CTO Psiquiatria

Psiquiatría

P158 MIR

2008-2009

Una pr egunta muy difícil, que incluso podría c onsiderarse discutible . La duda principal está entre las respuestas 2 y 3.

• Sobre la respuesta 2, cabría decir que el tr astorno obsesivo-compul-sivo (TOC) en sí mismo, no se asocia con meticulosidad. Este rasgo es propio de las personas c on personalidad obsesiv a, cosa distinta al TOC. Es cierto que est e tipo de personas tienen un riesgo ma yor de desarrollar TOC, pero no es un síntoma en sí mismo.

• Los enf ermos c on TOC tienen c onciencia de enf ermedad, es decir, son capaces de criticar lo absurdo de sus compulsiones, y reconocen sus obsesiones como pensamientos intrusos. Por tanto, existe intros-pección. Sin embar go, en casos gr aves y a vanzados, cada v ez es menor, pudiendo incluso desaparecer.

Por tanto, esta pregunta hubiera sido candidata a ser impugnada, ya que en realidad existen dos posibles soluciones.

P161 MIR

2008-2009

Una pr egunta de dificultad media sobr e los tr astornos de ansiedad . Veamos opción por opción:

• R1: el síndrome obsesivo más frecuente es el de c ontaminación, con compulsiones de lavado. Le sigue la obsesión de duda, con compul-siones de comprobación.

• R2: los trastornos de ansiedad son más fr ecuentes en mujer es jóvnes, disminuyendo según pasan los años , y hay tendencia a la agr e-gación familiar en algunos de ellos (trastorno obsesivo-compulsivo y algunas fobias).

• R3: existe una ma yor t endencia al abuso de sustancias (alc ohol, sedantes), que ocurriría en un 30% de los casos . También el suicidio es más frecuente.

• R4: el trastorno por estrés postr aumático, tal como dice esta opción, aparece los seis meses siguient es al suc eso traumatizante. En algu-nos casos, aparece más tarde, en cuyo caso se habla de inicio demo-rado, pero esta situación es excepcional.

La respuesta incorrecta es la 5, puesto que está describiendo un tr astorno de pánico (crisis de angustia, con o sin agor afobia). El trastorno por

ansie-dad gener alizada c onsiste en una sensación de pr eocupación crónica, acompañado de multitud de síntomas somáticos, hasta el punto de produ-cir un det erioro social o labor al (es deprodu-cir, no se tr ata de crisis, sino de una ansiedad sostenida).

P158 MIR

2006-2007

Es muy impor tante ante un tr astorno de pánic o (trastorno por angustia) tener en cuenta que hay multitud de causas psiquiátricas y or gánicas que pueden originar ansiedad , entre ellas el f eocromocitoma (en los par oxis-mos o crisis hipertensivas puede aparecer angustia, e incluso sensación de muerte inminente), pero también el hiper tiroidismo se asocia a sínt omas como ner viosismo y agitación. Otros trastornos cardiovasculares, pulmo-nares, neurológicos, intoxicaciones, abstinencias... también han de ser des-cartados.

P162 MIR

2006-2007

El paciente de la pregunta presenta,sin duda,lo que compone el principal sín-drome obsesivo (obsesión de contaminación), acompañada de compulsiones de lavado repetidamente, que supone un 50% del t otal. Otras supondrían la obsesión de duda, los pensamientos intrusivos y la lentificación obsesiva.

Respuestas

Comentadas

Trastornos neuróticos

T1

Psiquiatría

P157 MIR

2005-2006

Pregunta ambigua que se contesta con el Manual.

La respuesta que en un principio dio el M inisterio como válida fue la r efe-rida a los trastornos depresivos (respuesta 1), pero tras las impugnaciones cambió la respuesta a la 2 (trastornos de ansiedad).

Si bien la respuesta referida a la Atención Primaria es difícil de encontrar en los textos, sí que es cier to que en la población gener al los tr astornos psi-quiátricos con mayor prevalencia son los trastornos de ansiedad.

