Nº 18
SEGURIDAD DEL PACIENTE
en
ATENCIÓN PRIMARIA
OCTUBRE 2010
Este pdf se ha elaborado a partir de los materiales de la versión electrónica de la RCEAP de octubre de 2010, que ha sido coordinado por Pilar Astier Peña.
1
pág 4
¿Porqué un monográfico sobre seguridad del paciente en Atención Primaria?
Grupo de Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
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pág 7
La seguridad del paciente: cultura de seguridad en Atención Primaria
María Luisa Torijano Casalengua, Guadalupe Olivera Cañadas, José Saura Llamas, José Ángel Maderuelo Fernández, Sergio Minué Lorenzo, María Pilar Marco Calvo
3
pág 22
Seguridad del paciente en atención primaria de salud: magnitud del problema
Carlos Aibar Remón, Jesús M. Aranaz Andrés, Julian Vitaller Burillo, Yolanda Agra Varela, Teresa Giménez Júlvez, Pilar Marco Calvo
4
pág 29
Cómo empezar a trabajar. Cómo se trabaja en seguridad del paciente en un equipo de atención primaria. Implementando la respuesta. Implicando a todos los profesionales del equipo. La misión y el contexto.
José Ángel Maderuelo Fernández, Maria Pilar Astier Peña, Guadalupe Olivera Cañadas, María Luisa Torijano Casalengua, Pilar Moreno González
5
pág 41
¿Dónde están los pacientes y las prácticas de riesgo?
Guadalupe Olivera Cañadas, Juan José Jurado Balbuena, Mariam López Orive
6
pág 54
Razonamiento clínico y seguridad del paciente: razonar con método previene errores clínicos
Maria Pilar Astier Peña, Fernando Martín Moreno, Francisco Javier Sangrós González, José Manuel Millaruelo Trillo, María Teresa Delgado Marroquín, Sergio Minué Lozano
7
pág 65
Análisis proactivo del riesgo: el análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
Maria Pilar Astier Peña, Jose Ángel Maderuelo Fernández, María Teresa Jiménez Julvez, María Dolores Martín Rodríguez, Jesús Palacio Lapuente, Guadalupe Oliveras Cañada
8
pág 78
¿Cómo podemos aprender de los errores para evitarlos? Análisis reactivo en seguridad del paciente
Guadalupe Olivera Cañada, José Saura Llamas, Jose Ángel Maderuelo Fernández, María Luisa Torijano Casalengua, Maria Pilar Astier Peña, Jesús Palacio Lapuente
9
pág 89
La seguridad del medicamento en Atención Primaria
María Concepción Celaya Lecea, Pastora Pérez Pérez, María Belén Pina Gadea, María Pilar Astier Peña, Carmen Labarta Mancho, María Pilar Marco Calvo
10
pág 100
Buenas prácticas organizativas en Atención Primaria: una organización facilitadora de la seguridad clínica
María Pilar Astier Peña, Asunción Cañada Dorado, Juan Ramón García Mata, Jesús Martín Martínez, I. García Ferradal, Carmen García Cubero, Tamara Alonso Safont
11
pág 110
Buenas prácticas de cuidados: creando procesos seguros
Juan José Jurado Balbuena, María Pilar Marco Calvo, Lucía Serrano Molina
12
pág 123
Higiene de manos en Atención Primaria. Recomendaciones de SEMFYC para la higiene de manos en atención primaria: una propuesta práctica
María Dolores Martín Rodríguez, Jesús Palacio Lapuente, Carlos Aibar Remón, Rosa Mareca, Grupo de Seguridad del Paciente de SEMFYC
13
pág 138
Los pacientes por la seguridad del paciente: participación del paciente en el proceso de cuidados y en la prevención de eventos adversos. Empowerment del paciente, formación y herramientas para pacientes, el paciente protagonista de la seguridad clínica
Grupo de Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de
Medicina Familiar y Comunitaria
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¿Porqué un monográfico sobre Seguridad del Paciente
en Atención Primaria?
Los efectos adversos producidos por la asistencia sanitaria son uno de las causas de morbimortalidad más importantes, tanto en la atención primaria como en la especializada. Esta premisa, sobradamente demostrada como se verá en los capítulos posteriores, es razón suficiente para justificar por si sola el monográfico que tienes en pantalla. Sin embargo, para reforzar esta razón y dar su verdadera dimensión a este número, queremos hacer énfasis en algunas circunstancias que hacen particularmente interesante, y problemática, la Seguridad del Paciente en la Atención Primaria.
En primer lugar, cuando los profesionales empezamos a oír hablar del tema, nos llama la atención, nos sorprende, ya que aparentemente estamos convencidos de que la asistencia que prestamos es razonablemente segura. Una de las características más interesantes de nuestro trabajo es la gestión de la incertidumbre, y en ella incluimos los riesgos de nuestra actuación para el paciente. Además, un buen profesional es quien gestiona bien esa
incertidumbre, de hecho es nuestra acreditación como buenos profesionales. Por lo tanto, si somos buenos profesionales estaremos gestionando adecuadamente la seguridad del paciente1. Posiblemente esta sea una de las razones principales para que lo relacionado
con la seguridad del paciente tenga dificultades para entrar en nuestro acerbo profesional, para que la cultura de seguridad vaya calando en nuestro ámbito. Sobre una práctica que nosotros vemos como razonablemente segura nos vienen a decir que no lo es, que en realidad es de un alto riesgo, y en una reacción de duelo, que tan bien conocemos, podemos negar el problema, rechazarlo. Eso nos obliga, cuando hablamos de seguridad del paciente, a ser tremendamente realistas, a identificar problemas que realmente lo son, y a proponer barreras frente al error asumibles dentro de la práctica profesional, que no impliquen trabajos añadidos, sino formas más seguras de hacer el mismo trabajo. Los profesionales tienen que saber, y quienes estamos en ello debemos decírselo así, que la Seguridad del Paciente quiere dotarles de un marco de trabajo más seguro, donde su única preocupación sea llevar a cabo un diagnóstico correcto y un plan terapéutico adecuado.
