Jesús García-Cano Lizcano Servicio de Aparato Digestivo Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
INTRODUCCIÓN
Las causas más frecuentes de estenosis biliares benignas (EBB) son las postquirúrgicas (generalmente tras la colecistectomía y en las anasto- mosis biliares, como la colédoco-coledocial del trasplante hepático orto- tópico) y las secundarias a la pancreatitis crónica. En la Tabla I se indican otras causas. La disfunción del esfínter de Oddi, especialmente el tipo I o estenosis papilar, puede considerarse también como una cierta EBB (1).
La presentación clínica es variada, desde una elevación leve de las enzimas hepáticas hasta el síndrome colestásico completo (ictericia, prurito, coluria y acolia). La obstrucción biliar puede ocasionar colan- gitis, coledocolitiasis y cirrosis biliar secundaria en casos crónicos.
El antecedente quirúrgico facilita el diagnóstico etiológico de la es- tenosis, aunque siempre hay que tener presente otras causas de EBB y descartar malignidad.
Desde hace muchos años la colangiopancreatografía retrógrada en-
doscópica (CPRE) suele ser, en la mayoría de las ocasiones, la primera
opción para desobstruir la vía biliar (2). La utilización de prótesis bi-
liares plásticas es un tratamiento habitual y generalizado tanto para el
drenaje biliar inicial como para intentar dilatar las EBB (3).
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) pro- porciona un mapa preciso del lugar de la obstrucción y es generalmente necesaria antes de la CPRE para planificar la terapéutica endoscópica (4). Bismuth propuso en 1978 (5) una clasificación según el lugar en el que asienta la estenosis (Tabla II). Al conocer previamente a la CPRE qué tipo de lesión debemos tratar permite prever, por ejemplo, la longi- tud de las prótesis que necesitaremos.
ESTENOSIS BILIARES TRAS COLECISTECTOMÍA
Bergman y cols. publicaron en 2001 un estudio realizado en el Ams- terdam Medical Center (AMC) sobre la evolución a largo plazo de las estenosis biliares postcolecistectomía tratadas endoscópicamente (6). El
TABLA I
Etiología dE las EstEnosis biliarEs bEnignas Postquirúrgicas: colecistectomía abierta o laparoscópica y tras anastomosis biliares como la del trasplante hepático ortotópico
Pancreatitis crónica Síndrome de Mirizzi Colangitis recurrente
Colangitis esclerosante primaria Traumatismo abdominal Radioterapia
Quimioterapia Vasculitis
Colangiopatía del sida
Infecciones como la tuberculosis, histoplasmosis o Clonorchis sienensis Unión biliopancreática anómala y quiste coledociano
Disfunción del esfínter de Oddi
estudio, realizado en un centro de alto nivel endoscópico, ofrece, por un lado, el patrón que puede seguirse en el tratamiento por CPRE de este tipo lesiones. Además, la metodología puede aplicarse en unidades más pequeñas. En la Figura 1 se muestra la evolución de los pacientes hasta su seguimiento final.
En el estudio se contemplan el fallo en la canulación biliar, la im- posibilidad de atravesar con la guía la estenosis al ser completa o muy severa y las complicaciones. Por tanto, es un trabajo con el que pueden identificarse muchos endoscopistas que trabajan en centros más peque- ños. Además, el máximo de prótesis insertadas fueron dos de 10 french que se recambiaron cada tres meses para evitar la obstrucción, hasta completar 12 meses. Aunque solo 44/74 (59,5%) pacientes completaron el tratamiento completo, se obtuvo un éxito en la ditación de la EBB a largo plazo (seguimiento de 9 años) del 80%.
En 1993 se publicó un estudio retrospectivo que comparaba los re- sultados de la CPRE y la cirugía en el tratamiento de las EBB, especial- mente postcolecistectomía (7). La tasa de recidiva fue del 17% en ambos tipos de terapia. Sin embargo, las re-estenosis quirúrgicas de la hepá- tico-yeyunostomía con reconstrucción en Y de Roux eran mucho más
TABLA II
ClasifiCaCión dE bismuth Para las EstEnosis biliarEs bEnignas
I Existen más de 2 cm entre la bifurcación de los hepáticos y la estenosis en la vía biliar distal
II Hay menos de 2 cm entre la bifurcación de los hepáticos y la estenosis en la vía biliar
III La estenosis está en la bifurcación de los hepáticos (aunque pueden no estar separadas las vías biliares derecha e izquierda, no es equivalente a un Klatskin tipo II)
IV La estenosis está en los conductos hepáticos principales derecho o izquierdo V La estenosis está en las primeras ramas de bifurcación de los hepáticos principa-
les derecho o izquierdo
Figura 1. Resultados a largo plazo del tratamiento por CPRE de 74 pacientes con estenosis tras colecistectomía (6).