P163 MIR

2005-2006

Pregunta difícil acerca del TOC que no viene como tal en el Manual. Nos preguntan acerca de la respuesta que no se relaciona con el TOC. Como su propio nombre indica, el TOC se caracteriza por la presencia de obsesio-nes y c ompulsioobsesio-nes que gener an malestar significativ o. Las obsesioobsesio-nes se definen como ideas, pensamientos o imágenes r ecurrentes y persist entes que el paciente reconoce absurdos, aunque sabe que son pr oductos de su mente, entre los cuales se pueden enc ontrar las ideas dismor fofóbicas obsesivas (respuesta 1 correcta). Las compulsiones son ac tos motores que el paciente siente la nec esidad de r ealizar, a pesar de r econocerlos como absurdos (trastorno de control de impulsos),tales como el lavado repetitivo de manos, el robo de objetos, tics (respuestas 4 y 5 correctas).

La hipocondría, que calma con la explicación médica, si bien vuelve a recu-rrir, se denomina hipocondría obsesiva y entra dentro del espectro del TOC (respuesta 3 correcta).

La amnesia psicógena es la pérdida parcial o total de información personal importante. Este trastorno puede ocurrir de f orma repentina después de un ac ontecimiento t ensionante o tr aumático. La persona per turbada puede no ser capaz de r ecordar información tal c omo su nombr e,

direc-ción, amigos y parient es, pero recuerda las nec esidades de la vida diaria, como leer, escribir y conducir. La amnesia psicógena pertenece al espectro de los tr astornos disociativ os, caracterizados por la pér dida del sentido unitario de la conciencia (respuesta 2 incorrecta).

P155 MIR

2004-2005

El tr astorno obsesiv o c ompulsivo af ecta apr oximadamente al 2% de la población gener al, comenzando en la adolesc encia o juv entud. El tr ata-miento de esta enfermedad se basa en fármacos (ISRS) y psicoterapia, pese a que en algunos casos se llega a r ecurrir a la psic ocirugía (cingulotomía, por ejemplo). Recuerda que los ISRS mejor an sobre todo las ideas obsesi-vas, mientras que la psicoterapia es mejor para prevenir las compulsiones.

P162 MIR

2004-2005

En los trastornos somatomorfos, no existe ningún tipo de c ontrol voluntario de los síntomas (respuesta 4 falsa).En caso de que lo hubiese,se trataría de un simulador o de un tr astorno facticio, donde sí se pr oducen los sínt omas de forma deliberada. Las diferencias entre el simulador y el tr astorno facticio es la distinta motivación que el paciente tiene. El interés del simulador suele ser de tipo legal, laboral o económico. En cambio, el trastorno facticio atiende a una necesidad psicológica de asumir el r ol de enf ermo, no a una v entaja tangible.

Puedes repasar los trastornos psiquiátricos que se presentan con síntomas somáticos en la tabla de la siguient e página.

P005 MIR

2003-2004

¿Has visto Mejor imposible? En los TOC lo más típico son los problemas de limpieza y las dudas.

Se pueden producir una gran variedad de fenómenos obsesivos.Todas las res-puestas son propias del TOC,pero nos están preguntando LA MÁS FRECUENTE. Puedes repasar los principales síndromes obsesivos con la tabla de la pr e-gunta 162, MIR 06-07, de esta misma página.

P010 MIR

2003-2004

El tema es básic o (psicofármacos), pero la pr egunta es un poc o ambigua, pues tras descartar con facilidad tr es opciones (2, 3 y 4) queda una duda casi semántica sobre el enunciado.

La palabr a principal puede ent enderse c omo más frecuente o c omo más

importante. El efecto secundario más c omúnmente asociado al uso de las

benzodiazepinas es la sedación.Otro efecto negativo importante es la apa-rición de adicción a su uso.

Otros efectos adversos de las benzodiazepinas son: • Alteración de las habilidades psicomotoras.

