Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral; manejo clínico y plan terapéutico del paciente canino, revisión sistemática

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(1)Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral; manejo clínico y plan terapéutico del paciente canino: revisión sistemática.. Myxomatous mitral valve disease; clinical and pharmacologic management of the canine patient: Systematic review. Autores: Helbert Darío Merchán Castellanos1*; Favio Sánchez Pico2. 1 Estudiante de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Cooperativa de Colombia. 2 Médico veterinario, Especialista en medicina interna de pequeños animales, Asesor.. Universidad Cooperativa de Colombia, sede Bucaramanga. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia E-mails: Helbert Darío Merchán Castellanos ([email protected]); Favio Sánchez Pico ([email protected]).. Resumen: Introducción: La Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD) es la patología cardiaca más importante en perros. MMVD representa entre 70% y 75% de todas las cardiopatías en caninos, considerándose una causa importante de. 1.

(2) morbilidad y mortalidad en esta especie. Objetivo: Sintetizar la información referente al manejo clínico actual y farmacoterapias para la prevención y/o tratamiento de los signos asociados a MMVD, determinando el momento adecuado para comenzar estas intervenciones. Métodos: Revisión sistemática de literatura. Se desarrolló en cinco fases: Diseño del protocolo de búsqueda; Búsqueda de artículos en bases de datos; Selección de artículos según criterios de inclusión y exclusión; Diseño de protocolo investigativo y metodológico; Extracción y recopilación del contenido para responder la pregunta de investigación. Resultados: Se obtuvieron 241 estudios relacionados, 73 seleccionados de acuerdo con los criterios establecidos. 40% son artículos referentes al manejo clínico, 31% farmacoterapias y 29% artículos relacionados con generalidades de la enfermedad. Discusión y conclusiones: Los estudios incluidos informaron mejoras en el manejo clínico y farmacológico. Los procedimientos para el diagnóstico definitivo siguen manteniendo la radiografía torácica y la ecocardiografía bidimensional, Dopple color y modo M, junto con la introducción de otras modalidades de imágenes, como el Doppler Tisular, imagen de deformación / velocidad de deformación y Speckle Tracking. De acuerdo con los documentos utilizados en este estudio, se sugiere adoptar la clasificación ACVIM para establecer la farmacoterapia adecuada para el paciente. Esta revisión resume la literatura veterinaria actual y propone una guía para el manejo médico de los pacientes con MMVD.. Palabra. claves:. Perro,. Enfermedad. valvular,. Degeneración. mixomatosa,. Tratamiento.. 2.

(3) Key words: Dog, Valve disease, Myxomatous, Therapy. Abstract: Introduction: Myxomatous mitral valve disease (MMVD) is the most important cardiac pathology in dogs. MMVD represents between 70% and 75% of all heart diseases in canines, considered an important cause of morbidity and mortality in this species. Objective: To synthesize the information regarding the current clinical management and pharmacotherapies for the prevention and / or treatment of the signs associated with MMVD, determining the appropriate moment to begin these interventions. Methods: Systematic review of literature. It was developed in five phases: Design of the search protocol; Search for articles in databases; Selection of articles according to inclusion and exclusion criteria; Design of investigative and methodological protocol; Extraction and compilation of the content to answer the research question. Results: 241 related studies were obtained, 73 selected according to the established criteria. 40% are articles related to clinical management, 31% pharmacotherapies and 29% articles related to generalities of the disease. Discussion and conclusions: The integrated studies reported improvements in clinical and pharmacological management. The procedures for the definitive diagnosis continue to maintain the thoracic radiography and two-dimensional echocardiography, color Dopple and M-mode, together with the introduction of other imaging modalities, such as Tissue Doppler, deformation / deformation velocity image and Speckle Tracking. According to the documents used in this study, it is suggested that the ACVIM classification to establish adequate pharmacotherapy for. 3.

(4) the patient. This review summarizes the current veterinary literature and proposes a guide for the medical management of patients with MMVD.. Introducción: La Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD por sus siglas en inglés), es la enfermedad cardiovascular más común en perros y se sabe que causa insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) desde hace más de 100 años 1. Al igual que la mayoría de las enfermedades caninas con bases genéticas, el riesgo de MMVD se incrementa en gran medida en un subconjunto de razas2. Los perros con MMVD generalmente permanecen asintomáticos por un tiempo prolongado, pero eventualmente los cambios hemodinámicos que resultan de la regurgitación mitral (RM) pueden progresar a ICC3 4. La progresión de MMVD conduce a ICC, la cual puede provocar tos, disnea, taquipnea, intolerancia al ejercicio5, cianosis, congestión venosa, ascitis, hepatomegalia, taquicardia, arritmia, síncope, edema pulmonar (EP) e incluso la muerte6 7. El diagnóstico de MMVD requiere examen físico completo y, para su confirmación, se debe realizar un examen ecocardiográfico 8. Aunque muchos medicamentos como diuréticos, Pimobendan e inhibidores de la ECA están disponibles para controlar los signos de MMVD, solo son efectivos para el alivio temporal de la sintomatología. Por lo tanto, la expectativa de vida del animal afectado en función de los signos clínicos durante el tratamiento es importante para proporcionar información pronostica sobre el estado de salud del paciente a sus propietarios8. Debido a que la MMVD es un ejemplo de una enfermedad crónica que progresa de leve a grave a lo largo de los años, las estrategias de tratamiento cambian con la 4.

(5) etapa de la enfermedad9. A pesar del consenso actual con respecto al manejo médico de MMVD, sigue habiendo un debate activo sobre qué medicamentos son los más efectivos10. Por lo tanto, la modalidad de investigación teórica en revisión sistemática se eligió debido a que da mayor solidez a las sugerencias y acciones investigativas al proporcionar información más precisa, de mayor potencia estadística y mejor grado de evidencia11. Por lo anterior, se realizó una investigación con el objetivo de sintetizar la información referente al manejo clínico actual y farmacoterapias para la prevención y/o tratamiento de los signos asociados a MMVD, determinando el momento adecuado para comenzar estas intervenciones. Esta revisión resume la literatura veterinaria actual y propone una guía para el manejo y tratamiento de los pacientes con MMVD. Materiales y métodos: Esta revisión sistemática se llevó a cabo en conformidad con la declaración PRISMA (siglas en inglés de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura de los estudios relacionados con el manejo clínico y tratamiento de la Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral en caninos, utilizando las bases de datos ScienceDirect; Scopus; ProQuest; SciELO, Redalyc y Medline con su buscador Pubmed. Las búsquedas se realizaron en marzo de 2018 en las bases de datos citadas, incluyendo los términos seleccionados y combinados con el conector booleano “and”, empleando los términos en inglés (("dog"[MeSH Terms]) AND (("Valve disease"[MeSH Terms]) AND (("Myxomatous"[MeSH Terms]) AND (("Mitral 5.

(6) valve"[MeSH Terms]) AND (("Therapy"[MeSH Terms]); y sus equivalentes en español, restringiendo la búsqueda a investigaciones publicadas los últimos 7 años. Además, se revisaron las referencias de los artículos seleccionados para identificar otras que no se encontraran en las bases de datos. Criterios de inclusión y exclusión: Se utilizó la metodología PICO (Población, intervención, comparación, resultados) para especificar los criterios de inclusión y exclusión. La población se definió como pacientes caninos de cualquier raza que están en periodo asintomático o con signos y síntomas de descompensación asociados a la Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD). Las intervenciones bajo investigación fueron los avances clínicos y terapéuticos para el manejo de la MMVD en perros. La comparación se relaciona con las ventajas y desventajas en respuesta al manejo médico y tratamientos farmacológicos tradicionales, con respecto a los planes terapéuticos y recomendaciones actuales para pacientes cardiópatas con MMVD. El resultado son los protocolos médicos y recomendaciones que le permiten al profesional veterinario establecer un plan de acción acorde al estado de salud del paciente, con el fin de controlar los signos y síntomas asociados a la enfermedad y así contribuir a mejorar la calidad de vida de la mascota y su propietario. Se tomaron como criterios de inclusión: Estudios de tipo (observacional o analítico) tales como ensayos clínicos aleatorizados y/o controlado, estudios de cohorte, estudios de caso y controles, estudios descriptivos, revisiones sistemáticas, revisiones literarias, año de publicación entre 2012 – 2018, artículos publicados en idioma español, inglés o portugués, artículos a texto completo y con título relacionado con el tema de investigación. Como criterios de. 6.

