UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS SOCIOSANITARIAS,
RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA
La queja hipocondríaca en
Atención Primaria
Memoria de tesis para optar al Grado de Doctor presentada por
José Ángel Alcalá Partera
Directoras de Tesis:
María José Moreno Díaz
María Carmen Muñoz Villanueva
CÓRDOBA 2011AUTOR: José Ángel Alcalá Partera
© Edita: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Córdoba. 2011 Campus de Rabanales
Ctra. Nacional IV, Km. 396 A 14071 Córdoba
www.uco.es/publicaciones [email protected]
El enfermo imaginario visto por Honoré Daumier (1863)
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. María José Moreno Díaz, Profesora Titular de Psicología Médica y Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba, por sus múltiples observaciones así como su imprescindible orientación, motivación y apoyo para poder llevar a cabo esta Tesis.
Al Profesor Dr. Antonio Medina León, Catedrático de Psicología Médica y Psiquiatría de la Universidad de Córdoba, en agradecimiento a los numerosos conocimientos y enseñanzas que me ha aportado para esta Tesis y durante mi etapa anterior como estudiante de Medicina.
A la Dra. María Carmen Muñoz Villanueva, responsable de la Unidad de Apoyo Metodológico a la Investigación del Hospital Universitario Reina Sofía, por su valiosa e impagable aportación. Ella supo responder con gran solvencia a mis diversas dudas estadísticas y de metodología de investigación sobre este trabajo, en los momentos de mayor dificultad.
A la Dra. Carmen Amo Bernal y al Dr. Bernabé Galán Sánchez, médicos de familia que me facilitaron en gran medida la recogida de datos en sus centros de salud y fueron un importante ejemplo para mí en todos los aspectos de su profesión.
A mis padres, a mi hermana y en especial a mi esposa, por su cariño y apoyo constante en la realización de este estudio.
Para finalizar, quisiera expresar mi más sincero agradecimiento a todos los pacientes que han participado en esta Tesis, por haber facilitado que este proyecto se haya convertido en realidad.
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ÍNDICE GENERAL
1. MOTIVACIÓN DEL ESTUDIO………. 19
2. INTRODUCCIÓN……… 21
2.1. Conceptos previos ……….21 2.2. La hipocondría como síndrome: criterios diagnósticos…...…...22 2.3. El concepto de somatización y su relación con la hipocondría ……….. 27 2.4. La relación de la hipocondría con otros problemas clínicos ………. 31 2.5. Medidas y componentes de la hipocondría ………. 34 2.6. Prevalencia y aspectos sociodemográficos de la hipocondría ………. 37 2.7. Explicaciones teóricas del comportamiento hipocondríaco ………. 42 2.8. Aproximación teórica cognitivo‐conductual del comportamiento hipocondríaco……. 49 2.9. Actualización bibliográfica sobre últimas publicaciones referentes al tema………. 523. HIPÓTESIS ……… 57
4. OBJETIVOS……… 61
5. MATERIAL Y MÉTODOS ………. 65
5.1. Sujetos del estudio ……… 65 5.2. Material testológico y de exploración ………. 66 5.2.1. Protocolo de recogida de datos ………66 5.2.2. Variables de la entrevista semiestructurada ……… 66 5.2.3. Instrumentos de evaluación ………70 5.2.3.1. Cuestionario de conductas ante la enfermedad física ……… 70 5.2.3.2. Cuestionario E.M.B.U ……… 72 5.2.3.3. Inventario de Estilos de Personalidad de Millon (MIPS) ………73 5.2.3.4. Escala de “Reajuste Social” según Holmes y Rahe ……… 78 5.3. Análisis estadístico ………. 79 5.4. Diseño del estudio………. 806. RESULTADOS ………. 85
6.1. Análisis descriptivo global ……….. 85 6.1.1. Características de la muestra ………. 85 6.1.2. Puntuaciones en los instrumentos de evaluación de la muestra de estudio ………… 89 6.1.2.1. Cuestionario de conductas ante la enfermedad física ………89 6.1.2.2. Cuestionario E.M.B.U ……… 90 6.1.2.3. Inventario de Estilos de Personalidad de Millon (MIPS) ……….. 91 6.1.2.4. Escala de “Reajuste Social” según Holmes y Rahe ……… 93 6.2. Resultados por grupos, en actitud hipocondríaca ante la Enfermedad ……….. 93 6.2.1. Tablas de contingencia ……… 93 6.2.2. Correlaciones no paramétricas (Rho de Spearman) ………956.3. Resultados descriptivos por grupos, en número de consulta médicas anuales ……… 99 6.3.1. Características principales de la muestra de estudio ………. 99 6.3.2. Puntuaciones en los instrumentos de evaluación de la muestra de estudio …... 102
7. DISCUSIÓN ……….……….……… 111
7.1. Referente a la muestra global ………111 7.2. Respecto a los grupos según su actitud hipocondríaca ante la enfermedad………….115 7.3. Respecto a los grupos según el número de consulta médicas anuales…………..…...1208. CONCLUSIONES ………..………. 127
9. BIBLIOGRAFÍA ………..………. 131
9.1. Bibliografía según orden de aparición de la referencia consultada ………. 131 9.2. Bibliografía según orden alfabético de autores citados ……… 141ANEXOS
Anexo I: Consentimiento oral informado ………153 Anexo II: Cuestionario de variables de la entrevista semiestructurada ………. 154 Anexo III: Cuestionario de conductas ante la enfermedad (I.B.Q.) ……… 155 Anexo IV: Cuestionario de E.M.B.U ………... 159 Anexo V: Inventario de estilos de personalidad de Millon (MIPS) ………. 164 Anexo VI: Escala de “Reajuste Social” según Holmes y Rahe ……… 171
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Evolución de la clasificación diagnóstica de los trastornos somatomorfos en la
DSM ………..………. 23
Tabla 2: Comparación entre los trastornos somatomorfos incluidos en la CIE‐10 y establecidos a partir de la DSM‐IV ……… 24 Tabla 3: Esquema clasificatorio hipotético sugerido por Stretton, Salovey y Mayer, basado en la combinación de las puntuaciones obtenidas en sus estudios ……….………. 36 Tabla 4: Sensaciones corporales asociadas al concepto de amplificación………. 46 Tabla 5: Variables de la entrevista semiestructurada……….. 69 Tabla 6: Escalas del Inventario de Estilos de Personalidad de Millon……… 74
Tabla 7: Correlaciones entre las escalas de Estilos de Personalidad de Millon y las dimensiones de personalidad del NEO‐FIFI ………..………. 78
Tabla 8: Distribución de frecuencias de las características demográficas……….... 85
Tabla 9: Distribución de frecuencias, según número de consultas al año realizadas …..……….……… 86
Tabla 10: Distribución de frecuencias de los antecedentes personales no psiquiátricos ……….……….………..……….. 87 Tabla 11: Distribución de frecuencias de los antecedentes personales psiquiátricos …………. ……… 88 Tabla 12: Descripción de la puntuación en las dimensiones referentes a la respuesta ante la enfermedad……… ……….. 89 Tabla 13: Distribución de frecuencias, según tendencia hacia una actitud hipocondríaca ……….. ………. 90 Tabla 14: Descripción de la puntuación referente a los estilos de crianza……… ………… 90 Tabla 15: Descripción de la puntuación de escalas referentes a metas motivacionales …..………. 91
