Introducción
Con el desarrollo de la cirugía artros-cópica y de nuevos instrumentos, esta técnica quirúrgica se ha popularizado cada vez más y se ha convertido en una práctica común en el mundo de la Ortopedia y Traumatología. Las posi-bilidades de esta técnica quirúrgica han ido en aumento con el paso de los años, lo que ha permitido realizar cirugías de una complejidad relativa-mente importante. Es por esto, que al hacer referencia a la cirugía ambula-toria del miembro inferior casi se pueden intercambiar libremente los términos cirugía ambulatoria y ciru-gía artroscópica. Es evidente que no toda cirugía artroscópica es una ciru-gía ambulatoria aunque con la pre-sente contención de costes practicada tan intensivamente en EE.UU. poco a poco ambos términos se van equipa-rando. De cualquier manera, hoy por hoy, podemos estudiar las casuísticas de cirugía artroscópica con la con-fianza de que se analiza la gran mayo-ría de la cirugía ambulatoria practi-cada actualmente.
Los instrumentos artroscópicos de última generación han contribuido a disminuir las complicaciones a nive-les mínimos aunque algunas de ellas
continúan siendo potencialmente fatales. De las posibles complicaciones de la cirugía artroscópica del miembro inferior, la que representa el mayor porcentaje de mortalidad es la trom-bosis venosa profunda (TVP) así como su posible evolución a embolia pulmo-nar (EP). A medida que la populari-dad de la cirugía artroscópica iba en aumento, igualmente iba el número de complicaciones, aunque la falta de datos objetivos para un análisis rigu-roso era obvia. El colectivo de científi-cos sospechaba que era necesario un análisis exhaustivo de las complicacio-nes aunque dada la baja incidencia de éstas, el diseño de semejante estudio presentaba grandes dificultades. Esa circunstancia parece ser uno de los fac-tores principales que podría explicar la gran disparidad de números reflejados en la literatura cuando se escribe sobre complicaciones en cirugía artroscópica y especialmente, TVP y EP.
La gran heterogeneidad de las pobla-ciones de estudio se refleja especial-mente en grandes estudios retrospecti-vos con limitada capacidad de selección de pacientes. Raramente se han agru-pado los pacientes por grupos de edad, peso o factores de riesgo preoperatorios
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para el estudio de la incidencia de TVP. Las características técnicas de cada inter-vención como pueden ser el tipo de anestesia, el uso o no de torniquete, la duración y presión de inflado del torni-quete y el tipo de intervención, condi-cionan la incidencia de TVP. La técnica utilizada para el diagnóstico de TVP también presenta sesgos en el análisis final. Algunos estudios se basan exclusi-vamente en la presencia de síntomas y signos durante un examen físico, mien-tras que otros usan métodos diagnósti-cos más sofisticados como la venografía o la ultrasonografía. Por último, la dura-ción del seguimiento también contri-buye a la disparidad de cifras reflejadas en la literatura con diferencias significa-tivas en la incidencia de TVP entre los días más inmediatos a la cirugía y cinco a seis semanas post-artroscopia.
Es por esta razón que los valores que nos encontramos en la literatura deben analizarse con extrema cautela y siempre asegurarnos que estamos comparando casuísticas de características similares.
