COOMEVA EPS
NORMA DE MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
1. JUSTIFICACIÓN
La Ruptura prematura de las membranas (RPM) constituye una de las entidades trazadoras para morbimortalidad materno perinatal y se asocia en un 30 a 40 % con parto pretérmino y en un 20% a corioamnionitis materna. Su incidencia varia entre el 1.6 y el 2.1% de todos los embarazos.
2. METODOLOGÍA
Los contenidos de esta guía se soportaron en evidencias de acuerdo con las revisiones sistemáticas de la biblioteca Cochrane.
La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de Oxford.
CLASIFICACIÓN DE NIVELES DE EVIDENCIA Nivel de
evidencia Tipo de estudio
1 Revisión sistemática de estudios clínicos controlados y ensayos clínicos controlados con intervalos de confianza estrecho
2 Revisión sistemática de estudios de cohortes o estudio individual de cohortes
3 Revisión sistemática de casos y controles, estudio individual de casos y controles
4 Series de casos, estudios de cohorte/casos y controles de baja calidad
5 Opiniones de expertos basados en revisión no sistemática de resultados o esquemas fisiopatológicos
Adaptado de Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001) Para la interpretación del grado de recomendación se seguirá el siguiente esquema:
Significado de los grados de recomendación Grados de recomendación Significado
A Extremadamente recomendable
B Recomendación favorable
C Recomendación favorable pero no concluyente D Ni se recomienda ni se desaprueba
En términos generales, el lineamiento seguido fue:
1. Búsqueda de ensayos clínicos controlados para cada recomendación, en PubMed o revisiones sistemáticas de Cochrane.
2. Búsqueda de la cohorte más representativa de la muestra en tamaño y homogeneidad.
3. Si no se encontró ninguna evidencia anterior se utilizó el artículo más importante de casos y controles.
A lo largo del documento se citará la evidencia, enunciado primero el grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo, Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Garantizar condiciones de calidad (oportunidad, acceso, pertinencia, seguridad y continuidad) en la atención institucional de la RPM.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Definir el marco técnico-científico para la atención Institucional de la RPM, con base en la medicina evidencial.
Reducir y controlar las complicaciones del proceso y prevenir la morbimortalidad materno-perinatal dependiente de la entidad.
Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la madre y el recién nacido a través de la oportuna y adecuada atención y prevención de la RPM.
4. POBLACIÓN BENEFICIARIA
Los contenidos de esta norma aplican para todas las gestantes con Dx de RPM, usuarias de Coomeva EPS.
5. DEFINICIONES
La RPM es la disrupción de las membranas ovulares con perdida del líquido amniótico después de la semana 20 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. El tiempo que transcurre entre la ruptura de membranas y el momento del parto se denomina periodo de latencia, cuando este periodo es mayor a 24 horas se denomina RPM prolongada. Cuando ocurre antes de las 37 semanas de gestación se denomina ruptura prematura de membranas pretérmino (RPMP).
6. FACTORES DE RIESGO
Problemas cervicales (incompetencia) Embarazo múltiple
Polihidramnios
Amenaza o parto de pretérmino Trauma
Infección urinaria
Infección genital (vaginosis) Hemorragia anteparto Tabaquismo
Procedimiento de diagnóstico prenatal Presentaciones fetales anómalas
Deficiencia materna de vitaminas u oligoelementos Predisposición genética
(C4)
7. PREVENCION
No existe prevención primaria. La prevención secundaria está orientada a identificar e intervenir oportunamente los factores de riesgo (B3).
La prevención terciaria, a disminuir las complicaciones maternas relacionadas con coriamnionitis y las fetales relacionadas con enfermedad de membrana hialina e infección feto neonatal, a través de un manejo adecuado (B2).
8. DIAGNOSTICO
8.1. ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
La historia clínica de Coomeva EPS, permite de manera automatizada la obtención de toda la información relacionada con la atención prenatal. Cuando no se dispone de Cyklos, las gestantes portan el carnet materno perinatal, que contiene información relevante de la atención prenatal, útil para la elaboración de la historia clínica, de acuerdo a los formatos establecidos para este fin por cada institución en particular.
La anamnesis es fundamental para el diagnóstico y la sospecha diagnóstica de la entidad.
Durante el interrogatorio deberá hacerse énfasis en la identificación clara de los síntomas: expulsión de líquido amniótico, tiempo, calidad, cantidad y características del mismo (olor, consistencia, etc.). Presencia o no de contracciones uterinas, frecuencia y evaluar el tiempo transcurrido desde el momento de la ruptura. Percepción de movimientos fetales y presencia o no de sangrado.
8.2. EXAMEN FÍSICO
● Realizar examen físico completo y signos vitales.
● No realizar tacto vaginal a menos que la gestante haya iniciado trabajo de parto (IIb) .
● Valoración obstétrica:
- El examen ginecológico se debe realizar con especulo estéril para evidenciar salida de líquido a través del canal cervical o la presencia de lagos en el fondo del saco posterior.
