PÓLIPOS ENDOMETRIALES. SIEMPRE TRATAR?

PÓLIPOS ENDOMETRIALES.

¿SIEMPRE TRATAR?

Aida González Paredes, Antonio Rodríguez Oliver, Teresa Aguilar Romero.

INTRODUCCIÓN

Los pólipos endometriales son crecimientos benignos y localizados de la superficie endometrial, constituidos por estroma, glándulas irregularmente distribuidas y vasos sanguíneos. Pueden ser únicos o múltiples, medir desde pocos milímetros a centímetros y ser sésiles o pediculados.

Los factores de riesgo para su aparición son la edad, siendo muy poco frecuente por debajo de los 30 años y con una prevalencia máxima entre los 40 y 50 años, la hipertensión arterial, la obesidad, y el uso de tamoxifeno.

La prevalencia de los pólipos endometriales se encuentra en torno al 24%, aunque estas cifras dependen del método de diagnóstico y de las características de la población estudiada.

Estas lesiones, pueden producir problemas hemorrágicos (metrorragia postmenopáusica o sangrado irregular que no responde a tratamiento médico) o de fertilidad.

EVOLUCIÓN DE LAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y DE LOS TRATAMIENTOS

La generalización del uso de la ecografía transvaginal en la práctica clínica ginecológica, debido a su buena capacidad diagnóstica, fácil aprendizaje por parte del profesional y buena tolerancia de la paciente, junto con el incremento de la sensibilidad de la histerosonografía, conlleva un incremento en la frecuencia de diagnóstico de los pólipos endometriales, sobre todo en el grupo de mujeres asintomáticas. Por otra parte, también se ha incrementado su diagnóstico, como hallazgos incidentales en pruebas diagnósticas como la RMN,

que también han visto incrementado su uso en las últimas décadas. Aunque se han propuesto diferentes tratamientos hormonales para los pólipos endometriales, como análogos de la GnRH y el DIU de levonorgestrel, éste último como tratamiento profiláctico en pacientes en tratamiento con tamoxifeno¹, en la actualidad, no parecen tener cabida, salvo en protocolos de investigación.

Todo esto, unido a que los histeroscopios disponibles, permiten la resección de los pólipos endometriales, de forma ambulatoria con pocas complicaciones y un alto grado de satisfacción por parte de la paciente, ha dado lugar a un mayor número de intervenciones histeroscópicas y a que en la práctica clínica habitual muchos profesionales ante el diagnóstico de esta patología endometrial indiquen de forma sistemática la cirugía hiseroscópica.

Pero no se puede obviar el hecho de que se trata de una técnica invasiva, con sus posibles complicaciones, que ocasiona a la paciente molestias, además de cierto grado de ansiedad ante la misma y que conlleva unos costes, que aun reduciéndose en el ámbito ambulatorio, no son despreciables, por lo que el uso de la misma debería de ajustarse a una serie de indicaciones concretas.

Así pues, debemos conocer tanto la tasa de resolución sin tratamiento, como la frecuencia de malignización y los efectos clínicos de la polipectomía.

HISTORIA NATURAL

Lo primero que debemos tener en cuenta ante los pólipos endometriales es que es una patología que, en ocasiones, es transitoria y se resuelve sin ningún tratamiento.

La regresión espontánea de los pólipos sin tratamiento médico ni quirúrgico, oscila entre el 27% y el 57,1%, dependiendo del tiempo de seguimiento y el tamaño del pólipo, siendo más frecuente en pólipos de pequeño tamaño^2,3. Así, pólipos con diámetro mayor de 15,1 mm, regresaron espontáneamente con una frecuencia significativamente menor que aquellos con un tamaño máximo de 10,7 mm (diferencia media 4,4, intervalo confianza 95%,

0,2-8,6, p=0.04). En ocasiones, se produce la expulsión del pólipo, generalmente asociado con sangrado y calambres abdominales.