Tabla 16: Descripción de la puntuación de escalas referentes a comportamientos interpersonales ……….……… 91
Tabla 17: Descripción de la puntuación de escalas referentes a modos cognitivos
……… 92
Tabla 18: Descripción de la puntuación de escalas referentes a índices de control ……… 92 Tabla 19: Descripción de la puntuación, recodificada según categorías de riesgo……...… 93 Tabla 20: Actitud hipocondríaca y número de consultas al año realizadas………. 93 Tabla 21: Actitud hipocondríaca y riesgo según acontecimientos vitales ………. 94 Tabla 22: Actitud hipocondríaca y antecedentes personales psiquiátricos ………. 94 Tabla 23: Actitud hipocondríaca y antecedentes personales no psiquiátricos……….. 94 Tabla 24: Relación entre el Índice de Hipocondría y otras conductas de enfermedad……. 95 Tabla 25: Relación entre escalas referentes a actitudes de crianza ……….. 95 Tabla 26: Actitud hipocondríaca y otras conductas de enfermedad en relación con escalas referentes a actitudes de crianza ………. 96 Tabla 27: Actitud hipocondríaca y otras conductas de enfermedad en relación con escalas referentes a metas motivacionales de estilos de personalidad ………. 96 Tabla 28: Actitud hipocondríaca y otras conductas de enfermedad en relación con escalas referentes a modos cognitivos de estilos de personalidad ………..……… 97 Tabla 29: Actitud hipocondríaca y otras conductas de enfermedad en relación con escalas referentes comportamientos interpersonales de estilos de personalidad ……….…… 97 Tabla 30: Sexo y número de consultas al año realizadas ……… 99 Tabla 31: Estado civil y número de consultas al año realizadas ………. 99 Tabla 32: Nivel de estudios y número de consultas al año realizadas ………. 100 Tabla 33: Situación laboral y número de consultas al año realizadas ……….. 100 Tabla 34: Centro de salud y número de consultas al año realizadas………. 101 Tabla 35: Antecedentes personales psiquiátricos y número de consultas anuales ……… 101 Tabla 36: Antecedentes personales no psiquiátricos y número de consultas anuales…. 102 Tabla 37: Descripción de grupos, referente a la edad………….………. 102
Tabla 38: Descripción de grupos, referente a las dimensiones de respuesta ante la enfermedad…..………..……….. 103
Tabla 39: Descripción de grupos, referente a la tendencia hacia una actitud hipocondríaca …..………..……… 103
Tabla 40: Descripción de grupos, referente a estilos de crianza………….. ……… 104 Tabla 41: Descripción de grupos, referente a metas motivacionales………….. ……… 104 Tabla 42: Descripción de grupos, referente a modos cognitivos……….………. 105 Tabla 43: Descripción de grupos, referente a comportamientos Interpersonales………… 105 Tabla 44: Descripción de grupos, referente a índices de control…………. ……… 106 Tabla 45: Descripción de grupos, referente a puntuación en acontecimientos vitales ………..………. 106
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Proceso de adquisición de la hipocondría, según Starcevic ……….. 43 Figura 2: Modelo cognitivo del desarrollo de la hipocondría ……… 47 Figura 3: Antecedentes psiquiátricos de la muestra………. 88 Figura 4: Correlaciones de mayor significación estadística entre el Índice de hipocondría y estilos de personalidad…….. ………... 98 Figura 5: Correlaciones de mayor significación estadística entre otras conductas de enfermedad y estilos de personalidad ……….. 98
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1. MOTIVACIÓN DEL ESTUDIO.
Etimológicamente, la palabra hipocondriasis se refiere al sitio anatómico del hipocondrio, situado por debajo del reborde costal y por encima del ombligo, aunque en la topografía morfológica del abdomen se consideren los hipocondrios como una zona más limitada. Se cree que su nombre proviene del siglo XVIII con las teorías de los humores sostenida por Hipócrates.
En 1651 un abogado llamado Burton1 escribió un tratado que se llamaba “Anatomía de la Melancolía” en la cual se incluye una categoría de melancolía hipocondríaca cuyos síntomas son: “temor y pena, eructos agudos, calor en los intestinos, vientos y ruidos sordos en las tripas, dolor en el vientre y en el estómago, sudor, frío, indigestión”.
El poeta Juan Ramón Jiménez, el músico Manuel de Falla o el investigador Charles Darwin son algunos ejemplos de hipocondríacos conocidos2. En los tres casos, personas muy próximas a ellos dedicaron gran parte de su tiempo a tratar de aliviarles su malestar y no llegaron a conseguirlo.
Falla contó en todo momento con la ayuda de su hermana, que se ocupaba enteramente de atenderle y Darwin era cuidado habitualmente por su esposa, llegando ésta a montar un auténtico hospital casero.
En el caso del poeta, se sabe que recibió una cantidad inusual de atención por parte de ilustres médicos y llegó a vivir largas temporadas en el domicilio de dos de los psiquiatras que lo atendieron, los doctores Lalanne y Simarro. Con esto lo que consiguió fue un incremento de la conducta ante la enfermedad que adoptaba este autor. Su esposa, la escritora y traductora Zenobia de Camprubí, supo bien que algunas ayudas eran contraproducentes y trató de orientar la atención de Juan Ramón Jiménez en otras direcciones.
A pesar de ser frecuente la preocupación excesiva por la salud, la hipocondría es un problema complejo y que todavía permanece poco explorado. Recordar la afirmación
expresada por Sigmund Freud: ”Siempre he tenido la sensación de que la oscuridad en el tema de la hipocondría era una desafortunada laguna de nuestra teoría”. (Carta a S.Ferenczi).
Alguna de las razones de esta laguna, son sugeridas por María Dolores Avia3: • Muchos autores ha considerado la hipocondría como una condición secundaria a ansiedad y depresión, pero no como un problema en sí mismo.
• El desinterés que produce frecuentemente en psicólogos y psiquiatras, debido a que estos pacientes no solicitan fácilmente ayuda psicológica y es frecuente la mala respuesta al tratamiento. A estos enfermos se le han calificado con diversos nombres despectivos: pacientes profesionales, sanos preocupados, doctor´s shoppers.
Según esta misma autora1, lo que caracteriza a la hipocondría es la disparidad entre la preocupación por la salud y el estado real de la misma, siendo la primera mucho peor que la segunda.
