Uni versi dad Aut óno ma de Baj a Cal iforni a
Hos pi t al General de Tij uana
Es peci ali dad en Me di ci na Interna
Trabaj o ter mi nal para obt ener l a especi ali dad de:
Me di ci na Interna
Me ni ngitis en el Hos pi t al General de Tij uana y su eti ol ogí a más co mún
Present a:
Marí a Edel Garfias Fl ores
Me di co Resi dent e de Me di ci na Interna
Me xi cali, Baj a Californi a, Septi e mbre de 2008
Me ni ngitis en el Hos pi t al General de Tij uana y su eti ol ogí a más co mún
Trabaj o ter mi nal para obt ener l a especi ali dad:
Me di ci na Interna
Present a:
Marí a Edel Garfias Fl ores
Me di co Resi dent e de Me di ci na Interna de 4t o grado
As esores:
Dr a. Sofí a López Urí as
Me di co Adscrito al servi ci o de Me di ci na Interna Dr. Juan Barrera Pacheco
Ne uról ogo Adscrito al servi ci o de Me di ci na Interna
Me xi cali, Baj a Californi a, Septi e mbre de 2008
De di cat ori as:
A mi s padr es José Guadal upe Garfi as Pér ez y Genoveva Fl ores Her nández, qui enes me enseñar on que l a perseveranci a, t enaci dad, responsabili dad, trabaj o y s uper aci ón personal son l a base del éxit o. Y s obr e t odas l as cosas por su amor y apoyo i ncondi ci onal, que ha permi ti do que haya al canzado una de mis met as.
A mi s her manos: Mar co Ant oni o, El ba Irase ma, Al ma, Sel ma y J uan, por s u a mor y apoyo.
A mi s s obri nos Ir vi ng, Al ma, Hansen, Hasel, Al e, Karl a, Juan, Xi adani, It zi, Pepe, Jared por querer t ant o a su tiíta.
A mi s maestros a cada uno de ell os por sus enseñanzas y apoyo en est os últi mos 4 años, en especi al a l a Dra. Sofí a López Urí as por que f ue pi edra f undame nt al en l a enseñanza, y en l a r eali zaci ón del curso de especi alizaci ón, ade más de ser un gr an apoyo mor al.
Al Dr. Al bert o Or nel as por su asesorí a, enseñanza, si endo base en el curso de especi ali zaci ón.
A t odos ell os
GRACI AS
Jefe de Servi ci o de Me dici na Interna:
Dr. Cl e me nt e Zúñi ga Gil
Di rect or de Tesi s:
Dr a. Sofí a Angéli ca López Urí as
Me di co Adscrito al servici o de Me di ci na Interna
Dr. Juan Barrera Pacheco
Ne uról ogo Adscrito al servi ci o de Me di ci na Interna
Prof esor Tit ul ar de Curso de Post grado:
Dr. Cl e me nt e Zúñi ga Gil
Jefe de Enseñanza e Investi gaci ón:
Dr a. Leti ci a Fal cón Noriega
Cont eni do
Pagi nas Capit ul o I
Introducci ón ……….. 1
Capit ul o II
Di seño y Met odol ogí a ……….. 7
Capit ul o III
Análisis Est adístico ………. 9
Capit ul o I V
Result ados ………. … 10
Capit ul o V
Di scusi ón ………... ……. 26
Capit ul o VI
Concl usi ones ………. . 28
Capit ul o VII
Ref erenci as Bi bli ográfícas ……….... 29
Índi ce de Tabl as
Pagi naTabl a 1: Eti ol ogí as bact eri anas más frecuent es según l a edad ……… 2
Tabl a 2: Vari abl es est udiadas ……… 8
Tabl a 3: Ini ci o de si nt o mat ol ogí a de acuer do a di agnosti co eti ol ógi co ……… 12
Tabl a 4: Ini ci o de si nt o mat ol ogí a de acuer do a evol uci ón ……….. 15
Tabl a 5: Ti e mpo de realizaci ón de punci ón l umbar y evol uci ón …. …….. 16
Tabl a 6: Ini ci o de trat a mient o y evol uci ón ………. ……… 17
Tabl a 7: Hall azgos de citol ógi co y cit oquí mico y evol uci ón ……….. 18
Tabl a 8: Hall azgos t omogr áfi cos y est ado de al erta ……….. 22
Tabl a 9: Est ado de al erta y evol uci ón ……… 23
Tabl a 10: Lugar de ori gen y est at us de VI H ………. 25
Índi ce de Gr afi cas
Gr áfi ca 1: Causas mas frecuent es de meni ngitis ………. 10Gr áfi ca 2: Evol uci ón por gener o ………. 11
Gr áfi ca 3: Ini ci o de si nto mat ol ogí a de acuer do a di agnosti co ……… 12
Gr áfi ca 4: Presenci a de ri gi dez de cuell o por di agnosti co eti ol ógi co ………. 13
Gr áfi ca 5: Presenci a de Br udzi sky por di agnosti co eti ol ógi co ……….. 14
Gr áfi ca 6: Presenci a de Ker ni ng por di agnosti co eti ol ógi co ……… 14
Gr áfi ca 7: Ini ci o de si nto mat ol ogí a de acuer do a evol uci ón ………. 15
Gr áfi ca 8: Ti e mpo de reali zaci ón de punci ón l umbar y evol uci ón ……….. 16
Gr áfi ca 9: Ini ci o de trata mi ent o y evol uci ón ………... 17
Gr áfi ca 10: He moculti vos de acuer do a di agnostico eti ol ógi co ……… 18
Gr áfi ca 11: Ti nci on Gr am de acuer do a di agnostico eti ol ógi co ……… 19
Gr áfi ca 12: Ti nt a Chi na de acuer do a di agnosti co eti ol ógi co ………... 20
Gr áfi ca 13: KOH de acuerdo a di agnosti co eti ol ógico ……… 21
Gr áfi ca 14: Hall azgos t omogr áfi cos ………. ……… 22
Gr áfi ca 15: Est ado de alert a y evol uci ón ………... 23
Gr áfi ca 16: Fact ores de riesgo para i nfecci ón por VI H ……….. 24
CAPI TULO I
I NTRODUCCI ON
Me ni ngitis es una de l as manifest aci ones co munes de i nfecci ón a ni vel del sist e ma ner vi oso central. Es l a i nfl a maci ón del espaci o subaracnoi deo, con irritaci ón de l as meni nges, que nos ll eva a una tri ada cl ási ca de cefal ea, fi ebre y si gnos mení ngeos, así como alt eraci ones en el li qui do cefal orraquí deo.
