UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
PREVALENCIA DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA EN LOS PACIENTES DE 50 A 90 AÑOS DE EDAD QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA EN EL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO DE LA
CIUDAD DE GUARANDA
AUTOR: HUERTAS ESCOBAR EDISON MARCELO
TUTORES: Dr. LASCANO GALLEGOS JUAN JOSÉ
Dr. C. COMAS RODRÍGUEZ RAÚL PhD
AMBATO – ECUADOR
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE
TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por el Sr. HUERTAS ESCOBAR EDISON MARCELO , estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema PREVALENCIA DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA EN LOS PACIENTES DE 50 A 90 AÑOS DE EDAD QUE ACUDEN AL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENGRO DE LA CIUDAD DE GUARANDA, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes -UNIANDES-, por lo que aprobamos su presentación.
Ambato, octubre del 2018
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, HUERTAS ESCOBAR EDISON MARCELO, estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
DERECHOS DE AUTOR
Yo, HUERTAS ESCOBAR EDISON MARCELO, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realice en la Universidad o por cuenta de ella.
DEDICATORIA
La elaboración de mi tesis va dedicada a mis amados padres, que estuvieron en todo momento bridándome su apoyo incondicional y confianza, a mis hermanos puesto que gracias a su ejemplo y sabiduría supieron impulsarme a ser mejor cada día.
A mi familia los cuales me apoyaron moralmente en todo momento. Dedicado a todos ustedes por haber estado presentes en los momentos más difíciles de
mi carrera.
AGRADECIMIENTOS
A Dios y la Virgen por haberme bendecido permitiéndome llegar a este punto de mi vida, darme la fortaleza para no rendirme en ningún momento de mi carrera. También quiero agradecer a mis tutores Raúl Comas y Juan Lascano por guiarme en mi trabajo de tesis y brindarme sus conocimientos para la elaboración de la misma.
RESUMEN
La Hiperplasia Prostática Benigna es una patología urológica frecuente y crónica, en los hombres mayores de 50 años de edad que obstruye el flujo urinario normal, ocasionando sintomatología dolorosa, infecciones recurrentes, fallo renal y neoplasias. El objetivo de la investigación es establecer la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna en el hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda Se aplicó un estudio descriptivo y no experimental, en los pacientes de 50 a 90 años de edad, atendidos en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro, diagnosticados con HPB, durante los meses de enero y febrero del presente. Escogidos por ser la población con mayor susceptibilidad a esta enfermedad. En cada uno de los participantes de este estudio se utilizó una ficha de recolección de datos. Se analizaron 70 pacientes con sus historias clínicas. El estudio evidencia la prevalencia de un 37,14 % en los pacientes de 61 a 70 años, y un 30 % de 70 a 80 años de edad. Se analizó que, más del 50 % de los pacientes viven en la zona urbana. También se reflejó que el 100 % que presentan síntomas urinarios, con un periodo evolutivo mayor a un año, tienen alteraciones en el resultado ecográfico y del PSA. Además, la mayoría con resultados histopatológicos alterados optó por el tratamiento quirúrgico. Este estudio demostró la alta prevalencia en pacientes de 60 a 80 años; por esta razón se recomienda cambios de hábitos en el paciente y aplicación de la nueva evidencia publicada y disponible.
ABSTRACT
The Benign Prostatic Hyperplasia is a very frequent and chronic urological pathology in men over 50 years of age. It obstructs normal urinary flow, causing painful symptoms, repeated infections, renal failure and neoplasms, which can damage the quality of life of the patient. A descriptive and non-experimental study was applied in patients from 50 to 90 years of age, treated at the Alfredo Noboa Montenegro Hospital in the city of Guaranda, diagnosed with BPH, during the months of January and February of this year. They were selected as a sample because they are the most susceptible group to acquire this disease. To each of the participants of this research, a data collection form was used. There 70 patients were analyzed with their medical records. It was evidente that, in patients from 61 to 70 years, the prevalence was 37.14%, then 30% from 70 to 80 years of age. It was analyzed that more than 50% of patients live in the urban area. It also shows that 100% have urinary symptoms, with a developmental period of more than one year, with alterations in the ultrasound result and the PSA. In addition, most of the patients choose for surgical treatment, with altered histopathological results. This study demonstrated the high prevalence in patients aged 60 to 80 years. For this reason, it is recommended changes of habits in the patient and application of the newly published and available evidence.
INDICE GENERAL
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS RESUMEN
ABSTRACT
INDICE GENERAL INDICE DE FIGURAS INDICE DE TABLAS
INTRODUCCIÓN ... 1
ACTUALIDAD E IMPORTANCIA ... 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ... 4
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA ... 6
PROBLEMA CIENTÍFICO ... 7
OBJETO DE ESTUDIO Y CAMPO DE ACCIÓN ... 7
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ... 8
OBJETIVO GENERAL ... 8
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 9
IDEA A DEFENDER ... 9
ESQUEMA DE CONTENIDOS ... 9
CAPÍTULO I ... 11
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ... 11
1.1. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS ... 11
1.2. EPIDEMIOLOGÍA ... 12
1.3. FISIOPATOLOGÍA ... 16
1.4. ANATOMÍA ... 20
1.5. SIGNOS Y SÍNTOMAS ... 23
1.6. DIAGNÓSTICO ... 27
1.7. TRATAMIENTO ... 33
1.7.1. Tratamiento farmacológico ... 33
1.7.3. Tratamiento quirúrgico. ... 37
1.8. COMPLICACIONES: ... 38
CAPITULO II ... 39
MARCO METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACION ... 39
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACION ... 39
2.2. PARADIGMA Y TPO DE INVESTIGACION. ... 39
2.2.1. Modalidad de investigación ... 39
2.2.2. Tipo de estudio ... 40
2.3. METODOS DEL NIVEL TEORICO DEL CONOCIMIENTO ... 40
2.4. TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN ... 40
2.5. INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACION ... 41
2.6. POBLACIÓN Y MUESTRA ... 41
2.6.1. Población ... 41
2.6.2. Muestra ... 42
2.7. VARIABLES DE LA INVESTIGACION: ... 42
2.8. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION ... 42
2.8.1. Criterios de inclusión ... 42
2.8.2. Criterios de exclusión: ... 42
2.9. PLAN DE RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN ... 43
2.10. RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL ... 43
2.10.1. Edad del paciente ... 44
2.10.2. Residencia de los pacientes ... 45
2.10.3. Antecedentes de HPB ... 46
2.10.4. Síntomas Urinarios ... 47
2.10.5. Intensidad de los síntomas urinarios (IPSS) ... 48
2.10.6. Tacto rectal ... 49
2.10.7. Resultados de la ecografía prostática. ... 50
2.10.8. Antígeno prostático específico ... 51
2.10.9. Tiempo de sintomatología ... 52
2.10.10. Tratamiento realizado ... 53
2.10.11. Resultado histopatológico ... 54
2.12. INSUFICIENCIAS DETECTADAS CON LA APLICACIÓN DE ESTE
MÉTODO ... 56
CAPÍTULO III ... 57
PROPUESTA DE SOLUCION AL PROBLEMA ... 57
3.1. TITULO DE LA PROPUESTA ... 57
3.2. INSTITUCION EJECUTORA ... 57
3.3. BENEFICIARIOS ... 57
3.4. UBICACIÓN ... 58
3.5. EQUIPO TECNICO RESPONSABLE ... 58
3.6. ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA ... 58
3.7. JUSTIFICACION ... 60
3.8. OBJETIVOS ... 61
3.8.1. Objetivo general ... 61
3.8.2. Objetivos específicos ... 61
3.9. ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD ... 61
3.9.1. Factibilidad económica ... 61
3.9.2. Factibilidad social ... 62
3.9.3. Factibilidad técnica ... 62
3.9.4. Factibilidad científica ... 62
3.9.5. Fundamentación teórica ... 62
3.10. PLAN DE APLICACIÓN DE LA PROPUESTA... 63
CONCLUSIONES GENERALES ... 66
RECOMENDACIONES ... 67 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Árbol de problemas de la Hiperplasia Benigna de próstata... 8
Figura 2. Corte sagital de la próstata. ... 18
Figura 3. Irrigación de la próstata con sus principales arterias. ... 20
Figura 4. Síntomas en la Hiperplasia Benigna de Próstata, Modelo de Hald. ... 26
Figura 5. Interpretación del antígeno prostático específico. ... 32
Figura 6. Registro de la edad de los pacientes por grupos de cinco categorías. ... 44
Figura 7. Registro de la residencia de los pacientes. ... 45
Figura 8. Registro de los pacientes con antecedentes de hiperplasia prostática benigna. ... 46
Figura 9. Registro de los pacientes con presencia de sintomatología urinaria. ... 47
Figura 10. Registro de intensidad de los síntomas según resultado del IPSS. ... 48
Figura 11. Registro de las características de la próstata en el tacto rectal. ... 49
Figura 12. Registro de los resultados de la ecografía prostática. ... 50
Figura 13. Registro de los resultados del Antígeno Prostático Específico (Fracción total). ... 51
Figura 14. Registro de los resultados del tiempo de la sintomatología urinaria. ... 52
Figura 15. Registro del tratamiento brindado en el HANM. ... 53
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Causas de síntomas del tracto urinario inferior frecuentes en el hombre.