Otros autores han coincidido en que existen otras razones, además de enfermedades reales, que pueden impulsar a las personas a acudir a las consultas de un médico.
En 1966 Henry Ey4 establece la siguiente pregunta: “La creencia duradera en una enfermedad imaginaria, ¿puede, en sí misma, ser una enfermedad?”. A esta pregunta autoformulada, Ey da una respuesta afirmativa: la hipocondría es una forma patológica de existencia humana.
Con este trabajo pretendemos investigar una posible vía patogénica de uno de los conceptos diagnósticos más problemáticos de la nosografía como es la “queja hipocondríaca”, acentuado en la actualidad por las dificultades nosotáxicas en torno a las clasificaciones actuales, de forma que podamos encontrar explicaciones teóricas del comportamiento hipocondríaco.
2. INTRODUCCIÓN.
2.1. Conceptos previos.
El término hipocondría lo usaba Galeno para referirse a una parte del cuerpo, zona debajo de las costillas y del cartílago xifoides, donde se encontraba la bilis negra, considerada en su teoría de los humores como la causante de la melancolía. El concepto actual, sigue reconociendo dos características de aquella definición: la “preferencia” por síntomas abdominales o gastrointestinales y la frecuente asociación con un tono de ánimo bajo.
La hipocondría a lo largo de la historia ha estado estrechamente asociada a la histeria, considerándose incluso como la “histeria masculina”5.
En los dos casos se da una alteración en el funcionamiento normal del cuerpo, pero posteriormente no se encuentran datos de lesión orgánica. Sin embargo los histéricos se preocupan menos de sus síntomas y son muy sugestionables, mientras que los hipocondríacos se resisten a la sugestión (Ludwing, 1972)6.
En el paciente hipocondríaco además de existir un gran temor a la enfermedad, hay en algunos casos una auténtica convicción de estar ya enfermo y cerca de la muerte. Aparecen temores por posibles confusiones en el resultado de análisis clínicos, errores de diagnóstico y empieza una preocupación alternativa por otra enfermedad nueva que aún no haya podido ser identificada.
Este temor desproporcionado fue identificado por Mendel en 1899 como nosofobia. Hay quién ha observado también una cierta nosofilia7 en muchos hipocondríacos, que se oponen a cualquier solución o alternativa que se le proponga.
2.2. La hipocondría como síndrome: criterios diagnósticos.
Tanto la clasificación diagnóstica de la American Psychiatric Association (DSM‐III‐R, 1987) como la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (ICD‐ 10, 1992)8 han coincidido en la identificación de un síndrome primario hipocondríaco.
En la primera edición del Diagnostic and statistical (DSM‐I)9, publicada por la American Psychiatric Association (APA) en 1952, se agruparon bajo la categoría general de Trastornos psiconeuróticos todos aquellos “trastornos de origen psicógeno o sin cambio estructural o causa tangible claramente definida”.
En el DSM‐II (APA, 1968)10 se sustituyó el nombre de la categoría por el de “Neurosis” para describir aquellos trastornos en los que la angustia era una característica llamativa.
Dentro de esta categoría, se engloban ocho trastornos diferentes. De todos ellos, las neurosis de angustia, fóbica y obsesivo‐compulsiva se clasificaron posteriormente en el DSM‐III (APA, 1980)11 como subtipos de los trastornos por ansiedad, la neurosis depresiva dentro de los trastornos afectivos, la neurosis histérica (tipo conversión) e hipocondríaca como trastornos somatoformes, la neurosis histérica (tipo disociativo) y de despersonalización como subcategorías de los trastornos disociativos y finalmente la neurosis neurasténica quedó eliminada.
La clasificación y conceptualización de estos trastornos contemplada en el DSM‐III‐ R (APA, 1987)12 no difirió en gran medida de la anterior. Para aquellos cuadros clínicos que no cumplían los criterios del trastorno por somatización se creó una nueva categoría denominada trastorno somatoforme indiferenciado. En relación con la hipocondría se incorporó un criterio temporal que exigía una duración mínima de seis meses.
En el DSM‐IV se mantienen las mismas categorías que para el DSM‐III‐R, pero se introducen ciertos elementos de simplificación13:
1. En el trastorno de somatización, se ha eliminado de la definición la creencia de estar enfermo y la lista de 35 ítems del DSM‐III‐R ha sido simplificada y agrupada en cuatro categorías de síntomas físicos. El requisito de síntomas somáticos exigido ha quedado reducido a 8.
2. El trastorno somatoforme indiferenciado, el DSM‐IV lo sigue considerando como una categoría residual. El trastorno de somatización abreviado definido por Escobar et al. (1989)14 podría clasificarse en este apartado. Tabla 1: Evolución de la clasificación diagnóstica de los trastornos somatomorfos en la DSM (tomado de Belloch y cols. Manual de Psicopatología. Volumen 2. Ed. McGraw‐Hill. Madrid, 1995)15.
DSM‐I DSM‐II DSM‐III DSM‐III‐R DSM‐IV
TRASTORNOS PSICO‐ NEURÓTICOS NEUROSIS •Neurosis de angustia •Neurosis fóbica •Neurosis obsesivo‐compulsiva •Neurosis depresiva •Neurosis neurasténica •Neurosis hipocondríaca •Neurosis histérica: ‐Tipo conversión ‐Tipo disociativo yNeurosis de despersonalización Trastornos de ansiedad Trastornos afectivos Trastornos somatoformes •Trastorno de somatización •Trastorno somatoforme atípico •Hipocondría •Trastorno de conversión •Dolor psicógeno Trastornos disociativos Trastornos de ansiedad Trastornos del estado de ánimo Trastornos somatoformes •Trastorno de somatización •Trastorno somatoforme indiferenciado •Trastorno somatoforme no especificado •Trastorno dismórfico •Hipocondría •Trastorno de conversión •Dolor somatoforme Trastornos disociativos Trastornos de ansiedad Trastornos del estado de ánimo Trastornos somatoformes •Trastorno de somatización •Trastorno somatoforme indiferenciado •Trastorno somatoforme no especificado •Trastorno dismórfico corporal •Hipocondría •Trastorno de conversión •Trastorno de dolor Trastornos disociativos
Tabla 2: Comparación entre los trastornos somatomorfos incluidos en la CIE‐10 y establecidos a partir de la DSM‐IV (tomado de Belloch y cols. Manual de Psicopatología. Volumen 2 . Ed. McGraw‐Hill. Madrid, 1995).15 CIE‐10 DSM—IV TRASTORNOS NEURÓTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS Trastornos somatomorfos •Trastorno de somatización •Trastorno somatomorfo indiferenciado •Trastorno de dolor somatomorfo persistente •Trastorno hipocondríaco •Trastorno somatomorfo sin espeficicación •Disfunción vegetativa somatomorfa ‐Del corazón y sistema cardiovascular ‐Del tracto gastrointestinal alto ‐Del tracto gastrointestinal bajo ‐Del sistema respiratorio ‐Del sistema urogenital ‐Otra dsifunción vegetativa somatomorfa •Otros trastornos somatomorfos Trastornos disociativos (de conversión) •Trastornos disociativos de la motilidad •Convulsiones disociativas •Anestesia y pérdidas sensoriales disociativas •Trastorno disociativo (de conversión) mixto Trastornos somatoformes •Trastorno de somatización •Trastorno somatoforme indiferenciado •Trastorno de dolor (especificar agudo/crónico) *Especificar tipo: ‐Asociado a factores psicológicos y/o a una condición médica general •Hipocondría •Trastorno dismórfico corporal •Trastorno somatoforme no especificado Trastorno de conversión *Especificar tipo: ‐Con síntoma o déficit motor ‐Con crisis o convulsiones ‐Con síntomas o déficit sensorial ‐Con sintomatología mixta
La definición de hipocondría del DSM‐III describe una condición en la que predomina la interpretación persistente y no realista de signos o sensaciones físicas como anormales. Esto conduce a una preocupación o un miedo a tener una enfermedad grave,
que se mantiene a pesar de la tranquilización del médico y da lugar a una interferencia en el funcionamiento sociolaboral del paciente.
