Editores
Miguel Arrabal Martín
Francisco José Anglada Curado Jorge Soler Martínez
Juan Moreno Jiménez Cristina Baena Villamarín Fátima Ramírez Chamorro Jose Ignacio Abad Vivas-Perez Manuel Leva Vallejo
Antonio Martínez Morcillo Eduardo Camacho Martínez
Juan Francisco Domínguez Molinero Cristóbal Marchal Escalona
Antonio Fernández Rodríguez Autores
Anaya Henares, F Bautista Vidal, JC Camacho Martínez E Fernández Rodríguez A Fuentes Lupiañez, C García Ramos, JB García Rubio, JH García Valverde, A Gómez Gómez, E González Alfaro, A Gonzále Torres S Flores Martín, JF de Hita Santabaya,A Lendínez Cano G Moreno S
Moreno Rodríguez, MM Navarro Vilchez, P Navas Pastor, J Pareja Vilchez, M Puche Sanz, I Rico López J
Rodríguez Rincón, JP Sanchez Luque, J Serrano Medina A José Valero Rosa Valderrama Illana, V Valle Díaz de la Guardia F Vázquez Alonso, F
Vivas Flores, V
Como en años anteriores, con la meta de presentar los resultados en el mayor evento de la urología andaluza, el Congreso Regional de la AAU, se ha emprendido la tarea de realizar una recogida de datos sobre una serie de pacientes en relación con una patología relevante. En este año se ha solicitado la colaboración de las distintas unidades de urología de los hospitales andaluces para conocer los datos referidos a los pacientes diagnosticados y tratados en nuestra comunidad por neoplasias testiculares. En total han participado los hospitales que se listan más abajo que, aunque no representan la totalidad de la población andaluza, sí constituyen una muestra representativa. Acompañando a la serie recogida, se ha solicitado a los participantes la revisión de varios aspectos importantes relacionados con la patología. Desde la AAU queremos agradecer, una vez más, el esfuerzo realizado por los autores que ha permitido, de nuevo este año, elaborar una publicación científica fruto de una colaboración multicéntrica de la comunidad urológica andaluza.
Hospitales participantes
Reina Sofía 106
Virgen de las Nieves 81
Virgen de Valme 79
Carlos Haya 77
San Cecilio 71
Complejo Hospitalario de Jaén 51
San Juan de la Cruz 21
Axarquía 16
Juan Ramón Jiménez 16
Hospital de Montilla 12
Total 530 pacientes
Francisco José Anglada Curado Vicepresidente de la AAU
INDICE
CLÍNICA, EXPLORACIÓN FÍSICA Y EPIDEMIOLOGIA DE LOS TUMORES DE
CÉLULAS GERMINAL ESTESTICULARES……….8
ESTUDIO RADIOLOGICO……….………17
ESTADIFICACIÓN Y PRONÓSTICO DE LOS TUMORES GERMINALES DE TESTÍCULO (TCG)………..26
ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LAS NEOPLASIAS TESTICULARES…………41
GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR DEL TUMOR TESTICULAR…………90
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE TESTÍCULO: ESTADIO I ………...99
TRATAMIENTO: METASTÁSICO.GUIAS CLÍNICAS………..114
SEGUIMIENTO TRAS TRATAMIENTO……….131
ANÁLISIS ESTADÍSTICO……….167
CLÍNICA, EXPLORACIÓN FÍSICA Y EPIDEMIOLOGIA DE LOS TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES TESTICULARES.
Autores
Jacinto Navas Pastor. Servicio de Urología. Hospital de Montilla.
Fernando Anaya Henares. Servicio de Urología. HGU Reina Sofía.
Córdoba
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de los tumores de células germinales testiculares (TCGT) ha ido aumentando progresivamente a lo largo del siglo XX y XXI (1). Los factores responsables no están claros pero se ha sugerido que pueden tener influencia la exposición intrauterina a dietilestilbestrol, contacto temprano con virus u otros agentes ambientales, así como traumatismos testiculares. Estos factores no son totalmente responsables de este incremento porque dicha elevación se ha limitado a varones de raza blanca (países escandinavos, Alemania, Suiza, Nueva Zelanda), siendo menos frecuente en individuos de raza negra y presentando menor incidencia en África y Asia (2).
Los TCGT representan entre el 1 y el 1.5% de los tumores genitourinarios en el varón, con 3-6 casos por cada 100.000 pacientes (3) y se presentan entre los 20 y 40 años siendo la neoplasia más común tras la leucemia y el linfoma en varones jóvenes. El 93% están derivados de la línea germinal, tanto seminomatosos como no seminomatosos. Existe cierta predisposición por el lado derecho y entre 0.5 y el 5 % son bilaterales, de los que el 35 % se presentan de manera sincrónica (4).
FACTORES DE RIESGO
Existen cuatro factores de riesgo bien establecidos para el desarrollo de un TCGT, la criptorquidia, la historia familiar o personal de cáncer testicular y la
neoplasia intratubular de células germinales (NITCG), aunque hay otros que también han sido relacionados (2).
Criptorquidia.
Los varones con criptorquidia tienen de 4 a 6 veces más probabilidad de padecer un cáncer de testículo. En torno a un 10% de los tumores suceden en testículos criptorquídicos. La orquidopexia disminuye el riego relativo si es realizada antes de la pubertad, aunque la edad óptima para el descenso quirúrgico es desconocida. Este riesgo también es más elevado en el testículo sano contralateral (2).
Para varones con criptorquidia post-puberal, la orquiectomía profiláctica está recomendada, ya que la mayoría no tienen espermatogénesis (5).
Historia familiar.
El antecedente de historia familiar acontece entre 1-3 % de los varones afectados, lo que sugiere una cierta predisposición genética. Un estudio internacional identificó a 461 familias con 985 casos. La clínica y los hallazgos patológicos son similares a los encontrados en el resto de casos sin agregación familiar (6).
Los factores genéticos no han sido identificados aunque un número escaso de desórdenes hereditarios han sido relacionados con un aumento del riesgo de padecer un cáncer testicular (CT). En todos los tipos histológicos de TCGT se ha descrito un marcador genético específico, el isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12, i (12p). Las NITCG presenta las mismas anomalías y se han detectado en el 66% de los casos en el locus p53 (3).
Cáncer contralateral.
La incidencia de bilateralidad es de 0,5-5% siendo similar a la incidencia del carcinoma in situ (CIS) en pacientes sometidos a biopsia en el testículo sano en el mismo acto de la orquiectomía (7).
Varones con NITCG parecen ser el grupo de mayor riesgo para desarrollar la neoplasia contralateral.