(7) exclusión se tuvieron: Artículos cuyo objeto de estudio difiere de la especie canina, publicaciones cuyo contenido no está indexado y estudios sin nivel de evidencia o grados de recomendación. Selección de estudios y calidad: Todos los registros se importaron al gestor de referencia Endnote y Zotero. Los registros duplicados se eliminaron antes de la selección. La búsqueda se limitó a estudios científicos publicados en revistas veterinarias revisadas e indexadas en las bases de datos mencionadas, estableciendo limitaciones con respecto al año y la fecha de publicación. Se aplicaron restricciones relacionadas al tipo de estudio, disciplina científica e idioma en que se publicó el documento. Los estudios resultantes se sometieron a un proceso de tamización con base en los criterios establecidos para esta revisión. Se recuperaron un total de 1´267.929 registros de las bases de datos seleccionadas y 3 en otras fuentes de literatura, de los cuales 1.154 se eliminaron por ser duplicados. De los 241 resúmenes restantes después de descartar estudios por temporalidad, idioma, disciplina, titulo, acceso y descriptores, se excluyeron 168 por no cumplir con criterios como tipo de estudio, indexación y texto completo. En total, se eligieron 73 artículos que cumplían con los criterios de elegibilidad y se incluyeron en la revisión sistemática (Figura 1). Los estudios incluidos se publicaron entre 2012 y 2018 y consistieron en (27 estudios descriptivos), (26 ensayos clínicos no aleatorizados; estudios de cohorte; estudios de caso y controles), (11 ensayos clínicos aleatorizados), (1 revisión sistemática de literatura) y (8 estudios de tipo observacional prospectivos y retrospectivos, longitudinales y de intervención). La población estudiada estuvo 7.

(8) constituida por caninos con y sin diagnóstico definitivo de MMVD, en etapa asintomática o con signos y síntomas de descompensación asociada a la enfermedad. Del total de estudios, el 40% son artículos referentes al manejo clínico, indicadores y pruebas diagnósticas, 31% farmacoterapias y 29% estudios relacionados con la epidemiologia y fisiopatología de la MMVD. Extracción de datos: Se extrajeron de forma independiente los datos de los estudios incluidos mediante el software Excel. La tabla diseñada contiene los siguientes apartados: Titulo, referencia en Vancouver, resumen, año, tipo de estudio, descriptor. Evaluación de la calidad de estudios: Se realizó una evaluación de calidad para cada estudio incluido mediante el análisis del contenido identificando el tipo de estudio, se utilizó como referencia los niveles de evidencia científica y grados de recomendación (Figura 2).. 8.

(9) Tamización. Identificacion. ScienceDirect (n = 5416). SCOPUS (n = 271). ProQuest (n = 2725). Total de estudios identificados en las bases de datos seleccionadas (n = 1´267.929). PubMed (n = 310). Redalyc (n = 1259202). SciELO (n = 5). Estudios adicionales identificados a través de otras fuentes (n = 3). Registros después de eliminación de duplicados (n = 1´266.778). Estudios tamizados (n = 1´266.778). Excluidos 937.585 porque no cumplen con criterio de temporalidad y de /titulo/acceso abierto/palabras clave. Excluidos 317.992 porque no cumplen con el idioma de selección y 10.960 son estudios que difieren a la disciplina de la medicina veterinaria.. Elección. Excluidos 168 porque no cumplen con tipo de estudio, indexación y texto completo Estudios evaluados y elegidos (n = 241) Solo resumen: 113 Contenido no indexado: 39 Reporte de caso: 12. Inclusión. Capítulo de libro: 4. Revisiones sistemáticas: 1 Estudios incluidos (n = 73). Ensayos clínicos aleatorizados: 11 Ensayos clínicos no aleatorizados, estudios de cohorte, estudios de caso y controles: 26 Estudios descriptivos: 27 Otro tipo de estudio: 8 9.

(10) Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de estudios. Adaptado de PRISMA 2009. Figura 2. Niveles de evidencia y grados de recomendación. Adaptado de “Evaluating the Evidence Is There a Rigid Hierarchy?” por M. Ho et al., 2008, Circulation, 118, 1675-1684 Resultados: Progresión de MMVD. La historia natural de la enfermedad de la válvula mitral mixomatosa (MMVD) a menudo es benigna. (12 13).. Sin embargo, en una proporción de perros afectados la. enfermedad progresará, llevando al desarrollo de ICC y, en última instancia, a la muerte14. En una etapa temprana, las válvulas afectadas pueden funcionar adecuadamente sin efectos hemodinámicos15. Los perros con MMVD generalmente permanecen asintomáticos por un tiempo prolongado, pero eventualmente los cambios hemodinámicos que resultan de la regurgitación mitral pueden progresar a ICC(3 4).. 10.

(11) Regurgitación mitral (RM) asociada a MMVD. La regurgitación mitral (RM) debida a la enfermedad mixomatosa, es la principal causa de muerte cardíaca en perros16. Aproximadamente el 75% de todos los perros con signos de insuficiencia cardíaca congestiva sufren de RM causada por la degeneración mixomatosa de las valvas o cuerdas tendinosas6. La RM es una cardiopatía valvular común, separada en dos entidades diferentes de acuerdo con la etiología. En la RM degenerativa la válvula mitra (VM) está intrínsecamente enferma, mientras que en la RM funcional, la VM es globalmente normal y la regurgitación mitral es secundaria a la disfunción y/o dilatación del ventrículo izquierdo17. La historia natural de la RM, es la disfunción progresiva del ventrículo izquierdo y su remodelación adversa, que finalmente conduce a la insuficiencia cardíaca18. Manejo clínico, indicadores y pruebas diagnósticas. Con respecto al manejo clínico de los pacientes con MMVD, 29 artículos se centraron en evaluar y describir las características auscultatorias, radiográficas, ecocardiográficas, bioquímicas, nutricionales y ambientales de la MMVD en caninos. En total, estos estudios incluyeron 2.092 perros mediante análisis retrospectivo y prospectivo, de los cuales solo 5 estudios experimentales emplearon 241 perros sanos. El examen físico completo, auscultación cardíaca, extracción de sangre, radiografía, ecocardiografía y electrocardiografía, permitió el diagnóstico definitivo de MMVD. Todos los perros diagnosticados con la enfermedad tenían un. 11.

(12) soplo cardíaco moderado (grado 3 - 4) relacionado con MMVD. Los perros sometidos a examen electrocardiográfico exhibieron arritmia, que se identificó como arritmia sinusal considerada fisiológica en caninos. Los perros sanos se consideraron con base a la ausencia de signos clínicos informados por el propietario y resultados bioquímicos séricos y proteína C reactiva normales, junto con resultados de exámenes físicos, radiográficos, ecocardiográficos (modo M, Doppler, 2D/3D) y electrocardiográficos normales. Las razas más representadas fueron Cavalier King Charles Spaniel, Dachshund, Yorkshire Terrier, Poodle, Mestizo, Chihuahua, Shih Tzu, Caniche, Pastor Alemán, Beagle, Norfolk y Cocker Spaniel. El sistema de clasificación de la American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM por sus siglas en inglés) predomino para la estadificación de pacientes con MMVD diagnosticada. La insuficiencia de la válvula mitral producto de la MMVD, se manifiesta clínicamente por la auscultación cardiaca de un soplo característico de esta patología19. En la mayoría de los casos de MMVD se indican múltiples pruebas5 (Tabla 1). Tabla 1. Recomendaciones de pruebas diagnósticas para enfermedades valvulares comunes en perros. Radiografía Ecocardiografía Electrocardiografía. Presión Patología Sanguínea clínica. Perro Enfermedad Valvular. ++. ++. +. +. Panel de Bioquímica. + indica pruebas útiles para hacer el diagnóstico de la enfermedad (siendo ++ la más útil).. 12.