En segundo lugar, la magnitud del problema es importante, y trascendente social y
sanitariamente. Aunque algunos puedan no querer verlos, los hechos son incontrovertibles. Si bien la frecuencia de sucesos adversos provocados por la asistencia en Primaria es baja, comparada con su ocurrencia en hospitalización, el gran número de consultas2 que se
realizan en nuestro ámbito (300 millones al años en España, aproximadamente) hace que en términos absolutos el número de sucesos adversos sea muy alto, incluyendo no pocos de carácter grave y, como muestra el“Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud”, el estudio APEAS3, evitables en su mayoría.
En tercer lugar esta el hecho de que las instituciones muestran un interés relativo por lo que ocurre en la Atención Primaria. Es evidente que la cirugía en lugar equivocado es grave, y suscita un gran interés mediático, y eso en nuestro ámbito no va a ocurrir prácticamente nunca. Todos sabemos que los pacientes hospitalizados son más frágiles que los que vemos habitualmente en nuestras consultas. Es obvio también que en hospital se utilizan
tecnologías “duras”, comparado con Primaria, y que los sucesos adversos originados en el hospital presentan una proporción mucho mayor de sucesos graves. Eso ha inclinado a las instituciones a trabajar más la Seguridad el Paciente en hospitales, dejando en un segundo plano la Atención Primaria, no queriendo ver que el número de actos médicos que se realizan en uno y otro ámbito puede equilibrar el peso del riesgo. La higiene de manos puede ser un ejemplo paradigmático del interés institucional. La OMS planteó, muy acertadamente, el lavado de manos cono objetivo prioritario para la seguridad del paciente, publicando al respecto sus conocidas recomendaciones4. Estas recomendaciones, dirigidas a hospitalización y sobretodo a cirugía, se han propuesto por distintas organizaciones sanitarias de nuestro país para aplicarlas en Primaria indiscriminadamente, en el mejor de los casos sin mayor adaptación que cambiar en los dibujos la cama de hospital por la camilla de la consulta, sin querer ver que son inaplicables en nuestras consultas. A ese respecto nuestro grupo ha hecho una adaptación que, manteniendo el rigor clínico, cumplen la condición de realismo que comentábamos antes.
Estamos pues en un escenario con escasa conciencia del problema, que no reconoce su magnitud, y con un escaso interés institucional. Razones todas ellas como para que los profesionales, las sociedades científicas como SEMFyC, las administraciones sanitarias y los propios pacientes, prestemos una atención especial al tema.
En nuestro caso la RCEAP nos presta una ocasión privilegiada para que podamos trabajar en este sentido, con un triple objetivo:
• Crear cultura, favorecer actitudes conscientes del problema y dispuestas a trabajar para mejorarlo.
• Proporcionar información, conocimientos sobre los riesgos para la seguridad y sobre las formas organizativas para desarrollar el trabajo.
• Mostrar la metodología que permite la gestión del riesgo, las herramientas para analizarlo.
Actitudes, conocimientos y habilidades, los tres pilares para conocer y poder trabajar un tema. El contenido de este monográfico quiere ser capaz de dar respuesta a estos objetivos.
Así, queremos mostrar las bases para incorporar la Cultura de Seguridad en nuestro trabajo habitual. En el primer artículo revisamos sus antecedentes y sus bases conceptuales, el impacto sanitario y social que tienen los efectos adversos producidos por la asistencia y el papel que están jugando las instituciones y los servicios de salud. Mostramos los principios en los que nos basamos, la orientación al sistema como origen del error, la actitud de
aprendizaje y nunca de atribución de culpa, la orientación siempre a proponer medidas para una asistencia más segura.
La OMS ha trabajado como una de sus prioridades el desarrollo de una taxonomía universalmente aceptada, que nos permite un lenguaje internacional común. Además en España disponemos de los datos del APEAS, que es una referencia internacional a la hora de aproximarnos a las dimensiones reales del problema. De taxonomía, y de los resultados del APEAS se habla en otro de los artículos del monográfico. Y una vez entrado en esta cultura es preciso organizarse para promoverla, tanto a nivel de equipo donde se gestiona lo local, como a nivel de área de gestión, distrito o comarca, donde se gestionan los aspectos más organizativos, que ultrapasan las posibilidades del equipo. Dos artículos tratarán de cómo organizarse.
Hay tres artículos plenamente metodológicos. Notificación, identificación de situaciones de riesgo, y la metodología tanto proactiva (AMFE) como reactiva (ACR y otros) son sus contenido.
También entraremos en el mundo del razonamiento diagnóstico, uno de los elementos cruciales en el error. Y sobre un diagnóstico correcto una prescripción segura. La seguridad del medicamento es el tema más estudiado, tanto en la prescripción aguda como en la crónica. Temas como los medicamentos de alto riesgo y sobretodo los ancianos polimedicados también son objeto de reflexión.
Hemos incluido un trabajo sobre buenas prácticas. Procesos que pueden y deben gestionarse de forma segura. Desde la evitación de las úlceras por presión, la prevención de caídas, la cirugía menor y otros procesos de riesgo se revisan proponiendo medidas para su mejora. También, como no, hablamos de higiene de manos. Como ya hemos comentado este es un tema complejo, sin evidencias claras en Atención Primaria, en el que es preciso actuar con rigor y con prudencia.
Y finalmente se habla de los pacientes, coprotagonistas de la asistencia. Del papel que deben, quieren y pueden jugar en su seguridad. El paciente experto, la responsabilidad compartida, la comunicación de la información o los distintos escenarios en los que los pacientes, ciudadanos, pueden trabajar.
Unas breves conclusiones cierran el monográfico. A modo de resumen, muestran los puntos fundamentales de todo lo que se ha ido presentando.
Os invitamos cordialmente a que leáis con atención este número. Lo hemos preparado personas que trabajamos en Atención Primaria, en la asistencia o en la gestión. Nuestro objetivo es, sencillamente, que quienes llevan años de práctica y quienes todavía están en periodo de formación puedan conocer y asumir esta cultura, la de la Seguridad del Paciente, como componente fundamental de una asistencia de calidad.