... 24
Tabla 2. Características de los síntomas del tracto urinario inferior. ... 27
Tabla 3. Cuestionario Internacional de Síntomas Prostéticos (IPSS). ... 28
Tabla 4. Valores de antígeno prostático, interpretación y recomendaciones. ... 32
Tabla 5. Complicaciones más frecuentes de la hiperplasia benigna de próstata. ... 38
Tabla 6. Registro de la edad de los pacientes por grupos de 5. ... 44
Tabla 7. Registro de la residencia de los pacientes. ... 45
Tabla 6. Registro de los pacientes con antecedentes de hiperplasia prostática benigna. ... 46
Tabla 9. Registro de los pacientes con presencia de sintomatología urinaria ... 47
Tabla 10. Registro de la intensidad de los síntomas según el resultado del IPSS. .. 48
Tabla 11. Registro de las características de la próstata en el tacto rectal ... 49
Tabla 12. Registro de los resultados de la ecografía prostática. ... 50
Tabla 12. Registro de los resultados del Antígeno Prostático Específico (Fracción total). ... 51
Tabla 14. Registro de los resultados del tiempo de la sintomatología Urinaria. ... 52
Tabla 15. Registro del tratamiento brindado en el HANM. ... 53
Tabla 16. Registro de los resultados histopatológicos en pacientes con tratamiento quirúrgico. ... 54
1
INTRODUCCIÓN
ACTUALIDAD E IMPORTANCIA
Un estudio realizado en Alemania por Verhamme et al, refiere que la incidencia de pacientes con sintomatología de retención aguda de orina, es menos frecuente en pacientes masculinos de 45 años de 2,2 por 1000 pacientes y que esta frecuencia va a ir incrementando conforme aumenta la edad del paciente de 11 por 1000 pacientes, de 80 años o mayor y que su causa de esta retención dolorosa de orina de manera aguda va a ser la hiperplasia prostática benigna. (1)
Una publicación del Hospital Italiano, de Buenos Aires en Argentina, en los servicios de Medicina Familiar y de Urología, informaron que el diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna es clínico casi en su totalidad y los estudios de laboratorio e imagen, nos sirven para evaluar únicamente el grado de obstrucción de las vías urinarias, pero no van a servir para establecer el diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna, haciendo énfasis en los pacientes que de manera típica acuden al hospital por sintomatología urinaria (nicturia, polaquiuria y urgencia urinaria) y teniendo como una base del diagnóstico, la relación de fármacos que se recetan de manera rutinaria como antigripales (pseudoefedrina) responsables de disminución de la contracción vesical. (2)
Uno de los indicadores principales de morbilidad y mortalidad publicados en el 2010 por parte de Instituto Nacional de Estadísticas y Censos y la Comisión Económica para América Latina y el Caribe, basándose en un promedio de 7017839 habitantes encasillan a la hiperplasia prostática benigna como el séptimo motivo de egreso hospitalario, con 6177 pacientes equivalente al 1,8 % durante el 2010 en el Ecuador. (3)
Se han descrito dos teorías de patogénicas principales de la hiperplasia benigna de la próstata: (4)
2
2. La teoría estromal en la cual hace referencia a la aparición de nódulos de adenoma ubicados en la región supramontanal, rica en células mesenquimales.
Los síntomas urinarios que se evidencian cuando la hiperplasia benigna de la próstata, se basan principalmente una disminución de la potencia del chorro con un retraso en el inicio del chorro de la micción con la suma del esfuerzo abdominal que provoca sensación de vaciamiento incompleto y goteo postmiccional. (5)
Según las recomendaciones de la Asociación Francesa de Urología, la cirugía de la hiperplasia prostática benigna, se puede proponer para aquellos pacientes en los cuales, han aparecido sintomatología urinaria, relacionándolo con la patología en cuestión y para aquellos en los que el tratamiento médico adecuado sea ineficaz o sea mal tolerado. (6)
Se han realizado estudios los cuales demuestran la diferencia entre la edad del paciente y sus cambios fisiológicos e histológicos de la próstata, los cuales abarcan la sintomatología, la retención de orina de forma aguda, las infecciones del tracto urinario a repetición y la insuficiencia renal. En este mismo estudio, también se aplican cuestionarios como el Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS), que tras un puntaje de 18 o más se demuestra prostatismo severo; si es de 8 a 18 puntos de los cuales, se considera como moderado y si es menor a siete puntos, se considera como leve (7).