(13) Adaptado de Recomendaciones de pruebas diagnósticas para enfermedades cardiovasculares comunes en gatos y perros que envejecen: Saunders AB. The Diagnosis and Management of Age-Related Veterinary Cardiovascular Disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de julio de 2012;42(4):655-68. Examen semiológico: La tos es una queja común de los dueños de perros de razas pequeñas que puede ser causada por enfermedades cardíacas. Indagar sobre el apetito, el nivel de actividad y el comportamiento, permite evaluar los problemas de salud del paciente. La intolerancia al ejercicio, el letargo, el cambio en el apetito y la pérdida de peso pueden ser imprecisos y atribuirse erróneamente al envejecimiento. Una historia detallada incluiría no solo información relacionada con posibles enfermedades del corazón, sino también detalles sobre los medicamentos administrados y otros sistemas de órganos para evidencia de enfermedad concurrente5. La presencia de un soplo cardíaco sistólico apical izquierdo en un perro es altamente sugestivo de MMVD20. En el diagnóstico inicial de MMVD, puede detectarse un soplo cardíaco, pero es posible que el paciente no presente ningún signo clínico. Desde el inicio del signo clínico de soplo cardíaco, puede llevar algunos años desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva 21. La intensidad de los soplos a menudo se considera proporcional a la gravedad de la enfermedad, clasificándose de la siguiente manera; leve (correspondiente a grado 1 - 2), moderada (grado 3 - 4) o grave (grado 5 - 6)22. La hipertensión sistémica puede ser una enfermedad primaria o, con mayor frecuencia, secundaria a otra enfermedad. Los valores informados de presión arterial normal varían según la edad, el sexo y la raza. En general, los valores persistentes superiores a 150 mm Hg ponen al paciente en riesgo de daño a órganos principalmente riñones, cerebro, corazón, hígado. Se recomienda la medición de la presión arterial como detección de rutina 13.

(14) para perros mayores de 10 años en los que la hipertensión sistémica se asocia con enfermedad cardiaca5. Examen radiográfico: La radiografía se realiza con el fin de confirmar la presencia de cardiomegalia y edema pulmonar. La valoración del Índice vertebral cardiaco (VHS por sus siglas en inglés), o Índice de Buchanan, permite determinar anormalidades estructurales del corazón, como cardiomegalia ([VHS] > 10.5) 23 (Figura 3). Es importante tener como referencia las valoraciones radiográficas del tamaño cardiaco y de la aurícula izquierda (AI) considerando el VHS (Tabla 2). El VHS se valora tomando el eje longitudinal cardiaco (desde la base de la carina traqueal hasta el ápex cardíaco) y el eje corto cardiaco (máximo eje perpendicular al longitudinal en el tercio medio). Estos valores se trasladan a la columna vertebral, contando desde la faceta anterior de la T4. Se determina el número de vértebras torácicas que corresponde y se suman ambos ejes24. Tabla 2. Valores Normales para el VHS en diferentes razas. Valores normales para el VHS PERROS (general): 9.7 +/- 0.5 v / 8.5-10.5 v • Boxer: 11.6 +/- 0.8 v. • Whippet: 11.0 +/- 0.5 v. • Labrador: 10.8 +/- 0.6 v. • Cavalier King Charles: 10.6 +/- 0.5 v. • Yorkshire terrier: 9.7 +/- 0.5 v. • Doberman: 10.0 +/- 0.6 v. • Pastor alemán: 9.7 +/- 0.7 v. • CACHORROS: 8.5- 10.5 v. • Carlino 10.7 +/- 0.9 v. • Pomerania 10.5 +/- 0.9 v. 14.

(15) • Boston terrier 11.7 +/- 1.4 v. • Beagle 9.9 - 10.7. • Shih tzu 9.5 +/- 0.6 v. • Lhasa Apso 9.6 +/- 0.8. • Teckel 9.7 +/- 0.5 v. • Bulldog 12.7 +/-1.7 v. Adaptado de Valores normales para el VHS en perros: Salguero XS. Nuevas medidas radiográficas para la detección del incremento del atrio izquierdo en perros y nuevo método para la obtención del Vertebral Heart Scale. 2012.. Figura. 3. La medición precisa de VHS es un aspecto importante de la escenificación de MMVD y ayuda a determinar recomendaciones terapéuticas. (A) Radiografía lateral derecha de un perro con MMVD asintomático. (B) Paso 1: Identifica el eje largo del corazón (línea punteada) que comienza en la parte inferior de la carina (círculo punteado) y termina en el vértice. Paso 2: Identifique el eje corto del corazón (línea continua) al nivel del borde ventral de la vena cava caudal y perpendicular (90 °) al eje largo. Esta es típicamente la porción más ancha del corazón, pero puede no estar en perros con agrandamiento auricular izquierdo severo. Paso 3: Identifique la cuarta vértebra torácica (T4) y coloque 2 líneas de igual longitud que las líneas de eje corto y largo al comienzo de T4 paralelas a las vértebras. Paso 4: Determine la longitud de ambas líneas hasta la vértebra torácica más cercana y agregue 0.1, este es el VHS. Nota: El espacio del disco vertebral se considera parte de la vértebra que lo precede y debe tenerse en cuenta al estimar 0.1 a la vértebra torácica más cercana. El rango normal de referencia VHS canina es de 8.7 a 10.5. Tomado de: Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease: Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre de 2017; 47(5):955-75.. 15.

(16) La radiografía torácica en caninos además permite valorar entre otros aspectos la posible compresión bronquial principal izquierda (LMSBC por sus siglas en inglés) asociada con tos en pacientes con MMVD23 (Figura 4).. Figura 4. (A, B) Radiografía lateral derecha de un perro con MMVD que se presentó para la evaluación de una tos crónica y fuerte. El VHS es 13.3. La aurícula izquierda está severamente agrandada y parece comprimir las vías respiratorias directamente dorsal de acuerdo con LMSBC. No hay evidencia de edema pulmonar (flechas amarillas). En algunos casos, la visualización directa de LMSBC puede no ser posible, pero puede considerarse una posible causa asociada en perros con tos y cardiomegalia significativa, especialmente con agrandamiento de la aurícula izquierda de moderado a severo (línea punteada amarilla). Se debe recomendar un ecocardiograma en este perro para confirmar el diagnóstico y evaluar directamente el tamaño auricular y ventricular izquierdo. Tomado de: Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease: Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre de 2017;47(5):955-75.. Examen ecocardiográfico: Un diagnóstico definitivo de MMVD requiere confirmación ecocardiográfica1. La ecocardiografía (Eco) es el estándar de oro para la confirmación y estadificación de perros con MMVD23. La Eco es una técnica no invasiva que puede investigar el tamaño de las cámaras cardíacas, las anomalías estructurales y la función. Dado que la Eco es una técnica no invasiva, es práctica. 16.

(17) para una medición repetida y de seguimiento15. La vista paraesternal derecha de 4 cámaras de eje largo, aunque no es un plano de imagen se considera una vista estándar de ecocardiografía para la evaluación de la válvula mitral canina. Esta vista proporciona visualización del aparato de válvula mitral (Figura 5); sin embargo, no se ha evaluado críticamente el plano de imagen óptimo para la evaluación de la válvula mitral en perros25. Las lesiones macroscópicas de la válvula mitral asociadas con la MMVD se caracterizan, en primer lugar, por nódulos pequeños y lisos en las puntas de las valvas (Figura. 5) y cuerdas tendinosas engrosadas, que pueden identificarse mediante ecocardiografía bidimensional y modo M (Figura. 6). Estas deformaciones nodulares son generalmente mayores para la valva anterior (Figura. 6 A - C) y se vuelven más gruesas e irregulares durante la progresión de la enfermedad26.. Figura 5. Ecocardiograma transtorácico tridimensional obtenido de un perro con enfermedad leve de la válvula mitral (vista desde el ápice) que muestra la deformación nodular de las 2 valvas de la válvula mitral (flechas). LA: aurícula izquierda. LV: ventrículo izquierdo. TVOT: tracto de salida del ventrículo izquierdo. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48. 17.

