UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MEDICO CIRUJANO TEMA:
"APLICACION DE PROTOCÓLO INTERNACIONAL PARA EL TRATAMIENTODE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) EN EL HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE AMBATO EN EL PERIODO JUNIO - DICIEMBRE 2015"
AUTOR:
ALVAREZ MARTINEZ PAOLA CRISTINA
ASESOR:
Dr. Vayas Valdivieso Walter Alberto Ambato–Ecuador
Certificación del Asesor.
Yo Dr. Vayas Valdivieso Walter Alberto. En mi calidad de asesor del proyecto de investigación previo la obtención del título de Médico Cirujano, certifico que el presente proyecto de investigación sobre el tema"APLICACION DE PROTOCÓLO INTERNACIONAL PARA EL TRATAMIENTODE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO EN EL PERIODO JUNIO -DICIEMBRE 2015” ha sido desarrollado por la Srta. Paola Cristina Álvarez Martínez, bajo mi tutoría y dirección, cumpliendo con todos los requisitos y disposiciones legales establecidas por la Universidad Regional Autónoma de Los Andes “UNIANDES”, por lo que autorizo su presentación.
_______________________________________
Declaración de Autoría
Yo, Paola Cristina Álvarez Martínez, con cédula de identidad N°. 1804089082 declaro que he respetado las normas establecidas para la elaboración del proyecto de investigación
"APLICACION DE PROTOCÓLO INTERNACIONAL PARA EL TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO EN EL PERIODO JUNIO -DICIEMBRE 2015”establecido por la UNIANDES, las citas bibliográficas; así como también, las diferentes fuentes de la investigación de campo que han permitido la realización del presente estudio, por lo tanto el presente documento es de mi autoría.
Dedicatoria
A mi Madre Sandra Martínez a mi hija Camila y a mi Esposo JuanSe Vásquez que son el motor que me impulsa a superarme y desarrollar mi profesión con calidad humana y a todas las Personas que conforman mi círculo familiar Tíos, Abuelitos, Suegros.
Agradecimiento
ÍNDICE GENERAL Portada
Certificado del Asesor
Declaración de Autoría
Agradecimiento
Índice General
Resumen Ejecutivo
Summary Executive
Introducción 1
Planteamiento del Problema 3
Tema 4
Contextualización del Problema 4
Análisis Crítico del Problema 6
Prognosis 6
Formulación del Problema 6
Delimitación del Problema 7
Objeto de Investigación 7
Identificación de la línea de Investigación 7
Objetivo General 7
Objetivo Especifico 7
Idea a defender 8
Justificación 8
Variables de la Investigación 9
Variable Dependiente 9
Variable Independiente 9
Metodología Investigativa a Emplearse 9
Modalidad de la Investigación 9
Tipo de Estudio 9
Tipos de Métodos 10
Método Deductivo 10
Método Inductivo 10
Método Hipotético–Deductivo 10
Método Histórico Lógico 10
Población 10
Muestra 11
Técnicas 11
Resumen de la Estructura del proyecto Investigación 11
Aporte teórico 12
Significación Practica 12
CAPITULO 1 14
MARCO TEORICO 14
1.1.Origen y Evolución del Objeto de Investigación 14
1.1.1. Salud 14
1.1.2. Indicadores de Salud 15
1.2. Hiperplasia Prostática Benigna 24
1.2.1. Definición 25
1.2.2. Epidemiologia 27
1.2.3. Representación Clínica 27
1.2.4. Causas 28
1.2.5. Factores de Riesgo 28
1.2.6. Síntomas 28
1.2.7. Diagnostico 29
1.2.8. Prevalencia 29
1.2.9. Procedimiento 30
1.2.10. Diagnostico Ecográfico 32
1.3.Protocolos Clínicos 35
1.3.1. Importancia 36
1.3.2. Validez 37
1.4.Protocolo de Hiperplasia Prostática Benigna 38
1.4.1. Protocolo Genérico de Hiperplasia Prostática Benigna 39
1.5.Conclusión del Capitulo 41
MARCO METODOLOGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA 42 2.1. Caracterización del Sector, contexto institucional o problema seleccionado
para la investigación
42
2.2.1. Modalidad de la Investigación 42
2.2.2. Tipo de Investigación 43
2.2.3. Métodos Técnicos y Herramientas Empleadas en la Investigación 43
2.2.3.1. Método de Investigación 43
2.2.3.2. Población y Muestra 46
2.2.3.3. Técnicas 48
2.2.3.4. Instrumentos 49
2.2.3.5. Análisis de datos 50
2.2.3.6. Conclusiones de la Investigación 65
2.3. Planteamiento de la Propuesta 65
2.3.1. Esquema de la Propuesta 65
2.3.2. Objetivo 66
CAPITULO III 67
MARCO PROPOSITIVO Y APLICACIÓN PRACTICA 67
3.1. Desarrollo de la Propuesta 67
3.1.1. Objetivo 69
3.1.2. Fundamento 70
3.1.3. Dificultades de la HPB 71
3.1.4. Ejecución Aplicabilidad del Protocolo 72
3.1.4.1. Aplicabilidad 72
3.1.4.3. Criterios de Alta Severidad 74
3.1.4.4. Aplicación de Baremo Internacional 75
3.1.4.5. Interpretacion 76
3.1.4.6. Terapia Medica
3.1.5. Conclusiones del Capitulo
3.1.6. Recomendaciones
79 82 82 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
RESUMEN EJECUTIVO
La Hiperplasia Prostática Benigna, es una condición patológica la cual ocurre con mayor frecuencia y afecta a los hombres de edad media y edad avanzada, por esta razón para poder evaluar de la mejor manera a estos pacientes se debe considerar el Puntaje Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS).
Debido a estos parámetros o puntajes se consideró realizar una investigación cualitativa y cuantitativa de tipo epidemiológica descriptiva la cual permita tener mejores resultados por lo que se obtuvo una muestra de 120 pacientes que ingresaron en el servicio de Urología del Hospital Regional Docente Ambato en el periodo de Junio a Diciembre 2015, con la finalidad de cumplir el objetivo que es Desarrollar un protocolo médico que contribuya la aplicación en tratamiento a los pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna (HPB),
Para realizar este proceso se recolectaron datos de los expedientes clínicos de los pacientes, los cuales nos permitieron crear una base de datos en el editor Excel, se han procesado y
tabulado para obtener unos resultados gráficos que reflejen indicadores estadísticos con los que se pueda comparar, como resultados tenemos que los síntomas más frecuentes de esta patología fueron el tenesmo vesical, disminución de chorro (orina) y la urgencia miccional.
Sin embargo de esta manera se puede considerar si el paciente deberá ser atendido quirúrgicamente, o a su vez farmacológicamente (Solo Con medicamentos) y por ultimo si solamente se los debe ir controlando con citas periódicas.
EXECUTIVE SUMMARY
Benign Prostatic Hyperplasia, is a pathological condition which occurs more frequently and affects men middle-aged and elderly, for this reason to assess the best way to these patients should be considered the International Prostate Symptom Score (IPSS).
Because of these parameters or scores it is considered a qualitative and quantitative research of descriptive epidemiological type which allows to have better results at a sample of 120 patients admitted to the urology department of the Regional Teaching Hospital Ambato in the period was obtained June to December 2015, in order to fulfill the objective is to develop a medical protocol that helps the application in treating patients with benign prostatic hyperplasia (BPH),
To make this process data from clinical records of patients, which allowed us to create a database in Excel editor, have been processed and tabulated for graphics results that reflect statistical indicators that can be compared were collected, as a result we have the most common symptoms of this disease were urinary urgency, decreased jet (urine) and urinary urgency.