Se precisa, además, que los síntomas que aparecen no sean los propios de la crisis de pánico y que las creencias en la enfermedad no sean de tipo delirante.
A partir de esta definición y siguiendo datos clínicos y bibliográficos, Barsky, Wyshak y Klerman (1986)16 definieron ocho criterios operativos para el diagnóstico de hipocondría:
1. Existencia de síntomas físicos: con preferencia por el sistema nervioso central, musculoesquelético y gastrointestinal.
2. Temor a la enfermedad: con reacción concomitante de alarma ante cualquier posible signo indicativo de ésta.
3. Convicción de enfermedad: que permanece a pesar del diagnóstico negativo y de la tranquilización del médico.
4. Preocupación general con el cuerpo: por las capacidades y limitaciones físicas, por la salud y aspecto en general.
5. Realización de conductas propias de enfermos: con búsqueda insistente de médicos que detecten su problema e incluso realización de autotratamientos.
6. Interferencia del problema en el área laboral, social y personal del paciente. Los criterios negativos son menos claros. Se requiere:
7. Que no exista lesión orgánica o enfermedad física que pueda explicar los síntomas que se experimentan.
8. Que no exista una condición psiquiátrica previa de la que puedan formar parte los síntomas hipocondríacos, como depresión mayor o esquizofrenia.
Con respecto a estos últimos criterios, el frecuente solapamiento entre ansiedad o depresión con hipocondría, debería excluir el diagnóstico de esta última. La distinción entre hipocondría primaria y secundaria, señalada por Pilowsky17 aclara esta confusión.
Los criterios positivos ofrecen también algunas dificultades. Sin duda el problema principal puede llegar a ser la distinción entre la hipocondría como simple miedo o convicción ante la enfermedad.
Starcevic, manteniendo el punto de vista de la hipocondría como síndrome, ha tratado de resolver esta dificultad y la ha caracterizado como un conglomerado formado por cuatro aspectos que ha definido como: el núcleo hipocondríaco, la sospecha de enfermedad, las conductas hipocondríacas y la falta de enfermedad física que explique las quejas18. Este autor considera que lo nuclear de la hipocondría es la preocupación por el cuerpo, incluya o no quejas físicas. Lo esencial de tal preocupación es el interés excesivo por las sensaciones corporales y por el funcionamiento del cuerpo en general, que puede surgir como resultado de uno o más de los siguientes factores:
• Una tendencia permanente a retirar el interés y la implicación emocional desde los objetos externos hacia el propio cuerpo. • La “falta de confianza” en éste. • Diversas alteraciones cognitivo‐perceptivas. • Una cierta forma aprendida de relacionarse con el cuerpo. • Una tendencia a que las sensaciones y el funcionamiento corporales sirvan como una forma de comunicación no verbal. • Una alteración en la forma corporal. Esta preocupación general con el cuerpo, cuando coincide con quejas somáticas da lugar a un estado de “incertidumbre corporal” que es el inicio del síndrome hipocondríaco. El núcleo hipocondríaco, puede llegar a ser una condición que llegue a predisponer a la hipocondría (comportamiento prehipocondríaco) de manera perfectamente susceptible a la investigación empírica.
La llamada sospecha de enfermedad, se considera una forma de responder cognitivamente y emocionalmente a esa incertidumbre corporal y puede estar acompañada por un temor y en ocasiones una convicción de enfermedad.
Este concepto parece más adecuado, que la mezcla heterogénea de “miedo” y “convicción” de enfermedad que el DSM III indica.
Otro aspecto importante, que las indicaciones del DSM III no dejan claro, es el papel que cumple la figura del médico en las preocupaciones hipocondríacas. Pilowsky19 llegó a sustituir el término “hipocondría” por el menos peyorativo de “conducta anormal hacia la enfermedad”. Esta complicada definición, nos hace reflexionar sobre el aspecto de que no debemos establecer la existencia de una conducta anormal de enfermedad, mientras el paciente no haya recibido una información satisfactoria de lo que le pasa.
Esta definición de Pilowsky, coloca un posible papel del médico en el desarrollo de algunos problemas hipocondríacos. Lo que pasa es que también algunos pacientes, rehúyen o distorsionan la información que reciben. Además existen datos20, que permiten mantener la sospecha de que muchas conductas hipocondríacas se mantienen precisamente por la excesiva atención que reciben de parte del personal médico.
2.3. El concepto de somatización y su relación con la hipocondriasis.
El fenómeno de la somatización engloba una serie de situaciones clínicas, caracterizadas por la expresión de molestias físicas para las que no se halla explicación pero demandan asistencia médica por la discapacidad y malestar personal que suponen21. Tales situaciones pueden abarcar desde una queja somática funcional aislada hasta entidades sindrómicas psiquiátricas. En su definición, Lipowsky propone distinguir varias dimensiones de somatización: duración, grado de hipocondría asociado, emocionalidad manifiesta y habilidad para describir sentimientos y expresar fantasías.
Stekel introdujo el término somatización, a principios del siglo XX, como un hipotético proceso mediante el cual una neurosis profundamente asentada podría causar sintomatología física; proceso prácticamente similar al mecanismo de la conversión. Lipowsky critica esta definición anterior, proponiendo una definición estrictamente descriptiva que elimina las connotaciones de carácter etiológico.