- Descartar flujo vaginal, estado de las membranas, presencia o no de dilatación u otros cambios del cuello.
- Maniobra de Valsalva o hacer toser la paciente para evaluar expulsión de líquido (B3).
- Determinar la presencia de fiebre, taquicardia materna o fetal, sensibilidad uterina, actividad uterina de parto y secreción vaginal fétida o purulenta.
8.3. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Prueba de la arborización (Fern like) se extiende el líquido en una lámina y se deja secar por 10 min., y se examina al microscopio común para determinar la presencia de ramificaciones en forma de hojas de helecho (C4).
Prueba de la Nitrazina para examinar el pH del líquido (el líquido amniótico tiene un pH de 7.1-7.7 y la secreción vaginal de 3.8-4.2) (C4).
Ultrasonido para evaluar el volumen del líquido amniótico y el tamaño de los lagos (C4).
El ultrasonido que muestra oligohidramnios es útil para confirmar el diagnostico de RPM, sin embargo, un ILA normal no descarta la entidad.
9. MANEJO
Dado que la decisión de la admisión es crítica, el examen clínico debe ser practicado idealmente por un médico especialista, quien definirá el nivel de atención y el protocolo dependiendo de 3 factores:
Presencia o sospecha de infección
Edad gestacional
Trabajo de parto
9.1. PRESENCIA O SOSPECHA DE INFECCIÓN En estos casos se procederá a culminar la gestación.
Se establece el diagnóstico de corioamnionitis ante los siguientes criterios:
- Presencia de fiebre materna (temperatura > 37.8°C) - Taquicardia materna (FC>100 latidos x min)
- Taquicardia fetal (FC>160 latidos x min) - Hipersensibilidad uterina
- Fetidez del líquido amniótico (C4)
- Ruptura de membranas prolongadas (A1)
- Actividad uterina de parto que no responde al tratamiento médico (A1) - Leucocitos periférica >15.000 o incremento del 30%
- Proteina C reactiva elevada (C4) - Hemocultivos positivos
- Test de líquido amniótico compatible con infección:
* Gram positivo en LA: Presencia de más de 6 bacterias o leucocitos.
* Cultivo de LA positivo: Recuento de leucocitos > 30/ml * Glucosa menor de 15 mgs/dl
* Presencia de esterasa leucocitaria (A1)
Para la culminación de la gestación, idealmente se dará parto vaginal, solo considerar la cesárea si existe indicación obstétrica o fetal.
En todos los casos deberá administrarse terapia antibiótica:
• Clindamicina 900 mg I.V. (infusión lenta) cada 6 horas por 7 días más Gentamicina 240 mg I.V. cada 24 hrs por 5 días.
Se recomienda que la administración de Gentamicina sea en esquemas de dosis única diaria.
9.2. MANEJO DE PACIENTES CON RPM ACORDE CON LA EDAD GESTACIONAL
No se recomienda la administración de tocolíticos en mujeres con RPM en ninguna edad gestacional. * Sólo en casos especiales que se requiera la remisión se debe intentar utero-inhibir (grado 5 – expertos) *
Edad gestacional mayor de 34 semanas
Se hará un manejo agresivo, inducción o refuerzo del trabajo de parto de acuerdo con la norma de Inducción de Coomeva.
Idealmente se dará parto vaginal, solo se considerara la operación cesárea si existe indicación obstétrica o fetal.
9.3. EDAD GESTACIONAL ENTRE 24 Y 34 SEMANAS
Estas pacientes deben ser hospitalizadas para estudio y manejo conservador hasta las 34 semanas de gestación, sin embargo si se presentan signos de corioamnionitis deberá finalizarse el embarazo
Entre la semana 32 y 34 de gestación, se deben tomar muestras de liquido amniótico para pruebas de madurez fetal, test de Clements, cultivo y gram de LA, glucosa en LA.
Si el test de Clements es positivo, se debe iniciar inducción del trabajo de parto o llevar a cesárea si hay indicación obstétrica. Si las pruebas de madurez fetal son negativas se debe continuar el manejo expectante o conservador, realizando único ciclo de corticoides para obtener maduración pulmonar fetal (A1).
Corticoides en RPM Guía MPS 2013
Betametazona (12mg) IM cada 24 horas por 2 dosis o Dexametazona (6mg) IM cada 12 horas por 4 dosis.
Aplicar dosis única de rescate si la paciente recibió un ciclo completo de corticoide para maduración pulmonar hace más de una semana y la edad gestacional actual es menor a 34 semanas (A)
Esquema de antibióticos profilácticos:
Esquema combinado
Eritromicina 500 mg oral cada 6 horas por 7 días
Gentamicina 240 mg parenteral cada 24 horas por 7 días
Se recomienda administrar profilaxis antibiótica para EGB a todas las mujeres con RPM que hayan iniciado el trabajo de parto, excepto a aquellas con cultivos negativos para EGB en la 5 semanas previas.
