UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
RIESGO CARDIOVASCULAR SEGÚN LA ESCALA DE FRAMINGHAM EN PACIENTES HIPERTENSOS DEL CENTRO DE SALUD DE LA PARROQUIA
DE SAN MIGUELITO DE PÍLLARO, ECUADOR
AUTOR: ABRIL LÓPEZ PATRICIO ALEJANDRO
TUTORES: DR. ESCOBAR SUÁREZ CARLOS ANTONIO DR. VEGA FALCÓN VLADIMIR, PhD.
DEDICATORIA
A mi madre ya que me ha brindado un apoyo incondicional siendo mi guía, a Dios por brindarme la luz que me hace seguir adelante a pesar de las dificultades que la vida pone.
AGRADECIMIENTOS
RESUMEN
ABSTRACT
INDICE DE CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN ... 1
CAPÍTULO I: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ... 9
1.1 Antecedentes de la investigación ... 9
1.1.1 marco teórico sobre riesgos cardiovascular ... 9
1.1.2 Reseña histórica del estudio de Framingham ... 10
1.1.3 Factores de Riesgo Cardiovascular asociado a la enfermedad cardiovascular de acuerdo al estudio de Framingham ... 11
1.2 Actualidad del objeto de estudio de la investigación ... 12
1.3 Actualidad ecuatoriana del sector ... 24
CAPÍTULO II: DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO ... 27
2.1 Paradigma y tipo de investigación ... 27
2.2 Procedimiento para la búsqueda y procesamiento de los datos ... 30
2.3 Resultados del diagnóstico de la situación actual ... 31
CAPÍTULO III: Propuesta de solución al problema ... 48
3.1 Propuesta de solución al problema... 48
3.2 Aplicación práctica parcial de la propuesta ... 55
CONCLUSIONES ... 57
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Clasificación del Riesgo Cardiovascular según Framingham ... 12
Tabla 2. Clasificación del estado nutricional según IMC (OMS) ... 15
Tabla 3. Fases de Deshabituación del tabaco ... 17
Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de Diabetes ... 18
Tabla 5. Clasificación Hipertensión Arterial ... 21
Tabla 6. Las 10 principales causas de mortalidad femenina Año 2016 ... 25
Tabla 7. Las 10 principales causas de mortalidad masculina Año 2016 ... 25
Tabla 8. Número de pacientes según género ... 32
Tabla 9. Número de pacientes según edad ... 33
Tabla 10. Número de pacientes fumadores ... 35
Tabla 11. Número de pacientes diabéticos ... 36
Tabla 12. Número de pacientes en tratamiento Antihipertensivo ... 38
Tabla 13. Número de pacientes según su valor de Presión Arterial Sistólica ... 39
Tabla 14. Número de pacientes según su valor de Colesterol Total ... 41
Tabla 15. Porcentaje de Riesgo Cardiovascular según el colesterol total ... 41
Tabla 16. Número de pacientes en relación al valor de colesterol HDL ... 43
Tabla 17. Porcentaje según valor de colesterol HDL ... 43
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Árbol de Problemas ... 8
Figura 2. Cronología de los estudios de Framingham Heart Study ... 10
Figura 3. Prevalencia de la actividad física global en adultos de 18 años hasta menores de 60 años. ... 14
Figura 4. Posibles mecanismos de hipertensión arterial en la posmenopáusica ... 23
Figura 5. INEC- Tasa de mortalidad general, masculina y femenina 1999-2016 ... 24
Figura 6. Riesgo cardiovascular según el genero. Porcentaje... 32
Figura 7. Porcentaje de Riesgo Cardiovascular según la edad ... 34
Figura 8. Riesgo Cardiovascular en pacientes fumadores ... 35
Figura 9. Riesgo Cardiovascular en pacientes Diabéticos ... 37
Figura 10. Riesgo Cardiovascular según Framingham en pacientes que se encuentran o no en tratamiento ... 38
Figura 11. Riesgo Cardiovascular según el valor de Presión Arterial Sistólica ... 40
Figura 12. Riesgo Cardiovascular según Colesterol Total... 42
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Formato de recolección de datos, según la Escala de Framingham
Anexo 2. Acta de conformación del Club de Hipertensos
1 INTRODUCCIÓN
Actualidad e importancia
La presente investigación aporta teóricamente la recopilación del marco técnico sobre riesgos cardiovasculares, resaltando que el Riesgo Cardiovascular en los pacientes hipertensos de la población de San Miguelito es un problema, por lo cual se determinará el Riesgo Cardiovascular individual de presentar una enfermedad cardiovascular dentro de 10 años, ayudando a desarrollar medidas preventivas—promocionales de un estilo de vida saludables, para lograr disminuir la tasa de futuros eventos cardiovasculares. Entre los aspectos que se incluyen en la actualizada recopilación bibliográfica que aportará el autor, se debaten aspectos, entre los que resaltan los siguientes:
Dentro de la práctica clínica se existen muchas herramientas que estiman el riesgo cardiovascular, los modelos de predicción más conocidos y probablemente los más utilizados son los modelos de riesgo de Framingham, Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) y Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM). (1) (2)
La escala de evaluación de riesgo de Framingham por categorías, estima el Riesgo Cardiovascular global, utilizando un método de puntuación con base a las siguientes variables: la edad, el sexo, el colesterol HDL, el colesterol total, la presión arterial sistólica, el tratamiento antihipertensivo, el tabaquismo y la diabetes; con la cual se puede calcular el riesgo coronario a los 10 años en los cuales se incluye la angina estable, el infarto agudo de miocardio y la muerte coronaria. (3)(4)
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tiene una diferencia ya que incluye el antecedente familiar de infarto (10).
La significación práctica se fundamenta en la medición real de los Riesgos Cardiovasculares a través de la Escala de Framingham en la parroquia de San Miguelito.
Esta investigación es la pionera en la aplicación de la Escala de Framingham en la medición del riesgo cardiovasculares en la parroquia de San Miguelito, aportando la propuesta de acciones a partir de los resultados obtenidos.
Cuando se habla de Riesgo Cardiovascular ponemos en énfasis los factores de riesgo, que son grandes influyentes en su aparición, siendo su consecuencia la aparición de enfermedades cardiovasculares la cual, en la panorámica mundial de muerte en Ecuador, según datos de la organización mundial de la salud (OMS), es considerada la primera causa de mortalidad. (11)
El Riesgo Cardiovascular ha sido un tema de análisis, debido a su gran incidencia, para esto se ha desarrollado múltiples herramientas para su cuantificación, una de estas es el estudio de Framingham, en cual fue realizado en el año de 1948, siendo de tipo cohorte, en el cual incluyeron 5.209 participantes de la ciudad de Framingham con un rango de edad entre los 30 a 62 años, por lo que es considerado un pilar en el estudio del Riesgo Cardiovascular (12).
La escala de Framingham establece el Riesgo Cardiovascular en dependencia de los factores de riesgo que posea la persona, por ende, el cambio en el estilo de vida es un punto fundamental para reducir su incidencia, en el Ecuador en el 2012 las enfermedades cardiacas isquémicas reflejaron un porcentaje de 10,3 %, encontrándose en este tiempo como la primera causa de muertes registradas en el país. Por otro lado, los datos recogidos por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos del Ecuador (INEC), en el año 2014 se reportaron un total de 4 430 muertes por enfermedades isquémicas del corazón, mientras que, por insuficiencia cardíaca, los fallecimientos llegaron a 1 316. (13)
En cambio, las arritmias cardíacas sumaron un total de 168 muertes, mientras que los fallecidos por paros cardíacos en ese mismo año fueron 106. Fueron casi 12 000 muertos por enfermedades del corazón, el 51,58 % son hombres y un 48,32 % son mujeres, según destacan las cifras recogidas por el INEC (13).
3 datos de 2231 personas.
