SEPSIS DE INICIO PRECOZ ( SIP )
Como se define sepsis de inicio precoz, en que periodo se considera ?
Se define sepsis de inicio precoz a la presencia de manifestaciones clínicas, radiológicas, hematológicas, inflamatorias y hemocultivo positivo en las primeras 72 hs de vida ( ≤ 3 días )
Cual es la incidencia ?
Es diferente la incidencia entre el recién nacido de término y el recién nacido de muy bajo peso al nacer ( VLBW ) ?
La incidencia es de 1 a 2 casos por 1000 nacidos vivos ( 1-2 / 1000 ), siendo de 10 veces más en el recién nacido de muy bajo peso al nacer ( 15.4 / 1000 )
Que gérmenes son los causantes ? Hay diferencias regionales ?
Hay diferencias entre el RN de término y el el recién nacido de muy bajo peso al nacer ?
En el RN de término la prevalencia de gérmenes Gram + es de 73.3 % y de Gram – de 26.7 %.
El estreptococo B hemolítico es el 40.7 % del total y E. Coli el 17.2 %.
En el RN < de 1500 gr la prevalencia de gérmenes Gram – es de 60.7 %, de Gram + 36.9 % y hongos 2.4 %. E. Coli es el 44 %, el estreptococo el 10.7 % y el estafilococo epidermidis el 10.7 %.
Que factores prenatales y perinatales se asocian a sepsis de inicio precoz ?
La preeclampsia, la colonización materna por estreptococo, la ruptura prematura de membranas, la amenaza de parto prematuro, la asfixia perinatal, fiebre materna, el parto prematuro.
Que manifestaciones hematológicas se asocian a sepsis ?
Que cambios en los reactivos de fase aguda ( PCR ) se producen ? Es conveniente realizar hemograma y PCR en forma seriada ?
La leucopenia, neutropenia, la leucocitosis, el aumento de neutrófilos inmaduros y el indice inmaduros sobre totales, la plaquetopenia, la presencia de granulaciones toxicas.
La PCR aumenta a las 4 a 6 horas del estímulo inflamatorio o infeccioso, se duplica cada 8 hs y alcanza su pico a las 36 – 50 hs. Niveles que no disminuyan o aumenten posterior a las 48 hs de tratamiento sugieren su falla o complicaciones.
Que aspectos son importantes considerar en la obtención e interpretación de los hemocultivos ?
En lo posible es conveniente obtener 2 mustras de hemocultivo de sitios diferentes.
Extraer de 0.5 a 1 ml de sangre como mínimo.
A las 36 hs del cultivo el 86 % es positivo, a las 48 hs el 96 % y a las 60 hs el 98.5 %.
A las 72 hs, el hemocultivo negativo descarta infección.
La candida y la listeria pueden crecer posterior a las 72 hs.
Como se controla la evolución y la respuesta a la terapéutica antibiotica de la sepsis de inicio precoz ?
La evolución se controla con hemogramas diarios hasta su normalización y posteriormente cada 48 – 72 hs. Se debe realizar PCR diaria hasta su negativización y posteriomente cada 48 – 72 hs. Si persiste positiva o aumenta posterior a 48 – 72 hs de tratamiento, evaluar complicaciones o falla de la terapeutica antibiotica. Se debe realizar hemocultivo a las 48 – 72 hs de iniciada la terapeutica antibiotica.
Cual es la terapeutica antibiotica ?
Se deben combinar antibioticos de espectro reducido para ampliar la cobertura.
Penicilina G: 50.000 – 100.000 U / Kg / dosis cada 12 hs o Ampicilina: 25 – 100 mg / Kg / dosis cada 12 hs y
Gentamicina: 4 -5 mg / Kg / dosis cada 24 – 48 hs.
Cual es la duración de la terapeutica antibiotica ?
Ante un hemocultivo positivo se debera tratar por un mínimo de 7 días.
Ante hemocultivo inicial negativo pero con clínica y / o laboratorio positivo, tratar entre 5 y 7 días, evaluando el resultado del hemocultivo de control de la terapeutica extraido a las 48 – 72 hs de iniciada.
Con que se asocia la prolongación de la terapeutica ?
El uso de antibioticos por más de 5 días se asoció con aumento de la incidencia de enterocolitis necrotizante y mortalidad.
Con que se asocia el uso de antibioticos maternos ?