1, 2, 3, 4
La enf er medad aguda, se desarr oll a en hor as a dí as, si n e mbar go l a persist enci a de pl eocit osi s en lí qui do cefal orraquí deo y l as manifest aci ones clí ni cas por más de 4 se manas l o defi nen co mo Meni ngitis Cróni ca. 1, 2, 3, 4, 5, 11
El di agnósti co es basado en l a hi st ori a del paci ent e, evi denci a clí ni ca de meni ngitis, exá men cit ol ógi co, cit oquí mi co de lí qui do cefalorraquí deo y frecuent e ment e en est udi os de i mágenes. El di agnósti co diferenci al es a mpli o, l a pr esent aci ón de si nt omat ol ogí a, hall azgos clí ni cos, pr edo mi nanci a, canti dad y ti po de cel ul ari dad nos pr oveen cl aves i mport ant es sobre eti ol ogía. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8., 15, 16, 17, 18, 19, 20
Las causas más frecuent es son l as agudas, causadas por mi cr oor gani smos pi ógenos, (ver t abl a 1), y vi r us como her pes vir us, vir us de l a f a mili a ar bovireae. Ot r as bact eri as ( Br ucell a spp, Mycobact eri um t ubercul osi s, etc.) ocasi onan con menor frecuenci a me ni ngitis, que s uel e ser s ubáguda o cr óni ca y cursa con pl eocit osis li nfocit ari a, dent r o de l as causas de
me ni ngitis subaguda y cr óni ca, se encuentran hongos co mo cocci di odo mi cosi s, cr yt pcoocous neof or mans. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Edad Age nt es Eti ol ógi cos
Neonat os < 1 mes
S. agal acti ae.
E. coli.
L. monopyt ogenes
Ni ños 1 mes - 5 años
N. meni ngi ti di s S. pneu moni ae
H. i nfl uenzae*
Edad 5 a 19 años N. meni ngi ti di s
Adul t os hast a 65 años S. pneu moni ae N. mení ngi ti di s
Adul t os > 65 años e i nmunosupri mi dos
S. pneu moni ae L. monocyt ogenes
N. meni ngi ti di s
Los dat os más i mportant es par a el di agnosti co s on: l a ana mnesi s, l a expl oraci ón del paci ent e, el ni vel de conci enci a y l a exi st enci a de posi bl e défi cit neur ol ógi cos, así co mo la exi st enci a de al gún ant ecedent e epi de mi ol ógico, el haber r eci bi do al gún anti bi óti co que pudi era modi fi car l os culti vos; l a r api dez de i nst auraci ón; l a exi stenci a de f ocos pri mari os de i nfecci ón, co mo otitis medi a aguda, o ant ecedent es de t rau matis mo cr aneal o faci al, ci ert as enfer medades co mór bi das o enf er medades i n munos upresor as asoci adas co mo ser port ador de VI H ( Vi r us I n munodefi ci enci a Hu mana) o Tubercul osi s Pul monar ( TB), pueden ori ent ar haci a l a eti ol ogí a de base. 9, 10, 11, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24
Tabl a 1. Eti ol ogí as bact eri anas más frecuent es según l a edad.
Una vez obt eni do el lí qui do cefal orraquí deo ( LCR) y est abl eci do el di agnósti co de meni ngitis, el trat a mient o debe i ni ci arse i n medi at a ment e, pues el retraso au ment a l a mor bili dad, secuel as y mort ali dad. El trat a mi ent o i ni ci al es e mpí ri co, t eni endo en cuent a las eti ol ogí as más frecuent es. 1, 2,
La meni ngitis si gue si endo una i mport ant e causa de mor bili dad y mort ali dad, que exi ge un t rat a mi ent o urgent e y efi caz, i ncl uyendo el trat a mi ent o anti bióti co y me di das general es de soport e del paci ent e grave. 1, 2, 5, 12, 13, 14, 15
El obj eti vo que persi gue con el trat a mi ent o es l a r ápi da est erili zaci ón del LCR. Deben utili zarse anti bi óti cos con r ápi da acti vi dad bact erici da, ya que una acci ón bact eri ost áti ca no bast a para cur ar l a i nfecci ón, y l a est erili zaci ón t ar dí a del LCR s e ha r el aci onado con una mayor i nci denci a de secuel as neur ol ógi cas. 12, 13, 14, 15
En nuestro me di o, se requi ere de i nfor maci ón epi de mi ol ógi ca en rel aci ón a l as causas más frecuent es de est a enti dad, l o cual i ncl uso no cont a mos act ual ment e en nuestro hospit al. Es necesari o un pr ot ocol o de di agnosti co y ma nej o de paci ent es c on Me ni ngitis y par a l o cual, debe mos conocer l a i nci dencia y l as pri nci pal es eti ol ogí as de Meni ngitis en el Hospit al General de Tij uana.
Es i mport ant e enf ati zar que Baj a Califor ni a ti ene el segundo l ugar de casos nuevos de SI DA/ VI H, ( 163. 9 casos anual es) y el 6t o l ugar de casos acu mul ados de VI H/ SI DA (4962 casos).
En base a l o ant eri or, se ha obser vado que desde l a apari ci ón de l a enf erme dad de VI H/ SI DA, ha ca mbi ado e l fact or de ri esgo d e desarroll ar Me ni ngitis, ya que a nt erior ment e l a edad ( < de 5 a ños) er a el pri nci pal fact or asoci ado. Si n e mbar go, en l a act uali dad l a i nfecci ón por VI H es el pri nci pal f act or, au ment ando hast a 100 veces e l ri esgo de desarr oll ar t ubercul osis me ní ngea ( TB M); s e pr oduce un pi co entre l os 20 y 49 años de edad, con un má xi mo de expr esión entre l os 35 y 39 años. Ta mbi én asoci ado a l a i nfecci ón
por VI H s e ha pr oduci do un i ncre ment o de l as f or mas extra pul monares, en parti cul ar de TB M . Est e ri esgo aume nt a en pr opor ci ón a la dis mi nuci ón del recuent o de li nf ocit os CD4, 8. 14, 15, 16, 17, 18
Pl ant ea mi ent o del pr obl e ma
1- Se desconocen l as eti ol ogí as más frecuent es de meni ngitis en nuestra pobl aci ón hospit al ari a.