En los resultados la población adulta que se encontró entre los 40 y 69 años el 30 % corre el riesgo de padecer alguna enfermedad asociada al sistema cardíaco(14), esto refleja que las enfermedades cardiacas son un problema de salud en nuestra comunidad, por eso el presente estudio el cual se realizó en la Parroquia de San Miguelito, del cantón de Píllaro, el cual consta de 15 barrios, y un promedio de 1338 familias, según el diagnóstico situacional realizado en el Centro de Salud de San Miguelito en el periodo 2016-2017. En el 2016 se reporto 115 pacientes con hipertensión arterial en tanto que en el 2017 se reportó con 146 pacientes con hipertensión arterial, lo cual es desconcertante, debido al aumento sustancial del número de pacientes en tan corto tiempo.
Por eso a través de los años se ha empleado múltiples herramientas para determinar el Riesgo Cardiovascular que posee una persona teniendo en cuenta los factores de riesgo que presenta como antecedentes, la herramienta que se utilizó, es la Escala de Framingham, la cual ayudará a medir el riesgo que tiene una persona de presentar en 10 años un ECV.
Como se manifestó previamente, el cambio del estilo de vida es pilar fundamental en la prevención de ECV. En la Constitución de la República del Ecuador, en el artículo 13, 52 y otros que expresan el derecho a la alimentación saludable y al derecho a disponer de bienes y servicios de calidad y además con información precisa que manifiesta el Reglamento Sanitario de Etiquetado de Alimentos Procesados para el Consumo Humano el 29 de noviembre del 2013. Además se expidió el Reglamento para el Control del Funcionamiento de Bares Escolares del Sistema Nacional de Educación (15)(16).
En cuanto a la actividad física también se ha implementado estrategias de acción para reducir la inactividad física con la Ley del Deporte, Educación Física y Recreación: para evitar el sedentarismo por medio de la actividad física y por ende generar un hábito saludable. (17)
La ECV es considerada una enfermedad no transmisible, encontrándose como la primera causa de muerte en las Américas (11) y la principal causa de muerte y discapacidad a nivel mundial. (8)
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en la decisión de intervención, tanto sobre el estilo de vida, como farmacológico, siendo el puntaje global de la escala de Framingham una herramienta muy usada en la predicción de eventos CV. (18)
El incremento de la incidencia de las enfermedades cardiovasculares es consecuencia de un incremento en los factores de riesgo como hipercolesterolemia y obesidad, esto nos permitió ver que la mortalidad proporcional en el 2016 muestra un mayor porcentaje de muertes en las mujeres con 6,93 %, mientras que los hombres tienen un 5,83%. (19) En la mayoría de los países de las Américas, las enfermedades no transmisibles son consideradas la mayor causa de mortalidad y discapacidad, siendo principalmente, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes mellitus tipo 2, teniendo estas enfermedades factores de riesgo en común siendo éstos, la dieta no saludable, el tabaquismo, la inactividad física y el uso nocivo del alcohol. (20)
En Ecuador, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT-ECU 2012-2014), el sobrepeso y la obesidad afectan a todos los grupos de edad, considerada por sus niveles una verdadera epidemia que nos da como consecuencia un incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles.(20)
Hay diversos scores que miden riesgo cardiovascular, uno de ellos utilizado en esta investigación es el de Framingham, que califica el Riesgo Cardiovascular a 10 años en: bajo, moderado, alto y muy alto. Vale mencionar que la puntuación de riesgo es decir el valor calculado de Riesgo Cardiovascular en esta escala no ha sido ampliamente validado en particular en las comunidades con diferentes etnias, ya que como se ha visto este modelo sobreestima el riesgo en muchos países europeos. (21)
La medición del Riesgo Cardiovascular a 10 años, es un factor que ayudará en la prevención de posibles complicaciones, otro factor es el manejo adecuado de la Hipertensión arterial considerada una enfermedad crónica la cual presenta un incremento continuo de las cifras de la presión sanguínea en las arterias, demostrando ser un factor de riesgo significante para presentar algún evento cardiovascular. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS), declaró que la hipertensión afecta a mil millones de personas en el mundo, y puede provocar infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. (22)
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punto importante del cual se mencionó en las nuevas guías, fue la nueva clasificación de la HTA, en donde se elimina el término de pre hipertensos y categoriza solo en dos etapas, siendo la etapa 1, las personas que posean una PAS de 130 -139 mm Hg y una PAD de 80-89 mm Hg, esto marcó un aumento en la incidencia, ya que ahora también se analiza el Riesgo Cardiovascular subyacente que posea el paciente. (23)
Además, se relacionó que la HTA está presente más en la población geriátrica (24), siendo en este caso algo notorio, ya que en este estudio existió un mayor número de población mayor de 60 años con HTA.
La escala de Framingham se calcula al combinar diferentes variables las cuales han sido estudiadas a través de múltiples estudios en los últimos 65 años, (25) éstas son el sexo, edad, valor del colesterol LDL, valor del colesterol HDL, presión arterial, tratamiento antihipertensivo, la diabetes y el tabaquismo, clasificándolas en cuatro categorías: Muy
bajo: <1%; Bajo: 2-9%; Intermedio:10% y 19%; Alto: ≥ 20%, estableciendo el riesgo de
desarrollar una ECV en 10 años. (25)
En cuento al estudio de Framingham el cual posee un diseño prospectivo, una estructura multigeneracional y un seguimiento amplio, además de incluir nuevos avances integradores para mejorar el estilo de vida y prevenir las ECV, nuestra compresión de la obesidad, la diabetes mellitus y otras enfermedades, implementará al uso de nuevas medidas integrales las cuales ayudarán a establecer el Riesgo Cardiovascular en nuestra población.
Siendo la escala de Framingham su puntuación de riesgo no ha sido ampliamente validada en particular en las comunidades con diferentes etnias, ya que ella no incluye en sus parámetros la raza, como lo hacen otras escalas.
Debido a esto es recomendable que los médicos conozcan y sepan emplear correctamente el cálculo de riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta la población, sabiendo que cada una tendrá diferentes criterios de valoración.
Dentro de estos factores tenemos el consumo de tabaco el cual esta englobado en las variables de la escala de Framingham, como ya se explicó anteriormente, el Ecuador ha implementado varias normativas para reducir su consumo, siendo esto beneficioso al mismo tiempo debido a que en múltiples estudios se logró determinar que el consumo solo de un cigarrillo al día, aumenta el riesgo subyacente de la persona,(26) recomendándonos que la única forma de reducir sus complicaciones, es el cese total de su consumo.
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muerte en el Ecuador(27), esto es preocupante ya que además de ser una factor de riesgo para el desarrollo de un ECV, también posee una gran tasa de mortalidad, existiendo varios factores que influyen en su desarrollo, entre los más relevantes teniendo en cuenta nuestra realidad nacional, tenemos el sobrepeso y la obesidad, en la cual presenta, que 6 de cada 10 ecuatorianos tiene sobrepeso u obesidad, otro punto es la mala alimentación que lleva el ecuatoriano, revelando que los 3 alimentos más consumidos en los hogares ecuatoriano son la arroz, pan de trigo y las gaseosas, y como ya hemos dicho la actividad física presenta un factor muy importante, al momento de hablar de riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta también que 6 de cada 10 ecuatorianos no realiza ninguna actividad física, aumentado el número de fallecidos en los últimos 10 años por esta enfermedad, teniendo mayor índice de mortalidad las mujeres que los hombres (27).
Para concluir esta introducción considero que de acuerdo las últimas investigaciones los factores que están incluidos en la medición del Riesgo Cardiovascular poseen un valor predictivo elevado una de ellas es la hipertensión arterial, considerando a la rigidez arterial, un factor para su aparición.
En general en la población ecuatoriana no se ha implementado una escala que se adapte a sus diversas etnias ya que es un país diverso, por consiguientes el trabajo continuo y conjunto entre las entidades de salud nos ayudará a reducir el Riesgo Cardiovascular y mejorar el estilo de vida de nuestra población.