However, in this way you can be considered if the patient should be treated surgically or pharmacologically turn (only drugs) and finally if only those should be controlling with recurring appointments.
INTRODUCCIÓN
La hiperplasia benigna de próstata (HBP), es una patología muy prevalerte en los varones a partir de los 600 años de edad. Aparece como resultado del crecimiento no cancerígeno del tejido prostático. Este crecimiento puede generar obstrucción a la salida de la orina por la uretra y se manifiesta clínicamente con los denominados síntomas del tracto urinario inferior. La presencia de esta patología está formada directamente relacionada con la edad, de tal forma que la evidencia anatómica o histopatológica de la Hiperplasia Prostática Benigna encontrada en los diferentes estudios como autopsias ha estimado que de la edad comprendida entre 50 y 60 años tienden a tener un 40%, la edad comprendida entre 60 y 70 años obtiene un 60% y de la edad comprendida entre 70 y 80 años obtiene un margen porcentual del 80%.
Sin embargo solamente el 50% de estos pacientes con cambios histológicos de HBP va a presentar diferentes molestias clínicas prostáticas y solo una pequeña parte de ellos van a solicitar diagnóstico médico.
Una parte importante de los varones atendidos a diario en consultas tienen o van a tener problemas
en relación con la HBP.
Finalmente en términos generales la HBP es un problema que afecta más a la calidad que a la cantidad de vida del paciente, No obstante la obstrucción del flujo urinario puede producir en algunas pacientes repercusiones orgánicas potencialmente graves que requieren generalmente valoración y tratamiento por parte del urólogo.
Posteriormente se desarrollará el proceso metodológico, es decir los diferentes pasos que se aplicaron para llegar a determinar el problema y en función a este establecer posibles soluciones, para lo cual se tomó como objeto de estudio el Hospital Docente Ambato.
Antecedentes de la Investigación.
La próstata, considerada como un órgano del aparato genitourinario masculino, tiene una conformación glandular, cuya hiperplasia es el tumor benigno más frecuentemente observado a partir de los 50 años de edad y está íntimamente relacionado con cáncer de próstata.
En 1999, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), se reporta en segundo lugar de los tumores malignos en varones en edad reproductiva, con una tasa de 71.7 por 100 mil habitantes, lo que hace obligatoria la realización de valoraciones oportunas en el aumento de volumen de dicha glándula.
Se observa un ritmo de crecimiento prostático de los 31 y hasta los 50 años de 1.6 g por año; entre los 50 a 75 años el volumen se duplica cada 4.5 años; y posterior a esta edad, cada 10 años.
La recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en relación a definir la hipertrofia prostática benigna (HPB), considera tres criterios: tamaño, obstrucción y síntomas, y
recomienda la realización de estudios epidemiológicos que permitan conocer la historia natural del prostatismo y favorezcan su diagnóstico y manejo.
La hiperplasia prostática benigna o adenoma de próstata es una de las enfermedades benignas más comunes en el hombre y puede derivar en una hipertrofia benigna de la próstata, en una obstrucción benigna de la próstata y/o en síntomas del tracto urinario inferior (STUI).
progresión y en los conviene iniciar un tratamiento precoz. A medida que aumentan la edad y la intensidad de los síntomas clínicos iniciales, aumenta la necesidad de recurrir a la cirugía. Los síntomas de mayor valor predictivo parecen ser la nicturia y los cambios en el chorro de orina.
En estudios longitudinales como los de Olmnsted (Minnesota) observamos que estos factores son: la edad (mayor de 70 años), tamaño de la próstata (mayor de 30-40 gramos), valor de PSA (superior a 1,4 ng/ml), valor de flujo máximo "Qmax" (inferior a 12 ml/sg). Si predominan los síntomas trataremos farmacológicamente con bloqueantes alfa y si predominan los factores de progresión de la HBP trataremos con inhibidores de la 5 alfa reductasa
Planteamiento del Problema.
Los trastornos asociados a la hiperplasia prostática HBP alteran de forma notable la calidad de vida del paciente que acude al Hospital Regional Docente Ambato.
Lo referente a la propuesta de esta investigación se basa en que las manifestaciones clínicas son tempranas y que el médico, que generalmente es el primer contacto, juega un papel determinante en la identificación del paciente en diferentes fases subclínica o etapa temprana, tiene importancia en el aspecto preventivo y correctivo, pues permite la anticipación de la severidad de dicha patología, y la decisión terapéutica, en un ámbito de incertidumbres como la medicina, los protocolos sirven de referente de la buena praxis.
En el ámbito de incertidumbres referente a la medicina, los protocolos sirven de referente de la buena praxis, la utilización del protocolo adecuado se hace más claro que en otros lugares donde se ha desarrollado las practicas pre profesionales.
Tomando en cuanta la multitud de factores, es obligatorio indicar que estas falencias se deben a utilización de libros, documentos o artículos desactualizados, en los cuales basamos nuestro conocimiento científico.
aproximaciones diagnósticas o terapeuticas para una misma patologia. Esta evaluación necesarimente critica de la practica clinica conlleva para algunos profesionales ciertas cognotaciones negativas”.
Por lo tanto se cree necesario la realización de diferentes estrategias médicas que aporten con el adecuado control de la aplicación del protocolo de tratamiento en los pacientes de La Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), en el Hospital Regional Docente Ambato
Tema
Aplicación de protocolo internacional para el tratamientode hiperplasia prostática benigna (HPB) en el Hospital Regional Docente Ambato en el periodo junio - diciembre 2015"
Contextualización del Problema.
En la mayoría de los países se ha considerado La hiperplasia prostática benigna como una enfermedad multifactorial, de la cual no existen estudios que especifiquen su etiología sin embargo se piensa que influyen factores como: raza, dieta, genética, estilo de vida y enfermedades asociadas. La edad no es considerada por sí misma un factor de riesgo, sin embargo factores genéticos y moleculares que inducen la aparición de la enfermedad.
El estudio MTOPS ( Terapia Médica para Síntomas Prostáticos), con un tiempo de seguimiento de
El estudio CombAT (Combinación de Avodart y Tamsulosina) que contó con 4844 varones de edad mayor a los 50 años con diagnóstico clínico de hiperplasia prostática benigna, una puntuación mayor o igual a 12 en la escala internacional de síntomas, un volumen prostático mayor o igual a 30 cm, antígeno especifico prostático (PSA) de 1,5–10 ng/ml, y un Qmáx>5 y =15 ml/scon un volumen miccional mínimo =125 ml. Se los intervino con un plan médico que consistía en la administración diaria de tamsulosina 0.4mg, dutasteride 0.5mg o la combinación de ambos. Este estudio, determinó que el tratamiento combinado fue más eficaz que cualquiera de las dos monoterapias tras 24meses, para mejorar la puntuación de IPSS (Escala internacional de Síntomas Prostáticos) en todos los subgrupos basales, con un efecto beneficioso de inicio diverso según el volumen prostático basal. En estos dos años fundamentales, dutasteride 0,5 mg por vía oral una vez al día mejoró los síntomas urinarios, disminución del volumen prostático total (TPV), y redujo el riesgo de retención aguda de orina y cirugía relacionada con la hiperplasia prostática benigna, en hombres con síntomas moderados a graves de hiperplasia prostática Benigna y la ampliación de la próstata (4).