2- No se cuent a con pr ot ocol o de abor daj e di agnosti co, ni de manej o de acuerdo a las eti ol ogí as mas frecuent es.
3- Ha y una el evada i nci denci a y preval enci a de i nfecci ones por TB y VI H en la pobl aci ón que acude a este centro hospit al ari o.
Justifi caci ón
El est abl ecer el di agnosti co eti ol ógi co, r equi ere conocer l os pri ncipal es agent es i nfecci osos r el aci onados a meni ngitis en el Hos pital Gener al de Tij uana, para l o cual se
debe desarr oll ar a t ravés de pr ot ocol os, ya que el di agnósti co t e mpr ano y acert ado de las di versas causas de me ni ngitis, así co mo l a ad mi ni straci ón oport una y adecuada de trat a mi ent o, di s mi nuye co mpli caci ones, mor bilidad, mort ali dad, así co mo l a est anci a i ntrahospit al ari a.
Obj eti vo Especifico
Conocer l a i nci denci a de me ni ngitis en el Hospit al General de Tij uana.
Obj eti vos Secundari os
Det er mi nar l os agent es eti ol ógi cos de meni ngitis en el ser vi ci o de medi ci na i nt er na del Hospit al General de Tij uana.
Conocer las causas que incre ment an l a mor bili dad- mort ali dad.
Det er mi nar l as enfer medades co mór bi das asoci adas
CAPI TULO 2
Di seño
Est udi o retrospecti vo, obser vaci onal, descri pti vo, l ongit udi nal.
Mat eri al y Mét odos:
Se est udi ar on a paci entes que i ngr esar on al ser vi ci o de Me di ci na Int er na con el di agnosti co o s ospecha de Me ni ngoencefalitis-Me ni ngitis. En el peri odo co mpr endi do de ener o 2006 a ener o 2007.
Cri teri os de sel ecci ón:
a) Crit eri os de i ncl usi ón
Ma yor es de 18 años Ambos sexos
Con di agnosti co o sospecha de Meni ngoencefalitis- meni ngi tis Ingreso a ser vi ci o de Medi ci na Int er na
Expedi ent e clí ni co co mpl et o
b) Crit eri os de excl usi ón Me nor es de 18 años
Expedi ent e clí ni co i nco mpl et o Ingreso a otro ser vi ci o.
Vari abl es
Vari abl es No mi nal es Vari abl es Nu méri cas
Edad Ci t ol ógi co LCR ( l eucocit os, P MN, MNN,
Sexo Cr enocit os, eritrocit os)
Evol uci ón Clí ni ca Gl ucosa séri ca si mult anea Ti nci ón de Gr a m, Ti nt a Chi na, KOH y
BAAR
Ci t oquí mi co LCR ( Gl ucosa, pr ot eí nas) Est ado de al ert a al i ngreso Ti e mpo de i ni ci o de punci ón l umbar Evol uci ón Clí ni ca Ti e mpo de i ni ci o de trat ami ent o Si gnos mení ngeos
Culti vos LCR He moculti vos Est at us VI H
Fact ores de ri esgo para VI H
CAPI TULO 3
Análi sis Est adí sti co
Car act erísti cas clí ni cas y de l abor at ori o f uer on co mpar adas por medi o de pr ueba T de St udent para vari abl es numéri cas o conti nuas.
Tabl a 2 Vari abl es est udi adas
Vari abl es no mi nal es o cat egóri cas f uer on co mparadas por medi o de Chi Cuadr ada o pr ueba exact a de Fi sher.
Todos l os val ores de p f uer on de 2 col as. Y el ni vel de si gnifi canci a est adí sti ca f ue de 0. 05
El análisis est adí sti co se r eali zó en el pr ogr a ma SPSS 10 ( St atisti cal Package f or t he Soci al Sci enci es, Inc., Chicago I LL).
CAPI TULO 4
Res ult ados
Se encontrar on 45 casos de meni ngitis en el peri odo de Ener o 2006 a Ener o 2007, per o sol o se eval uar on 43 casos con expedi ent e di sponi bl e. De l os cual es 31 f uer on ho mbr es ( 72 %) y 12 mujeres ( 28 %). Con edades ent re 20 a 72 años, medi a de 46 años.
