Fecha de ingreso: 17/09/2015. Fecha de aceptación: 24/04/2016.
ABSTRACT
A talon cusp is an uncommon dental anomaly associated with teeth development and characterized by an accessory cusp in the palatal or lingual surface of the anterior teeth. It is composed of enamel and dentine with possible pulpal tissue extension. Case Report. This article is a literature review of this condition and presents five dental pediatric cases from the University of Costa Rica´s Pediatric Den-tistry Clinic. The patients reported were between the ages of 7 and 10 and reside in the greater metropolitan area of San Jose, Costa Rica. The sample group was selected intentionally or through convenience sampling methods. All of the patients had obtained proper parental consent, through a form that was signed by their parents or guard-ians as part of the Dental Clinic´s patient protocol where the parents consent that patient treatment be used by the Clinic for research purposes. Five patients were diagnosed with talon cusps of varying degrees of severity and treated based on their specific needs. Discussion. Talon cusps af-fect the palatal or lingual surfaces of the maxillary or man-dibular incisors and are rarely seen in the buCcal surface. The cingulum, which is cone-shaped, has an average width of 3.5 mm and a length of 6 mm. Its etiopathogenesis is unknown, but it is related to both genetic and environmen-tal factors. Permanent teeth are affected three times more than deciduous teeth and mostly affecting the maxillary lat-eral permanent incisor with a prevalence of 1-10%. Con-clusion. Although talon or claw cusps are rare, they cause aesthetic, functional, periodontal and pulpar problems in the future and should, therefore, be treated preventively upon tooth eruption. The affected teeth reported in this article did not any cause the patients any discomfort nor did it interfere with occlusion. Only one of the patients had caries. Four of the patients were treated preventively and addressed with pit and fissure sealants. The case that presented caries was restored with composite.
KEYWORDS
Talon cusp, evaginated odontome, accessory cusps, claw cusp
RESUMEN
Cúspide en talón, es una anomalía poco habitual en el desa-rrollo dental, caracterizada por la presencia de una cúspide accesoria en palatino o lingual de las coronas de las piezas dentales anteriores, compuesta por esmalte y dentina, en algunos casos presentan extensión de tejido pulpar. Re-porte de casos. El objetivo de este artículo es realizar una revisión en la literatura de la cúspide en talón y el reporte de cinco casos en pacientes odontopediátricos que asisten a tratamiento dental a la Clínica de Docencia de Odonto-pediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica, cuyasedades oscilaban entre los 7 y 10 años de edad, procedían de la gran área metropolitana.
La muestra se escoge por selección intencionada o mues-treo de conveniencia. Todos contaban con el consenti-miento informado debidamente, firmado por sus padres o encargados como parte del protocolo de atención en la clínica de la facultad, para realizar los tratamientos requeri-dos por los pacientes y la utilización de datos para estudios. Los cinco pacientes odontopediátricos son diagnosticados con presencia de cúspides en talón en diferentes grados de severidad y tratados de acuerdo a su particularidad. Dis-cusión. La cúspide en talón afecta palatino y/o lingual de los incisivos maxilares y/o mandibulares, raramente en vestibular, el cíngulo de forma cónica o piramidal tiene un promedio de 3.5 mm de ancho por 6.0 mm de longitud. La etiopatogenia es desconocida, pero, se relaciona con factores genéticos y ambientales. En la dentición perma-nente es tres veces más afectada que la decidua, con pre-dilección por maxila y la pieza más afectada es el incisivo lateral superior permanente. La prevalencia varía de 1 % a 10 %. Conclusión. La cúspide en talón o cúspide en garra es poco frecuente y causa problemas estéticos, funcionales, periodontales y pulpares a futuro, por lo que se debe tratar preventivamente, cuando erupcione la pieza dental para evitar problemas posteriores. Las piezas afectadas repor-tadas en este artículo, no provocaban ningún tipo de ma-lestar a los pacientes, no interferían con la oclusión y solo uno presentaba caries. El tratamiento en cuatro de ellos es preventivo y se procede a realizar sellantes de fosas y fisuras. Y en el único caso que presentaba caries, se restaura con resina.