Neoplasia intratubular de células germinales.
Muchas de las neoplasias de células germinales vienen precedidas de un precursor denominado neoplasia intratubular de células germinales (NITCG), neoplasia testicular intaepitelial o carcinoma in situ. Esta lesión se encuentra en un porcentaje muy elevado adyacente a los tumores de células germinales en el adulto ( 80-90%), y el riesgo de progresión a carcinoma invasivo en 5 años es de un 50% y de un 70% en 7 años. (2,8). También se observa en todos los grupos de riesgo incluyendo los enfermos con testículos criptorquídicos. Se ha encontrado en un 0.4-1.1% de los varones con infertilidad que han sido sometidos a una biopsia testicular. Este hecho es menos común en la población general. Entre un 5-9% de los pacientes con TCGT tienen esta lesión en el testículo sano contralateral elevándose hasta un 36% en varones con atrofia testicular o criptorquidia (2,8).
Tumor de células germinales extragonadal.
Los pacientes afectados de TCGT tienen mayor riesgo de desarrollar NITCG y cáncer invasivo. Es más frecuente si la localización es retroperitoneal y no seminomatoso, que en mediastino (9).
Infección por VIH
Ha sido descrito una mayor incidencia de TCGT, especialmente de seminomas, en los pacientes VIH+ con respecto a los VIH- (10).
Microcalcificaciones.
Su relación con el cáncer de testículo es controvertida, en parte porque se identifican generalmente en varones que han sido valorados por presentar algún tipo de sintomatología testicular. Sin embargo en presencia de factores de riesgo sí que parece que están asociadas a una mayor probabilidad de padecer TCGT o NITCG (11,12).
Imagen ecográfica de neoplasia testicular. Se muestra masa prácticamente isoecoica con el parénquima circundante, bien delimitada. Histológicamente corresponde a un seminoma clásico. Se aprecian múltiples microcalcificaciones coexistentes.
Existen otras enfermedades hereditarias como el Síndrome de Klinefelter, que está asociado a TCGT extragonadal mediastínico, el Síndrome de Down con cáncer testicular y en distintos estados intersexos que también presentan un alto riesgo de padecer una NITCG así como neoplasias de células germinales en gónadas criptorquídicas.(9).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la mayoría de los pacientes (70-90%) el síntoma inicial consiste en un aumento del tamaño testicular y de la consistencia o la presencia de un nódulo indoloro en la superficie del testículo. Este cambio es gradual y progresivo y es el propio paciente o su pareja quien lo descubre de manera incidental (13). Un 30-40% refieren sensación de peso abdominal, peri anal o escrotal acompañado de dolor tenue. Las molestias son debidas a la presencia de hemorragia intratumoral, infarto y necrosis del mismo.
Imagen ecográfica de lesión ocupante de espacio testicular. Se aprecia lesión predominantemente hipoecoica, de contorno irregular. Histológicamente corresponde a un carcinoma embrionario.
En menos del 10% se presenta como un dolor agudo o un aumento del tamaño de un testículo previamente atrófico. Hidrocele o hematocele reactivos se encuentran en un 10-15% de los casos, lo que puede retrasar o enmascarar el cuadro.
La ginecomastia, que acontece en un 5% de los pacientes es una manifestación sistémica de estos tumores y está asociada a la producción de gonadotropina coriónica (14). Este hecho es más frecuente en el coriocarcinoma y en menor medida en el carcinoma embrionario, teratocarcinoma y seminoma.
En aproximadamente un 10% podemos presenciar manifestaciones secundarias a enfermedad metastásica las cuales varían según la localización:
- Masa adenopática supraclavicular, que suele ser indolora a la palpación.
- Dolor lumbar secundario a infiltración linfática retroperitoneal por compresión del músculo psoas o de raíces nerviosas.
- Sintomatología digestiva, como nauseas, vómitos y dolor abdominal pudiendo en ocasiones palparse una masa abdominal. La hemorragia digestiva alta se puede producir cuando se ha demorado en exceso el diagnóstico. Esto es más frecuente en coriocarcinomas y es por infiltración en diferentes lugares del aparato digestivo.
- Disnea o hemoptisis si existen metástasis pulmonares.
- Síntomas derivados del sistema nervioso central o periférico por compresión cerebral, o infiltración de raíces nerviosas de la médula espinal o nervios periféricos.
- Dolor óseo cuando hay afectación ósea.
- Virilización. Este hecho es más frecuente en tumores derivados del mesénquima por producción de andrógenos.
- Tumefacción en extremidades inferiores por trombosis u obstrucción de venas ilíacas o incluso de la cava.
- Hipertiroidismo paraneoplásico en no seminomatosos cuando está elevada la hCG (15).
- Encefalitis paraneoplásica producida por anticuerpos dirigidos contra el antígeno Ma2 que se expresa en el nucleolo de las células neuronales cerebrales normales (16).
Alrededor del 70% de los pacientes tienen alteraciones de la fertilidad, existiendo varios factores que pueden influir, pero no está clara la relación entre estos, el tipo histológico y el estadío.
EXPLORACIÓN FISICA
La exploración física debe ser bimanual de todo el contenido escrotal, comenzando por el testículo sano. Este tiene superficie lisa, consistencia homogénea, es móvil y el epidídimo se puede separar de la superficie del mismo con facilidad. En la mayoría de las ocasiones los tumores se presentan como un nódulo o masa indolora unilateral escrotal (17). En bipedestación el testículo tumoral desciende más que el sano. No suelen existir alteraciones en la piel y el cordón espermático suele ser normal. Por tanto cualquier nódulo fijo o área de mayor consistencia en el testículo debe ser considerada como una neoplasia.
La presencia de hidrocele o hematocele puede dificultar la exploración y por tanto el diagnóstico. En tales casos la realización de una ecografía no ayudará al diagnóstico definitivo.
El examen físico no se debe limitar al área escrotal. Es necesario explorar la zona inguinal en busca de adenopatías y el abdomen para descartar masas. La palpación del cuello nos dará información sobre el estado de los ganglios en esa zona. La exploración del pecho nos puede revelar la presencia de ginecomastia o afectación torácica (2,3).
Los varones con antecedente de orquidopexia por criptorquidia tienen un riesgo mayor de padecer una neoplasia testicular en ambos testes. Ese riesgo es de 1 por 1000 a 1/2500. En estos casos no está recomendada la realización de ecografía, siendo suficiente la auto palpación periódica (18).
BIBLIOGRAFIA
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15. Oosting SF, de Haas EC, Links TP, et al. Prevalence of paraneoplastic hyperthyroidism in patients with metastatic non-seminomatous germ-cell tumors. Ann Oncol. 2010;21(1):104.
