- osificación

US Masa

Hipoecoica irreg, no circunscrita

Mayorítariamente circunscrita Muy hipoecoica con refuerzo posterior/pseudoquistica (DD linfoma)

Frec nodulos satélites Crecimiento rápido

Adenopatías axilares infrec

Hipoecoica, parcialmente circunscrita,

mixta sólida y quística Áreas internas

hiperecoicas

Crecim ráp, metts dxo

RM

Hiper T2

Variable cinética

T2: puede mostrar componente quístico en áreas necróticas Masa redondeada o lobulada, con márgen liso

HALLAZGOS SEGÚN TIPOS AP DE CÁNCER

OTROS TOMOR FILODES MALIGNO SARCOMA LINFOMA

MX Gran masa redonda u oval densa

redondeada rápido crecimiento márgenes bien circunscritos o indistintos

Masa oval grande con márgenes circunscritos o indistintos.

Ca++ groseras y producción de osteoide

Angiosarcoma (más frec) SPleom, LS, LMS, HFM

Masa solitaria no Ca++ irregular o lobulada con márgenes circunscritos o indistintos

A veces asimetría global, aumento trabeculación y piel

US

Ecoestructura heterogénea: áreas quísticas , hendiduras (no

específico); masa compleja quística y sólida, refuerzo posterior

Aumento de vascularización

Ecogenicidad variable Refuerzo posterior Complejo Q-S Frec hipervasc

Masa oval o irregular con márgenes indistintos o halo hiperecoico grueso, ecogenicidad mixta (hiper, hipo); adenopatías, hipervascular RM Heterogéneo

> señal que parénquima en T1 Cambios quísticos con pared irregular

=o< señal al parénquima en T2 Disminución ADC

Heterogéneo Señal mixta

Rápida captación y washout

Hipo o iso T1 Usual circunscrito

Rápido realce y washout

Yabuchi Sarcoma (angiosarcoma) Linfoma folicular LNH Linfoma Burkitt Linfoma Burkitt

Tumores malignos secundarios en la mama

Múltiples y bilaterales:

BI-RADS 2

.

Múltiples y bilaterales:

BI-RADS 2

.

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

RE/RP

+

Ki67

Her 2+

-

Her 2+

Her2 -

HER 2 + Triple _Negativo

< 14% > 14% - +

HALLAZGOS SEGÚN TIPOS MOLECULARES DE CÁNCER

MX Masa espiculada o

irregular (+/- MCCs) Masa irregular con bordes espiculados MCC asociadas

pleomórficas o finas lineales

Masa redondeada oval o lobular con márgenes indistintos

Infrec MCCs!

US Masa irregular/bordes angulares/mal definidos, MCCs

Masa irregular con MCCs con bordes indistintos, microlobulados o

espiculados

Masa circunscrita muy hipoecogénica

RM Masa irregular realzante bordes espiculados con lavado

Masa irregular realzante con bordes espiculados (alta señal en T2. necrosis)

Masa redondeada u oval Alta señal en T2

Márgenes variables Realce en anillo

Septos internos realzantes

Edad Mujeres mayores Mujeres jóvenes premenop

60% GGLL +

Alta recurrencia local y metts; baja SLE y SG

Enfermedad de Paget

Células adenocarcinomatosas en la epidermis del pezón asociadas a respuesta inflamatoria local (con eritema), prurito y excoriación.

Raro.

25% solo en areola-pezón

2/3 confinados a región subareolar/ central mama

A.P.:

Se encuentra malignidad asociada subyacente 92-100% (CDIS subyacente en 92-100% +/- CDI 50%)

MX , US , RM (mayor sensibilidad para detección de malignidad subyacente

y su extensión).

Tratamiento incluye cuando es de extensión limitada : escisión de areola-pezón y la enfermedad maligna conocida seguida de RT.

Enfermedad de Paget

Enfermedad de Paget

Enfermedad de Paget

SECRECIÓN POR PEZÓN

Motivo de consulta: 4-15%

Causas: - Papiloma (35-70% ), - Ectasia ductal (17-36%),

-CDIS, CI (1-15%)

Responsable de mayor proporción de secreciones sanguinolentas que de serosas. El CDIS más frecuente (en el CI la secreción es rara).