En la práctica diaria los profesionales de la salud del hospital del Hospital Regional Docente
Ambato, se encuentran con la necesidad de tomar decisiones constantemente. Normalmente estas decisiones parten de los conocimientos previos aprendidos durante el ciclo formativo, o por indicaciones de otros profesionales o simplemente por propia experiencia del tratante.
En el ámbito de incertidumbres como la medicina, los protocolos, sirven de referente de la buena praxis, la utilización del protocolo adecuado se hace más claro que en otros lugares donde se ha desarrollado las practicas pre profesionales, por multitud de factores, es necesario indicar que estas falencias se deben a utilización de libros desactualizados, en los cuales basamos nuestro conocimiento científico, nuestras prácticas no son continuamente supervisadas y guiadas o simplemente los protocolos existentes no son socializados al personal involucrado en el tratamiento de pacientes (HPB).
Por lo tanto se cree necesario la realización de estrategias médicas que contribuyan con el adecuado control de la aplicación del protocolo de tratamiento en los pacientes de La Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), en el Hospital Regional Docente Ambato
Análisis crítico del Problema.
El Tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), en el Hospital Regional Docente Ambato es un tema de vital importancia debido al gran número de pacientes que tienen 50 años y más que acuden diariamente a buscar un tratamiento adecuado y sin riesgo de una cirugía; sin embargo no se aplican estrategias médicas que permitan verificar la aplicación de protocolos y tratamientos efectivos.
Cuando se habla del limitado control de la aplicación de protocolos de tratamiento, nos referimos a que las personas que laboran en esta casa de salud tienen experiencia y actúan generalmente por el conocimiento previo adquirido y en muchos casos no se usa el protocolo para realizar el tratamiento adecuado del paciente, por cuanto no se aplica una escala de medición de síntomas en los pacientes.
Prognosis
La estandarización de estrategias médicas en los pacientes de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) contribuirá a buscar una mejor calidad de vida en los varones que acuden a esta casa de salud, la utilización de una escala de valoración al paciente contribuirá notablemente en cada una
de las etapas que se dan en el área de urología del Hospital Regional Docente Ambato
Formulación del problema.
Delimitación del problema Objeto de Investigación
Pacientes cuyo diagnóstico es Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
Campo de Acción
Implementación médica para la aplicación de protocolos de tratamiento
Identificación de línea de investigación. Salud Pública
Identificación de la Sub línea de Investigación. Salud Intercultural
Objetivo General.
Identificar un protocolo médico internacional que contribuya en el diagnóstico y el tratamiento a los pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) en el Hospital Regional Docente Ambato, consiguiendo una mejor calidad de vida.
Objetivos Específicos.
Desarrollar el marco teórico referencial sobre la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) y
protocolo de tratamiento.
Identificar los principales problemas de diagnóstico y tratamiento en los pacientes con
Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) que acuden al Hospital Regional Docente Ambato
de Ambato, en el área de Urología.
Aplicar un protocolo internacional que permita un correcto diagnóstico y contribuya a un
Idea a defender.
Con la aplicación de un protocolo internacional para diagnóstico de Hiperplasia Prostática Benigna en los varones que acuden al área de Urología del Hospital Regional Docente Ambato, se mejorará la atención, el tratamiento y la calidad de vida de los pacientes con esta patología.
Justificación.
Con la finalidad de contribuir con el trabajo clínico que realizan los profesionales de la salud en el área Urología y prestar una atención de calidad a nuestros pacientes existen a disposición de ellos herramientas que pueden ayudar a tomar decisiones en momentos de incertidumbre.
Los protocolos médicos son documentos que apoyan a normalizar la práctica, ya que son una fuente poderosa de información a tiempo que facilita la atención a los pacientes.
Se pretende entregar una guía clínica con una serie de recomendaciones explícitas con la intención definida de influir en la práctica del personal del Hospital Regional Docente Ambato que trabaja en el área prostática ya que se describen una serie de indicaciones para ayudar a decidir sobre las posibles acciones y diferentes alternativas que se presentan en la práctica clínica para un problema concreto, facilitando su comprensión y aplicación.
El desarrollo de protocolos conduce a la necesidad de evaluar científicamente y objetivamente los
resultados de los actos médicos, sobre todo cuando se cuenta con diferentes aproximaciones diagnósticas o terapéuticas para una misma patología. La utilización de protocolos permite mejor
el estado del conocimiento sobre alternativas terapéuticas, obligándonos a una constante actualización.
Variables de la Investigación.
Variable dependiente: Protocolo Médico Internacional para el diagnóstico y tratamiento de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
Variable independiente: mejorar la calidad de vida del paciente. Metodología Investigativa a emplearse.
Para iniciar una investigación siempre se necesita una idea. La idea constituye el primer acercamiento a la realidad que habrá de investigarse.
Modalidad de investigación: Cuali–Cuantitativa
“La investigación se sustenta en la corriente holística, paradigma cuali-cuantitativo. Corresponde a la investigación aplicada que recoge información de un sector determinado para realizar cambios en dicho sector, utiliza una muestra reducida pero sin modelización ni
sistematización”1
Tipo de Estudio: Retrospectivo
Los estudios epidemiológicos o estudios de investigación médica son el conjunto de actividades intelectuales y experimentales realizadas de modo sistemática con el objeto de generar conocimientos sobre las causas que originan las enfermedades humanas.
Los estudios epidemiológicos permiten establecer la relación entre las causas de la enfermedad
(variable independiente) y la influencia de éstas sobre el surgimiento de la enfermedad (variable dependiente). La medición de eventos en salud respecto del tiempo en que ellos ocurren es un elemento vital para el análisis epidemiológico, se basan en la reconstrucción de datos de personas en épocas ya pasadas.
1Hernández Sampier. Metodología de la Investigación Científica. McGraw Hill, Interamericana de México, S.A.
Métodos:
Método deductivo: Parte de una premisa general para obtener las conclusiones de un caso particular. Pone el énfasis en la teoría, modelos teóricos, la explicación y abstracción, antes de recoger datos empíricos, hacer observaciones o emplear experimentos.
Método inductivo: Se analizan solo casos particulares, cuyos resultados son tomados para extraer conclusiones de carácter general.
A partir de las observaciones sistemáticas de la realidad se descubre la generalización de un hecho y una teoría. Se emplea la observación y la experimentación para llegar a las generalidades de hechos que se repiten una y otra vez.
Método hipotético-deductivo: A través de observaciones realizadas de un caso particular se plantea un problema. Éste lleva a un proceso de inducción que remite el problema a una teoría para formular una hipótesis, que a través de un razonamiento deductivo intenta validar la hipótesis empíricamente.
Método Histórico Lógico: Este método se refiere a que en la Sociedad los diversos problemas o fenómenos no se presentan de manera azarosa sino que es el resultado de un Largo proceso que los origina, motiva o da lugar a su existencia. Esta evolución de otra parte no es rigurosa o repetitiva de manera similar, sino que va cambiando de acuerdo a determinadas tendencias o
expresiones que ayuda a interpretarlos de una manera secuencial.