(18) Figura 6. (A-C): Ecocardiogramas obtenidos de 3 perros con enfermedad de la válvula mitral (6A y 6B, visión bidimensional paraesternal derecha de 5 y 4 cámaras, respectivamente; ecocardiograma 6C, en modo M registrado a nivel de la válvula mitral). Las lesiones de la válvula mitral se caracterizan por la presencia de nódulos en las puntas de las valvas (flechas, 6A) y las cuerdas tendinosas gruesas (flecha doble, 6B). La deformación nodular es mayor para la valva anterior (6A). La imagen en modo M (6C) también muestra una valva de la válvula mitral anterior engrosada e irregular (flecha) con una corta distancia del tabique mitral-interventricular relacionada con un estado hipercinético. Ao: aorta. IVS: tabique interventricular. LA: aurícula izquierda. LV: ventrículo izquierdo. LVFW: pared libre del ventrículo izquierdo. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.. Uno de los métodos comúnmente usados para evaluar la severidad de la RM producto de MMVD en perros, consiste en calcular la relación máxima de la señal del área del chorro regurgitante al área de AI (ARJ / LAA) usando el modo Doppler de flujo de color (Figura 7)26. Sobre la base de este método Doppler, la RM generalmente se considera leve si la relación ARJ / LAA es < 20 - 30% (Fig. 9A), moderada si es ≥ 20 - 30% pero ≤ 70%, o severa si es > 70% (Fig. 7B). La principal ventaja de este método de mapeo Doppler en color es la rapidez y facilidad de. 18.

(19) adquisición de datos, sin embargo, esta técnica solo permite una semicuantificación de la RM, ya que la relación ARJ / LAA compara 2 áreas sin ninguna evaluación del volumen regurgitante26.. Figura 7. Evaluación semicuantitativa de la insuficiencia mitral utilizando el método de mapeo Doppler de flujo de color en 2 perros con enfermedad de la válvula mitral de varios grados (visión paraesternal izquierda de 4 cámaras). En la figura A, el chorro de flujo de color de la insuficiencia mitral (flecha) afecta a menos del 20% de la cámara auricular izquierda, lo que concuerda con la regurgitación valvular leve. Por el contrario, en la Fig. B, el chorro turbulento de flujo de color de la insuficiencia mitral (flecha) llena casi toda la cámara auricular izquierda, y entra en las venas pulmonares (vp), lo que es consistente con la regurgitación valvular severa. LA: aurícula izquierda. LV: ventrículo izquierdo. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.. La RM crónica y hemodinámicamente significativa da como resultado una sobrecarga de volumen, que primero se caracteriza por una dilatación de la AI evaluada por la relación AI/Ao (Figura. 8) 26.. 19.

(20) Figura 8. Ecocardiogramas bidimensionales obtenidos de 2 perros con valvulopatía mitral de diferentes grados de severidad (visión transaórtica paraesternal derecha a nivel de la válvula aórtica al final de la diástole). A: en este perro ISACHC clase 1a, el diámetro de la aurícula izquierda sigue siendo normal con una relación atrio/aorta izquierda (= 1) dentro de los rangos de referencia ([0.52-1.13]). B: Por el contrario, en este perro ISACHC clase 3, el diámetro de la aurícula izquierda está marcadamente dilatado con una relación atrio/aorta izquierda de 2.86. Ao: aorta. Aur: aurícula izquierda. LA: aurícula izquierda. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.. A medida que la RM empeora con el tiempo, la sobrecarga de volumen creada por la RM produce un aumento en las dimensiones del ventrículo izquierdo (VI) al final de la diástole25. La hipertrofia excéntrica del VI, que refleja una precarga aumentada, a su vez puede empeorar la RM por dilatación anular y mala alineación del músculo papilar13. Los volúmenes diastólicos del VI y los diámetros pueden evaluarse mediante el modo M y la ecocardiografía 2D (Figura 9)26.. 20.

(21) Figura 9. Ecocardiograma del modo M del ventrículo izquierdo que muestra la disfunción del miocardio en un Cavalier King Charles Spaniel con enfermedad de la válvula mitral en etapa terminal (FR del 79% y presión arterial pulmonar sistólica alta de 84 mmHg). Aunque la pared libre del ventrículo izquierdo (LVFW) es hipocinética, el acortamiento fraccional sigue siendo "normal-alto" (44%, rangos de referencia [30-49%] debido a la gran amplitud del movimiento sistólico del septo interventricular (IVS). y el aumento del diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo. La velocidad de barrido es de 100 mm / s. LV: ventrículo izquierdo. RV: ventrículo derecho. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.. El perfil de flujo de la regurgitación mitral, evaluado mediante el modo Doppler de onda continua, refleja la presión de la AI, la función del VI sistólico, la precarga y la presión arterial sistémica. La velocidad máxima suele ser de entre 5 y 6 m/s 26. La alteración sistólica del VI y la presión alta de la AI, así como la hipotensión arterial sistémica, pueden provocar una disminución de la velocidad pico de la RM (Figura 10). Otros cambios incluyen perfiles de flujo puntiagudos y / o asimétricos y la presencia de un signo de corte en la sístole media a tardía (Fig. 10), que refleja una disminución en el flujo de RM debido a la alta presión de la AI26.. 21.

(22) Figura 10. Trazo Doppler de onda continua de un chorro de regurgitación de la válvula mitral obtenido en un perro con MMVD severa que muestra una velocidad pico baja (4 m / s), un perfil de flujo asimétrico y un signo de corte (flechas) indicativo de presión auricular alta LA: aurícula izquierda. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.. La valoración de la AI y el VI, son importantes para determinar MMVD en caninos25. El examen convencional bidimensional, modo M y Doppler juega un papel crítico en la evaluación inicial de perros afectados por MMVD, proporcionando información sobre la anatomía de la válvula mitral en sístole y diástole (Figura 11), severidad de la RM, tamaño y función de la AI y VI, así como presión cardíaca y vascular 26.. 22.

(23) Figura. 11. Vista en dos ejes paraesternal derecha de 4 cámaras en el eje largo que muestra la medición de A: longitud, ancho y área de la valva mitral anterior, B: diámetro de la válvula mitral en diástole y C: diámetro de la válvula mitral en sístole. Tomado de: Wesselowski S, Borgarelli M, Menciotti G, Abbott J. Echocardiographic anatomy of the mitral valve in healthy dogs and dogs with myxomatous mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de junio de 2015;17(2):97-106.. El agrandamiento de la aurícula izquierda, la gravedad de la regurgitación mitral, la gravedad de la hipertrofia excéntrica y la disfunción sistólica, son parámetros ecocardiográficos que se han asociado con MMVD preclínica en perros 1. La Eco incluye una variedad de métodos para medir la AI (Figura 12) y el VI (Figura 13) y, por lo tanto, muchas formas de evaluar el agrandamiento de las cámaras 23.. Figura. 12. La AI se mide con el tamaño máximo (el final de la sístole o poco después de que la onda T termina con un ECG simultáneo), que es el primer marco en el que se puede ver el cierre de la válvula aórtica. La medición incorrecta de AI en la diástole (cerca del próximo QRS) puede llevar a una subestimación del tamaño de AI. La aorta (Ao) se mide desde el interior hasta el borde interno a lo largo de la unión de las cúspides no coronarias (NC) y coronaria izquierda (CI), correspondiente al método sueco23. Las líneas amarillas discontinuas identifican los bordes de las valvas de la válvula aórtica. Por lo general, todas las cúspides no se visualizan, pero se pueden suponer siempre que se vea con claridad. La dimensión de AI se mide desde el borde interno hasta el borde interior en la misma línea que el Ao, como si la línea utilizada para medir la aorta se extendiera a través de AI. Al medir la AI es 23.

