Análisis de un caso clínico de dermatomiositis en una mujer de 43 años diagnosticado en el hospital general Latacunga

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA

INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO

TEMA:

ANÁLISIS DE UN CASO CLÍNICO DE DERMATOMIOSITIS EN UNA MUJER DE 43 AÑOS DIAGNOSTICADO EN EL HOSPITAL GENERAL LATACUNGA

AUTOR: VILLACRÉS PEÑAFIEL LUIS DAVID TUTORES: DRA. MEDINA MEDINA DORIS RAQUEL DR. CASTAÑEDA GUILLOT CARLOS DAVID

APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN:

Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por el Sr. VILLACRÉS PEÑAFIEL LUIS DAVID estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema ANÁLISIS DE UN CASO CLÍNICO DE DERMATOMIOSITIS EN UNA MUJER DE 43 AÑOS DIAGNOSTICADO EN EL HOSPITAL GENERAL LATACUNGA, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes -UNIANDES-, por lo que aprobamos su presentación.

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, VILLACRÉS PEÑAFIEL LUIS DAVID, estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.

DERECHOS DEL AUTOR

Yo, VILLACRÉS PEÑAFIEL LUIS DAVID, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;

DEDICATORIA

Dedico este presente estudio de caso, primero a Dios por darme la vida y la oportunidad de estar en este momento aquí.

A mis padres por el apoyo constante en cada uno de los días de mi carrera con su amor y admiración.

A mis hermanos porque con su ejemplo y amor me enseñaron a luchar por esta noble profesión.

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Doris Medina por su confianza y dedicación para concluir con éxito este trabajo de titulación.

RESUMEN EJECUTIVO

ABSTRACT

The objective of this research is to perform a clinical analysis that allows doctors to provide timely and comprehensive care to patients who were diagnosed with Dermatomyositis, which is a disease characterized by muscle pain and weakness of diffuse localization and skin injuries.

A 43-year-old female patient who attended the Yerovi Mackuart Hospital in Salcedo in July 2017 was treated due to a presumptive picture of allergic dermatitis located in the anterior thorax, posterior thorax, back, arms and lumbar. She had diffuse muscular weakness with pain on palpation, without pruritus. The patient is transferred to the Dermatology Service of the General Hospital of Latacunga where a presumptive diagnosis of Dermatopolimiositis vs. Systemic lupus erythematosus is performed. Doctors performed routine and autoimmune complementary tests. Subsequently, Internal Medicine was consulted for a marked decrease in muscle strength, heliotropic skin lesions and papules in Gottron, erythema in the shawl and positive antinuclear antibody (ANA) analysis. Treatment with methotrexate is started, and electromyography is performed to confirm the diagnosis of Dermatomyositis. The Rheumatology Service at Eugenio Espejo Hospital in Quito suggests modifying the treatment by adding omeprazole, azathioprine, prednisone, urea and topical betamethasone. This makes skin lesions and symptoms disappear.

INDICE GENERAL

APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

DERECHOS DEL AUTOR DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO RESUMEN EJECUTIVO ABSTRACT

CAPITULO I... 1

1. INTRODUCCION ... 1

1.1. ACTUALIDAD E IMPORTANCIA ... 1

1.2. OBJETIVOS ... 2

1.2.1. Objetivo General ... 2

1.2.2. Objetivos Específicos ... 2

1.3. LINEA DE INVESTIGACION ... 2

1.4. IDEA A DEFENDER ... 2

CAPITULO II ... 3

2. DESARROLLO ... 3

2.1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA... 3

2.2. DESCRIPCIÓN DEL CASO ... 9

2.3. METODOLOGÍA ... 11

2.4. METODOS ... 11

2.4.1. MÉTODOS DEL NIVEL TEÓRICO DEL CONOCIMIENTO ... 11

2.4.2. MÉTODOS DEL NIVEL EMPÍRICO DEL CONOCIMIENTO ... 12

2.5. TÉCNICAS ... 12

2.6. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ... 12

2.7. RESULTADOS ... 12

CAPÍTULO III ... 14

CONCLUSIONES ... 14

RECOMENDACIONES ... 14

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 15

1

CAPITULO I

1. INTRODUCCION

1.1. ACTUALIDAD E IMPORTANCIA

Las miopatías inflamatorias idiopáticas más frecuentes son la dermatomiositis y polimiositis, son un grupo de enfermedades adquiridas y sistémicas del tejido conjuntivo se manifiestan con efectos clínicos y anatomopatológicos con inflamación crónica del musculo no supurativa de causa desconocida. La Dermatomiositis es una patología muy compleja con afectación sistémica y curso progresivo, con miopatía inflamatoria y manifestaciones cutáneas; afectando también a otros órganos principalmente corazón, pulmón y aparato digestivo.