PALABRAS CLAVE
Cúspide en talón, diente evaginado, cúspides accesorias, cúspide en garra
CúSPiDE EN TALóN: REPORTE DE CASOS
Talon Cusp: a Case RepoRT
Bolaños-López Violeta
Facultad de Odontología, Departamento de Odontopediatría y Ortodoncia, Universidad de Costa Rica
Costa Rica
Rodríguez-Villalobos Patricia
Facultad de Odontología, Departamento de Odontopediatría y Ortodoncia, Universidad de Costa Rica
esta forma anatómica cuanto el diente se observa desde el borde incisal (gupta et al., 2012) (Kalkarmi y Chandan, 2012). Otros nombres dados a esta anormalidad son: pre-molar tuberculado, odontoma de tipo axial-núcleo, cúspi-de intersticial, tubérculo anómalo oclusal, perla oclusal cúspi-de esmalte (Rani, 2012) (Vaasanthakumari et al., 2012). En el libro de, Parvathi (2010) se indica que Ripa y Me-llor (2004) dan el nombre a la cúspide accesoria de talón, porque recuerda la forma del talón de un águila (eagle´s talón), así como que el investigador Shulze (2004) refiere que la cúspide en talón puede conectarse con el borde incisal para producir una forma en T en el contorno de la corona o si es más cervical una forma de Y.
Esta anormalidad se presentarse aislada, en la minoría de los casos asociada con otras anormalidades como me-siodens, odontomas, con incisivos en forma de pala, con diente invaginado, supernumerario, con diente posterior evaginado, con invaginación palatina, ausencia congénita de dientes y con grandes cúspides de carabelli , microdon-cia, raíces cortas, altura de hueso alveolar reducida, dila-ceración de dientes posteriores, mordida anterior abierta y mordida cruzada posterior, laterales en clavija, canino retenido, macrodoncia, cíngulo bífido, concrescencia, fu-sión, geminación y dientes impactados (Vardhan y Shan-mugan 2010) (Priya et al., 2010) (Vasanthakumari, 2012). Además, está asociada con síndromes ontogénicos, sín-drome de Rubinstein-Taybi y sínsín-drome de Ellis-Van Cre-veld (Yadav et al., 2011), síndrome de Mohr, síndrome de Sturge-Weber, hipomelanosis de Ito y labio y paladar hendido (nuvvula et al., 2011) (Mishra et al., 2012). La prevalencia varia en diferentes estudios con rangos de 1 a 7 % según, Attur (2011) la frecuencia es de 0.04 a 10 %, siendo la dentición permanente tres veces más afecta-da que la dentición primaria y los hombres tienen más alta predilección que las mujeres.
Asimismo, el estudioso Kulkarni (2012) menciona que es más frecuente en permanentes que en temporales, con predilección por maxila, siendo el incisivo lateral el más frecuente en permanentes que en temporales, con pre-dilección por maxila, el incisivo lateral el más frecuente afectado (55 %) seguido por el incisivo central (33 %) y el canino (9 %).
La incidencia y prevalencia es baja y varía considerablemen-te, en los diferentes grupos étnicos en poblaciones moder-nas con un rango (en permanentes) que se ha calculado entre 3 y 4 % en esquimales y aborígenes norteamericanos y entre 1 y 2 % en varias comunidades asiáticas, en otras poblaciones se han reportado diferentes frecuencias, en México el 0.06 %, en India el 7.7 %, Malasia el 5.2 %, Pa-kistán el 2.4%, Israel el 1% y Japón el 0.9 %. En dentición temporal solo en Japón se reporta el 0.6 % (Pomeroy, 2009) (nirmala et al., 2012) (Shankar et al., 2011). La anormalidad ocurre con más alta incidencia en poblaciones mongoloi-des que caucásicos y negros (Yadav et al., 2011). Según, Pa-varthi (2010) manifiesta que la prevalencia varia con rangos estimados entre 1 % a 8 % de la población.
