Archivos Españoles de Urología
ISSN: 0004-0614
[email protected] Editorial Iniestares S.A.
España
Romero-Otero, Javier; García, Borja; Jiménez Alcaide, Estíbaliz; García Cruz, Eduardo; Leibar Tamayo, Asier; Rodríguez Antolín, Alfredo
ESCENARIO CLÍNICO 2: PACIENTE CON SDT Y SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR (STUI)
Archivos Españoles de Urología, vol. 66, núm. 7, septiembre, 2013, pp. 657-662 Editorial Iniestares S.A.
Madrid, España
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181031085005
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ESCENARIO CLÍNICO 2: PACIENTE CON SDT Y SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR (STUI)
Javier Romero-Otero, Borja García, Estíbaliz Jiménez Alcaide, Eduardo García Cruz
1, Asier Leibar Tamayo
1y Alfredo Rodríguez Antolín.
Servicio de Urología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
1REISHO: Red Española de Investigación Salud del Hombre.
Resumen.- OBJETIVO: Nuevas investigaciones hacen incapié en la interrelación existente entre la hiperplasia benigna de próstata, los síntomas del tracto urinario in- ferior, la disfunción eréctil y el déficit de testosterona;
ejerciendo éste último un papel de coactivador en todas ellas. Planteamos en este artículo un paciente tipo, que consulta por clínica atribuible a HBP,para tratar al pa- ciente globalmente en términos de calidad miccional, esfera sexual y DT.
MÉTODO/RESULTADOS: Varón de 61 años, obeso, hipertenso e hipercolesterolémico, que consulta por cuadro miccional mixto de años de evolución con IPSS de 12 e IIEF-5 de 22. TR: II/IV, adenomatosa. En la analítica se observa: PSA 1,9 ng/dl, testosterona total 238 ng/dl, triglicéridos 213 mg/dl, glucosa 89 mg/
dl. Flujometría: volumen de 256 ml, flujo máximo de 12 ml/s, medio de 5,7 ml/s y residuo postmiccional de
15ml. Ecografía de aparato urinario: detrusor de 5 mm y volumen prostático de 39 cc.
Hoy en día se considera que el origen de los STUI en el hombre es multi-etiológico, habiendo quien incluye el déficit de testosterona como una causa de los mismos.
Atendiendo a los criterios clásicos, parece un buen can- didato para terapia combinada mediante un alfa-blo- queante y un inhibidor de la 5 alfa reductasa; si bien otra opción terapéutica sería el recientemente aproba- do como tratamiento para STUI en el varón: tadalafilo 5 mg al día. La administración de testosteronaen el varón afecto de STUI es un tema de debate controvertido. Tra- taría el déficit del paciente, con el beneficio que conlle- va a nivel metabólico, e implicaría adicionalmente un ambiente óptimo para la administración de inhibidores de la 5-PDE.Además, a juzgar por algunas de las evi- dencias actuales, podría ayudar a la mejoría de los STUI del paciente.
CONCLUSIONES: El tratamiento sustitutivo con testoste- rona, a falta de estudios más robustos, no parece inter- ferir negativamente en la evolución de la HBP pudiendo incluso mejorar los síntomas miccionales en caso de constatarse déficit androgénico.
@ CORRESPONDENCIA
Javier Romero-Otero Servicio de Urología
Hospital Universitario 12 de Octubre Avda. de Córdoba s/n.
28041 Madrid (España) [email protected]
Palabras clave: Déficit testosterona. STUI. HBP.
Testosterona.
Summary.- OBJETIVE: New investigations focus on the relationship between benign prostatic hyperplasia, lower urinary tract symptoms, erectile dysfunction and testosterone deficit; giving to this last one a common role in all of them. In this paper, we present a typical patient who complains of symptoms related to BPH, to treat him in terms of micturition quality, sexual function and hypogonadism.