Incidencia
Cirugía artroscópica del miembro inferior
Los primeros esfuerzos de un análisis de la incidencia de TVP en la cirugía artroscópica fueron a finales de los ochenta por parte de la Asociación Artroscópica de Norte América1,2. Esta
organización publica una serie de encuestas, 2 de ellas retrospectivas y una de ellas prospectiva, sin intervención alguna por parte de los investigadores,
para estudiar la incidencia de TVP. Una incidencia entre el 0.1 y 0.2% de TVP y el 0.02 y 0.05% de EP se cita en las encuestas retrospectivas de 118.590 y 375.049 artroscopias de rodilla respecti-vamente. Sin embargo no hay que olvi-dar que esas entrevistas se llevaban a cabo puntualmente y sólo se le pedía al cirujano una rápida revisión retrospec-tiva de su ejercicio como tal. Es por este motivo que existía una clara tendencia a la baja en la incidencia de TVP por la lógica tendencia a obviar el recuerdo de las complicaciones y a percibir de una manera más optimista el número de intervenciones realizadas por los ciruja-nos entrevistados. Para evitar la influen-cia de esos sesgos, se diseña un estudio prospectivo en 19883, donde con un
total de 8.791 artroscopias de rodilla se menciona una incidencia del 0.1% de TVP y del 0.04% de EP. Los factores de riesgo no son analizados metódica-mente en ninguno de estos tres estudios. Más adelante, a finales de los noventa, se diseñaron estudios prospectivos con el objetivo de analizar la incidencia de TVP tras la cirugía artroscópica. Estos análisis demuestran un serio esfuerzo por crear una población de estudio lo más uniforme posible y de esa forma aportar unos porcentajes que se ajusten más a la incidencia real de TVP y EP.
Tres de estos estudios4,5,6 analizan
prospectivamente pacientes que han sufrido cirugía artroscópica de dis-tintos tipos y agresividad. El número de pacientes estudiados varía entre 92 y 262, según los estudios. Con una uniformidad del tipo de aneste-sia, endotraqueal en la gran mayoría de los casos, el uso del torniquete y con la ultrasonografía como método
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diagnóstico, se cita una incidencia de TVP entre el 1.5 y 4.8%. En los tres estudios, en todos los casos menos uno, la TVP fue por debajo de la rodi-lla. La excepción fue un caso donde se detectó una TVP proximal 119 días tras la intervención artroscópica4. La
incidencia de EP fue de cero en los tres estudios independientemente de si el paciente presentaba una TVP o no.
En un cuarto estudio7con un total
de 101 pacientes, con la aplicación de torniquete y la administración de 5.000 unidades de heparina subcutá-nea diaria hasta el alta, Schippinger y cols. analizan una población que a priori es bastante uniforme. Sin embargo, destaca una incidencia del 12.8% de TVP, siendo sólo la mitad de ellos sintomáticos. En el caso de EP, se cita una incidencia del 13.8%, aunque sólo el 11% de ellas fueron sintomáti-cas. La cirugía practicada se limita a meniscectomías, condroplastias, etc. sin ninguna ligamentoplastia o trans-plante condral. Se emplea una ade-cuada evaluación por imagen pre y post-operatoria y tras una lectura deta-llada del estudio no se pueden encon-trar claros factores que introduzcan un sesgo en la incidencia encontrada. Sólo el relativamente bajo número de indi-viduos (n=101) enrolados en el estudio y una edad media de 49 años, más alta que en los tres estudios previamente citados4,5,6, podrían explicar la
inciden-cia de TVP encontrada.
Las artroscopias de tobillo cada vez son más populares dados los mayores conocimientos anatómicos de la articu-lación así como de la presencia de lesiones condrales tras episodios de
inestabilidad. Sin embargo las casuísti-cas de artroscopias de tobillo son bas-tante parcas en lo que se refiere a la incidencia de episodios de TVP. En 1996 Stetson y Ferkel8escriben que la
incidencia de TVP en artroscopias de tobillo “puede ocurrir en el postopera-torio, como podría ocurrir tras cual-quier intervención”. Posteriormente, en 2001, Ferkel9 menciona que el
trata-miento profiláctico de TVP es bastante controvertido y deja la elección del mismo a la experiencia de cada cirujano y a los factores de riesgo de cada paciente, aunque no desarrolla ningún tipo de algoritmo. Amendola y cols.10
en una casuística de 79 artroscopias consecutivas no menciona ningún epi-sodio de TVP entre sus complicaciones.
