FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA
TESIS DOCTORAL
Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR
Marcos José Navarro Santana Directores
Gustavo Plaza Manzano Patricia Martín Casas
Madrid
© Marcos José Navarro Santana, 2021
FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA
TESIS DOCTORAL
Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR
Marcos José Navarro Santana
Directores
Prof. Dr. Gustavo Plaza Manzano Prof. Dr. Patricia Martín Casas
Madrid, 2021
F ACULTAD DE E NFERMERÍA , F ISIOTERAPIA Y P ODOLOGÍA
T ESIS DOCTORAL
Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR
Marcos José Navarro Santana
DIRECTOR
Gustavo Plaza Manzano Patricia Martín Casas
A mis compañeros, familia y amigos, por acompañarme en este camino.
Gracias.
AGRADECIMIENTOS
Esta tesis es el reflejo de la ayuda y guía de muchas personas diferentes y, aunque quizás no lo saben, se merecen su reconocimiento.
En primer lugar, me gustaría agradecer a mis directores de tesis, el Dr. Gustavo Plaza Manzano y la Dra. Patricia Martín Casas, sin ustedes no sería posible haber terminado este trabajo, gracias por guiarme y orientarme durante todo este tiempo. Por la cercanía que siempre han tenido conmigo y todas las facilidades y recibimiento que me han dado, son una inspiración, en lo académico y en lo personal.
Sin mi familia ahora no sería quién soy y no podría haber llegado hasta aquí. A mis padres Antonia y Chencho, quienes siempre me han animado a buscar el camino que me hiciera feliz y me han animado a luchar por mis sueños. A mi hermana, Natalia, mi musa de los estudios, siempre detrás de ti siguiéndote, gracias por enseñarme lo que es la dedicación y ser responsable. A mi sobrina, Mara, que lleva poco en este mundo y que le espera el mejor de los caminos. A mi primo Miguel, aunque nunca sabe de lo que le hablo siempre está ahí para escucharme. A mi tío Fernando y Manolo, a quienes siempre he admirado por su trabajo en la docencia y la investigación siendo un ejemplo para seguir. Y a mi pareja, Katarzyna, por darme el amor y la fuerza durante todos estos años acompañándome a completar este camino y seguir en el siguiente.
Quién tiene un amigo tiene un tesoro, yo tengo a Guido Gómez, quién siempre ha estado ahí, trabajando conmigo codo con codo, y nunca mejor dicho. Tengo que darle las gracias, no solo por ayudarme en la investigación, sino por sacudir siempre cuando más lo necesito fuera del ámbito académico, eres la definición perfecta de amistad. A mis amigos Pablo y Eli por tanto tiempo comprendiéndome y apoyándome. Tampoco me puedo olvidar de Pablo Olea, Ernesto Pérez o Paco Guerrero, aunque nos separe la distancia sé que están ahí, con ustedes aprendí que es ser un equipo y que la amistad trasciende más allá del tiempo y el espacio. Y a todos aquellos amigos que me falta dedicarles alguna palabra, gracias.
Por último, también quiero agradecer a Cesar Fernández de las Peñas por contagiarme sus incansables ganas de seguir investigando y trabajar.
Gracias a todos.
GLOSARIO DE ABREVIATURAS
A: Años
IBD: Inventario para la Depresión de Beck BTX-A: Toxina Botulínica tipo A
D: Días
DE: Desviación Estándar DM: Diferencia de Medias
DMCI: Diferencia Mínima Clínicamente Importante DME: Diferencia de Medias Estandarizada
EEP: Estimulación Eléctrica Percutánea END: Escala Numérica de Dolor
EVA: Escala Visual Analógica
FNT-α: Factor de Necrosis Tumoral Alfa
GRADE: Evaluación de la calidad de la Evidencia y la Graduación de la fuerza de las Recomendaciones o “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation”
GPC: Guía de Práctica Clínica IC: Intervalo de Confianza IL: Infiltración de Lidocaína
IDC: Índice de Discapacidad Cervical NPDS: Neck Pain and Disability Score
NPQ: Northwick Park Neck Pain Questionnaire NR: No Reporta
OR: Odds Ratio
PEDro: Base de Datos de Fisioterapia basada en la Evidencia o “Physiotherapy Evidence Database”
PGM: Punto Gatillo Miofascial
PICO: Población, Intervención, Comparación y Resultados u “Outcomes”
PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis PS: Punción Seca
PSP: Punción Seca Profunda PSS: Punción Seca Superficial REL: Respuesta de Espasmo Local RoB: Riesgo de Sesgos o “Risk of Bias”
ROM: Rango de Movimiento del inglés Range of Motion SDM: Síndrome de Dolor Miofascial
TM: Terapia Manual
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN 17
1. Dolor de cuello ... 19
1.1 Terminología asociada al dolor de cuello ... 19
1.2 Prevalencia ... 19
1.3 Factores de riesgo ... 21
1.4 Curso clínico y pronóstico... 21
1.5 Clasificación y diagnóstico diferencial del dolor de cuello ... 23
1.6 Diagnóstico y hallazgos anatomopatológicos del dolor de cuello ... 28
1.7 Tratamiento del dolor de cuello ... 32
2. Síndrome de dolor miofascial y punto gatillo ... 36
2.1 Aspectos generales y terminología asociada al punto gatillo miofascial y síndrome de dolor miofascial ... 36
2.2 Diagnóstico y características del punto gatillo miofascial ... 37
2.3 Asociación del punto gatillo miofascial con el dolor de cuello ... 41
2.4 Tratamiento del síndrome de dolor miofascial y punto gatillo ... 41
3. Punción seca ... 41
3.1 Aspectos generales y terminología asociada a la punción seca ... 41
3.2 Características de la punción seca ... 43
3.3 Efectos neurofisiológicos de la punción seca ... 44
3.4 Efectividad y consideraciones clínicas generales ... 47
3.5 Efectos clínicos de la punción seca en el dolor de cuello ... 49
II. JUSTIFICACIÓN 51 III. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 55 Hipótesis ... 57
Objetivo general ... 57
Objetivos específicos ... 57
IV. METODOLOGÍA 59 1. Guía PRISMA ... 61
2. Búsqueda sistemática de literatura ... 65
2.1 Búsqueda sistemática de la literatura para el metaanálisis comparativo entre punción seca frente a otras terapias (placebo, control y otras intervenciones de fisioterapia) ... 65
2.2 Búsqueda sistemática de la literatura para el metaanálisis comparativo entre punción seca frente a la infiltración de medicamento ... 67
3. Criterios de selección... 68
3.1 Criterios de selección para el metaanálisis comparativo entre punción seca frente a otras terapias (placebo u otras intervenciones de fisioterapia) ... 68
3.2 Criterios de selección para el metaanálisis comparativo entre punción seca frente a la infiltración de medicamento ... 69
4. Cribado, proceso de selección y extracción de datos ... 70
5. Evaluación de la calidad metodológica y el riesgo de sesgo ... 70
6. Nivel de evidencia ... 71
7. Síntesis y análisis de datos ... 72
V. RESULTADOS 73 1. Resultados del metaanálisis de punción seca frente a otras terapias ... 75
1.1 Selección de los estudios ... 75
1.2 Características de los estudios ... 76
1.3 Calidad metodológica ... 85
1.4 Riesgo de sesgo ... 85
1.5 Efectos de la punción seca en la intensidad de dolor ... 87
1.6 Efectos de la punción en la discapacidad relacionada con el dolor ... 91
1.7 Efectos de la punción seca en la sensibilidad dolorosa a la presión
(umbrales de dolor por presión)... 93
1.8 Efectos de la punción seca en el rango de movimiento cervical ... 95
1.9 Calidad de la evidencia (GRADE) ... 99
1.10 Efectos adversos de la punción seca ... 119
2. Resultados del metaanálisis de punción seca frente a la infiltración ... 121
2.1 Selección de estudios ... 121
2.2 Características de los estudios ... 122
2.3 Calidad metodológica ... 128
2.4 Riesgo de sesgo ... 128
2.5 Efectos de la infiltración frente a la punción seca sobre variables principales (intensidad del dolor y discapacidad relacionada con el dolor) ... 128
2.6 Efectos de la infiltración frente a la punción seca sobre variables secundarias (umbral de dolor a la presión, rango de movimiento y depresión) .... 130