• Deterioro de la memoria y riesgo de síndr omes confusionales. • Depresión respiratoria (a dosis altas o en enf ermos con problemas

respiratorios).

P163 (MIR 05-06) Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo P162 (MIR 06-07) Principales síndromes obsesivos

P112 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad alta englobada en el t ema de los trastornos neuró-ticos, que para contestarla es necesario conocer bien las características de este trastorno, que, asimismo, se pregunta con bastante frecuencia. El trastorno por angustia o pánico se define por crisis de angustia recurren-tes, en un c ontexto de enf ermedad crónica, que algunas v eces pueden producirse de f orma espontánea, y otras veces por desencadenant es, sin que exista un tr astorno psiquiátric o, orgánico o tóxic o que las justifique (un tóxico puede ac tuar como desencadenante, pero no es la causa). Se trata de crisis de inicio brusc o, caracterizándose por síntomas vegetativos (palpitaciones, hiperventilación, sudoración...), molestias pr ecordiales, parestesias, sensación de muer te, de pér dida de c ontrol... Suelen dur ar menos de una hora, dejando un cansancio extremo. No cursan con agora-fobia, pero los pacientes van creando una especie de ansiedad anticipado-ra que les c onduce a c onductas de evitación, pudiendo desembocar en una agorafobia.

P113 MIR

2002-2003

Se trata de una pregunta de dificultad media de tr astornos neuróticos, en la que debemos hac er un diagnóstic o dif erencial entr e los tr astornos somatomorfos.

En la simulación, el paciente crea una serie de síntomas de forma conscien-te para llegar a algún fin u objetivo. En el trastorno de conversión, no exisconscien-te control voluntario de los síntomas, ni el paciente busca un objetivo, pero sí presenta una serie de signos o sínt omas que sugier en una enf ermedad neurológica. Igualmente, debe existir una conexión entre la clínica y un fac-tor psicológico precipitante. Por ejemplo, tengo que estudiar una asignatu-ra que no me gusta, y coincide que me da una jaqueca que me incapacita para ello . Por otr o lado , en el tr astorno por somatización o síndr ome de Briquet, como es el caso de esta pregunta, el paciente tampoco controla los síntomas, y no persigue ningún fin,pero se producen una serie de síntomas que le ac ontecen desde lar go tiempo, incluso años y que no se justifican

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demandante continuo de atención médica.

Si analizamos la pr egunta, el cuadro que expone nos obliga a hac er diag-nóstico dif erencial entr e las opciones 2 (tr astorno de somatización) y 5 (simulación). Las demás no encajan, y más bien están de r elleno. La inten-sidad del dolor le impide r ealizar su trabajo, de modo que puede tr atarse de una simulador a que busca una indemnización de la empr esa. Sin embargo, nos dan otro dato: el dolor también le impide cuidar de su hijo . Esto ya es más r aro en una madr e (o es tr emendamente manipuladora, o se trata realmente de un dolor int enso). Lo más razonable, en principio, es decantarnos por la opción 2 (nos pr eguntan por lo más probable…).

P154 MIR

2001-2002

Resumiendo el caso , podemos decir que se tr ata de una pacient e que comienza bruscamente con dificultad respiratoria, mareo, sensación de

desfallecimiento, palpitaciones y náuseas . Nos pr eguntan cuál sería el

diagnóstico más probable, para lo que vamos a repasar las opciones: • Trastorno de ansiedad generalizada: consiste en un estado de

ansie-dad y pr eocupación crónico, con múltiples sínt omas somáticos que ocasionan malestar o mal funcionamient o social o labor al (opción 1 incorrecta).

• Trastorno de pánic o: estriba en la pr esencia de crisis de ansiedad recurrentes, con inicio brusc o y máximo en unos diez minut os. Se presenta con dos tipos de sínt omas: vegetativos (palpitaciones, dis-nea, desfallecimiento, náuseas, malestar abdominal,...) y psicológicos (sensación de muer te, de estar v olviéndose loc o, sentimientos de despersonalización y desrealización); todo ello coincide con el enun-ciado, por consiguiente la respuesta correcta es la 2.