Las causas más frecuent es se desgl osan en l a si gui ent e maner a, 22 casos de meni ngitis bact eri ana ( 51. 2 %), 12 casos de meni ngitis fími ca ( 27. 9 %), 7 casos de meni ngitis
cri pt ococi cca ( 16. 3 %) 1 caso de meni ngitis viral. ( 2. 3 %) y 1 caso de meni ngitis i ndet er mi nada. ( 2. 3 %). La i nci denci a de meni ngitis en el ser vi ci o de Me di ci na i nt er na en el peri odo co mpr endi do de ener o 2006 a ener o de 2007 f ue 0. 40 casos en 1116 paci ent es. Gráfi ca 1
De l os 43 paci ent es que se est udi ar on 29 paci entes fall eci er on (67. 4 %) 23 ho mbr es y 6 muj eres, 14 paci ent es se egresar on (32. 6 %) 8 ho mbr es y 6 muj eres. Gráfi ca (2)
DX EGRESO
DX EGRESO
4 3
2 1
0
Frequency
30
20
10
0
GENERO
Femenino Masculino
Count
30
20
10
0
EVOLUCION
Def uncion Alta
Gr áfi ca 1 Caus as más frecuent es de Me ni ngitis
74. 2 % 51. 2 %
27. 9 %
13. 6 %
2. 3 % 2. 3 %
Bact eri ana Fi mica Cri pt ocóci ca Vi r al I ndet er minada
22 12
7
El i ni ci o de si nt o mat ol ogí a en paci ent es con meni ngitis bact eri ana f ue me nor de una se mana en 13 de 22 paci ent es ( 59. 1 %) y en 4 paci ent es ( 18. 2 %) menor de 2 se manas, en 5 paci ent es se desconoci ó el i ni ci o de sí nt omas ( 22. 7 %). En 9 paci ent es con me ni ngitis fí mica el i ni ci o de sí nt o mas f ue ma yor a 1 se mana ( 75%) y en 3 se desconocí a el i ni ci o de sí nt o mas ( 25 %). En paci ent es con meni ngitis cript ococci ca el i ni ci o de sí nt o mas f ue ma yor de 1 se mana en el 7 de 7 ( 100 %). El paci ent e con me ni ngitis viral i ni ci o sí nt omas 1 se mana pr evi a a s u i ngr eso. Y en el paci ent e con me ni ngitis i ndet er mi nada el i ni ci o de sí nt o mas fue de 6 meses. Tabl a ( 3 ) gráfi ca (3 )
inicio de sintoma s * DX EGRESO Crosstabulation Count
2 2
1 1
4 4
6 1 3 1 11
4 4 2 10
4 2 6
1 1
5 3 8
22 12 7 1 1 43
< 24 hrs 72 hrs 3-4 dias 5-8 dias 2 semanas 3 semanas
> 1 mes Des conoce inicio de
sint omas
Total
Meningitis Bac teriana
Meningitis Fimica
Meningitis por Cryptoccoc ou
s
Meningitis Viral
Meniingitis Indetermin
ada DX E GRES O
Total
Tabl a 3 Ini ci o de sint o mat ol ogí a de acuerdo a di agnósti co eti ol ógi co
25. 8 %
50 % 50 %
23 8 6 6
Gr áfi ca 2 Evol uci ón por género
La ri gi dez de cuell o est uvo pr esent e en 37 de l os paci ent es ( 86. 05%) 19 de 22 (86. 36 %) con meni ngitis bact eri ana, en 11 de 12 paci ent es con meni ngitis fí mi ca (91. 3 %), 7 de 7 paci ent es con meni ngitis por cri ptoccocus neof or mans (100 %).
En 6 paci ent es ( 13. 95 %) est uvo ausent e l a ri gi dez, est os paci entes f uer on 3 paci ent es con SI DA Clase C, 1 paci ent e con meni ngitis fí mica, 1 paci ent e con me ni ngitis i ndet er mi nada ( Cr óni ca), 1 paci ent e con DM2. Se muestra gráfi ca (4)
INICIO DE SINTOMATOLOGIA
Desconoce
> 1 mes 3 semanas 2 semanas 5-8 dias
3-4 dias 72 hrs
< 24 hrs
Count
7
6
5
4
3
2
1
0
DX EGRESO
Meningitis Bacterian a
Meningitis Fimica
Meningitis por Crypt occocous
Meningitis Viral
Meniingitis Indeterm inada
2
1 4
6
3
1 1
4 4
2 2
5
3
1
Gr áfi ca 3 Ini ci o de si nto mat ol ogí a de acuerdo con eti ol ogí a
En cuant o a si gnos mení ngeos, Ker ni ng, y Br udzi nski, el por cent aj e fue si mil ar, 17 de 22 paci ent es con meni ngitis bact eri ana ( 77. 2 %), 11 de 12 paci ent es con meni ngitis fí mica (91. 3 %), 7 de 7 paci ent es con meni ngitis cri pt occoci ca (100 %).
En 8 paci ent es l os signos mení ngeos est uvi eron ausent es ( 18. 6 %), de l os cual es 2 paci ent es t ení an SI DA Clase C, 2 paci ent es VI H, 1 paci ent e con DM2, 2 paci ent es con me ni ngitis cr óni ca ( 1 con meni ngitis i ndet er mi nada, 1 paci ent es con meni ngitis fí mica), 1 paci ent e con meni ngitis viral. Se muestran l as gráfi cas 5 y 6
19 11 7 1 1 1
3
86. 36 %
%
91. 3 %
100 %
Gr áfi ca 4 Presenci a de Ri gidez de cuell o de acuerdo a eti ol ogí a
El i ni ci o de sí nt o mas en f or ma aguda menor a una se mana ( pri nci pal ment e me ni ngitis bact eri ana) se as oci o con mej or evol uci ón ( alt a hospit al ari a), aunque no hubo si gnifi canci a est adí sti ca. p: 0. 61
Ini ci o de sí nt o mas en paci ent es que fall eci er on: 4. 7 dí as DE 2. 05 Paci ent es Egresados: 3. 29 dí as DE 2. 33 Tabl a ( 4 ) Gráfi ca (7)
17 11 7 17 11 7
1 1 5 1
1 1 5 1
77. 2 %
91. 3 %
100 %
100 % 91. 3 % 77. 2 %
Gr áfi ca 5 Presenci a de Brudzi ns ki de acuerdo a eti ol ogí a
Gr áfi ca 6 Presenci a de Kerni ng de acuerdo a eti ol ogí a
El ti e mpo de r eali zaci ón de punci ón l u mbar f ue de 1. 6 a 3 dí as. El ti e mpo pr o medi o de r eali zaci ón de PL en paci ent es que f all eci er on f ue de 3 dí as DS 1. 7 I C 95 % (. 36- 2. 50). Y en Paci ent es que se egr esar on 1. 6 dí as DS 1. 28 I C 95 % (. 46-2. 41) con un val or de p con si gnifi canci a est adí sti ca p: 0. 005. Gráfi ca ( 8 ), Tabl a ( 5 )
inicio de sintoma s * EV OLUCI ON Crosstabulation Count
2 2
1 1
2 2 4
8 3 11
7 3 10
5 1 6
1 1
7 1 8
29 14 43
< 24 hrs 72 hrs 3-4 dias 5-8 dias 2 semanas 3 semanas
> 1 mes Des conoce inicio de
sint omas
Total
Defuncion Alta EVOLUCION
Total
INICIO DE SINTOMATOLOGIA
Desconoce
> 1 mes 3 semanas 2 semanas 5-8 dias 3-4 dias 72 hrs
< 24 hrs
Count
10
8
6
4
2
0
EVOLUCION
Defuncion Alta 2 2 2
1
3 3
1 1 1 8
7
5
7 Tabl a 4 Ini ci o de si nt o mat ol ogí a de acuerdo a evol uci ón.
Grafi ca 7 Ini ci o de si nt omat ol ogí a de acuerdo a evol uci ón.