2.7 Calidad de la evidencia (GRADE) ... 131
2.8 Eventos adversos ... 131
VI. DISCUSIÓN 139 1. Efectividad de la punción seca frente a otras intervenciones de fisioterapia y placebo ... 141
2. Efectividad de la punción seca frente a la infiltración ... 143
3. Seguridad de la punción seca ... 145
4. Fortalezas y limitaciones del estudio ... 146
5. Implicaciones clínicas e investigadoras ... 147
VII. CONCLUSIONES 149
VIII. BIBLIOGRAFÍA 153
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Características clínicas de los puntos gatillos ... 38
Tabla 2. Lista de apartados para tener en cuenta para realizar y publicar una revisión sistemática o un metaanálisis ... 61
Tabla 3. Estrategia de búsqueda ... 66
Tabla 4. Características de la muestra de cada uno de los estudios incluidos ... 77
Tabla 5. Características de las intervenciones de punción de los ensayos incluidos... 80
Tabla 6. Puntuación de los ensayos clínicos aleatorizados con la escala PEDro ... 86
Tabla 7. Resultados principales y datos brutos de los estudios incluidos ... 100
Tabla 8. Nivel de evidencia (GRADE) para la punción seca sobre la intensidad del dolor, la sensibilidad al dolor por presión y el rango de movimiento cervical en pacientes con dolor de cuello... 114
Tabla 9. Eventos adversos descritos en los estudios incluidos en el metaanálisis de punción seca frente a otras intervenciones de fisioterapia o placebo/control... 119
Tabla 10. Características de la muestra de los estudios incluidos en el metaanálisis entre la punción seca y la infiltración ... 123
Tabla 11. Características de la intervención de la punción seca e infiltración de los estudios incluidos ... 124
Tabla 12. Calidad metodológica de los estudios incluidos ... 128
Tabla 13. Resultados de los estudios incluidos en el metaanálisis entre la punción seca y la infiltración ... 133
Tabla 14. Nivel de evidencia (GRADE) para la punción seca frente a la infiltración sobre la intensidad del dolor, la sensibilidad al dolor por presión y el rango de movimiento cervical en pacientes con dolor de cuello ... 136
Tabla 15. Eventos adversos de los estudios incluidos en el metaanálisis entre la punción seca y la infiltración ... 137
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Región anatómica del cuello en una visión posterior del tronco y lateral de la cabeza y cuello. La zona en rojo define la región que se considera dolor de cuello según la clasificación "Task Force" de cuello. Adaptado de Guzman et al.
(2010) 21.
Figura 2. Diagrama de flujo, cribado y proceso de identificación de los estudios
desde la búsqueda y resultados de cada uno de los metaanálisis126... 64 Figura 3. Diagrama de flujo ... 75 Figura 4. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos en el metaanálisis de punción
seca frente a control/placebo u otras intervenciones de fisioterapia. ... 85 Figura 5. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos de la
punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de
fisioterapia sobre la intensidad del dolor. ... 87 Figura 6. Gráfico de embudo de las diferencias medias (DM) que comparan los
efectos inmediatos de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u
otras intervenciones de fisioterapia sobre la intensidad del dolor. ... 88 Figura 7. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos a corto plazo de la
punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de
fisioterapia sobre la intensidad del dolor. ... 89 Figura 8. Gráfico de embudo de las diferencias medias (DM) que comparan los
efectos a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u
otras intervenciones de fisioterapia sobre la intensidad del dolor. ... 90 Figura 9. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos a medio plazo de la
punción seca sola frente a la terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia
sobre la intensidad del dolor. ... 91 ...19
Figura 10. Diferencias medias estandarizada (DME) que comparan los efectos a corto (A) y medio plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la discapacidad relacionada con el dolor. ... 92 Figura 11. Gráfico de embudo de las diferencias medias estandarizada (DME) que comparan los efectos a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la discapacidad relacionada
con el dolor. ... 93 Figura 12. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras
intervenciones de fisioterapia sobre el umbral de dolor a la presión... 94 Figura 13. Gráfico de embudo de las diferencias medias estandarizada (DM) que
comparan los efectos a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia
manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el umbral de dolor a la presión. ... 95 Figura 14. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras
intervenciones de fisioterapia sobre el rango de movimiento de flexión cervical. ... 96 Figura 15. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras
intervenciones de fisioterapia sobre el rango de movimiento de extensión cervical... 97 Figura 16. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras
intervenciones de fisioterapia sobre el rango de movimiento de rotación cervical. ... 98 Figura 17. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo,
la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el rango de movimiento de flexión lateral
cervical ...99 Figura 18. Diagrama de flujo del metaanálisis comparativo entre la punción seca y la infiltración... 121 Figura 19. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos en el metaanálisis de punción seca frente a la infiltración... 129 Figura 20. Diferencias medias (DM) que comparan los a corto plazo de la punción seca sola frente a la infiltración sobre la intensidad de dolor ... 130 Figura 21. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos a corto plazo de la
punción seca sola frente a la infiltración sobre el umbral de dolor a la presión. ... 130 Figura 22. Diferencias medias (DM) que comparan los a corto plazo de la punción seca sola frente a la infiltración sobre la flexión lateral cervical. ... 131 Figura 23. Diferencias medias estandarizada (DME) que comparan los a corto
plazo de la punción seca sola frente a la infiltración sobre los síntomas depresivos. ... 131
RESUMEN
El dolor de cuello es una de las afecciones musculoesqueléticas más comunes en la sociedad, lo que supone un enorme coste socioeconómico.
El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la punción seca sola en comparación con la punción seca simulada, la infiltración y otros tratamientos físicos (con o sin intervenciones), aplicados en los puntos gatillo asociados con los síntomas de dolor de cuello.
Se identificaron en las bases de datos electrónicas los ensayos controlados aleatorizados que incluían un grupo que recibía punción seca para el tratamiento de los puntos gatillo. Los resultados incluyeron la intensidad del dolor, los umbrales de dolor por presión, la discapacidad asociada al dolor y la amplitud de movimiento cervical. Para evaluar el riesgo de sesgo (RoB) y la calidad metodológica de los ensayos, se utilizó la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo y la Base de Datos de Evidencias de Fisioterapia (PEDro). La calidad de la evidencia se evaluó a través del enfoque de Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se calcularon las diferencias medias (DM) y las diferencias de medias estandarizadas (DME) entre los grupos. Se realizaron dos metaanálisis independientes; el primer metaanálisis comparó la punción seca y otras intervenciones de fisioterapia y el segundo comparó la punción seca con la inyección de fármacos. Finalmente se incluyeron veintiocho y siete ensayos, respectivamente.