Al comparar la distribución de cúspide en talón en labial y lingual en la dentición permanente, se ve diferencia en
iNTRODUCCióN
El desarrollo de la dentición humana es un proceso con-tinuo y complejo, en el cual, un número de procesos fi-siológicos de crecimiento y varios estados morfológicos intervienen para llevar a cabo la forma y estructura final del diente. Alguna aberración en los diferentes estados de desarrollo dental puede resultar en manifestaciones únicas en ambas denticiones en el caso de la cúspide en talón se manifiesta en forma relativamente, rara en la pie-zas dentales anteriores (gupta et al., 2011) (Shancar et al., 2011) (Ozden et al., 2012) (Mishra et al., 2012).
La cúspide talón es el diente evaginado que aparece du-rante la fase de morfodiferenciación del desarrollo den-tal donde las células del epitelio del órgano del esmalte (precursoras de los ameloblastos) se pueden plegar hacia fuera y desarrollar hiperplasias focales transitorias a partir de células periféricas mesenquimales de la papila dental (precursoras de odontoblastos), antes que la calcificación ocurra (Mull et al., 2012).
Esta anormalidad ontogénica de estructura poco común, es un rasgo morfológico coronal, que se presenta más frecuentemente, en palatino de los dientes anteriores su-periores e inferiores, en ambas denticiones y que consis-te en una cúspide accesoria que varía de forma, tamaño, longitud, estructura, localización y en la forma que se une a la corona, según, se observa en el examen radiográfico (Parvathi et al., 2010) (Shetty, 2011). La apariencia de la cúspide en talón es similar a los tejidos dentales normales, presentando esmalte y dentina radiopacas con o sin exten-sión de tejido pulpar, típicamente muestra una estructura superimpuesta en forma V sobre la imagen normal de la corona con el vértice de la V hacia incisal (Rani, 2012). Clínicamente, según, el autor, Pavarthi (2010) el primer caso se reporta por Mitchel en 1892, como una anorma-lidad que describe, un “proceso en forma de cuerno que se curvaba desde la base en la superficie palatina de un incisivo central maxilar “, pero, no es hasta 1970 que la cúspide en talón es otra vez mencionada en la literatura (Pomeroy, 2009) (nuvvula et al., 2011) (Mull et al., 2012). Para el investigador, Kapur et al., 2011 es fácil de diagnos-ticar por su morfología bien definida y prominente en la superficie palatina o labial. Se manifiesta como un creci-miento exofítico asintomático de forma piramidal o cóni-ca, generalmente sigue la línea media del diente, desde el cíngulo agrandado a una cresta de esmalte o una cúspide grande bien delimitada que se proyecta a partir del área del cíngulo en la unión amelo-cementaria de los incisivos, que se extiende a menos de la mitad de la distancia o más allá del borde incisal sobre la superficie palatina o lingual y menos frecuente en la superficie vestibular(Hernández et al.,2010) (nirmala et al., 2012).
de flúor para evitar la sensibilidad (Ozden et al.2012).
§ Aplicación de sellantes de fosas y fisuras.
§ Remoción parcial del talón con aplicación de tratamiento restaurativo de resina.
§ Remoción parcial del talón en caso de gen-erar trauma en lengua o labio inferior durante la fonación y masticación, preferiblemente después, de la formación completa de la raíz.
§ Resinas en caso comprometer la estética del paciente.
§ Tratamiento endodóntico, si existe compro-miso del tejido pulpar que algunas veces se proyecta dentro de la cúspide en talón (Attur et al., 2011).
§ Reducción gradual periódica de la cúspide con aplicación de flúor como agente desensibi-lizante con seguimiento clínico y radiográfico regular para lo cual se realizan visitas consecu-tivas a intervalos de seis a ocho semanas para permitir la formación de dentina reparativa y proteger la pulpa colocando un agente desen-sibilizante, preferiblemente, barniz de flúor. En caso de tratarse de un diente inmaduro, al completar la reducción de la cúspide se realiza pulpotomia con hidróxido de calcio para pro-mover el cierre apical(Rani,2012)
§ Exodoncia del diente afectado (Hernández et al, 2010), (Yadav et al., 2011) y (Thirumalaisa-my et al., 2012).