- Otras : adenoma de la lactancia, Paget del pezón, HD y cambios FQ.

Mamografía: solo sensibilidad del 9-18%,

US : 93%.

Galactografía: 66-76%

RM : 93% de sensibilidad para cáncer (muy sensible para lesiones papilares; alto VPN; diferenciación difícil de papiloma/carcinoma invasivo; valora mejor extensión).

Asociada a lesión intraductal:

PRESENTACIÓN COMO

GANGLIO AXILAR POSITIVO

Muy raro (<1%) .

Si ganglio axilar palpable patológico (MX y/o ecografía, punción +)

y con MX y US negativas para

lesión intramamaria sospechosa (carcinoma oculto): Realizar RM (90% sensibilidad para su detección, detecta 2/3, 90% invasivos).

CÁNCER EN EL EMBARAZO

3% de los cánceres 3% de los cánceres

El diagnosticado en embarazo o 1º año postparto. 3% de los cánceres. MASA PALPABLE mayoría (5% de masas palpables en embarazo).

PEOR pronóstico

Tendencia a estar en un estadío más avanzado en el momento del

diagnóstico que en no embarazadas: > tamaño tumoral, >afectación axilar ganglionar (60-70%), enfermedad metastásica a distancia, histología

similar a los cánceres que no son del embarazo.

> 50% son de alto grado

Alta tasa de Ca inflamatorios

Muchos con RH (-) y HER 2 (+), apoya su agresividad biológica.

> Frecuencia en pacientes con historia familiar y en BRCA (> BRCA1)

El US es el método inicial y el más apropiado para el diagnóstico, valora también la axila (pero la mamografía juega papel complementario para demostrar características como MCC…).

Masa hipoecoica con bordes indistintos +/- MCC, puede ser

multifocal (25%), hipervascular. ¡ El de alto grado puede ser bien definido!.

Recurrencias frecuentes

CÁNCER EN EL EMBARAZO

CÁNCER EN EL EMBARAZO

CÁNCER DE MAMA EN EL VARÓN

0,7 % de todos los Ca de mama

Tumoración maligna primaria en varón: 1% de todas las lesiones mamarias. Mucho menos frecuente que la ginecomastia

Clínica: 90% masa palpable; 5-10% descarga por pezón o retracción de la piel. Edad (60-64 años).

Localización: subareolar, eccéntrica a pezón

Tipo histológico más frecuente: CDI (mayoría) +/- CDIS , Ca papilar (sólo existen ductos, no alveolos).

CÁNCER DE MAMA EN EL VARÓN

Masa 80-90%

Redonda, oval, irregular de márgenes espiculados o indistintos.

O circunscrita (más frecuente que en mujeres por > incidencia de carcinoma papilar encapsulado)

Ca++ < frecuente que en mujeres (13-31%) La ginecomastia puede enmascararlo

US:

Masa irregular hipoecoica con bordes angulares o indistintos, o circunscrita Masa compleja quística y sólida (a veces nódulo mural): puede representar carcinoma papilar)

Todo nódulo sólido (sean como sean bordes) o quiste complejo en varón: BAG!!!

50% de ca mama en varón tienen afectación axilar.

Pronóstico:

 Estadío por estadío, similar pronóstico que en mujer (pero en los varones presentación en estadío más avanzado peor pronóstico; depende del tamaño del tumor, grado histológico y estatus linfático axilar).

BI-RADS

MAMOGRÁFICO

ECOGRÁFICO

RM

0- Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o previas

para comparar

1- Negativa (no hay nada que reseñar)

2- Normal (hallazgos benignos)

3- Probablemente benignos (2% riesgo de malignidad, control

a corto plazo: 6m, 12m, 24m)

4- Hallazgos sospechosos

BIOPSIA

5- Hallazgos altamente sugestivos de malignidad

6-Malignidad comprobada(por biopsia)

BIOPSIA

Guía

Mamográfica (estereotaxia)

Ecográfica

RM

Técnica

Con aguja gruesa (BAG)

Asistida por vacío (BAV)

Introducción

Detección de cáncer de mama: técnicas de imagen y manifestaciones radiológicas

Estadificación

Respuesta a QT neoadyuvante

Marcaje preoperatorio de lesiones

Seguimiento de la paciente tratada

SISTEMA TNM

Tamaño

del tumor primario

(T)

,

los

ganglios linfáticos

regionales

(N)

,

y las

metástasis a distancia (M)

MAMOGRAFIA

ECOGRAFIA

RM

: La RM es el último escalón diagnóstico en la

valoración preoperatoria de la paciente con cáncer de

mama.