Problema de investigación
Este estudio pretende evaluar el impacto de la utilización de la tabla de Framingham en los pacientes hipertensos de la Parroquia de San Miguelito, Ecuador.
La investigación surge de la necesidad al saber que el Riesgo Cardiovascular en el día de hoy es hablar de factores de riesgos modificables y controlables en la mayor parte de los casos.
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e intervenciones poblacionales que permitan hacer frente a estos factores de riesgo modificables. (28)
La prevención y el control del sobrepeso y la obesidad en los adultos y los niños han pasado a ser un elemento clave para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. (20)
En Ecuador en el 2016, el sobrepeso en los hombres representó el 50.1%, mujeres 55.5% con un de total 52.8%; la obesidad en los hombres el 13.9%, mujeres 22.2% un de total 18.0%, inactividad física: hombres18.9%, mujeres 29.9% total 24.5%. En San Miguelito en la población existe sobrepeso y obesidad, siendo considerada por ellos como no relevante. (19)
Se calcula que en el 2030 morirán en el mundo cerca de 23,3 millones de personas por enfermedad cardiovascular (ECV), sobre todo por cardiopatías y accidentes cerebrovasculares (ACV), y se prevé que sigan siendo la principal causa de muerte. (29) Es necesario propiciar el conocimiento científico y establecer una estrategia con consejos y la aceptación del tratamiento o recomendaciones del facultativo que eviten a corto y a largo plazo comorbilidades que perjudiquen en la calidad de vida del paciente incluso de la familia.
Problema científico
¿Qué nivel de riesgo cardiovascular, según la Escala de Framingham, tienen los pacientes hipertensos del Centro de Salud de la parroquia de San Miguelito?
Campo de acción y línea de investigación CAMPO DE ACCION
Riesgos cardiovasculares
IDENTIFICACION DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN DE UNIANDES Atención Primaria de Salud
o Promoción y prevención de salud Objetivos de investigación
Objetivo general
Determinar el riesgo cardiovascular, según la Escala de Framingham, en los pacientes hipertensos del Centro de Salud de la Parroquia de San Miguelito de Píllaro, para la propuesta de acciones preventivas encaminadas a la disminución de la mortalidad en los pacientes objeto de estudio.
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Definir el marco teórico sobre los Riesgos Cardiovasculares, particularizando en la utilización de la Escala de Framingham.
Definir el marco metodológico a utilizar en la presente investigación.
Analizar los resultados obtenidos en la medición de los riesgos cardiovasculares. Proponer acciones preventivas encaminadas a la disminución de la mortalidad
en los pacientes objeto de estudio.
En la figura 1 se muestra el árbol de problemas de la presente investigación, el cual se comenta en el diagnóstico efectuado en el capítulo II.
Figura 1. Árbol de Problemas
Fuente: elaboración propia. Hábitos no saludables
Incremento de mortalidad Disminución de la calidad de vida
RIESGOS CARDIOVASCULARES
Factores de riesgo no modificables EFECTOS
CAUSAS
9 CAPÍTULO I: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA El objetivo del presente capítulo es:
Definir el marco teórico sobre los Riesgos Cardiovasculares, particularizando en la utilización de la Escala de Framingham.
1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
1.1.1 MARCO TEÓRICO SOBRE RIESGOS CARDIOVASCULAR
El Riesgo Cardiovascular es la característica biológica, condición o modificación en el estilo de vida, el cual va a aumentar la probabilidad de padecer o de fallecer por cualquier enfermedad cardiovascular (ECV) que puede presentarse en un periodo de tiempo de mediano a largo plazo. (30)
En el cálculo del Riesgo Cardiovascular se incluyen dos componentes distintos. Por un lado, dentro de las manifestaciones la ECV se incluyen la mortalidad cardiovascular, las complicaciones cardiovasculares letales y no letales, complicaciones cardioisquémicas dentro de ellas el infarto agudo de miocardio, angina de pecho, y los accidentes cerebrovasculares. (31)
Teniendo en cuenta que las enfermedades cardiovasculares son enfermedades no transmisibles están ocuparían la primera causa de muerte en América (11). En la actualidad, la ECV es la causa principal de incapacidad y muerte en los países de Latino América (22), constituyendo un problema de salud pública que implica un alto número de fallecimientos y discapacidad a nivel mundial (8), aportando un gran gasto de recursos en el mundo siendo los factores de riesgo fundamentales en su origen. Más del 90 % de los infartos de miocardio, son explicados por los FRCV modificables.
La detección y manejo precoz de los FRCV contribuye a una menor incidencia tanto en los eventos coronarios como cerebrales, de allí viene la importancia de las medidas preventivas y de conocer el riesgo de presentar un evento cardiovascular en los próximos 5 a 10 años siendo de gran ayuda en su control. (32)
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correcto manejo de la hipertensión arterial y la dislipidemia, son las medidas preventivas más potentes para prevenir una ECV sin embargo el efecto de suspender el tabaquismo, es aún más potente.(26) Otro punto a tomar es que tanto la pobreza y la privación social son factores que se relacionan estrechamente a la existencia de factores de riesgo, al decir que la pobreza se relaciona con la mala alimentación, hipercolesterolemia, obesidad, diabetes y sedentarismo entre otros factores.(9)
1.1.2 RESEÑA HISTÓRICA DEL ESTUDIO DE FRAMINGHAM
El estudio de la epidemiología cardiovascular tuvo su apogeo en los años treinta en consecuencia a cambios observados en las causas de mortalidad. En 1932, Wilhelm Raab describió la relación existente entre la dieta y la enfermedad coronaria (EC) que varía en las diferentes zonas, y en 1953 se describió una asociación entre las concentraciones de colesterol y la mortalidad por enfermedad coronaria. (12)
Para aclarar las causas de la enfermedad cardiovascular en los años cincuenta se iniciaron varios estudios epidemiológicos. En 1948 se inició con la finalidad de estudiar la epidemióloga y los factores de Riesgo Cardiovascular, el Framingham Heart Study. (12)
El Framingham Heart Study pasó a depender del National Heart Institute, fundado en 1949, que ahora se denomina National Heart, Lung, and Blood Institute. Desde 1970, el Framingham Heart Study ha tenido también una estrecha relación con la universidad de Boston. El lugar de estudio fue la ciudad de Framingham ubicada al oeste de Boston, Massachusetts, ya que tenía el antecedente de que ahí se realizó con éxito un estudio en base a la población de tuberculosis, y además por su proximidad a los principales centros médicos de Boston, siendo apoyados por varias empresas la comunidad médica y la sociedad civil los cuales fueren muy contribuyentes. (12)
El primer estudio tipo cohorte en 1948, tuvo un universo de 5.209 habitantes sanos que se encontraban en el rango de edad entre los 30 y 60 años, para realizar exámenes bianuales, los cuales se mantienen. En 1971 de la población original se selección 5.124 hijos e hijas para la inclusión en el Offspring Study, y en el 2002 un total de 4.095 participantes se incorporaron en el estudio Third Generation. (12)
Estos comentarios de los estudios Framingham Heart Study se muestran de forma gráfica y cronológica en la figura 2.
11 Fuente: (50)
1.1.3 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADO A LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR DE ACUERDO AL ESTUDIO DE FRAMINGHAM
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SCORE, PROCAM. (1)(2) Aunque en esta investigación nos limitaremos al uso de la escala de Framingham.
La escala de Riesgo Cardiovascular de Framingham, estima el Riesgo Cardiovascular global, utilizando un método de puntuación con base a las siguientes variables: la edad, el sexo, el colesterol HDL, el colesterol total, la presión arterial sistólica, tratamiento antihipertensivo, el tabaquismo y la diabetes; con la cual se puede calcular el Riesgo Cardiovascular a 10 años que incluye: la angina estable, el infarto agudo de miocardio y la muerte coronaria. (3)(4)
Aunque existen otras escalas, la Guía de la Sociedad Europea de cardiología recomienda utilizar el modelo SCORE, (5), pero como todo modelo tiene limitaciones, la prevalencia de enfermedad cardiovascular varía entre países(34),siendo los países desarrollados los que tengas más prevalencia, dentro del rango de edad según la American Heart Association (AHA), la edad promedio para presentar un primer infarto es a los 64.9 años en los hombres y a los 72.3 años en las mujeres(6), además el riesgo aumenta al acompañarse de comorbilidades como la diabetes mellitus tipo II,(4), (7), siendo 8,2 millones de 12,6 millones de muertes se deben a enfermedades no transmisibles(8)(9)(10).