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18. Steele GS, Richie JP, Oh WK, Michaelson md. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of testicular germ cell tumors. (Monografía en Internet).In: Up ToDate, Kantoff PW(Ed), Up Todate, 2012 (acceso 15 nov 2012). Disponible en http://www.uptodate.com/.
RADIOLOGÍA Autores
Lendínez Cano G, Moreno S, Rico López J, Camacho Martínez E.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme (Sevilla).
INTRODUCCIÓN
La radiología participa en la evaluación diagnóstica inicial de una masa escrotal palpable o no palpable así como en el estadiaje de un tumor ya conocido y en el seguimiento postratamiento.
Es importante conocer las diferentes técnicas a nuestra disposición y saber lo que nos pueden aportar en cada momento dentro del manejo de esta patología.
EVALUACIÓN INICIAL
En el diagnóstico inicial es la ecografía la técnica más empleada. Aporta información sobre las características de la lesión y su localización extra o intratesticular. Se debe explorar siempre el teste contralateral. Tiene una sensibilidad cercana al 100% aunque no proporciona el diagnóstico histológico (1) . Se recomienda su uso ante la presencia de una masa testicular palpable.
También permite la detección de neoplasias intratesticulares no palpables, estando indicada su realización si existen masas viscerales o retroperitoneales con elevación de marcadores tumorales (aFP o bHCG) o en hombres que consultan por problemas de fertilidad (2).
Existen una variedad de procesos intratesticulares como hematomas, orquitis, abscesos, infartos y granulomas que se tienen que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial. Es importante estar familiarizado con su aspecto ecográfico (FIG 1) y relacionar este con la historia del paciente. (3)
Fig 1. Imagen ecográfica correspondiente a un testículo normal. Se observa el parénquima testicular, de ecoestructura homogénea.
En cuanto a los tumores germinales suponen el 95% de todos los tumores testiculares, estos se dividen a su vez en seminomatosos y no seminomatosos.
Esta distinción determina el tratamiento y el pronóstico. Prácticamente todos los tumores testiculares se presentan como lesiones redondeadas hipoecoicas, y aunque la ecografía no proporciona el diagnóstico histológico, hay algunas características diferenciadoras. Así, los tumores seminomatosos suelen ser hipoecoicos, homogéneos y bien delimitados (FIG 2), mientras que los no seminomatosos son más heterogéneos, con áreas sólidas y quísticas, zonas de necrosis o hemorragia y bordes más irregulares (FIG 3). Los teratomas pueden presentar calcificaciones. (1,3,4).
Fig 2. Imagen ecográfica de NGS Fig 3. Imagen ecográfica de NGNS
El uso de la resonancia magnética no se recomienda en el diagnóstico inicial pese a ofrecer cifras de sensibilidad del 100% y de especificidad del 95-100%
debido a que su elevado coste no justifica su uso rutinario, aunque podría tener un papel en caso de dudas diagnósticas (4,5).
Una entidad que conviene comentar es el Tumor fundido “burned-out tumor”
(1). Este es un fenómeno conocido pero no bien comprendido. El paciente puede presentar metástasis a distancia mientras el tumor primario ha degenerado o desaparecido. Se piensa que se debe a un crecimiento tumoral rápido que sobrepasa a su vascularización dando lugar a su regresión.
Generalmente se ha relacionado con teratocarcinoma o coriocarcinoma aunque algunos grupos lo relacionan también con seminomas (6). Histologicamente se evidencia fibrosis, depósitos de hemosiderina, atrofia tubular y cuerpos de Psamoma. Neoplasia intratubular y focos de tumor viable se encuentran en un 47-41% respectivamente.
Ecográficamente la desorganización de la homogeneidad del parénquima es una constante, se puede ver una pequeña zona hipoecoica focal o difusas (41%), imágenes lineales hiperecoicas (59%) o simplemente calcificaciones testiculares (65%) (6) . En la RM las imágenes en T2 muestran un área focal de baja intensidad con distorsión del parénquima testicular normal sin masa evidente. Puede asemejar a un infarto focal (4) . Según un trabajo de Angulo et al las imágenes fueron siempre unilaterales y homolaterales a la metástasis retroperitoneal (6).
Microcalcificaciones (MC): Es una entidad inespecífica descrita incidentalmente como hallazgo ecográfico en un 1,5-5,6% de la población general y en un 6-46 % de pacientes con tumores germinales testiculares, si bien es verdad que se puede encontrar también en otras condiciones de naturaleza benigna (infertilidad, criptorquidia, torsión testicular, atrofia testicular, síndrome Klinefelter, hipogonadismo, varicocele, quistes epididimarios, microlitiasis pulmonar y linfoma No-Hodgkin (7) . Aunque se ha descrito su asociación a carcinoma in situ o tumor testicular hasta en un 10% de los casos, es controvertido considerarla una lesión premaligna. Se caracteriza por calcificaciones intratubulares vistas ecográficamente como pequeños focos
parénquima testicular (FIG 4) . La ausencia de sombra sónica se atribuye a su pequeño tamaño o a una cubierta multicapas de fibras de colágeno que la envuelve. Son necesarias más de 5 microcalcificaciones para considerarlo un hallazgo anormal(1). Aunque es un tema controvertido, se recomienda ofrecer una biopsia de testículo a pacientes con MC que se asocien a infertilidad, testículos atróficos, historia de criptorquidia o tumor germinal del teste contralateral (8) . En ausencia de estos factores de riesgo no se recomienda el seguimiento de pacientes con MC (2,9) .
Fig 4. Microcalcificaciones testiculares
La RM no detecta la presencia de MC pero podría ser útil si dudamos de la existencia de masa testicular acompañante (4). En el caso de encontrar macrocalcificaciones intratesticulares debemos sospechar la presencia de Tumor de Sertoli, Tumor fundido o cambios postraumáticos (1).
Diagnóstico diferencial: Algunas lesiones detectadas ecográficamente en los testículos como orquitis, hemorragias o infartos pueden parecer una masa testicular. En estas lesiones la clínica de aparición es la clave para un buen diagnóstico ya que suelen aparecer como un escroto agudo si bien es verdad que algunos tumores pueden debutar también con dolor o que sea un dolor testicular lo que atraiga la atención del paciente sobre una masa testicular preexistente. Ante la duda una nueva ecografía resolvería la duda ante estos procesos que tienden a resolverse. La RM puede tener un papel en estas
situaciones. Especial mención haremos a procesos como: (3)
- Orquitis granulomatosa: por su curso indolente que puede manifestar una masa testicular aunque suele afectar inicialmente y en mayor medida al epidídimo.