Considerada como una patología poco frecuente, que afecta a adultos y niños con afectación mundial y fue identificada y descrita por primera vez en Europa, hace más de un siglo. Con más insistencia, dicha patología está relacionada a algún trastorno auto inmunitario generalizado, a una conjuntivopatía, infección vírica o bacteriana identificada. Se identifica por evolucionar con rapidez, tener remisiones comunes y afectación muscular más selectiva, el eritema característico que la acompaña facilita su diagnóstico temprano. A diferencia de la polimiositis que cuyo inicio de la enfermedad es difícil de precisar y esto hace que los pacientes retrasen la consulta con el médico. (1)

2

La anamnesis médica y familiar cuidadosa, una exploración física completa y las pruebas de laboratorio, sobre todo las enzimas musculares séricas, la electromiografía y la biopsia muscular son claves para el diagnóstico. Por la baja incidencia de esta enfermedad y la novedad de su diagnóstico, se decidió la presentación de este caso.

1.2. OBJETIVOS 1.2.1. Objetivo General

 Analizar el caso clínico de dermatomiositis en una mujer de 43 años de edad

diagnosticada en el Hospital General de Latacunga, para dar una atención oportuna e integral a los pacientes con dicha enfermedad

1.2.2. Objetivos Específicos

 Determinar los fundamentos teóricos necesarios para la descripcion de caso clínico de Dermatomiositis en el HPGL, con el fin de obtener un vasto conocimiento científico a disposición de estos pacientes.

 Diagnosticar la prevalencia actual de la dermatomiositis en el país y en base a ello sugerir medidas que permitan definir un manejo acertado.

 Definir los aspectos de un plan de diagnóstico y tratamiento oportuno ante los

pacientes con dermatomiositis dirigidas a un manejo integral de los pacientes afectados.

1.3. LINEA DE INVESTIGACION  Atención Primaria de Salud

 Promoción y prevención de Salud

1.4. IDEA A DEFENDER

3

CAPITULO II

2. DESARROLLO

2.1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

DEFINICIÓN

La dermatomiositis (DM) es una miopatía que fusiona una lesión inflamatoria autoinmune de la piel y del músculo estriado. Su origen es desconocido; sin embargo, se cree que se desarrolla por un agente ambiental que actúa sobre un huésped genéticamente predispuesto. (3)

Considera como una patología poco usual, afecta a personas adultas y niños, tiene localización a nivel mundial y fue descrita por primera vez en Europa, hace más de un siglo. Se caracteriza por progresar con rapidez, tener remisiones comunes y afectación muscular. (1)

INCIDENCIA

Su incidencia de casos es de 5-10 por millón de personas y su prevalencia se encuentra entre el 10-60% por millón, dos veces más frecuente en mujeres que en hombres. Presenta dos picos de incidencia: uno en la infancia (menores de 10 años de edad) y otro entre los 45 y 60 años de edad. (4)

EPIDEMIOLOGIA

4

étnicos, personas de origen latino y africano que tienen mayor riesgo de miopatías inflamatorias idiopáticas y mal pronóstico a diferencia de los europeos. (3)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

En 1975 Bohan y Peter propusieron los primeros criterios de la DM (Cuadro I).

FUENTE: Adaptado de Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med. Feb 13 1975;292(7):344-347.

CLASIFICACIÓN

Se clasifica según se muestra en el cuadro II. Actualmente se han mencionado dos

entidades descritas como formas especiales de Dermatomiositis:

1. Síndrome antisintetasa, asociada a anticuerpos específicos de miositis.

2. Dermatomiositis amiopática, Hay estudios de manifestaciones superficiales de

5

Fuente:Mastaglian F, Phiilips B. Idiopathic inflamatory myopathies: Epidemiology, classification and diagnostic criteria. Rheum Di Clin of North Am. 2002;28:723–41.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

En la clínica predominan: edema, dermatitis e inflamación, pródromos imprecisos la debilidad muscular progresiva y simétrica que afecta a toda la musculatura proximal de los miembros. Las afectaciones a menudo se concentran en el músculo esquelético, las miopatías inflamatorias idiopáticas son enfermedades sistémicas con manifestaciones extra musculares frecuentes que pueden convertirse en los aspectos más problemáticos de la enfermedad. (2)