PÓLIPOS ENDOMETRIALES Y SANGRADO UTERINO ANORMAL

En mujeres sintomáticas premenopáusicas, existe una mayor prevalencia de pólipos endometriales que en mujeres sin síntomas (32,5% vs 10%), lo que sugiere una relación causal. Por otra parte, la falta de respuesta a la cirugía o la recurrencia en los síntomas se ha registrado en un 34,6%-60% de las pacientes, dependiendo del tiempo de seguimiento⁴.

En el único estudio tipo I con este objeto, 150 mujeres con pólipo endometrial fueron divididas en resección histeroscópica versus observación durante seis meses, no encontrándose diferencias en el volumen de flujo menstrual entre los dos grupos, sin embargo el sangrado intermenstrual si mejoró significativamente en el grupo de polipectomía⁵. Así pues, aunque son numerosos los trabajos publicados que sugieren una mejoría de los síntomas en la mayoría de las mujeres a corto y medio plazo, lo cierto, es que son pocos los estudios con calidad suficiente, lo que limita la solidez de las recomendaciones que pueden hacerse para la práctica clínica.

En pacientes con sangrado uterino anormal, hipermenorrea o sobre todo, sangrados intermenstruales y en la metrorragia postmenopáusica, parece razonable el tratamiento de los pólipos, una vez se establezca el diagnóstico mediante ecografía transvaginal o histerosonografía, ya que además permite el estudio histológico, pero se necesitan estudios controlados y randomizados para determinar la efectividad del tratamiento, en estas pacientes⁶⁷.

TRATAMIENTO DE LOS PÓLIPOS EN ESTERILIDAD

Los pólipos endometriales tienen una alta prevalencia entre las mujeres estériles (15,6%-32%), pudiendo ser la causa de la misma y de aborto de repetición, y en este caso, la restauración de una cavidad normal es indispensable. El mecanismo por el cual pueden dificultar la gestación y su

evolución posterior no se conoce. Podrían afectar al desarrollo del endometrio al provocar sangrados o propiciar una zona poco apropiada para la implantación, junto con una disminución en la receptividad endometrial⁸. Además se ha encontrado en estas pacientes un incremento de los niveles de glicodelina, proteína que inhibe la unión entre el óvulo y el espermatozoide.

La polipectomía mejora la fertilidad de estas pacientes con tasas de embarazo que oscilan entre el 23% y el 78% según las series. Por su parte, el tamaño del pólipo extirpado no parece guardar relación con la tasa de embarazos.

En 2005 se publicaron los resultados de un estudio que aleatorizó a mujeres estériles con pólipos endometriales como única causa femenina de esterilidad, en dos grupos, uno de pacientes a las que se practicó polipectomía y otro de pacientes a las que se dejó el pólipo, encontrando más del doble de gestaciones en el grupo con polipectomía, consiguiéndose la gestación de forma espontánea en muchos casos (65% de las que concibieron)⁹.

En cuanto al efecto de esta patología sobre los resultados en fecundación in vitro (FIV), varios estudios concluyen que los pólipos menores de 2 cms no tienen efecto sobre los resultados obtenidos, sin embargo, se ha documentado una tasa de abortos tres veces superior, en estas pacientes, cuando se deja el pólipo¹⁰.

En general, la evidencia indica un beneficio de la polipectomía para mujeres estériles, por lo que debido a que la morbilidad de la cirugía es baja y los costes económicos y emocionales de la esterilidad son elevados, está justificada la polipectomía en mujeres estériles con pólipos de cualquier tamaño¹¹. En aquellos casos en que el pólipo sea diagnosticado durante la estimulación o de manera previa a la transferencia de embriones, se individualizará el realizar la transferencia o suspender el ciclo, para tratar el pólipo, dependiendo del número de embriones conseguidos, la historia reproductiva previa y de las tasas de éxito individuales con embriones congelados¹².