Cirugía artroscópica del miembro superior
En referencia al miembro superior y la presencia de TVP la literatura continúa siendo bastante escasa. Weber y cols.11
revisan las complicaciones en las artroscopias de hombro en las casuísti-cas publicadas hasta 2002. No encuen-tran ninguna incidencia de TVP excepto la reportada por Burkhart12en
1990, que se menciona casi de una forma obligada por motivos históricos. En ese caso, un varón de 32 años sometido a una artroscopia de hombro de 1 h y 5 min. de duración con anes-tesia general se presentó en el tercer día postoperatorio con una trombosis de la vena basílica. Una masa torácica ejercía presión sobre la vena innominada lo que podría ser la causa del evento trombótico. Posteriormente el paciente fue diagnosticado de un linfoma de
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Hodgkin y tratado sin dejar secuelas en el brazo afectado. Las artroscopias de codo sufren de la misma escasez. Entre una de las mayores casuísticas de artroscopias de codo se encuentra la que la Clínica Mayo ha publicado en el 200113. Este informe incluye un
total de 449 artroscopias realizadas, durante un período de 18 años, en su gran mayoría por dos expertos ciruja-nos. No se especifica ni el tipo de anestesia ni las características de los pacientes. Todos ellos fueron interve-nidos con torniquete. La complejidad de la cirugía, y por tanto su duración, fue en incremento con el transcurso de los años. Una vez más no se men-cionan los episodios tromboembóli-cos en el apartado de complicaciones, estando casi exclusivamente dedicado
a las complicaciones neurológicas. Otra casuística frecuentemente men-cionada es la de Schneider y cols.14
con un total de 67 artroscopias de codo y una vez más la ausencia de episodios trombóticos. Tras una bús-queda intensa en “Medline” no se han encontrado otros informes sobre la presencia de TVP tras artroscopias del miembro superior.
Factores de riesgo
Se han intentado identificar factores de riesgo en la incidencia de TVP y EP con lo que una adecuada interven-ción en pacientes identificados preo-peratoriamente sería capaz de dismi-nuir la incidencia de complicaciones
ARTROSCOPIAS DE MIEMBRO INFERIOR
Autor Nº pacientes Anestesia Torniquete TVP (%) EP (%) Amendola 79 78 Endo Sí 0 0 1 Epi Berg 10 6 Endo 8 Sí 0 10 4 Epi 2 No DeLee 118.950 NC NC 0.1 0.02 Delis 102 NC Sí 7.8 0 Jaureguito 131 NC Sí 1.5 0 Michot 130 42 Loc 84 Sí 15.6 1.5 42 Epi 46 No 41 Endo Small ‘86 375.069 NC NC 0.2 0.05 Small ’88 8.791 NC NC 0.13 0.04 Schippinger 101 53 Endo 30 Sí 7.9 8.9 48 Epi 71 No Stringer 48 NC Sí 4.2 0 Williams 92 Endo/Epi Sí 4.8 0 Wirth 122 Endo Sí 4.1 0 TABLA 1.
Incidencia de TVP en las casuísticas revisadas.
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tromboembólicas. Por su carácter selectivo, también se evitarían los efec-tos secundarios del tratamiento profi-láctico en los subgrupos de población que presenta la más baja incidencia de TVP donde semejante tratamiento no sería necesario. Una vez más, la litera-tura presenta una amplia variación dependiendo del tipo de estudio y per-fil de población. Los principales facto-res de riesgo mencionados son: la edad (mayor de 40, 60, 65 ó 70 años según el estudio), la obesidad (definido como un “Body Mass Index” (BMI) >30), ser fumador, el uso de anticon-ceptivos orales, la insuficiencia venosa crónica, los antecedentes de TVP pre-via, la presencia de neoplasia, la insufi-ciencia cardíaca, la pneumopatía cró-nica, la trombocitosis (>450.000), el hematocrito >50%, la ausencia de pro-teína C o S, el déficit de antitrombina III, el tiempo quirúrgico / tiempo de torniquete y la hospitalización preope-ratoria de más de 5 días (Tabla 2). De los estudios prospectivos revisados 5,6,14-17, los factores de riesgo listados
pre-sentan sólo una tendencia hacia una mayor incidencia de TVP, aunque sin correlación estadística.