La punción seca disminuyó el dolor inmediatamente después (DM -1,53; IC del 95%: -2,29 a -0,76) y a corto plazo (DM -2,31; IC del 95%: -3,64 a -0,99) en comparación con la punción seca simulada, el placebo, la lista de espera y otras formas de punción seca. En comparación con la terapia manual, redujo el dolor a corto plazo (DM -0,51; IC del 95%: -0,95 a -0,06).
En comparación con otras intervenciones de fisioterapia, no se encontraron diferencias. La infiltración tuvo mayores resultados en comparación con la punción seca sobre la intensidad del dolor en el seguimiento a corto plazo (DM -2,13; IC del 95%: -3,22 a -1,03). Se observó un impacto positivo en la discapacidad asociada al dolor cuando se comparó la punción seca con la punción simulada, la lista de espera, el placebo y otras formas de punción seca (DME -0,87; IC del 95%: -1,60 a -0,14). Este efecto no se encontró al compararla con la terapia manual u otras intervenciones. La punción seca fue más eficaz para mejorar el umbral de dolor a la presión inmediatamente después de la intervención (DM 55,48 kPa, IC del 95%:
27,03 a 83,93) frente al placebo o ninguna intervención. No se observó ningún efecto sobre el umbral de dolor a la presión de la punción seca frente a la infiltración. No se observó ningún efecto sobre el rango de movimiento cervical y la depresión de la punción seca frente a la infiltración No se encontró ningún efecto entre los tratamientos en ninguna variable a medio plazo.
Baja y moderada evidencia indica que la punción seca puede ser más efectiva para mejorar la intensidad del dolor y la discapacidad asociada al dolor en los individuos que sufren síntomas de dolor de cuello vinculados a los puntos gatillo miofasciales a corto plazo frente las intervenciones simuladas, la no intervención, el placebo u otras intervenciones de fisioterapia, pero no en comparación con la infiltración. No se encontraron efectos relevantes sobre el umbral de dolor a la presión, el rango de movimiento cervical o la depresión.
ABSTRACT
Neck pain is one of the most common musculoskeletal pain conditions in society, which supposes a huge socioeconomic cost.
The objective of this study was to evaluate the effect of dry needling alone in comparison with sham needling, wet needling, and alternative physical treatments (with or without interventions), applied on trigger points associated with neck pain symptoms.
Randomized controlled trials that included one group which received dry needling for myofascial trigger points were identified in electronic databases. The results included pain intensity, pressure pain thresholds, pain-associated disability, and cervical range of motion.
To evaluate the risk of bias (RoB) and methodological quality of the trials, the Cochrane risk of bias tool and the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) were used. The quality of the evidence was assessed through the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) approach, and the between-groups (MD) and standardized (SMD) mean differences were calculated. Two independent metanalysis were realized; the first metanalysis compared dry needling and other physical interventions and the second one compared dry needling with drug injection. Twenty-eight and seven trials were eventually included, respectively.
Dry needling decreased pain immediately after (MD -1.53, 95% CI -2.29 to -0.76) and at short-term (MD -2.31, 95% CI -3.64 to -0.99) in comparison with sham, placebo, waiting list, other form of dry needling. When compared with manual therapy, it reduced pain at short-term (MD -0.51, 95% CI -0.95 to -0.06). In comparison with other physical therapy interventions, no differences were found. Wet needling had greater results when compared to dry needling on pain intensity at short-term (MD -2.13, 95%CI -3.22 to -1.03) follow-up.
An impact on pain-associated disability was observed when comparing dry needling with sham, waiting list, placebo, other form of dry needling (SMD -0.87, 95% CI -1.60 to -0.14).
This effect was not found when comparing it with manual therapy or other interventions.
Dry needling was more effective to improve pressure pain thresholds immediately after the intervention (MD 55.48 kPa, 95% CI 27.03 to 83.93) than placebo or no intervention. No effect on pressure pain thresholds of dry needling vs. infiltration was observed. No effect on cervical range of motion and depression of dry needling vs. wet needling group was observed. No effect between treatment was found in any outcome at mid-term.
Low to moderate evidence indicates that dry needling may be more effective to improve pain intensity and pain-associated disability in individuals that suffer symptoms of neck pain linked to myofascial trigger points at short-term than sham, placebo no intervention or other physical therapy interventions, but not when compared with wet needling. No relevant effects on pressure pain thresholds, cervical range of motion or depression were found.
I. INTRODUCCIÓN
I. INTRODUCCIÓN
1. Dolor de cuello
1.1 Terminología asociada al dolor de cuello
El dolor de cuello se describe como “una sensación y experiencia emocional desagradable asociada a un daño real o potencial” en la región cervical, que anatómicamente comienza en la línea nucal y continúa hasta el nivel de la espina de la escápula1 (Figura 1). El dolor de cuello incluye diferentes diagnósticos clínicos como los trastornos asociados al latigazo cervical, el dolor de cabeza cervicogénico y el dolor cervical de origen radicular2.
1.2 Prevalencia
El dolor de cuello es una condición dolorosa musculoesquelética muy común que a menudo llega a ser crónica y que puede tener como resultado altos niveles de discapacidad. La prevalencia estimada a nivel mundial del dolor de cuello es del 20 %, mientras que la prevalencia a lo largo de la vida en la población general alcanza niveles por encima del 70 %3. Específicamente en España, en el año 2006, un estudio realizado con casi treinta mil participantes mayores de 16 años estimó la prevalencia de dolor de cuello en un 19,5 %4. Además, el dolor de cuello fue más prevalente en las mujeres (26,4
%) que en los hombres (12,3 %). Aquellas personas que presentaban dolor tenían peor estado de salud general y tuvieron más probabilidad para tener problemas relacionados con la depresión. Este estudio mostró que había una fuerte asociación entre el dolor cervical y lumbar y otras patologías crónicas. En un estudio posterior, realizado entre
Figura 1. Región anatómica del cuello en una visión posterior del tronco y lateral de la cabeza y cuello.
La zona en rojo define la región que se considera dolor de cuello según la clasificación "Task Force"
de cuello. Adaptado de Guzman et al. (2010) 21.
2008 y 2012 y que incluyó a más de cuarenta mil participantes, observaron un aumento de un 7,86 % en la prevalencia de dolor de cuello. Además, en este último estudio se relacionó el dolor con aspectos sociodemográficos entre los que destacaron los siguientes:
el sexo, mujeres (OR: 2,03 [1,80–2,27]); la edad, mayores de 50 años (OR >2); los hábitos del estilo de vida como tabaquismo (OR: 1,20 [1,05–1,38]); o un estado de salud pobre (OR: 1,95 [1,72–2,22])5.
El estudio “The Global Burden of Disease Study” identificó el dolor de cuello como la cuarta condición con mayor número de años vividos con discapacidad6. Los datos de prevalencia de dolor de cuello pueden variar dependiendo de las definiciones usadas, como muestra una revisión sistemática realizada por Haldeman et al.7, en la que observaron que el dolor de cuello durante un año variaba entre el 30 y el 50 % en la población general.
Aunque la historia natural del dolor de cuello parece ser favorable, su tasa de recurrencia y cronicidad es alta8–10. Un estudio observó que el 30 % de los pacientes con dolor de cuello llegan a desarrollar síntomas crónicos y el 14 % de los individuos que experimentan un primer episodio de dolor cervical tienen una duración del dolor superior a 6 meses. Entre el 50-85 % de la población con dolor de cuello informará de este dolor entre 1 a 5 años después del último episodio de dolor11.