6 Manifestaciones generales Manifestaciones osteomusculares Manifestaciones digestivas Manifestaciones pulmonares Manifestaciones cardíacas

Malestar general Artralgias

Funciones

faríngea y

cricofaríngea anómalas, que suelen provocar disfonía

Atelectasia Cardiopatía pulmonar

Pérdida de peso

Artropatía

deformante de las articulaciones de la mano

Retraso de la evacuación

gástrica y reflujo

Hipertensión pulmonar

Miocarditis con

arritmias e

insuficiencia congestiva

Fenómeno de Raynaud

Contracturas articulares

Alteración de la motilidad de los intestinos delgado y grueso, que en ocasiones provoca dolor abdominal crónico

Infecciones

oportunistas en pacientes

inmunodeprimidos

Pericarditis y derrames pericárdicos infrecuentes

Astenia Poliarteritis no erosiva

Disfagia esofágica con aspiración o regurgitación nasal ocasional

Enfermedad

pulmonar intersticial (fibrosis pulmonar)

Miocardiopatía

Alza térmica Síndrome del

túnel carpiano Malabsorción

Insuficiencia

respiratoria debido a la debilidad de los músculos

respiratorios

Bloqueo, trastornos del ritmo como taquicardias auriculares y ventriculares

Manifestaciones cutáneas

Se dividen en patognomónicas, características y compatibles.

Manifestaciones patognomónicas

1. Pápulas de Gottron. aparecen en el dorso de las articulaciones interfalángicas y

metacarpofalángicas.

2. Signo de Gottron. placas eritematosas o violáceas que aparecen en el dorso de

7

Lesiones clínicas características

1. Telangiectasias periungueales. Varios autores no la consideran característica, ya

que también se presentan en Lupus Eritematoso Sistemico (LES).

2. Eritema en heliotropo. Máculas eritematosas periorbitales.

3. Eritema maculovioláceo simétrico en manos, brazos y antebrazos, zona central de

cara, cuello y tronco superior

Lesiones compatibles

1. Poiquilodermia atrófica vascular. Eritema circunscrito violáceo asociado a

telangiectasias, cambios en la pigmentación y atrofia asimétrica en mejillas, cuello,

región en V, hombros, espalda y cadera.

2. Calcinosis cutis. Pápulas o nódulos subcutáneos en “palomitas de maíz” o

dérmicos, prominentes en codos, manos, rodillas y tronco.(5)

Se ha establecido tres categorías para el diagnóstico: definitivo, probable, posible, que se relacionan a continuación:

Diagnóstico definitivo: más de tres criterios con lesiones cutáneas características

Diagnóstico probable: dos criterios con lesiones cutáneas características

Diagnóstico posible: un criterio con lesiones cutáneas características. (5)

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO, RADIOLÓGICO Y ESPECIALES

Los criterios usualmente utilizados para diagnosticar esta enfermedad, después de la exclusión de las demás formas de miopatía, son:

1. Simétrica, debilidad muscular proximal a menudo progresiva,

2. Tríada electromiografía característica:

8

 Descargas anómalas repetitivas de alta frecuencia

3. Elevaciones de las actividades séricas de las enzimas asociadas a la miositis:

 Creatina-cinasa o creatinofosfocinasa (CPK)  Aldolasa

 Lactato-deshidrogenasa y transaminasas: aspartato-transaminasa y alanina-transaminasa.

4. Pruebas de inflamación crónica en las muestras de biopsia muscular:  Fibras musculares con necrosis del tipo I y del tipo II

 Degeneración y regeneración de las miofibras, con variación en su tamaño  Colecciones focales de células mononucleares perivasculares o

intersticiales.

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección en los casos idiopáticos son los esteroides, y cuando no se responde a estos, pueden agregarse inmunosupresores. Puede utilizarse inmunoglobulina endovenosa y plasmaféresis. La terapia es muy importante para recuperar el tono y la fuerza muscular. (8)

Tratamiento de Primera Línea

El tratamiento consiste en prednisona 0,5-1 mg/Kg/día (máximo 80 mg/día) 2-4 semanas asociado o no a metotrexato 15 mg/semana (máximo 25 mg/semana) o a azatioprina 0,5-3,0 mg/Kg/día.