La lógica se refiere entonces a aquellos resultados previsibles y lo histórico a la cuestión
evolutiva de los fenómenos.2
Población: Pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna atendidos en el servicio de Urología del Hospital Regional Docente Ambato y personal que labora en esta dependencia, en el periodo comprendido, de Junio–Diciembre 2015
Muestra: Los Pacientes con Diagnóstico de Hiperplasia Prostática Benigna que están en los registros médicos (HC) y tienen dificultades con el tratamiento
Técnicas de recolección de la información:
Dentro de las técnicas que servirán para la recolección de la información se tiene, la observación directa, las encuestas al personal y a los pacientes, la entrevista se aplicará al profesional encargado del área.
Plan de recolección de la información: Ficha de recolección de datos, (anexo 1), entrevista (anexo 2) y Cuestionario para pacientes (anexo 3).
La información se recogerá de HC con una ficha de recolección de datos previo consentimiento informado. La información se almacenara en una base de datos de Excel y se los tabulara automáticamente por medio de funciones los cuales serán expresados en cuadros y gráficos estadísticos.
Resumen de la Estructura de la tesis.
1. En la introducción se analiza el problema en su contexto, los antecedentes de investigación, la situación problémica, los objetivos que componen la investigación y el
planteamiento de la hipótesis.
2. En el primer capítulo, se realiza el estudio teórico del proyecto que permite tener un conocimiento más claro sobre la conceptualización que componen el objeto y el campo de acción, la metodología de investigación, los métodos y técnicas de investigación.
4. Un tercer capítulo, donde se valida la propuesta sobre el uso del protocolo internacional de diagnóstico y tratamiento de La Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), se establece las conclusiones del capítulo.
En la cuarta parte, trata sobre las conclusiones y recomendaciones generales de la investigación, y en la parte final del trabajo de investigación se presenta la bibliografía que ha servido como fuentes de apoyo del presente trabajo.
Aporte teórico, significación práctica y novedad científica Aporte teórico.
La utilización de Protocolos de tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) se puede analizar su cientificidad en términos de partir de la posible solución de una situación problemática, nutrirse de una estructura accionar coherente y funcional, de forma sistémica en las situaciones clínicas mencionadas.
El aporte teórico radica en el desarrollo de estrategias de aplicación de protocolos que permita al personal del Hospital Regional Docente Ambato, realizar el tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), de la mejor manera.
Significación práctica
Hoy en día, la evaluación de Protocolos de tratamiento de las enfermedades, tienen importancia, con mayor razón la (HPB) debido a la cantidad de personas varones que al llegar a una
determinada edad (50- 60 años) requieren de diagnósticos veraces y confiables para la detección temprana y un tratamiento adecuado de esta patología.
Novedad científica
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1 Origen y Evolución del Objeto de Investigación
1.1.1. Salud.
Cuando hablamos de la salud encontramos que a través del tiempo se han desarrollado multitud de definiciones, visto desde el punto en el que el concepto de salud más antiguo que se ha dado es en el antiguo y lejano Egipto, donde ya se aplicaban una serie de normas y regímenes para decir que era salud y que era enfermedad.
Existen varias concepciones para la definición de salud, del estudio realizado a lo largo de la formación profesional de medicina se puede inferir que la salud se refiere a un equilibrio
inestable del ser humano, de su organismo biológico y de su cuerpo (entendido este como las representaciones del mismo), en relación con factores biológicos, medio ambientales, socioculturales y simbólicos, que permiten a cada ser humano además de crecer, potenciar sus
posibilidades en función de sus propios intereses y de la sociedad, teniendo en cuenta que cuando uno de estos factores se modifica todos los otros se modifican para buscar un nuevo equilibrio del ser humano.
Desde el punto de vista médico la salud se ha definido en contraposición a la enfermedad, por lo tanto la Salud es “el estado del ser orgánico que ejerce normalmente todas las funciones” mientrasenfermedad se refiere a “alteración más o menos grave de la salud”
El concepto más amplio en cuanto a salud está asociado con la salud pública, por lo que se toma como punto de partida a la definición emitida por (René Dubos 1956) "salud es un estado físico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestión funcionar efectivamente por el más largo tiempo posible en el ambiente donde por elección está ubicado"
La Constitución de la República del Ecuador en el artículo 360 determina la estructuración de la Red Pública Integral de Salud (RPIS) y dispone la necesidad de que existan, entre las unidades que la constituyen, vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad. De igual manera, en su artículo 362 señala “La atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias”, el mismo artículo determina “Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios”.
El Hospital Regional Docente Ambato, desarrolla servicios de salud de alta complejidad con especialidades médicas, quirúrgicas y otras, dirigidos a la solución de problemas de las personas referidas por los establecimientos del Primer y Segundo Nivel, o que acudan de forma espontánea de urgencias.
Indicadores de salud
Los indicadores pueden ser de tipo cualitativo o cuantitativo; éstos deben ser muy apropiados, veraces, creíbles y verificables.
CUADRO Nº. 2.- INDICADORES DE SALUD INDICADORES DE EFICIENCIA
INDICADOR SERVICIO FÓRMULA
CÁLCULO
INTERPRETACIÓN
Costo cama ocupada
Hospitalización Gasto hospitalario / No de días cama ocupada
Establece el costo por día del paciente
Costo egreso Hospitalización Gastos hospitalarios / No de egresos (vivos)
Establece el costo por egreso
Costo tratamiento
Fisioterapia Gastos de fisioterapia / No pacientes
Establece el costo por tratamiento de fisioterapia
Costo consulta Consulta externa Gastos en consulta externa / No consultas
Establece el costo de la consulta externa
Costo de
T.O.T.
Odontología Gastos de odontología / No. de tratamientos terminados
Establece el costo de tratamiento odontológico terminado Costo intervención quirúrgica
Quirófano Gastos en quirófano / No. Cirugías
Establece el costo por intervención
Promedio estada por
egreso y
especialidad
Hospitalización por
especialización
Total días estada por especialidad / total
egresos por
especialidad
Promedio
diario de
camas
disponibles por especialidad
Hospitalización por especialidad
No. total días cama disponibles por
especialidad / 365
Mide No. de camas
promedio en
condición de uso
para recibir
pacientes Porcentaje
ocupación, o grado de uso
Hospitalización por servicio
(No. total días estada / No. total días cama disponibles) x 100
Determina el
porcentaje de
ocupación de camas Giro cama o
rendimiento
Hospitalización por servicio
No. egresos / No. camas disponibles
Indica el No. de veces que una cama es ocupada.
Mide el rendimiento de una cama.