- Ectasia de rete testis: esta variante de la normalidad se confunde en ocasiones con masas hipoecoicas que son en realidad una serie de tubos dilatados. Suele ser bilateral y estar asociada a espermatocele. Las imágenes en la RM son hiperintensas en T2 que no realzan con el contraste.
- Quistes testiculares benignos: presentes en 8-10% de los pacientes, pueden depender de albugínea, de localización periférica lo que hace fácil su diagnóstico o del parénquima que aparecen típicamente en el mediastino testicular haciendo más problemático su diagnóstico diferencial con neoplasias quísticas (típicamente teratomas). Por su típico aspecto ecográfico destacamos el quiste epidermoide que se presenta como una lesión sólida avascular en
“capas de cebolla” que corresponden a láminas de queratina intraluminales.
- Restos adrenales: rara causa de masa testicular, puede aparecer en pacientes con hiperplasia adrenal y más raramente en síndrome de Cushing.
Restos adrenales son generalmente menores de 5mm y pueden aparecer en testículo y tejidos circundantes en 7,5-10% de recién nacidos y 1,6% de adultos. Si estas células son expuestas a elevados niveles de hormona adrenocorticotropa (ACTH) pueden crecer y formar masas. La apariencia ecográfica es variable según series, masas hipoecoicas o masas heterogéneas hiperecoicas con sombra sónica. Típicamente son múltiples, bilaterales y de localización periférica.
ESTADIAJE Y SEGUIMIENTO
Una vez diagnosticado un tumor testicular es necesario determinar la presencia o no de metástasis ganglionares (retroperitoneales y mediastínicas) y/o viscerales (sobre todo hígado y pulmón) mediante un adecuado estudio de
El procedimiento de elección en el estadiaje inicial de un tumor de testículo es el TC abdominopélvica y torácica. Asimismo se considera básico en la evaluación de la respuesta a la quimioterapia y en el seguimiento post- tratamiento.
La TC abdominal ofrece una sensibilidad del 70-80% en la detección de afectación ganglionar retroperitoneal variando según el tamaño de los mismos así como el punto de corte usado en su definición (FIG 5 y 6) . La RM ofrece los mismos resultados con un mayor coste y menor disponibilidad por lo que hoy en día no esta aceptado su uso sistemático.
Podría estar indicado en caso de dudas diagnósticas con TC, alergia a contraste o por preocupación del médico o paciente por las radiaciones recibidas (2).
Fig 5. Metástasis retroperitoneal Fig 6. Metástasis hepáticas de seminoma coriocarcinoma
La TC de Tórax es el método más sensible para determinar la presencia de nódulos pulmonares y mediastínicos presentes hasta en un 10% de casos no visibles con radiología simple (FIG 7) .
Fig 7. Metástasis pulmonares. Coriocarcinoma.
Fig 8. Imagen de grandes masas metastásicas retroperitoneales de NGT, sin respuesta a tratamiento quimioterápico. Histológicamente correspondió a teratoma maduro (Growing Teratoma), con áreas de carcinoma embrionario y yolk sac (10%). Hospital Reina Sofía.
La búsqueda de afectación ósea se hará únicamente en caso de sintomatología sugestiva o elevación de cifras de fosfatasa alcalina. La TC/RM craneal estaría indicado, además de por clínica sugestiva, si el paciente se presenta en estadios avanzados (fundamentalmente en tumores germinales no seminomatosos estadio IV), con gran carga metastásica al diagnóstico (sobre todo en casos de enfermedad avanzada supradiafragmática) o con cifras muy elevadas de bHCG (2) .
El seguimiento será variable según centros tanto en duración como en
frecuencia en función del riesgo tumoral combinando los métodos diagnósticos previamente descritos.
El uso del PET (Tomografía por emisión de positrones) con Fluorodeoxiglucosa (FDG-PET) en el estadiaje no se recomienda actualmente debido a la falta de evidencia a su favor (2).
Actualmente el uso del PET se limita al estudio y seguimiento de masas residuales postquimioterapia de tumores seminomatosos mayores de 3 cm (al menos 4 semanas tras quimioterapia) para evaluar la posibilidad de tumor residual viable y determinar la actitud posterior (cirugía o seguimiento) (10,11) . No se recomienda en masas residuales de tumores no seminomatosos pues la indicación seguiría siendo quirúrgica en cualquier caso independientemente del resultado por la elevada tasa de recidiva pese a resultados negativos (12) . En cuanto a los controles ecográficos periódicos del teste contralateral durante el seguimiento, aunque no se contempla de forma sistemática, debe realizarse en pacientes de riesgo como aquellos con antecedentes de criptorquidia, atrofia testicular, azoospermia o microcalcificaciones.
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ESTADIFICACIÓN Y PRONÓSTICO DE LOS TUMORES GERMINALES DE TESTÍCULO (TCG)
Autores
Valle Díaz de la Guardia F, Fernández Rodríguez A, Serrano Medina A.
Hospital San Juan de la Cruz. Úbeda. Jaén.
INTRODUCCIÓN.
La evolución natural de los tumores de testículo, es decir las características de su crecimiento local y sus patrones de propagación, están actualmente bien definidos gracias a la observación de los pacientes.
Después de la transformación maligna, el tumor puede sustituir la mayor parte del parénquima testicular, sin embargo la participación local del cordón espermático o epidídimo se ve obstaculizada por la túnica albugínea, y como consecuencia la diseminación linfática o hematógena pueden ocurrir antes que la local. La extensión se produce a través del mediastino testicular, donde los vasos sanguíneos, vasos linfáticos, nervios y los túbulos eferentes salen del testículo (1).
Aproximadamente la mitad de los pacientes con tumores no seminomatosos se presentan con enfermedad diseminada (2).
Los tumores primariamente limitados al testículo se propagan a los ganglios retroperitoneales. De forma excepcional la participación del epidídimo o del cordón espermático, o la afectación escrotal por una cirugía, dará lugar a metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos e inguinales.
La metástasis linfática es común a todas las formas de tumores germinales de testículo, aunque el coriocarcinoma puro difunde casi uniformemente por medio de la invasión vascular (3).
La diseminación hematógena a pulmones, hueso o hígado se puede producir por invasión vascular directa o indirectamente desde las metástasis linfáticas a través del conducto torácico o de otras comunicaciones linfático-venosas.