• Trastorno mix to ansioso-depresivo: exige síntomas de las dos cat e-gorías que engloba de f orma crónica (opción 3 inc orrecta), sin cum-plir criterios de ninguna de ellas.

• Trastorno fóbico: temor persistente a algo que, a pesar de ser recono-cido como irracional, permanece fuera del c ontrol voluntario, gene-rando conductas de evitación (opción 4 incorrecta).

• Trastorno de adaptación: suele r esponder a un fac tor estr esante identificable, y se expresa clínicamente como un malestar mayor de lo esperable por la magnitud del estr esante, con deterioro significa-tivo de la actividad social o laboral (opción 5 incorrecta).

P157 MIR

2001-2002

Existen una serie de datos que nos ayudan a enfocar este caso. Se trata de una mujer con varios datos de focalidad neurológica incongruentes, sin hallazgos en la exploración, que en el episodio actual de ceguera bilateral tiene un desencadenante emocional. Todo ello, junto a la indiferencia con la que la pacient e lo r elata hace pensar que se tr ata de un tr astorno de conversión (respuesta 1 correcta), dado que cumple las características típicas.

Vamos a analizar el resto de las opciones:

• Trastorno fac ticio: radica en la pr oducción de sínt omas de f orma voluntaria por parte del paciente, con el objetivo de ser considerado enfermo y obtener así beneficio psicológico (opción 2 incorrecta).

• Trastorno de somatización (síndr ome de Briquet): consiste en la presencia de múltiples sínt omas físic os, predominando los dolo-res. Se necesitan al menos cuatr o dolores distintos, junto a otr os síntomas gastr ointestinales, sexuales y neur ológicos distint os al dolor, con inicio antes de los 30 años, persistentes y que conducen a la búsqueda incesante de atención médica o producen un dete-rioro significativo en ár eas importantes de la vida (opción 3 inc o-rrecta).

• Simulación: no es un tr astorno psiquiátrico, sino un problema médi-co-legal, puesto que la motivación para provocarse lesiones o inven-tarse síntomas es obtener un beneficio económico o legal (opción 4 incorrecta).

• Trastorno por estrés agudo: supone una r eacción a un ac onteci-miento traumático más allá de la experiencia habitual humana (vio-lación, accidente grave, atentado, catástrofe...). Cursa con reexperi-mentación del episodio , conductas de evitación, embotamiento emocional y sínt omas de hiper alerta (opción 5 inc orrecta). Se dife-rencia del trastorno de estrés postraumático en que dura menos de un mes.

En la pregunta 162, MIR 04-05, encontrarás una tabla que t e ayudará en el diagnóstico diferencial de los trastornos psiquiátricos con síntomas somá-ticos.

P160 MIR

2001-2002

Es una pr egunta dir ecta sobr e el fármac o más eficaz en las crisis de angustia, pero no especifica si se están r efiriendo al control agudo de la crisis o a la profilaxis de nuevos episodios (tratamiento de mantenimien-to). Probablemente éste es el motivo por el que fue anulada,al existir dos respuestas válidas.

El tratamiento de las crisis de angustia, sea con agorafobia o sin ella, es far-macológico, pudiendo combinarse con psicoterapia cognitivo-conductual. La mejoría sintomática es espectacular, tanto de las crisis c omo de la ago-rafobia. Como hemos visto, el tratamiento puede dividirse en:

• Abortivo de la crisis: benzodiazepinas, por ejemplo diazepam (opción 2 correcta), alprazolam o lorazepam.

• Preventivo de las recurrencias: es posible usar dos grupos de fármacos: - Benzodiazepinas de alta pot encia (alprazolam o clonazepam), con

el consiguiente riesgo de dependencia.