Intervalo de giro
Hospitalización por servicio
(Días cama disponible – días estada) / No. Egresos
Mide el promedio
que una cama
permanece desocupada Razón egresos
obstétricos por 100 egresos hospitalarios
Hospitalización o Centros
Obstétricos
(No. egresos
obstétricos / No. total de egresos del hospital) x 100
Mide cuantos
egresos hospitalarios por cada 100 egresos obstétricos
Razón
cesáreas por 100 partos normales
Hospitalización o Centros
Obstétricos
(No. Cesáreas / Total parto normal) x 100
Mide de cada 100
partos cuantos
termina en cesárea
Razón
abortos por 100 partos hospitalarios
Hospitalización o Centros
Obstétricos
(No. abortos / No. partos normales + cesáreas) x 100
Promedio diario
intervencione s quirúrgicas
Quirófano No. intervenciones quirúrgicas / total días
laborables
Mide el número
promedio de
intervenciones quirúrgicas diarias No
intervenciones quirúrgicas * 100 egresos
Hospitalización No. intervenciones quirúrgicas / total egresos) x 100
Mide cuantos
pacientes fueron intervenidos por 100 egresos
No de consultas que generan un egreso
hospitalario
Hospitalización No. total de consultas / total de egresos hospitalarios
Mide cuantos
pacientes se
hospitalizan por consulta
Promedio
diario de
consultas
Consulta externa No. de consultas / No. de días laborables
Mide el promedio diario de consultas atendidas
No atención de emergencia
por 100
consultas externas
Consulta (Total de consulta de emergencia / Total consultas externas) x 100
Mide cuantas
emergencias se atienden por cada
100 consultas
externas Promedio
consulta por hora médico
Consulta externa Total consultas / total
horas médico
trabajadas
Mide el rendimiento del médico por hora
Promedio atenciones de Odontología por hora
Odontología Total de atenciones / total horas trabajadas
Mide el rendimiento del odontólogo por hora
Promedio hora laborada
Odontología No. horas trabajadas / No. días laborados
odontólogo / día
Promedio sesiones de rehabilitación por paciente
Terapia física No. total de sesiones / No. total de pacientes
Mide el promedio de sesiones por paciente
No. sesiones
por 100
consultas de rehabilitación de CE
Terapia física (No. total de sesiones / No. total de consultas) * 100
Mide cuántos
pacientes pasan a rehabilitación por cada 100 consultas
Elaborado por: Dr. YÁNEZ. José
Fuente: Indicadores Rendimiento Hospital Ministerio de Salud . (2008).
CUADRO Nº. 3.- INDICADORES DE EFICACIA
INDICADOR SERVICIO FÓRMULA DE
CÁLCULO
INTERPRETACIÓN
Concentración de Consultas
Consulta externa Total de consultas / total de primeras consultas
Mide la eficacia de la atención para
curar una
determinada enfermedad. No. altas en
consulta externa
Consulta externa (No de altas / Nº de consultas) x 100
Restauraciones / Extracciones
Odontología No de
restauraciones/ No
de extracciones
Mide el No. De restauraciones se realizan por cada extracción
% Altas en Saneamiento básico
Odontología No Tratamientos terminados
Saneamiento básico / Primera atención
en el año * 100
Mide el % de tratamientos terminados
% Infecciones Hospitalarias
Hospitalización (no de pacientes infectados / Nº
Egresos) x 100
Mide el riesgo de infección de pacientes
%
Complicaciones Hospitalarias
Hospitalización (No pacientes con complicaciones / No Egresos) x 100
Mide el grado de complicaciones
% Intervenciones innecesarias
Quirófano (No pacientes con intervenciones innecesarias / No Intervenciones) x 100
Mide el número de intervenciones innecesarias, recursos mal utilizados
% Pacientes con tratamiento
acorde con
tratamiento establecido en el protocolo
Hospitalización (No Atenciones protocolizadas / Nº atenciones) x 100
Mide el % de pacientes con tratamientos correctos
Elaborado por: Dr. YÁNEZ. José
CUADRO Nº.4.- INDICADORES DE CALIDAD
INDICADOR SERVICIO FÓRMULA CÁLCULO INTERPRETACIÓN
Tasa cruda de mortalidad hospitalaria
Hospitalización (Total de defunciones menores a 48 horas / Total egresos ) * 100
Mide el riesgo de fallecimiento en pacientes con menos de 48 horas
Tasa neta de mortalidad hospitalaria
Hospitalización (No. defunciones de más de 48 horas / total de egresos) * 100
Mide el riesgo de fallecimiento en pacientes con más de
48 horas de
hospitalización
Tasa de
mortalidad
fetal o
mortalidad hospitalaria
Hospitalización (No. de nacidos muertos / total de nacidos vivos) * 100
Mide cuantos niños nacen muertos por 1000 nacidos vivos
Tasa de
mortalidad neonatal hospitalaria
Hospitalización (No. de defunciones 29 días nacido / total de nacimientos vivos) * 1000
Mide cuantos niños fallecen antes del mes
Tasa de
mortalidad obstétrica hospitalaria
Hospitalización (No. defunciones obstétricas / No. egresos obstétrico) * 100
Mide cuantos
Tasa de mortalidad materna
Hospitalización (No. defunciones maternas / No. nacidos
vivos) * 1000
Mide el número de defunciones
maternas por cada 1000 nacidos vivos INTEGRALIDAD
%
efectivización de recetas
Consulta (Número de recetas despachas / No. recetas prescritas) * 100
Mide la Integralidad
de atención
farmacológica en consulta
% consultas de prevención
Consulta No. consultas
prevención / No. total de consultas
Mide el nivel de atenciones
preventivas de la salud
%
efectivización de
interconsultas
Hospitalización No. de interconsultas realizadas / No. de interconsultas
solicitadas
Mide el grado de cumplimiento de interconsultas
OPORTUNIDAD
Oportunidad citas médicas
Consulta Mucho (más de 2 horas)
Poco (menos de 1 hora)
Normal (una hora)
Mide el tiempo de espera del paciente para obtener un turno
Oportunidad ingreso hospitalario
Hospitalización Mucho (más de 48 horas)
Poco (menos de 24 horas)
Normal (24 horas)
Oportunidad intervención quirúrgica de emergencia (depende del
nivel de
complejidad)
Quirófano Mucho (más de 4 horas)
Poco (menos de 2 horas)
Normal (2 horas)
Mide el tiempo de espera para ser intervenido de emergencia partir de la orden médica
Oportunidad atención Fisioterapia
Fisioterapia Mucho (más de 30
minutos)
Poco (menos de 15 minutos)
Normal (15 minutos)
Mide el tiempo de espera para recibir atención CONTINUIDAD % cumplimiento citas Consulta Externa
(No. de pacientes que acuden a la cita / No. pacientes citados) x
100
Mide en porcentaje el cumplimiento de citas
%
cumplimiento órdenes
Hospitalización Total de órdenes médicas cumplidas / total ordenes médicas
Mide el
cumplimiento de órdenes médicas CALIDAD HUMANA Y COMODIDAD
Calidez en atención
Todos los
servicios
% de pacientes satisfechos por actividades o atención
Comodidad en atención
Todos los servicios
No. de pacientes que refieren comodidad por
cada 100 pacientes
Mide el % de comodidad física en los servicios Presentación de la unidad Todos los servicios Bien presentados Presentables No presentables (Según encuesta)
Mide la presentación satisfactoria de los servicios. Lealtad institucional Todos los servicios Leales Desleales (Según encuesta)
Mide el % de lealtad institucional de los servicios
Elaborado por: Dr. YÁNEZ. José
Fuente: Indicadores Rendimiento Ministerio de Salud. (2008).
Entre los indicadores de calidad de atención en salud la esperanza de vida al nacer en el Ecuador es de 75 años (Hombres: 72.1, Mujeres: 78), la tasa de mortalidad infantil nacional 11.7 por 1000 nacidos vivos, en Córdova Argentina de 16.5 * 1000, en Tungurahua de 5.24 * 1000, de Napo 3.17 * 1000, en el Hospital Regional Docente Ambato, muy cercano a .00 * 1000, desde luego que cabe la aclaratoria, debido a que no se tiene aún una atención amplia y a la primera que presenta problemas se transfiere a las grandes urbes; lamentablemente la contra referencia, no se tiene en forma adecuada.