El dolor de cuello es una de las mayores causas de morbilidad y discapacidad en la vida diaria y en el trabajo en muchos países, lo cual puede tener un gran impacto en la vida social y laboral así como en la salud psicológica de la persona que lo padece, con un mayor coste económico, como consecuencia, para la población en general12. En la revisión realizada por Haldeman et al.7 investigaron la discapacidad asociada al dolor de cuello y encontraron que la prevalencia de dolor de cuello durante 1 año, que interfería con las actividades laborales habituales, varió de 2-11 % en la población general y de 11- 14 % en trabajadores. Asimismo, una revisión sobre el impacto económico del dolor de cuello estimó que en Estados Unidos el coste del dolor lumbar y cervical fue de 8,.6 billones de dólares, figurando como la tercera enfermedad que produce más gasto económico, sólo por detrás de la diabetes o el infarto de miocardio13.
1.3 Factores de riesgo
La etiología del dolor de cuello no se conoce con exactitud. Su origen parece ser multifactorial, incluyendo factores ergonómicos (actividad física extenuante, uso de fuerza y vibración, movimientos repetitivos), individuales (edad, índice de masa corporal, genética o historia previa de dolor musculoesquelético), hábitos de vida (tabaquismo o nivel de actividad física) y psicológicos (estrés o depresión)12.
Una revisión sistemática llevada a cabo por Kim et al.14, publicada en el año 2018, observó cuales eran los factores de riesgo asociados con un primer episodio de dolor cervical. Esta revisión, formada por 10 estudios, observó que los factores más relacionados con el desarrollo el dolor de cuello fueron los factores psicológicos como la depresión o la alta percepción de tensión muscular. Otros factores como la edad, el género o el tabaquismo presentaron riesgo para el desarrollo de dolor cervical, pero con menor tasa de riesgo relativo. La mayoría de los factores de riesgo para desarrollar dolor cervical son modificables14. Otra revisión sistemática observó que uno de los mayores factores de riesgo para sufrir dolor cervical es la historia previa de dolor en esta región15.
Distintos autores han propuesto que los puntos gatillo miofasciales (PGM) pueden jugar un papel principal en el desarrollo del dolor de cuello16. La presencia de PGM es un hallazgo frecuente en pacientes con dolor cervical y se ha asociado con una mayor sensibilidad dolorosa a la presión17.
Los factores de riesgo más consistentes para el desarrollo del dolor de cuello son el género (mujeres) y la historia previa de dolor cervical, siendo aún más clara la relación en trabajadores de oficina. Otros factores que también han mostrado relación son la edad, los trabajos pesados, ser o haber sido fumador, el nivel social bajo y la historia previa de dolor lumbar18.
1.4 Curso clínico y pronóstico
El curso natural de una enfermedad o trastorno doloroso es la evolución que sucedería si no se aplica a dicha patología o dolor una intervención terapéutica, mientras que el curso clínico hace referencia a la evolución esperada al aplicar una intervención.
Para poder determinar el pronóstico clínico debemos, por un lado, saber el curso clínico de la condición, es decir, qué evolución se espera al aplicar una intervención y, por otro
lado, los factores existentes asociados al paciente que puedan influir sobre el curso clínico18.
Tener en cuenta el pronóstico de una enfermedad o dolor así como los factores pronóstico es esencial para determinar si un paciente es o no susceptible de recibir fisioterapia y trazar el plan terapéutico. Por ejemplo, la guía de práctica clínica (GPC) escrita por Bier et al.2 recomienda, en aquellos casos en los que el dolor cervical tiene pocos o ningún factor pronóstico negativo y la evolución es buena, es decir, su curso natural y clínico son normales y favorables, no dar más indicación que educación y consejos sobre el manejo del dolor, sin necesidad de añadir otras intervenciones. Sin embargo, cuando la evolución no es favorable o se está retrasando y el dolor se mantiene, donde además puede haber factores pronósticos negativos asociados, puede haber indicación para recibir atención en fisioterapia2. Aunque hay multitud de investigaciones que han intentado determinar el papel de factores que sean predictores o pronósticos del tratamiento o del curso clínico del dolor cervical, la mayoría de ellos han mostrado ser poco determinantes19. Los factores negativos más frecuentes para el mal pronóstico de dolor de cuello suelen ser la historia de otros dolores musculoesqueléticos, estrategias pasivas de afrontamiento y la angustia2.
Diferentes revisiones han informado sobre el curso clínico del dolor de cuello9,11,20,21. Normalmente estas revisiones incluyen estudios de tipo observacional o cohortes prospectivos en los cuales no se controlan las intervenciones que reciben los pacientes con dolor cervical, por lo que pueden haber recibido distintos tratamientos como fisioterapia o tratamiento farmacológico entre muchos otros. Debido a esta limitación no podemos determinar el curso natural o clínico exacto del dolor cervical, pero permite hacernos una idea de la media de mejora que puede tener un paciente en un contexto clínico habitual. Otra de las dificultades que presentan estas revisiones es que, debido a que los estudios no analizan las mismas variables entre ellos o la falta de datos suficientes en las variables principales estudiadas sobre los pacientes, es difícil llevar a cabo un metaanálisis18.
En general, las revisiones en el campo de la epidemiología han llegado a una conclusión similar: el curso clínico del dolor cervical es variable y no del todo favorable.
Kamper et al.20 utilizaron un enfoque metaananalítico para sintetizar los datos de recuperación después de un latigazo cervical agudo20. Sus resultados indicaron que la
recuperación es lenta cuando la variable estudiada es la intensidad de dolor o la discapacidad relacionada con el dolor, requiriendo hasta 6 meses o más para que exista una reducción clínica del 20 % en la media de intensidad de dolor y de 12 meses para una mejora del 20 % en la discapacidad relacionada con el dolor. Otros autores han encontrado que para pacientes con dolor de cuello de origen inespecífico se necesitan alrededor de seis semanas y media para alcanzar una mejoría clínicamente relevante22.
Una revisión realizada por Snodgrass et al.23 con el objetivo de relacionar el rango de movilidad (ROM) cervical con el diagnóstico y estado de salud y los efectos de las movilizaciones y manipulaciones mostró que los pacientes con mayor restricción de movimiento se asociaban a peores resultados de salud mientras que los pacientes con menor restricción se asociaban a resultados más positivos. Sin embargo, encontraron evidencias contradictorias sobre los efectos de la movilización y manipulación sobre la movilidad cervical y ninguna característica predictora entre el ROM y el curso clínico.
1.5 Clasificación y diagnóstico diferencial del dolor de cuello
Existe en la literatura una gran variedad de clasificaciones para el dolor cervical y su diagnóstico diferencial como pueden ser los sistemas basados en tratamientos propuestos, en las características del dolor, el desarrollo de los síntomas o en los factores psicosociales.
1.5.1 Sistemas de clasificación basados en tratamientos propuestos
Estos sistemas de clasificación están diseñados hacia el tratamiento y la mejora de las variables clínicas. Los sistemas propuestos deberían examinarse para determinar si el tratamiento escogido para una clasificación en particular produce mejores resultados a nivel clínico24.