Históricamente la somatización ha sido reconocida en medicina desde hace siglos. En un principio bajo el nombre de una serie de entidades superpuestas: principalmente
histeria e hipocondriasis; que eran usadas indistintamente hasta aproximadamente finales del siglo XVIII. A partir de aquí, autores como Sydenham o Sims empezaron a distinguir específicamente estos procesos; el primero de ellos por ejemplo describía histeria como una enfermedad más propia de mujeres, frente a la hipocondriasis donde parece que ocurría lo contrario. Sims por su parte distinguía sobre todo la asociación de alteraciones del humor “tristeza” con hipocondriasis, cosa que no ocurría con la histeria. El concepto de hipocondriasis, fue después desplazado ampliamente por el de “neurastenia” sobre el año 1880; pero ya fue incluido en DSM‐III aproximadamente un siglo después; por su parte en la segunda mitad del siglo XIX y sobre todo gracias a una serie de autores, principalmente Briquet, Charcot, Janet y Freud, el término histeria alcanzó una gran importancia que se diluyó con la aparición del DSM III21.
Fue Pierre Briquet, quién a mediados del siglo XIX describió la enfermedad como un trastorno polisintomático de carácter crónico y con afectación de múltiples órganos, que denominó síndrome de Briquet. Algunas investigaciones clínicas establecieron la consistencia interna de este síndrome y su independencia de los desórdenes de ansiedad y de los trastornos del estado de ánimo22.
Posteriormente los criterios diagnósticos de la somatización han ido evolucionando a lo largo del tiempo; así por ejemplo autores del denominado grupo de San Luis23 describieron hasta 59 síntomas diferentes para ellos del denominado “síndrome de Briquet” estableciendo un punto de corte diagnóstico de por lo menos 25 síntomas “inexplicables”. Más tarde la clasificación del DSM‐III11 redujo considerablemente el número a 14 en mujeres y 12 en hombres de 37 síntomas características posibles; este número se redujo a 13 para ambos sexos en la posterior clasificación del DSM‐III‐R12.
El trastorno de la somatización, anteriormente histeria o síndrome de Briquet como ya se ha dicho, según el DSM–IV13 requiere como mínimo 8 síntomas físicos no explicados tras atención médica completa; que deben distribuirse en 4 síntomas dolorosos de 4 zonas del cuerpo o funciones, 2 relativos al aparato gastrointestinal, 1 síntoma sexual y 1 síntoma “pseudoneurológico” del tipo por ejemplo de alteraciones del equilibrio. Estos síntomas deben iniciarse antes de los 30 años, no producirse de manera
intencionada o simulada y persistir durante varios años con significativo deterioro socio‐ laboral.
La somatización es un problema común en el ámbito sanitario y los estudios sobre este proceso en el contexto de la atención primaria son particularmente importantes. Según algunos estudios publicados, aproximadamente el 30% de los pacientes de consulta de medicina general en un determinado año presentan trastornos psiquiátricos diagnosticables: más frecuentemente depresión o trastornos de ansiedad, y aproximadamente la mitad de estos pacientes con trastornos psiquiátricos sólo presentan sintomatología física21.
Con relativa asiduidad utilizamos indistintamente los términos de somatización e hipocondriasis; tendiendo a abusar sobretodo del primer concepto que parece ser menos peyorativo para el enfermo y familiares. Pero como ya hemos visto son dos términos diferentes que ocupan su espacio en el apartado de los trastornos somatomorfos del DSM, aunque hay algunos investigadores que comparten la teoría de que el trastorno de somatización y la hipocondriasis son esencialmente lo mismo24.
Frecuentemente en las consultas de medicina general los pacientes somatizadores son encontrados, por lo que han surgido algunas clasificaciones más prácticas que las tradicionales categorías del DSM para el contexto de la atención primaria. Por ejemplo Kirmayer y Robbins25 han propuesto 3 formas de somatización, que pesar de una sustancial comorbilidad constituyen tres entidades o patrones independientes, con rasgos clínicos y de conducta de enfermedad diferentes:
• Altos niveles de síntomas funcionales: definidos por el constructo “abreviado” de Escobar.
• Hipocondriasis: medida por la escala de “preocupación por la enfermedad. • Manifestaciones “somáticas” de ansiedad o depresión.
Estas tres diferentes formas de somatización, también han sido contrastadas en pacientes psiquiátricos ambulatorios26.
Como mencionamos anteriormente, Escobar et al. (1989)14 definieron una forma “abreviada” de somatización, denominada “Somatic Symptom Index”, que comprendía 4
síntomas para hombres y 6 para mujeres de los 37 “posibles” síntomas listados en el DSM‐III‐R; encontrándose una prevalencia aproximadamente 100 veces mayor para este constructo abreviado de somatización que para los criterios del DSM‐III‐R en la misma muestra; manteniéndose las correlaciones socio‐demográficas así como el valor predictivo, por lo menos en lo referente a la utilización de los servicios médicos o grado de incapacidad.
La diversidad de manifestaciones clínicas que presenta la somatización, sugiere una etiología, donde según Lipowski, podemos destacar los siguientes factores21:
• Predisponentes: genética, contexto familiar, rasgos de personalidad y factores socio‐ culturales.
• Precipitantes: acontecimientos vitales o situaciones personalmente estresantes.
• Persistentes: predisposición individual e interacciones con el resto del sistema. Por ejemplo: familia, sociedad, atención sanitaria…
Así por ejemplo parece existir mayor tendencia a la somatización, en ciertas personalidades con rasgos “neuróticos” y parece ser que una infancia acompañada de estrecho contacto con la enfermedad, propia o en otros miembros de la familia, podría aumentar la tendencia a focalizar sensaciones corporales normales y considerarlas como amenazantes. También a veces desde una temprana edad, las quejas o síntomas físicos pueden utilizarse como método de llamar la atención u obtener una serie de beneficios que de otra manera no son posibles en el ámbito familiar o por ejemplo para librarse de castigos. En la edad adulta, también se puede llegar a adoptar el papel de enfermo como manera de compensar un bajo nivel socioeconómico o para paliar en cierto modo las responsabilidades laborales, familiares del sujeto... pudiendo reforzarse incluso así una tendencia inicial a la somatización.
Importante consideración aparte merece, según Lipowski el asunto de los factores precipitantes donde acontecimientos como muerte de algún ser querido, enfermedad física... pueden ser identificados como el inicio de un proceso de somatización, sobre todo en los casos más agudos. Este mismo autor diferencia el concepto de “somatización transitoria”, que como ya hemos dicho parece surgir de forma aguda ante algún
acontecimiento personalmente estresante y suele ceder espontáneamente o ante las primeras explicaciones del médico, en comparación con lo que él denomina “somatización persistente” y que implica un problema más recurrente e invalidante21.
Según Kirmayer y Robbins25, la somatización supone una forma particular de conducta anormal de enfermedad y de asunción de rol de enfermo por malestar psicosocial, de forma socialmente aceptable y que no se produce de manera intencional.