1.2. Hiperplasia Prostática Benigna (HPB).
La HPB no es cáncer de próstata y tener HPB no significa que un hombre tenga mayores o menores probabilidades de contraer cáncer de próstata. Hay dos enfermedades distintas. El cáncer de próstata comienza en la zona periférica externa de la próstata y crece hacia fuera, invadiendo el tejido circundante. La HPB comienza en un área del interior de la próstata llamada zona de
interfiriendo con la micción. Éste es el motivo por el cual la HPB produce unos síntomas tan molestos y difíciles de ignorar, mientras que el cáncer de próstata es a menudo “silencioso” y no produce síntomas durante meses o incluso años.
La palabra clave aquí es benigna. (La palabra hiperplasia simplemente significa un aumento en el número de células de la próstata, lo cual hace que ésta se agrande.) Por sí sola, una próstata agrandada no causa síntomas y ni daños. Si no fuera por el hecho de que la próstata circunda la uretra, la HPB podría no requerir tratamiento nunca.
1.2.1. Definición.
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es el aumento de tamaño de la próstata. La próstata es, en general, una glándula del tamaño de una nuez que se localiza en el cuello de la vejiga. Se ubica alrededor de la uretra. La glándula forma parte del sistema reproductor masculino. El aumento de su tamaño no se debe a un cáncer.
La hiperplasia prostática benigna también es conocida como Hipertrofia Prostática Benigna crecimiento prostático benigno u obstrucción prostática benigna.
La HPB es definida de acuerdo a criterios histológicos o criterios clínicos, a saber:
Histológico: se define como una proliferación del epitelio glandular, estroma y músculo liso Generalmente inicia en la zona peri uretral
Clínico: según la consistencia de los síntomas del tracto urinario (STU), la presencia de una obstrucción del flujo de salida de la vejiga y el crecimiento prostático benigno. Esto es conocido también como prostatismo.
El crecimiento de la próstata es prácticamente universal en los hombres con la edad, la uretra posterior presenta un crecimiento tortuoso y compresión lo que lleva a una obstrucción significativa y una retención urinaria aguda en algunos hombres. Sin embargo estos síntomas pueden disminuir con el tiempo y frecuentemente mejoran.
La patogénesis de la hiperplasia prostática benigna no es bien conocida hasta el momento, sin embargo algunas causas posibles son:
Conversión de la testosterona plasmática (de los testículos) por la 5-alfa reductasa en
dihidrotestosterona, la cual promueve el crecimiento prostático.
Un aumento de los niveles de estradiol como resultado de la edad. Los estrógenos actúan
sinergísticamente con la dihidrotestosterona para inducir receptores androgénicos y crecimiento prostático.
Activación de los adrenoreceptores alfa-1, lo que incrementa el tono del músculo liso del
1.2.2. Epidemiología
La HPB es una neoplasia benigna de la glándula prostática de causa desconocida. El 50% de los hombres de 60 años y el 90% de los de 85 años tienen evidencia microscópica de HPB; sin embargo, solo el 50% de los pacientes con este hallazgo histológico tendrá un agrandamiento macroscópico de la glándula y, cerca del 50% de éstos desarrollará síntomas.
La HPB es la entidad que con más frecuencia causa molestias para orinar en los hombres mayores de 50 años.
Los estudios de incidencia y prevalencia arrojan resultados muy variables; en general, podemos afirmar que un hombre de 70 años tiene entre un 10% y un 30% de probabilidades de presentar síntomas urinarios secundarios a la HPB y que a los 60 años de edad esta estimación se acerca más al 10%, mientras que a los 80 años se aproxima más al 30%. Este concepto es importante, ya que el primer diagnóstico que debemos pensar ante un paciente mayor de 50 años que consulta por síntomas obstructivos y/o irritativos de varios meses de evolución es la HPB. Según la historia natural de la enfermedad suele ser una entidad de buen pronóstico, que progresa en forma lenta y
cuyas complicaciones graves son excepcionales.
1.2.3. Presentación clínica.
La consulta por síntomas secundarios a la HPB es muy frecuente en la práctica ambulatoria. Aunque la entidad se define desde un punto de vista microscópico, en la práctica el diagnóstico de HPB es clínico, y este término suele utilizarse para describir a los pacientes sintomáticos. De esta manera, al decir que un paciente tiene HPB (o que es “prostático”) se afirma que manifiesta síntomas secundarios a esta entidad.
Merece la pena destacar que la disuria o ardor al orinar también se considera un síntoma irritativo, pero los pacientes con HPB raramente se quejan de disuria, excepto cuando tienen una infección urinaria sobre agregada.
1.2.4. Causas:
Se desconoce la causa exacta de la HPB. Puede estar relacionada con los cambios en los niveles hormonales que ocurren en los hombres cuando envejecen. Eventualmente, el tamaño de la próstata aumenta tanto que ejerce presión sobre la uretra. En consecuencia, la uretra se vuelve más estrecha o se cierra por completo.
1.2.5. Factores de riesgo
Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o afección. El principal factor de riesgo de la HPB es tener más de 50 años de edad.
*
1.2.6. Síntomas
El estrechamiento, o estenosis, de la uretra generada por el crecimiento de la próstata causa los
síntomas de la HPB. Por lo general, la intensidad de los síntomas aumenta al pasar el tiempo.
Los síntomas incluyen:
Dificultad para comenzar a orinar
Flujo débil al orinar
Goteo al terminar de orinar
Sensación de no haber vaciado la vejiga por completo
Necesidad de orinar con frecuencia, especialmente por la noche
Malestar profundo en la parte baja del abdomen
1.2.7. Diagnóstico
El diagnóstico de la HPB se basa en:
La edad
Síntomas
Examen de tacto rectal: el Dr. se coloca un guante e inserta un dedo en el recto para examinar
el área
Otras pruebas pueden incluir:
Estudio del flujo de orina.
Cistometrografía (un estudio funcional de la forma en que la vejiga se llena y se vacía)
Ecografía transrectal
Prueba del volumen residual después de evacuar: mide si puede vaciar completamente la vejiga
Cistoscopia: con esta prueba, el médico puede observar el interior de la uretra y la vejiga
Suele utilizarse la prueba para detectar el antígeno prostático específico (APE) para descartar la presencia de cáncer de próstata. Sin embargo, la HPB puede causar un aumento menor en los niveles de APE. Esto puede generar preocupaciones sin razón sobre la existencia de un cáncer de próstata.
1.2.8. Prevalencia.
La hiperplasia prostática benigna, en general, afecta a los hombres mayores de 45años y su prevalencia aumenta con la edad. La evidencia de los estudios de autopsias sugiere que más del 90% de los hombres mayores de 70 años presentan HPB. La edad a la cual se presentan los síntomas es cercana a los 65 años y 60 años para los hombres con ascendencia negra. A los 60 años la prevalencia de la HPB es≥ 50% ypara la edad de 85 años hasta un 90% de los hombres presenta síntomas. Sin embargo, a pesar de una alta prevalencia, la mortalidad asociada con la HPB es baja
Figura1: Evaluación general de la Hiperplasia Prostática Benigna.
1.2.9. Procedimiento.
Para la exploración por vía externa puede utilizarse cualquier ecógrafo convencional con un transductor multifrecuencia de 3,5 a 5,0 MHz, preferentemente sectorial o convexa.