9

La azatioprina se considera de elección si existe disfunción esofágica severa, se inicia con 50 mg /24h y se monitoriza la TPmT que es de 17,5 U/mL. Esto supone una dosis recomendada de 1,5 mg/Kg/ día (100 mg/24h).

Tratamiento de Segunda Línea

Inmunoglobulina IV 1 g /Kg x 1-2 días/mes durante 1-6 meses o micofenolato hasta 1 g /12h VO,

Se considera a micofenolato por la opción Via Oral y carece de efectos toxicos a nivel de hepático y renal

Otros fármacos son: ciclofosfamida, rituximab, ciclosporina o tacrolimus.

Se requieren de 3 a 6 meses para valorar la eficacia plena del tratamiento. Por lo tanto, se puede certificar que a los 5 meses de tratmiento micofenolato 1 g /12h más prednisona 7,5 mg /24h son eficaces la paciente presenta recuperación de la fuerza muscular (deambula), desaparición de la dermatitis, mejora de la disfagia y valores de PCR y VSG normalizados. (10)

DERMATOMIOSITIS Y CÁNCER

La dermatomiositis puede asociarse al diagnóstico de diferentes tumores. A si como también puede desencadenar una neoplasia cursarla simultáneamente o aparecer meses o años después

Existe una asociación bien conocida con tumores, como cáncer de ovario, mama, pulmón, colon y síndromes mielo proliferativo. (11)

2.2. DESCRIPCIÓN DEL CASO

10

18 años y Colecistectomía hace 8 años. En cuanto a los antecedentes patológicos familiares; su madre fallece de cáncer de útero.

Acude a Hospital Yerovi Mackuart de la ciudad de Salcedo en Julio del 2017 a consulta por presentar un cuadro presuntivo de dermatitis alérgica de más o menos 2 meses de evolución, localizado en piel de región lumbar, hemiabdomen izquierdo, región coxal y raíz del muslo derecho. Estuvo hospitalizada anteriormente con tratamiento a base de esteroides intravenosos y posteriormente por vía oral y esteroides tópicos. Al no ceder los síntomas es referida al Hospital General Latacunga, al servicio de Dermatología. A este servicio acude en el mes de Septiembre del 2017 por presentar manchas rojas en tórax anterior y posterior (área del escote y espalda), brazos y región lumbar acompañada de debilidad muscular difusa más dolor a la palpación con un diagnóstico presuntivo de Dermatopolimiositis versus Lupus Eritematoso Sistémico, por lo que se le envía a realizarse exámenes complementarios completos y un tratamiento con Prednisona 40 mg VO QD y Betametasona tópica. También se remite a interconsulta al Servicio de Medicina Interna. Al control por Dermatología un mes después se realizó revisión de exámenes cuyos principales resultados alterados fueron los siguientes: ANA 1/640. TGO: 5.4, TGP:62.5. Aquí se le añade al tratamiento Omeprazol 20 mg cada noche.

11

abdominal y pélvica: normales. Se modifica terapéutica de la siguiente manera: Prednisona 20 mg QD alternando con 40 mg QD. Metotrexate 15 mg semanal y ácido fólico 1 mg QD.

En el mes de enero del 2018 se obtienen los resultados de la Electromiografía que confirma el diagnóstico de polimiositis. Al control acude ya sin lesiones en la piel, en el mes de junio es valorada por la especialidad de Reumatología del Hospital Eugenio Espejo, no realizan biopsia y envían a realizar marcadores tumorales los cuales están pendientes sus resultados. De la misma forma instauran el siguiente esquema terapéutico: Omeprazol 20 mg VO QD, Azatioprina 100 mg VO cada 12 horas, Prednisona 40 mg VO cada 12 horas. Urea tópica 10% + Betametasona tópica 0.05%.

En la actualidad la paciente se encuentra realizando sesiones de Fisioterapia en espera de revaloración por Reumatología.

2.3. METODOLOGÍA Modalidad Cualitativa

a) Cualitativa: Va encaminada a describir la sintomatología de la paciente, con el fin de identificar el tipo de dermatomiositis, su correcto tratamiento y las posibles complicaciones.

2.4. METODOS

2.4.1. MÉTODOS DEL NIVEL TEÓRICO DEL CONOCIMIENTO Analítico – Sintético

Mediante este método podremos analizar profundamente el caso y unir el conjunto de signos y síntomas particular y así poder llegar a un diagnostico

Método Inductivo – Deductivo

12

Método Histórico- Lógico

Con este método, podremos medir el objeto investigado por etapas y a la cronología de la patología a investigar, lo que nos permitirá conocer su evolución y el desarrollo del objeto en estudio.