P157 (MIR 01-02) Datos que sugieren el carácter conversivo de un síntoma

- Antidepresivos, igualmente eficac es, pero cuya acción no apar ece hasta las cuatro o seis semanas de tratamiento. Son útiles los IMAOs como la fenelcina, los tricíclicos como la clomipramina o imiprami-na y los ISRS como la fluoxetiimiprami-na o la paroxetiimiprami-na (opción 3 correcta).

P167 MIR

2000-2001F

La paciente de este caso muestra un síntoma físico (hinchazón de una parte de la cara), que no puede ser explicado por ninguna justificación médica (el cirujano no ha podido c omprobarlo). Es decir, nos enc ontramos ant e un trastorno somatomorfo, que se caracteriza porque la queja fundamental es un síntoma o una pr eocupación somática que no se c orresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopatológicos conocidos. En este caso se trata de un trastorno dismórfico corporal, ya que está cen-trado en una preocupación excesiva por un defecto físico.

En las otras opciones figuran otros trastornos somatomorfos:

• No es un tr astorno de conversión, puesto que la hinchazón de la cara no es un síntoma neurológico.

• No es un tr astorno de somatización, ya que sólo ha y una sensación de hinchazón de la car a y no un c onjunto de quejas somáticas que afecte a múltiples órganos.

• No hay nada en el caso que oriente a que el cuadro sea un trastorno

bulímico.

• En lo referente a la simulación, ésta se caracteriza por el deseo implí-cito de obtener un beneficio ec onómico en la ma yoría de los casos , pero no por acudir al cirujano plástic o.

Entre las opciones no figuran algunos de los cuadros con los que es nece-sario establecer un diagnóstico diferencial:

• En la hipocondría hay un t emor a una enf ermedad det erminada, si bien a veces el límite entre enfermedad y defecto no está muy definido. • La anorexia nerviosa, en la que abundan las dist orsiones de la

ima-gen corporal.

• Trastornos delirantes de somatización.

• Trastorno facticio, en el que se busca un beneficio emocional del hecho de estar enfermo.

En la pr egunta 162, MIR 04-05, encontrarás una tabla que t e ayudará en el diagnóstic o dif erencial de los tr astornos psiquiátric os c on sínt omas somáticos.

P168 MIR

2000-2001F

Muchos de los trastornos psiquiátricos modifican su incidencia en función de la edad y sex o de los pacient es, lo que te permite contestar preguntas directas o ayuda en algún caso clínico. Vamos a ir repasando las opciones: • La mayoría de los trastornos psicóticos tienen lugar en gent e rela-tivamente joven, entre los 35-45 años en la depr esión mayor y entre los 30-35 años en el tr astorno bipolar. Aunque tengas la impr esión contraria, en ancianos es poc o habitual que se inicie un tr astorno depresivo mayor.

• La esquizofrenia y otr os trastornos psicótic os aparecen en eda-des jóv enes; en los v arones entr e los 15-25 años y en las mujer es entre los 25-35 años.

• Los trastornos fóbicos son uno de los grupos de aparición más pre-coz: la fobia ambiental aparece en la infancia,la fobia social en la ado-lescencia y la fobia situacional en la juventud.

• En el suicidio sí que aumenta la incidencia c on el aument o de la edad del paciente: en los hombres la proporción máxima se produce después de los 45 años y en las mujer es pasados los 65 años . Debes tener en cuenta que el númer o de intentos de suicidio no aumenta con la edad y que el grupo de población donde más rápido cr ece el número de suicidios es entre los 15-24 años.

• El trastorno de ansiedad generalizada es más frecuente al final de la adolescencia.

P169 MIR

2000-2001F

El trastorno por estrés postraumàtico es una reacción característica ante un acontecimiento traumático más allá de la experiencia humana habitual (accidente grave, tortura, catástrofe natural...).

Cursa típicamente con:

• Reexperimentación del suc eso en f orma de r ecuerdos intrusiv os, pesadillas, flashbacks.

• Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia). • Conductas de evitación (de ideas, de personas o lugares).