3
lugar de aliviar sus síntomas urológicos, por lo que es de vital importancia evitar las complicaciones tanto sintomáticas, sistémicas o como del tipo neoplásicas en pacientes candidatos a padecerla y solo con el adecuado conocimiento se puede evitar tratamientos innecesarios y disminución de costos por tratamientos cada vez más complejos. (8)
Se hace referencia al incremento en la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna por motivo del crecimiento socio-demográfico, los hábitos y aumento en la expectativa de la calidad de vida. Los mismos que se relacionan con la aparición del síndrome prostático. En el contexto epidemiológico cabe resaltar que, en relación a la aparición de esta enfermedad en Europa, va a depender de la edad como en la mayoría de casos, siendo del 14 % en los varones de la cuarta década de vida, a una mayor aparición de casos del 40% en mayores de 60 años, considerándose que en los pacientes candidatos a padecer de hiperplasia prostática benigna han ido presentando un considerable descenso de la calidad de vida, por los síntomas urinarios que gradualmente se pueden presentar a medida que la enfermedad sea o no diagnosticada de manera oportuna o tardía con sus estados neoplásicos.(9)
Las pautas de actuación y seguimiento publicadas en España en el 2013 reconocen a la hiperplasia prostática benigna como una patología de prevalencia elevada porque existen variabilidad de síntomas en cuanto a la intensidad que se han considerado en diferentes estudios además de la falta de criterios unificados que sean atribuidos como basales para el diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna. (10)
La asociación de farmacéuticos en Secoya- España han determinado que los niveles de leptina excesivos y la obesidad en hombres, resultaría de vital importancia en el crecimiento exagerado de la próstata, asociándolo también con el síndrome metabólico en frecuencia de aparición de casos con ambas patologías de forma más frecuente. (11)
4
bifurcado, tenesmo vesical, incapacidad para detener la micción bruscamente y retención urinaria) y los síntomas posmiccionales (tenesmo vesical y goteo postmiccional) (12)
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación que se llevó acabo tiene estrecha relación con los lineamientos del Plan Nacional de Desarrollo 2017-2021, puesto que en la misma se va a determinar la cantidad de pacientes que fueron diagnosticados de hiperplasia prostática benigna, según su grupo de edad. Estos pacientes, debido a su edad y factores de riesgo tienden a desarrollar la enfermedad de manera paulatina, además de mencionar la falta de interés por cuidar su sistema urinario y reproductor, los cuales son causas para que disminuya la calidad de vida de los pacientes afectados. (13)
En el Plan Nacional de Desarrollo se garantiza que: “Ecuador avanzará en su garantía del derecho a la salud gracias a la promoción de hábitos de vida saludables, orientados a la prevención de enfermedades”. Si tanto los pacientes de edad avanzada con factores de riesgo para padecer de esta enfermedad, se despreocupan a pesar de síntomas molestosos, y los médicos únicamente se orientan a aliviar los síntomas más no a resolver la causa de la enfermedad, es muy probable que este este plan se cumpla de manera mínima. Pudiendo producir a posterior, una mayor incidencia de cáncer de próstata. (13)
En el Plan Nacional de Desarrollo también se menciona que “Durante estos últimos diez años, el gasto público en salud como porcentaje registrado en el PIB tuvo un crecimiento significativo, de 1,2% en 2007 a 2,92% en 2016, lo cual se vio reflejado en el aumento de la infraestructura y el equipamiento médico”.Lo que evidentemente nos hace mucho más grande el panorama de atención de los pacientes en relación a la infraestructura y la calidad de atención de los pacientes por médicos, pero aún no se complementa la capacidad de dar soluciones definitivas en pacientes con hiperplasia prostática o neoplasias prostáticas según su grupo etario. (13)
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potencialidades de la población en marco de principios y derechos que establece la Constitución.”, en este sentido la enfermedad que se objetiva en este estudio, puede y es una causa de disminución de la calidad de vida de los pacientes que la padecen, ya que la vía urinaria al ser tan importante, como también recubierta de nervios, que al afectarse y obstruirse provoca síntomas dolorosos, molestos que disminuyen posibilidades de realizar actividades cotidianas y en casos más graves como en las neoplasias la enfermedad restringe muchas condiciones, en las cuales los individuos enfermos se limitan a recibir tratamientos quirúrgicos o quimio-radiológicos. (13)
La prevalencia de la hiperplasia prostática benigna según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los países subdesarrollados va a ser de 30 casos por 100000 personas. En Ecuador el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) demuestra una prevalencia de 50 % en hombres de 50 años de edad que pueden tener la hipertrofia prostática benigna. (14)
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) refiere datos obtenidos en América Latina de la hiperplasia prostática benigna. Histológicamente se encuentra presente en pequeñas cantidades de tejido celular hiperplásico no cancerígeno en los pacientes masculinos a partir de los 40 años en aproximadamente el 80 % de los casos y con mayor porcentaje del 95 % en los hombres a partir de los 80 años de edad. Es sugerente que la mayoría de pacientes de entre cuarta década a la octava década pueden presentar de manera sintomática o asintomática esta enfermedad. (15)
En un estudio realizado por el Centro de Biotecnología por parte de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil y la Universidad Estatal de Milagro, ubicadas en Ecuador en la región costa, hacen referencia a los casos de pacientes diagnosticados con hiperplasia prostática benigna utilizando métodos de laboratorio como el antígeno prostático específico (PSA) en sus formas libre y total. El estudio demuestra que varios sitios en Ecuador, la Prevalencia de hiperplasia prostática benigna, como en el Hospital de Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de la cuidad de Chone, un 50% de pacientes mayores de 50 años en los cuales este método fue el que mayormente se utilizó seguido del tacto rectal.
6
En Loja en el Hospital Manuel Ygnacio Monteros Valdivieso se evidencio que los pacientes de 60 a 69 años, presentaban en un 39 % de los pacientes estudiados, la hiperplasia prostática benigna con un marcado volumen residual, postmiccional y que puede ser mayor según aumente la edad del paciente. (16)
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
La investigación nace de la necesidad de conocer la prevalencia en los pacientes adultos mayores con hiperplasia prostática. Ya que existe una población relativamente alta de hombres con hiperplasia prostática benigna sin diagnostico en la provincia de Bolívar, pues diariamente se realizan consultas de pacientes con síntomas de obstrucción de las vías urinarias inferiores. De las cuales se ha observado que existen riesgos por daño de las mismas e inclusive un daño renal por un reflujo urinario, debido a la obstrucción.
De ahí nace el interés por conocer la cantidad de pacientes masculinos con antecedentes de síntomas urinarios o con un diagnóstico previo de hiperplasia prostática benigna, los cuales hayan sido tratados clínicamente y quirúrgicamente en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro (HANM) en el área de Urología, cuyo problema urinario haya sido resuelto total o parcialmente.
Esta investigación va encaminada a determinar una estadística real de la cantidad de pacientes con diagnóstico de hiperplasia prostática benigna atendidos en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro. Lo que permite sugerir formas de diagnóstico oportuno de la patología y con eso reducir la frecuencia de pacientes que presenten complicaciones de las vías urinarias como infecciones de las vías urinarias recurrentes, insuficiencia Renal o Cáncer de próstata.
7
afectados en su entorno social, familiar y económico por lo que hace importante su estudio en relación a la prevalencia.
A nivel de la provincia de Bolívar no existen datos específicos acerca de la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna, lo que la encasillan como una enfermedad que necesita ser investigada en cuanto a su epidemiología y estadística ya que al ser una enfermedad en primeras instancias benigna, los factores de riesgo que se han aumentado a su aparición y progresión a la malignidad, cada día se van presentado con más frecuencia, es decir las causas que contribuyen a la génesis de esta patología como son el alcohol, el tabaco y las enfermedades crónico degenerativas se van a complementar para causar posibles complicaciones de esta.
En el cantón Guaranda en la provincia de Bolívar aproximadamente se atienden 20 pacientes diarios en el servicio de Urología, pero no existen datos estadísticos reales y actuales de la prevalencia de esta patología, siendo esto y lo mencionado anteriormente una causa necesaria de estudio de esta enfermedad en el ámbito estadístico que pueda servirnos para proponer maneras diagnosticas más pertinentes, de menor costo además de tratamientos más efectivos y menos invasores.
En la figura 1 se muestra el árbol de problemas de la Hiperplasia Benigna de próstata obtenido a partir del análisis realizado.
PROBLEMA CIENTÍFICO
¿Qué prevalencia existe de la Hiperplasia Prostática Benigna en los pacientes de 50 a 90 años de edad que acuden al servicio de Urología en el hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda?
OBJETO DE ESTUDIO Y CAMPO DE ACCIÓN Objeto de estudio: Cirugía General - Urología.
8
Figura 1. Árbol de problemas de la Hiperplasia Benigna de próstata. Elaborado por: Huertas Marcelo
Fuente: Elaboración propia.
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN • Línea principal: Salud Pública.
• Sublínea: Enfermedades no transmisibles y crónico degenerativas.