María Luisa Torijano Casalengua [Buscar autor en Medline]
Guadalupe Olivera Cañadas [Buscar autor en Medline]
José Saura Llamas [Buscar autor en Medline]
José Ángel Maderuelo Fernández [Buscar autor en Medline]
Sergio Minué Lorenzo [Buscar autor en Medline]
María Pilar Marcos Calvo [Buscar autor en Medline]
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La seguridad del paciente: cultura de seguridad en
Atención Primaria
Revisión histórica del concepto de seguridad del paciente en Medicina
Que antes que nada debemos velar por la seguridad del paciente no es algo novedoso. Es uno de los principales preceptos que a todo estudiante de medicina se le enseña. Y es que “Primun non nocere” (lo primero no hacer daño) es una máxima aplicada en el campo de la medicina desde al menos 1860. Aunque frecuentemente atribuida al médico griego
Hipócrates, siglo V a.C., el origen de la frase no se conoce con certeza y, frente a una extendida creencia, no se encuentra en el tradicional Juramento Hipocrático, existiendo diversas teorías que tratan de explicar sus orígenes.
Sin embargo, en la práctica, esto no hace más que recordar al médico que debe considerar los posibles daños que sus acciones puedan provocar y que los actos médicos hechos con las mejores intenciones puedan tener consecuencias indeseables, además de las consecuencias buscadas .
Y es que no hay actuación sanitaria totalmente inocua y cualquiera supone en sí misma un riesgo para el paciente, haciéndose esto más patente con el progreso científico y
tecnológico2 y con la creciente complejidad de los sistemas sanitarios. Y así se ha definido la prevención cuaternaria como la intervención que atenúa o evita las consecuencias del intervensionismo médico excesivo y los efectos perjudiciales de la intervención médica innecesaria3.
Una vez asumido el hecho de que la práctica clínica es una actividad acompañada de riesgos e incertidumbre, la máxima seguridad del paciente se consigue mediante un conocimiento adecuado de los riesgos, la eliminación de los evitables y la prevención y protección de aquellos que hay que asumir de forma inevitable, porque seguridad no es igual a ausencia de riesgo4.
El riesgo asistencial, hasta la publicación del informe técnico final de la clasificación internacional en 2009, ha sido un concepto impreciso que incluía cualquier situación no deseable o factor que contribuye a aumentar la probabilidad de que se produzca un daño, que está en relación con la atención sanitaria recibida y que puede tener consecuencias negativas. Incluía condiciones como los sucesos adversos tanto evitables como inevitables que a su vez contenían conceptos como el error, casi error, accidente, incidente, negligencia, mala praxis o litigio, categorías que no son ni mutuamente excluyentes ni exhaustivas pero que ofrecían una idea general del problema a que nos referimos.
En ausencia entonces de una taxonomía común, se consideraban sucesos adversos al conjunto de efectos e incidentes adversos. El efecto adverso suponía una lesión o
complicación que prolongue la estancia hospitalaria, que precise procedimientos diagnósticos o terapéuticos adicionales, o que esté relacionado con exitus o incapacidad al alta
hospitalaria. En ambos casos puede ser minimizado su impacto si se diagnostica y trata precozmente. El incidente sería aquel suceso susceptible de provocar daño o complicación en otras circunstancias o que pudiera favorecer la aparición de un efecto adverso, por lo tanto, evitable.
Aunque los resultados del primer estudio a gran escala de eventos adversos fueron
publicados hace aproximadamente 30 años6, el estudio de incidencia de sucesos adversos y negligencias en más de 30.000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales de agudos del estado de Nueva York a lo largo de 1984, conocido como Estudio Harvard, sigue siendo el estudio de referencia para el conocimiento del problema7,8.
Estudios posteriores fueron llevados a cabo en los estados de Utah y Colorado9,10, Australia11, Reino Unido12, Dinamarca 13, Nueva Zelanda14, Canadá15,16 o España17y han confirmado la magnitud de los eventos adversos en pacientes ingresados (entre un 4 y un 17%) y la posibilidad de evitar el problema (alrededor de un 50%).
Informe To Err is Human y su impacto.
El interés por la seguridad del paciente se vió claramente acrecentado cuando en 1999, se publicó el conocido informe “To err is human: building a safer health system” que basándose en los primeros trabajos mencionados, estimó el número de pacientes que anualmente sufrían lesiones o fallecían en los hospitales estadounidenses.
Entre 44.000 y 98.000 muertes se producirían anualmente en los Estados Unidos como consecuencia de los daños secundarios a la asistencia sanitaria, suponiendo la 8ª causa de muerte, superando a los accidentes de tráfico (43.000), al cáncer de mama (42.000) y al SIDA (16.500).
También se estimaron los costes sanitarios y sociales derivados de ello (entre 17.000 y 29.000 millones de dólares, sin contar la pérdida de confianza en el sistema sanitario y la disminución de la satisfacción tanto de los pacientes como de los profesionales), provocando un debate de gran magnitud y trascendencia18. Este informe fue el comienzo de un
movimiento, una línea de investigación y de multitud de intervenciones orientadas a paliar esta situación.
Y así, a este informe le siguieron más, entre otros, “Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century” también del Instituto de Medicina de los Estados Unidos o “An Organization with a Memory: Report of an Expert Group on Learning from Adverse events in the NHS” en el Reino Unido así como los estudios ya mencionados en el apartado
anterior, extendiéndose este movimiento a nivel internacional de forma muy importante, primero en el mundo anglosajón y luego en Europa.
Centrándonos en España, el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Efectos Adversos)26abrió el camino en el estudio de los eventos adversos en nuestro país. Se trata de un estudio poblacional de cohortes retrospectivo que se llevó a cabo sobre una muestra de 6.500 historias clínicas de los pacientes dados de alta en una semana en 24 hospitales
seleccionados por muestreo bietápico estratificado por tipo de hospital y aleatorio simple en cada etapa.
Se detectaron 1.063 pacientes con EA durante la hospitalización, siendo la incidencia de pacientes con EAs relacionados con la asistencia sanitaria de 9,3% (525/5.624); IC95%: 8,6- 10,1%. La incidencia de pacientes con EAs relacionados directamente con la asistencia hospitalaria (excluidos los de atención primaria, consultas externas y ocasionados en otro hospital) fue de 8,4% (473/5.624); IC95%: 7,7-9,1%.
Los pacientes que presentaban factores de riesgo intrínsecos tenían 1,6 veces más
probabilidades de presentar EAs. Los mayores de 65 años con factores de riesgo extrínsecos tenían 2,5 veces más riesgo que los menores de 65 años sin estos factores. El 42,8% de los EAs se consideraron evitables, en función de los criterios prefijados. El 31,4% de los EAs tuvieron como consecuencia un incremento de la estancia. Esta carga suponía como mediana 4 días más de hospitalización en los EAs que alargaron la estancia y de 7 días en los que causaron un reingreso. Así, el total de estancias adicionales provocadas por EAs relacionados con la asistencia sanitaria fue de 3.200 (6,1 estancias adicionales por paciente), de las cuales 1.157 corresponden a EAs evitables (2,2 estancias adicionales evitables por paciente).