Fritz y Brennan24 propusieron un diagnóstico y clasificación del dolor de cuello en 4 categorías: dolor de cuello con déficit de movilidad, dolor de cuello con alteración de la coordinación, dolor de cuello con cefalea y dolor de cuello con dolor irradiado. Esta clasificación ha sido recomendada por la GPC de la revista Journal Orthropedic and Sport Physical Therapy18. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas categorías no son exclusivas ni definitivas, la asignación de un paciente a la categoría que mejor se ajusta al cuadro clínico que presenta se realizará en base al razonamiento y juicio clínico18.
Otro método propuesto, parecido al anterior, es el del grupo de trabajo Neck Pain Task Force, en el cual el dolor de cuello puede dividirse en 4 grados21. Los grados I y II pueden incluir diagnósticos como dolor de cuello mecánico de origen inespecífico y por trauma como los trastornos asociados al latigazo cervical. Se explican a continuación:
- Grado I: Dolor de cuello y trastornos asociados sin signos o síntomas sugerentes de una patología estructural importante y sin o poca interferencia con las actividades de la vida diaria.
- Grado II: No signos o síntomas de patología estructural importante, pero con gran interferencia con las actividades de la vida diaria.
- Grado III: No signos o síntomas de patología estructural importante, pero presencia de signos neurológicos, como disminución de los reflejos tendinosos, debilidad y déficits sensoriales.
- Grado IV: Signos o síntomas de patología estructural importante; patologías estructurales como por ejemplo fracturas, dislocación vertebral, lesión de la médula espinal, infección, neoplasia, o enfermedades sistémicas como las artropatías inflamatorias.
Dentro de este sistema de clasificación se propone que se subclasifique al paciente dependiendo de la ocupación, la gravedad, duración y el patrón del dolor21. Sin embargo, la especificidad de este sistema de clasificación ideado por Guzmán et al.21 no ha sido testada, por lo que se desconoce la implicación que tiene para la toma de decisiones en la práctica clínica21.
1.5.2 Sistemas de clasificación basados en el desarrollo de los síntomas.
Otra forma de clasificación es la basada en el tiempo de desarrollo de los síntomas, pudiendo diferenciarse entre agudo (menor de 6 semanas), subagudo (6-12 semanas) o crónico (mayor de 12 semanas)18.
1.5.3 Clasificación basados en el diagnóstico por el movimiento
Existen diversos métodos que realizan la clasificación de los pacientes en base a alteraciones encontradas en el movimiento y las características clínicas de los pacientes, como es el método de Terapia y Diagnóstico Mecánico mejor conocido como Método McKenzie.
En una revisión sistemática de 5 ensayos clínicos, Takasaki y May25 compararon la efectividad del enfoque del método McKenzie con otros enfoques terapéuticos o
"esperar y ver" en una amplia variedad de tipos de dolor de cuello. Los tratamientos fueron realizados por clínicos entrenados en este método. Los resultados sobre la intensidad del dolor y la función tenían amplios intervalos de confianza y los autores llegaron a la conclusión de que cualquier beneficio del método McKenzie frente a otros enfoques terapéuticos o "esperar y ver" puede no ser clínicamente relevante para el dolor, y no es clínicamente relevante para la función25.
En otra revisión sistemática y metaanálisis realizada por García et al.26 en 2018 con el objetivo de investigar la evidencia sobre la fiabilidad en la clasificación para pacientes con dolor vertebral basada en el método McKenzie, los resultados obtenidos mostraron que la evidencia era contradictoria. Los valores de la fiabilidad entre examinadores para la clasificación de los pacientes con dolor de cuello obtenidos en el estudio variaron en un grado de acuerdo entre moderado a casi perfecto (0,47 a 0,84 en el índice de Kappa). Los autores llegaron a la conclusión de que, en base a la evidencia disponible, no se podía afirmar con exactitud que este método de clasificación fuera fiable para clasificar a los pacientes con dolor de cuello26.
1.5.4 Clasificación basada en los mecanismos de dolor.
El dolor de cuello también ha sido clasificado en base al tipo y mecanismos del dolor. El dolor se define como “una sensación y experiencia emocional desagradable asociado con un daño real o potencial, o descrita en términos como daño”. Dentro del dolor podemos diferenciar diferentes tipos de dolor: nociceptivo (periférico), neuropático o nociplástico (no nociceptivo). El dolor nociceptivo es aquel producido por la activación de nociceptores (químicos, mecánicos o por lesión), es decir, referente a aquel dolor que tiene una fuente periférica localizable que transmite su información a nivel central para que represente la sensación dolorosa, por ejemplo, la artrosis, un esguince de tobillo o la artritis reumatoide pueden ser ejemplos de dolor nociceptivo. El dolor neuropático, en cambio, es aquel que se produce debido a una lesión o enfermedad en el sistema somatosensorial y conlleva, por tanto, una lesión o un daño del sistema nervioso a nivel central o periférico, como, por ejemplo, el síndrome del túnel del carpo o las enfermedades metabólicas como la diabetes. Por último, el dolor nociplástico es aquel producido por alteraciones en el procesamiento central del dolor, que se caracterizan por
un aumento de la excitabilidad y una disminución de la inhibición. Este dolor normalmente es crónico y generalizado en comparación con el nociceptivo, y puede desarrollarse independientemente de la actividad de los nociceptores periféricos;
ejemplos de dolores nociplásticos pueden ser la fibromialgia, los trastornos temporomandibulares o el dolor lumbar inespecífico. Sin embargo, hay que tener en cuenta que existen condiciones dolorosas que pueden presentar mecanismos nociceptivos y nociplásticos (sensibilización periférica y central) que varían en grados a lo largo de un continuum, como el dolor lumbar o la artrosis de rodilla27.
Algunos autores han propuesto la clasificación basada en la presencia o no de una lesión nerviosa. El dolor de cuello se dividiría entonces en dolor de origen neuropático, es decir, en presencia de una lesión identificable del nervio o de los nervios como causa de los síntomas, y de origen no neuropático, sin evidencia de lesión nerviosa como causa de los síntomas. Esta diferenciación tiene una gran relevancia clínica ya que afecta a la evaluación y al tratamiento en todos los niveles de la atención de salud28. A pesar de la utilidad de la diferenciación entre nociceptivo (dolor no neuropático) y neuropático para los pacientes con dolor cervical, los pacientes rara vez presentan un único tipo de dolor.
En un estudio realizado por Liu et al.29 observaron que cerca del 50 % de los pacientes con dolor de cuello presentan un dolor de tipo mixto (neuropático y nociceptivo), un 43
% un dolor de características no neuropáticas (dolor nociceptivo), y tan solo un 7 % fue diagnosticado como neuropático. Sin embargo, este estudio no incluyó pacientes con dolor radicular, por lo que las cifras de dolor neuropático podrían estar subestimadas.
Además, observaron que el dolor nociceptivo tuvo una resolución de mayor duración en comparación con el dolor neuropático o mixto, debido a la posibilidad de que estos dolores estén relacionados con lesiones nerviosas que se resuelven en un periodo de tiempo determinado, por ejemplo, la reabsorción de hernias discales cervicales, frente a causas de dolor nociceptivo, como por ejemplo, trastornos degenerativos progresivos como la espondilolistesis29. Otra de las limitaciones de este estudio es que no se identificó a aquellos pacientes con alteraciones del procesamiento del dolor (dolor nociplástico) que no tenían evidencia de lesión nerviosa, lo que puede justificar la posibilidad que la resolución de los síntomas en el grupo de dolor neuropático era menor que el nociceptivo.