J. Romero-Otero, B. García, E. Jiménez Alcaide, et al.
INTRODUCCIÓN
Es conocido que la incidencia de hi- perplasia benigna de próstata (HBP),de síntomas del tracto urinario inferior (STUI), de disfunción eréctil (DE) y de déficit de testosterona (DT), se incrementa con la edad (1). Pese a que históricamente han sido conside- radas como patologías independientes, en el momen- to actual está cambiando nuestra concepción de todas ellas a la luz de investigaciones en las que se imbrican mecanismos patogénicos comunes. De este modo, ha sido establecida una fuerte relación entre DE y STUI en la que ambas parecen compartir las mismas vías fisiopatológicas (2). Las vías comunes aceptadas en el momento actual para justificar esta relación se pueden resumir en cuatro:
1.- Alteración de la vía del óxido-nítrico sintetasa, 2.- Incremento de la contractilidad por la vía Rho-kinasa,
3.- Hiperactividad autonómica adrenérgica y 4.- Aterosclerosis pélvica.
El papel de la testosterona (T), como un co- activador más ha sido establecido en todas ellas.
En relación a la esfera sexual, está desde hace largo tiempo demostrado que el DT es causa de DE.
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Keywords: Testosterone deficit. LUTS. BPH.
Testosterone.
Las Guías Europeas de Urología (3) en su sección de disfunción sexual recomiendan la terapia sustitutiva con testosterona (T) cuando se constate DT sintomático.
También es conocido que las terapias para mejorar y aliviar los STUI no están exentas de efec- tos secundarios. Muchos de ellos atañen a la esfera sexual de nuestros pacientes, no sólo en el área de la función eréctil, sino que puede añadir alteraciones de la función eyaculatoria (4).
Por todo ello se está produciendo un cambio en el paradigma de “revisión del varón prostático”.
Dado que todas estas entidades y sus tratamientos pu- dieran estar estrechamente interrelacionadas entre sí, podemos asumir un enfoque holístico de estas varia- bles a la hora de evaluar y tratar a nuestros pacientes.
En este artículo pretendemos plantear un pa- ciente tipo, que consulta por clínica miccional atribui- ble a HBP, para realizar las reflexiones que deberíamos considerar hoy en día al evaluar y tratar al paciente globalmente en términos de calidad miccional, esfera sexual y DT.
ESCENARIO CLÍNICO
Paciente varón de 61 años de edad, con pareja estable. Antecedentes médicos relevantes que incluyen sobrepeso, hipertensión e hiperlipemia y qui- rúrgicos de apendicectomía. Su medicación actual es:
enalapril 10 mg/24h y simvastatina 20 mg/24h.
Consulta por primera vez al urólogo por un cuadro miccional mixto de cuatro años de evolución, empeorado los últimos meses con dominio de sínto- mas de llenado y disminución discreta de calibre mic- cional. Puntuación “International Prostate Syndrome Score” (I-PSS) de 12 puntos con calidad de vida en una puntuación intermedia de 3. Se añade disfunción eréctil incipiente, con dificultad para mantener la erec- ción. Sin embargo el orgasmo y la libido no presentan alteraciones. El International Index of Erectile Function- 5 (IIEF-5) resulta una suma de 22. Nunca ha probado terapias para mejorar su disfunción eréctil.
A la exploración física se constata la presen- cia de obesidad centrípeta moderada, el pene pre- senta una atrofia leve, parcialmente enterrado en la grasa suprapúbica, con meato normal y testes sin al- teraciones. Próstata de volumen II, lisa, consistencia hiperplásica.
Pruebas complementarias
Análisis de orina sin alteraciones; análisis san- guíneo (AS): creatinina 0.89 mg/dl, PSA 1,9 ng/dl, METHODS/RESULTS: 61 year-old male, with obesity,
hypertension and hypercholesterolemia, who complains of long term mixed urinary symptoms, with an IPSS of 12 and IIEF-5 of 22. DRE: II/IVprostate, adenomatous.