(24) importante tener cuidado de no sobreestimar su tamaño midiendo más allá de la pared de AI (línea verde discontinua) en una vena pulmonar. AI: Ao se deriva de dividir la dimensión Ao en la dimensión AI. El rango de referencia normal para AI:Ao cuando se mide por el método sueco es de 0.9 a 1.3. (A-C) demuestran los puntos de referencia que se requieren para medir AI:Ao por el método sueco en un perro con tamaño auricular izquierdo normal (AI:Ao = 1.2). (D) demuestra las medidas en un perro con MMVD y agrandamiento de la aurícula izquierda (AI:Ao = 1.6). (A-C) Una relación AI/Ao entre 0.9 y 1.3 está dentro del rango normal para el perro pequeño independientemente de la raza. Este método nunca fue investigado científicamente en perros de raza grande. V identifica la marca de referencia ecocardiográfica. Tomado de: Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease: Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre de 2017;47(5):955-75.. Figura 13. Esta es una imagen común que se adquiere rutinariamente en los exámenes ecocardiográficos básicos. Una medida estándar de esta imagen incluye la dimensión interna del VI en la diástole (LVIDD), que es el tamaño máximo de la cámara del VI. Alternativamente, el LVIDD se puede medir desde una imagen 2D (flecha amarilla) tomada desde la misma imagen que se usaría para un modo M. Para este método de medición de LVIDD, se guarda un bucle y se selecciona el tamaño de cámara más grande para la medición desplazándose lentamente a través del bucle. El método 2D (A) puede ser más fácil y más preciso cuando la imagen es difícil de alinear correctamente para el modo M (B). El LVIDD (cm) se puede usar en una ecuación para calcular el índice LVIDD normal, teniendo en cuenta el peso del perro en (kg). Este es el índice de LVIDD normalizado (LVIDDN)23. Es importante que la medición de LVIDD esté en centímetros (no en milímetros, como a veces se informa) y el peso está en kilogramos al calcular el LVIDDN. En este ejemplo, el LVIDD mide 3,64 cm en un perro que pesa 8 kg. El LVIDDN calculado es 1.98. La fórmula para calcular el LVIDDN = (LVIDD [cm]) / (Peso [kg] 0.294). El rango de referencia para LVIDDN es 1.27 a 1.85. Tomado de: Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease: Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre de 2017;47(5):955-75.. 24.

(25) Técnicas ecocardiográficas recientes: Imagen Doppler tisular, imagen de deformación (strain) y velocidad de deformación (strain rate) y ecocardiografía speckle tracking (rastreo de marcas). La imagen de Doppler tisular (TDI por sus siglas en inglés) es una técnica de ultrasonido desarrollada recientemente que permite la cuantificación de la función miocárdica global y regional a partir de mediciones de las velocidades del miocardio en tiempo real. Las velocidades anulares también se pueden cuantificar utilizando la técnica TDI. El modo TDI de onda pulsada proporciona información sobre los movimientos del tejido a partir de un solo volumen de muestra. El modo TDI de onda pulsada (Figura 14), se utiliza principalmente para evaluar la onda E' diastólica temprana en el anillo de la válvula mitral, con el fin de calcular la relación onda E mitral / E'26.. Figura 14. Registro de imágenes Doppler tisular (modo de onda pulsada) desde el anillo mitral lateral en un perro con MMVD que muestra una onda sistólica S' y 2 ondas diastólicas E' y A' (en diástole temprana y tardía, respectivamente) con E' / A 'mayor que 1. La última relación se puede usar para evaluar la función diastólica: 25.

(26) una alteración de la fase de relajación generalmente mostrará una relación E /'A' menor que 1. E' también se puede usar para calcular la proporción entre la onda E mitral y E '(E / E'). Según Bonagura y Schober, una relación E / E' mayor de 12 asociada a una onda E alta puede predecir la insuficiencia cardíaca congestiva 26. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48. Las imágenes de deformación o “strain” y velocidad de deformación o “strain rate” son dos técnicas de imágenes cuantitativas derivadas de TDI, que pueden usarse para medir la deformación segmentaria del miocardio (contracción o estiramiento) y la tasa de deformación, respectivamente. La deformación miocárdica representa la deformación de un segmento de miocardio a lo largo del tiempo y se expresa como él % de cambio de su dimensión original. La tasa de deformación miocárdica (expresada en s-1) es la derivada temporal de la deformación y, por lo tanto, describe la tasa de deformación del miocardio. A diferencia del TDI, las imágenes de “strain” y “strain rate” proporcionan medidas reales de la deformación miocárdica local, separando así el movimiento del miocardio activo del pasivo y ofreciendo una evaluación más "representativa" o directa de la función miocárdica intrínseca. Las (Figuras 15 y 16) muestran ejemplos de aumento de la función sistólica, evaluada por la tensión y la velocidad de deformación en un perro con MMVD. Muy pocos datos están disponibles con respecto a las alteraciones de la deformación y la tasa de deformación asociadas con MMVD canina26.. 26.

(27) Figura 15. Ejemplo de hiperquinesia radial confirmada por la tensión radial regional registrada dentro de la pared libre del ventrículo izquierdo de un perro con MMVD moderada (vista paraesternal transventricular derecha de eje corto). El perfil de deformación radial (expresado en %) es positivo y máximo en la sístole final (StS) y luego disminuye durante la diástole, confirmando así la expansión sistólica regional (es decir, el engrosamiento) y la compresión diastólica (es decir, acortamiento), respectivamente. El valor de StS es alto (92%) en comparación con los valores obtenidos en una población de perros sanos (62,9 ± 10,4%)20. El despliegue de color de la deformación se superpone a la vista del eje corto transventricular paraesternal derecho (panel superior izquierdo). Longitud de deformación = 10 mm. Región de tamaño de interés = 5/3 mm. AVC: cierre de la válvula aórtica y AVO: apertura de la válvula aórtica (evaluada a partir de la traza Doppler de onda pulsada del flujo aórtico sistólico). LV: ventrículo izquierdo. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.. 27.

(28) Figura 16. Ejemplo de hiperquinesia radial confirmada por la tasa de deformación radial regional registrada dentro de la pared libre del ventrículo izquierdo de un perro con enfermedad valvular mitral moderada (el mismo perro que en las Figuras 10A y 12, vista de eje corto transventricular paraesternal derecho). El perfil de la tasa de deformación (expresado en s-1) es positivo durante la sístole (SRS), indicando un engrosamiento regional, y luego presenta 2 picos diastólicos negativos durante el llenado temprano y la contracción auricular (SRE y SRA) correspondientes a una fase de adelgazamiento bifásica. El valor de SRS es alto (9,2 s -1) en comparación con los valores obtenidos en una población de perros sanos (5,8 ± 1,1%) 26. La visualización del color de la velocidad de deformación se superpone a la vista paraesternal transventricular de eje corto (panel superior izquierdo) Longitud de deformación = 8 mm. Región de tamaño de interés = 5/3 mm. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48. La ecocardiografía bidimensional de rastreo de marcas o “Speckle tracking” (STE por sus siglas en inglés), es la técnica de ultrasonido más recientemente desarrollada y permite la evaluación cuantitativa de la función regional del miocardio. Esta técnica no Doppler se basa en el seguimiento fotograma por fotograma de las diminutas marcas eco-densas observadas dentro del miocardio en. 28.

(29) imágenes ecocardiográficas bidimensionales en escala de grises y la medición posterior del movimiento miocárdico26. Al analizar el movimiento de las marcas, la STE ofrece la oportunidad para evaluar la velocidad del tejido miocárdico, la deformación y la velocidad de deformación, así como la rotación del VI independientemente de la traslación cardíaca y del ángulo del haz, a diferencia de las técnicas basadas en Doppler (TDI o técnicas derivadas de TDI). La técnica STE puede usarse para evaluar la deformación sistólica y la sincronía regional en MMVD canina. Un ejemplo de alteración longitudinal de la deformación sistólica, identificado por STE en un perro con MMVD, se presenta en la (Figura 17). La deformación sistólica longitudinal también puede evaluarse mediante STE para todo el VI en 18 segmentos diferentes utilizando 3 planos apicales estándar diferentes (Figura 18). Se ha encontrado que la representación de ojo de buey obtenida de la deformación sistólica segmentaria está estrechamente relacionada con la anatomía coronaria en humanos26.. 29.

(30) Figura 17. Ejemplo de distensión longitudinal anormal registrada en 6 segmentos de miocardio del ventrículo izquierdo (VI) mediante ecocardiografía Speckle Tracking en un perro con MMVD (vista paraesternal izquierda de eje largo). El algoritmo deL software ha definido automáticamente 6 segmentos de miocardio equidistantes dentro del tabique interventricular y la pared libre del VI. El panel superior derecho muestra las 6 deformaciones longitudinales del VI en función del tiempo. Cinco de los 6 segmentos de VI sufren un acortamiento sistólico del miocardio durante la sístole (deformacion negativa, máxima antes o al final de la sístole (ES), que es normal). Sin embargo, los valores de la deformacion pico sistólica son heterogéneos, como también se muestra en el panel inferior izquierdo (de -14% a -38%). Además, un segmento (en la base de la pared libre del VI, curva roja) sufre una deformación sistólica longitudinal anormal positiva (en lugar de negativa) (+ 12%). Esta discinesia también es evidente en las vistas codificadas por colores bidimensionales (paneles superiores e inferiores) y curvas M (panel inferior derecho) que muestran la deformacion sistólica positiva en azul (en lugar de rojo). La vista codificada por colores de las curvas M también muestra los valores heterogéneos de la deformacion de los otros 5 segmentos, que aparecen como gradación roja26. LA: aurícula izquierda. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.. 30.