Respecto al pronóstico de estos tumores hay que destacar que un 96 por ciento de pacientes que padecen cáncer de testículo en Espańa sobreviven más de 5 ańos. Este elevado porcentaje de supervivencia global no tiene en cuenta la edad, el tipo histológico o la fase de la enfermedad. Puede incluso llegar a ser del 100 por 100 en estadios precoces y si existen metástasis puede descender a un 60-70 por ciento. Los pacientes más jóvenes tienen un pronóstico mejor.
Recientes estudios demuestran un excelente pronóstico tanto en seminomas como en no seminomas a igualdad de estadio, manteniéndose a los 10 años.
El número de casos no deja de aumentar, pero las tasas de mortalidad descienden de forma constante en países desarrollados. La mortalidad en nuestro país es una de las más bajas del mundo 0.2 muertes/100.000 habitantes/año (4).
PATRÓN DE DISEMINACIÓN DE LOS TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES.
Los principios que subyacen en la estadificación y por tanto en el tratamiento tanto quirúrgico como quimioterápico de los TCG se basan en el hecho de que el cáncer de testículo se extiende de una manera predecible y en etapas con excepción del coriocarcinoma.
Desde principio del siglo XX se conoce a través de varios estudios anatómicos (5,6) que el drenaje linfático de los testículos se produce en el lado derecho a través de los ganglios interaortocavos y en los tumores del lado izquierdo hacia los ganglios para y preaórticos. Existiendo algunos cruces principalmente de derecha a izquierda.
Las metástasis extraganglionares son resultado de invasión vascular directa o embolia tumoral de las metástasis linfáticas a través de los canales principales toracoabdominal o de otras comunicaciones linfáticovenosas menores. La mayoría, pero no todas, de las metástasis transmitidas por la sangre se producen después de la implicación de los ganglios linfáticos.
Esto es de obvia importancia práctica en el tratamiento y el pronóstico. Sin embargo a pesar de la extirpación quirúrgica de ganglios linfáticos retroperitoneales negativos, la tasa de enfermedad distante es de aproximadamente 5% (7). Esto es probablemente debido al hecho de que los vasos linfáticos testiculares pueden muy de vez en cuando pasar por alto los ganglios linfáticos retroperitoneales por completo y comunicarse directamente con el conducto torácico (8).
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS TUMORES TESTICULARES.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AL DIAGNÓSTICO.
La estadificación clínica correcta es de gran importancia ya que conduce a la toma de decisiones con respecto al tratamiento y proporciona importantes datos pronósticos.
Los sistemas de estadificación se basan primero en el análisis patológico del tumor primario y posteriormente en la búsqueda de metástasis o enfermedad oculta, para lo cual se debe evaluar concentración y cinética de la semivida de los marcadores tumorales séricos, estudiar la vía ganglionar y descartar la presencia de metástasis viscerales (9,10).
1. Examen anatomopatológico del testículo.
La pieza de orquiectomía debe ser procesada con cuidado para asegurar que todos los elementos dentro del tumor son reconocidos y que el diagnóstico histológico es razonablemente preciso. De igual importancia es la
determinación de la extensión local del tumor. Además de la naturaleza histológica y el porcentaje de los subtipos de tumores, el patólogo debe grabar el estadio T del tumor primario y también debe determinar si dentro de la masa tumoral se observa invasión linfática o vascular (11,12). Tabla 1.
2. Estudio de marcadores tumorales.
La alfafetoproteína (AFP) y la gonadotropina coriónica humana (HCG) pueden ser positivas hasta en el 90% de los casos si se miden de forma simultánea.
Son fundamentales para el estadio clínico y tienen un gran valor pronóstico.
Sus cifras están en relación directa con la carga tumoral, es decir, estadio avanzado y presencia de metástasis. Elevación de marcadores con presencia de masas adenopáticas en TC supone una asociación muy sugerente de escasa respuesta terapéutica y alta posibilidad de recidiva.
Como hemos comentado la estirpe histológica de estos tumores es clave en su evolución. Conocemos además que de forma frecuente se suelen presentar distintos tipos en una misma masa tumoral. De esta manera la elevación de un marcador u otro puede hacernos sospechar la presencia de un subtipo histológico que se presente en cantidad pequeña y pueda pasar desapercibido para el patólogo. Así un seminoma con alfafetoproteína elevada debe considerarse y tratarse como un no seminomatoso. Igual ocurre si aparecen cifras muy elevadas de HCG o si no se normalizan estas cifras tras la orquiectomía (13).
3. Evaluación de ganglios retroperitoneales, mediastínicos y extensión visceral.
Los ganglios linfáticos retroperitoneales y mediastínicos se valoran mejor mediante una tomografía computarizada y los supraclaviculares, mediante exploración física.
La TC ha sustituido a la urografía intravenosa y a otras pruebas como la linfangiografía, actualmente obsoletas (14). Se pueden identificar nódulos linfáticos de menos de 2 cm de diámetro. Proporciona además una estimación tridimensional del tamaño tumoral y la implicación de las estructuras de tejidos blandos y vísceras regionales.
La RM no ofrece ventajas sobre la TC para la imagen y puesta en escena del retroperitoneo en pacientes con cáncer de testículo (15). Solamente es útil cuando los anteriores exámenes no son concluyentes, en caso de adenopatías grandes que desplacen aorta o cava (sobretodo si se va a actuar quirúrgicamente sobre ellos) o en pacientes con alergia a los agentes de contraste (13).
Tabla 1. Análisis histopatológico del tumor de testículo para su estadiaje.
4. Radiografía de tórax vs tomografía.
Clásicamente los procedimientos radiográficos de tórax posteroanterior y lateral han sido realizados de inicio. En un estudio de 120 tomografías de pulmón realizadas al diagnóstico, solo se alteró la decisión terapéutica en 4 de los 120 pacientes (16).
See et al. evaluaron el beneficio adicional de la TC de tórax. Encontraron que en pacientes con TC abdominal negativo la TC de tórax no logró aumentar la sensibilidad diagnóstica frente a la radiografía. Sin embargo en aquellos con resultados anormales en la TC abdominal, la TC torácica identificó más patología que el estudio estándar de radiografía (17).
Las últimas guías de la European Association of Urology (EAU guidelines, 2010) (18) especifican que, partiendo del uso de la radiografía de torax como prueba diagnóstica primaria, en pacientes con diagnóstico de seminoma testicular y con TAC abdominopélvica positiva, se recomienda realizar una TC de tórax. Además debe realizarse también de forma sistemática en aquellos pacientes con diagnóstico de tumores de células germinales no seminomatosos (TCGNS) ya que hasta en un 10% de los casos, pueden evidenciarse pequeños nodulos subpleurales positivos para cancer que no son visibles radiológicamente.