• Sensación de embotamiento emocional (pérdida del interés, arre-actividad emocional, desapego del entorno).

Asimismo puede cursar, aunque no necesariamente, con ansiedad, dificul-tad cognitiva o depresión, entre otros. Consecuentemente, la depresión no es un criterio diagnóstico del trastorno de estrés postraumático.

P153 MIR

1999-2000

Nos describen un cuadr o clínico en el que un pacient e sufre dos tipos de

manifestaciones:

• Síntomas somáticos de tipo vegetativo.

• Síntomas psicológicos como el miedo a morir, a perder el control de uno mismo.

Éste es el cuadro que presenta típicamente un paciente con una crisis de

angustia o ataque de pánico (respuesta 4 cierta).

• Aparece de f orma brusca y pr ogresiva, alcanzando el máximo en diez minutos, y suele durar menos de una hor a, dejando un cansan-cio extremo. La aparición es típicamente espontánea e

inespera-da, en momentos de tranquilidad o por la noche.

• En las manif estaciones somáticas juega un papel fundamental la

hiperventilación que, si bien no se menciona en el enunciado , puede sospecharse por sus consecuencias.

• El tratamiento indicado para abortar las crisis son las

benzodiaze-pinas. Una f orma caser a de mejor ar el cuadr o es hac er r espirar al

paciente el contenido de aire de una bolsa. De este modo, al

acumu-Psiquiatría

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CO2, lo que disminuye la alcalosis respiratoria.

Si aparecen crisis recurrentes en ausencia de otr o trastorno que lo justi-fique, hablaremos de trastorno por angustia . En est e caso las crisis se pueden hacer reactivas a estímulos inicialmente (miedo a la crisis de

páni-co) que desembocan en c onductas de evitación y en casos ex tremos en

agorafobia.

P169 MIR

1999-2000F

Los fenómenos obsesivos son ideas o imágenes , a veces con apariencia de impulsos agresivos o sexuales (fobias de impulsión), de carácter intruso y repetitivo, egodistónico (son vividas como extrañas, originando rechazo) y reconocidas como propias, ante lo cual el enfermo opone una resistencia interna ineficaz, generadora de c ompulsiones y de angustia. En estados avanzados esta resistencia puede faltar.

Las compulsiones son ac tos mot ores o mentales v oluntarios que el paciente siente la necesidad de realizar a pesar de reconocer como absur-dos, displacenteros, estereotipaabsur-dos, sin fin útil en sí mismos , cuyo propósi-to es anular , con un carác ter mágico y arbitr ario, de forma ritualizada, el contenido de la obsesión.

Recuerda que el tratamiento de elección es la clorimipramina (también se usan ISRS e IMAO) en combinación con terapias conductuales (ver tabla de la parte inferior de la página).

P169 (MIR 99-00F) Formas de trastornos obsesivos compulsivos (TOC) P153 (MIR 99-00) Fisiopatología de la crisis de ansiedad

P236 MIR

1999-2000F

Las benzodiazepinas se clasifican en función de su vida media (ver tabla de esta página) en:

- Ultracorta (<6 horas): midazolam, triazolam. - Corta (10-24 horas): alprazolam, lorazepam. - Intermedia (30 horas): clonazepam.

- Larga (>30 horas): cloracepato, diazepam, bromazepam.

P159 MIR

1998-1999

El ataque de pánico tiene varios sinónimos, como trastorno por angustia. No obstant e, no debes c onfundirlo c on crisis de angustia: el ataque de pánico se caracteriza por crisis de angustia o ataques de pánic o recurren-tes, que inicialmente deben ser espontáneas y sin un tr astorno orgánico, psiquiátrico o tóxico que las justifique . Esto fue preguntado en el MIR 06-07 y mucha gente falló la pregunta.