Inicialmente procedemos a la visualización de los riñones, vejiga y próstata para posteriormente realizar en casos seleccionados una flujometría y la medición del residuo post miccional. Calculamos el volumen prostático dividiendo entre 2 el producto del diámetro antero posterior elevado al cuadrado multiplicado por el diámetro transverso.
Para medir la capacidad vesical y el residuo post miccional utilizamos los sistemas automáticos que incorporan los equipos, que multiplican el área de la sección transversal por la longitud o bien aplican la fórmula de la elipse.
Realizamos ecografía transrectal cuando la visualización por vía abdominal es mala por condiciones anatómicas desfavorables, el tacto rectal es dudoso y / o el PSA es superior a 4ng/ml. Habitualmente empleamos un transductor biplano bisectorial transrectal con frecuencia de 7.5 MHz
Con el paciente en decúbito lateral izquierdo y después de un tacto rectal cuidadoso procedemos a la inserción del transductor y a la visualización de la próstata mediante secciones transversales
desde el cuello vesical hasta el ápex. Medimos los diámetros antero posterior y transversal para calcular el volumen y la densidad de PSA. La sección longitudinal, aunque menos diagnóstica, permite definir la uretra durante la micción y en pacientes intervenidos o sometidos a
tratamientos instrumentales alternativos demuestra la amplitud y morfología de las eventuales cavidades intra prostáticas
Enel estudio de los pacientes con HPB la utilidad de la ecografía debe analizarse bajo 3 aspectos: contribución al diagnóstico inicial y diferencial con otras patologías prostáticas, ayuda para elegir el tratamiento más adecuado y para el seguimiento periódico, para valorar la evolución espontánea a las diferentes terapias médicas o instrumentales.
1.2.10. Diagnóstico Ecográfico.
El signo más precoz de la hipertrofia benigna es el aumento de los diámetros antero posterior y longitudinal, pudiendo permanecer inicialmente estable el transverso (9).
La HPB se origina en la zona transicional y tiene un desarrollo nodular comprimiendo la zona central, desplazando también la zona periférica que pasa a integrar la llamada cápsula quirúrgica. Microscópicamente, al corte transversal presenta una yuxta posición de hiperplasia glandular, proliferación fibrosa y muscular. Rodea la uretra posterior aplanándola y elongándola, elevando el trígono y los orificios ureterales.
Puede adoptar una forma esférica producida por los 2 lóbulos laterales o una forma trilobular, con un lóbulo medio subcervical de crecimiento intra vesical (Figura 3 y 4) o retro vesical (Figura 3). Utilizando la ecografía trans abdominal el tejido fibroadenomatoso es habitualmente
indistinguible de la cápsula, en tanto que por vía transrectal su aspecto puede ser hipoecoico, isoecoico e incluso hiperecoico en relación a la misma de la que está separada por un halo anecoico.
Figura No 3 y No 4. Ecografía transrectal; sección longitudinal (izquierda) y transversal (derecha).
La vía supra púbica se ha mostrado en algunos estudios igual de fiable que la transrectal para la determinación del volumen con la ventaja de ser menos laboriosa, mejor tolerada y tener una amplia difusión (10). La división del producto de los 3 diámetros prostáticos entre 2 nos da una medición con una seguridad del 80% (11). Pueden utilizarse también fórmulas simplificadas con 2 diámetros; al ser menos precisa la medida del diámetro longitudinal nosotros lo sustituimos elevando al cuadrado el diámetro antero posterior.
Aunque no suele individualizarse con nitidez la zona transicional, puede evaluarse su volumen aproximado sustrayendo al total medido el de la próstata normal que como media es de14-18cc.
Las medidas por vía abdominal y trans rectal se correlacionan, pero presentan pequeñas variaciones; con ésta las secciones se realizan en planos perpendiculares en tanto que con la primera son más oblicuos, por lo que, como norma general, puede considerarse que la ecografía abdominal “sobre dimensiona” el diámetro antero posterior en 0.5 cm, y que se debe considerar que existe hipertrofia cuando el diámetro antero posterior supera los 3cm
La visualización de litiasis prostática es muy frecuente en pacientes con HPB, por encima del 20% en los examinados por vía transrectal (12). Habitualmente carecen de significado, aunque pueden traducir la presencia de focos inflamatorios crónicos y ser responsables de síntomas
irritativos o elevación de las cifras medias de PSA y densidad de PSA, como constatamos en la revisión de 499 pacientes remitidos a nuestra Unidad para la realización de biopsia transrectal ecodirigida ante la sospecha de cáncer prostático. Los cálculos y calcificaciones producen una llamativa reflexión del sonido dando lugar a láminas de ecos muy intensos enmarcados por una columna muda posterior pudiendo adoptar una forma de arco entre la zona transicional y la cápsula quirúrgica.
Por vía transrectal se individualizan a partir de 0.3 cm de diámetro y por supra púbica de 0.5 cm La asociación de HPB y cáncer es frecuente. El desarrollo de la primera a partir de la zona transicional y del 70% de los tumores malignos a partir de la periférica puede dar lugar a una llamativa hipertrofia benigna con focos de adenocarcinoma de pequeño tamaño. Se ha comprobado que el 60-70% de estos últimos aparecen en la ecografía transrectal como nódulos hipoecoicos y el resto como isoecoicos, no pudiendo delimitarse la mayoría de ellos por vía supra púbica dadas su limitada resolución
Como norma general puede considerarse que el 20% de los varones norma les tienen nódulos y únicamente el 20% de estos son malignos (13). Su biopsia únicamente está indicada cuando el PSA esté elevado o el tacto rectal sea sospechoso. No debe olvidarse por otra parte que el 20% de los pacientes con HPB tienen un PSA elevado.
Además de su contribución al diagnóstico de la HPB, la ecografía abdominal es de gran utilidad para la evaluación clínica de la enfermedad y la toma de decisiones terapéuticas.
Nos permite poner de manifestó las repercusiones obstructivas tanto en el tracto urinario superior como en el inferior.
En la vejiga podemos valorar la modificación de su capacidad, las alteraciones parietales, la presencia de litiasis vesical y la persistencia de residuo post miccional (15).
La trabeculación de la mucosa se traduce ecográficamente por la existencia de una línea discontinua de ecos refringentes adosados al borde interno con efecto de desdoblamiento parietal; los divertículos y cálculos se objetivan con facilidad con una buena definición anatómica. La hipertrofia significativa del músculo detrusor produce un llamativo engrosamiento de la pared que aparece como una banda ecogénica de hasta 2-3cm. claramente delimitada de la mayor ecogenicidad de la grasa peri vesical.
La ecografía es el método de elección para la medida semi cuantitativa del residuo post
miccional. Existen diferentes fórmulas matemáticas que nos dan una seguridad aproximada del 80%.
1.3.Protocolos Clínicos
Definición:
Según (Ochoa 2002) “Se denomina protocolos clínicos al conjunto de recomendaciones diagnósticos y/o terapéuticos más adecuados a utilizar ante todo enfermo con un determinado cuadro clínico o problema de salud”.
“Conjunto de aplicaciones estandarizadas, desarrolladas mediante un proceso formal que incorpora la mejor evidencia científica de efectividad con asesoría experta” (17).
PubMed (2004) “Conjunto de actividades a realizar, relacionadas con un determinado problema o una determinada actividad asistencial, que se aplican por igual a todos o a un grupo de pacientes.