Blood parameters: PSA 1.9 ng/dl, total testosterone 238 ng/dl, triglycerides 213 mg/dl, glucose 89 mg/
dl. Uroflowmetry: total volume 256 ml, maximum flow 12 ml/s, average 5.7 ml/s and post-void volume of 15 ml. Urinary ultra- sound: 5 mm detrusor and prostate volume of 39 cm3. Nowadays, LUTS are considered multietiologic, including testosterone as one of the cau- ses. According to the classic criteria, this patient fits for treatment with combination therapy, as well as for daily PDE5i, recently approved for LUTS therapy. Administra- tion of testosterone to treat LUTS is still controversial. It could restore the patient’s levels of testosterone, impro- ving the metabolic syndrome and creating an optimal environment for the 5PDEi. Nevertheless, according to some current scientific evidences, it could help impro- ving LUTS.
CONCLUSIONS: Given the necessity of larger studies, testosterone supplementation therapy seems to not wor- sen the evolution of BHP. It could even improve them if the testosterone deficit is documented.
testosterona total (TT) 238 ng/dl, triglicéridos 213 mg/
dl, glucosa 89 mg/dl; resto dentro de la normalidad.
Repetida la AS: TT 242 ng/dl. La flujometría muestra un volumen vaciado de 256 ml, un flujo máximo de 12 ml/s, un flujo medio de 5,7 ml/s y un residuo postmic- cional de 15ml. La ecografía de aparato urinario no muestra lóbulo medio ni alteraciones intravesicales con detrusor de 5 mm y un volumen prostático de 39 cc.
DISCUSIÓN Y REVISIÓN DE LA LITERATURA El caso clínico admite varias reflexiones en este paciente antes de decidir un planteamiento con- creto. En primer lugar se trata de un varón que presen- ta factores de riesgo cardiovascular como son obesi- dad, HTA y dislipemia, encuadrables en el concepto de potencial síndrome metabólico. Estudios recientes han sugerido que los STUI secundarios a HBP están significativamente asociados con el síndrome meta- bólico (5-7). En segundo lugar, su cuadro miccional clasificable como de intensidad media tiene una re- percusión moderada en su calidad de vida aunque el estudio ecográfico y la flujometría no parecen ser indicadores de actitud quirúrgica de entrada. En ter- cer lugar, está padeciendo el inicio de un cuadro de disfunción eréctil, y en cuarto lugar, se ha detectado déficit de testosterona.
El paradigma clásico de que STUI en un va- rón mayor de 40 años equivale a HBP ha cambiado.
Hoy en día se considera que el origen de los STUI en el hombre es multi-etiológico. Multitud de factores pueden contribuir a la presencia de STUI en un varón, y por tanto han de ser evaluados y tratados. Así no podemos centrar nuestra estrategia terapéutica única- mente en su HBP.Contrariamente al conocimiento clási- co, hoy en día hay, incluso, quien incluye el déficit de testosterona como una causa de STUI.
Bajo un enfoque exclusivo que atendiera a HBP en función del tamaño prostático, nivel de PSA, y severidad de su sintomatología el paciente presentaría criterios para inicio de terapia farmacológica. De las opciones aprobadas en la actualidad para STUI en nuestro medio, parece un buen candidato para tera- pia combinada mediante un alfa-bloqueante y un in- hibidor de la 5 alfa reductasa atendiendo a los datos del estudio Combat (8) y a las recomendaciones de las principales Guías de Práctica clínica sustentado en este caso por un volumen prostático >30cc y un PSA
>1.5 ng/ml factores pronósticos, ambos, de progre- sión de enfermedad (3,9). La terapia combinada ha demostrado ser eficaz tras 2-4 años de tratamiento con descenso del IPSS en un 15-30%, disminución del tamaño prostático en un 18-28% e incremento de la flujometría en 1.5-2 ml/s (8,10-11). Debemos conside-
rar en este caso los efectos secundarios de la terapia de combinación en la esfera sexual con afectación de función eréctil, disminución de libido y trastornos eya- culatorios (8, 10, 12) que probablemente agravarán el cuadro de disfunción sexual basal del paciente, fun- damentalmente a nivel de la erección.