OBJETIVO GENERAL
Establecer la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna en el hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda.
Prevalencia de la Hiperplasia Prostática Benigna Bajo conocimiento sobre la hiperplasia prostática benigna Antecedentes familiares de HPB Tacto rectal (+) ecografía
(I,II;III y IV), PSA elevado Disfunción eréctil Infecciones urinarias a repetición. Síntomas agudos o crónicos, Irritativos obstructivos o de llenado. Daño renal
irreversible, creatinina
elevada Disminución
de la calidad de vida del
paciente sobrepeso y
obesidad y mayor consumo de
grasas
Pacientes masculinos de
50 a 90 años de edad
EFECTOS
PROBLEMA PRINCIPAL
9 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Desarrollar el marco teórico de la hiperplasia prostática benigna en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
• Describir la frecuencia estadística de los pacientes con diagnóstico de hiperplasia prostática benigna en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
• Desarrollar una recomendación de diagnóstico oportuno en paciente con diagnóstico de hiperplasia prostática benigna en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
IDEA A DEFENDER
La Hiperplasia Prostática Benigna es una patología frecuente en la edad adulta, que puede evolucionar hacia complicaciones severas, pudiendo llegar hasta una patología oncológica. La determinación de la estadística real de los pacientes que sufren esta patología, puede ayudar a elaborar recomendaciones que mejoren la calidad de atención en beneficio de la salud de los pacientes. Con la identificación de los grupos etarios más predispuestos a sufrir de esta patología y la aplicación de las sugerencias, podemos dar un diagnóstico oportuno con la posterior prevención adecuada de afecciones secundarias de dicha enfermedad.
ESQUEMA DE CONTENIDOS
El siguiente trabajo de investigación contará en su desarrollo de una introducción, tres capítulos, conclusiones y recomendaciones:
10
• El primer capítulo corresponde al marco teórico, en donde se aborda de manera específica la fisiopatología de la hiperplasia prostática benigna, además de la epidemiologia según los estudios realizados en diversos países del mundo y en donde además se va a detallar las variables para que los adultos de 50 a 90 años de edad sufran de esta enfermedad.
• En el segundo capítulo va a corresponder a la metodología que se empleó para este estudio, tipo de investigación y los métodos que se aplican entre estos se encuentran: los métodos del nivel teórico del conocimiento y los relacionados con los métodos empíricos del conocimiento. Además, se aplicarán instrumentos de intervención para realizar diagnostico que van a constar de: guías de observación, encuestas, y resultados de la investigación realizada.
11
CAPÍTULO I
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1.1. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
• IPSS: Cuestionario Internacional de Síntomas Prostéticos. (13)
• Antígeno Prostático Específico (PSA): Es una proteína que se forma en el parénquima prostático, que contribuye a la fluidificación del coágulo de semen y facilitar la movilidad de los espermatozoides. En el análisis de su porcentaje, se presenta en dos formas (libre y total). (13)
• Próstata: La próstata es una masa de tejido glandular, tejido muscular que se encuentra rodeando la parte inicial de la uretra masculina, además se encuentra inferior a la vejiga urinaria, superior al periné, anterior al recto y posterío a la sínfisis del hueso púbico. (17)
• Músculo detrusor: Capa de musculatura lisa que se encuentra en la vejiga en fibras circulares y longitudinales, que actúa para la contracción vesical y expulsión de la orina. (17)
• Hiperplasia: es el punto final de la proliferación de células maduras que se ve influenciado por la estimulación de factores de crecimiento o al desarrollo de a partir células madre tisulares. (18)
• Hiperplasia Benigna de Próstata: es el tumor benigno más común del adulto mayor que se lo asocia con mayor frecuencia con los síntomas del tracto urinario inferior. (18)
• STUI – LUTS: Síntomas del Tracto Urinario Inferior o en ingles Lower Urinary Tract Symptoms. (18)
• SRY: Gen encargado de la diferenciación de las gónadas indiferenciadas a testículos. (18)
12
• Dihidrotestosterona: Andrógeno sintetizado a partir de la testosterona, pero con una alta actividad para los receptores androgénicos y contribuye a la formación de los genitales externos masculinos. (19)
• 5-alfa reductasa: es una enzima importante tanto para la canalización de la testosterona en dihidrotestosterona que diferencia los genitales masculinos. • Aromatasa: enzima que contribuye a la síntesis de estrógenos. (19)
1.2. EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que la incidencia es máxima en pacientes afroamericanos y que la mínima es en la población japonesa, además de mayores tasas de aparición de la hiperplasia prostática benigna en pacientes con antecedentes de familiares con esta enfermedad y que sean gemelos monocigotos y gemelos dicigotos (18)
En el Ecuador se encuentra como una de las principales causas de morbilidad del adulto mayor en el año 2017 según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos constando en el octavo puesto de egresos de camas a nivel nacional con 6670 pacientes durante este año, lo que encasilla a esta enfermedad como una de las más frecuentes a nivel nacional en pacientes masculinos de edad adulta entre los 50 a 90 años, además de ser constatada como una enfermedad encasillada en el quinto lugar como uno de los principales motivos de morbilidad durante el 2017 que afectan a la población masculina según estos datos con aproximadamente con 19320 pacientes atendidos por esta causa a nivel nacional lo que denota que esta patología tiene un gran alcance en población masculina por su elevada frecuencia de aparición. (19)
13
encuentra en la cuarta posición, precedida por motivos de atención de enfermedades del sistema respiratorio. (19)
Este tipo de patología se encuentra como la primera causa de consulta médica de urología y siendo como la segunda causa de intervención quirúrgica en varones, y que se lo correlaciona con la influencia hormonal propio del envejecimiento, que desde ahí se pueden apreciar cambios microscopios en el 50 % de los hombres de 60 años y una notable progresión de un 40 % más en varones de 70 años de edad. (20)
En el ámbito internacional la Asociación Europea de Urología (EAU) realizó un estudio en el que determinaron la prevalencia de hiperplasia prostática en cadáveres de varones caucásicos (220 cadáveres) y asiáticos (100 cadáveres) los cuales fueron analizados con diferentes técnicas de conservación de tejidos glandulares para el análisis, de los cuales en los varones caucásicos estudiados en La Universidad de Moscú en Moscú, Rusia y los varones asiáticos en la Universidad de Jikei en Tokio, Japón, los cadáveres de entre los 30 a 80 años de edad, en más del 70 % de los cadáveres se presenta hiperplasia prostática benigna con una considerable pero no muy importante mayor tasa de prevalencia en varones asiáticos que en los caucásicos, a pesar de que en ambos continentes el consumo de alimentos que disminuyen la probabilidad de padecer esta enfermedad, es considerablemente alto, ya que comer soja o el beber té de soja permite que la próstata disminuya su reacción inflamatoria o mitigar la enfermedad lo que se ha visto en estudios animales. (21)
En Estados Unidos se analizó de igual manera en 167 hombres caucásicos y se relacionó con los hombres asiáticos evidenciando, que en los asiáticos el tamaño de la próstata es más pequeña que en los caucásicos; pero a diferencia de los anteriores ellos presentan 1,52 veces más tendencia al desarrollo de hiperplasia benigna de próstata dependientemente de la edad según este estudio. (21)
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donde se evidencio que en los hombres que fueron diagnosticados de hiperplasia benigna de próstata tuvieron mayores tasas de desarrollo de cáncer de próstata de forma posterior. (22)
Un estudio nacional en Suecia del tipo longitudinal en el año 2003 en la población sueca con aproximadamente 86.626 pacientes a los cuales se realizó un seguimiento de 26 años, los mismos que tuvieron un diagnóstico de hiperplasia benigna de próstata; de estos el 2% de los pacientes en un periodo de 10 años presentaron una alta tasa de cáncer de próstata en relación con la población general. (22)
Dai, et al, en un meta análisis publicado recientemente evidenciaron la estrecha relación de la hiperplasia benigna de próstata con la aparición del cáncer de próstata, del mismo estudio, en la población asiática se demostró que presentan una mayor magnitud de la hiperplasia de próstata con la aparición de Cáncer de próstata que en los caucásicos. (22)