2.4.2. MÉTODOS DEL NIVEL EMPÍRICO DEL CONOCIMIENTO

Método de Observación Científica

Con este método tendremos un mejor conocimiento de la realidad mediante la percepción directa del objeto de estudio, para cumplir de manera clara y bien definida con los objetivos

Método de Análisis Documental

Hace énfasis en el análisis conceptual y teórico basándose en los datos bibliográficos hasta la elaboración de una propuesta sobre la información recolectada al terminar el objeto de estudio.

2.5. TÉCNICAS

La técnica a emplearse es la documental y la de campo.

2.6. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN

Como instrumento es la historia clínica de la paciente. El cual es proporcionado por el Hospital General Latacunga con la debida autorización previa.

2.7. RESULTADOS

Aporte Teórico

13

para facilitar el trabajo de investigaciones futuras dirigidas a propuestas conceptuales nuevas acerca de la patología en estudio.

Aporte Práctico

14

CAPÍTULO III

CONCLUSIONES

 La Dermatomiositis al ser catalogada como una enfermedad rara a nivel del país y el mundo; que afecta a niños y adultos y es más prevalente en el sexo femenino, se caracteriza por presentar principalmente lesiones cutáneas y disminución de la fuerza.

 En la paciente del caso en estudio lo que permitió diagnosticar la enfermedad fue la evolución clínica y la prueba de oro; la electromiografía.

 Una vez diagnosticada la enfermedad el objetivo es que mediante el

tratamiento adecuado se logre eliminar o por lo menos disminuir la inflamación para prevenir el daño muscular, recuperar la fuerza, mejorar las lesiones de la piel y evitar la alteración de otros órganos con la meta de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

 En la paciente después de realizar el seguimiento con los controles por las especialidades involucradas se puede constatar la evolución favorable de su sintomatología y la gran mejoría en la calidad de vida y de ánimo, además es de vital importancia la terapia física de rehabilitación muscular propuesta; misma que continúa hasta el día de hoy.

RECOMENDACIONES

 Realizar una guía de práctica clínica para el manejo oportuno de esta enfermedad que se ponga en práctica a nivel hospitalario.

 Realizar controles periódicos de detección precoz de cáncer debido al riesgo elevado que tiene la enfermedad.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Baeza A, Aceves J, Peña M. Dermatomiositis. Revista Mexicana Dermatología [Internet]. 2016 [citado 5 de febrero de 2018]; 60(3):261-266. Recuperado a partir de: http://www.medigraphic.com/pdfs/derrevmex/rmd-2016/rmd163i.pdf 2. Magaña García Mario. Enfermedades Autoinmunes del Tejido Conjuntivo. En:

M. Magaña G., M. Magaña L. editores. Dermatología. Segunda Edición. Buenos Aires, Bogotá, Caracas, Madrid, México y Porto Alegre. Editorial Médica Panamericana. 2011 p. 292-298.

3. Rodríguez L, Ariosa J,Castillo B. Dermatomiositis en un adulto. Revista Cubana Medisan [Internet] [citado 5 de febrero de 2018]; 2014;18 (4): 589-595. Recuperado a partir de: http://www.redalyc.org/pdf/3684/368445004017.pdf

4. Febrer Bosch. Conectivopatías: Dermatomiositis. AEPED [Internet]. 2007 [citado 9 de mayo del 2007]; 18 (4): 129-123. Recuperado a partir de: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/dermatomiositis.pdf

5. Bouza Y, Núñez, Pérez, Acosta S. Dermatomiositis. Presentación de un caso. Revista Medisur [Internet]. 2018 [citado 20 de marzo 2018]; 16(2): 335-343.

Recuperado a partir

de:http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/3811

6. Sibilia J. Dermatomiositis juvenil y dermatomiositis del adulto. Revista Orphanet Urgencias [Internet]. 2018 [citado 20 de marzo 2018]; 20(2): 225-332.

Recuperado a partir de:

https://www.orpha.net/data/patho/Emg/Int/es/Dermatomiositis_ES_es_EMG_O

RPHA221.pdf

7. J.M. Grau Junyent, J. Casademont, Pou, F. Cardellach López. Enfermedades Musculares. En: Farreras, Rozman editores. Medicina Interna. Decimoséptima Edicion. Barcelona, España. Editorial ELSEVIER, 2012. p.1443-1445.