La escala de Framingham, basada en variables clínicas y de laboratorio, estima el Riesgo Cardiovascular en 10 años en: muy bajo: ≤ 1%; bajo: 2 al 9%; intermedio: 10-19 %, y alto: ≥ 20 %. Teniendo en cuenta que la puntuación del riesgo, no ha sido validado en varias comunidades y siendo en los países europeos sobre estimado. Por otro lado, lamentablemente hasta el momento en Ecuador no hay una corrección específica para su población.
La tabla 1 muestra la clasificación del Riesgo Cardiovascular según Framingham. Tabla 1. Clasificación del Riesgo Cardiovascular según Framingham
Clasificación Porcentaje
Muy bajo ≤ 1 %
Bajo 2-9%
Intermedio 10-19 %
Alto > 20 %
Fuente: elaboración propia a partir de (44)
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Las dislipidemias son las alteraciones en los lípidos, pudiendo estar, elevado como disminuida, lo cual está asociado al aumento del riesgo de presentar una enfermedad coronaria cardíaca. Como aporte debemos saber que existen 4 tipos de lípidos que se encuentran en el torrente sanguíneo: el colesterol, ésteres de colesterol, TG y fosfolípidos. Debido a su naturaleza hidrófuga estas necesitan un medio de transporte hacia los diferentes órganos, siendo las lipoproteínas. (34) (35)
Teniendo en cuenta, numerosos factores contribuyen al riesgo CV, algunos de ellos considerados como no lipídicos como la edad, sexo, tabaco, alcohol, diabetes mellitus, obesidad, hipertensión y otros lipídicos como el aumento de cLDL, de los triglicéridos y/o descenso de cHDL. Dentro de las recomendaciones está el cambio en el estilo de vida, las dietas ricas en ácidos grasos monoinsaturados de fuentes vegetales, en relación a la de los animales, en la cual muestra tasas de reducción tanto en la mortalidad como en la de presentar enfermedades cardiovasculares. (35) (36)
El consumo de ácidos grasos monoinsaturados derivados de vegetales y de ácidos grasos monoinsaturados de fuente animal en el estudio de Nurses' Health Study con 63.000 mujeres, y casi 30.000 hombres del Health Professional Follow-Up Study , demostraron en relación a los derivados de vegetales una disminución del 16% en el riesgo de muerte por cualquier causa, en cambio una ingesta de fuente animal se relaciona con un incremento de 21 % en el riesgo de muerte. (35) (36)
Dentro de las principales fuentes alimentarias de lípidos mono insaturados derivados de vegetales, incluían aceite de oliva, aderezo italiano para ensaladas, cacahuates, mantequilla de cacahuate, y otros frutos secos. Y las principales fuentes alimentarias de ácidos grasos monos insaturados derivados de animales fueron carne de res, quesos cheddar y bolonia, mantequilla, y otras carnes procesadas, así como carne de cerdo. (36) Tras un cambio en los estilos de vida se encontró que la mayor ingesta de ácidos grasos monos insaturados de fuentes vegetales se relacionaba con reducción en la mortalidad total, mientras que el mayor consumo de ácidos grasos monos insaturados derivados de animales se asociaba a un mayor riesgo de mortalidad. Significativamente cuando se reemplazó los ácidos grasos saturados, carbohidratos refinados o lípidos trans se redujo el riesgo en un 15 %, 14 % y en un 10 % respectivamente. Por lo tanto, una reducción de los ácidos grasos monos insaturados de origen animal demostró una reducción en la mortalidad del 24 %. (34) (35) (36)
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asocia a una reducción del riesgo cardiovascular, además de otros beneficios para el estilo de vida. Este estudio, que fue publicado en BMC Medicine, y que incluyó alrededor de 23.000 residentes del Reino Unido, demostró tasas de enfermedades cardiovasculares y mortalidad más bajas entre los que se apegaban a la dieta mediterránea. (36)
Inactividad física
Entre los factores de riesgo están los modificables, estos están ligados a una mala alimentación, falta de actividad física o tabaquismo. Entre ellos destaca la inactividad física (sedentarismo) los cuales están relacionadas con la morbimortalidad.
Hay que recalcar que la actividad física por sí mismo ofrece un efecto favorable sobre algunos factores como la hipertensión, los lípidos, la obesidad, la hiperglucemia, lo que lo hace justificadamente, considerada como una multipíldora para diferentes condiciones médicas teniendo pocas limitaciones. Siendo en la prevención primaria, cuando las alteraciones no son significativas, el ejercicio nos permite corregir algunas de ellas. En cambio, en la prevención secundaria, el ejercicio físico constituye un complemento al tratamiento médico, modificado para cada tipo de afección.
En la Constitución de la República del Ecuador, en sus artículos 13, 52, entre otros, hacen alusión al derecho de la alimentación saludable (15) y al derecho a disponer de bienes y servicios de calidad y con información precisa que se acordó en el Reglamento Sanitario de Etiquetado de Alimentos Procesados para el Consumo Humano el 29 de noviembre del 2013 (37), en el cual estableció como objetivo : “Regular y controlar el etiquetado de los alimentos procesados para el consumo humano mediante la semaforización” (37).(38). El plan de acción para reducir la inactividad física con la ley del deporte, educación física y recreación: plantea evitar el sedentarismo por medio de la actividad física y así generar un hábito saludable.(38)
La figura 3 muestra la prevalencia de actividad física global en adultos de 18 años hasta menores de 60 años. Vale la pena mencionar también que, según la encuesta realizada por la ENSANUT, reporta que en el grupo poblacional entre 18 y 60 años, existe un 12,1 % correspondiente a hombres y un 17.1 % de mujeres que no realizan actividad física, lo que aumentaría considerablemente el riesgo en un futuro. (39)
15 Fuente. ENSAUT-ECU MSP. INEC, 2011-2013 (39) Obesidad
El sobrepeso y la obesidad es un problema de salud a nivel mundial, a través de investigaciones se ha determinado una relación sorprendente entre el peso corporal y la hipertensión. Las diferentes medidas antropométricas que definen la obesidad, como el índice de masa corporal (IMC), el perímetro de cintura (PC), la índice cintura/cadera (ICC) y la índice cintura/ estatura (ICE), entre otros, se han utilizado para conocer su relación con los factores de Riesgo Cardiovascular y metabólicos. (40).
Tabla 2. Clasificación del estado nutricional según IMC (OMS) Estado Nutricional IMC (kg/m2)
Enflaquecido <18,5
Normal 18,5-24,9
Sobrepeso 25,0-29,9
Obesidad ≥30
Obesidad Grado I 30-34,5
Obesidad Grado II 35-39,9
Obesidad Grado III ≥40
Fuente: elaboración propia, a partir de OMS (51)
Siendo validados por estudios epidemiológicos, incluido el Framingham Heart Study y el Nurses Health Study, en los cuales han identificado consistentemente una relación directa entre el índice de masa corporal y la presión arterial.(8)(18)
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Framingham Offspring Study, las estimaciones correspondientes fueron incluso mayores con un 78% en hombres y 65% en mujeres. (17) (38)
Se ha relacionado que los individuos que presentan obesidad en una edad temprana están fuertemente relacionados de presentar en un futuro hipertensión arterial, considerando la obesidad como un factor independiente en el estudio Framingham. La prevención, control del sobrepeso y la obesidad en los adultos y los niños han pasado a ser un elemento clave para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. (20) Tabaquismo
El consumo de uno o dos cigarrillos al día conlleva un gran riesgo cardiovascular, en el cual se demuestra que la única forma de reducir su riesgo es suspender el hábito.