El investigador, Shetty (2011) realiza recubrimiento pulpar directo con MTA (agregado de trióxido mineral) en tres pacientes con cúspide en talón en los cuales hay compro-miso pulpar al eliminar las cúspides que interferían con la oclusión, se obtura con Ionomero de vidrio y resina, son exitosos en los controles de 8 a 15 meses post operatorios. En cuanto a complicaciones, clínicamente no provoca problemas en el paciente y puede ser solo un hallazgo diagnóstico de rutina (Rani, 2012).
De la misma forma, los problemas clínicos asociados in-cluye: atrición que donde se expone el cuerno pulpar de la cúspide, interferencia con el espacio de la lengua, dolor de articulación temporomandibular, desplazamiento del diente afectado, irritación de lengua y labio al hablar o comer, problemas periodontales, susceptibilidad a caries y dificultad de interpretación radiográfica antes de erupcio-nar (Parvathi et al., 2010), (Attur et al.,2011) y (Mull et al., 2012), acumulación de alimentos, fractura de cúspides, di-ficultad para hablar (Shetty, 2011) y (Shancar et al.,2011). Si no es reconocida tempranamente, puede perderse pre-maturamente, la pieza afectada, como resultado de comu-nicación con la pulpa o predisposición a caries resultando en necrosis pulpar y patología periapical (Vasanthakumari et al., 2012), (Kulkarmi, 2012), causa interferencia y sub-secuente pérdida o desplazamiento del diente afectado (Ozden et al., 2012).
el patrón de ocurrencia, la cúspide en talón labial es casi tan común en la mandíbula como en maxila, 12 y 16 % respectivamente. En la dentición temporal parece ser res-tringida a los dientes maxilares (Pomeroy, 2009).
El investigador, Mull (2012) manifiesta que se afectan am-bos sexos y comúnmente, es unilateral, sin embargo, una quinta parte de los casos es bilateral.
A la vez, Mishra (2012) señala que la predilección de la maxila sobre la mandíbula es en más del 90 % de los casos reportados.
Clasificación:
El autor, Hattab en Hernández (2010), basándose en el grado de formación y extensión del talón lo ha clasificado en tres grados:
• Talón verdadero, cuando la estructura es bien de-limitada y se proyecta prominentemente, en la su-perficie palatina desde la unión amelocementaria hasta el borde incisal.
• Semitalón , es de menor tamaño que el talón ver-dadero y no llega hasta el borde incisal, según, el DR, Parvathi en el 2010, indica que es una cúspide de 1 mm o más, no obstante, se extiende a menos de la mitad de la unión cemento-esmalte al borde incisal.
• Traza de talón, en el cual, se observa un cíngulo pronunciado que no llega hasta el tercio medio de la superficie palatina o lingual, puede ser redon-deado, cónico o multilobulado.
Esta clasificación fue modificada a: Tipo I mayor talón, tipo II talón menor y tipo III trazos de talón (Yadav et al., 2011).
Después, de reportar cúspides similares en la superficie labial, Stephen Ying clasifica la cúspide en talón como: Tipo I o talón mayor, tipo II o talón menor y tipo III o trazas de talón.
Tratamiento
El tratamiento puede variar desde no necesitar, o a ex-tensos tratamientos. En la mayoría de los casos requieren tratamientos terapéuticos, el cual, depende del diagnósti-co clínidiagnósti-co y radiográfidiagnósti-co temprano, tomando en cuenta el tamaño, localización y la injuria que esté causando la anomalía en la cavidad oral.
Dependiendo del tipo anomalía, el tratamiento puede ser:
§ Cúspide en talón pequeña, y usualmente asin-tomática, no necesita tratamiento.
§ La cúspide en talón grande, causan problemas clínicos y requiere alguno de los siguientes trata-mientos:
Figura 2.
Fotografía intraoral en que se observa
los dos incisivos laterales superiores permanentes
con trazas de talón.
Figura 3.
Fotografía intraoral de incisivo lateral
superior permanente izquierdo con trazas de talón
y tratado con sellante de fosas y fisuras.