(31) Figura 18. Mapa de “ojo de buey” de los valores máximos de deformación sistólica longitudinal registrados en el ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía Speckle Tracking de un perro con MMVD. Esta representación de ojo de buey de los datos de deformación se obtuvo a partir de 3 vistas apicales izquierdas diferentes (vistas paraesternal izquierda de 4, 5 y 2 cámaras). De forma similar a la Fig. 17, se obtuvieron 6 perfiles de deformación a partir de las 3 vistas. Luego se usaron valores de deformación de pico máximo en cada uno de los 18 segmentos para generar esta visualización paramétrica ("ojo de buey") de todo el ventrículo izquierdo (con el ápice ubicado en el centro). Se usan códigos de color diferentes: los colores rojo y rosado corresponden a los valores de deformación normal y reducida, respectivamente, y el color azul indica disquinesia longitudinal (deformación positiva en lugar de negativa). La hipocinesia segmentaria y la discinesia en la pared lateral del ventrículo izquierdo (flecha) están claramente demostradas en este perro (la representación de ojo de buey debe mostrar un mapa de color rojo homogéneo sin ningún color azul)26. Tomado de: Chetboul V, Tissier R. Echocardiographic assessment of canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol. 1 de marzo de 2012;14(1):127-48.. 31.

(32) Las imágenes bidimensionales (2D) de eco de múltiples planos y el análisis Doppler, que usan ecocardiografía transtorácica (TTE) y ecocardiografía transesofágicaa (TEE), proporcionan una evaluación confiable del tipo de lesión y brindan información importante sobre la probabilidad de la posible reparación de la válvula mitral. La TEE tridimensional (3D) en tiempo real (RT3D-TEE) ha mejorado significativamente la capacidad de diagnóstico del ultrasonido más allá de la imagen bidimensional, proporcionando una visión anatómica de la válvula mitral dinámica y en tiempo real y detalles adicionales para la evaluación de pacientes con regurgitación mitral27 (Figura 19). Este examen permite una evaluación no invasiva y completa de las estructuras cardíacas in vivo, obteniendo datos importantes en la valoración de la válvula mitral, lo cual proporciona nuevos conocimientos sobre la morfología y la función de la válvula en la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD)27.. Figura 19. Válvula mitral mixomatosa con prolapso de la valva posterior (TEE 3D en tiempo real). Tomado de: Bonis M, Alfieri O, Dalrymple-Hay M, Del Forno B, Dulguerov F, Dreyfus G. Mitral Valve Repair in Degenerative Mitral Regurgitation: State of the Art. Prog Cardiovasc Dis. 1 de noviembre de 2017;60(3):386-93.. 32.

(33) Examen electrocardiográfico: El electrocardiograma (ECG) permite analizar la fluctuación de la frecuencia cardíaca mediante su medición continua, obteniendo la variabilidad del ritmo cardíaco (VFC por sus siglas en ingles), esta es expresada como dominios de tiempo y frecuencia que pueden utilizarse para la medición indirecta de la actividad del sistema nervioso autónomo a nivel cardiaco. Los perros con RM por lo general muestran una electrocardiografía normal incluso cuando el corazón está agrandado como se muestra por radiografía o ecocardiografía 28. Aunque los criterios de agrandamiento de las cámaras cardiacas se han establecido con base en cambios específicos en los componentes de los complejos normales, un electrocardiograma es un medio insensible para evaluar el tamaño del corazón5. El ECG junto con el Eco permiten identificar la fases diastólica y sistólica, donde la diástole es el período de distensión auricular izquierda al final de la sístole ventricular, y la sístole auricular es el período de contracción auricular (llenado activo del ventrículo) identificado en el ECG como la duración final de la onda P29. La fibrilación auricular (FA) es la taquiarritmia supraventricular más común en perros y es especialmente prevalente en aquellos con enfermedad cardíaca severa como MMVD. La FA es más frecuente en perros de raza grande con MMVD 30. Los hallazgos clínicos asociados a arritmias cardiacas suelen incluir letargo, debilidad y síncope. Las razas más comúnmente afectadas son el Schnauzer miniatura, el Labrador retriever, Cocker Spaniel, West Whiteland White Terrier y el Pastor alemán. Más del 50% de los perros afectados tienen enfermedad cardíaca concurrente, a menudo enfermedad valvular5.. 33.

(34) Patología clínica: Las pruebas se seleccionan para proporcionar información con respecto a la función sistémica de los órganos y para la supervisión terapéutica. Los biomarcadores específicos cardíacos actualmente disponibles, incluidos el péptido natriurético auricular, el péptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) y la troponina I cardíaca, están siendo evaluados para la detección de enfermedad preclínica, para diferenciar las causas cardíacas y no cardiacas de dificultad respiratoria, para guiar el tratamiento y como indicadores pronósticos5 (Tabla 3). La MMVD es la enfermedad cardíaca adquirida más prevalente en perros de raza pequeña como el Norfolk Terrier. Estudios descriptivos centrados en una raza en particular puede conducir a una mejor la comprensión de la fisiopatología de MMVD. También pueden conducir a la posible detección de varianzas diagnósticas normales de la población canina general31. Los marcadores cardíacos basados en sangre son cada vez más importantes para ayudar a dilucidar pasos clave en la fisiopatología y progresión de la Enfermedad mixomatosa de la válvula mitral en caninos31. Se ha demostrado que NT-proBNP, péptido liberado por el miocardio ventricular izquierdo y derecho en respuesta al volumen y la carga de presión, está elevado en perros en presencia de hipertensión arterial pulmonar e hipertensión venosa pulmonar32. Los aumentos en los marcadores secundarios de estrés y lesión miocárdica, específicamente, (NT-proBNP) sérico > 524 pmol / L y/o troponina cardiaca sérica I (cTnI) > 0.025 ng/mL, se asocia con tiempos de supervivencia reducidos en perros con MMVD33. Se recomienda la evaluación de un panel de bioquímica antes del inicio de cualquier medicación cardiaca crónica oral, y en el. 34.

(35) caso de un IECA, se debe volver a analizar de 10 a 14 días después del inicio y/o después de cualquier aumento en la dosis23 34. Tabla 3 Variables bioquímicas de 48 Norfolk Terriers con MMVD. ISACHC. Troponina Cardiaca 1 (mg/dL). Proteína C Reactiva (mg/L). NT-proBNP (pmol/L). Serotonina (ng/mL). Mediana (IQR). Mediana (IQR). Media (SD). Mediana (IQR). 0. 0.19 (0.19–0.20). 1.51 (0.82–3.45). 386 (218)†. 414 (220–584). 1a. 0.19 (0.19–0.20). 3.11 (1.52–4.65). 595 (339). 604 (464–812). 1b. 0.19 (0.19–0.19). 2.44 (0.91–11.24). 997 (778)‡. 618 (574–826). Valor P. P = 0.12. P = 0.18. P = 0.019. P = 0.08. Los valores con diferentes símbolos denotan diferencias estadísticas significativas. Adaptado de Biochemical variables from 48 Norfolk terriers with degenerative mitral valve disease: Trafny DJ, Freeman LM, Bulmer BJ, MacGregor JM, Rush JE, Meurs KM, et al. Auscultatory, echocardiographic, biochemical, nutritional, and environmental characteristics of mitral valve disease in Norfolk terriers. J Vet Cardiol. 2012 Mar 1;14(1):261–7.. Plan Terapéutico del paciente canino con MMVD.. En cuanto al tratamiento de pacientes con MMVD, 23 estudios evaluaron la efectividad de diversos medicamentos utilizados para el manejo tradicional y actual de la enfermedad. En total, se incluyeron 1.586 perros en su mayoría machos, de los cuales 905 se emplearon en ensayos clínicos aleatorizados, 96 en ensayos clínicos controlados y 585 en estudios de cohorte, caso/controles y longitudinales prospectivos y retrospectivos. En general, la edad promedio fue de 9.3 años y peso corporal promedio de 9.2 kg. Las razas más representadas fueron Caniche, Shih Tzu, Mestizo, Maltés, Chihuahua, Cavalier King Charles Spaniel, Yorkshire Terrier,. 35.