El uso de eritromicina o amoxiclavulanico en madres con amenaza de parto prematuro y membranas intactas se asoció con un aumento del riesgo de paralisis cerebral ( Oracle Trial ).
El 85 % de las E. Coli detectadas en niños de muy bajo peso al nacer se constataron resistentes a la ampicilina ( Barbara Stoll )
Cual es la mortalidad comunicada de la sepsis de inicio precoz ?
La mortalidad es de 10.9 %, siendo de 22.92 en el neonato prematuro < de 37 semanas y 1.72 % en el neonato de termino > 37 semanas.
SEPSIS INICIO TARDIO ( SIT )
Como se define sepsis de inicio tardío ?
Manifestaciones clínicas, laboratorio y hemocultivo positivo ≥ 4 días de vida.
Cual es la incidencia ?
La incidencia de sepsis de inicio tardio es de 8 por 1000 recién nacidos vivos.
El 82% de la SIT ocurre en prematuros ( < 37 semanas ) y el 81% en < 2500 gr.
En < 1500 gr ( VLBW ) la incidencia es entre 10.6% y 31.7%.
Que germenes son mas frecuentes ?
En < 1500 gr el 70.2% son germenes Gram +, el 17.6% son Gram – y el 12.2%
son hongos. El estafilococo epidermidis coagulasa negativo ( Ee Co Ne ) es el 47.9%, E. Coli el 4.9%, Klebsiella 4%, Candida Albicans el 5.8% del total.
En Inglaterra se comunicó que el 49% de las infecciones en Unidades Neonatales son G +, el 42% G – y el 9% hongos.
Con que se asocia la sepsis inicio tardío o factores predisponentes ?
Se asocia con la colocación de catéteres centrales quirurgicos, la edad gestacional, la nutrición parenteral, los días de ventilación mecánica.
Que caracteriza la sepsis a estafilococo coagulasa negativo ( Ee Co Ne ) ?
El CDC define a la sepsis a estafilococo coagulasa negativa por la presencia de 2 Hc positivos.
Unidades de Australia y Nueva Zelanda la definen por 1 Hc positivo asociado a manifestaciones clínicas y laboratorio anormal ( hemograma, PCR ).
La incidencia es de 3.46% por 1000 nacidos vivos.
El 71% de la sepsis es entre las 24 – 29 semanas de edad gestacional.
En ≥ 37 s la incidencia es de 8.1%.
El hemocultivo positivo se constata en neonatos entre 7 y 14 días de vida ( 49% casos ).
El 50% de las sepsis tenían un cateter percutaneo in situ al momento del diagnostico.
La extracción del cateter percutaneo se considera una terapeutica en la sepsis a CONS.
El Hc + debe desarrollar germen en ≤ 48 hs para considerar posible sepsis.
El uso de lípidos se asoció a sepsis a Ee CoN e.
El 80% de Ee CoN e es resistente a la Fluocloxacilina, pero no hay diferencias en la mortalidad con respecto al uso de Vancomicina.
Como diferencia sepsis de contaminación a estafilococo coagulasa negativa ?
Sepsis probada : 2 hemocultivos positivos simultaneos o con diferencia de 48 – 72 hs.
Sepsis probable : 1 hemocultivo positivo asociado a clínica, PCR + seriada y/o alteración del hemograma.
Contaminación : hemocultivo positivo ( crecimiento bacteriano > 72 hs ), con PCR negativa seriada ( 2 mediciones ) y hemograma seriado normal ( 2 mediciones ).
Cual es la terapeutica antimicrobiana inicial de la sepsis de inicio tardío (SIT) ?
Entre el 4º y 7º día ( ≥ 4 dias - ≤ 7 días ) se propone iniciar con cefazolina 50 mg/Kg/dosis cada 12 hs asociada a gentamicina o amikacina.
Si no responde en 48 hs reevaluar el uso de vancomocina y/o piperacilina- tazobactam.
En > 7 días ( ≥ 8 días ) iniciar tratamiento con vancomicina asociada a un aminoglucósido, si no responde en 48 hs evaluar el uso de piperacilina- tazobactam.
Cual es la duración de la terapeutca antibiotica ?
En la sepsis probada la duración de la antibioticoterapia es de un mínimo de 7 días, entre 7 y 10 días.