El término conducta de enfermedad, fue introducido en 1962 por el médico y sociólogo David Mechanic. Existe la creencia ampliamente generalizada que el concepto de enfermedad podría ser la expresión de un rasgo de personalidad subyacente o de una tendencia para adoptar el papel de enfermo y se ha hipotetizado. que los sujetos que exhiben una tendencia elevada a adoptar el rol de enfermo tienen umbrales más bajos para el reconocimiento o la percepción del daño27. El concepto de conducta de enfermedad fue aplicado por primera vez al contexto de los trastornos somatoformes por Pilowski28 en el año 1969. Como ya vimos antes este autor considera tales desórdenes como una variante especial de una conducta de enfermedad anormal19.
2.4. La relación de la hipocondría con otros problemas clínicos.
La coexistencia de las actitudes y temores hipocondríacos con problemas de ansiedad y depresión es habitual. Numerosos autores de orientación más conductual destacan la importancia de los elementos ansiógenos en el síndrome hipocondríaco.
También existen otras series de revisiones sobre la correcta ubicación de hipocondría en el DSM‐IV, como trastorno somatomorfo o de ansiedad; ya que individuos que presentan signos o síntomas de hipocondriasis, pueden tener una historia personal o familiar de ansiedad o depresión e incluso frecuentemente rasgos de personalidad obsesivo‐compulsiva24.
Marks29 por ejemplo asimilaba en algunos aspectos la hipocondría con una fobia o un trastorno obsesivo compulsivo. Warwick y Salkovskis indicaron el frecuente solapamiento entre hipocondría y el trastorno de pánico30. En este sentido, Barsky et al. (1994)31 compararon las características de 51 pacientes con hipocondría frente a 75
pacientes con trastorno por angustia. Observaron que los primeros presentaban más sintomatología hipocondríaca, obteniendo puntuaciones medias más elevadas en las subescalas del Índice de Whiteley: preocupación por el cuerpo (p<0,001), fobia a la enfermedad (p<0,05) y convicción de enfermedad (p<0,001). Además en este primer grupo existía mayor prevalencia de síntomas del trastorno por somatización, menor coexistencia con depresión y fobias y se encontraban menos satisfechos con la atención médica recibida.
Aún más señalada en la bibliografía, es la asociación entre hipocondría y depresión. Por ejemplo López‐Ibor 32, señaló como los signos físicos que activan las preocupaciones hipocondríacas son indicativos de una depresión enmascarada. En general, se está de acuerdo en que una cierta forma de afecto deprimido es un concomitante muy frecuente de la hipocondría. Watson y Pennebaker (1989)33 mencionaron el término de “afectividad negativa” para referirse a una tendencia a experimentar emociones displacenteras como rabia, culpa o miedo. Los datos de su estudio revelaron una estrecha asociación entre el malestar somático y el concepto de “afectividad negativa”.
La hipocondría se ha relacionado también con otros trastornos somatoformes34, especialmente los de somatización y dolor psicógeno, y con diversas alteraciones de personalidad18. Aunque las quejas físicas se consideran un componente de la hipocondría, la diferencia está en la dimensión cognitiva de esta última referente a la preocupación o idea de tener una enfermedad. Por otro lado Tyrer et al. (1990)35, han reivindicado el concepto de trastorno hipocondríaco de la personalidad, que no difiere del síndrome definido por la American Psychiatric Association y carece de mucho interés. Estos autores afirman haber identificado un trastorno hipocondríaco de la personalidad en un 2,5% de una muestra de 1000 pacientes hipocondríacos, usando los criterios diagnósticos que el DSM III‐R considera típicos del síndrome hipocondríaco.
Debemos destacar un estudio (Hollifield et al., 1999)36, cuyos objetivos fueron intentar caracterizar las dimensiones de personalidad exhibidas en pacientes de atención primaria con creencias hipocondríacas y quejas somáticas e intentar aumentar el conocimiento sobre la relación entre los conceptos de somatización e hipocondriasis. Así
se observó que los pacientes analizados de la consulta de medicina general con alto rasgo de hipocondriasis (según la escala de actitud hacia la enfermedad “IAS”) o con alto número de quejas somáticas (según el cuestionario de síntomas “SQ”) eran más neuróticos, menos extrovertidos, más alterables psicológicamente y con una valoración más negativa de su propio self que el grupo control. Además se encontró una mayor asociación de alteraciones de la personalidad así como de utilización de cuidados médicos con la somatización que en la hipocondriasis, que se relacionó más con la tanatofobia.
En este sentido también existe un estudio importante, llevado a cabo por Barsky et al. (2001)37 donde se observó como los pacientes hipocondríacos, según criterios DSM‐III‐R, tenían una mayor percepción del posible riesgo para enfermar que grupo control y además esta percepción está íntimamente relacionada con una alta puntuación en la escala de amplificación somatosensorial. Sin embargo, estos pacientes no mostraban una exagerada percepción pesimista frente a la posibilidad de sufrir algún otro percance físico a consecuencia de un accidente o incluso tampoco existían diferencias estadísticamente significativas en cuanto a si se consideraban con mayor tendencia a sufrir enfermedades como infarto agudo de miocardio o cáncer frente al grupo control.
Se ha detectado que los sujetos hipocondríacos analizados en las consultas de medicina general tienen una serie de características comunes: correlación con síntomas de ansiedad, depresión e incluso con otros trastornos somatomorfos o comorbilidad con alguna de estas tres enfermedades, alta puntuación de rasgos neuróticos, aumento de la propia percepción somatosensorial, presencia de trastornos de la personalidad así como alta utilización de cuidados médicos, insatisfacción con los servicios médicos recibidos y sustancial interferencia con el trabajo diario.
En el trabajo llevado a cabo por Noyes et al. (1999)38, realizado sobre una muestra de sujetos con parentesco de primer grado con pacientes hipocondríacos, se volvieron a observar muchas de las características arriba ya mencionadas: elevados niveles de neuroticismo y puntuación en alguna de las escalas de alexitimia o dificultad para expresar sentimientos, alta tendencia a la amplificación corporal somatosensorial y relación con ansiedad y síntomas fóbicos. Lo más importante de este estudio, es que
parece sugerir la importancia de los acontecimientos vividos durante la infancia y algunos rasgos de personalidad en el desarrollo de hipocondriasis.
Finalmente es importante mencionar el concepto de “hipocondría monosintomática” o trastorno somatoforme atípico39, que alude a un trastorno delirante en el que el paciente cree que están alteradas algunas partes de su cuerpo (dismorfofobia) o que despide un olor desagradable (síndrome de referencia olfativo).
2.5. Medidas y componentes de la hipocondría.
Una forma de poner a prueba la entidad diagnóstica del síndrome hipocondríaco, es analizar las relaciones que presentan entre sí las diferentes escalas que lo miden.
La subescala de hipocondría del MPPI40, ha sido utilizada en bastantes estudios como uno de los posibles indicadores clínicos de la hipocondría. Esta escala, que consta de 33 ítems, detecta la presencia de diversos síntomas físicos pero no las actitudes hipocondríacas.