Aunque los pólipos endometriales se han diagnosticado con mayor

frecuencia en mujeres con pérdidas gestacionales recurrentes, no se ha estudiado adecuadamente el efecto del tratamiento. En cualquier caso, si se excluyen otras causas de aborto sería razonable, la exéresis de los pólipos diagnosticados ^13,14. FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIZACIÓN

Aunque es muy poco frecuente, tanto la hiperplasia atípica como el cáncer de endometrio pueden originarse sobre un pólipo endometrial. Las series de casos publicadas encuentran una frecuencia muy variable, que oscila entre 0%

y 12,9%¹⁵. Para que el pólipo se considere el origen del cáncer, tanto la base como el endometrio deben ser benignos.

Un metaanálisis publicado en 2010, que incluyó a 10572 pacientes, establece en un 3,57%, el riesgo general de patología maligna y premaligna en mujeres con pólipos endometriales. Se identificó neoplasia endometrial en el 5,42% de pacientes menopáusicas (RR 3,86%), comparado con el 1,70% de mujeres premenopáusicas. Con respecto al sangrado uterino anormal, el 4,15%

de pacientes sintomáticas presentaron neoplasia sobre pólipo (RR 1,97), comparado con el 2,16% de pacientes asintomáticas¹⁶.

Entre las mujeres con pólipos endometriales, el sangrado uterino anormal y la menopausia se asocian con un aumento del riesgo de neoplasia endometrial^17,18. El hecho de que ambos factores se hayan encontrado con una frecuencia significativamente mayor incluso en las poblaciones con un menor riesgo de desarrollo de carcinoma de endometrio, indica que se trata de factores de riesgo muy importantes. Aun así, muchos autores abogan por la extirpación de estas lesiones en mujeres en edad reproductiva y en mujeres asintomáticas, puesto que en todos los grupos se han descrito casos de malignización, aunque si valoramos la frecuencia de aparición de lesiones malignas en pacientes premenopáusicas, sin síntomas, es decir, en las que el pólipo se diagnostica en el contexto de una revisión, son muchas las series que no detectan ni un solo caso y en las que sí aparecen, la incidencia oscila entre el 0,5 y 1,4%^19,20, limitándose habitualmente a pacientes perimenopáusicas.

Se han estudiado otros factores que podrían aumentar el riesgo de malignización de los pólipos, pero no existe unanimidad en la literatura. Así, la obesidad, diabetes e hipertensión arterial que son factores de riesgo para el carcinoma de endometrio, han sido propuestos como predisponentes al desarrollo de cáncer sobre pólipo. Las mujeres obesas, tienen niveles elevados de estrógenos circulantes, lo que resulta un estímulo para la producción de pólipos y que estos malignicen, aun así, son mayoría los trabajos publicados al respecto que no han podido establecer esta asociación, al igual que ocurre, con la diabetes y la hipertensión18,21,22,23

.

Por su parte, el tamaño del pólipo no parece ser un factor predictor independiente de malignización del mismo, aunque algunos autores encuentran mayor asociación con cáncer en pólipos mayores de 1 cm¹⁸. También se ha asociado la presencia de un número elevado de pólipos con malignidad, aunque a veces es difícil distinguir entre la poliposis endometrial y un cáncer con crecimiento polipoideo³⁰.

Con respecto a la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia, sólo un trabajo encuentra asociación con la degeneración neoplásica de los pólipos²². Tampoco el tratamiento anticonceptivo se relaciona con el cáncer sobre pólipo e incluso se ha postulado como factor protector en el desarrollo de los mismos²⁴.

En pacientes con cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno la lesión endometrial más frecuente son los pólipos endometriales, con una prevalencia del 10% al 50% en estudios prospectivos y retrospectivos²⁵. Especialmente, el tratamiento con tamoxifeno a largo plazo (más de 48 meses consecutivos), ha mostrado un incremento en la frecuencia de lesiones endometriales, sobre todo pólipos. A menudo son múltiples y frecuentemente de mayor tamaño que los pólipos esporádicos. Pueden presentar infartos de la superficie y por tanto, un aspecto irregular y friable que imita las características de malignidad. Se ha encontrado, además, en estos pólipos una sobreexpresión de Bcl-2 y Ki-67, lo que sugiere una mayor actividad mitótica y una inhibición de la apoptosis en los mismos, lo que jugaría un papel crucial en su transformación maligna, de hecho,

del 3% al 10,7% de los pólipos endometriales resecados en mujeres en tratamiento con tamoxifeno presenta cambios malignos²⁶. En este sentido, otro estudio, informó que de 33 cánceres de endometrio desarrollados en pacientes en tratamiento con tamoxifeno, 15 de ellos fueron detectados en pólipos endometriales²⁷.