En un estudio transversal realizado por Dewitte et al.30 evaluaron la fiabilidad de clasificar a los pacientes con dolor de cuello en base a patrones de disfunción31. Estos autores diferenciaron los siguientes patrones: articular (dolor de cuello en el que su
mecanismo nociceptivo o el dolor es producido por estructuras articulares); miofascial (dolor producido por estructuras musculares); neural (dolor producido por estructuras nerviosas y dolor neuropático); central/nociplástico (dolor sin causa estructural pero con alteraciones del procesamiento nociceptivo); y sensoriomotor (la causa principal del dolor presumiblemente son las alteraciones del control sensoriomotor, en el que permanece una fuente continua de entradas de información nociceptiva o neuropática). Estos autores encontraron que existe una fiabilidad interexaminador sustancial y casi perfecta30. Sin embargo, se necesitan estudios clínicos que observen el uso de esta clasificación para el tratamiento de los pacientes para determinar su validez terapéutica.
1.5.5 Clasificación basada en factores psicosociales
Se ha propuesto que la toma de decisiones clínicas se base en las características psicosociales y estrategias de afrontamiento.
Bergström et al.32 estudiaron la eficacia de diferentes tipos de intervención en pacientes con dolor cervicotorácico o lumbar. Clasificaron a los pacientes utilizando la versión sueca del Inventario Multidimensional del Dolor en las siguientes categorías:
personas con un afrontamiento adaptable (n=62), angustiados interiormente (n=52) y disfuncionales (n=80). Los tipos de intervención fueron: (1) fisioterapia orientada al comportamiento durante aproximadamente 20 horas a la semana; (2) terapia cognitivo- conductual durante aproximadamente 14 horas a la semana; (3) rehabilitación basada en el comportamiento, que era una combinación de las otras dos intervenciones, durante aproximadamente 40 horas a la semana; y (4) el tratamiento habitual, que consistía en no ofrecer ninguna terapia. La variable principal fue la ausencia de enfermedad medida en días. La tasa de asistencia general para otras alternativas de tratamientos fue del 62 %.
Los resultados indicaron que la intervención de rehabilitación multidisciplinaria basada en el comportamiento dio lugar a una disminución de la enfermedad de mayor duración que el tratamiento habitual en personas con un afrontamiento adaptable y angustiados interiormente.
1.5.6 Clasificación basada en origen del comienzo del dolor
También se ha observado la utilidad de la clasificación de los pacientes diferenciándolos en traumáticos y no traumáticos.
En un análisis retrospectivo, Verhagen et al.33 no encontraron diferencias significativas en los resultados o factores pronósticos entre el dolor de cuello no específico asociado con el dolor de cuello de origen traumático y el de origen no traumático. Los pacientes con cefalea se incluyeron tanto en el grupo de dolor de cuello de origen traumático (prevalencia, 49/63) como en el de no traumático (prevalencia, 268/395). Los pacientes recibieron un programa individualizado y no estandarizado, que podía incluir medicación, asesoramiento, educación, ejercicios y/o terapia manual. En base a que no existieron diferencias significativas en los resultados o factores de pronóstico, Verhagen et al.33 concluyeron que los pacientes que sufren un latigazo cervical no se deberían considerar un subgrupo separado de los pacientes con dolor de cuello de origen no traumático.
1.5.7 Reglas de predicción clínica
Las reglas de predicción clínica pueden ser útiles para identificar a los pacientes que pueden responder bien a un determinado tratamiento. Sin embargo, deben pasar por un proceso de validación antes que se puedan usar en la práctica clínica con fiabilidad.
Para ello es necesario que se estudie si la regla de predicción deriva correctamente, que se analice su fiabilidad y su impacto clínico34.
La GPC de dolor de cuello de 2008 de la revista JOSPT35 describe reglas de predicción clínica para derivar a pacientes a tratamiento de manipulación de la columna cervical36 y torácica37 y a terapia de tracción cervical38.
En una revisión sistemática realizada por Kelly et al.39 se analizaron 11 reglas de predicción clínica en etapa de validación para observar la respuesta de los pacientes a una determinada intervención en el dolor de cuello, incluyendo las 3 identificadas en la GPC para el dolor de cuello de 200835. Los autores llegaron a la conclusión de que ninguna de las reglas de predicción clínica se encontraba en una etapa de desarrollo suficiente para incorporarse a la práctica39.
1.6 Diagnóstico y hallazgos anatomopatológicos del dolor de cuello
Según Fritz y Brennan24, el diagnóstico y la clasificación del dolor de cuello se puede dividir en 4 categorías: (1) dolor de cuello con déficit de movilidad; (2) dolor de cuello con alteración de la coordinación; (3) dolor de cuello con cefalea; y (4) dolor de cuello con dolor irradiado.
1.6.1 Dolor de cuello con déficits de movilidad
El dolor de cuello con déficits de movilidad se describe en términos de dolor cervical agudo o crónico, en la ausencia de signos de bandera roja, sin indicación de estudio de imagen7. Los síntomas más comunes son dolor unilateral o central cervical con limitación en el ROM que reproduce los síntomas del paciente y que, además, puede presentar dolor referido a la cintura escapular y a la extremidad superior. En el examen físico se espera encontrar limitación en el ROM cervical, que el dolor de cuello se reproduzca al final del movimiento tanto activo como pasivo, sensaciones de rigidez en diferentes regiones de la columna cervical y torácica, y que, bajo maniobras de provocación mecánica, se reproduzcan los síntomas de dolor cervical local y referido.
Otros hallazgos comunes en individuos con dolor cervical subagudo y crónico son: puntos sensibles de dolor muscular, disminución de la fuerza de la musculatura escapulotorácica y alteraciones del control motor18.
1.6.2 Dolor de cuello con dolor irradiado
Los síntomas más comunes que presentan los pacientes con dolor cervical y dolor irradiado (de tipo radicular) son el dolor de cuello que se irradia (sensación lancinante en forma de banda estrecha) a la extremidad superior y que produce sensaciones de parestesia o entumecimiento en un dermatoma concreto de la extremidad, así como debilidad muscular en el miotoma correspondiente. Los hallazgos durante la exploración física serán dolor en el cuello y dolor irradiado relacionado con el cuello que se reproduce o que se alivia con test ortopédicos específicos para dolor radicular y/o radiculopatía, así como alteraciones sensoriales, en la fuerza y en los reflejos de la extremidad superior de las raíces nerviosas involucradas. A los pacientes con radiografías normales que presenten signos o síntomas neurológicos se les recomienda someterse a una resonancia magnética cervical que incluya la región craneocervical y torácica superior40. La resonancia magnética suele ser la primera modalidad de diagnóstico por imagen utilizada para los pacientes con sospecha de dolor radicular con radiculopatía de mal pronóstico o de mielopatía progresiva. Si se sospecha de causas oncológicas, infecciosas, inflamatorias o vasculares de mielopatía se aconseja la administración de contraste de gadolinio41. En el caso de la mielopatía traumática, la prioridad es evaluar la estabilidad mecánica de la columna cervical. Si bien las radiografías son útiles para este fin, con la tomografía computarizada se logra una mayor probabilidad de identificar lesiones óseas o
alteraciones de los ligamentos en la columna cervical41. El uso de la resonancia magnética es más útil cuando la lesión no se explica por una fractura ósea o en la planificación de operaciones quirúrgicas40.