Se consideraba que fumar un tabaco al día suponía un riesgo del 5 % en comparación al de fumar 20 cigarrillos, pero esto se desmintió al ver que realmente presenta un 46 % de riesgo de enfermedad coronaria en hombres y un 31 % en mujeres. (26) (41)
Teniendo en relación, el antecedente de tabaquismo, presenta un incremento de un 48 % en el riesgo en todos los estudios, el cual aumenta hasta un 74 % con otros factores, como la edad y el género. En el caso de las mujeres, fumar un cigarrillo al día se relacionó con un incremento de 57% en el riesgo de enfermedad coronaria y un aumento de aproximadamente 30% en el riesgo de accidente cerebrovascular tanto para hombres y mujeres. Lamentablemente el consumo de tabaco tiene una afectación sistémica rápida ya que en solo 2 a 3 años de fumar tiene un gran impacto añadiendo que "Lo bueno es que, si se deja de fumar, gran parte del riesgo desaparece con gran rapidez”. (26) (34) (41)
Se recalcó que tanto el tabaquismo leve, esporádico y la disminución del número de tabacos consumidos lleva a un riesgo sustancial, aunque, solo el cese completo es protector y esto se debería resaltar en todas las medidas y políticas de prevención. (26) (41) En la población de estudio, presento un número considerado de consumidores de tabaco, el cual aumento su riesgo al ser un producto nocivo. Los mecanismos perjudiciales del tabaco son variados, los mismos que producen efectos sistémicos, vasculares y protrombogénicos.
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Dentro de la valoración a los pacientes consumidores de tabaco, está el número de unidades consumidas al día y la fase de abandono en la que se encuentra, el cual se presenta en la tabla 3. El consumo acumulado se expresa como número de paquetes/año y se calcula multiplicando el número de paquetes consumidos diariamente por el número de años de consumo. (26) (41)
Tabla 3. Fases de Deshabituación del tabaco
FASE OBSERVACIÓN
1 Pre contemplación El paciente no se plantea dejar de fumar 2 Contemplación Es cuando piensa en dejar de fumar
3 Preparación Adopta algunas medidas encaminadas al cese del consumo
4 Acción No fuma, pero lleva menos de 6 meses 5 Mantenimiento Más de 6 meses sin fumar
Fuente: elaboración propia, a partir de (26)
Dentro de la evaluación posterior, se dispone de varias herramientas una de estas es el test de Fagertrom la cual maneja el grado de dependencia física a la nicotina, constando de 6 preguntas, las cuales en resumen general lo que conglomera, es la cantidad de tabacos consumidos, el tiempo de consumo, además de los intentos de abandono, así como el motivo de recaída. (26) (41)
En resumen, podemos decir que el consumo reducido de tabaco ayuda en la disminución del riesgo de producir cáncer como en las enfermedades cardiovasculares, sin embargo, el consumo de uno a cinco tabacos por día aumenta el riesgo de padecer alguna enfermedad coronaria o un accidente cerebrovascular, así que, para logar reducir el riesgo de este factor, solo con el cese completo, se lo conseguirá. (26) (41)
Diabetes
La diabetes es considerada un problema de salud mundial, además de tener una gran prevalencia en Ecuador, considerada la segunda causa de muerte detrás de las enfermedades cardiovasculares, con un aumento en el número de fallecidos de un 51 % en 10 años, teniendo mayor prevalencia en la mujer. (27)
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tabaquismo, los antecedentes familiares y la presencia de albuminuria. Como se ha mencionado incontablemente, se ha demostrado que el control de los factores de riesgo cardiovasculares ayuda a prevenir o desacelerar el ASCVD, teniendo además grandes beneficios a futuro. (42)
El manejo de la Hipertensión arterial es parte integral del tratamiento del paciente diabético, en las guías ADA 2018, define que un paciente es diagnosticado de diabetes por diferentes criterios los cuales se muestran en la tabla 4, ya sea el tipo 1 o 2, será considerado hipertenso con valores ≥ 140/90 mm Hg. (42)
Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de Diabetes
Glucosa plasmática en ayuna ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/L). El ayuno se define la no ingesta calórica en las últimas 8 horas.
Glucosa plasmática a las 2 horas ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante el OGTT. La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
Hemoglobina glicosilada (A1C) ≥ 6.5 % (48 mml/mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método que esté certificado por NGSP y esté estandarizado según el análisis DCCT.
Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglucémica con una glucosa al azar ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/L).
Fuente: elaboración propia a partir de Guías ADA 2018 (42)
En la actualidad, la clasificación de la diabetes mellitus establece, que existen 4 grupos principales. En la mayoría de casos es posible determinar qué tipo de diabetes presenta un individuo en particular, si nos basamos en el análisis de los factores de riesgo, el fenotipo, la forma de inicio de la enfermedad, y comorbilidades.
CLASIFICACIÓN
1. Diabetes tipo 1.- destrucción de la célula inmunitaria, que generalmente conduce
a una deficiencia absoluta de insulina.
2. Diabetes tipo 2.- aumento progresivo de la secreción de insulina en células B
con frecuencia en el contexto de resistencia a la insulina.
3. Diabetes mellitus gestacional. - diabetes diagnosticada en el segundo o tercer
trimestre del embarazo que no fue claramente diabética antes de la gestación.
4. Tipos específicos de diabetes en otras causas, p. Ej., Diabetes mono génica
19
páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis) y diabetes inducida por
fármacos o sustancias químicas (como con uso de glucocorticoides, en el
tratamiento del VIH / SIDA o después del trasplante de órganos) (42)
Hay que tener en cuenta que la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) se define como síndromes coronarios agudos (SCA), antecedentes de infarto de miocardio (IAM), angina estable o inestable, revascularización arterial coronaria u otra, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica que se presume es la principal causa de morbilidad y mortalidad en personas con diabetes y es el mayor contribuyente a los costos directos e indirectos de la diabetes.
Las condiciones comunes que coexisten con la diabetes tipo 2 como la hipertensión y la dislipidemia, son claros factores de riesgo para ASCVD, así mismo la diabetes confiere un riesgo independiente.
Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control de los factores de riesgo cardiovasculares individuales para prevenir o desacelerar el ASCVD en personas con diabetes. Se observan grandes beneficios cuando se abordan múltiples factores de riesgo simultáneamente.(42)
Dentro de las recomendaciones que aporta la guía tenemos que para los pacientes que tengan una presión arterial mayor de 120/80 mm Hg, esta estará guiada a la modificación en el estilo de vida enfocándose en la pérdida de peso, claro si este tiene
sobrepeso u obesidad, también la reducción del sodio, potasio y la regulación de la
ingesta de alcohol, la implementación de activada física. (42)
También en los pacientes que presenten valores mayores de 140/90 mm Hg además de instaurar un cambio en el estilo de vida se debe añadir rápidamente un tratamiento farmacológico oportuno, en cambio en pacientes que manejen presiones mayores a 160/100 mm Hg deben, además del cambio en el estilo de vida, se debe iniciar el uso de dos medicamentos para reducir el Riesgo Cardiovascular
Dentro de los fármacos que se deben usar, se recomienda los que reduzcan los eventos cardiovasculares como los IECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina, diuréticos de tipo tiazida y los bloqueadores de los canales de calcio. En múltiples ocasiones se recomienda el uso de dos fármacos,
20
pacientes hipertensos que no lleguen al objetivo, salvo que se encuentren con tres clases de medicamentos, entre estos incluidos un diurético, se puede considerar el uso de un antagonista de los receptores de mineral corticoides. (42)
Después de la discusión de estos elementos, se debe valorar el manejo farmacológico. En adultos con DM e hipertensión, el tratamiento con medicamentos antihipertensivos debe iniciarse con una PA de 130/80 mm Hg o más con un objetivo de tratamiento de menos de 130/80 mm Hg, teniendo en cuanta, que todas las clases de agentes antihipertensivos de primera línea, es decir, diuréticos, inhibidores de la ECA, BRA y BCC, son útiles y eficaces.(41) En cambio en las guías de la Asociación Americana de Diabetes establece que la personas con diabetes e hipertensión deben ser tratadas con un objetivo de presión arterial sistólica de 140 mm Hg. (42)
Los objetivos sistólicos inferiores, como 130 mm Hg, pueden ser apropiados para ciertos individuos con diabetes, como pacientes más jóvenes, aquellos con albuminuria y/o aquellos con hipertensión y o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Las personas con diabetes deben ser tratadas con un objetivo de presión arterial diastólica de 90 mm Hg. (42)
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, siendo mayor su prevalencia en una edad avanzada, considerado principal factor de riesgo para enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardiaca (22) caracterizada por un incremento continuo de las cifras de la presión sanguínea en las arterias, en este sentido se declaró que la HTA afecta a mil millones de personas en el mundo. Según el National Health and Nutrition Surjey (NHANES), se observa un mayor índice en la prevalencia de la HTA en los hombres que en la mujer considerando la edad hasta los 45 años, entre los 45 años y los 64 años se equiparan y posterior a esta edad es mayor la prevalencia en la mujer. (23)
El control de la HTA desempeña un papel fundamental en la reducción de la morbimortalidad coronaria, junto con la reducción del colesterol en la dieta en cuanto a los aspectos prácticos del tratamiento, la guía europea de prevención cardiovascular, indica, que los cambios de estilo de vida deben ser utilizados en todos los sujetos una vez diagnosticada la HTA, y que el tratamiento farmacológico se inicié en función del RCV. (23)
21
arterial, como tal se define como presión normal una presión menor a 120 mm Hg y menor a 80 mm Hg. Se define como presión elevada al grupo que presente una presión de 120 mm Hg a 129 mm Hg, manteniendo una cifra diastólica menor a 80 mm Hg. Otro punto a tratar fue la desaparición del concepto de pre hipertensos como tal, ya que en esta etapa la persona presenta un riesgo substancial, el doble de riesgo de un infarto de miocardio en comparación con una persona que tenga rangos normales de presión arterial. La clasificación según la JNC7 abarcaba términos como pre hipertensos, y valores más elevados para ser considerado hipertensión en etapa 1, según la ACC/AHA 2017 clasifican a la hipertensión arterial en dos etapas. En la etapa 1 con presión de 130 mm Hg, y 80 mm Hg a 89 mm Hg, en sistólica y diastólica respectivamente, y la etapa 2, con cifras mayor o igual a 140 mm Hg y mayor o igual a 90 mm Hg. (23)
Tabla 5. Clasificación Hipertensión Arterial
Clasificación PA Presión arterial Sistólica Presión Arterial Diastólica
Normal < 120 mm Hg < 80 mm Hg
Elevada 120-129 mm Hg < 80 mm Hg
Hipertensión TIPO 1 130 -139 mm Hg 80-89 mm Hg
Hipertensión TIPO 2 ≥ 140 mm Hg ≥ 90 mm Hg
Fuente: elaboración propia, a partir de la Guías AHA 2017. (23)
La prevalencia de la hipertensión en comparación con la JNC7 y la ACC/AHA 2017, esta última muestra un aumento sustancial en su prevalencia, siendo esto debido a las recomendaciones en el tratamiento de la hipertensión en etapa 1, las cuales están guiadas por el Riesgo Cardiovascular subyacente en el paciente, teniendo en cuenta que solo a un grupo se administrar tratamiento y a los demás se recomendara una modificación en el estilo de vida teniendo en cuenta que es un elemento fundamental en el tratamiento de la hipertensión (23)
Hay tres causas importantes de las enfermedades cardiovasculares: el tabaco, la presión arterial y los lípidos en la sangre, siendo el tabaquismo una de las mayores epidemias en el mundo, aumentando su mortalidad cada año. (23)
22
Se calcula que en el 2030 morirán en el mundo cerca de 23,3 millones de personas por enfermedad cardiovascular (ECV), sobre todo por cardiopatías y accidentes cerebrovasculares (ACV), y se prevé que sigan siendo la principal causa de muerte. (29) Es necesario propiciar el conocimiento científico y establecer una estrategia con consejos y la aceptación del tratamiento o recomendaciones del facultativo que eviten a corto y a largo plazo comorbilidades que perjudiquen en la calidad de vida del paciente incluso de la familia.
Sexo
Los procesos biológicos que posee tanto el hombre como la mujer se denominan diferencias de sexo, en cuanto a las enfermedades cardiovasculares existen sus diferencias, ya que existen diferentes interacciones hormonales por ambas partes. (43). Dentro del Riesgo Cardiovascular tenemos los factores de riesgo, presentando diferentes variaciones en dependencia del sexo. En los últimos años se ha logrado hacer un gran avance ya que anteriormente se sobreestimaba el Riesgo Cardiovascular en las mujeres, con la creencia de que se encuentran protegidas por diferentes factores, como el embarazo, además se consideraba más una enfermedad de hombres, pero ahora se ha determinado que las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de mortalidad en mujeres (44). Como ya lo mencionamos tenemos varios factores de riesgo y estos varían en su recurrencia en cada género, el estudio INTERHEART describió nueve factores de riesgo modificables en los cuales incluía tabaquismo, dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, dieta, ejercicio físico, consumo de alcohol y otras variables en el ámbito psicosocial en la cual está el estrés y la depresión. (43) Hay que tener en cuenta que en la mujer aumenta la incidencia de presentar una enfermedad cardiovascular tras la menopausia, ya que es un complejo mecanismo en el cual interactúan múltiples factores, como en los cambios hormonales, la disfunción endotelial, con los receptores de estrógenos, asimismo hay una relación del sistema renina angiotensina aldosterona, los estrógenos y la HTA en la mujer (45)
23
los andrógenos es una de los mecanismos responsables de la HTA en la mujer. En la figura 4 se expone los posibles mecanismos que dan lugar a desarrollar hipertensión arterial en la mujer posmenopáusica. (45)
Figura 4. Posibles mecanismos de hipertensión arterial en la posmenopáusica
Fuente: Hipertensión arterial en la mujer menopaúsica. (45) Alcohol
El uso nocivo del alcohol es un problema de salud muy reconocido, la OMS considera que se producen 3.3 millones de muertes en el mundo, además de ser un factor coadyuvante para el desarrollo de varias enfermedades. Siendo su consumo más prevalente en las edades de 20 a 39 años. (46). Un dato alarmante fue que en el 2013 la Organización Mundial de Salud (47), publico que en los países de América Latina el Ecuador ocupa el segundo lugar en consumo de bebidas alcohólicas.
24 afectaciones. (48)
Sugiriendo que el abuso de alcohol debe ser considerado un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y que no fomentar su consumo con la falsa esperanza de reducir el riesgo de presentar un ataque al corazón.
Dentro de los enfermedades asociadas con el alcohol demostró una mayor prevalencia para la fibrilación auricular, aunque también se logró identificar que el abuso está asociado al infarto de miocardio ya que anteriormente se consideraba que protegía contra este, esto demuestra que el mayor consumo es perjudicial, entonces hasta qué punto podemos llegar en relación al abuso del alcohol y las enfermedades cardiacas siendo que el alcohol es una droga adictiva y dañina para el sistema cardiovascular como para otros órganos. Esto hace conocer que el consumo de altas dosis ya no es considerado un agente cardioprotector, sino un agente cardiotóxico el cual ayuda al desarrollo de las tres principales enfermedades cardiovasculares que presentamos anteriormente. (48) (49)
1.3 ACTUALIDAD ECUATORIANA DEL SECTOR
De acuerdo al anuario de estadística de salud del 2014 en el Ecuador consta de 16’027.466 habitantes, de los cuales 74.737 son trabajadores del área de salud. A nivel de nuestra provincia Tungurahua viven 550.832 habitantes. Siendo las enfermedades isquémicas del corazón las principales causas de muertes en ambos géneros, reportando un porcentaje en hombres de10.15 % y en mujeres de 9.04 %, algo que hay que recalcar es que la segunda causa de muerte en mujeres es la diabetes mellitus a diferencia en los hombres que es la tercera, lo que se puede apreciar en la tabla 6 y 7.Al tener en cuenta esto hay un mayor índice de probabilidad de que las mujeres posean un mayor riesgo cardiovascular, ya que en varios estudios se ha visto que las mujeres diabéticas son más propensas a desarrollar una ECV, incluso el riesgo se triplica.(43)
En la figura 5, informa sobre la mortalidad existente en Ecuador, desde el año de 1999 al 2016, mostrando que los hombres tienen el mayor índice de mortalidad general, que las mujeres.