Se di o t rat a mi ent o 41 paci ent es ( 95. 3 %), 2 paci ent es no r eci bi er on t rat a mi ent o (4. 7 %) 1 paci ent e con me ni ngitis por cri pt occocous neof or mans por no cont ar con me di ca ment os en hos pital. El otr o paci ent e que no r eci bi ó trat a mi ent o fue el paci ent e con meni ngitis i ndet er mi nada por no encontrar el agent e causal, quedo pendi ent e l a reali zaci ón de bi opsi a de meni nges, aunque se reali zo bi opsi a de mucosa de senos paranasal es, ya que t ení a ant ecedent es de si nusitis cr óni ca, per o no f ue di agnosti ca.
Paci ent e se per di ó, per o se i ncl uyo en el análisis estadí sti co.
TIEMPO DE REALIZACI ON DE PL * EVOLUCION Crosstabulation Count
3 4 7
1 1
7 6 13
7 2 9
6 1 7
2 2
2 2
27 14 41
< 24 hrs 1 dia 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias
> 8 dias TIEMPO DE
REA LIZACION DE PL
Total
Defuncion Alta EVOLUCION
Total
TIEMPO DE REALIZACION DE PL
> 8 dias 5 dias 4 dias 3 dias 2 dias 1 dia
< 24 hrs
Count
8
7
6
5
4
3
2
1
0
EVOLUCION
Defuncion
Alta
Tabl a 5 Tabl a 5 Tie mpo de reali zaci ón de PL y evol uci ón.
3 4
1 7
6 7
6
2 2 2 1
Gr afi ca 8 Ti e mpo de realizaci ón de PL y evol uci ón.
El ti e mpo de i ni ci o de t rat a mi ent o Paci ent es que f all eci er on: 3. 21 dí as DS 1. 89 I C 95 %( -. 36 - 2. 02) Paci ent es egr esados: 2. 38 días DS 1. 39 I C 95 % ( -. 24- 1. 90) con un val or de p no si gnifi cati vo. p: 0. 124. Tabl a ( 6 ), Gráfi ca ( 9 )
Inicio de Tx * EV OLUCI ON Crosstabulation Count
3 2 5
2 1 3
5 3 8
5 4 9
6 3 9
5 5
2 2
28 13 41
< 24 hrs 1 dia 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias
> 8 dias Inicio
de Tx
Total
Defuncion Alta EVOLUCION
Total
INICIO DE TRATAMIENTO
> 8 dias 5 dias
4 dias 3 dias 2 dias 1 dia
< 24 hrs
Count
7
6
5
4
3
2
1
0
EVOLUCION
Defuncion Alta 3
2 2
1 5
3 5
4 6
5
3
2 Tabl a 6 Ini ci o de trat a mient o y evol uci ón
Gráfi ca 9 Ini ci o de trat ami ent o y evol uci ón
Dentr o de l os hall azgos en el cit oquí mico de LCR en l os que se i ncl uyo gl ucosa, pr ot eí nas, cél ul as, diferenci al de cél ul as, eritrocitos, crenocit os co mpar ando con evol uci ón (alt a y def unción) no hubo si gnifi canci a est adí sti ca entre l as causas de me ni ngitis
Tabl a ( 7 )
Gl ucosa Seri ca Def unci ón 18 127. 17
Al t a 11 130. 91
Gl ucosa LCR Def unci ón 24 38. 83
Al t a 9 34. 11
Prot eí nas Def unci ón 24 158
Al t a 9 233. 56
Cél ul as Def unci ón 27 981. 35
Al t a 13 2707. 77
P MN Def unci ón 20 57. 95
Al t a 12 52. 17
MNN Def unci ón 20 36. 55
Al t a 12 47. 83
Eri trocitos Def unci ón 26 417. 42
Al t a 14 259. 07
Crenocit os Def unci ón 27 1120. 89
Al t a 13 15. 08
Se r eali zar on úni ca mente 3 he moculti vos en 3 paci ent es de 43 ( 6. 9 %), de l os cual es 2 fuer on positi vos y 1 negati vo. Gráfi ca ( 10 )
Tabl a 7 Hall azgos de citol ógi co y citoquí mico y evol uci ón
La ti nci ón de Gr a m se r eali zo en un t ot al de 58 ocasi ones en 41 de 43 paci ent es, ( en 2 paci ent es no se r eali zo punci ón l u mbar), de las 58 ti nci ones de Gr am r eali zadas 5 fuer on positi vas ( 8. 6 %), i dentifi cándose 3 con cocos gr a m positi vos, y 1 con fl or a mi xt a, cocos di pl ococo gra m positi vo, 1 con di pl ococo gra m negati vo. Gráfi ca ( 11 )
12 3 1 1 2 1
5
Gráfi ca 10 He moc ul ti vos de acuerdo a di agnósti co eti ológi co
Gr áfi ca 11 Ti nci ón de Gram de acuerdo a di agnósti co eti ol ógi co
La ti nci ón ti nt a chi na se reali zo en 58 ocasi ones en 41 paci ent es, de l os cual es fue positi va en 7 paci ent es (12 %) en 7 paci ent es de 7 con di agnosti co de meni ngitis por cri pt occocous neof or mans (100 %). Gráfi ca (12)
La ti nci ón KOH, fue positi va en 7 paci ent es con diagnosti co de meni ngitis cri pt occoci ca 7 de 7 (100 %) Gráfi ca (13 )
22 12 7 1 1
Gráfi ca 12 Ti nt a Chi na de acuerdo a di agnósti co eti ológi co
Se reali zar on 2 pr uebas de PCR para mycobact eriu m t ubercul osi s, result ando:
1 positi vo, 1 Negati vo
Se r eali zar on úni ca ment e 2 ti nci ones de BAAR en 12 paci ent es con di agnosti co de me ni ngitis fí mica (16. 6 %), las cual es fuer on negati vas.