LA RM DE MAMA…

HA LLEGADO, ESTA AQUÍ, Y HA VENIDO A QUEDARSE

La RM es la técnica de imagen con mayor índice de correlación

radiopatológica respecto de los siguientes parámetros:

-Tamaño tumoral, -Extensión,

-Valoración de multifocalidad multicentricidad, y colateralidad.

Detecta nuevas lesiones tumorales en el 15-27% en la misma mama y 3-6%

en la contralateral

Cambia la actitud terapéutica correctamente entre en torno a un 25% de los casos

Detecta el componente intraductal extenso que conduce a una escisión más amplia o incluso a mastectomía.

Es la técnica más precisa en la valoración del tamaño real de la lesión, con aceptable correlación patológica y reducción de márgenes positivos.

Valoración amplia de la piel, el pectoral y la pared torácica .

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

CONTROVERSIAS

RESPECTO A

RM PREOPERATORIA

FALTA DE ESTUDIOS

PROSPECTIVOS QUE

DEMUESTREN

IMPACTO-BENEFICIO EN

RECURRENCIAS

y SUPERVIVENCIA

GLOBAL.

SE VA A

TECNICA

Secuencias:

-AXIAL T1

-AXIAL FSE T2

-(AXIAL STIR)

- AXIAL DIFUSION

-Estudio dinámico SAGITAL bilateral con secuencia “VIBRANT” basal y 5 series post GD, con 0,1 mmol/Kg de Gd (a 3 mml/seg seguido de 20 mm de suero salino), que dura aprox 1 min 20 seg.

-AXIAL 3 D con saturación grasa.

Postprocesado de imágenes:

Después se realiza sustracción digital de imágenes, reconstrucciones de las imágenes de sustracción y proyecciones de intensidad de señal

máxima (MIP).

Tras RM mamaria de estadificación: “second look ecográfico” (ecografía postRM) :

de un cáncer)

- En los casos en que las lesiones sólo sean visibles con RM (hasta un

40% de realces no se ven por ecografía), se recomienda biopsiarlas mediante guía de RM, ya que en torno a un 14% (9-22% ) de realces sin traducción ecográfica pueden ser malignos.

- Cuando existe duda sobre si el hallazgo biopsiado en ecografía postRM se corresponde con el realce de RM de interés, se debe colocar un

marcador metálico y después hacer RM de control para valorar si hay exacta correlación localización de marcador-lugar de biopsia

postRM/realce (ya que sobre un 12,5% de los casos puede no coincidir!).

T:

La RM es la técnica que infraestima menos el tamaño tumoral (en relación con MX y US).

Mejor correlación : morfología redondeada u oval

Peor correlación : tipo de presentación «NMLE/realce tipo no masa» (mal definido, lineal o en forma de realce regional).

Mayores discrepancias radiopatológicas determinados tipos histológicos, ejs: CDIS in situ de bajo grado,

carcinoma lobulillar infiltrante.

ESTUDIO DE LA

PACIENTE CON

CÁNCER DE MAMA

T1: Tumor hasta 2cm en su diametro mayor.

T2: Tumor >2cm pero <5cm T3: Tumor >5cm

T4: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o piel

ESTUDIO

MX: MCC Heterogéneas groseras región

RM demostró 2º tumor.

RM demostró mucha > extensión del CLI en MI. Cambio de actitud quirúrgica (MT izda).

6

CDI en CSI de MI

Foco ICS

/CSI MI Foco ICE /CIE MI

Nodulo mm en ICS/CSI MI (15 mm inferior)

BAG=Ca infiltrante

Foco/OBNI en ICE/CIE MI BAG=CDI

RM demostró bilateralidad tumoral (el cáncer contralateral, en MD, sin traducción en ecografía postRM, con biopsia guiada por RM)

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

HALLAZGOS ASOCIADOS

Edema cutáneo Infiltación pectoral Adenopatía axilar

Las cadenas ganglionares regionales que son de relevancia en

las pacientes con cáncer de mama son:

Los

ganglios linfáticos axilares, la cadena mamaria interna, y

los ganglios infra y suplaclaviculares

.