No está claro el papel del torni-quete durante la cirugía y si ejerce un efecto protector o nocivo de cara a la incidencia de TVP. Fahmy y cols.18,
estudian distintos parámetros rela-cionados con la cascada de coagula-ción en 40 pacientes con el uso de torniquetes para cirugías varias, desde simples artroscopias hasta oste-otomías proximales de tibia. Los 40 individuos eran divididos en dos gru-pos de 20 pacientes cada uno, donde un grupo usaría el torniquete y el otro serviría de control. Dos TVP sucedieron en el grupo del torni-quete y 7 en el grupo control. Sus conclusiones eran que con el uso del torniquete se crea un efecto trombo-lítico a raíz de un aumento de la libe-ración del factor activador de plasmi-nógeno. El mecanismo de liberación de ese factor parece estar relacionado con el mero hecho de crear una con-gestión venosa por el uso del torni-quete. Este efecto trombolítico tiene un pico de actividad a los 15 minu-tos de liberación del torniquete con una duración media de unos 30 minutos, y lo más importante, sin un efecto de rebote con una tendencia a
1. Edad (mayor de 40, 60, 65 ó 70 años
según el estudio)
2. Obesidad (definido como un “Body Mass
Index” (BMI) > 30)
3. Fumador
4. Uso de anticonceptivos orales
5. Insuficiencia venosa crónica
6. Antecedentes de TVP previa 7. Presencia de neoplasia 8. Insuficiencia cardíaca 9. Pneumopatía crónica 10. Trombocitosis (>450.000) 11. Hematocrito >50% 12. Ausencia de proteína C o S 13. Déficit de anti-trombina III 14. Tiempo quirúrgico / tiempo de
torniquete de más de 60 minutos 15. Hospitalización pre-operatoria de más de
5 días TABLA 2.
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la trombosis. Por el contrario, estu-dios como el de Sherman y cols.19 y
mediante un análisis de regresión de múltiples variables concluían que el uso del torniquete más allá de los 60 minutos representa un claro factor de riesgo, lo que no deja de ser un mero análisis estadístico, ya que otros estu-dios no corroboran semejantes conclu-siones18,20,21.
La obesidad mórbida representa uno de los factores con los que más se ha especulado en relación con los fac-tores de riesgo de TVP tras una ciru-gía artroscópica. Berg15 estudia en
detalle la influencia de la obesidad en las intervenciones artroscópicas. Define obesidad como 100 libras (46 kilos) por encima del peso ideal o superar el peso ideal en más del doble. Todas las artroscopias consistían en cirugía menor, como meniscectomías, condroplastias, etc. De los 10 pacien-tes estudiados, 6 se hicieron con anes-tesia general y 4 con epidural. En ocho de ellos se hizo con torniquete. No se reporta la presencia de TVP aunque una paciente murió de una presunta embolia pulmonar a las 2 semanas y media de la intervención. Esta paciente presentaba otros facto-res de riesgo como el ser fumadora, la administración de la píldora anticon-ceptiva y una edad de 30 años o más, lo que para algunos autores representa el límite superior de edad del grupo de bajo riesgo. Por consiguiente, Berg15 recomienda el uso de
anticoa-gulación profiláctica hasta el momento de restablecer las activida-des diarias normales para todos los pacientes que presenten una obesidad mórbida.
Sherman y cols.19 crean un modelo
de análisis de los pacientes por factores de riesgo tras analizar retrospectiva-mente 2.640 artroscopias. Mediante un análisis de regresión de múltiples varia-bles, establecen grupos de bajo, mode-rado o alto riesgo tanto para las compli-caciones “menores” como “mayores” y definen una complicación “mayor” como las infecciones, los eventos cardio-vasculares (que incluye TVP y EP), los eventos neurológicos como parestesias / anestesias y distrofias simpático reflejas, la hemartrosis, los derrames, la rigidez de rodilla y la rotura de instrumentos. Concluyen que el tiempo de torniquete por encima de los 60 minutos, indepen-dientemente de la edad del paciente, así como las intervenciones artroscópicas de mayor agresividad, como ligamento-plastias y osteotomías, son factores de alto riesgo. Un riesgo moderado incluye a un paciente de más de 30 años y con un tiempo de torniquete entre los 40 y 59 minutos. Por debajo de los 30 años o con menos de 40 minutos de torniquete el riesgo se considera bajo.