En 21 de l os 43 pacient es se r eali zo TAC de cr áneo ( 48. 8 %), l os hall azgos mas frecuent es f uer on TAC nor mal en 7 paci ent es ( 33. 33 %), Lesi ones i squé micas 6 ( 28. 54
%), Hi dr ocefali a en 4 paci ent es ( 19. 09 %), Edema cer ebral 2 ( 9. 52 %), Ref orza mi ent o de meni nges2 (9. 52 %),
En cuant o a l a r el ación de hall azgos t o mográfi cos y est ado de al erta no hubo diferenci a si gnifi cati va con val or de p . 308, per o se encontr ó que a mayor alt eraci ón del est ado de al ert a mayor alteraci ones t omogr áfi cas encontradas. Tabl a ( 8 ), Gr áfi ca (14)
7 12
22 1 1
Gráfi ca 13 KOH de acuerdo a di agnósti co eti ol ógi co
29 de 43 paci ent es fall eci er on ( 67. 44 %), de l os cual es 2 i ngr esar on con est ado de al ert a conci ent e ( 7 %), 9 con so mnol enci a (31 %) , 9 con est upor (31 %), 9 en co ma (31 %), a di ferenci a de l os 14 paci ent es ( 32. 56 %) que se egr esar on 6 con est ado de al ert a conci ent e ( 42. 86%) , 4 s o mnol enci a ( 28. 57 %), 3 con est upor (21. 43 %), 1 en co ma ( 7. 14 %) . No hubo di ferenci a si gnifi cati va ent re l os gr upos Tabl a ( 9 ), Gr áfi ca ( 15 )
ESTADO DE ALERTA * HALLAZGOS TAC Crosstabulation Count
1 1 3 3 8
2 1 2 4 4 13
2 1 1 8 12
2 1 7 10
6 2 2 4 7 22 43
Conciente Somnolenc ia Estupor Coma ESTADO
DE ALERTA
Total
Les iones isquemicas
Edema cerebral
Reforzam iento de leptomeni
nges Hidrocefalia Normal No s e realiz o HALLAZGOS TAC
Total
HALLAZGOS TAC
No se realizo Normal
Hidrocefalia Reforzamiento de lep Edema cerebral
Lesiones isquemicas
Count
30
20
10
0
33. 33 %
28. 54 %
9. 52 % 9. 52 %
19. 09 %
51. 2 % 21 paci ent es se reali zo TAC
6 33.
33
%
22 7
33.
33
% 4
33.
33
% 2 33.
33
% 2 33.
33
%
Tabl a 8 Hal l azgos To mografi cos y est ado de al et a Gr áfi ca 14 Hall azgos tomográfi cos
ESTADO DE ALERTA * EV OLUCI ON Crosstabul ation Count
2 6 8
9 4 13
9 3 12
9 1 10
29 14 43
Conciente Som nolencia Estupor Com a ESTADO
DE ALERTA
Total
Defuncion Alta EVOLUCION
Total
ESTADO DE ALERTA
Coma Estupor
Somnolencia Conciente
Count
10
8
6
4
2
0
HALLAZGOS TAC
Lesiones isquemicas
Edema cerebral
Ref orzamiento de lep tomeninges
Hidrocef alia Normal
No se realizo 2
3 3 3 . 3 3
%
446 33. 3 3 % 26 22 33. 33 % 1 6 33. 3 3 %
26 1 6 33.
33
%
996 33. 33
% 7
6 33.
33
%
2 6 33.
33
%
161 33. 3 3 % Tabl a 9 Est ado de alert a y Evol uci ón
Gr áfi ca 15 Est ado de alert a y evol uci ón
SI DA Cl ase C f ue l a co mor bili dad mas frecuent e en un 51. 2 % de l os casos ( 22 paci ent es), segui da de TBP 11. 62 %, Diabet es Mellit us (3 paci ent es) 6. 9 %.
De l os 43 paci ent es est udi ados 22 f uer on positi vos para VI H ( 51. 2 %), de l os cual es en 8 paci ent es el modo de i nfecci ón f ue r el aci ones sexual es het er osexual es ( 36. 35 %), 5 paci ent es r el aci ones bi sexual es ( 22. 73 %), 5 pacient es se desconoce f or ma de cont agi o (22. 73 %), 3 paci ent es rel aci ones ho mosexual es (13. 64 %), 1 paci ent e por medi o de t oxi co maní as I V ( 4. 55 %). Gráfi ca ( 16 )
El l ugar de ori gen de l os paci ent es se pudo det er mi nar en 28 de l os 43 ( 65. 11 %), de est os sol o el 18. 95 % f uer on ori gi nari os de Baj a Califor ni a Nort e, el rest o de ot r os est ados. En 15 paci ent es no se pudo det er mi nar, ya que i ngr esar on con alt eraci ón del est ado de al ert a, y no contaban con fa mili ares para recabar i nf or maci ón. Tabl a ( 10 )
HIV
positivo
Count
10
8
6
4
2
0
FACTOR DE RIESGO HIV
Toxicomanias IV
Relaciones Heterosex uales
Relaciones Homosexua les
Relaciones Bisexuale s
Desconoce
36. 35 %
4. 55 %
13. 64 %
1 3 5 5
22. 73 % 22. 73 %
%
Gr áfi ca 16 Fact ores de ri esgo para i nfecci ón por VI H
LUGAR DE ORIGEN * HIV Crosstabulation Count
3 3 6
1 1 2
1 1
1 1
5 5
1 1 2
1 1
2 2
2 2
1 1
1 1
2 2 4
10 18 28
Baja California Chiapas
Durango Guerrero Jalis co Michoacan Nay arit Sinaloa Sonora Tabasco Zacatecas Dist rito Federal LUGAR
DE ORIGEN
Total
0 posi tivo
HIV
Total
Tabl a 10 Lugar de ori gen y est at us de HI V
CAPI TULO 5
Di scusi ón
La i nci denci a f ue de 0. 40 casos en 1116 i ngresos, per o s ol o t e t o mar on en cuent a l os paci ent es que i ngresaron a el ser vi ci o de medi ci na i nt er na, por l o que es una muestra subópti mas, y se r equi ere t o mar en cuent a l os paci ent es que i ngr esar on al ser vi ci o de ur genci as y ot r os ser vi cios, para t ener cifras r eal es sobr e l a i nci denci a de me ni ngitis en el Hospit al General de Ti j uana.