Finalmente la actualización de 2011 de dicha guía (19) afirma que una TC de tórax es la forma más sensible de evaluar el tórax y los ganglios mediastínicos y debe recomendarse en todos los pacientes con cáncer de testículo porque hasta el 10% de los casos presentan pequeños ganglios subpleurales que no son visibles radiológicamente.
5. Otras pruebas diagnósticas.
Se ha descrito el uso de la tomografía por emisión de positrones (PET) en la evaluación de los ganglios linfáticos retroperitoneales y de anormalidades radiográficas después de la quimioterapia en pacientes con cáncer de testículo.
Está demostrado que no presenta ventajas en el estudio inicial sobre las tomografías computarizadas ya que no tiene la capacidad de detectar la enfermedad ganglionar microscópica (20, 21).
Tampoco hay pruebas suficientes para utilizar la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxigulosa (FDG-PET) en la estadificación. Sin embargo se recomienda en pacientes con seminoma que tengan cualquier masa residual al menos 6 semanas después de la quimioterapia a fin de decidir entre una actitud expectante o un tratamiento activo (22).
Han de realizarse otros estudios, como TC cerebral o vertebral, gammagrafía ósea o ecografía hepática si existe sospecha de metástasis en estos órganos.
Una TC o resonancia magnética del cráneo es aconsejable en los pacientes con TCGNS, metástasis pulmonares diseminadas y factores de riesgo del IGCCCG de mal pronóstico (19) (estos factores serán comentados posteriormente en otro apartado).
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN.
El modo predecible de la progresión metastásica en pacientes con TCG, junto con los avances tecnológicos en formación de imágenes y el estudio de los marcadores bioquímicos, ha mejorado la exactitud de las evaluaciones clínicas iniciales.
Desde 1960 se han utilizado gran variedad de sistemas de estadificación clínica. En 1997 el American Joint Committee on Cancer (AJCC) estableció una clasificación aplicable tanto a seminoma como a no seminoma, única por tanto para todos los TCG y en la que ya por primera vez se aceptaba una
categoría de marcadores tumorales séricos (S) que se utiliza para complementar el pronóstico. Este sistema de estadificación de tumor, ganglios y metástasis (TNMS) sustituyó a todos los sistemas de estadificación previos (23).
El sistema TNMS AJCC subdivide además la enfermedad en estadio Ia, b o c según el estadio T, estadio II a, b o c en función del compromiso y volumen de los ganglios afectados y el estadio III se subdivide también según el grado de afectación metastásica y los niveles de los marcadores tumorales séricos.
Actualmente se recomienda el sistema de estadificación TNM actualizado de 2009 (12). Tabla 2.
Tabla 2. Sistema de estadificacion TNM del cáncer de testículo.
FACTORES DE RIESGO PRONÓSTICO.
La evolución hacia la curación, la progresión o la recidiva que va a seguir un tumor germinal de testículo nos es desconocida, sin embargo existen una serie de datos o factores al momento del diagnóstico que pueden ayudarnos a clasificar dicho tumor según su pronóstico.
En el caso del seminoma en estadio I el tamaño del tumor (>4 cm) y la invasión del a red de Haller se han definido como los factores predictivos más importantes de recidiva (12).
Respecto a los no seminomatosos la invasión vascular o linfática del tumor primario es el factor predictivo más importante de metástasis ocultas. Otros factores generales se enumeran en la tabla 3 (19):
Desde hace varios años para clasificar a los pacientes en grupos de pronóstico
«bueno», «intermedio» o «malo» se ha incorporado a la clasificación TNM el sistema de estadificación del Grupo Colaborativo Internacional para el Cáncer de Células Germinales (International Germ Cell Cancer Collaborative Group, IGCCCG) de 1997, que como hemos comentado definió factores pronósticos del cáncer de células germinativas metastásico basándose en la identificación de algunos factores adversos clínicos independientes.
Este sistema de estadificación emplea la histología, la localización del tumor primario, la localización de las metástasis y las concentraciones séricas de marcadores antes de la quimioterapia como factores pronósticos; clasificando seminomas de pronóstico bueno e intermedio y TCGNS (no seminomas) de pronóstico bueno, intermedio y malo (12). Tabla 4
Tabla 4. Clasificación según el pronóstico de los TCG.
VALOR PRONÓSTICO DE LOS MARCADORES TUMORALES Y SU EVOLUCIÓN POSTORQUIECTOMÍA.
La importancia que se concede a la elevación de un marcador tumoral parte de someter a un análisis multivariante a todos los factores relacionados con el tumor.
Ya en 1983 Bosl et al. (24) identifican la elevación de HCG, LDH, o ambos, y el número de sitios metastásicos como los factores pronósticos más importantes para determinar la supervivencia en pacientes con TCG.
En la clasificación de la AJCC de los tumores de testículo de 1997 la elevación de los marcadores tumorales y la presencia de metástasis múltiples son reconocidos como los principales factores determinantes para el pronóstico.
Además, los niveles de marcadores tumorales se utilizan para clasificar la enfermedad como bajo o alto riesgo.
Si analizamos la cinética de la semivida de los marcadores tumorales séricos tras una orquiectomía encontramos que la semivida sérica media de la AFP y HCG es de 5-7 y 2-3 días, respectivamente. Los marcadores tumorales deben reevaluarse tras la orquiectomía para determinar la cinética de la semivida. La persistencia de unos marcadores tumorales séricos elevados 3 semanas después de la orquiectomía puede indicar la presencia de enfermedad, mientras que su normalización no indica necesariamente la ausencia de tumor.
Los marcadores tumorales deben evaluarse hasta su normalización, siempre que sigan su cinética de semivida y no aparezcan metástasis. Los marcadores tumorales deberían también medirse antes de la quimioterapia para clasificar al paciente según la clasificación del riesgo del International Germ Cell Cancer
Collaborative Group (IGCCCG) (25). Durante la quimioterapia, los marcadores deberían disminuir; su persistencia tiene un valor pronóstico adverso.
Igualmente una recidiva bioquímica, es decir una elevación de los marcadores, puede preceder a la recidiva clínica o radiológica con lo que se puede comenzar el tratamiento precozmente (15).
En una reciente revisión (26) se describe que Keskin et al. investigaron la influencia de la vida media del marcador (MHL) en pacientes con recaída de tumores germinales no seminomatosos. En un análisis retrospectivo de pacientes con recidiva o no del tumor tras quimioterapia la MHL de AFP y HCG fueron diferentes de forma estadísticamente significativa entre pacientes recidivados y libres de tumor para los grupos de buen, intermedio y mal pronóstico (27). Los pacientes con una MHL mayor de lo esperado deben ser estudiados para mejorar la efectividad del tratamiento.