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

E

l número de

ganglios axilares

positivos es MUY

IMPORTANTE factor pronóstico en casos de carcinoma

infiltrante.

La supervivencia, recidiva, velocidad de la recidiva y fracaso

del tratamiento, se correlacionan con el número de ganglios

axilares positivos.

ECOGRAFIA:

Detección de metástasis en los ganglios axilares mediante ecografía: Sensibilidad la (49 al 76 %) y especificidad (70 al 90 % ).

Cuando se combina con el estudio citológico o histológico mediante PAAF o BAG de los ganglios sospechosos su especificidad alcanza valores del 100%.

La ecografía axilar + PAAF/BAG supone un filtro previo a la realización de la

biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC).

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 4 Tipo 3

Tipo 5 _{Tipo 6}

Bedi AJR 08

PAAF

si

BEDI

> o = 3

Criterios más útiles para definir

un ganglio como patológico son:

Es recomendable junto con la valoración ganglionar axilar, la inclusión del estudio ecográfico de la fosa supraclavicular y la cadena mamaria interna en toda paciente con cáncer de mama (ésta última se valora muy bien también con la RM).

La afectación de los ganglios infraclaviculares homolaterales está considerada como N3a (pN3a) .

La afectación de los ganglios de la cadena mamaria interna se considera N3b (pN3b) cuando asocia metástasis axilar.

La afectación de los ganglios supraclaviculares homolaterales está considerada como N3c (pN3c) .

La afectación metastásica de los ganglios intramamarios requiere la

exéresis ganglionar axilar, y tienen un pronóstico parecido a las metástasis de los ganglios axilares bajos.

La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es la técnica

diagnóstica aceptada como el procedimiento de elección para

la estadificación axilar del cáncer de mama.

Criterios de indicación:

-

Carcinomas infiltrantes T1, T2 y T3 siempre que la axila sea

clínica, ecográfica y patológicamente negativa.

-

Carcinoma intraductal con indicación de mastectomía o alto

riesgo de microinfiltración o infiltración (diám > 3 cm, palpable,

alto grado histológico, comedonecrosis).

Biopsia selectiva del ganglio

centinela (BSGC)

Inyección de radiotrazador (nanocoloide de albúmina) intra/peritumoral o periareolar y/o subdérmica entre 2-24 h antes de la cirugía.

Gammacámara: confirma migración del radiotrazador a axila (y evidenciar drenajes extraaxilares).

Médico nuclear a quirófano. Se extirpa ganglio centinela (dos ganglios).

ESTUDIO DE

Biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC)

Se estudia el GC en su totalidad (única técnica que lo permite es el OSNA:

procedimiento de elección). Se puede aceptar el estudio histológico intraoperatorio cuando no sea posible el OSNA .

Diagnóstico: GC positivo si más de 100 copias (o si presenta céls tumorales en

el estudio histológico).

Macrometástasis: > o = a 5000 copias/ > o = a 2 mm de diámetro sobre la

laminilla

Micrometástasis: : < a 5000 copias/ 0,2 a 2 mm o > 200 céls en 1 corte de tejido

Células tumorales aisladas: entre 100-250 copias / < 0 = 0,2 o < 200 céls en 1

corte de tej

“Carga tumoral”: expresa cantidad de tumor en función de nº de copias.

Biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC)

NO HAY QUE HACER LINFADENECTOMIA si baja carga tumoral (10000-15000 copias)

La enfermedad axilar residual es la que marca la supervivencia a largo plazo. El riesgo de enfermedad axilar residual en pacientes con “baja carga tumoral” es del : 14,7% (aplicando el punto de corte en 10000-15000 copias).

INDICACION DE LNFADENECTOMIA AXILAR si carga tumoral > 10000 y 15000 copias

El diagnóstico de macrometástasis en el GC sin linfadenectomía axilar requiere

RT axilar (micrometástasis no).

Si afectación de cadena mamaria interna y no afectación de GC axilar: RT

mamaria interna.