Intento de tratamiento por CPRE en 74 pacientes mediante la inserción de prótesis biliares plásticas
Éxito en la inserción de prótesis biliares en 59 (80%)
Tratamiento a largo plazo (recambio de las prótesis cada 3 meses) en 57 pacientes (77%)
Pacientes adheridos al protocolo de tratamiento 47 (63,5%)
Extracción de las prótesis tras un año con dos prótesis de 10 french 44 (59,5%) y seguidos
durante 9 años
Éxito a largo plazo en el 80% de los pacientes que completaron el tratamiento fasE dE insErCión
Fallo en 15 (20%) por estenosis completa (11), imposibilidad de pasar la guía (3), falta de sedación (1)
Complicaciones (14 = 19%);
fallo de la CPRE, colangitis y fallecimiento (1), pancreatitis y fallecimiento (1), colangitis (6), sangrado (4), pancreatitis (2)
fasE dE PrótEsis
“IN SITU”
Sin adherencia al protocolo por tratamientos en otros centros (10), fallecimiento no relacionado con el tratamiento (1), migración de las prótesis y remitido a Cirugía (1) Complicaciones: colangitis y fallecimiento (2), otras colangitis (10). Migración de las prótesis y remitidos a Cirugía (2)
fasE dE sEguimiEnto Recidiva en 9 pacientes (20%).
En seis se realizó Cirugía y 3 nuevos tratamientos con prótesis por CPRE
difíciles de tratar (acceso transparietohepático o nuevas intervenciones quirúrgicas) que las recidivas de la CPRE. Además, el tratamiento en- doscópico no dificulta en absoluto que el paciente pueda ser operado para tratar una EBB recidivante.
Para superar la tasa de recidiva en el 20%, Costamagna (8) publicó en 2001 un trabajo realizado en Roma en el que se habían insertado el mayor número posible de prótesis biliares de 10 french en las estenosis.
En algunos pacientes se pudieron colocar hasta cuatro prótesis en la primera CPRE. Las prótesis se recambiaron cada tres meses hasta com- probar que la estenosis se había dilatado. Cuarenta pacientes completa- ron el protocolo de tratamiento y 39 (97,5%) no tuvieron, a corto plazo, ningún síntoma. Este tipo de tratamiento agresivo parece más eficaz que el de insertar solamente dos prótesis. Sin embargo, es técnicamente más complejo. Las CPRE duran más tiempo y el hecho de tener que in- sertar tres o cuatro prótesis en paralelo puede ser más difícil y, sin gran experiencia, tener más complicaciones.
El recambio de las prótesis cada 3 meses solía ser hasta ahora la pau- ta habitual en el tratamiento de las EBB por CPRE. Sin embargo, en un estudio realizado por Lawrence y cols. en Charleston (Carolina del Sur) y publicado en 2010 (9), se concluye que las prótesis plásticas insertadas en forma múltiple en EBB del colédoco distal (no hiliares) presentan una tasa baja de obstrucción a los 6 meses. Este hecho se debe a varios factores, entre ellos, el que la bilis puede fluir también por las ranuras que quedan entre las prótesis. El estudio es útil para disminuir el nú- mero de CPRE de recambio de prótesis que suele conllevar una mayor carga de trabajo al equipo endoscópico y molestias a los pacientes.
Desde hace unos años se están comercializando prótesis metálicas autoexpandibles biliares (PMAB) parcialmente recubiertas (PMABpr) o to- talmente recubiertas (PMABTR). La matriz básica de la prótesis suele ser ni- tinol (platinol en la Wallflex) y el recubrimiento de algún material plástico.
En teoría, esta sustancia que cubre las celdillas del metal debe impedir que
quede atrapada en el tejido coledociano y no pueda extraerse. Es fácil com-
prender que la dificultad técnica es mucho menor al insertar una PMABTR
que al abrirse alcanza un diámetro de 10 mm, que el introducir en paralelo
4 prótesis de 10 french que consiguen un diámetro de de 12,8 mm.
La mayoría de los estudios publicados se han realizado por Michel Kahaleh en la Universidad de Virgina. La prótesis empleada ha sido la Wallstent parcialmente recubierta (la porción proximal y distal no tienen recubrimiento y de esta forma se intenta prevenir la migración).
Esta prótesis está fabricada en acero inoxidable. Sin embargo, en su se- rie inicial en 2008 (10) sólo tres pacientes tenían EBB tras colecistec- tomía. Todos respondieron favorablemente tras cuatro meses con la prótesis “in situ”. Esta PMABpr puede ser difícil de extraer porque la porción no cubierta puede quedar atrapada en el colédoco y producir una reacción inflamatoria que imposibilite una extracción sencilla. Este inconveniente ha quedado solventado, entre otras prótesis, con la PB- MATR Wallflex, que se ha extraído sin dificultad hasta 8 meses tras su inserción (11,12).