La revista Cientific Reports en el 2015 en China evaluó a la hiperplasia prostática benigna como un problema de salud tanto a nivel mundial como en la población de esta localidad con relación a la población de avanzada edad; el objetivo de estudio fueron adultos desde los 40 años hasta adultos mayores de 80 años en la cual la incidencia de aparición de la enfermedad en las zonas urbanas fue de un 41,5 % y en las zonas rurales del 38,6%, en este mismo estudio se catalogó a la hiperplasia benigna de próstata como un problema de salud no peligroso para la vida pero altamente relacionado con la mayor tasas de caídas, depresión, disminución de la calidad de vida en relación con el sueño, condiciones psicológicas, alteración de las actividades diarias y las relaciones sexuales. Inclusive se determinó que pueden presentarse trastornos permanentes o graves tales como retención aguda de orina, insuficiencia renal o fracaso renal, infección recurrente de las vías urinarias y formación de cálculos a nivel de la vejiga o uréteres. Por lo que la magnitud y alcance de esta patología en relación a las comorbilidades puede generar costos al estado de aproximadamente 3,9 millones de dólares en E.E.U.U y 180 millones de euros en Reino Unido y China. (23)
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próstata fue alta, del 36,6 % explicándose tanto por las diferencias raciales como histológicas, ya que el tejido prostático en el adulto Chino contiene más volumen glandular, menos musculo liso y mayor tejido conectivo a diferencia de los hombres caucásicos, e inclusive el peso de las próstatas en cadáveres de hombres chinos difiere de los hombres caucásicos-americanos de 53,4 gr a 32,1 gr, además en relación a este estudio el meta análisis de la revista Scientific Reports, la prevalencia de la hiperplasia benigna de próstata tuvo mayor alcance en cuanto a la edad del paciente, ya que en pacientes mayores de 60 años se observó un mayor número creciente de casos de hiperplasia benigna de próstata lo que posteriormente aumenta la prevalencia de la misma enfermedad. Ya que el ejercicio físico en hombres chinos se observó que disminuya el riesgo para presentar la hiperplasia de próstata y en contraste la poca ingesta de frutas, la inactividad y el consumo de granos enteros sugieren el aumento de casos de hiperplasia de próstata. (23)
La revista médica (MD) en el 2015 publicó un estudio acerca de la prevalencia de la hiperplasia benigna de próstata en 92 adultos varones mayores de 50 años en donde se registró que el 61 % de estos individuos presentan sintomatología prostática a partir de los 55 años de edad, de estos individuos el 50 % refieren disminución del chorro de salida de orina además de disminución del calibre de salida de la misma y el 25 % presenta síntomas irritativos de leves a moderados según este estudio, de este estudio se determinó una de edad de inicio de los síntomas prostáticos que se registra a partir de los 69,09 +/- 6,7 años catalogados como moderados de los mismos un 4,5 % van a requerir un tratamiento, un 56,5 % con síntomas leves y un 7,6 % con síntomas severos de obstrucción e irritación. Con los datos obtenidos a partir de este estudio se demostró que según el IPSS (Puntuación Internacional de Síntomas Prostéticos) en los pacientes que presentaron una sintomatología leve de 0-7 puntos fueron 52 pacientes, los que presentaron una sintomatología moderada de 8-19 puntos fueron 33 pacientes y los que presentaron una sintomatología severa del tracto urinario fueron 7 pacientes. Según el análisis de la calidad de vida se demostró que el 88 % de todos los pacientes presentaron una buena calidad de vida y el 12 % tuvieron una mala calidad de vida, por lo que de este estudio realizado en México en la unidad de medicina familiar recomendaron el uso de antígeno prostático para los pacientes. (24)
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diabetes mellitus en pacientes con hiperplasia benigna de próstata contribuía como dos condiciones para padecer de hipertensión arterial, ya que en primer lugar la diabetes mellitus y su relación con la hipertensión arterial se ve muy influenciada con la hiperplasia benigna de próstata lo que no sucede con la relación de la hipertensión y la diabetes mellitus. (25)
1.3. FISIOPATOLOGÍA
La próstata es un órgano que va a depender de andrógenos ya que la testosterona, que va a ser secretada en los testículos lo que va a producir el metabolismo, proliferación y muerte celular a nivel de las células prostáticas, en conjunto con la acción de la enzima 5-alfa-reductasa, la que posteriormente la va a convertir en dihidrotestosterona, la misma que va a penetrar directamente a nivel de los núcleos celulares y unirse al receptor de andrógenos, ya que esta misma va a determinar según sea estimulada o bloqueada, el metabolismo de las células en cuestión. (16)
La hiperplasia prostática benigna o también conocida como hiperplasia nodular, es un crecimiento no maligno relacionado estrechamente con la edad del paciente, en la cual se caracteriza por la presencia de formación de lesiones grandes, redondeadas y circunscritas en la región periuretral, específicamente a nivel de la zona de transición, en la cual se ha estimado que el aproximado de los varones que al envejecer en el 75% entre los 80 años de edad van a padecer de esta patología frecuentemente, en este sentido se desconoce exactamente la causa que puede preceder al inicio de esta enfermedad pero se han descrito factores importantes que hacen más susceptible al paciente hacia esta condición uno de ellos es la edad, la etnia, el consumo de grasas y carnes además de los factores hormonales. (18)
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de estrógenos aunque sea en pequeñas cantidades promueve al crecimiento de la próstata aun existiendo una ausencia de la secreción de testosterona testicular. (18)
La importancia clínica en la hiperplasia prostática benigna es que se producen lo síntomas por la obstrucción de uretra completa o de forma parcial que va a comprimir el calibre de salida de orina lo que causa una retención de orina lo que progresa a una distención de orina que empeora en la noche el deseo de orinar (nicturia), lo que puede dar lugar a incontinencia urinaria por rebosamiento y el paciente puede sufrir de episodios tales a la mínima presión intraabdominal.(18)
En la hiperplasia prostática benigna, se han descrito estudios en los cuales la fisiopatología de la enfermedad la determinan dos importantes componentes: El primero es el componente estático, el cual guarda estricta relación con el aumento gradual del tamaño de la próstata que a su vez disminuye la luz de la vía urinaria. Y el segundo componente el cual es el dinámico el cual tiene relación con el aumento del tono muscular liso del estroma por la variada influencia del sistema adrenérgico y además cuyos receptores alfa van a desempeñar una función concomitante de producción de factores de crecimiento FGF-beta (Fibroblast Growth Factor), favoreciendo aún más el crecimiento del adenoma prostático. De manera esquemática se establece que el obstáculo del paso de la orina a través de la vía urinaria en la región prostática proviene de la disminución del calibre de la uretra por el aumento del tamaño de la próstata y la contracción de las fibras musculares en la misma región por lo que se desencadenan los síntomas. (19)
Desde un punto de vista microscópico la hiperplasia prostática benigna consta de nódulos de tejidos fibrosos, glandular y musculares, que resultan del desequilibrio de entre factores de crecimiento y apoptosis, que tienen como base principal la relación entre la influencia hormonal y la edad de cada paciente. (19)
18
También se relaciona a esta patología como no neoplásica en sus primeras instancias, que se caracteriza principalmente, por sus síntomas irritativos o de carácter obstructivo que son frecuentes y más marcados según crezca la glándula prostática o según avanza la edad del paciente que se presenta en aproximadamente 9 de cada 10 hombres, que sobrepasen la edad de 80 años esta enfermedad de carácter crónico degenerativo disminuye la calidad de vida de cada paciente ya que puede presentarse muy frecuentemente enfermedades infecciosas como las Infecciones de vías urinarias a repetición, obstrucción aguda urinaria, hidronefrosis, insuficiencia renal aguda e inclusive progresar hasta neoplasias severas o de carácter maligno. (20)
Figura 2. Corte sagital de la próstata. Elaborado por: Bermúdez B.