El protocolo surge ante la necesidad de reducir la variabilidad injustificada en la práctica clínica y mejora la calidad del proceso asistencial, por lo tanto constituye una ayuda en el proceso de decisión al presentar las alternativas diagnósticas y terapéuticas entre las que hay elegir.
El desarrollo de protocolos conduce a la necesidad de evaluar científica y objetivamente los resultados de los actos médicos, sobre todo cuando se encuentran con diferentes aproximaciones diagnósticas o terapéuticas para una misma patología.
1.3.1. Importancia:
Pocos facultativos deben desconocer a día de hoy lo importante que resulta en su actividad diaria conocer y aplicar los protocolos médicos. Al margen de los evidentes beneficios que tienen en
la práctica asistencial, desde una perspectiva jurídica, los protocolos actúan como guías y elementos de prueba de la buena praxis.
A diferencia de otras ciencias, la medicina no es una ciencia exacta, por lo que la corrección o incorrección de una actuación concreta no puede medirse por su grado de sujeción a unos determinados procedimientos o cálculos objetivos. Es la propia comunidad médica quien va conformando sus propios estándares de actuación a lo largo del tiempo.
Por ello, en la mayoría de ocasiones, nuestros jueces se basan en estos documentos a la horade enjuiciar un acto médico. “en un ámbito de incertidumbres como la medicina, los protocolos sirven de referente de la buena praxis y, como en el Reino de Oz, marcan el camino de baldosas amarillas que debe guiar al médico para un ejercicio seguro de su actividad” (18).
En la práctica clínica diaria, los profesionales sanitarios se encuentran en la necesidad de tomar decisiones constantemente; normalmente estas decisiones parten de los conocimientos aprendidos durante el ciclo formativo, de indicaciones de otros profesionales o de la propia experiencia.
Orientar en la toma de decisiones clínicas correctas Mejorar la calidad de práctica clínica
Promover la adecuada utilización de las tecnologías sanitarias
Proporcionar una mayor protección legal a los profesionales sanitarios.
1.3.2. Validez.
Cuando el protocolo es llevado a la práctica, el seguimiento de sus recomendaciones consigue los resultados esperados. El análisis de la validez implica que se considere sistemáticamente la evidencia científica de los datos existentes en la literatura, y una relación precisa entre dicha
evidencia y la fortaleza de las recomendaciones del protocolo.
Los grupos de pacientes a los que se aplican el protocolo deben estar bien identificados y que sus recomendaciones sean aplicables en la práctica cotidiana, utilizando un lenguaje claro no ambiguo, definiendo cada termino con precisión utilizando modos de presentación lógicos y fáciles de seguir.
Pasos imprescindibles que debe contener el documento: a) Denominación: Problema a tratar
b) Índice: Paginado
d) Definir la población diana: Población susceptible de aplicar el protocolo. Debe definir los criterios de inclusión y exclusión.
e) Definir la actividad a realizar: Si va a tratar de un procedimiento, preparación del paciente, recogida de muestras, etc.
f) Plan de actuación: Responderá a las preguntas ¿Qué hay que hacer? y ¿Qué es lo que nunca hay que hacer?
g) Recursos necesarios: Indicaremos personal, material clínico-diagnóstico, apoyo de otros niveles asistenciales, etc.
h) Organización y funcionamiento: Responder a las preguntas ¿A quién va dirigido?: Profesionales y población. ¿Quién ejecuta el protocolo?: Tipo de profesional. ¿Cómo se tiene que ejecutar?: Normas organizativas. ¿Cuándo hay que realizar esta actividad? i) Sistema de registro: Debe responder cuales son los datos que tiene que recoger los
profesionales y como recogerlos.
j) Evaluación del protocolo: Debe responder a quien realiza la evaluación, así como que datos se evalúan, como se recogen estos y cada cuánto y cuánto tiempo se realiza la evaluación.
k) Bibliografía
l) Anexos, Si se consideran necesarios. Pueden incluirse recomendaciones al paciente.
1.4.Protocolos de Hiperplasia Prostática Benigna
Es la propia comunidad médica quien va conformando sus propios estándares de actuación a lo largo del tiempo. Y estos estándares de actuación o guías de buenas prácticas se recogen en los protocolos médicos.
El análisis de decisión individualizado ayuda al médico ante preguntas como la siguiente ¿Qué hacer ante este enfermo de 65 años que padece síntomas HPB y tiene ciertas utilidades
personales asociadas a diferentesexpectativas de vida? Por otra parte, las técnicas de toma de
decisión es aplicadas al desarrollo de protocolos pretenden ayudar al médico a encontrar
1.4.1. Protocolo Genérico de Hiperplasia Prostática Benigna
Protocolo tomado de los Autores: Dr. Pazos Franco Alberto y Dr. Gadea Castillo Wilfredo 1999.
CODIGO INTERNACIONAL.-N-40
DEFINICION.-Crecimiento benigno de la Glándula Prostática que trae consigo trastornos miccionales.
OBJETIVO.-Evaluar los síntomas y signos para prevenir las complicaciones a través del tratamiento médico o quirúrgico con la finalidad de mejorar la calidad de vida.
CRITERIOS DE
DIAGNOSTICO.-Anamnesis
Edad Score I-PSS Examen Físico
Examen Digito Rectal (EDR) Exámenes Auxiliares
Examen completo de orina
Antígeno Prostático Específico (PSA)
Ecografía reno-besico prostática con medida cuantificada del residuo post-miccional Exámenes Opcionales
Bioquímico: Glucosa-Creatinina
Nivel de
Atención.-Nivel I – II (Ambulatorio).- Derivar al Urólogo los pacientes con síntomas urinarios bajos de acuerdo a la Escala de los síntomas prostáticos (Ipss).
Nivel III - IV (Ambulatorio/ Hospitalización).- Dar tratamiento integral de la hiperplasia Prostática benigna.
CRITERIOS DE
MANEJO.-Tratamiento Expectante: Síntomas leves (IPSS 0-8) Tratamiento Médico:
Síntomas moderados (IPSS 9-19)
Síntomas Severos (IPSS >20) cuando el paciente rechaza el tratamiento quirúrgico. Tratamiento Quirúrgico:
Síntomas moderados o severos refractarios al tratamiento médico
Residuo post-miccional> 80 cco 20% del volumen pre-miccional Retención aguda de orina
Divertículos vesicales
Litiasis vesical
Hematurias recurrentes Insuficiencia renal
Infecciones urinarias recurrentes
CRITERIOS DE
TRATAMIENTO.-Tratamiento Médico:
Tratamiento permanente con evaluaciones anuales y puede ser:
Tratamiento Hormonal: Inhibidores de la 5 alfa reductasa:finasteride (Proscar 5 mg.). Alfa bloqueadores
Tratamiento Quirúrgico:
Mínimamente invasivos para pacientes de alto riesgo quirúrgico
RTU de Próstata para pacientes con próstata < 50 grs. Previo tratamiento con finasteride (Proscar 5 mg.) por 30 días.
Cirugía abierta para pacientes con próstata > 50 grs.
1.5.Conclusiones del capítulo
La Hiperplasia Prostática Benigna, es una patología de alta prevalencia en nuestro medio y cuya correcta valoración inicial y diagnóstica se basa en técnicas sencillas, al alcance del médico de atención primaria.