8. Martiarena A, Aldamiz E, Martínez C. Actualización en el tratamiento de la dermatomiositis; a propósito de un caso. [Internet]. 2014 [citado 20 de marzo

2018]; 38(6):486-497. Recuperado a partir de:

16

9. Choque, Rocha M, Ríos S, Pereira Z. Dermatomiositis juvenil, una patología infrecuente en la infancia: Reporte de un caso. Revista Científica Ciencia Médica, [Internet]. 2015 [citado 01 de abril 2018].18(2): 48-52. Recuperado a partir de:http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-74332015000200011

10. Cairoli E. Unidades de enfermedades autoinmunes sistémicas: notas de una experiencia en curso. Revista Médica del Uruguay, [Internet]. 2013 [citado 10 de abril 2018].29(4): 248-251. Recuperado a partir de: http://www.scielo.edu.uy/pdf/rmu/v29n4/v29n4a08.pdf

11. K. Wolff, R. Allen J, D. Suurmond, A. Guerra T. Signos Cutáneos de las Enfermedades Inmunitarias, Autoinmunitarias y Reumáticas. En: Fitzpatrick. Atlas en color y sinopsis de Dermatología Clínica. Quinta Edición. Madrid, España. Editorial McGraw-Hill.Interamericana. 2005 p. 372-375.

12. Martin E, Gómez A, Valadez V. Disfagia como síntoma en la dermatomiositis. Presentación de un caso clínico. Revista Médica [Internet] 2017 [citado 20 de abril 2018].6(1): 11-15. Recuperado a partir de: http://www.medigraphic.com/pdfs/audiologia/fon-2017/fon171c.pdf

13. Sarachi I. Dermatomiositis: causa infrecuente de calcificaciones mamarias. Revista Argentina de Radiología [Internet] 2017 [citado 1 de marzo 2018].81(2):

142-145. Recuperado a partir de:

http://www.redalyc.org/pdf/3825/382552124010.pdf

14. Enfermedades Musculares. En: Frank H. Netter. Netter Medicina Interna. Primera Edicipon. Barcelona, España. Editorial MASSON S.A. 2003 p. 1098-1100

17

16. David B. Hellman MD, MACP, y John B. Imboden, Jr. MD. Trastornos Musculoesqueléticos e Inmunitarios. En: Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 49a Edición. México. Editori Mc GrawHill Lange. 2010. p.759-761

17. Oqueli W. Dermatomiositis juvenil: Descripción de un caso. Revista Médica [Internet]. 2015 [citado 10 de abril 2018].1(2): 121-124. Recuperado a partir de:https://www.researchgate.net/publication/319442434_Dermatomiositis_juven il_descripcion_de_un_caso

18. Isabel Bielsa Marsol. Conectivopatías Autoinmunes. En: Carlos Ferrándiz. Dermatología Clínica. Cuarta Edicion. Barcelona, España. Editorial Elsevier. 2014 p. 223-226.

19. López L y cols. Dermatomiositis clásica. Rev Cent Dermatol Pascua. Vol. 15, Núm. 3 [Internet] Sep-Dic 2006 [citado 11 de abril 2007]. 209-216. Recuperado

a partir de: www.medigraphic.com/pdfs/derma/cd-2006/cd063p.pdf

20. E. Benito Alonso, P. Hidalgo Vera, B. Ontañón Nasarre, C. Bronchalo González. Dermatomiositis, un síntoma paraneoplásico. Revista Médica ELSEVIER [Internet]. 2012. [citado 03 de marzo 2011]. 38:60-3. Recuperado a partir de: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-dermatomiositis-un-sintoma-paraneoplasico-S1138359311002681

21.

[citado 2018]. Recuperado a partir de:

http://dermatomiositis.org/complicaciones/

22. Faye D., Arundell y Eugene M. Farber. Enfermedades que afectan la piel. En: Harrison. Medicina Interna. Cuarta Edición. México. Editorial La Prensa Mexicana. 1973 p. 2231-2233.

23. Rozman. Neurología. En: Rozman. Medicina Interna. Cuarta Edición. Barcelona, España. Editorial ELSEVIER. 2010 p.434-435.

24. Roberto Arenas. Dermatomiositis. En: Roberto Arenas Guzmán. Átlas,

18

https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1538&sectionid=1

ANEXOS