El 37,4% de los EAs estaba relacionado con la medicación, las infecciones nosocomiales de cualquier tipo representaron el 25,3% del total de los EAs y un 25,0% estaba relacionado con problemas técnicos durante un procedimiento.
Seguridad del paciente y Atención Primaria
Los estudios centrados en seguridad del paciente en Atención Primaria llevados a cabo a nivel mundial han sido más escasos, aunque se reconoce como el primer punto de encuentro del paciente con el sistema sanitario y el nivel asistencial más frecuentado por la población donde, efectivamente, se producen la mayor parte de los encuentros médico-paciente.
La Atención Primaria de Salud presenta unas características particulares, existe un amplio espectro de síntomas y signos, desde los más leves, autolimitados e inespecíficos, hasta crónicos y amenazantes para la vida, y suele existir una importante carga de morbilidad. Además, se presta en entornos y ámbitos diversos, involucra múltiples visitas y profesionales y hay una gran variedad en cuanto a la forma en que llegan los servicios (por teléfono, a domicilio, en el consultorio e incluso por correo electrónico)27.
La incorporación en este nivel asistencial de nuevas pruebas diagnósticas, terapéuticas y de actividad quirúrgica de baja complejidad o el traslado de determinados cuidados, que antes eran prestados en los centros hospitalarios, al domicilio del paciente pueden hacer aumentar el riesgo del paciente, más aún con las deficiencias presentes en la comunicación entre niveles y en la continuidad asistencial que existen en cualquier sistema sanitario.
La mayoría de los estudios realizados en el primer nivel han sido estudios piloto, limitados a un pequeño número de médicos y basados fundamentalmente en sistemas de notificación voluntaria28,29 hasta que en nuestro país se desarrolló el estudio APEAS que será descrito en el capítulo siguiente y que ha supuesto un referente a nivel mundial30.
De la misma forma que ocurría en los hospitales, los estudios en Atención Primaria han mostrado también una amplia variabilidad en las tasas de error por su diversa metodología, variando desde 5 hasta 80 por cada 100.000 visitas. De ellos, entre el 60 y el 83% pueden ser considerados prevenibles31.
Esto hace difícil las comparaciones y es por ello que la Organización Mundial de la Salud a través de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente decidió trabajar en una taxonomía común. El proyecto para desarrollar una clasificación internacional para la seguridad del paciente fue identificado como una de las iniciativas clave de la Alianza en su programa en el año 200532 y será descrito también en otro capítulo de esta monografía.
Principales estrategias internacionales, nacionales y autonómicas en seguridad del paciente
Aunque han sido muchas las iniciativas desarrolladas en todo el mundo, se citan a continuación algunas de las estrategias más destacadas:
Estrategias Internacionales: EE.UU.
En 2001, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) encargó al Evidence-Based Practice Centre de la Universidad de Stanford el estudio de la documentación científica para la mejora de la seguridad. El informe Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices ofrece información sobre las prácticas sanitarias más seguras. Un segundo informe que complementa el informe “Errar es humano” es “Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century” que pone de manifiesto lo difícil que es garantizar la seguridad en un sistema tan complejo como el sanitario.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations33 incorporó a su sistema de acreditación criterios para garantizar la seguridad de los pacientes y trabaja
conjuntamente con el centro colaborador de la OMS para promover y formular soluciones en materia de seguridad del paciente.
The National Patient Safety Foundation (NPSF)34, cuya principal aportación ha sido facilitar el diálogo y la colaboración sobre aspectos de la seguridad del paciente.
The Institute for Healthcare Improvement (IHI)35 que ha seleccionado los mejores
contenidos, incluyendo conceptos de cambio, medidas, recursos o herramientas para ayudar a mejorar la seguridad del paciente en una organización.
El National Quality Forum (NQF)36 ha publicado, entre otros trabajos, una lista de estándares de cuidados consensuados por expertos, buscando una práctica clínica más segura y basada en la mejor evidencia disponible que ha ido actualizando año tras año.
Reino Unido.
En el Reino Unido37 la preocupación por los errores médicos ha llevado a promover la política de identificación y reducción de errores médicos y efectos adversos; así, tras la publicación del informe “An organisation with a memory”38 se puso en marcha un plan del Gobierno con el objetivo de promover la seguridad del paciente, que queda recogido en el Programa: “Building a safer NHS for patients”. La Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA)39 publicó una guía denominada “La Seguridad del Paciente en siete pasos”, que consisten en: construir una cultura de seguridad, liderazgo del equipo de personas, integrar las tareas de gestión de riesgos, promover que se informe, involucrar y comunicarse con pacientes y público, aprender y compartir lecciones de seguridad, e implementar soluciones para prevenir daños. Esta guía ha sido adaptada a la Atención Primaria de Salud y se encuentra traducida al castellano40.
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) desarrolló un proyecto de Indicadores de Calidad Asistencial que comenzó en el año 2001. La función de este grupo de expertos que representan a la autoridad sanitaria de los 33 países
participantes, es consensuar la metodología necesaria para la selección y medición de indicadores. Para la monitorización de la seguridad del paciente se constituyó un subgrupo de trabajo, en el que participaron algunos países, entre ellos España. El resultado ha sido plasmado en un informe41 con un total de 15 indicadores hospitalarios.
Ya en la primera reunión de este subgrupo que tuvo lugar a finales de junio de 2006 en Dublín, se reconocía que una de las áreas principales en el trabajo futuro para la mejora de la seguridad del paciente es la relativa a la seguridad en la atención ambulatoria de la que había escasa información y consenso sobre calidad y seguridad, siendo un medio complejo con necesidades complejas de información42.
La Presidencia luxemburguesa del Consejo, en 2005, adoptó la Declaración de Luxemburgo sobre la seguridad de los pacientes43, en la que se reconoce que el acceso a una asistencia sanitaria de calidad es un derecho humano fundamental valorado por la UE, y que la mejora continua de la calidad asistencial es un objetivo clave tanto para la seguridad de los
pacientes como para la gestión eficiente de los sistemas de salud.
