“El ecocardiograma como predictor de desarrollo del
síndrome cardiorrenal”
CONCURSO DE RESIDENTES 2013
Integrantes:
Falcón, Facundo
Almirón, Luis
Blanchet, María Josefina
Popilovsky, Santiago
1. Antecedentes:
En el curso de internaciones por insuficiencia cardiaca descompensada, el empeoramiento de la funcion renal se presenta en aproximadamente el 25-45 % de los pacientes. (1, 2, 3). Se ha observado que el desarrollo de síndrome cardiorrenal tipo 1 durante la hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda es inclusive más importante para la predicción de eventos adversos que los valores de función renal basales. (1, 4)
El deterioro de la función renal ha demostrado ser, de manera consistente, un factor independiente de riesgo cardiovascular y de mortalidad por todas las causas en un amplio espectro de pacientes, incluidos aquellos con desarrollo de insuficiencia cardíaca. (5,6) Un aumento de creatinina de 0,3 mg/dl predice mayor mortalidad hospitalaria, mortalidad a los 6 meses, y el aumento de las admisiones hospitalarias. (1, 4)
Respecto al mecanismo, existen múltiples interacciones entre la enfermedad cardíaca y las afecciones renales, siendo estas bidireccionales, tanto así que la disfunción aguda o crónica de algunos de estos órganos puede desencadenar la disfunción aguda o crónica del otro. El síndrome cardiorrenal tipo I se caracteriza por un cuadro de insuficiencia cardíaca aguda que ocasiona un cuadro de injuria renal aguda. (7)
Tradicionalmente, el empeoramiento de la función renal se ha atribuido a la condición de hipoperfusión del riñón secundaria a una alteración del índice cardíaco y al aumento de la resistencia vascular sistémica o a una depleción del volumen intravascular causada por una sobre utilización de terapia diurética. Existe evidencia de que además de la disminución del flujo renal, un aumento de la presión venosa central lleva a la elevación de la presión venosa renal, con disminución del filtrado glomerular, contribuyendo al fallo de dicho órgano. (8) En estudios realizados mediante cateterismo derecho, en pacientes con insuficiencia cardiaca y deterioro severo de la función ventricular, se evidencio que variables como el gasto cardíaco
o la presión venosa central se correlacionan de manera significativa con la progresión al fallo renal durante la internación. (9)
Por otro lado existen pocos datos que avalen la correlación entre un método fácilmente realizable, no invasivo y accesible como la ecocardiografía doppler, con el desarrollo de fallo renal. En un subanálisis del Candesartan in Heart Failure:Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM), el deterioro de la función renal se presento de manera similar y se correlaciono de manera independiente con la mortalidad, el desarrollo de insuficiencia cardíaca y de la mortalidad cardiovascular en ambos espectros de los pacientes con insuficiencia cardiaca, aquellos fracción de eyección del ventrículo izquierdo deteriorada y aquellos en los que se halle preservada. (5)
En un estudio ecocardiográfico se correlaciono de manera significativa la presencia de insuficiencia tricuspidea con la progresión a fallo renal, con aumento de los niveles de urea, creatinina y disminución de la filtración glomerular, asumiendo dicha complicación secundaria al aumento de la presión venosa central y a la reducción del gasto cardíaco. (10)
Hasta el momento se han desarrollado pocos estudio que evalúen mediciones directas por ecocardiograma doppler para correlacionarlas con el desarrollo de fallo renal en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada y poder así predecir esta complicación.
2. Hipótesis:
En pacientes admitidos con diagnóstico de insuficiencia cardiaca descompensada, existen variables ecocardiográficas relacionadas al desarrollo de síndrome cardiorrenal durante la internación.
3. Objetivos:
Primario: Determinar las variables ecocardiográficas al ingreso, en pacientes con diagnostico de insuficiencia cardiaca descompensada, asociadas al desarrollo de síndrome cardiorrenal.
Secundario: Determinar las variables ecocardiográficas al ingreso relacionadas al desarrollo de síndrome cardiorrenal en el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deteriorada y aquellos con fracción de eyección preservada.