Con lo anteriormente expuesto, no queda duda de que en caso de sospecha de patología endometrial, como un pólipo endometrial, resulta preceptiva la exéresis del mismo.

Otro grupo poblacional con mayor riesgo de neoplasia endometrial, y en el que, está indicada la polipectomía histeroscópica en cualquier rango de edad y tanto en presencia como en ausencia de clínica es en pacientes con cáncer hereditario como son mujeres con síndrome de Lynch o cáncer colorrectal no asociado a poliposis y síndrome de Cowden.

En el síndrome de Lynch, el cáncer de endometrio es el segundo en frecuencia, con un riesgo de entre el 25% y el 60%, con una edad media en el momento del diagnóstico de entre 48 y 62 años.

El riesgo de cáncer de endometrio también está elevado en mujeres con síndrome de Cowden, por lo que debe considerarse cualquier medida encaminada a disminuir el riesgo o a su diagnóstico precoz, así pues, cuando parezcan pólipos endometriales estará indicada la histeroscopia para su exéresis^28,29.

CARACTERÍSTICAS DE ATIPICIDAD

Aunque la exéresis del pólipo es el único método para descartar malignidad con certeza, de modo que cualquier pólipo detectado por histeroscopia debe extirparse ya que ni el número de pólipos, ni el tamaño ni el aspecto del pólipo son suficientes para garantizar que se trate de una lesión benigna, no siempre es posible llevarla a cabo en el transcurso de la histeroscopia. Podría plantearse una actitud expectante en mujeres con pólipos de bajo riesgo, sin

sangrado uterino anormal, y cuyos pólipos carezcan de características atípicas en la histeroscopia.

Los pólipos se consideran histeroscópicamente atípicos cuando se observan una o más de las siguientes características: superficie irregular, vascularización atípica y áreas blanquecinas engrosadas. Un trabajo llevado a cabo en nuestra unidad de histeroscopia encontró, que la presencia de hallazgos atípicos en la misma, incrementó la probabilidad de neoplasia en el pólipo, del 1,7% al 22%, mientras que en pólipos de apariencia normal la probabilidad postest de enfermedad para un hallazgo negativo, fue del 1%³⁰.

CONCLUSIONES

• El incremento de la edad es el factor de riesgo más común para presentar pólipos (Nivel B).

• Las mujeres estériles tienen mayor frecuencia de pólipos (Nivel B).

• Los pólipos pueden regresar espontáneamente hasta en el 25% de los casos (Nivel A).

• El tratamiento conservador es razonable, sobre todo en pólipos pequeños y asintomáticos (Nivel A).

• El tratamiento médico no puede recomendarse actualmente (Nivel B).

• La polipectomía histeroscópica es el “gold standard” para el tratamiento (Nivel B).

• La exéresis para estudio histológico es apropiada en mujeres menopáusicas sintomáticas (Nivel B).

A pesar de que la histeroscopia es una técnica óptima para el tratamiento de los pólipos endometriales, los riesgos quirúrgicos, su coste y la necesidad de profesionales entrenados, sobre todo en las técnicas ambulatorias, deben ser

valoradas adecuadamente, siendo deseable limitar su exéresis a pacientes con sintomatología o riesgo de malignización.

A pesar de ser una patología frecuente, faltan en la literatura estudios de calidad a la hora de abordar las indicaciones de tratamiento y los resultados del mismo, por lo que deberían de plantearse ensayos clínicos randomizados en mujeres con sangrado anormal para valorar la eficacia de la polipectomía para el control de síntomas y la tasa de recidiva de los mismos, además de estudios prospectivos multicéntricos con mujeres postmenopáusicas con y sin metrorragia, para evaluar el riesgo de malignización.

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