Penicilina G 5000000 UI (I.V ) dosis inicial. Continuar Penicilina G 2.500.000 UI – 3.000.000 UI –IV cada 4 horas, hasta el parto o
Ampicilina 2 gramos IV cada 4 horas, hasta el parto.
En gestantes con alergia documentada a la Penicilina:
Cefalozin, 2 gm. IV dosis inicial , seguida 1 gr. IV. c/8 hrs hasta el parto.
Esquema de sulfato de magnesio para neuro-protección en parto pretermino asociado a la RPM
Se recomienda el uso de sulfato de magnesio como neuro-protección fetal en mujeres con alto riesgo de parto pretermino menor de 32 semanas de gestación
No se recomienda cuadro hemático ni la proteína C reactiva de rutina para el seguimiento de las gestantes con RPM.
Ecografía obstétrica, para determinar: Índice de Liquido Amniótico, perfil biofísico fetal (bienestar), anatomía fetal (se encuentran con frecuencia las malformaciones fetales), biometría, peso y parámetros de madurez fetal (C4).
8.4. EDAD GESTACIONAL MENOR DE 26 SEMANAS
• Las probabilidades de tener un feto viable son muy pocas, con un alto riesgo de infección materna y de muerte neonatal por hipoplasia pulmonar.
En mujeres con ruptura prematura de membranas entre las semanas 24 a 26 de gestación, se sugiere el manejo individualizado de la gestación teniendo en cuenta factores pronósticos como: La edad gestacional al momento de la ruptura, el tiempo de latencia, el peso fetal estimado y la presencia de signos de infección materna o fetal.
8.5. TRABAJO DE PARTO
No se debe detener el trabajo de parto en ninguna paciente con RPM (A1). Sólo en casos especiales que se requiera la remisión se debe intentar utero-inhibir (grado 5 – expertos) *
Durante el trabajo de parto espontáneo o inducido se debe realizar monitoria fetal intraparto para vigilar el bienestar fetal (C4).
10. CRITERIOS DE REMISIÓN
En toda RPM menor de 37 semanas o complicada con infección la atención de la gestante debe realizarse en una institución que garantice el manejo de la morbilidad de la madre y del recién nacido (UCI materna-UCI Neonatal).
En RPM mayor de 37 semanas la institución deberá contar con los estándares de calidad para garantizar un adecuado control clínico y atención del parto (Partograma, monitoria fetal, manejo activo del tercer periodo, manejo antibiótico cuando este indicado).
11. FLUJOGRAMA MANEJO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Ruptura Prematura de Membranas
> 34 semanas
< 32 semanas 32 – 34 semanas
Manejo Expectante
•
Antibióticos•
Inductores de madurez pulmonar•
Neuro protección fetal (MgSO4)•
Evaluación materno- fetal•
ReposoManejo Expectante
•
Antibióticos•
Inductores de madurez pulmonar•
Pruebas de madurez pulmonar•
Evaluación materno-fetal•
Reposo•
Inducción del trabajo de parto.•
Si ruptura mayor de 12 horas antibióticos•
Pruebas de madurez positivas y/o Signos de infección y/o Trabajo de parto en fase activaSi
Parto
•
Signos de infección y/o Trabajo de parto en fase activaSi
Parto en Institución que garantice los estándares de garantía de la calidad estipulados por Coomeva EPS
para la atención de esta entidad (Pediatra y/o Neonatólogo, UCI neonatal, etc.)
12. BIBLIOGRAFÍA
ACOG Practice Bulletin Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol 2007, 109 1007-1019.
Creasy and Resnik, Premature Rupture of the Membranes. Maternal Fetal Medicine. 4ª Edición. Editorial W.B. Saunders Company, 2000.
Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part I. Obstet Gynecol Surv 2004, 59(9) 669-677.
Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part II. Obstet Gynecol Surv 2004, 59(9) 678-689.
Arias. Ruptura Prematura de Membranas. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2ª. Edición. Editorial Mosby Doyma Libros, 1998.
Naeff, A Soss et al . Premature Rupture of the Membranes at 34 to 37 weeks gestation: Aggressive versus conservative management. Am J Gynecol Obstet Vol 178 (3):178-185, 1998.
Kenyon, Boulvain. Antibiotics for Preterm Premature Rupture of the Membranes.
The Cochrane Library Number 4, 2001.
Harding,Pang, Knight et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Gynecol Obstet Vol 184 (2):199-206, 2001.
Tan and Hannah. Prostaglandins for prelabour rupture of membranes at or near term. The Cochrane Library 2001 Issue 4.
Homfreey. Amnioinfusion for Premature Rupture of the Fetal Membranes. The Cochrane Library 2001 Issue 4.
BIBLIOGRAFÍA AJUSTADA A LA REVISIÓN
RCOB (Royal College of Obstetricians and Gynaecologist). Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Green-top Guideline No. 44. 2010. (Comentario BEMP2, 19)
Ministerio de salud y protección social – colciencias. Guías de atención integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Guía No. 11-15. 2013. (Comentario BEMP3 y 10, 19, 21, 23)