Fuente: (7).
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La hiperplasia prostática benigna va a presentar un determinado aumento de la resistencia uretral que posteriormente traducirá a una alteración compensatoria de la función vesical, es decir que la afectación del musculo detrusor y sumado la función del sistema nervioso con la función de la vejiga con respecto al aumento de la edad, van a ser aparentes desencadenantes de los síntomas urinarios (nicturia, polaquiuria y tenesmo vesical). A demás en la hiperplasia prostática benigna se reconoce como de gran importancia a la zona que se encuentra a nivel de transición periuretral de la glándula prostática que es donde se va a manifestar el primer sitio en donde crece la próstata, pero en ocasiones no va a tener relación con la magnitud de la obstrucción urinaria. (26)
Se reconocen algunos factores de riesgo que preceden al desarrollo de esta enfermedad, entre los cuales van a destacar: (27)
• Edad: En el que se considera que desde los 30 a 40 años, donde existen focos celulares de hiperplasia y posterior al mismo a partir entre los 50 y los 60 años, donde se produce una segunda fase de crecimiento de la próstata.
• Hormonal: Este factor se debe principalmente a los andrógenos que son la testosterona y su conversión por la 5alfa reductasa en dihidrotestosterona, que van a promover el crecimiento prostático, es decir que se van a dirigir a las células estromales y parenquimatosas que poseen receptores para este tipo de hormona, que hacen que las células crezcan en 2 instancias. De primera línea que se encuentra ligada a su segunda línea dando como resultado la hiperplasia prostática benigna.
• Factores de Crecimiento: Para el crecimiento de la próstata la misma, van a estar en desequilibrio entre los factores que estimulan y los factores que van a inhibir a las células epiteliales y estromales de la próstata, entre los cuales destacan los factores FGF-2 y KGF-7 (Keratinocyte Growth Factor), que inducen a las células mencionadas a un desarrollo del epitelio y estroma.
• Antecedentes familiares: Los principales familiares, son de primer grado.
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• Alimentación: Los fitoestrógenos han sido objetivo para protección de esta alteración.
• Hiperinsulinismo: En pacientes que han presentado Síndrome Metabólico que se demuestre un aumento de la insulina sanguínea, son los candidatos idóneos para desarrollo de hiperplasia prostática benigna.
Se ha considerado que la afectación urológica se declina más hacia alteraciones funcionales de la vejiga que la obstrucción de la glándula prostática. (27)
1.4. ANATOMÍA
La próstata es una masa de tejido glandular, tejido muscular que se encuentra rodeando la parte inicial de la uretra masculina, además se encuentra inferior a la vejiga urinaria, superior al periné, anterior al recto y posterío a la sínfisis del hueso púbico. Tiene aspecto de una nuez cónica levemente aplastada de consistencia firme de color blanquecino. (17)
En el adulto mide aproximadamente entre 25 a 30 mm de diámetro y su altura desde la base de 25 a 40 mm, además este se encuentra irrigado por las ramas prostáticas de las arterias prostática inferior y rectal media. Las venas prostáticas drenan al plexo venoso prostático y plexo venoso seminal que se conduce a la vena iliaca interna por las venas vesicales. (17)
Figura 3. Irrigación de la próstata con sus principales arterias. Elaborado por: Bermúdez B.
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El drenaje linfático procede de una red prostática que lo divide en varios pedículos que van a ser: (17)
• Pedículo iliaco externo formado por el conducto iliaco externo. • Pedículo iliaco interno del lóbulo linfático interno.
• Pedículo posterior formado por los troncos linfáticos posteriores de los nódulos linfáticos sacros laterales y del promontorio.
• Pedículo inferior que llega al nódulo linfático iliaco interno seguido de la arteria pudenda interna.
Se describe a la próstata como una glándula que va a comprender de 3 zonas delimitadas y concéntricas, que van a ser ubicadas alrededor de la uretra prostática. Estas 3 partes glandulares van a dividirse en glándulas mucosas uretrales, glándulas submucosas intermedias y grandes glándulas prostáticas principales que se encuentran en el exterior de la glándula prostática. La cual es importante reconocerlas ya que las mismas son las que van a aumentar su tamaño en la hiperplasia prostática benigna. (18)
El desarrollo embrionario de la próstata se determina a partir de la división d ellos cromosomas que van a dar la característica sexual a cada individuo, el mismo que de manera no especifica se va a desarrollar a partir de la séptima semana pero aún no se diferencia el sexo, ya que en los dos sexos aún existen unos conductos de Wolf; Los que van a dar paso al desarrollo de los genitales o los conductos de Müller que dan paso al desarrollo de los genitales femeninos cuando existe la influencia de los cromosomas X o Y. (18)
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En el embrión masculino cuando se da la influencia (cromosoma Y; gen SRY) se va a producir dos tipos de hormonas que son la anti-Mülleriana (HAM) y testosterona, lo que va a suprimir el desarrollo de conductos de Müller y el desarrollo de útero con las trompas de Falopio en el embrión , de modo paralelo la testosterona va a permitir el desarrollo de epidídimo, conductos deferentes y el desarrollo de las vesículas seminales, además de lo anterior, también la testosterona en el embrión masculino se va a convertir en dihidrotestosterona que a su vez va a permitir el desarrollo de la uretra masculina, próstata y genitales externos en el varón ya que en este proceso va a intervenir una enzima primordial para su utilización en la formación de las estructuras mencionadas que va a ser la 5-alfa-reductasa que se encuentra de manera predominante en tejidos periféricos. (18)
Es importante también mencionar que la dihidrotestosterona tiene mayor influencia en la formación de los genitales externos del varón y el desarrollo de la glándula prostática y más tarde también va a contribuir en la formación de los caracteres sexuales masculinos como son el vello facial y corporal además del retroceso capilar temporal y en ausencia tanto de la dihidrotestorenoa y la testosterona , en embriones masculinos se denota una formación de genitales femeninos con un cariotipo masculino. (18)
Se reconoce a la próstata como una glándula fibromuscular ubicada inferior a la vejiga, la cual va a secretar al final del acto sexual, un líquido de características blanquecinas y alcalino, que en su estructura se va a componer de fosfatos, ácido cítrico, calcio, una enzima de la coagulación, y una profibrinolisina, las mismas que van a ser expulsadas durante el acto sexual, cuando la próstata se contrae por medio de una capsula que lo envuelve. El líquido secretado va a aumentar el volumen del líquido seminal. (18)
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de musculo liso que presenta un patrón de distribución circular que a su vez se encuentra acompañado de tejido colágeno hasta el punto de unión con la uretra; el segmento de uretra que va a penetrar la próstata y la atraviesa va a ser conocido como uretra prostática, la misma que se encuentra rodeada de musculo liso constituido de manera longitudinal, el mismo que en su trayecto se va a unir a la pared de la región vesical. Por tal motivo ya que la próstata se encuentra rodeando a la uretra, cuando la hiperplasia y por consiguiente crecimiento, el que puede llegar a dar una obstrucción parcial o total del trayecto de flujo de orina normal y que a su vez si no es corregida, puede llevar a un acumulo de orina intravesical e incontinencia urinaria por rebosamiento e inclusive si la obstrucción es severa puede producirse un reflujo urinario hasta causar hidronefrosis o insuficiencia renal. (18)
1.5. SIGNOS Y SÍNTOMAS
El Consejo General de Colegios Farmacéuticos de Segovia en el año 2017 refiere a la obesidad en conjunto con un nivel de leptina en sangre elevado como una causa de aumento de tamaño de la glándula prostática, mientras que la adiponectina se encuentra inverso en esta relación. Con lo antes descrito se relaciona la hiperplasia prostática benigna con el síndrome metabólico con una tasa de crecimiento prostático considerablemente mayor de 0,67 ml / año; y un mayor volumen prostático mayor de 6,8 ml, pero sin evidenciarse diferencias significativas en lo que corresponde al IPSS. (Escala Internacional de Síntomas Prostéticos) (16)
24
• Síntomas Irritativos: Se presentan cuando hay éstasis urinaria en la vejiga (nicturia, polaquiuria y urgencia miccional)
• Síntomas Obstructivos: Relacionados con la sensación de vaciamiento vesical (dificultad para comenzar la micción, chorro débil, sensación de vaciamiento incompleto de vejiga, dificultad para detener de manera rápida la micción y la retención urinaria).