1.6.3 Dolor de cuello con alteraciones en la coordinación del movimiento
Los pacientes con dolor cervical que presentan alteraciones en la coordinación del movimiento tienen como síntomas comunes dolor asociado a la extremidad superior o cintura escapular, náuseas y vértigos, dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, confusión, hipersensibilidad mecánica, térmica, acústica, al tacto ligero y un mayor nivel de estrés emocional normalmente asociado con un trauma o un latigazo cervical. Durante el examen físico se espera encontrar test positivos para alteraciones de la fuerza y el control motor cervical, que se manifiesta a través de pruebas funcionales como el test de flexión craneocervical o el test de resistencia de los músculos flexores del cuello. Es habitual encontrar alteraciones de la sensibilidad dolorosa a la presión, puntos sensibles que pueden incluir puntos gatillo miofasciales, alteraciones sensoriomotoras como alteración de los patrones de activación muscular, déficits propioceptivos y problemas en la estabilidad cervical y el control postural. Asimismo, en muchas ocasiones el dolor será reproducible a través de pruebas de provocación mecánica de los segmentos cervicales involucrados. Las alteraciones en la fuerza y en la coordinación se han intentado relacionar con el latigazo cervical y con los cambios y las alteraciones asociadas observadas mediante imágenes médicas. Algunos de los ejemplos de hallazgos en imagen que se han intentado relacionar con los síntomas y afectaciones en el control sensoriomotor son la afectación de los ligamentos cervicales y la alteración de la estructura muscular18.
Johansson et al.42 investigaron la relación entre los cambios en la curvatura cervical, evaluada a través de técnicas de imagen, con las alteraciones asociadas a un latigazo cervical agudo producido por un accidente de tráfico. Estos investigadores evaluaron si la presencia de una deformidad cifótica de la columna cervical en la resonancia magnética durante la etapa aguda (aproximadamente 10 días después del accidente) se asociaba con una mayor gravedad de los síntomas iniciales y un peor pronóstico en un año en comparación con las posturas lordóticas o rectas después de un latigazo cervical. Los hallazgos sugieren que la deformidad cifótica no está
significativamente asociada con el dolor crónico relacionado con los trastornos asociados al latigazo cervical.
A través del uso de la resonancia magnética de alta resolución por densidad de protones en individuos con alteraciones crónicas asociadas al latigazo cervical se ha identificado una intensidad de señal anormal (indicativa de daño tisular) tanto en los ligamentos alares como en los ligamentos transversales de la columna cervical43. Inicialmente, los estudios realizados apoyaron la idea de que existía una fuerte relación entre el daño del ligamento alar, la posición de la cabeza (rotada) en el momento del impacto y los niveles de discapacidad (medidos con el cuestionario Índice de Discapacidad Cervical (IDC))43–45. Sin embargo, las pruebas más recientes sugieren que los cambios en la señal de la resonancia magnética de los ligamentos alares y transversales no son causa del latigazo cervical, siendo un hallazgo normal en personas asintomáticas y que probablemente esté más relacionado con la edad46. Puesto que este examen no parece tener relevancia clínica para estos pacientes, la valoración de estas estructuras (ligamentos alares y transversales) no debería realizarse como un examen rutinario del dolor cervical debido a un latigazo, indicándose solo en aquellos casos en los que se sospeche de una pérdida de la estabilidad cervical que pueda comprometer la salud del individuo47–50.
Una de las características de los pacientes con dolor de cuello con déficits de la coordinación del movimiento son las alteraciones en la estructura muscular. En trabajos sobre los trastornos crónicos asociados al latigazo cervical tras un accidente de coche se ha demostrado que los pacientes (18 a 45 años) con trastornos persistentes asociados al latigazo (calificación del Grupo de Tareas de Quebec de grado II: dolor de cuello, sensibilidad a la palpación y limitación del ROM cervical) mostraban aumento de la infiltración de grasa en los músculoes extensores cervicales51 (musculatura suboccipital y multífida) y en los músculos flexores52 (flexor largo del cuello y esternocleidomastoideo), hallazgos observados a través de resonancia magnética convencional. Estos cambios en la estructura muscular fueron significativamente menores en los individuos con dolor de cuello crónico de origen mecánico o en los controles asintomáticos53, lo que sugiere que los factores traumáticos podrían jugar un papel fundamental para el desarrollo de alteraciones en el movimiento18. La infiltración de grasa en los músculos cervicales se ha observado en personas con diversos niveles de recuperación funcional después de una lesión asociada al latigazo cervical,
estableciéndose una relación entre la presencia de grasa intramuscular a los 6 meses después de la lesión y la intensidad del dolor inicial así como con los signos y síntomas de los trastornos de estrés postraumático54. En un estudio posterior, el análisis de las características del tejido muscular indicó que niveles de 20,5 % o más de grasa muscular resultaban en una prueba sensible (87,5 %) y específica (92,9 %) para predecir el nivel de recuperación a los 3 meses55. La degeneración muscular está relacionada con otros factores de riesgo predictivos conocidos como la edad avanzada, la discapacidad relacionada con el dolor y el estrés postraumático18. Estos hallazgos se han repetido en poblaciones con problemas similares en distintos países56, pero se desconocen en gran medida los mecanismos por los que se producen los cambios en la estructura muscular18. Sigue sin estar del todo claro si los cambios en el área transversal relativa (milímetros cuadrados) de la musculatura paravertebral del cuello están relacionados con la recuperación funcional después de una lesión asociada al latigazo cervical. Elliott et al.57 observaron una mayor sección transversal muscular en aquellos individuos que tenían trastornos persistentes asociados al latigazo cervical. Este aumento de la sección transversal del músculo no implicaba un aumento de la masa muscular y posiblemente su aumento de sección transversal se debía a la infiltración grasa en el músculo. Un ejemplo de ello se ha podido observar al eliminar la señal de la grasa en la imagen proporcionada por resonancia magnética, revelándose que la mayoría de los músculos no eran más grandes (refiriéndose a la masa magra), sino que estaban atrofiados en comparación con los controles asintomáticos y los que tenían dolor de cuello de origen idiopático58.
Las observaciones longitudinales (10 años o más) de signos leves (cambios degenerativos de la médula ósea de los cuerpos vertebrales) y los cambios degenerativos de los discos intervertebrales cervicales son hallazgos comunes en los pacientes con trastornos asociados al latigazo cervical. Sin embargo, ocurren con una frecuencia similar en personas asintomáticas y no se asocian significativamente con cambios en los síntomas clínicos, lo que sugiere que pueden ser más el resultado del proceso fisiológico de envejecimiento que un hallazgo patológico relacionado con la lesión asociada al latigazo cervical59,60.
1.7 Tratamiento del dolor de cuello
Los individuos que sufren dolor cervical normalmente buscan la fisioterapia como primera línea de tratamiento. Distintas intervenciones en el dolor de cuello como la
terapia manual61, los ejercicios62 y la educación63 han mostrado ser efectivas para su manejo. Las GPC para el tratamiento del dolor cervical en fisioterapia recomiendan la combinación de terapia manual con ejercicio como estrategia terapéutica adecuada para estos pacientes2,18. Además, las GPC no recomiendan otros tratamientos como la punción seca, no porque haya evidencia en contra de esta intervención en particular sino porque faltan estudios que examinen su uso. Un ejemplo de ello es una revisión reciente sobre la evidencia disponible en la rehabilitación de dolor cervical crónico que no incluyó la punción seca como intervención a analizar64.
A continuación se exponen de forma breve los hallazgos principales y las claves clínicas para cada una de las intervenciones sobre el dolor de cuello.