Otra opción terapéutica sería el recientemen- te aprobado como tratamiento para STUI en el varón:
tadalafilo 5 mg al día (3). Los estudios prospectivos, aleatorizados frente a placebo han demostrado una disminución en 2,1 puntos en el IPSS y un incremento en la flujometría de 2,4 ml/s. Su eficacia en términos de función sexual está de largo probada con una me- jora en 8 puntos del dominio de función eréctil del IIEF-5 (13). En este escenario podría considerarse una buena posibilidad terapéutica dado que estaríamos tratando tanto su sintomatología miccional, como la DE. Sin embargo es bien conocido que para la buena respuesta de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, es imprescindible un nivel de testosterona en rangos de normalidad (14). En el caso que nos ocupa debería- mos valorar la posibilidad de introducir testosterona de reemplazo adicional en un paciente con criterios clínicos de síndrome metabólico particularmente aso- ciado con el DT.
La introducción de terapia sustitutiva con tes- tosterona (TT)en el escenario de varón afecto de STUI es un tema de debate controvertido. La relación entre hipertrofia benigna de próstata (HBP) y andrógenos está bien documentada desde tiempos remotos estan- do firmemente establecida la premisa de desarrollo de HBP bajo el paraguas de niveles adecuados de TT y su metabolito activo DHT. Así, el cirujano y anato- mista inglés John Hunter observó en el siglo XVIII que la castración de animales jóvenes prevenía del desa- rrollo de HBP y, en adultos, causaba una atrofia de la glándula (15). Ya a finales del siglo XIX, múltiples médicos practicaban la castración como método para mejorar el flujo urinario basándose en los hallazgos del fisiólogo francés Charles Edouard Brown-Séquard (16). Además, varios estudios médicos realizados so- bre castrados de la secta cristiana de los Skoptzy en Rusia o los eunucos de grupos chinos y otomanos, son de gran interés y documentan atrofia prostática (17).
Sin embargo, y a día de hoy, mientras que numerosos estudios han relacionado el déficit de tes- tosterona con la disfunción eréctil o el síndrome me- tabólico, existen pocos que indaguen en la correla- ción entre el déficit de testosterona y los STUI (18).
Schatzl et al detectaron hipogonadismo en el 22.1%
de 312 hombres con STUI, pero sin diferencias esta- dísticamente significativas en el IPSS, flujo máximo, volumen prostático o PSA (19). Además, otro amplio estudio poblacional sugirió que el nivel de hormonas
J. Romero-Otero, B. García, E. Jiménez Alcaide, et al.
circulantes no es predictivo para STUI tras ajustar por edad, probablemente debido a que la fisiopatología de estos síntomas es más compleja (20). Además un estudio transversal no observó correlación alguna en- tre testosterona total o libre y los STUI (21).
Por otro lado, otros trabajos sí que han de- mostrado una relación inversa entre testosterona total, biodisponible y libre, y la presencia de STUI. En un estudio transversal reciente se observó una correlación negativa entre la cantidad de testosterona total y la nocturia (22). Otro prospectivo con 185 hombres in- dicaba que los hombres con mayor concentración de testosterona biodisponible tenían un riesgo un 56%
menor de STUI que aquéllos con niveles bajos (23). En otro, se relacionaba el descenso de testosterona libre y el aumento de estradiol con el desarrollo de HBP en una población de hombres de entre 60 y 69 años (24).
En definitiva, resultados contradictorios que no hacen más que constatar que la relación entre las hormonas sexuales y STUI no está aún firmemente establecida.
Adicionalmente, la relación entre testoste- rona y 17β-estradiol (E2) y su efecto en la próstata está siendo investigada en estudios recientes. Así, en modelos murinos, se ha demostrado que el tra- tamiento farmacológico con testosterona y estradiol induce una ratio T/E2 disminuida que causa inflama- ción prostática y obstrucción al flujo urinario. Esta relación hormonal concuerda con la observada en pacientes de edad avanzada, en quienes descienden los niveles de testosterona mientras que aumentan los de estradiol. De todos modos, la próstata de la rata no es el mejor modelo dadas sus diferencias anatómi- cas con la humana, por lo que habría que tomar con precaución estos resultados (25).