ESTENOSIS BILIARES TRAS TRASPLANTE ORTOTÓPICO HEPÁTICO
Las estenosis biliares tras el trasplante ortotópico de hígado suelen asentar en la anastomosis colédoco-coledociana. Inicialmente, se utilizó solamente la dilatación con balón hidrostático en la CPRE (13). Aunque se comprobó poco eficaz a largo plazo. El tratamiento con dilatación e inserción del máximo de prótesis biliares posible (como en las EBB tras colecistectomía) ofrece resultados más duraderos (14,15).
La posibilidad de reducir el número de sesiones de CPRE a los pa- cientes trasplantados hepáticos ha hecho que se utilicen con las PMBA.
Kahaleh (10) obtuvo un éxito en el 94% (15/16) de los pacientes tra- tados con la PMBApr Wallstent mantenida durante unos 6 meses.
En un estudio multicéntrico francés recientemente publicado (16), la
Wallstent parcialmente recubierta se mantuvo solamente dos meses
para asegurar su extracción. Se alcanzó una tasa de dilatación duradera
del 10/19 (52,6%) pacientes y, en ocasiones, la extracción fue muy difícil
o imposible por la reacción inflamatoria de la parte no recubierta. Gar-
cía-Pajares y cols. (17) en el Hospital Río Hortega de Valladolid utiliza-
ron diversos tipos de PMBATR para tratar a 22 pacientes con estenosis
refractarias a las prótesis biliares plásticas, consiguiendo una eficacia
del 95% y evitando todas las hepático-yeyunostomías. Las PMBATR
presentaron algunas dificultades en su extracción (migración interna en la vía biliar, atrapamiento en la mucosa coledociana) que pudieron solucionarse.
ESTENOSIS BILIARES POR PANCREATITIS CRÓNICA El 30% de las EBB de deben a la compresión distal del colédoco por pancreatitis crónica. Distinguirla de una neoplasia pancreática es, a veces, muy difícil. Estas estenosis yuxtapapilares son, por un lado muy accesibles al tratamiento endoscópico, y, al mismo tiempo muy refractarias. Inicialmente, el drenaje biliar con prótesis plásticas es satisfactorio (18), pero al retirarla (por protocolo, por obstrucción etc.), la recidiva suele ser la norma. Se han utilizado, como en las EBB postcolecistectomía y las anastomóticas tras trasplante hepático la inserción del máximo número de prótesis. Los resultados han sido mejores, obteniéndose hasta un 80% de éxito a largo plazo (19). La clave para el éxito es que existan pocas calcificaciones en la glándula pancreática. Cuando la estenosis es inicial, se debe en parte a un efecto inflamatorio, no fibrótico y hay más expectativas de curación (20).
Los pacientes con pancreatitis crónica alcohólica tienen muchas complicaciones con las prótesis plásticas (por ejemplo, colangitis por obstrucción…) debido al incumplimiento de las visitas médicas nece- sarias (21). Esta cierta “desesperación” médica con los pacientes con pancreatitis crónica llevó a Devière en Bruselas al comienzo de los años 90 a utilizar PMAB sin recubrir (no existían otras entonces), de poca longitud (unos 4 cm). Cuando la prótesis se obstruía se podía realizar al paciente una coledocoyeyunostomía fácilmente, pues quedaba un mar- gen amplio de colédoco para la anastomosis quirúrgica por encima de la prótesis (22).
Las EBB secundarias a pancreatitis crónica quizás puedan tratarse
inicialmente con PMBApr o mejor PMBATR. Kahaleh (10) obtuvo un
77% (17/22) de éxito con la Wallstent parcialmente recubierta. Poste-
riormente, el mismo autor, en otro estudio (23), con la misma PMBATR,
obtuvo un 90% de éxito a los 6 meses.
CONCLUSIONES
El antecedente quirúrgico ayuda en gran medida al diagnóstico de la etiología de la estenosis, aunque, por ejemplo, hay ocasiones en que un adenocarcinoma inicial de la vesícula y cístico se manifiesta meses después de la colecistecomía simulando una EBB. El principio endoscópico básico en la CPRE es que no debe dejarse contraste por encima de una estenosis sin drenar. Antes de insertar la prótesis debe avanzarse una guía más allá de la zona estenótica. Las guías con punta hidrofílica suelen atravesarlas con relativa facilidad. Posteriormente, antes de insertar la prótesis, en ocasiones hay que dilatar con balón de 6-8 mm de diámetro, con dilatadores biliares tipo Savary o utilizan- do instrumentos especiales como el extractor de Soehendra (24). Hoy en día, hasta que haya estudios comparando las nuevas PBMATR con las plásticas, estas últimas siguen siendo de elección (25). Del mismo modo, se disponen en la actualidad de PBMATR, como la Wallflex bi- liar, que pueden permanecer durante muchos meses en el colédoco y extraerse con suma facilidad y que quizás sean el tratamiento futuro en ciertas EBB (26).
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