CONCLUSIONES.
Conocer el modo predecible y ordenado de la progresión del TCG nos ha permitido mejorar la la evaluación clínica inicial y el estadiaje de este tipo de cáncer. Esto, unido al análisis de los marcadores bioquímicos, permite realizar una correcta clasificación de cada tumor de forma individual y de esta manera valorar su pronóstico y por tanto su mejor tratamiento.
Todas las tablas han sido extraidas de: Albers P, Albrecht W, Algaba F, et al. Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización de 2011. Actas Urol Esp. 2011. doi:10.1016/j.acuro.2011.06.017
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ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LAS NEOPLASIAS TESTICULARES Autores
Mª del Mar Moreno Rodríguez, José Valero Rosa, José Horacio García Rubio, Enrique Gómez Gómez, Alejandro González Alfaro.
INTRODUCCIÓN
La gran mayoría de los tumores testiculares primarios se originan de las células germinales. Más de la mitad de los tumores contienen más de un tipo tumoral:
seminoma, carcinoma embrionario, tumor del seno endodérmico, poliembrioma, coriocarcinoma y teratoma. Cada tipo celular en el tumor primario tiene capacidad de invadir y metastatizar1. La clasificación histológica de los tumores testiculares se expone en la tabla I 2.
La información proporcionada por el patólogo guía al urólogo y al oncólogo para llevar a cabo el tratamiento más indicado. Que la pieza sea examinada adecuadamente con extenso muestreo y descripción macroscópica es fundamental para unas correctas tipificación histológica y estadificación tumoral1.
Tabla I. Clasificación histológica de tumores testiculares
Tumores de células germinales
Neoplasia de células germinales intratubular, inclasificable Otros tipos
Tumores de un tipo histológico (formas puras) Seminoma
Seminoma con células sincitiotrofoblásticas Seminoma espermatocítico
Seminoma espermatocítico con sarcoma Carcinoma embrionario
Tumor del seno endodérmico
Tumores trofoblásticos Coriocarcinoma
Neoplasias trofoblásticas distintas al coriocarcinoma Tumores de más de un tipo histológico (formas mixtas) Carcinoma embrionario y teratoma
Seminoma y teratoma
Coriocarcinoma y carcinoma embrionario/teratoma Otros
Tumores estromales gonadales/cordones sexuales
Tumor de células de Leydig
Tumor de células de Leydig maligno Tumor de células de Sertoli
Variante rica en lípidos Variante esclerosante
Tumor de células de Sertoli calcificante con células gigantes Tumor de células de Sertoli maligno
Tumor de células de la granulosa Tipo adulto
Tipo juvenil
Tumores del grupo tecoma/fibroma Tecoma
Fibroma
Tumor de cordones sexuales/estroma gonadal Incompletamente diferenciado
Formas mixtas Maligno
Tumores con células germinales y elementos de cordones sexuales/estroma gonadal
Gonadoblastoma Inclasificable
Tumores misceláneos del testículo
Tumor carcinoide
Tumores de tipo epitelial ovárico
Tumor seroso de malignidad intermedia Carcinoma seroso
Carcinoma endometrioide bien diferenciado Cistoadenoma mucinoso
Cistoadenocarcinoma mucinoso Tumor de Brenner
Nefroblastoma Paraganglioma
Tumores hematopoyéticos
Tumores de ductos colectores y rete
Adenoma Carcinoma
Tumores de estructuras paratesticulares
Tumor adenomatoide Mesotelioma maligno Mesotelioma benigno
Mesotelioma papilar bien diferenciado Mesotelioma quístico
Adenocarcinoma de epidídimo Cistoadenoma papilar de epidídimo Tumor neuroectodérmico melanótico
Tumor desmoplásico de células pequeñas redondas
Tumores mesenquimales del cordón espermático y anejos testiculares
Tumores secundarios
LESIONES PRECURSORAS
NEOPLASIA INTRATUBULAR DE CÉLULAS GERMINALES
Tumor de células germinales con abundantes vacuolas citoplasmáticas, núcleos grandes e irregulares y nucleolo destacado, localizadas en los túbulos seminíferos. Se asocia a testículos atróficos, infertilidad, testículos no descendidos y estados intersexuales. Casi el 50% de los casos progresan a tumor de células germinales invasivo a los 5 años y hasta el 90% a los 7 años1. Macroscopía
No existen lesiones visibles específicas.
Histopatología
Las células germinales son mayores que las espermatogonias normales, con abundante citoplasma claro rico en glucógeno que se demuestra con tinción de PAS. Los núcleos son grandes, irregulares e hipercromáticos con uno o más nucleolos grandes e irregulares. Son frecuentes las mitosis, incluso atípicas.
Las células generalmente se sitúan en la basal, entre las células de Sertoli. La espermatogénesis está habitualmente ausente. La afectación tubular es habitualmente segmentaria, pero puede ser difusa. También se encuentran células malignas en la rete testis e incluso en ductos epididimarios. Células aisladas en el intersticio o en linfáticos representan enfermedad microinvasiva.
Habitualmente están acompañadas de respuesta linfocítica1. Inmunohistoquímica
PLAP puede ser demostrada en el 83-99% de las neoplasias intratubulares germinales y es ampliamente usada para el diagnóstico1. También se han usado otros marcadores, como CD117 y TRA-1-60, con expresión heterogénea3,4.
Ultraestructura
Con microscopio electrónico tienen una estructura muy similar a células germinales preespermatogénicas en su fase temprana de diferenciación5. Diagnostico diferencial
Tiene que distinguirse de la parada de la espermatogénesis en la fase de espermatogonia, la cual carece de las características nucleares de NGIT y de reactividad con PLAP1.
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES TUMORES DE UN TIPO HISTOLÓGICO SEMINOMA
Tumor de células germinales muy uniformes, típicamente con citoplasma claro con alto contenido en glucógeno, núcleos grandes y regulares, con uno o más nucléolos, y bordes celulares bien definidos. El seminoma metastatiza inicialmente vía linfática a ganglios linfáticos paraaórticos y, tras estos, a los mediastínicos. La diseminación hematógena ocurre más tarde, a hígado, pulmón, hueso y otros órganos1.
Macroscopía
El testículo afecto está habitualmente aumentado de tamaño, aunque existen seminomas que ocurren en testículos atróficos. Puede existir un pequeño hidrocele, pero es inusual la diseminación a túnica vaginal. Característicamente un seminoma forma una masa homogénea lobulada de coloración grisácea, crema o rosa pálido (figura 1), raramente con áreas quísticas o hemorrágicas.