El Consejo de Europa estableció en 2006 unas recomendaciones del Comité de Ministros a los Estados Miembros en la gestión de la seguridad del paciente y la prevención de eventos adversos en la atención sanitaria y en el 2009, ofrece una recomendación más específica sobre la seguridad de los pacientes, en particular sobre la prevención y lucha contra las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.
También la Comisión Europea se ha propuesto mejorar la seguridad de los pacientes mediante el intercambio de información y de experiencias, en línea con la Declaración de Luxemburgo sobre la seguridad de los pacientes, que contiene varias recomendaciones en este ámbito. Así el Grupo de Alto Nivel en Servicios de Salud y Cuidados Médicos creó un grupo de trabajo sobre la seguridad de los pacientes, en el que participan los 27 Estados miembros y representantes de la sociedad civil, para determinar ámbitos clave de la seguridad de los pacientes en los que la colaboración y la coordinación de actividades a escala europea pudiera aportar un valor añadido. En él participan activamente la Organización Mundial de la Salud (sobre todo a través de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente), el Consejo de Europa, la OCDE y las asociaciones europeas de pacientes, personal médico, enfermería, farmacia, dentistas y hospitales44.
Existe una red para promover el intercambio de buenas prácticas entre los países miembros, constituida al amparo del proyecto EUNetPaS45. Este proyecto, liderado por la Autoridad Nacional Francesa para la Salud, en el cual España participa como país colaborador activo tiene como principal objetivo establecer una red de trabajo de los Estados Miembros y otras organizaciones interesadas.
Es preciso nombrar en este punto al proyecto Linneaus Euro-PC46(Learning from International Network About Errors And Understanding Safety in Primary Care) que es un proyecto de colaboración europeo basado en el European Framework 7. Inició su trabajo en 1999 y su objetivo es mejorar las actividades relacionadas con la Seguridad del Paciente en Primaria. Desarrolla su trabajo a partir de 8 áreas de trabajo (work packages):
• Gestión de proyectos y coordinación de actividades
• Desarrollo de una taxonomía del error en Atención Primaria • Errores de medicación en Atención Primaria
• Errores de diagnóstico en Atención Primaria • Cultura de seguridad y resultados
• Desarrollo de intervenciones para la Seguridad del Paciente en nuevas organizaciones
• Implicación de los pacientes
El profesor Aneez Esmail, responsable del área de Gestión de proyectos y coordinación de actividades, coordina el trabajo de instituciones de 6 países europeos (Reino Unido,
Alemania, Austria, Polonia, Dinamarca y Holanda). España tiene prevista su colaboración en este proyecto a través del Ministerio de Sanidad y Política Social.
La Organización Mundial de la Salud (OMS).
La 55ª Asamblea Mundial de la Salud (OMS), en mayo de 2002, aprobó la propuesta de establecer una alianza internacional que facilitase la formulación de políticas sobre la seguridad del paciente y el fomento de prácticas adecuadas en todos los Estados Miembros, e impulsara el logro de mejoras a escala internacional. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente47, creada en el año 2004, tiene por objeto coordinar, difundir y acelerar la mejora de la seguridad del paciente en todo el mundo.
La Alianza Mundial comenzó con seis esferas de actividad principales en las que ha trabajado intensamente durante estos años:
• Reto Mundial por la Seguridad del Paciente. Consiste en seleccionar un tema
concreto a fin de establecer un programa de acción bienal que aborde una esfera de riesgo que revista importancia para todos los países. El primer Reto Mundial que se eligió fue el que plantean las infecciones asociadas a la atención de salud, con el lema “Una atención limpia es una atención más segura”48. Se centra en ámbitos como las prácticas de inyección y la inmunización, la seguridad de la sangre, el establecimiento de procedimientos clínicos más seguros, y el agua y el saneamiento. El segundo reto que se ha seleccionado tiene que ver con la cirugía segura y su lema es “Una cirugía segura salva vidas”49 promoviendo prácticas seguras en cirugía tales como el uso del listado de verificación quirúrgica para cirugía mayor y el tercer reto “Abordando las resistencias antimicrobianas”50 ante la amenaza creciente que estas suponen para la seguridad del paciente.
• Pacientes por la seguridad del paciente51. Tiene por objeto establecer una red mundial de pacientes y organizaciones de pacientes dirigida por ellos mismos para velar por su seguridad a escala regional y nacional.
• Taxonomía de efectos adversos52. Se han utilizado muchos términos y definiciones
para describir los problemas relacionados con la seguridad del paciente. Esas variaciones entorpecen los esfuerzos para extraer enseñanzas de los datos disponibles, ya se refieran al ámbito nacional o a diversos países. Por ello, los esfuerzos empleados para conseguir una clasificación internacional para la seguridad del paciente cuyo informe final ha sido publicado en 2009.
• Investigación en seguridad.53 La Alianza puso en marcha un importante proyecto de investigación para comprender los tipos de daño que sufren los pacientes en países en desarrollo, así como en los países con economías en transición y elaborar instrumentos de medición que puedan utilizar los Estados Miembros. Así, ha
producido una lista de prioridades en investigación que indican las áreas donde hay lagunas de conocimiento y donde se espera que con la investigación se pueda contribuir a mejorar la seguridad del paciente y a reducir el daño. Se ofrecen cada año becas para favorecerla. En el área de trabajo de metodología y mediciones, ha sido publicado un documento específico para Atención Primaria por parte del grupo de trabajo de la Alianza que se encarga de este tema. La revisión pone de manifiesto que la investigación sobre seguridad del paciente en Atención Primaria se encuentra en un estadio incipiente y con esfuerzos centrados más en describir el ambiente de seguridad que en evaluación de intervenciones para su mejora. Identificar y medir los daños debido a los incidentes producidos en el primer nivel asistencial es una necesidad y una oportunidad para la investigación. Previamente, son necesarios esfuerzos para unificar criterios sobre la medición de la seguridad y de los resultados del cuidado inseguro.
• Soluciones. Son intervenciones y medidas que evitan la repetición de problemas
relacionados con la seguridad del paciente. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations y Joint Commission International fueron designadas para desempeñar conjuntamente la función de centro colaborador de la OMS para promover y formular soluciones en materia de seguridad del paciente. Así se lanzan las “nueve soluciones para la seguridad del paciente” en 2007.