Para el análisis de estas actitudes, uno de los instrumentos más conocidos es el Whiteley Index, desarrollado por Pilowsky (1967)17. La factorización de este instrumento en un grupo de pacientes hipocondríacos y de sujetos normales aisló tres componentes principales que se identificaron como preocupación excesiva por el cuerpo, fobia a la enfermedad y convicción de enfermedad. Posteriormente, se produce una ampliación del Whiteley Index para da lugar al cuestionario de conductas ante la enfermedad (Illness Behaviour Questionnaire‐IBQ)41. Se trata de una escala dicotómica de 62 ítems, de la que se han derivado empíricamente 7 subescalas:
• Hipocondría general: actitudes fóbicas ante la enfermedad.
• Convicción de enfermedad: preocupación con los síntomas y creencia firme en una enfermedad física.
• Concentración en lo psicológico frente a lo somático: tendencia a conceptuar la enfermedad en términos psicológicos, frente a la tendencia a somatizar.
• Alteración afectiva: incluye nivel de ansiedad y depresión.
• Negación: grado en que se niega el estrés presente en la vida, atribuyéndose a los problemas que se tienen enfermedades físicas.
• Irritabilidad: facilidad para la fricción interpersonal.
Previamente Bianchi et al. (1973)42, llevaron a cabo un análisis de componentes principales de los ítems que diferenciaban a los pacientes hipocondríacos de otros pacientes y había obtenido cinco componentes similares a los de IBQ que denominó convicción de enfermedad, preocupación somática, fobia a la enfermedad, inhibición de agresividad y dolor psicógeno.
Otro cuestionario dirigido a medir las actitudes y miedos hipocondríacos es la Escala de Actitudes ante la Enfermedad43 (Illness Attitudes Scale‐IAS). Se trata de un instrumento de 29 ítems que se puntúan de 0 a 5 en una escala tipo Likert. Se llegaron a separar nueve componentes, compuestos cada uno por sólo tres ítems. Estos componentes son: preocupación por la enfermedad, preocupación por el dolor, hábitos de salud, creencias hipocondríacas, tanatofobia, fobia a la enfermedad, preocupación por el cuerpo, búsqueda de tratamiento y efecto de los síntomas. La consistencia y validez interna del síndrome hipocondríaco, se trató de poner a prueba en el trabajo de Barsky, Wyshak y Klerman16 donde se llevó a cabo la evaluación de siete de los ocho criterios diagnósticos operativos definidos por ellos mismos a partir del DSM III en una muestra aleatoria de 92 pacientes. Sólo quedó sin evaluar la disfunción laboral y social. Se encontraron interrelaciones significativas (p<0.0001) entre los criterios de miedo y convicción de enfermedad junto a la preocupación por el cuerpo, mostrando los tres correlaciones altas con el número total de quejas somáticas. Además estos autores, llevaron a cabo un análisis de regresión múltiple considerando como variables dependientes las actitudes hipocondríacas y los síntomas somáticos frente a diversas variables predictoras.
El predictor más importante, tanto de las actitudes hipocondríacas como de los síntomas físicos, fue el grado de depresión (medida mediante puntuación en el cuestionario de Beck).
Tabla 3: Esquema clasificatorio hipotético sugerido por Stretton, Salovey y Mayer, basado en la combinación de las puntuaciones obtenidas en sus estudios. (tomado de Avia MD. Hipocondría. Ed. Martínez Roca. Barcelona, 1993.) Miedo y preocupación por la salud Mucho Poco Tendencia a experimentar problemas Mucha Hipocondríacos y/o enfermos Somatizadores y/o enfermos Poca Fóbicos a la enfermedad o “sanos preocupados” Sanos
Hay que destacar un interesante estudio de Stretton, Salovey y Mayer44, que sometieron a análisis las tres medidas de hipocondría que se han discreto (MMPI, IBQ e IAS) junto con otras medidas de personalidad. Los resultados expresan como las diversas medidas de hipocondría se agrupan alrededor de dos factores significativos: miedo o preocupación por la salud y tendencia a experimentar problemas.
El primer factor, que explica el 31% de las variaciones en la escala, está constituido por las dos medidas de preocupación por la salud del IAS y del IBQ, preocupación por el significado de las sensaciones, facilidad para percibir enfermedad y hábitos de salud de IAS y por la tendencia a percibir la enfermedad en términos psicológicos (IBQ). Es decir, se trata de un claro indicador de que el malestar físico podría tener una explicación psicológica y no incluye quejas somáticas ni búsqueda de atención médica.
El segundo factor, que explica un 11% de la varianza, está formado por las escalas del IBQ de alteración afectiva y negación, búsqueda de atención médica (IAS) así como la subescala de hipocondría del MMPI. Este factor expresaría la tendencia a experimentar problemas (físicos y psicológicos) y consultar al médico. La consistencia interna de los dos factores fue satisfactoria y la correlación entre ellos de 0,32.
Las conclusiones de mayor interés para este trabajo, radican en que sobre poblaciones heterogéneas y no hipocondríacas se llega a diferenciar el temor por la salud como una preocupación más interna y con mayor cuidado en hábitos saludables, frente a
una tendencia a quejarse profusamente de problemas físicos y psicológicos que no conduce a mejores hábitos de salud.
A raíz de combinar las puntuaciones obtenidas en su estudio, estos autores establecieron un esquema clasificatorio de diferentes subgrupos de hipocondríacos, pero que no ha sido comprobada empíricamente. Aunque de acuerdo con el DSM III es necesario que existan quejas somáticas y preocupación para que se emita el diagnóstico de hipocondría, los dos componentes no tienen porqué darse en la misma medida.
Por último, destacar un trabajo realizado por Jones et al. (1989)45 en el que se encontró una estrecha relación entre las puntuaciones de pacientes orgánicos en el Whiteley Index y un conglomerado de estrategias maladaptativas ante la enfermedad (evaluadas mediante una escala desarrollada por ellos). Los pacientes más hipocondríacos se caracterizaban por vigilar estrechamente sus síntomas y rumiar obsesivamente. Es un aspecto que merece interés, el estudio de las estrategias de manejo ante la enfermedad específicas del hipocondríaco. 2.6. Prevalencia y aspectos sociodemográficos de la hipocondría.
La frecuencia del diagnóstico primario de hipocondría entre pacientes psiquiátricos, está infraestimada debido que buscan ayuda psicológica una minoría y tienden a ser un grupo relativamente benigno. Es decir tienden a aceptar una explicación psicológica de sus dolores y así reducir fácilmente sus miedos. Kellner (1986)43 afirma que el diagnóstico de hipocondría ocurre entre un 0,4% y un 12% de los pacientes psiquiátricos, aunque la frecuencia de preocupaciones y creencias hipocondríacas es más elevada.