M:

M0:

No hay

prueba clínica o radiografía de metástasis a distancia.

cM0(i+):

No hay prueba clínica o radiografía de metástasis a

distancia, pero si detección de depósitos de células tumorales,

moleculares o microscópicas en la sangre circulante, médula ósea y

otros tejidos ganglionares no regionales que tienen ≤0.2 mm en

pacientes sin signos o síntomas de metástasis.

M1:

Hay metástasis a distancia

según lo determinan medios clínicos

o radiográficos clásicos o se comprueba por medios histológicos

que tiene >0.2mm.

Cáncer de mama localmente avanzado “CLA”:

Es el correspondiente al estadio IIIA-B de la clasificación clínica TNM y por tanto, incluye los T4, N2 y N3, y todos aquellos tumores inoperables.

Se incluye también el carcinoma inflamatorio (T4d):

El diagnóstico se basa en la forma de presentación clínica: aparición rápida ( 3 meses) de eritema, piel de naranja, aumento de volumen mamario e induración-edema) y en la demostración de la invasión tumoral de los linfáticos dérmicos.

Biopsia cutánea: positiva para malignidad mayoría casos (75%).

DD: Infección (cura con antibiótico) y carcinoma localmente avanzado “CLA”: (en ambos puede haber afectación de linfáticos dérmicos)

Introducción

Detección de cáncer de mama: técnicas de imagen y manifestaciones radiológicas

Estadificación

Respuesta a QT neoadyuvante

Marcaje preoperatorio de lesiones

Seguimiento de la paciente tratada

Con la QT neoadyuvante : No hay nada que perder (supervivencia global es la misma)

Se aumenta la posibilidad de cirugía conservadora (una media de un 16%

de pacientes aproximadamente)

Es un indicador pronóstico: es predictor de un buen intervalo libre a la progresión de la enfermedad (supervivencia libre de enfermedad)

Respuesta completa a la QT:

Ausencia de tumor invasivo en mama y axila

Indicaciones: estadíos II, III y IV

RM

Dinámico:

Tamaño tumoral: mayor valor predictivo de respuesta

Cuantificación de respuesta en RM: RECIST

Respuesta parcial mínima: <30%

Respuesta parcial media : 30-90%

-menor : <50%

-mayor : >50%

Respuesta parcial máxima: >90%

Respuesta completa: no evidencia de realce (no excluye enfermedad residual)

La respuesta patológica se valora según escala de Miller y Payne:

G1: sin cambios

-Espectroscopía:

Ca: exhibe elevados niveles de colina (marcador de proliferación celular).

Si baja pico de colina: signo de respuesta muy precoz.

-Difusión:

RM no puede garantizar ausencia de enfermedad residual con 100% de seguridad (RM tiene problemas de infraestimación y supraestimación).

RM es menos fiable -para evaluar tumor residual cuando enfermedad es difusa

-para carcinoma lobulillar

Agudeza global de la RM para predecir la RC es 74% (con > VPP en subtipos moleculares HER 2 y triple negativo, únicos predictores significativos de RC, ya que responden mejor a la neoadyuvancia y son los mejor evaluados por RM en la respuesta)

HER 2 +: Experimentan respuesta completa (indicador pronóstico) (Her 2+: Cercana al 50%, Triple negativo: 30-40%)

Triple negativo: Realce tipo masa

Respuesta reducción concéntrica

Luminal (RE+): No respuesta a tratamiento sistémico

(respuesta completa no indicador pronóstico) Realce tipo no masa

Respuesta de fragmentación

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

ESTUDIO DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA

PreQT Nov-13

PostQT Feb-14

1,1

Introducción

Detección de cáncer de mama: técnicas de imagen y manifestaciones radiológicas

Estadificación

Respuesta a QT neoadyuvante

Marcaje preoperatorio de lesiones

Seguimiento de la paciente tratada

MARCAJE PREOPERATORIO DE LESIONES

- Colocación de arpón/es

Guía mamográfica (estereotaxia, ventana fenestrada), ecográfica, RM.