(36) Dachshund, French Poodle y Pomeranian. Los perros con MMVD se diagnosticaron mediante examen clínico general, exámenes bioquímicos de sangre y suero, electrocardiografía, radiografía torácica y ecocardiografía. Todos los perros con diagnóstico definitivo de MMVD tenían un soplo cardíaco de grado medio. Solo 3 estudios experimentales incluyeron 34 perros sanos asignados a grupos control. El sistema de clasificación ACVIM predomino para la estadificación de pacientes con MMVD diagnosticada. Debido a que la MMVD es un ejemplo de una enfermedad crónica que progresa de leve a grave a lo largo de los años, las estrategias de tratamiento cambian con la etapa de la enfermedad9. El sistema de clasificación de la American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM por sus siglas en inglés) para la MMVD describe cuatro etapas de la enfermedad33. Este esquema de estadificación para MMVD ha sido ampliamente adoptado (Tabla 4)9 23. Tabla 4 Esquema de estadificación para la MMVD en caninos. A • Perros que, según la16característica (edad, raza / peso), tienen un mayor riesgo de desarrollar MMVD • Los perros con etapa B nunca han sufrido ningún signo o síntoma atribuible a ICC debido a la MMVD23.. B1. • Tamaño normal del corazón. • Esta es la etapa asintomática o preclínica del 23 B MMVD .. • Ampliación de la B2 • Todos los perros con MMVD de la etapa B tienen un cámara cardíaca soplo de RM característico sin (B1) o con (B2) aumento de la cámara cardíaca23.. • Etapa C significa ICC. C • Perros con signos o síntomas pasados o actuales de ICC en presencia de un soplo característico de RM y una obvia ampliación de la cámara cardíaca.. 36.

(37) • Los perros con etapa C pueden ser "estables" en terapias de ICC o sufrir signos o síntomas "activos" de ICC23. • Esta es la etapa final o refractaria de ICC debido a MMVD. • Los perros en esta etapa generalmente progresan desde la etapa C (es decir, no saltan de la etapa B a la D). D • Los perros en etapa D continúan sufriendo de signos o síntomas clínicos persistentes o intermitentes que limitan su calidad de vida a pesar de las terapias apropiadas23. Adaptado de Degenerative valve disease staging scheme: Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine Degenerative Valve Disease: Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017 Sep 1;47(5):955– 75. Clase A; ACVIM: Indica perros que están en riesgo de MMVD (o cualquier enfermedad cardíaca). Ejemplos de tales poblaciones de perros serían ciertas razas predispuestas a desarrollar MMVD, como Cavalier King Charles Spaniels, perros hipertensos y perros geriátricos. No se tiene ninguna recomendación de tratamiento para perros en esta etapa, pero la identificación de ciertos grupos de riesgo proporciona una base para evaluar estas poblaciones por enfermedad 9. Clase B; ACVIM: El objetivo principal de iniciar la terapia de MMVD en etapa B es extender el período asintomático de la enfermedad al retrasar la aparición de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)23. La etapa B1: indica perros que tienen MMVD y RM, pero que no tienen signos clínicos o cardiomegalia9. Las recomendaciones para la MMVD en la etapa B1 permanecen sin cambios y se resumen en la (Tabla 5).. 37.

(38) Tabla 5 Recomendaciones de tratamiento para perros con enfermedad valvular degenerativa asintomática (Etapa B1). Tratamiento recomendado. • Perro viejo de raza pequeña asintomático • Soplo cardíaco sistólico característico de MMVD. Criterios diagnósticos para el tratamiento. Medicación. Otras Recomendaciones. No • VHS <10.5 Ninguno en este • VHS: entre 10.5 y momento. 11.4 y no hay Eco disponible • Eco AI:Ao < 1.6 (incluso si es LVIDDN ≥ 1.7 y VHS > 10.5) • Eco LVIDDN < 1.7 (incluso si AI:Ao ≥ 1.6 y VHS > 10.5).. VHS <10.5: volver a verificar cada 12 meses Todos los otros: volver a verificar cada 6–12 meses, HRR cada 1 semana. • Eco LA:Ao Iniciar (2D) ≥1.6 y Pimobendan LVIDDN ≥1.7 ± VHS ≥10.5. Todo: volver a chequear cada 6– 8 meses, HRR cada semana. Si. • Sin eco disponible ○ Soplo sistólico de RM ≥ 3/6 y ▪ VHS ≥ 11.5 ▪ Aumento progresivo del tamaño del corazón (↑ VHS de ≥ 0.5 en 6 meses [incluso si VHS <11.5]). Uso de IECAs. • VHS > 12,5 Continuar IECA si el perro ya está recibiendo uno • Presión • Iniciar IECA si arterial hay evidencia de sistémica ↑ progresivo en el normal tamaño del corazón (↑ VHS en ≥ 0.5 en 6 meses) a pesar del tratamiento con pimobendan • Considere la posibilidad de agregar IECA si se rechaza el tratamiento con pimobendan Adaptado de Treatment recommendations for dogs with asymptomatic degenerative valve disease: Gordon SG, Saunders AB, Wesselowski SR. Asymptomatic Canine 38.

(39) Degenerative Valve Disease: Current and Future Therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1 de septiembre de 2017;47(5):955-75. Abreviaturas: IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; Eco, ecocardiograma con énfasis en el tamaño de la aurícula izquierda bidimensional (2D) y la dimensión interna del ventrículo izquierdo en la diástole; HRR, el propietario cuenta el ritmo respiratorio en reposo en el hogar; LA: Ao, relación Aurícula izquierda - Arteria aorta medida a partir de una imagen bidimensional de eje corto (ver Fig. 11); LVIDDN, diámetro interno del ventrículo izquierdo normal en la diástole (ver Fig. 12); VHS, Índice vertebral cardiaco radiográfico (ver Fig. 3).. La etapa B2: denota perros que tienen MMVD y RM sin signos clínicos de ICC, pero que tienen cardiomegalia9 23. Las recomendaciones para iniciar el tratamiento en esta etapa se resumen en la tabla (Tabla 6). Los fármacos con beneficio potencial en esta etapa incluyen Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), Antagonistas del receptor Beta adrenérgico (BARA), Inodiladores (Pimobendan) y Bloqueadores del receptor mineralocorticoide (MRB) 9 y se describen en la (Tabla 7). Tabla 6 Recomendaciones para iniciar el tratamiento con Pimobendan en estadio B2 de MMVD canina. • Perro de raza pequeña asintomático • Soplo cardíaco característico de MR (≥3 / 6) • VHS ≥11.5 • Aumento progresivo en VHS; ↑ de ≥0.5 unidades VHS durante 6 meses Fuente: El autor.. 39.

(40) Tabla 7 Recomendaciones de tratamiento para perros con enfermedad valvular degenerativa (Etapa B2). Grupo farmacológico / Medicamento. Indicaciones/ Fundamento El inicio de un inhibidor de la ECA en la etapa B2 debe reservarse hasta el inicio de los signos o síntomas clínicos. Continuar inhibidores de la ECA en perros que ya los reciben cuando se cumple la indicación de IECA Pimobendan. La adición de un inhibidor de la ECA también se puede considerar cuando la reevaluación demuestra un aumento del VHS ≥ 0.5 o más en 6 meses en perros con MMVD en etapa B2 que ya reciben Pimobendan23. Se ha demostrado que mejoran la función del ventrículo izquierdo en un modelo canino experimental de RM crónica. Además, se ha sugerido que los BARA tiene el potencial de ralentizar la progresión Antagonistas del de la degeneración mixomatosa al interferir receptor Beta con la vía de señalización de la serotonina adrenérgico (sugerida como un factor importante en la (BARA) progresión del MMVD) al reducir el "desgaste" relacionado con el estrés de tensión de la válvula mitral y al reducir el gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aurícula, es decir la velocidad de flujo regurgitante9. Pimobendan aumenta el gasto cardíaco, reduce la precarga y la poscarga y aumenta la contractilidad del miocardio sin aumentar Inodiladores el consumo de energía y el oxígeno del (Pimobendan) miocardio. Su uso ha mostrado buenos resultados en perros con válvula mitral mixomatosa35. Bloqueadores de La Espironolactona, ha sido aprobada en la los receptores de Unión Europea para su uso en perros con mineralocorticoid signos clínicos de ICC secundaria a MMVD, es (MRB), como terapia diuretica complementaria23. Fuente: El autor. Dosis recomendada Enalapril (0.25 – 0.5 mg/kg un vez al día)28. Benazepril (0.23 – 0.5 mg/kg un vez al día)10.. No hay consenso. 0.1 a 0.3 mg/kg cada 12 horas21.. 2 mg/kg cada 24 horas9.. 40.