• Síntomas Postmiccionales: Este tipo de sintomatología, se vincula con el sistema nervioso en relación al vaciamiento de la vejiga y al goteo postmiccional.
Al no ser corregida esta enfermedad se pueden presentar complicaciones las cuales pueden ser: retención de orina de forma aguda o crónica; infecciones a repetición de las vías urinarias, formación de cálculos por estasis de orina e inclusive daños renales. (16)
Según las pautas de acción y seguimiento publicadas en el 2014 en España además de la hiperplasia prostática benigna, existen otras causas por las cuales un determinado paciente que no presente criterios clínicos que nos permitan sospechar de la enfermedad en estudio, pueden presentar síntomas irritativos del tracto urinario inferior (STUI) que se recogen en la tabla 1. (28)
Tabla 1. Causas de síntomas del tracto urinario inferior frecuentes en el hombre. Litiasis ureteral Disfunción neurógena vesical
Tumor de vejiga Hipoactividad detrusor Estenosis ureteral Poliuria nocturna
Prostatitis Hiperplasia benigna de próstata Cuerpo extraño Hiperactividad detrusor
Infección del tracto urinario Otras
Elaborado por: Huertas Marcelo Fuente: (10).
25
por lo que se optó en el 2003 cambiar el término a “síntomas del tramo urinario inferior” o (LUTS) por sus siglas en el inglés. (29)
La obstrucción del tramo urinario Inferior es la primera complicacion y el inicio de posteriores complicaciones en donde, además pueden estar involucradas un inadecuado vaciamiento del volumen vesical por una inadecuada contractilidad de la musculatura lisa vesical o musculatura detrusor. Por lo que la Organización Mundial de la Salud recomienda una adecuada organización de criterios clínicos los cuales se dividen en tres que son: tamaño de la próstata, obstrucción prostática y síntomas urológicos. (29)
Además la sintomatología del aparato genital en relación a la glándula prostática es muy frecuente, por lo que Chicharro et al, en un estudio realizado sobre 1106 varones mayores de 40 años, presentaron mayor frecuencia de síntomas urológicos entre moderados y severos, en donde aumentaba la prevalencia de los mismos según aumentaba la edad de los paciente y que, el análisis de los sujetos jóvenes también realizado por el mismo autor, mostró que los individuos con sintomatología moderada del tracto urinario tienen una peor calidad de vida que a comparación los individuos de mayor edad. Por tal razón a los síntomas urológicos se los encasilló en dos tipos: (29)
• Síntomas de vaciado (obstructivos): Estos son expresados con disminución del calibre del chorro urinario, que inicialmente presenta una dificultad en el inicio del chorro urinario, por lo que se necesita realizar un esfuerzo abdominal para poder vencer la resistencia uretral, además de la presencia de goteo trans uretral por la orina que se queda a nivel de la uretra bulbar con la consiguiente sensación de vaciamiento incompleto, estos síntomas pueden ser desencadenados inclusive por el consumo de alcohol la sedestación prolongada o la demora excesiva al realizar la micción. Se debe tener en cuenta que la retención aguda de orina es un primer indicador de cirugía prostática.
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más de una ocasión se ha considerado como normal y que estas además de la hiperplasia también pueden ser vistas en otras enfermedades como son la diabetes mellitus o tipo II, insuficiencia cardiaca congestiva, vejiga neurogénica e incluso la ingesta excesiva de agua.
Los síntomas del tracto urinario inferior o mejor conocidos por sus siglas en ingles “L.U.T.S.” propuestos por Abrams, los cuales van a clasificar las características clínicas de cada síntoma urinario. Estos LUTS fueron aplicados en función de la aparición de cada síntoma urinario causado por la hiperplasia histológica, crecimiento prostático y el déficit del flujo urinario inferior, además del crecimiento prostático como un factor desencadenante de síntomas del tracto urinario inferior, se han propuesto además como otros motivos desencadenantes de esta enfermedad a la vejiga hiperactiva, hipoactividad detrusor, la polaquiuria y la poliuria nocturna renal. (28)
Figura 4. Síntomas en la Hiperplasia Benigna de Próstata, Modelo de Hald. Fuente: (28).
27
Tabla 2. Características de los síntomas del tracto urinario inferior. Síntomas de llenado
Irritativo
Síntomas de vaciado
Obstructivo Síntomas Posmiccionales Urgencia miccional Chorro débil Sensación de vaciado
incompleto Aumento de la frecuencia
urinaria
Micción en regadera Goteo Posmiccional
Incontinencia urinaria Chorro entrecortado Nicturia Retardo del vaciamiento
Esfuerzo para realizar la micción
Goteo terminal
Elaborado por: Huertas Marcelo Fuente: (10).
1.6. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico basado en el examen físico y los síntomas del paciente representan por si solos un 69,8 % del diagnóstico total del paciente por lo que obtuvo un valor predictivo positivo elevado. (30)
La aplicación de un algoritmo que comprenda la edad del paciente, el resultado del cuestionario de IPSS, y el resultado del PSA comprenden una trípode para realizar un diagnóstico más preciso de hiperplasia prostática benigna en aproximadamente ¾ partes de los pacientes que acuden por síntomas del tracto urinario inferior por primera vez. (30)
28
además de los antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos que se relacionan con el tono prostático. (31)
En esta guía de manejo se recomienda el uso del Cuestionario Internacional de Síntomas Prostéticos (IPSS) en el cual se realiza 7 preguntas relacionadas con los síntomas del paciente que padece de esta enfermedad que se encuentran en la tabla 3, en el cual se va a clasificar los síntomas según el puntaje; es decir de 0 a 7 (síntomas leves), de 8 a 19 (síntomas moderados) y de 20 a 35 (síntomas severos). Además, se incluye una octava pregunta que es la que va a evaluar la calidad de vida del paciente que presenta estos síntomas y la pregunta por la cual se va a tomar la mayoría de decisiones al momento de realizar el abordaje terapéutico.