En un estudio prospectivo Delis y cols.16analiza 102 pacientes así como
la influencia de factores de riesgo en la incidencia de TVP. Con una inciden-cia de 7.8% de TVP y sin mención alguna de EP, concluye que 2 o más factores de riesgo o antecedentes de un evento tromboembólico previo aumenta el riesgo de TVP. Los facto-res de riesgo analizados son: edad mayor de 65 años, fumador, obesidad definida como un “BMI” mayor de 30, el uso de contraceptivos orales o tera-pia hormonal, insuficiencia venosa crónica y por último un historial de evento tromboembólico previo.
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Tratamiento profiláctico
En lo que al tratamiento profiláctico de TVP se refiere, la literatura se vuelve más parca y difícil si cabe. Estudios publicados que combinen un análisis prospectivo de TVP durante la cirugía artroscópica con un grupo control y una intervención activa del investiga-dor son bastante escasos. No sería acon-sejable obtener conclusiones para pla-near futuras directrices del tratamiento profiláctico basándonos en estudios con otras características a esas. Hasta el día de hoy sólo se ha demostrado una reducción, aunque no estadísticamente significativa, de la incidencia de TVP con el uso de la heparina de bajo peso molecular tras una artroscopia de rodi-lla6. A pesar de los resultados
presenta-dos, el diseño del estudio no es lo sufi-cientemente elaborado como para tener absoluta credibilidad. Los medicamen-tos utilizados son variaciones de hepa-rina de bajo peso molecular con admi-nistración de una dosis diaria. El comienzo de la administración de heparina comienza a las horas de haber finalizado la intervención quirúrgica. Se recomienda el uso de profilaxis durante al menos 8 días ya que en un estudio previo con un seguimiento de hasta 10 días se ha observado una inci-dencia de TVP incluso hasta en el sép-timo día post-quirúrgico. Hasta esa fecha, el séptimo día, el número de TVP era del 60% del total de las estu-diadas. Se justifica ese aumento del número de TVP por la interrupción del tratamiento profiláctico durante los primeros días tras la intervención.
Recientemente, Michot y cols.22
han publicado los resultados de un
estudio prospectivo en artroscopias ambulatorias de rodilla. Su objetivo era comparar los efectos del trata-miento con una heparina de bajo peso molecular con un grupo control. A pesar de presentar una casuística homogénea desde el punto de vista demográfico con más de 60 pacientes en cada grupo, control y tratamiento, el tipo de anestesia usado durante la intervención no fue homogéneo. El uso de anestesia local, espinal o gene-ral durante la intervención se divide en casi tercios iguales para cada grupo. El torniquete fue usado sólo en aquellos pacientes con anestesia espinal o general. Los métodos diag-nósticos de TVP eran mediante un examen físico y el uso de ultrasonidos a los 12 y 31 días desde la cirugía. Los autores reportan una incidencia de TVP de un 1.5% en el grupo tratado y de un 15.6% en el grupo control. El único paciente con TVP del grupo tratado también presentaba una EP. Todas las TVP fueron distales y no especifican qué tipo de anestesia se usó aunque dicen que “no había correlación entre ambas variables”. El 80% de los casos se diagnosticaron al duodécimo día tras la intervención. No se menciona si los pacientes pre-sentaban signos o síntomas clínicos o si el diagnóstico fue exclusivo mediante ultrasonografía. Los autores recomiendan el uso de profilaxis para TVP para la cirugía ambulatoria artroscópica, aunque no especifican ni la duración del tratamiento ni el perfil demográfico de los pacientes a tratar.