(41) Clase C; ACVIM: El esquema de estadificación ACVIM se centra en el desarrollo de signos clínicos atribuibles a ICC secundaria a MMVD (etapa C), en particular los asociados a edema pulmonar, pero también incluye los signos relacionados a la ICC derecha, como la ascitis23 y/o signos de bajo rendimiento (por ejemplo, intolerancia al ejercicio, debilidad, síncope)9. Los perros con signos severos de ICC requieren hospitalización (Clase C1) para su estabilización con el objetivo del tratamiento crónico en el hogar. Por otro lado, la gran mayoría de los ensayos clínicos en medicina cardiovascular veterinaria se refieren a la terapia oral crónica de MMVD de clase C2 (perros con signos leves a moderados de insuficiencia cardíaca congestiva o aquellos que se han estabilizado durante la hospitalización)9. La Etapa C1: representa perros con signos clínicos de ICC aguda, secundaria a MMDV grave y RM, que requieren hospitalización9. Las recomendaciones para la MMVD en la etapa C1 se resumen en la (Tabla 8). Tabla 8 Recomendación de tratamiento en etapa C1 de MMVD. Grupo farmacológico / Medicamento. Furosemida. Indicaciones/ Fundamento La Furosemida es el diurético de asa recomendado para el tratamiento de perros con MMVD con antecedentes o signos clínicos en curso de ICC36. La furosemida es un diurético eficiente que se asocia con la diuresis predecible y es muy eficaz en el tratamiento de la congestión asociada a la ICC10. La intensidad de la terapia con Furosemida se ajusta de acuerdo con el cambio en la condición del paciente9.. Dosis recomendada 1 - 4 mg/kg o como infusión a velocidad constante (IRC) (en perros con signos severos de ICC y mala respuesta a la administración en bolo) a 1 9 mg/kg/h .. 41.

(42) Pimobendan. La documentación clínica de la eficacia de Pimobendan en perros en estadio C1 es limitada, pero su uso aquí se basa en sus 0.25 - 0.3 mg/kg acciones hemodinámicas (aumenta el cada 12 horas9. gasto cardíaco, reduce la precarga y la poscarga y aumenta la contractilidad del miocardio) 9 35 37.. Nitroprusiato de sodio. Disminuye la resistencia vascular periférica y la presión arterial en perros con grave edema pulmonar que no responde o responde mal al tratamiento9.. Infusión a velocidad constante. Fuente: El autor La etapa C2: representa perros con signos clínicos lo suficientemente leves como para permitir la terapia domiciliaria o perros previamente estabilizados durante la hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda. Estos pacientes se pueden manejar en el hogar, generalmente con medicamentos orales múltiples 9. Las recomendaciones para la MMVD en la etapa C2 se resumen en la (Tabla 9). Tabla 9 Recomendación de tratamiento en etapa C2 de MMVD. Grupo farmacológico / Medicamento. Furosemida. Pimobendan. Indicaciones/ Fundamento La Furosemida es el diurético de asa recomendado para el tratamiento de perros con MMVD con antecedentes o signos clínicos en curso de ICC36. La furosemida es un diurético eficiente que se asocia con la diuresis predecible y es muy eficaz en el tratamiento de la congestión asociada a la ICC10. La intensidad de la terapia con Furosemida se ajusta de acuerdo con el cambio en la condición del paciente9. Su uso se basa en sus acciones hemodinámicas (aumenta el gasto cardíaco, reduce la precarga y la poscarga y aumenta la contractilidad del miocardio) 9 35 37.. Dosis recomendada. Amplio rango de dosificación: 1-2 mg/kg vía oral cada 12 horas a 4-6 mg/kg vía oral cada 8 horas /h9.. 0.25-0.3 mg/kg cada 12 horas9.. 42.

(43) Los IECAs son particularmente adecuados en la Clase C2 porque teóricamente bloquean la activación del SRAA inducida por los vasodilatadores y los diuréticos de Enalapril 0,5 asa. Además, se ha demostrado que IECA mg/kg, via oral en perros y diferentes modelos animales cada 12 horas9 experimentales disminuyen la retención de IECA fluidos inducida por el SRAA y contrarresta Benazepril (0.23 la vasoconstricción periférica, bloquea la – 0.5 mg/kg un remodelación eléctrica, la activación vez al día)10. exagerada del sistema nervioso simpático y reduce otros efectos negativos de SRAA en el corazón, los riñones y los vasos sanguíneos9. (Opcional) Tanto para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca como para el control 0.22 mg/m2 cada de la frecuencia en la fibrilación auricular. Digoxina 12 horas vía Ejerce efectos beneficiosos sobre la oral9. función ventricular izquierda, los síntomas y la tolerancia al ejercicio 9 35. Aminofilina a 10 (Opcional) Como terapia complementaria. mg/kg vía oral 3 Si bien no existen datos sobre este grupo veces al dia; de fármacos en la insuficiencia cardíaca, Teofilina de son útiles en la tos intratable, liberación especialmente cuando la enfermedad sostenida a 20 Broncodilatadores respiratoria (colapso de las vías mg/kg vía oral 1 respiratorias) complica la insuficiencia vez al día, o cardíaca). Se debe tener precaución ya Terbutalina a 0.2 que estos medicamentos pueden producir mg/kg dos veces taquicardia y predisponer a las arritmias 9. al dia por via oral9. Abreviaturas: IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; SRAA: Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Fuente: El autor Clase D; ACVIM: La clase D indica perros que han desarrollado signos de ICC y/o signos de bajo rendimiento (por ejemplo, intolerancia al ejercicio, debilidad, síncope) que han sido tratados y han presentado una recaída o no respondieron al tratamiento inicial. Los perros con signos de ICC grave requieren hospitalización. 43.

(44) (Clase D1) para su estabilización, pero cuando son dados de alta del hospital, se clasifican como D2 (refractarios, pero susceptibles de ser manejados en el hogar)9. La etapa D1: representa perros con signos clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva y/o de bajo gasto secundaria a MMVD severo y RM, que requieren hospitalización. Los perros clasificados como D1 representan la peor presentación clínica para la insuficiencia cardíaca. Como en C1, la terapia para estos perros tiene como objetivo aliviar los signos clínicos regulando el estado hemodinámico del paciente, optimizando precarga, poscarga, frecuencia cardíaca y contractilidad miocárdica en un esfuerzo por aliviar los signos clínicos asociados con presiones venosas aumentadas, bajo gasto cardíaco o ambos9. Las recomendaciones para la MMVD en la etapa D1 se resumen en la (Tabla 10). Tabla 10 Recomendación de tratamiento en etapa D1 de MMVD. Grupo farmacológico / Medicamento. Dosis recomendada Indicaciones/ Fundamento. Furosemida. El éxito del tratamiento se controla mediante la evaluación de la gravedad de la disnea y la frecuencia respiratoria. La intensidad de la terapia con Furosemida se ajusta luego de acuerdo con el cambio en la condición del paciente. Se recomienda precaución en el uso de diuréticos si la creatinina sérica es > 2.3 mg/dL9.. Pimobendan. El uso de Pimobendan en perros en etapa D1 se basa en sus conocidas acciones hemodinámicas, estudios experimentales y experiencia clínica9 37.. Administrada IV como dosis en bolo en el rango de ≥ 2 mg/kg o como IRC (en perros con signos severos de ICC o mala respuesta a la administración en bolo) a 1 mg/kg/hora hasta que mejore la función respiratoria9. Vía oral iniciada a una dosis de 0.250.3 mg/kg cada12 horaS9.. 44.