• Sistemas de notificación y aprendizaje. La OMS ha elaborado unas directrices sobre
los sistemas de notificación y aprendizaje de los eventos adversos.
Luego se han incorporado otras áreas de trabajo tales como “Educación y entrenamiento” con el lanzamiento de una guía curricular para seguridad del paciente o “Tecnología y actividades técnicas” que busca la aplicación de las nuevas tecnologías para la mejora de la seguridad y ofrece múltiples herramientas de aplicación práctica en todos los campos.
España colabora activamente con la Organización Mundial de la Salud a través de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS).
La organización Panamericana de la Salud (OPS) coordinó en la Región Panamericana el estudio sobre la seguridad de los pacientes en hospitales de Latinoamérica, estudio IBEAS54, realizado bajo el auspicio de la OMS y el Ministerio de Sanidad español con el fin de conocer los efectos adversos en una muestra de 58 hospitales de Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú.
La seguridad del paciente es una estrategia prioritaria del Sistema Nacional de Salud de España desarrollada en coordinación con la Alianza Mundial de Seguridad del paciente55. Así ha quedado reflejado en los sucesivos Planes de Calidad para el Sistema Nacional de Salud56.
La Estrategia 8 de dicho Plan consiste en “Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud”.
La Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Política Social viene organizando jornadas, seminarios y conferencias internacionales en relación con la Seguridad del Paciente desde el año 2005 y con carácter anual. Este año 2010, en el marco de la Presidencia Europea, ha sido desarrollada la V Conferencia Internacional centrada en la infección relacionada con la atención sanitaria y la resistencia antimicrobiana.
Se está desarrollando un programa de formación, que ha incluido ya a más de 5000 profesionales en colaboración con diversas universidades españolas. Se ha hecho especial hincapié en la difusión de las acciones e informes desarrollados utilizando las Tecnologías de la Información y de la Comunicación (TIC) a través de la página Web de Seguridad del Paciente y participando en diferentes foros nacionales e internacionales (OMS, OCDE, Comisión Europea, entre otros) para compartir experiencias.
Se han desarrollado los estudios “Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la Hospitalización” (ENEAS 2005) y “Estudio sobre la Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria” (APEAS 2008) ya mencionados y se han llevado a cabo a cabo estudios de evaluación del uso adecuado de medicamentos o de indicadores de buenas prácticas en hospitales del SNS, entre otros.
Han sido destinados 6 millones de euros al Plan Nacional de Investigación científica, desarrollo e innovación sostenible (Plan Nacional I+D+i) para financiar proyectos
relacionados con las estrategias en salud y seguridad del paciente de la convocatorias de Proyectos de Investigación en Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).
Se han realizado tres informes jurídicos que analizan la legislación nacional e internacional y hacen una serie de propuestas orientadas a reformar la normativa española para permitir la implantación de un sistema de notificación no punitivo. Además se está pilotando en el Sistema Nacional de Salud una propuesta de modelo de sistema de notificación que permita evaluar su viabilidad.
Por último, el trabajo realizado desde el año 2006 con pacientes y ciudadanos, ha permitido establecer una Red Ciudadana de Formadores en Seguridad del Paciente y disponer de un aula virtual con recursos de ayuda formativa e informativa57.
La estrategia del Plan Nacional de Calidad para el Sistema Nacional de Salud ha sido
adoptada por las distintas Comunidades Autónomas con el importante impulso del Ministerio de Sanidad y Política Social que a través de diferentes instrumentos (convenios,
subvenciones y otras convocatorias) ha realizado un gran esfuerzo financiero en los últimos años en las principales líneas de seguridad del paciente: la investigación epidemiológica, las actividades de formación e información a profesionales y pacientes, los sistemas de
identificación inequívoca de pacientes, la prevención de la infección nosocomial, la higiene de manos con solución hidroalcohólica, uso adecuado del medicamento y la creación de
unidades funcionales de gestión de riesgos.
Se ha avanzado de manera muy importante en España en el ámbito de la seguridad del paciente en los últimos años. La estrategia seguida desde la Agencia de Calidad, en alianza con las instituciones sanitarias, académicas, científicas y las sociedades profesionales y asociaciones de pacientes, está permitiendo múltiples intervenciones sinérigicas a todos los niveles58.
4. Cultura de Seguridad del paciente
Se define cultura de seguridad de una organización como la suma de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conducta individuales y grupales que determinan el estilo, la competencia y el compromiso de la gestión de la seguridad en una organización. Las organizaciones con una cultura de seguridad positiva se caracterizan por una
comunicación basada en la confianza mutua, que comparten la percepción de la importancia de la seguridad y confían en la eficacia de las acciones preventivas59. Tanto las personas como la organización son capaces de reconocer errores, aprender de ellos, y actuar para su rectificación.
Algunos de los beneficios esperados del desarrollo de una cultura de seguridad en las instituciones sanitarias son:>
• La reducción potencial en la recurrencia y la gravedad de incidentes de seguridad del paciente, a través del aumento de notificación y aprendizaje organizativo.
• La reducción del daño físico y psicológico que los pacientes puedan sufrir, gracias al trabajo realizado para prevenir errores, sobre todo facilitando el hablar de forma abierta cuando las cosas fallan.
• La mejora en la gestión de recursos gracias a una evaluación eficaz del riesgo y al cambio de las prácticas en la atención sanitaria como consecuencia de los incidentes reflejados.
• La reducción en los amplios costes financieros y sociales provocados por incidentes de seguridad del paciente, incluyendo pérdida de tiempo laboral y prestaciones por invalidez.
Por tanto, el mayor cambio, para pasar a un sistema sanitario más seguro, es cambiar a otra cultura en la que los incidentes no son tratados como fallos de las personas sino como oportunidades para mejorar el sistema y prevenir el daño60, siendo además el primer objetivo de la estrategia 8 del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
La medición de actitudes en el trabajo y el contexto general del trabajo es un paso necesario e importante en la mejora de dicha seguridad61, para lo cual existen diferentes
herramientas.
Entre ellas destacan, para la Atención Ambulatoria, el Safety Attitudes Questionary
(SAQ)62,63, cuestionario americano con 60 items que mide seis dimensiones de seguridad y que ha sido reducido en posteriores versiones, y el Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF)64,65, cuestionario británico que mide 9 dimensiones críticas de seguridad del paciente con una metodología cualitativa.