4. Material y Método:
Estudio prospectivo, unicentrico, observacional, que incluirá pacientes hospitalizados con diagnóstico de insuficiencia cardiaca descompensada en el Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral”, en los servicios de internación, UCIC y UTI, en el periodo comprendido entre el 01 de Junio de 2013 al 28 de Febrero de 2014.
Criterios de Inclusión:
Pacientes hospitalizados con diagnóstico de insuficiencia cardíaca
Criterios de Exclusión:
Pacientes menores de 18 años
Cardiopatías Congénitas
Internación por síndrome coronario agudo
Pacientes en terapia de diálisis
Pacientes con Transplante renal
Internación por sepsis
Pacientes que permanezcan internados en el servicio de emergencias o en otro centro por más de 24 hs
Se ingresaran pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca descompensada. Se
registraran las muestras de creatinina sérica y urea en sangre durante las primeras 24 hs de la admisión al centro. Se realizara ecocardiograma doppler a cada paciente en las primeras 24 hs desde la admisión. Se evaluara función ventricular del ventrículo izquierdo, estimaran
presiones de llenado mediante PVC, E/e´, presión sistólica pulmonar y se medirá gasto cardíaco e índice cardíaco.
Se realizaran mediciones de laboratorio que incluyan valores de creatinina y urea en sangre durante la internación, registrándose la totalidad de mediciones realizadas. Se calculara la diferencia entre los valores de creatinina al ingreso (dentro de las primeras 24 hs) y el valor más elevado de creatinina que se presente durante la internación. Se definirá al deterioro del fallo renal como el aumento de la creatinina sanguínea de ≥ de 0,3 mg/dl durante la hospitalización. Se calculara la tasa de filtrado glomerular (GFR) en mililitros por minuto para cada valor de creatinina registrado utilizando la ecuación de MDRD 4.
Se clasificara a la totalidad de la población estudiada en dos grupos:
Grupo 1: Con desarrollo de síndrome cardiorenal durante la internación.
Grupo 2: Sin desarrollo de síndrome cardiorenal durante la internación.
Se evaluaran y compararan los valores ecocardiográficos de ambos grupos y se determinara la existencia de marcadores ecocardiograficos que predigan la progresión al síndrome cardiorrenal.
Variables a determinar al ingreso:
Sexo, edad, fecha de ingreso, peso, altura, tensión arterial, frecuencia cardíaca, antecedentes patologícos, tratamiento farmacológico previo, valores de laboratorio (urea, creatinina, eGFR), variables ecocardiográficas (Fey, PVC, E/e´, PSP, VM, IC, patrones diastólicos), tratamiento utilizado durante la realización del ecocardiograma.
Variables a determinar durante la internación:
Valores de laboratorio (urea, creatinina, eGRF) disponibles, tipo y dosis de vasodilatadores, tipo y dosis de fármacos inotrópicos o vasopresores, diuréticos utilizados, dosis requerida y vía de administración de tratamiento diurético.
Variables a determinar al alta:
Días requeridos de internación, tratamiento farmacológico al alta, valores de laboratorio (urea, creatinina, eGRF) previo al alta, peso al alta.
5. Análisis Estadístico:
Las variables cualitativas serán expresadas en porcentaje, y las diferencias analizadas mediante el test del chi cuadrado.
Las variables cuantitativas se expresaran en medias con sus desvíos estándar, y analizadas mediante el test de la T o no paramétricos según corresponda.
Análisis multivariado utilizando el modelo de regresión logística.
Los datos obtenidos se analizaran mediante el software SPSS 18.0.
6. Definiciones:
Insuficiencia cardíaca descompensada: cambio rápido o gradual en los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca que requieren de una terapia urgente, consecuencia de la congestión pulmonar secundaria a la elevación de las presiones de llenado, que puede o no acompañarse de bajo gasto cardíaco. Condiciones como enfermedad coronaria, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, enfermedad valvular, y causas arrítmicas puede desencadenar este síndrome. (12)
Sindrome cardiorrenal: Se definirá como reagudización del fallo renal a un aumento de 0,3 mg/dl de los niveles de creatinina sérica durante la internación por un cuadro de insuficiencia cardíaca descompensada. (8)
Grado de deterioro renal:
Función renal normal a un valor de GRF ≥90 ml/min/1,73 m2.