25 Fuente: INEC (14)
Tabla 6. Las 10 principales causas de mortalidad femenina Año 2016
CAUSA DE MUERTE NÚMERO PORCENTAJE
Enfermedades isquémicas del corazón 2,766 9,04 %
Diabetes Mellitus 2,628 8,59 %
Enfermedades cerebrovasculares 2,146 7,01 %
Enfermedades hipertensivas 1,882 6,15%
Influenza y neumonía 1,627 5,32 %
Cirrosis y otras enfermedades del hígado 926 3,03 %
Enfermedades del sistema urinario 867 2,83 %
Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores
795 2,60 %
Neoplasia maligna del útero 747 2,44 %
Afectaciones originadas en el periodo prenatal 657 2,15%
Restos de causas 15,560 50,85 %
Fuente: elaboración propia a partir de INEC (14)
Tabla 7. Las 10 principales causas de mortalidad masculina Año 2016
CAUSA DE MUERTE NÚMERO PORCENTAJE
Enfermedades isquémicas del corazón 3.747 10,15 %
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Diabetes Mellitus 2.278 6,17 %
Enfermedades cerebrovasculares 2.144 5,81 %
Influenza y neumonía 1.808 4,90 %
Enfermedades hipertensivas 1.605 4,35 %
Cirrosis y otras enfermedades del hígado 1.397 3,79 % Enfermedades crónicas de las vías
respiratorias inferiores
1.020 2,76 %
Neoplasia maligna del estómago 984 2,67 %
Enfermedades del sistema urinario 974 2,64 %
Restos de causas 18.616 50,44 %
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CAPÍTULO II: DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO Los objetivos del presente capítulo son:
Definir el marco metodológico a utilizar en la presente investigación.
Analizar los resultados obtenidos en la medición de los riesgos cardiovasculares.
2.1 PARADIGMA Y TIPO DE INVESTIGACIÓN
San Miguelito se encuentra en el Sur del cantón Píllaro, a 2.5 Km. de la cabecera cantonal y a 21 Km. de la ciudad de Ambato, capital de la provincia 78º, 32’, 19” longitud Oeste 1º, 12’·, 02” latitud Sur. El centro de Salud Tipo A San Miguelito ofrece los servicios de medicina general, odontología, obstetricia, sala de toma de muestras, vacunación, farmacia, dando atención primaria de salud, enfocándose en los aspectos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, siendo la puerta de ingreso al sistema nacional de salud, el mismo que se encuentra en la Av. Las moras y NN.
Se utilizará el Método Científico, como método general y rector de investigación, bajo su enfoque observarán los hechos que facilitan al observador dejar ver las leyes generales que los rigen. Desde este punto de vista, se desarrollará el proceso de investigación científica, utilizando una secuencia metodológica de pasos, para determinar el Riesgo Cardiovascular que existe en los pacientes hipertensos de la Parroquia de San Miguelito, mediante la Escala de Framingham.
El diseño investigativo será cuali-cuantitativo a partir de la evaluación de dichos riesgos en la investigación anteriormente citada.
La investigación tendrá un diseño de campo, dado que se desarrollará en el lugar de los hechos, en este caso en el Centro de Salud de la parroquia de San Miguelito de Píllaro, circunscripción territorial integrada al Cantón Santiago de Píllaro.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio descriptivo: según la finalidad será un estudio descriptivo, pues los datos serán utilizados con un propósito meramente descriptivo, no conducentes a una probable relación causa-efecto.
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este caso el año 2017. La unidad de análisis serán los pacientes antes citados. Estudio transversal: según las ocasiones en que se mide la variable, será un
estudio transversal, dado que en la investigación se hará una sola medición (año 2017), en este caso enfocada a determinar el riesgo cardiovascular, según la Escala de Framingham, en los pacientes hipertensos del Centro de Salud de la Parroquia de San Miguelito de Píllaro.
Estudio observacional: según la intervención se desarrollará un estudio observacional, pues no habrá injerencia del investigador, es decir, no comprenderá manipulación experimental. En su lugar, se compilarán datos y se realizará un estudio encaminado a determinar el riesgo cardiovascular, según la Escala de Framingham, en los pacientes hipertensos del Centro de Salud de la Parroquia de San Miguelito de Píllaro, por lo tanto, en esta investigación no se experimentará con los antedichos riesgos.
Por lo tanto, será una investigación en la que el factor de estudio no será asignado por el investigador, sino que este se limitará a observar y medir las variables, sin ejercer un control directo de la intervención.
Estudio retrospectivo: según la toma de datos, será una investigación retrospectiva, pues se usarán básicamente datos primarios recogidos por el propio investigador para determinar el riesgo cardiovascular, según la Escala de Framingham, en los pacientes hipertensos del Centro de Salud de la Parroquia de San Miguelito de Píllaro.
PLAN DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉTODOS TEÓRICOS
Adecuarán la determinación del riesgo cardiovascular, según la Escala de Framingham, en los pacientes hipertensos del Centro de Salud de la Parroquia de San Miguelito de Píllaro, las relaciones primordiales y las cualidades básicas, no identificables de manera sensoperceptual. Por ello, la investigación estribará marcadamente, en los procesos de análisis, síntesis, inducción, deducción y abstracción
Como métodos del nivel teórico del conocimiento, principalmente se utilizarán los siguientes:
29
Píllaro, se logrará disminuir la mortalidad de los mismos, al desarrollarse acciones preventivas.
En este contexto, la forma de afrontar los objetos y fenómenos vinculados a este estudio no se dilucidarán de forma aislada, sino que se verán de forma íntegra, no considerándose como una adición de elementos solitarios, sino como un conjunto de éstos, que interactúan de forma armónica, cuyo resultado prevalece al de los componentes que lo forman.
Método Inductivo–Deductivo: se iniciará con las observaciones individuales de los pacientes hipertensos del Centro de Salud de la Parroquia de San Miguelito, a partir de las cuales se diseñarán generalidades, cuyos contenidos excederán los hechos inicialmente observados.
Método Analítico–Sintético: consentirá el estudio revelador de los pacientes hipertensos del Centro de Salud de la Parroquia de San Miguelito, desde la descomposición del objeto de estudio en sus diferentes partes para estudiarlas especialmente (análisis), y después se totalizan las mismas para estudiarlas de modo general e integral.
Método Histórico-Lógico: caracterizará a los pacientes hipertensos del Centro de Salud de la Parroquia de San Miguelito, en sus aspectos más externos, a través del progreso y desarrollo histórico de su hipertensión, representando en el ámbito teórico la esencia de los mismos, investigando las leyes generales y básicas de su desarrollo.
MÉTODOS EMPÍRICOS.
Sus aportaciones a la investigación establecerán la consecuencia, esencialmente, de la práctica. Estos métodos viabilizarán pensar en las relaciones transcendentales y las características cardinales de la determinación del riesgo cardiovascular, según la Escala de Framingham, en los pacientes hipertensos del Centro de Salud de la Parroquia de San Miguelito de Píllaro, revelados senso-perceptualmente, mediante procedimientos prácticos.