Además, la AHRQ ha presentado en marzo de 2009, una versión de la encuesta para hospitales “Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC)”66, dirigida a los centros de Atención Primaria. Esta se denomina “Medical Office Survey on Patient Safety Culture” (MOSPS)67. Este cuestionario pone el énfasis en la seguridad de los pacientes y en la calidad de los cuidados, es un modelo que permite su evaluación, monitorización y comparación interna y externa y ha sido adaptado, validado y traducido al español por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria gracias a un acuerdo de colaboración con el Ministerio de Sanidad y Política Social68.
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Carlos Aibar Remón [Buscar autor en Medline]
Jesús M. Aranaz Andrés [Buscar autor en Medline]
Julian Vitaller Burillo [Buscar autor en Medline]
Yolanda Agra Varela [Buscar autor en Medline] Teresa Giménez Júlvez [Buscar autor en Medline]
Pilar Marcos Calvo [Buscar autor en Medline]
3
Volver al sumarioSeguridad del paciente en atención primaria de salud:
magnitud del problema
Seguridad e inseguridad en la atención sanitaria
La seguridad del paciente (SP) ha sido uno de los cimientos en los que se ha apoyado la práctica clínica en todos sus escenarios de aplicación (hospitales, centro de salud,...). Desde siempre, y antes desde una perspectiva ética que desde la mejora de la calidad de la
asistencia, no ha habido un buen profesional al que, más o menos implícitamente, no le haya preocupado el hecho de poder producir daño a los pacientes.
Desde el punto de vista de la terminología es importante asumir una taxonomía de uso común. La SP se define como la ausencia para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a la atención sanitaria.
Cuando ocurre un evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente, se emplea el término de incidente relacionado con la seguridad del paciente. Cuando el mismo no ha producido daño hablamos de incidente sin daño y cuando lo ha producido de evento adverso (EA)1.
Los incidentes pueden tener su origen en actos intencionados o no intencionados. Los errores son, por definición, no intencionados, mientras que las infracciones son intencionadas, aunque pueden llegar a hacerse rutinarias en algunos contextos. Los errores pueden deberse al desconocimiento de una acción que la práctica indica que debería hacerse o un insuficiente entrenamiento o formación, la no realización de una acción prevista tal y como se pretendía (errores de omisión) o la aplicación incorrecta de la misma (error de comisión).debido a olvidos, despistes o lapsus. (figura 1)
Por otra parte, una infracción implica una transgresión o un desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos. El daño relacionado con la atención sanitaria es el que se deriva directamente de los planes o acciones de un profesional sanitario durante la prestación de asistencia sanitaria o que se asocia a ellos y no el que se debe a una enfermedad o lesión subyacente, cuestión para la que se reserva el término de complicación.
Seguridad e inseguridad, expresada esta última en la presencia de incidentes y EA, no son conceptos distintos y alejados sino entornos de un “continuo” de mayor o menor grado de
riesgo para el paciente separados por una línea tenue2, o dicho de un modo coloquial, son las dos caras de una misma moneda: la del mayor o menor riesgo o probabilidad de que se produzcan incidentes relacionados con la SP. Conseguir que la moneda caiga del lado de la seguridad, precisa de esfuerzos y actuaciones a varios niveles. El primero de ellos -la
identificación de los riesgos- implica saber que está ocurriendo, cuáles son los incidentes, EA, errores y fallos más comunes.
La seguridad del paciente en el primer nivel asistencial: ¿una prioridad?
Los criterios que, técnicamente, determinan la prioridad de cualquier problema de salud son, por un lado, la importancia de los daños causados por el mismo, tanto de salud y expresadas en términos de morbimortalidad e impacto3; como las consecuencias económicas y sociales, expresadas en costes de tratamientos, incapacidades o compensaciones; y por otro, la eficacia y factibilidad de las actuaciones encaminadas a resolverlo4.
En el caso de la SP, puede afirmarse con contundencia, que nos encontramos ante un problema de salud pública prioritario tal como han puesto de manifiesto numerosos estudios epidemiológicos realizados, sobre todo en el ámbito hospitalario5-17. En España el estudio ENEAS (Estudio nacional de efectos adversos relacionados con la hospitalización) puso de manifiesto que en hospitales de agudos, la incidencia de pacientes con EA es del 9,3% (IC95%: 8,6% - 10,1%) y que un 42,8% de los mismos eran evitables mediante la aplicación del conocimiento disponible.
El 37,4% de los eventos adversos estaba relacionado con la medicación, las infecciones nosocomiales de cualquier tipo representaron el 25,3% del total de los eventos adverso y un 25,0% estaba relacionado con problemas técnicos durante un procedimiento18. Con el fin de estimar la magnitud y trascendencia de los EA en atención primaria en España la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud promovió y financió el estudio APEAS (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud).19. Los objetivos del mismo iban mas allá de la cuantificación y conocimiento de la magnitud, gravedad, probabilidad de prevención e impacto de los EA, y el análisis de las características de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la aparición de EA evitables.
Adicionalmente perseguía, entre otros objetivos:
1. Incrementar el número de profesionales involucrados en la SP.
2. Incorporar a la agenda de los equipos de atención primaria, objetivos y actividades encaminadas a la mejora de la SP.
3. Analizar los factores que contribuyen a la aparición de los EA.
4. Identificar estrategias preventivas dirigidas a minimizar el impacto de los EA en este nivel asistencial.
El estudio APEAS es un estudio observacional de prevalencia20 realizado sobre una muestra de oportunidad y participación voluntaria de 48 centros de atención primaria de 16
comunidades autónomas a lo largo de dos semanas del mes de junio de 2007, siendo criterio de inclusión la participación de, al menos, tres médicos de familia, un pediatra y un
diplomado de enfermería de cada equipo.
Los equipos de Atención Primaria fueron seleccionados a través de los referentes de SP de las Comunidades Autónomas, de Sociedades Científicas y de informadores clave,
participando 452 profesionales (251 médicos de familia, 49 pediatras y 152 diplomados de enfermería). El número de pacientes incluidos de 96.047. El procedimiento utilizado para conocer la frecuencia y características de los incidentes y EA consistió en la cumplimentación, por los profesionales, de un formulario confeccionado al efecto para emplearlo cada vez que se identificaba un EA o un incidente, asegurando la confidencialidad mediante un sistema de registro enmascarado para la dirección del estudio.