Deterioro leve de la función renal a un valor de GRF de 60-89 ml/min/1,73 m2.
Deterioro moderado de la función renal a un valor de GRF de 30-59 ml/min/1,73 m2.
Deterioro severo a valor de GRF de 15-29 ml/min/1,73 m2. (13)
Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Disminuida: cuadro de insuficiencia cardíaca que se presente en todo paciente que presente fracción de eyección del ventrículo izquierda ˂ 50%. (14)
Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Conservada: cuadro de insuficiencia
cardíaca descompensada que se presente en un paciente que presente fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥ 50%. (14, 15)
7. Factibilidad de realización del trabajo:
En base a los registros de insuficiencia cardíaca internacionales, para detectar un aumento de 0,3 mg/dl de creatinina en esta población se requerirán de 44 pacientes por cada rama de estudio, con un error α de 0,05, con potencia de estudio de 80%.
8. Análisis de Costos:
Considerando el hecho de que a la totalidad de los pacientes ingresados con diagnostico de insuficiencia cardiaca descompensada se les realiza medidas de laboratorio, incluidas la urea y creatinina en sangre al ingreso, en seguimiento durante la internación y previo al alta, y un ecocardiograma doppler, este trabajo no significaría gastos adicionales.
9. Referencias:
1. Michael G. Shlipak, MD, MPH; Barry M. Massie, MD; The Clinical Challenge of Cardiorenal Syndrome. Circulation. 2004;110:1514-1517
2. McAlister FA, Ezekowitz J, Tonelli M, Armstrong PW. Renal insufficiency
and heart failure: prognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study. Circulation 2004;109:1004.
3. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, et al. Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1987.
4. Heywood JT, Fonarow GC, Costanzo MR, et al. High prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in 118,465 patients hospitalized with acute decompensated heart failure: a report from the ADHERE database. J Card Fail 2007; 13:422.
5. Marco Metra, Gad Cotter, Mihai Gheorghiade, Livio Dei Cas1,and Adriaan A.
Voors.The role of the kidney in heart failure. European Heart Journal (2012) 33, 2135–2143
6. Hans L. Hillege, MD, MSc, PhD; Dorothea Nitsch, MD, MSc; Marc A. Pfeffer, MD, PhD; on behalf of the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Investigato Renal Function as a Predictor of Outcome in a Broad Spectrum of Patients With Heart Failure. Circulation.
2006;113:671-678
7. Kevin Damman, MD, Gerjan Navis, MD, Adriaan Voors, MD; Worsening Renal Function and Prognosis in Heart Failure: Systematic Review and Meta-analysis.
8. Claudio Ronco, MD,* Mikko Haapio, MD,† Andrew A. House, MSC, MD.
Cardiorenal Syndrome. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527–39
9. Wilfried Mullens, MD, Zuheir Abrahams, MD, PHD, Gary S. Francis, MD, FACC,
George Sokos, DO; Importance of Venous Congestion for Worsening of Renal Function in Advanced Decompensated Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2009;53:589–96
10. Hans L. Hillege, MD, MSc, PhD; Dorothea Nitsch, MD, MSc; Marc A. Pfeffer, MD, PhD; Karl Swedberg, MD, PhD; Renal Function as a Predictor of Outcome in a Broad Spectrum of Patients With Heart Failure. Circulation. 2006;113:671-678
11. Micha T. Maeder, MD, Diane P. Holst, RN, and David M. Kaye, MD, PhD; Tricuspid Regurgitation Contributes to Renal Dysfunction in Patients With Heart Failure.
Journal of Cardiac Failure Vol. 14 No. 10 2008.
12. Mihai Gheorghiade, Faiez Zannad, George Sopko, Liviu Klein. Acute Heart Failure Syndromes : Current State and Framework for Future Research. Circulation.
2005;112:3958-3968.
13. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. volume 3, issue 1 , January 2013.
14. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal.
15. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006;355:251–9.