- ROLL/SNOLL

- Otros:

Semillas radioactivas

COMPROBACIÓN de la PIEZA QUIRÚRGICA

Comprobación de que lesión radiológica marcada ha sido extirpada MX de pieza (y US de pieza)………informe verbal y escrito

Posterior correlación RX-AP de la pieza

LAT

MI

LAT MI

CC

LAT

MI

LAT MI

CC MI CC

LAT

MI

LAT MI

Ant CSE

ICS

Introducción

Detección de cáncer de mama: técnicas de imagen y manifestaciones radiológicas

Estadificación

Respuesta a QT neoadyuvante

Marcaje preoperatorio de lesiones

Seguimiento de la paciente tratada

Seguimiento radiológico de la paciente tratada:

Objetivo: detectar recidiva (detección precoz mejora supervivencia).

La mayoría de tumores recidivantes son iguales al tumor primario (rara antes de 18-24 meses). Mayor parte de recaídas en primeros 5 años.

Tasa de recidiva: 4-8-% a los 5 años

MX ANUAL

La sensibilidad en la mama tratada baja ligeramente debido a los cambios de la cirugía. 1ª MX : 6 meses después de finalizar RT se hace MX “baseline” (máximos cambios por RT). Después en cuanto hallazgos estables anual.

-Si mastectomía previa: MX mama contralateral y US de lecho de mastectomía-axilas. Si reconstrucción : MX bilateral (también de la mama reconstruída).

-Si cirugía conservadora previa: MX bilateral y añadimos US a la MX si densidad elevada o incluso media, o si irradiación torácica previa.

Seguimiento radiológico de la paciente tratada:

En paciente de alto riesgo (el cribado es con MX+RM), cuando se

detecta 1º cáncer y no se hace mastectomía profiláctica: el seguimiento se ha de seguir haciendo conMX+RM (por la alta probabilidad de 2º

cáncer).

Según el tipo molecular de tumor tienen distinto pronóstico/tasa de recidiva

Seguimiento radiológico de la paciente tratada:

Si hay dudas sobre si distorsión es cicatriz o hay recidiva (aspecto seudonodular…): BAG

Aunque RM puede ser útil para distinguir cicatriz vs recurrencia de cáncer

(alto VPN): 6 meses después de la cirugía

¿CUÁL DE ESTAS LESIONES ES UN CÁNCER?

a) Todas b) 1 , 2 y 5 c) 2 y 6 d) Ninguna

Tumor células granulares

Mastitis lobular granulomatosa

Papiloma

Mastopatía diabética

Fibrosis + adenosis focal

c) Fibrosis Fibrosis 1 2 3 4

5 6

-Nódulo margen no circunscrito

DD: CDIS, CDI, CLI...

Q roto, FA, papiloma, LEC, Fibrosis, Necrosis grasa, Absceso, Mastitis granulomatosa Idiopática, PASH, Adenosis esclerosante…

Espiculado: Necrosis Grasa, TCG, fibromatosis, cicatriz…)

- Quiste complejo (masa intraquística o con septos gruesos):

Masa intraquística

DD: Ca papilar encapsulado o invasivo, CDI, Linfoma , Metástasis, TF,

Lesiones papilares (papiloma, papiloma atípico), FA,

hematoma/infección/absceso/necrosis grasa, Galactocele, Q complicado (roto, hemorrágico, debris), cambios FQ (metaplasia apocrina…).

Masa quística con pared gruesa:

CDI, Ca metaplásico, sarcomas, ca papilar encapsulado, metts (de melan0ma), TF, Q roto, hematoma-seroma, necrosis grasa, absceso, cambios FQ, metaplasia apocrina,

- Masa compleja sólida y quística:

CDI, ca papilar encapsulado o invasivo, sarcomas, TF, papilomas, Q roto, cambios FQ, FA complejo, hematoma-seroma, necrosis grasa, absceso, galactocele.

-Distorsión arquitectural

DD:

CDI, CDI, Ca tubular …

Cicatriz, LEC, Necrosis grasa, AE, fibrosis focal, Mastopatía DB, Hematoma,…

-Asimetrías

DD: CI (CDI o CLI), CDIS-infrec, Ca Inflamatorio…

Variante normal, Influencia hormonal, Cambios postcrugia/RT, Fibrosis, cambios FQ, Mastopatía diabética, Mastitis granulomatosa, Mastitis inflamatoria, Infección, Trauma, Necrosis grasa, PASH, Hamartoma, Ginecomastia, …

RESIDENTE