Utilizando la terminología actual recomendada por la Organización Mundial de la Salud las variables de resultados estudiadas fueron los incidentes relacionados con la SP, los EA y la gravedad y probabilidad de prevención de estos últimos. El estudio mostró una prevalencia de eventos adversos de un 11,18‰ (IC95%: 10,52 - 11,85) (figura 2). Por grupos profesionales fueron los pediatras los que presentaron una menor prevalencia (tabla 1).
En cuanto a su naturaleza, el 47,8% de los EA (530) estuvieron relacionados con la
medicación. Las infecciones asociadas a los cuidados de cualquier tipo representaron el 8,4% (93) del total de los eventos adversos, el 10,6% (118) se asociaron a algún procedimiento, y el 6,5% (72) con los cuidados (tabla 2). Al analizar la gravedad e impacto de los mismos pudo observarse que la mayor parte de los mismos tuvieron un carácter leve, resolviéndose en el propio centro de salud (tablas 3 y 4).
Puede afirmarse, igualmente, que la aparición de EA tiene una etiología multicausal, estando la medicación prescrita como factor causal esencial en casi la mitad de los EA contribuyendo, además, aspectos relacionados con la comunicación, la gestión y los cuidados (figura 3). El estudio ha demostrado, así mismo, que aplicando el conocimiento disponible, el 70% de los EA que aparecen en el primer nivel asistencial son valorados por los propios profesionales como evitables (tabla 5).
En una segunda fase, con el fin de valorar y proponer estrategias de mejora, un grupo de expertos analizó, considerando los criterios de eficacia y solidez de la evidencia, factibilidad y barreras de implementación, oportunidades de involucrar a los pacientes, posibles
consecuencias indeseadas y posibilidades de generalización, las actuaciones a desarrollar en relación con la mejora de la seguridad del uso del medicamento, la prevención de infecciones asociadas a cuidados, la mejora del curso evolutivo de la enfermedad y la reducción de las úlceras por presión fuera del hospital21.
El conocimiento de los eventos adversos como punto de partida de la mejora de la seguridad: ¿son suficientes los datos epidemiológicos para valorar la seguridad del paciente?
El estudio epidemiológico de los EA proporciona una perspectiva colectiva de la SP y presenta, si se realiza correctamente, la fortaleza de la cuantificación y la validez de generalización22. Sin embargo, los EA son más que una cifra y su correspondiente intervalo de confianza. Constituyen la parte más visible del iceberg de los problemas de SP, en tanto que en la parte sumergida existen múltiples factores humanos y organizativos que
difícilmente valoran los estudios epidemiológicos23. Las deficiencias en la organización y el funcionamiento del sistema24, problemas con los múltiples productos y dispositivos sanitarios utilizados, incumplimiento de normas y protocolos, fallos en la comunicación entre los profesionales y con los pacientes, además de los errores personales inherentes a la naturaleza humana precisan procedimientos de análisis complementarios.
El estudio de los factores contribuyentes “sumergidos” requiere un análisis individual dirigido a responder interrogantes, no tanto respecto al ¿cuánto?, sino al ¿cómo? y el ¿por qué?.25-27
Un reto: reducir la inseguridad y mejorar la seguridad en atención primaria
Los EA no aparecen por azar. En el primer nivel asistencial confluyen, cada vez más, varios diferenciales en relación con la SP que podrían incrementar el riesgo de aparición de EA e incidentes relacionados con la SP. Entre otros, pueden destacarse los siguientes:
1. La elevada presión asistencial y la dinámica de trabajo de centros de salud conlleva la disponibilidad de poco tiempo por paciente y, sin embargo, múltiples contactos y episodios de consulta. Por ello, la elevada frecuentación que se produce en este nivel, multiplica las probabilidades de aparición de EA.28
2. Aunque la complejidad asistencial y la posibilidad de producir daño pueden ser menores que en atención especializada, la ambulatorización de cuidados y
seguimientos y la incorporación en este nivel de nuevas pruebas diagnósticas y de actividad quirúrgica de baja complejidad acrecientan, previsiblemente, el riesgo del paciente.
3. La deficiente continuidad asistencial y escasa comunicación entre atención primaria y especializada, presente en gran número de sistemas sanitarios, facilita la aparición de EA con origen y repercusiones en ambos niveles asistenciales.
4. Diversos estudios muestran que el seguimiento de recomendaciones y cumplimiento terapéutico son escasos y, en ocasiones, inadecuados y sorprendentes. La
medicalización incontrolada y desmedida de procesos banales, al igual que la generalización de pruebas diagnósticas y tratamientos sin evidencia razonable de efectividad son una amenaza para la SP.
El desarrollo de una hoja de ruta de mejora de la seguridad clínica en el primer nivel asistencial se debe desarrollar a varios niveles:
1. A nivel político y organizativo se deben incentivar iniciativas que promuevan la SP al mismo tiempo que dotar de recursos a los centros en donde sean necesarios. La SP es un espacio común de trabajo para gestores, profesionales y pacientes.
2. A nivel de los equipos profesionales es necesario realizar análisis de aquellos aspectos susceptibles de error y llevar a cabo programas de prevención. La SP es consecuencia de la interacción y el equilibrio permanente de múltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales. Los fallos y errores, si pueden tener algo de positivo, es aprovecharlos como oportunidades de mejora y aprendizaje.
3. En este sentido, parece juicioso la práctica, o al menos una reflexión sobre su conveniencia, de la llamada prevención cuaternaria, práctica consistente en cumplir con el objetivo de la Medicina, que busca la máxima calidad con la mínima cantidad, tan cerca del paciente como sea posible29.
4. Por último, a nivel individual los profesionales sanitarios deben entender la necesidad de reconocer los errores, los incidentes relacionados con la SP y los EA como
oportunidades de aprendizaje y mejora, así como la importancia de establecer sistemas de control y análisis de los mismos que permitan valorar los avances hacia la seguridad. La seguridad se aprende haciendo y compartiendoconocimientos y experiencias.
El hecho de que los incidentes relacionados con la SP y los EA sean un problema frecuente y, según criterio de los propios profesionales, en gran parte evitable, sitúa la mejora de la SP en el primer nivel asistencial como una estrategia prioritaria, siendo conscientes de que se trata de un problema crónico que requiere perseverancia y tratamiento continuado.
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