Diferentes trabajos han estudiado el impacto del tratamiento androgénico en pacientes con hipo- gonadismo y STUI, en la mayoría de casos centrados en la seguridad del tratamiento, no habiendo demos- trado empeoramiento en los parámetros clínicos o analíticos analizados: IPSS, volumen de orina resi- dual, fujometría o PSA (26-29). Una hipótesis que justifique estos datos pudiera estar en que un medio bajo en concentración de andrógenos se muestra su- ficiente para una adecuada expresión de actividad genética. Niveles por encima de esta activación míni- ma no parecen contribuir a incrementar la actividad mediada por receptores (30).
Otros trabajos, como el de Shigehara et al atribuyen a la terapia sustitutiva de pacientes con hi- pogonadismo y síntomas moderados (según IPSS) una mejoría de estos últimos, fundamentalmente a través de una mejora del volumen urinario y del flujo medio (31).
Existe, por tanto, en la literatura múltiples da- tos que apoyan la seguridad del tratamiento androgé- nico sustitutivo en paciente con hipogonadismo, si no que incluso constatan una mejoría. Sin embargo, esta terapia sigue estando formalmente contraindicada en pacientes con síntomas severos (3) o si el AUA score
>19 (32). Son necesarios más estudios enfocados en estos pacientes, a más largo plazo, y con un espectro sintomático más amplio que establezcan finalmente la seguridad de la terapia con testosterona en estos pacientes.
Valorando conjuntamente al paciente del caso clínico la administración exógena de testos- terona trataría el DT del paciente, con el beneficio que conlleva a nivel de los parámetros alterados del metabolismo. Implicaría adicionalmente un ambiente óptimo para la administración de inhibidores de la 5-PDE y, a juzgar por algunas de las evidencias mos- tradas, podría ayudar a la mejoría de los STUI del paciente. En este sentido, y a la espera de resultados más contundentes en la esfera miccional, cabría te- ner una teórica precaución en pacientes con criterios más acusados de obstrucción de los que presenta este paciente, cuya relación riesgo/beneficio es más favorable.
RECOMENDACIONES
La asociación tradicionalmente unidireccio- nal de síntomas miccionales y HBP se ha demostrado incompleta. Son diversos los factores implicados en la génesis de los STUI del varón con vías fisiopatoló- gicas comunes con otras entidades como síndrome metabólico, DE e hipogonadismo que comparten un espectro de edad similar. Un enfoque que atienda ex- clusivamente al tratamiento farmacológico de la HBP puede ser insuficiente en un porcentaje no desdeña- ble de varones. El tratamiento sustitutivo con testos- terona, a falta de estudios más robustos, no parece interferir negativamente en la evolución de la HBP pudiendo incluso mejorar los síntomas miccionales en caso de constatarse déficit androgénico.
Así, en el paciente descrito previamente, la terapia sustitutiva con testosterona mejorará su sín- drome metabólico y establecerá un ambiente idóneo para el tratamiento de su DE con iPDE5. A la luz de los nuevos trabajos presentados, la testosterona no interferirá o mejorará los STUI. Y si a todo ello le añadimos el tadalafilo 5 mg diario, estaremos tratan- do tanto la DE como los STUI, completando el nuevo paradigma terapéutico en el paciente aquejado de síntomas miccionales, disfunción eréctil e hipogona- dismo.
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Figura 1.
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Volumen prostático
<40cc Volumen prostático
>40cc
No DE DE No DE DE
α-bloqueante +/-
Testosterona IPDE5 diario o
α-bloqueante + Testosterona
α-bloqueante +
15α-reductasa α-bloqueante +
15α-reductasa +/- IPDE5
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