Irani y cols.23 estudiaron
retrospec-tivamente la evolución de un total de 35 pacientes con TVP y/o EP tras una
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intervención quirúrgica. Incluyeron intervenciones de varias especialidades, siendo la mayoría de ellas por patología abdominal y traumatológica. Utilizando como métodos diagnósticos la venogra-fía y la gammagravenogra-fía pulmonar, detec-taron dos picos claros de incidencia de TVP entre los días cuarto y duodécimo. A pesar de tener una incidencia de TVP del 40% tras el día 14 post-intervención, la incidencia de TVP se extiende a lo largo de 6 semanas, lo que representa una incidencia relativa muy baja a partir de la tercera semana. Los pacientes analizados eran una combinación de tratamiento profiláctico con heparina de alto peso molecular en bajas dosis o bien sin trata-miento alguno, según los casos. Recomiendan el uso de heparina de bajo peso molecular tras la cirugía artroscó-pica ambulatoria durante al menos 6 semanas sin entrar en un análisis de la presencia de los factores de riesgo.
Criterios para el tratamiento
profiláctico
Tras una revisión de la literatura es bas-tante obvio el problema que representa el tratamiento profiláctico de TVP tras la cirugía artroscópica del miembro inferior. Cualquier tipo de recomenda-ción es una labor muy difícil dada la baja incidencia de TVP combinada con las múltiples variables relacionadas con esta patología y la catastrófica y errática manera de publicar conclusio-nes a cerca de esta complicación post-artroscopia. Dada la casi nula incidencia de TVP tras las intervenciones artroscó-picas del miembro superior, considera-mos que no es necesario el uso de trata-miento profiláctico de TVP.
En la cirugía artroscópica del miembro inferior la incidencia de EP es menor del 1% aunque casuísticas con un gran número de pacientes ten-drían todavía que ser estudiadas pros-pectivamente para obtener una cifra más exacta. La incidencia de TVP parece estar alrededor del 2-3% y lige-ramente superior en subgrupos de pacientes con factores de riesgo pre-sentes. Definimos los factores de riesgo como una edad mayor de 60 años, fumador, un BMI mayor de 30, el uso de anticonceptivos orales, insu-ficiencia venosa crónica y antecedentes de TVP. El efecto de estos factores parece tener un efecto multiplicativo más que aditivo. El factor de riesgo más determinante es el antecedente de un evento tromboembólico previo, con un riesgo relativo de 8.1 (ocho veces más probable de presentar un nuevo episodio tromboembólico). La terapia analizada, con heparinas de bajo peso molecular, es efectiva dismi-nuyendo la incidencia de TVP aunque la exacta duración del tratamiento parece ser todavía una incógnita.
Teniendo en cuenta todos estos fac-tores, habría que recomendar el uso de una heparina de bajo peso molecular en aquellos pacientes con 2 o más fac-tores de riesgo o con antecedentes de TVP que vayan a ser sometidos a una intervención artroscópica del miem-bro inferior. El comienzo del trata-miento profiláctico sería a las horas de finalizar la intervención y su duración se prolongaría en función de los facto-res de riesgo que determinaron el comienzo de la profilaxis. Para pacien-tes jóvenes sin factores de riesgo y con un tiempo de intervención quirúrgico
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inferior a la hora no se recomienda un tratamiento profiláctico dada la baja incidencia de TVP registrada en pacientes de semejantes características.
Una vez más queremos recalcar la ausencia de signos y síntomas clínicos en cerca de la mitad de los eventos tromboembólicos citados en los estu-dios revisados, independientemente de la edad del paciente y del tipo de ciru-gía realizada. Es por ello que no acon-sejamos usar el análisis de los hallazgos clínicos durante el período postopera-torio como un estímulo para la pres-cripción del tratamiento profiláctico de trombosis venosa profunda, sino por el contrario, tomar la decisión de si el tratamiento está indicado o no durante la evaluación preoperatoria del paciente basándonos en los facto-res de riesgo del paciente y en el tipo de intervención que se planea realizar.
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