Como métodos del nivel empírico del conocimiento, esencialmente se utilizarán los siguientes:
30 San Miguelito de Píllaro.
Método del Análisis Documental: a través el mismo se ejecutará un proceso de definición y análisis de la información compilada, con vistas a su posterior síntesis e interpretación, en el contexto de la determinación del riesgo cardiovascular, según la Escala de Framingham, en los pacientes hipertensos del Centro de Salud de la Parroquia de San Miguelito de Píllaro.
2.2 PROCEDIMIENTO PARA LA BÚSQUEDA Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
Población y Muestra
Dado que se realizó el estudio en todos los pacientes hipertensos, no se requirió una muestra y se trabajó con toda la población.
Universo: conformado por 120 pacientes comprendidos entre 30 a 74 años que hayan sido diagnosticados previamente de hipertensión arterial y que asistieron a la consulta en el Centro de Salud de San Miguelito de Píllaro.
La cantidad de pacientes propuesta como universo ha sido tomado según asistían al control en el centro de salud.
Criterios de exclusión e inclusión: Criterios de inclusión:
Todo paciente adulto entre 30 a 74 años de edad que asistan a la consulta en el
Centro de Salud de San Miguelito de Píllaro. Pacientes diagnosticados de Hipertensión arterial
Criterios de exclusión:
Pacientes menores de 30 o mayor a 74 años de edad que asistan a la consulta en
el Centro de Salud de San Miguelito de Píllaro. Pacientes embarazadas
Técnicas de investigación
Las técnicas simbolizarán los procedimientos determinados que el investigador conducirá para obtener información.
La técnica a utilizar será:
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cálculo será a través de las tablas de riesgo cardiovascular. La tabla de riesgo de Framingham utiliza un método de puntuación en base a las siguientes variables: edad, sexo, HDL colesterol, colesterol total, tensión arterial sistólica, tabaquismo (sí/no), diabetes (sí/no) y tratamiento de hipertensión arterial (sí/no); con ello se podrá estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular global en los próximos 10 años.
Instrumento de investigación
Cuestionario (Escala de Framingham de riesgo cardiovascular): se utilizará en la aplicación de la encuesta que se aplicarán a los pacientes hipertensos del Centro de Salud de la Parroquia de San Miguelito de Píllaro.
2.3 RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL Plan de análisis de los datos
El estudio se realizó en base a hoja estadística de la compañía Microsoft Excel versión 2016, siendo un programa validado a nivel internacional para el objeto estadístico de estudio.
La calculadora de escala de Framingham de riesgo cardiovascular: para determinar el Riesgo Cardiovascular en los pacientes hipertensos, el método de cálculo será a través de las tablas de riesgo cardiovascular. La tabla de riesgo de Framingham utiliza un método de puntuación en base a las siguientes variables: edad, sexo, HDL colesterol, colesterol total, tensión arterial sistólica, tabaquismo (sí/no), diabetes (sí/no) y tratamiento de hipertensión arterial (sí/no); con ello se podrá estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular global en los próximos 10 años.
Resultados
El estudio se realizó con 120 pacientes pertenecientes al centro de salud de San Miguelito de Píllaro en un rango de edad que va desde los 30 a los 74 años, a los cuales se les aplicó la Escala de Framingham para determinar el Riesgo Cardiovascular en 10 años. En la Tabla 8 se muestra el Número total de pacientes objeto de estudio, siendo mayor 71 pacientes mujeres y 49 hombres.
32 GENERO
Tabla 8. Número de pacientes según género
Sexo Muy bajo Bajo Intermedio Alto Total
≤ 1% 2 al 9% 10 a 19% ≥ 20%
Mujer 0 12 27 32 71
Hombre 0 2 8 39 49
Fuente: elaboración propia
De los 71 pacientes, el 59,17 % corresponde al género femenino y de los 49 pacientes el 40,83 % corresponde al género masculino. Como se ve en la figura 6, el mayor porcentaje tienen las mujeres con un 59,17 % las que presentaron mayor riesgo, con respecto a los hombres que tuvieron un 40,83%, eso nos da a conocer que como se manifestó en la revisión bibliográfica, en las mujeres esta es una de las principales causa de muerte y vimos que ellas poseen mecanismos protectores contra las enfermedades cardiovasculares, pero cuando llegan a la menopausia éstas pierden dicha protección, volviéndolas incluso, con otros factores, más propensas a presentar una enfermedad cardiovascular.
Figura 6. Riesgo cardiovascular según el género. Porcentaje
Fuente: elaboración propia Análisis:
De los 120 pacientes el 59,17 % son mujeres y un 40,83 % son hombres Interpretación:
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Muy bajo (≤ 1%) Bajo (2 al 9%) Intermedio (10 a
19%) Alto (≥ 20%) Total por Sexo
0%
10%
22.50%
26.67%
59.17%
0%
1.67%
6.67%
32.50%
40.83%
33
Según los grados de riesgo que ofrece la Escala de Framingham tenemos en riesgo bajo e intermedio un mayor porcentaje en las mujeres con un 10 % y 22.50 % respectivamente, aunque en riesgo alto, tiene más prevalencia los hombres con un 32,50 % en relación a 26,57 % de las mujeres.
EDAD
Ya que la edad es un factor cardiovascular muy importante, en la tabla 9 se organizó a los 120 pacientes por su edad. En el estudio se tomó un rango de edad que va desde los 30 años a los 74 años, teniendo un mayor número de población en el rango de edad de 70 a 74 años con 42 pacientes.
Tabla 9. Número de pacientes según edad Riesgo
cardiovascular
Muy bajo (≤ 1%)
Bajo (2 al 9%)
Intermedio (10 a 19%)
Alto (≥ 20%)
Total
30 - 34 años 1 1
35-39 años 3 3
40-44 años 3 5 8
45-49 años 3 6 1 10
50-54 años 3 4 2 9
55-59 años 3 4 7
60-64 años 3 7 10
65-69 años 1 5 24 30
70-74 años 9 33 42
Total 0 14 35 71 120
Fuente: elaboración propia
Como observamos en la tabla 9, categorizamos en grupos de edades a todos los pacientes, observando que la mayoría de la población tanto hombres como mujeres se encontraron en el rango de edad de 70 a 74 años, siendo un grupo más vulnerable, sabiendo que mientras a mayor edad mayor es el riesgo.
34
En la figura 7 se expone los porcentajes obtenidos en el estudio en relación a la edad, se dividió a la población en rangos de 4 años 11 meses 29 días, observándose un aumento del riesgo en relación a la edad avanzada.
Figura 7. Porcentaje de Riesgo Cardiovascular según la edad.
Fuente: elaboración propia Análisis:
El mayor número de pacientes se encontró en el rango de edad de 70 a 74 años Interpretación:
Según los valores obtenidos el Riesgo Cardiovascular se eleva en dependencia de la edad, dando como resultados, que las personas que se encontraron en el rango de edad de 70 a 74 años presentaron un riesgo alto con 27, 50 %, un riesgo intermedio con un 7,50 %, con un total de 35 % de riesgo
TABAQUISMO
El consumo de tabaco o cigarrillo, es un problema de salud a nivel mundial, ya que la nicotina se encuentra dentro de las sustancias más adictivas del mundo, y en nuestro
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
30 - 34
años 35-39años 40-44años 45-49años 50-54años 55-59años 60-64años 65-69años 70-74años
Muy bajo (≤ 1%) 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Bajo (2 al 9%) 0.83% 2.50% 2.50% 2.50% 2.50% 0% 0% 0.83% 0%
Intermedio (10 a 19%) 0% 0% 4.17% 5% 3.33% 2.50% 2.50% 4.17% 7.50%
Alto (≥ 20%) 0% 0% 0% 0.83% 1.67% 3.33% 5.83% 20% 27.50%
Total por edades 0.83% 2.50% 6.67% 8.33% 7.50% 5.83% 8.33% 25% 35%
0.83% 2.50%
6.67% 8.33% 7.50% 5.83% 8.33%
25%