La meni ngitis bact eri ana f ue l a causa mas frecuent e 51. 2 % ( 22 casos), per o el di agnosti co f ue clí ni co, por el ti e mpo de evol uci ón, y l os hall azgos de LCR; ya que s ol o fuer on positi vos 5 ti nci ones de gr a m ( 8. 6 %) del t ot al de l a ti nci ones de gra m r eali zadas, y s ol o 1 culti vo de LCR fue positi vo, per o no de i dentifi có el agent e causal por f alt a de mat eri al para l a i dentifi caci ón de mis mo.
La meni ngitis t ubercul osa f ue l a segunda causa, per o no hubo un di agnosti co cert er o, ya que f ue basado úni came nt e en hall azgos de LCR y l a asoci aci ón con TBP en s ol o 7 casos ( 58. 3 %) de l os paci ent es). Sol o se confir mo en 1 caso, con PCR par a mycobact eri u m t uberculosi s positi vo.
La meni ngitis por cript ococous neof or mans f ue en l a úni ca en l a que se det er mi no el ger men en 100 % de l os casos, por medi o de l a ti nci ón de ti nt a chi na, y por KOH.
En nuestro est udi o se obser vo que el di agnostico cert er o del agent e causal f ue en 13 casos de 43, que corresponde al 30. 23 %. Lo cual pudo est ar r el aci onado a múlti pl es fact ores dentr o de l os cual es se encuentran el uso pr evi o de anti bi óti cos ant es de l a reali zaci ón de punci ón l u mbar que pudo haber modi fi cado l os hall azgos en el lí qui do cefal orraquí deo, co mo l a ti nci ón gr a m, y el culti vo de LCR. Ot r o f act or rel aci onado fue el r etraso en el pr ocesa mi ent o del LCR por part e del l aborat ori o cl í ni co ya que
sol o hay un t ur no en el que se pr ocesan en f orma r ápi da que es el t urno mat uti no si e mpr e y cuando que l a muestra se enví e ant es de l as 11: 00 hrs, ya que si se enví a post eri or a est a hor a, l a r eali zaci ón de l a mi s ma se pr ocesa hast a l a entrada de del si gui ent e t ur no t ar dando mas de 4 hor as y en l os si gui ent es t ur nos i ncl uyendo vesperti no, noct ur no y fin de se mana el r etraso es de mas de 1 hor a en l a reali zaci ón de las pr uebas. El BAAR e s r eali zado sol o dur ant e el t ur no mat uti no hast a l as 11: 00 hrs., por l o que est o debe t o marse encuentra ya que l os paci ent es pueden ll egar a diferent es hor ari os, y por l o t ant o se debe t ener di sponi bilidad y r eali zaci ón r ápi da de t odas l as pr uebas exi st ent es en el hospit al l as 24 hrs., ya que es una ur genci a califi cada.
El i ni ci o de l a si nt omat ol ogí a en ti e mpo f ue asoci ado al agent e eti ológi co causal, por ej e mpl o en meni ngitis bact eri ana el i ni ci o de sí nt o mas f ue menor de 2 se manas, en me ni ngitis subaguda y cróni ca el i ni ci o de sí nt omas f ue mayor de 2 sema nas. Est os hall azgos encontrados en nuestro est udi o s on muy si mil ares a l o r eport ado en est udi os ant eri ores
SI DA Cl ase C f ue l a co mor bili dad mas frecuent e en un 51. 2 % de l os casos, segui da de TBP 11. 62 %, Di abet es Mellit us fue l a t ercera causa con 3 cas os cn un 6. 9 %.
La mort ali dad f ue mayor a l a esperada, en otra seri es r eport adas es de dependi endo de causa de meni ngitis en 10- 30 % en est a seri e, f ue de 67 % y f ue r el aci onado a múlti pl es fact ores pri nci pal ment e el r etraso en l a r eali zación de punci ón l u mbar, entre 1. 6 a 3 dí as, a pesar de que l as r eco mendaci ones act uales menci onan que se deben t o mar l a muestra hor as después de i ni ci o de sí nt o mas y t an pr ont o se t enga l a s os pecha di agnosti ca.
Ot r o f act or f ue el i ni cio t ar dí o de t rat a mi ent o ef ecti vo 3- 4 dí as, l a asoci aci ón a enfer medades co mór bi das, pri nci pal ment e HI V/ SI DA, Tubercul osi s y Di abet es.
El est ado de al ert a t a mbi én est uvo asoci ado a au ment o de l a mor bili dad y mort ali dad.
CAPI TULO 6
Concl usi ones:
La meni ngitis bact eri ana fue l a causa mas frecuente 51. 2 % ( 22 casos).
La meni ngitis t ubercul osa f ue l a segunda causa, per o no hubo un di agnosti co cert er o, ya que f ue basado úni ca ment e en hall azgos de LCR y l a asoci aci ón con TBP.
La meni ngitis por cri pt ococous neof or mans f ue en l a úni ca en l a que se det er mi no el ger men en 100 % de l os casos.
El i ni ci o de si nt o mat ol ogía est a direct a ment e rel aci onado con l a eti ol ogí a.
La r eali zaci ón de punci ón l u mbar debe hacerse en f or ma t e mpr ana, ya el retraso de la mis ma i ncre ment a l a mor bili dad- mort ali dad.
Se r equi ere i ni ci ar trat ami ent o e mpí ri co t e mpr ano basado en l a se mi ol ógi ca y l os hall azgos del LCR para dis mi nuir l a mor bili dad y mort ali dad.
El est ado de al ert a est a direct a ment e r el aci onado a mort ali dad, mayor alt eraci ón del est ado de al ert a mayor riesgo de muert e.
SI DA Cl ase C f ue l a comor bili dad mas frecuente en un 46. 5 % de l os casos, segui da de TBP 11. 62 %
Se requi ere disponi bili dad l as 24 hrs. est udi os de labor at ori o.