Tabla 3. Cuestionario Internacional de Síntomas Prostéticos (IPSS). Ninguna Menos de
1 vez de cada 5
Menos de la mitad de
veces
Aproximad amente la mitad de
veces
Más de la mitad de veces
Casi siempre
1.- Durante más o menos lo últimos 30 días, ¿Cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar completamente la vejiga?
0. □ 1. □ 2. □ 3. □ 4. □ 5. □
2.- Durante más o menos lo últimos 30 días, ¿Cuántas veces ha tenido que volver a orinar en las dos horas siguientes después de haber orinado?
0. □ 1. □ 2. □ 3. □ 4. □ 5. □
3.- Durante más o menos lo últimos 30 días, ¿Cuántas veces ha notado que, al orinar, paraba y comenzaba de nuevo varias veces?
0. □ 1. □ 2. □ 3. □ 4. □ 5. □
4.- Durante más o menos lo últimos 30 días, ¿Cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar?
0. □ 1. □ 2. □ 3. □ 4. □ 5. □
5.- Durante más o menos lo últimos 30 días, ¿Cuántas veces ha observado que el chorro de orina es poco frecuente?
0. □ 1. □ 2. □ 3. □ 4. □ 5. □
6.- Durante más o menos lo últimos 30 días, ¿Cuántas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar?
0. □ 1. □ 2. □ 3. □ 4. □ 5. □
Ninguna 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 o más veces 7.- Durante más o menos lo últimos 30 días,
¿Cuántas veces suele tener que levantarse para orinar desde que se va a la cama por la noche hasta que se levanta por la mañana?
0. □ 1. □ 2. □ 3. □ 4. □ 5. □
Encantado Muy satisfecho Más bien satisfecho Tan satisfecho como insatisfecho Más bien insatisfecho Muy
insatisfecho Fatal
8.- ¿Cómo se sentiría si tuviese que pasar el resto de la vida con los síntomas prostáticos tal y como los siente ahora?
0. □ 1. □ 2. □ 3. □ 4. □ 5. □ 6. □
29
De esta misma tabla cada fila encasilla a una distinta característica de la enfermedad es decir que la primera pregunta se relaciona con el vaciado incompleto, la segunda con la frecuencia urinaria, la tercera la intermitencia urinaria, la cuarta con la urgencia miccional, la quinta con el chorro débil, la sexta con la distención vesical y la séptima con la nicturia. Y una octava pregunta que se relaciona con la calidad de vida del paciente con esta patología. (31)
También se comenta la exploración física para descartar la presencia de globo vesical, e inclusive para descartar la presencia de estenosis o hipospadias, además del examen a nivel perineal donde debemos evaluar la sensibilidad tanto de los reflejos bulbocavernosos y el reflejo anal superficial. Consideramos al tacto rectal para evaluar a la región prostática para evaluar la consistencia, presencia de nódulos, tamaño, definición de los limites la movilidad de la misma y si existe o no dolor. (31)
La revista SERGMEN evaluó la necesidad de seguir necesitando del tacto rectal como un medio diagnóstico de hiperplasia de próstata o de cáncer de próstata ya que en dicho artículo se mencionan datos de otras investigaciones las cuales refieren que en un análisis de datos de estudio estadounidense acerca del cáncer de Pulmón, Colorrectal, de Próstata y de Ovario (PLCO) en donde se evaluó a pacientes con concentraciones normales de PSA de los cuales únicamente solo 2 % de los evaluados presentaron cáncer de próstata clínicamente importante, en donde además los autores de la revista Current Medical Research and Opinnion refieren que ya debería abandonarse el tacto rectal en la era del antígeno prostático, inclusive los investigadores (PLCO) concluyeron que la relación de efectividad del tacto rectal en comparación del uso del Antígeno Prostático Específico (PSA) fue significativamente más bajo por lo que en este estudio se resalta la superioridad del antígeno prostático específico ya que el tacto rectal no tiene utilidad para la detección de casos clínicos clínicamente importantes, e inclusive con individuos con tactos rectales anormales solo un bajo porcentaje de los mismos tienen indicaciones de biopsia de próstata para la identificación de hiperplasia de próstata o en si el cáncer de próstata. (32)
30
hematuria e inclusive puede determinarse prueba con tiras reactivas de orina para el análisis en primeras instancias y si existe la presencia de infección o presencia de hematuria se sugiere la utilización de medios de imagen para determinar un diagnóstico oportuno. Además de lo anterior se recomienda determinar la función renal con el parámetro bioquímico que corresponde a la creatinina sérica la cual se determina por el funcionamiento del musculo esquelético que a su vez cuando esta se ve alterada a nivel de pacientes no se verá afectada a menos que exista una función renal alterada en menos del 50 % de la función renal, el cual se traduce como una posible compilación de la obstrucción por una inflamación crónica o hiperplasia prostática. (30)
Actualmente según los protocolos de diagnóstico y tratamiento mexicanos del 2018 se recomienda con un nivel de evidencia “B”, utilizar el Cuestionario Internacional de Síntomas Prostéticos (IPSS) como una herramienta para el apoyo en la selección de la terapéutica de los pacientes que presentan síntomas del tracto urinario inferior (tabla 3). (30)
En el 2006 Alonso-Sandoica et al, realizaron un estudio comparativo en el que se han evaluado a 706 pacientes en los cuales se determinó un antígeno prostático de 4,1 a 20 ng/ml, para la valoración de hiperplasia benigna de próstata y el cáncer de próstata en el cual los rangos de antígeno prostático específico tanto en su fracción total y libre no fueron relacionados como un valor para predecir o evaluar el estadio del crecimiento prostático como la medición del volumen tumoral por tanto la realización del tacto rectal se considera como opcional. (33)
Por tanto, en el estudio previo según los autores la comparación del tacto rectal además versus la realización del antígeno prostático se concluyeron puntos importantes que van a ser (33):
• El antígeno prostático específico: Es una técnica más sensible para la detección del cáncer prostático.
31
• Si el tacto rectal se omite, son muy bajas las posibilidades detección de un cáncer de próstata potencialmente curable.
• El valor predictivo positivo del tacto rectal en este estudio fue de un 61 %, pero a no puede identificar en un 20 % la presencia de cáncer presentes.
• Los hallazgos del tacto rectal no se van a relacionar con el antígeno prostático específico y no son indicativos del volumen del tumor prostático en presencia de hiperplasia nodular o cáncer establecido.
Según la revista europea SERGMEN, en el 2016 se aplicó un cuestionario a médicos del primer nivel de atención de salud en los cuales un 64 % de los médicos se ha planteado una verdadera utilidad de la medición del antígeno prostático específico en pacientes, ya sea por su grupo etario, o por la presencia de sintomatología del tracto urinario inferior y un 29% cree que este método es muy poco útil y en un 28% de los profesionales de la salud evaluados asumieron que desconocen la utilidad de este método diagnóstico, por lo que en ninguna circunstancia no han solicitado este método, en ninguna época con los pacientes, por lo que se demostró que se necesita mayor capacitación al personal de salud para la realización de este examen y su utilidad tanto para pacientes con hiperplasia benigna de próstata como apara pacientes que presenten cáncer de próstata. (34)
Según una actualización publicada en el 2014 por Bobé - Armant et al, no se recomienda en la totalidad de pacientes candidatos de padecer de hiperplasia benigna de próstata ya que esta está más encaminada a la detección de un cáncer de próstata; además para solicitar este tipo de examen recomienda según esta guía cuando se detecte una progresión del tamaño prostático en controles posteriores de los pacientes. Ya que de forma secuencial esta guía recomienda primero realizar un tacto rectal y posteriormente realizar un examen de PSA en sangre. (33)