Caso Número 3
Paciente de sexo masculino de 10 años de edad, no pre-senta antecedentes sistémicos relevantes en la historia médica y familiar. En el examen intraoral de rutina (Figu-ra 4 y 5), se observa que presenta dentición mixta y en los dos caninos superiores temporales cíngulos palatinos pro-minentes, según, el autor, Hattab se clasifica como trazas de talón, que no interfieren con la oclusión, no presenta caries y no necesitan que se realiza tratamiento en dichas piezas.
REPORTE DE CASOS
Caso Número 1
Paciente de sexo femenino, de nueve años de edad, no reporta datos relevantes en la historia médica. En el exa-men intraoral de rutina presenta dentición mixta, el inci-sivo central maxilar derecho permanente (1.1), presenta una cúspide pronunciada que se proyecta desde el área del cíngulo en palatino hasta el tercio medio de la cara palatina, por lo que se clasifica en semitalón. (Figura 1). La cúspide anómala no irrita la lengua cuando habla o mastica los alimentos y no interfiere con la oclusión. En la radiografía se observa una estructura en forma de V, con el vértice hacia incisal. La pieza afectada estaba sana por lo que se le realiza un tratamiento preventivo de sellantes de fosas y fisuras para evitar problemas futuros.
Figura 1.
Radiografía que muestra cúspide en talón
en el incisivo central superior derecho permanente.
Caso Número 2
Figura 7. Fotografía intraoral en la que se observa diente en garra en el incisivo central superior derecho tratado con sellante de fosas y fisuras.
Caso Número 5
Paciente masculino de siete años de edad, sin antece-dentes patológicos personales de relevancia. Al examen intraoral se encuentra en dentición mixta y en el incisi-vo central permanente inferior izquierdo (Figura 8 y 9) se distingue, un talón cuspídeo con un surco transversal lingual. Según la clasificación de Hattab es un semitalón. El talón se encuentra orientado hacia distal. Muestra dos puntos de caries en la parte superior y oclusal del talón, por lo cual, se tratar con resina. (Figura 8 y 9). Se procede a colocar anestesia mandibular, bloqueo troncular, aisla-miento absoluto, (Figura10) remoción del tejido carioso (Figura 11) y restauración con resina (Figura 12).
Figura 8.
Fotografía intraoral en la que se observa
diente en garra en el incisivo central inferior
iz-quierdo y presencia de caries.
Figura 4.
Fotografía intraoral de caninos
superio-res temporales que psuperio-resentan trazas de talón.
Figura 5.
Fotografía intraoral de canino superior
temporal derecho que presentan trazas de talón
Caso Número 4
Paciente masculino de nueve años de edad, no manifiesta antecedentes sistémicos relevantes en la historia médica y odontológica, en el examen intraoral presenta dentición mixta y en el incisivo central superior permanente dere-cho, se distingue un talón cuspídeo con un surco trans-versal palatino profundo que configura una cúspide con ápice libre, por este motivo se trata, con sellante de fosas y fisuras preventivamente. Según la clasificación de Hattab es un semitalón. (Figura 6 y 7).
Figura 12.
Fotografía intraoral en la que
constitu-ye, un ejemplo, diente en garra en el incisivo
cen-tral inferior izquierdo tratado con una restauración
de resina
.
DiSCUSióN
En los cinco casos clínicos que se presentan con la ano-malía de cúspide de talón, el promedio de edad fue de nueve años, sin antecedentes patológicos de relevancia, no se evidencia compromiso familiar, todos eran caucá-sicos, procedentes de la gran área metropolitana (gAM: San José, Alajuela, Heredia y Cartago), en dentición mix-ta, no obstante, los dientes afectados son cuatro casos en permanentes y un caso en temporales superiores. El investigador, Pomeroy (2009) afirma que en la dentición temporal parece ser delimitada a los dientes maxilares y Kulkarni (2012) indica que es más frecuente en perma-nentes que en temporales.