CAPI TULO 7
Ref erenci as Bi bli ografí as
1. Shar on E. Mace et al. Acut e Bact eri al meni ngitis Emer g Med Cli n N Am 38 ( 2008) 281-- 317
2. Mi chael T Fit ch, Diederik van de Beek: el at. Emer gency di agnosi s and treat ment of adult meni ngitis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 191-- 200.
3. L. Kupil a, MD; T. Vuorinen, MD, Ph D; R. Vai nionpa¨a¨ , PhD; et al. Eti ol ogy of asepti c meni ngitis and encephalitis i n an adult popul ati on. NEUROLOGY 2006; 66: 75-- 80
4. K. L. Tyl er, MD; J. Pape, BSc; R.J. Goody, PhD, et al. CSF fi ndi ngs i n 250 pati ent s wi t h ser ol ogi call y confirme d West Nil e virus meni ngitis and encephalitis.
NEUROLOGY 2006; 66: 361-- 365.
5. Di ederi k van de Beek, M. D., Ph. D., Jan de Gans, M. D., Ph. D., All an R. Tunkel, M. D., et al. Co mmunit y-Ac qui red Bact eri al Meni ngitis i n Adults. N Engl J Med 2006; 354: 44- 53.
6. Tho mas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagli arell o VJ. The di agnosti c accuracy of Ker ni g’s si gn, Br udzi nski’s si gn, and nuchal ri gi dit y i n adults wit h suspect ed me ni ngitis. Cli n Infect Dis 2002; 35: 46-- 52.
7. Si st e ma Naci onal de Vi gilanci a Epi de mi ol ogi ca. Anuari os de Mor bili dad de l a Di r ecci on General de Epi de mi ol ogi a 1992 -2004. Di sponi bl e en:
ht pp:// www. dgepi. or g. mx.
8. Al mei da- Gonzal ez L, Franco- Paredes C, Perez LF, et al. Enfer medad por Me ni ngococo, Nei sseiri a Meni ngiti dis: Perspecti va epi de mi ol ogi ca, cli ni ca y pr eventi va. Sal ud Publi ca Mex 2004; 46: 438- 450.
9. Methee Chayakulkeeree, MD; John R. Perfect, MD et al. Cr ypt ococcosis.
Infect Dis Cli n N Am 20 (2006) 507-- 544.
10. Bi cani c T; Harrison TS et al. Cr ypt ococcal meni ngitis. British Medi cal Bull eti n 2004; 72 : 99- 118.
11. B Col o mbe, M Derradji, A Bosseray, C Massot, JL Debr u, et al, Chr oni c me ni ngitis:
aeti ol ogi es, di agnosi s and treat ment. Rev Med I nter ne, Jan 2003; 24: 24- 33.
12. Sch mi dt H, Hei mann B, Dj uki c N, et al. Neur opsychol ogi cal sequel ae of bact eri al and viral meni ngitis. Brain ( 2006), 129, 333-- 345
13. Wei sfelt M, Van de Beek D, Spanj aar d L, et al. Cli ni cal feat ures, co mpli cati ons, and out co me i n adults wit h pneu mococcal meni ngitis: a pr ospecti ve case seri es. Lancet Ne ur ol 2006; 5: 123-- 29
14. Auburti n M, MD; Wol ff M, MD; Char penti er J M, et al. Detri ment al rol e of del ayed anti bi oti c ad mi ni strati on and peni cilli n- nonsuscepti bl e strai ns i n adult i nt ensi ve care unit pati ent s wit h pneu mococcal meni ngitis: The PNEUMOREA pr ospective
mul ti cent er st udy. Crit Car e Med 2006 Vol. 34, No. 11
15. Va n de Beek, MD, Gans, J MD, Lode wij k Spanj aar d, MD, et al. Cli ni cal Feat ures and Pr ognosti c Fact ors i n Adults wit h Bact eri al Meni ngitis. N Engl J Med
2004; 351: 1849- 59
16. Schutt e CM; Van der Meyden CH; Magazi DS, et al. The i mpact of HI V on me ni ngitis as seen at a Sout h Afri can Acade mi c Hos pit al ( 1994 t o 1998) 17. Ja mes G. Haki ma, b, Innocent T. et al. I mpact of HI V i nfecti on on meni ngitis i n
Har are, Zi mbab we: a pr ospecti ve st udy of 406 predo mi nantl y adult pati ent s. AI DS 2000, Vol 14 No 10 1401-07.
18. Berenguer J., Mor eno S. , Laguna F., Vicent e T., Adr ados M., Ort ega A., et al.
Tuber cul osi s meni ngitits i n pati ent s i nfect ed wit h hu man i n munodefi ency virus. N Engl J Med 1992; 326: 668- 672
19. J Sanchez- Port ocarrer o, E Per ez- Cecili a, A Ji menez- Escri g, P Marti n- Rabadan, V Roca, et al , Tuber cul ous meni ngitis. Cli ni cal charact eristi cs and co mparison wi t h cr ypt ococcal meni ngitis i n pati ent s wit h hu man i mmunodefi ci ency vi r us i nf ecti on.
Ar ch Neur ol, Jul 1996; 53: 671- 6.
20. Enber g G., M, Quezada M., De Tor o C, et al. Meni ngitis t ubercul osa en adult os:
Análisis de 53 casos. Rev Chil Infect 2006; 23 (2): 134- 139
21. A Ber ge mann, AS Karstaedt, et al, The s pectru m of meni ngitis i n a popul ati on wi t h hi gh preval ence of HI V disease, QJ M, Jul 1996; 89: 499- 504.
22. Mar shall DW, Br ey RL, Cahill WT, et al. Spectru m of cerebr ospi nal fl uid fi ndi ngs i n vari ous st ages of huma n i mmunodefi ci ency vir us i nfecti on. Ar ch Ne ur ol 1988, 45: 954±958.
23. . Mc Art hur J C, Si pos E, Cor nbl at h DR, et al. Identifi cati on of mononuclear cell s i n CSF of pati ent s wit h HI V i nfecti on. Neur ol ogy 1989, 39: 66±70.
24. P D Fri ed mann, MH Samor e, KL Kr ae mer, DR Cal ki ns, et al. Cli ni cal correl at es of secondar y meni ngitis i n HI V-i nfect ed adults. Ar chi ves of I nt er nal Me di ci ne, Nov 1995; 155: 2231- 7.