En la sepsis probable ( hemocultivo negativo con clínica y laboratorio alterado ) entre 5 y 7 días.
Cual es la secuencia antibiotica recomendada en función de los días de vida, colonización bacteriana y respuesta a la terapeutica antibiotica ?
La primera linea está en función de los días de vida:
- Entre 4 y 7 días: cefazolina asociada a gentamicina o amikacina.
- En > 7 días iniciar vancomicina asociada a gentamicina o amikacina.
La segunda linea está en función de la respuesta y la colonización:
- Vancomicina asociada a piperacilina-tazobactam.
La tercera linea de antibioticos está relacionada a respuesta terapeutica inadecuada:
- Piperacilina-Tazobactam / Ciprofloxacina o - Ciprofloxacina / Imipenem
Cual es la mortalidad asociada y y en funcion de los germenes ?
En neonatos < 1500 gr la mortalidad es de 18% contra 7% de los neonatos que no tienen sepsis.
La sepsis a germenes Gram – tiene una mortalidad de 36% y la causada por pseudomonas de 74%. La candida tiene una mortalidad de 32% y el estafilococo coagulasa negativa el 9%.
BIBLIOGRAFIA
1. Dellit T, Owens R, Mc Gowan J, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare epidemiology of America.
Guidelines for developing an Institutional Program to enhance Antimicrobial Stewardship. Clinical Infection Disease 2007; 44 : 159-177.
2. Isaacs David. Rationing antibiotic use in neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal ed 2000 ; 82 : F1-F2.
3. Patel S, Saiman L. Antibiotic resistance in neonatal intensive care unit : pathogens, mechanisms, clinical impact and prevention including antibiotics stewardship. Clinic Perinatol 2010 ; 37 : 547-563.
4. Drew R. Antimicrobial stewardship program: How to stant and steer a successful program. J Manag Care Pharm 2009 ; 15 : 518-523 S18 S 23.
5. Russell A, Sharlend m, Heath P. Improving antibiotic prescribing in neonatal units: time to act. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010 : F1- F6.
6. Stoll B, Hansen N, Fanaroff A, et al. Changes in pathogens causing early onset sepsis in very low birthweight infants. N Engl J Med 2002 ; 347 : 240-247.
7. Weston E, Pondo T, Lewis M et al. The burden of invasive early onset neonatal sepsis in the United States, 2005-2008. Pediatr Infect Dis J 2011 ; 30 : 937-941.
8. Cotton M, Taylor S, Stoll B et al. Prolonged duration of initial empiric antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birthweight infants. Pediatrics 2009 ; 123 : 28-66.
9. Kuppala V, Meinzen J, Morrow A et al. Prolonged initial empirical antibiotic treatment is associated with adverse outcomes in premature infants. J Pediatr 2011 ; 159 : 720-725.
10. Vergnano S, Menson E, Kenneu N, et al. Neonatal infections in England:
the Neon In surveillance network. Arch Dis Child Fetal Neonatal ED 2011; 96 : F9-F14.
11. Puopolo K. Epidemiology of neonatal early onset sepsis. Neo Reviews 2008 ; 9 : e571-e578.
12. Hemels M, Vendon Huogen, Fleer A, et al. A seven year survey of management of coagulase negative staphylococal sepsis in the neonatal intensive care unit : vancomycin may not be neccesary as empiric therapy. Neonatology 2011 ; 100 : 180-185.
13. Isaacs D. A ten year multicenter study of coagulase negative staphylococcal infections in Australasian neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003 ; 88 : F89-F93.
14. Bentlin M, Suppo L M. Late onset sepsis: epidemiology, evaluation and outcome. Neo Reviews 2010 ; 11 : e426-e433.
15. Stoll B, Hansen N, Fanaroff A, et al. Late onset sepsis in very low birthweight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pedistrics 2002 ; 110 : 285-291.
16. Gray J, Patel M. Management of antibiotic – resistant infection in the newborn. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2011 ; 96 : 122-127.
17. Pebody B, Johnson A, Heath P, et al. Empirical treatment of neonatal sepsis: are the current guidelines adequate ?. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011 ; 96 : F4-F8.
18. Kaise J, Cassat J, Lewno M. Should antibiotics be discontinued at 48 hours for negative late onset sepsis, evaluations in the neonatal intensive care unit ?. Journal of perinatology 2002 ; 22 : 445-447.