Pueden existir nódulos separados de la masa principal. La diseminación a epidídimo y cordón es rara1.
Fig 1 Seminoma. Imagen macroscópica: tumor de aspecto homogéneo blanco-rosado, de bordes bien definidos.
Histopatología
Los seminomas están compuestos típicamente por células uniformes dispuestas “en sábana” o en grupos o columnas, entre trabéculas fibrosas con infiltrado linfocítico (figura 2).
Fig 2. Imagen microscópica de seminoma (H-Ex100)
También pueden existir células plasmáticas y eosinófilos. Menos frecuentemente pueden aparecer bandas fibrosas y espacios quísticos producidos por edema intratumoral. Son comunes la reacción granulomatosa y la fibrosis, a veces tan extensas que la neoplasia queda oculta. Normalmente los seminomas obliteran la arquitectura testicular, pero existen otros patrones
de crecimiento que incluyen invasión intersticial (o microinvasión), infiltración intratubular y diseminación pagetoide a lo largo de la rete. Las células seminomatosas son redondas o poligonales con una membrana definida.
Habitualmente tienen un citoplasma claro que refleja contenido lipídico o glucógeno. El núcleo contiene un nucléolo prominente. Las mitosis son variables en número1.
Variantes:
- Variantes cribiforme, pseudoglandular y tubular: las células seminomatosas se agrupan en un patrón anidado pseudoglandular/alveolar o de forma cribiforme con algunos linfocitos dispersos. Puede existir un patrón tubular que asemeja al tumor de células de Sertoli6. La confirmación de seminoma puro puede requerir inmunohistoquímica, siendo positivo para PLAP y CD117 (C-Kit) y negativa para inhibina, alfafetoproteina y CD301.
- Seminoma con alto índice mitótico: tiene gran pleomorfismo celular, alto índice mitótico y dispersión estromal linfocítica. Ha sido denominado seminoma atípico, seminoma anaplásico o seminoma con alto índice mitótico7. No siempre se hace esta distinción debido a que tienen unos resultados en cuanto a clínica, pronóstico y tratamiento iguales al seminoma clásico; aunque también existen estudios que indican peor pronóstico1.
- Seminoma con sincitiotrofoblastos: tienen células gigantes con rasgos sincitiotrofoblásticos, usualmente multinucleadas con abundante citoplasma basófilo, pueden existir lagunas intracitoplásmicas. Pueden estar rodeadas localmente de áreas hemorrágicas, aunque sin asociarse a células citotrofoblásticas y sin las características del coriocarcinoma. Hasta el 7% del seminoma clásico tiene tumor del sincitiotrofoblasto asociado, sin embargo hasta en un 25% de los casos se pueden evidenciar células con hCG positiva, muchas de las cuales son mononucleares1.
- Seminoma con abundantes células “en anillo de sello”: aparecen células “en anillo de sello” distribuidas de forma multifocal en un seminoma típico y comprenden entre el 70 y el 10% del tumor. Si la presencia de estas células es prominente puede causar confusión con otros tumores, sobre todo metástasis8. Diagnóstico diferencial
Ocasionalmente el diagnóstico de seminoma puede ser erróneo. Raramente el
embrionario es difícil. Diferencias morfológicas incluyen: la uniformidad de las células en el seminoma que contrastan con el alto pleomorfismo de las células del carcinoma embrionario; la respuesta linfocítica y granulomatosa es típica en el seminoma pero infrecuente en el carcinoma embrionario. PLAP y CD117 se distribuyen de manera más difusa en el seminoma, mientras que el CD30 y las pancitoqueratinas son más pronunciadas en el carcinoma embrionario9.
La intensa respuesta inflamatoria y granulomatosa del seminoma puede ocasionalmente confundir con una lesión inflamatoria, especialmente en muestras congeladas1.
También puede confundirse con tumor del seno endodérmico cuando el seminoma tiene un patrón tubular o microquístico10.
Existen otros tumores que ocasionalmente se confunden con seminoma clásico, posiblemente como consecuencia de su baja frecuencia, estos son:
seminoma espermatocítico, tumor de células de Leydig, tumor de células de Sertoli. La inmunohistoquímica puede ayudar en el diagnóstico diferencial1,9.
SEMINOMA ESPERMATOCÍTICO
Tumor de células germinales que varían en tamaño desde linfocito-like a células gigantes, con una gran masa celular de tamaño intermedio1.
Macroscopía
El tamaño varía entre 2 y 20cm, con una media de 7cm. Habitualmente son tumores blandos, bien circunscritos, con aspecto mucoide en la superficie. Han sido descritos como lobulados, quísticos, hemorrágicos e incluso necróticos.
Raramente invaden estructuras paratesticulares1.
Histopatología
Las células tumorales son no cohesivas y se encuentran sobre un estroma edematoso. El edema puede causar un patrón pseudoglandular. Las bandas de colágeno pueden “encerrar” el tumor en compartimentos. Solo de forma ocasional existe reacción linfocítica y granulomatosa. El tumor consiste
básicamente en tres tipos celulares. La célula predominante es redondeada de tamaño variable con una cantidad variable de citoplasma eosinofílico; el núcleo es redondeado y muestra una línea de cromatina de distribución filamentosa o en espiral como la de los espermatocitos. El segundo tipo es una célula pequeña con un núcleo oscuro y escaso citoplasma eosinófilo. El tercer tipo es una célula mono o, raramente, multinucleada, gigante, con un núcleo redondo, ovalado o dentado. Las mitosis, incluyendo las atípicas, son frecuentes. Puede existir invasión vascular, de las membranas y epididimaria. No existe IGCNU asociado1,11.
Se ha descrito una variante anaplásica, pero parece del mismo comportamiento que el clásico, aunque es importante reconocerlo para distinguirlo del seminoma12.
Ultraestructura
La membrana celular carece de indentaciones o arrugas. Existen puentes intercelulares como los existentes entre espermatocitos primarios. Existen uniones tipo Gap Junction o mácula adherens. La cromatina puede estar dispersa de forma homogénea o de manera condensada. Los nucleolos tienen un nucleololema similar a una red1.
Diagnóstico diferencial
Frecuentemente puede confundirse con un seminoma clásico o linfoma. Sin embargo, el seminoma habitualmente tiene un estroma fibroso y una reacción linfocitaria y/o granulomatosa y las células tienen abundante glucógeno; el PLAP es positivo y hay componente de Neoplasia intratubular germinal. En el linfoma predomina un patrón de crecimiento intersticial y distinta distribución cromatínica1.
SEMINOMA ESPERMATOCÍTICO CON SARCOMA
Macroscopía