Otro tipo de estudios de prevalencia, se refiere a la detección de pacientes hipocondríacos entre las personas que acuden recurrentemente a las consultas médicas. Este indicador suele ser más representativo aunque la cifra puede estar sobreestimada respecto a la población general, debido a que suelen ser pacientes que mantienen una relación de confianza en numerosas ocasiones con su médico habitual. También hay que
pensar que existen sujetos con gran componente hipocondríaco, que suelen permanecer en casa con malestar y sin llegar a consultar por miedo al diagnóstico médico.
Barsky y su grupo, han realizado diversos estudios sobre la prevalencia del cuadro hipocondríaco, tal y como el DSM‐III lo describe, en pacientes con enfermedades físicas. En el año 1990, Barsky et al.46 estudiaron directamente la prevalencia de la hipocondriasis en los últimos 6 meses, sobre una muestra aleatoria de más de 1000 pacientes del hospital general de Massachusetts. Usaron entrevistas diagnósticas estructuradas, el Whiteley Index, la subescala de hipocondriasis del MMPI y una escala para evaluar la repercusión funcional del trastorno. Se estimó en 4,2% la prevalencia del síndrome.
Estudios realizados también con poblaciones médicas, han arrojado datos de prevalencia consistentes con éstos, que oscilan entre 0,4% y el 14%. Algunos de estos estudios no son comparables, al haber variado los criterios diagnósticos y escalas de medición de la hipocondría 42,43,47.
Otro interesante estudio del grupo de Barsky48, identificó una condición clínica que reviste un gran interés la “hipocondría transitoria”. De un total de 1036 enfermos del Hospital General de Massachussets que aceptaron participar en el estudio, el 8,9% excedió un nivel prefijado considerado indicativo de hipocondría (según las puntuaciones en el Whiteley Index y en un inventario de síntomas somáticos). El 65% de ellos cumplió, además, el diagnóstico de hipocondría del DSM III‐R, y el 34% que no llegó a alcanzar tales criterios, fue agrupado como el grupo de “hipocondríacos transitorios”. En este último grupo, durante aproximadamente los 22 días de media que duró el estudio, se produjo una reducción de las actitudes hipocondríacas en más del 25% y de sus síntomas físicos en más del 10%. Es decir, parece que en presencia de enfermedades físicas, la proporción de pacientes que genera actitudes hipocondríacas y síntomas funcionales es bastante más elevada de la que podría parecer si se aplican criterios diagnósticos estrictos (APA).
Comparado con el grupo estable, los hipocondríacos transitorios no diferían en características sociodemográficas, pero tenían menor sintomatología psíquica en la entrevista estructurada y en su historial clínico había más diagnósticos de problemas físicos importantes. Es interesante que a pesar de esto último, no consideraban que su
salud fuera peor ni que su enfermedad tuviera una repercusión mayor que el otro grupo. Además estaban más satisfechos con el cuidado médico recibido.
Sin embargo, con respecto al grupo de enfermos no hipocondríacos, los hipocondríacos temporales tenían más trastornos psiquiátricos y estaban médicamente más graves según el diagnóstico e impresión de los médicos. Además indicaban que su enfermedad les producía una interferencia mayor en diversas actividades, tendían a exagerar más las sensaciones corporales y estaban menos satisfechos con el cuidado médico.
Posteriormente se volvió a realizar otra comparación, entre hipocondríacos transitorios y no hipocondríacos cuando se controló el efecto de la gravedad de la enfermedad. El primer grupo aparece con más trastornos de personalidad, más tendencia a exagerar sus sensaciones, peor percepción de salud, más percepción de ineficacia en los médicos y más sensación de interferencia de la enfermedad en sus actividades diarias. Por lo tanto, aunque parece que la presencia o amenaza de una enfermedad seria puede ser un desencadenante de reacciones hipocondríacas, no tiene porque ser siempre así.
Un importante estudio de Mabe et al. (1988)49, afina más en la distinción entre la condición física objetiva evaluada por el médico y la preocupación hipocondríaca manifestada por el paciente. Se realizó el trabajo sobre una muestra de 100 pacientes con diversas enfermedades: metabólicas, circulatorias… Se midió el nivel de hipocondría de los pacientes con el Whiteley Index y se objetivó la discrepancia entre la gravedad de la enfermedad considerada por el médico y la percepción que de ella tenía el paciente. Se observó como las tres medidas del Whiteley Index (fobia de enfermedad, convicción de enfermedad y preocupación por el cuerpo) eran bastantes frecuentes entre los enfermos físicos, así como también la tendencia a considerar la enfermedad más grave de lo que es y la aparición de síntomas desproporcionados en relación a su base orgánica. Pilowsky et al. (1987)50 estudiaron a 100 pacientes no seleccionados y en principio sin enfermedad física definida, que acudieron más de una vez a una consulta de medicina general. Cinco de ellos indicaron, desde el principio, problemas emocionales. De los otros 95, se encontró indicación de alguna patología en 56 y los restantes 39 fueron enfermos emocionales. Se comparó a ambos grupos en el cuestionario de conductas ante la
enfermedad (IBQ), encontrándose que el grupo al que no se detectó patología mostraba mayor convicción de enfermedad y tenía además más alteración afectiva e irritabilidad.
La impresión que se obtiene tras la revisión de estos estudios es que las actitudes y temores hipocondríacos son bastantes frecuentes, tanto en pacientes psiquiátricos como en enfermos físicos, aunque la frecuencia del diagnóstico primario de hipocondría sea más baja. Es frecuente encontrar diferencias entre los pacientes hipocondríacos vistos en el marco de atención primaria, sin una marcada intensidad ansiosa pero con un curso más insidioso de la enfermedad, frente al marco psiquiátrico donde la enfermedad muchas veces comienza de una manera más súbita y a veces coexistiendo incluso con trastorno de pánico. Cuando hablamos de estudios de prevalencia, debemos distinguir principalmente tres tipos de hipocondría: • Primaria: según criterios diagnósticos (DSM o CIE‐10). Posiblemente más refractaria al tratamiento. • Secundaria: que ocurre de manera concomitante con otro problema psiquiátrico que de mejorarse parece también disminuir la sintomatología hipocondríaca. Fundamentalmente ansiedad, depresión o cualquier trastorno somatomorfo.
• Transitoria: en relación con acontecimientos desfavorables como enfermedad física o la muerte de un familiar cercano.
Se han encontrado también diferencias importantes entre hombres y mujeres, apareciendo los primeros, en general, con mayor convicción de enfermedad, más tendencia a dar explicaciones físicas de las quejas y más hipocondría general. Los “usuarios frecuentes” eran aquellos con patología subyacente, convicción de enfermedad y concentración en sus síntomas.
Por otro lado, los varones orgánicamente sanos presentaban mayor irritabilidad, inhibición y alteración afectiva (ansiedad/depresión). Esta pauta refleja, según los autores de este estudio, una posible tendencia en los varones a buscar ayuda física, debido a su dificultad en mostrar abiertamente sentimientos de ansiedad y depresión. A pesar del