También, tres de los casos correspondía al sexo mascu-lino y dos femeninas, con favoritismo por el segmento anterior superior. Solo un caso correspondía en mandí-bula, concordando con lo que, afirma Mishra (2012) la predilección de la maxila sobre la mandíbula y Kulkarni (2012) señala igualmente que es más habitual en maxila. De los cinco casos, dos de ellos presentaban la cúspide en talón bilateralmente, incisivos laterales superiores perma-nentes y caninos superiores temporales como lo manifies-ta el autor, (Shancar, 2011) (Kulkarni, 2012) que muchos casos son unilaterales, pero algunos pueden ser bilaterales. De la misma forma, la localización en cuanto a la superfi-cie vestibular, lingual o palatina, cuatro casos presentan la anomalía por la superficie palatina y un caso por la super-ficie lingual. La pieza dental más afectada de los casos es-tudiados es el incisivo central, seguido del incisivo lateral y por último los caninos temporales, El científico, Kulkarni (2012) sugiere que el incisivo lateral es el más frecuente-mente afectado, seguido por el incisivo central y el canino, mostrándose un comportamiento algo diferente para los cinco casos estudiados.
En cuanto al grado de clasificación del talón según, el DR. Hattab en Hernández (2010), tres casos correspondían a un semitalón y dos casos a trazos de talón.
Figura 9.
Radiografía periapical del incisivo
cen-tral inferior izquierdo.
Diente con garra y con espacio de Cámara pulpar
Figura 10.
Fotografía intraoral en la que se
ob-serva diente en garra en el incisivo central inferior
izquierdo, con aislamiento absoluto y presencia de
caries.
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El tratamiento efectuado en las piezas dentales, de cuatro casos, corresponde a la aplicación de sellantes de fosas y fisuras y para el restante caso que se diagnostica caries, se realiza una resina.
no obstante, una limitante no controlada dentro de la investigación, es el número de casos, ya que, al ser una anomalía poco habitual en el desarrollo dental, es difícil la localización de los mismos en la población atendida de ahí la relevancia o el impacto de darlos a conocer. Por lo tan-to, es importante, continuar con la búsqueda de casos con esta irregularidad para mejorar y comparar las conclusio-nes, profundizándose en los factores genéticos y grupos étnicos de los pacientes que acceden a la clínica docente de la facultad.
CONCLUSiONES
Es necesario, estar familiarizado con las diferentes ano-malías dentales, en el caso de la cúspide de talón, no es un defecto inocuo, por lo que debe de ser diagnosticado tempranamente y tratado apropiadamente en forma pre-ventiva y/o restaurativa. Los hallazgos clínicos encontra-dos en los cinco pacientes trataencontra-dos, son coincidentes con los vistos en la literatura científica estudiada.
Aunque esta anomalía dental es rara, su presencia compli-ca, la rutina diaria del cuidado oral, por lo que se debe in-formar al paciente sobre los posibles riesgos y problemas asociados a esta anomalía para evitar complicaciones es-téticas, funcionales, enfermedad periodontal y patologías periapicales a futuro. El tratamiento multidisciplinario, es tan significativo, como el diagnóstico temprano y el ma-nejo básico de esta anomalía para prevenir complicacio-nes indeseables.
En los casos de los pacientes odontopediátricos, explicar a los padres o encargados las complicaciones relacionadas a esta singularidad, mantener los controles y tratamientos ejecutados en el momento del diagnóstico y practicar una buena higiene oral.
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CALiDADES:
Violeta Bolaños-López
Licenciada en Odontología, Posgrado de Odontopediatría, Egresada de la Universidad de Costa Rica. Docente Asociada de la Sección de Odontopediatría Facultad de Odontología, Departamento de Odontopediatría y Ortodoncia Universidad de Costa Rica.
Correo electrónico: [email protected]
Patricia Rodríguez-Villalobos
Licenciada en Odontología, Msc. Administración de Servicios de Salud. Egresada de la Universidad de Costa Rica y de la Universidad Estatal a Distancia. Docente Instructora de la Sección de Odontopediatría Facultad de Odontología Departamento de Odontopediatría y Ortodoncia. Facultad de Odontología Universidad de Costa Rica .Coordinadora de la Sección de Odontopediatría, Facultad de Odontología UCR. Correo electrónico: [email protected]
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