1.7.1 Educación, recomendaciones y tranquilidad
La recomendación de tranquilizar al paciente y dar consejos son intervenciones distintas a la educación pero comparten ciertas similitudes. Una de las principales cuestiones de la educación al paciente es que no se conoce cuál es el mejor contenido que deben incluir estas intervenciones. Además, estos tratamientos por sí solos presentan pocos efectos clínicos, aunque cuando se aplican junto con otras intervenciones parecen potenciar los efectos beneficiosos del tratamiento64.
1.7.2 Ejercicio terapéutico
El ejercicio y, en especial, los ejercicios de fortalecimiento parecen tener efectos positivos en el dolor de cuello, tanto para aquellos pacientes que han sufrido un latigazo cervical como para aquellos sin un origen traumático (dolor cervical inespecífico). La mayoría de los estudios que incluyen ejercicios de fortalecimiento se centran en el aumento de la fuerza en la parte superior del cuerpo (cuello y extremidades), pero no se sabe con exactitud qué tipo de ejercicio es mejor o cuál es la dosis óptima necesaria64. Martín-Gomez et al.65 realizaron una revisión sistemática y metaanálisis con el objetivo de determinar la efectividad de los ejercicios de control motor basados en la flexión craneocervical en el dolor de cuello de origen inespecífico. Los resultados mostraron que cuando los ejercicios basados en el control motor se comparaban con otras modalidades de ejercicio, como ejercicios de fortalecimiento general del cuello, no se observaban diferencias significativas65. Otra revisión y metaanálisis más reciente, cuyo objetivo fue evaluar la intervenciones de ejercicio y su dosis óptima para los pacientes con dolor de
cuello, llegó a la conclusión de que el ejercicio era beneficioso para reducir el dolor y mejorar la discapacidad relacionada con el dolor, pero la dosis óptima de ejercicio terapéutico se desconoce ya que los resultados no mostraron ninguna relación entre el efecto clínico (dolor y discapacidad) y los parámetros de dosificación del ejercicio (tiempo y frecuencia semanal)66. Debido a la falta de evidencia y de hallazgos concluyentes sobre la elección, planificación y programación del ejercicio en pacientes con dolor cervical, la recomendación a seguir es basarse en el razonamiento clínico, teniendo en cuenta las preferencias del paciente así como la experiencia del fisioterapeuta.
Además, no hay que olvidar los efectos positivos que tiene el ejercicio físico sobre la salud, tanto el ejercicio aeróbico como el de fuerza y resistencia64, y que muchos de los factores de riesgo asociados al dolor cervical son modificables y relacionados con hábitos de vida saludable14. Por todo ello, el papel del ejercicio terapéutico podría tener una mayor importancia en el tratamiento del dolor de cuello.
1.7.3 Ejercicio en el lugar de trabajo
Los trabajadores de oficina representan uno de los grupos con mayor factor de riesgo para padecer dolor de cuello18. El ejercicio de fortalecimiento de la región cervical parece tener un efecto preventivo en aquellos trabajadores que no presentan dolor de cuello, y el ejercicio de fortalecimiento que se realiza en la oficina parece ser efectivo para los empleados con dolor mecánico cervical de origen inespecífico. En cuanto a las intervenciones que se basan en la ergonomía para mejorar y prevenir el desarrollo del dolor de cuello, los resultados no son concluyentes64.
1.7.4 Tratamiento psicológico
Como se ha comentado anteriormente, el dolor de cuello parece estar asociado a factores psicológicos emocionales como la depresión o la ansiedad14. La clasificación de los pacientes en subgrupos basados en sus características psicosociales puede permitir que las estrategias de afrontamiento y la terapia cognitivo-conductual tengan un beneficio clínico32. La intervención más habitual es el tratamiento cognitivo-conductual, que ha mostrado cierta efectividad clínica cuando se aplica de manera aislada, aunque, debido a que existe poca evidencia, no se puede determinar su efecto clínico con exactitud64.
1.7.5 Tratamientos combinados: Tratamientos de fisioterapia y psicológicos
La combinación de tratamientos de fisioterapia junto a intervenciones psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual, parece ser más efectiva que realizar las intervenciones de fisioterapia de manera aislada. Por otra parte, estas intervenciones psicológicas pueden ser más eficaces si se llevan a cabo sobre factores psicológicos específicos e individuales64.
1.7.6 Tratamientos combinados: Ejercicio y terapias pasivas
Una de las complicaciones existentes en los ensayos clínicos de fisioterapia es la falta de extrapolación de sus resultados a la práctica clínica. A menudo los estudios de fisioterapia comparan intervenciones aisladas frente a otras intervenciones, pero en la práctica cínica habitual los tratamientos suelen ser combinados, usando diversas modalidades de intervenciones en fisioterapia, como la terapia manual junto con el ejercicio. En la revisión realizada por Sterling et al.64 observaron que añadir la terapia manual al ejercicio terapéutico parece ser más beneficioso que usar los ejercicios solos, pero existe evidencia contradictoria67,68.
1.7.7 Intervenciones en el estilo de vida
Diversos factores como tener un menor nivel de actividad física69, presentar alteraciones del sueño o el tabaquismo se han relacionado con la probabilidad de sufrir dolor musculoesquelético. Sin embargo, no existen estudios en pacientes con dolor de cuello que se hayan dirigido a producir cambios hacia un estilo de vida más saludable, por lo que los efectos de este enfoque se desconocen64.
2. Síndrome de dolor miofascial y punto gatillo
2.1 Aspectos generales y terminología asociada al punto gatillo miofascial y síndrome de dolor miofascial
El síndrome de dolor miofascial (SDM) se define como el “conjunto de síntomas y signos producidos por la presencia de puntos gatillo miofasciales en la musculatura”.
El dolor miofascial puede reproducir la sintomatología de patologías y trastornos dolorosos habituales, al igual que suele estar presente y asociado a otros procesos en pacientes con dolor musculoesquelético70.
Simons et al.16 definieron el PGM como “un foco hiperirritable dentro de una banda tensa del músculo esquelético”. El punto es doloroso a la compresión y/o distensión, a la sobrecarga o contracción, y puede provocar un dolor referido característico, una sensibilidad referida, una disfunción motora y, en ocasiones, fenómenos autonómicos. Habrá una serie de características asociadas al PGM o al SDM que son comunes al dolor muscular u otros tipos de dolor musculoesquelético como la rigidez, pérdida de movilidad, debilidad, espasmo muscular, dolor a la contracción y al estiramiento, dolor referido, disestesia y alteraciones en el control motor70.
Durante la exploración física se pueden apreciar otras características típicas del PGM como la disminución de la capacidad de estiramiento del músculo, la debilidad muscular, la respuesta de espasmo local (REL) al estimular el punto gatillo y el dolor o las sensaciones referidas70.
A nivel clínico se puede diferenciar el PGM en dos tipos: (1) PGM activo o (2) PGM latente:
- El PGM activo es un punto gatillo que guarda una relación estrecha con el dolor y las alteraciones de la función del paciente. Su característica clínica principal es que reproducirá total o parcialmente la sintomatología habitual del paciente70. - El PGM latente es un punto gatillo que, aparentemente, no guarda una relación
cercana con la sintomatología del paciente; durante el examen físico se aprecia un aumento de la sensibilidad pero esas sensaciones no son reconocidas como habituales por parte del paciente, es decir, solo es doloroso a la palpación70. Durante la exploración se pueden observar los hallazgos comunes asociado al