Las crisis de ansiedad deben, por tanto, ser recurrentes, normalmente de inicio brusc o, y alcanzan el máximo en diez minut os. Las primer as crisis suelen desper tar al pacient e durante la noche y suelen ser espontáneas;

más tar de, algunas acaban r elacionándose c on cier tas situaciones y se hacen reactivas. Después se desarrolla ansiedad anticipatoria, que condu-ce a conductas de evitación. Tienden a la cronicidad.

Para tratarla, debes tener en cuenta que no es lo mismo el manejo en una

crisis aguda que el de la prevención de una recurrencia. En el primer caso,

darás benzodiazepinas (BZD) como alprazolam o diazepam, mientras que en las recurrencias se usan antidepresivos (ISRS, clomipramina, imipra-mina...) y/o BZD, como alprazolam o clonazepam.

P171 MIR

1998-1999F

Este cuadr o clínic o es el típic o de la neur osis obsesiv o-compulsiva: el paciente r elata su malestar por que tiene la c onvicción de que hac e las cosas mal y, por ello, las tiene que r evisar una y otr a vez. Esto es un ejem-plo de pensamiento obsesivo, que tiene las siguientes características:

• Las ideas obsesivas son reconocidas como propias.

• Hay resistencia ineficaz a realizarlas (al final revisa el trabajo). • Las ideas no son placenteras en sí mismas (aunque sí pueden liber ar

de ansiedad o tensión). • Son reiteradas y molestas.

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con baja autoestima, lo que puede llevarlo a una depresión. De hecho, la rela-ción pensamient o obsesiv o-depresión es par ticularmente estr echa. En un episodio agudo se hará diagnostico de una u otra enfermedad dependiendo de cuál sea el síntoma que aparezca antes: si son los síntomas depresivos los primeros, el diagnóstico será de depr esión. Si ambos están pr esentes en la misma intensidad, también es mejor considerar la depresión como primaria. Por otra parte, los actos o actitudes obsesivos son iguales de frecuentes en ambos sexos pero, en las mujeres, el más usual es el del lavado de manos y en los hombres, el enlentecimiento sin repeticiones. Los actos obsesivos se relacionan menos que los pensamient os c on la depr esión, y r esponden mejor a las técnicas de modificación del c omportamiento.

Los pensamientos obsesivos mejoran, sobre todo, con antidepresivos (clo-mipramina) y nuevos serotoninérgicos.

P032 MIR

1997-1998

En las opciones ofrecidas nos encontramos con varios trastornos de ansie-dad (crisis de angustia,ansieansie-dad generalizada, ansieansie-dad fóbica), un trastor-no somatomorfo y un trastortrastor-no disociativo.

• El trastorno hipocondríaco es un tr astorno somatomorfo con una creencia o preocupación excesiva de que uno tiene una enfermedad física importante y se comenta en la pregunta 35 de esta misma con-vocatoria. La neur osis histérica es un término clásic o que engloba dos situaciones clínicas:

• Enfermos que se presentan con síntomas o signos somáticos inexpli-cables que se suponen debidos a un conflicto psicológico (trastornos somatomorfos conversivos y por somatización).

• Enfermos que manifiestan síntomas psíquicos inexplicables (trastor-nos de memoria y de la c onducta), igualmente de origen psicógeno (trastornos disociativos).

En ambos casos, la ansiedad no es un síntoma predominante.

Luego esta pr egunta par ece enf ocada al diagnóstic o dif erencial de los trastornos de ansiedad:

• Lo fundamental del cuadr o clínico de la crisis de angustia (o panic

attack) y que lo diferencia de otras formas de ansiedad, es su aparición

aislada y de maner a brusca. Se acompaña de, al menos, cuatro sínto-mas de una lista de 13 (palpitaciones,sudoración,temblores,sensación de ahogo, atragantamiento, opresión torácica, molestias abdominales, mareos o desmayos, desrealización o despersonalización,miedo a per-der el control, miedo a morir, parestesias y escalofríos o sof ocaciones) que alcanzan su máxima expresión muy rápidamente (en minutos). • Muchos de los síntomas están causados por la hiper ventilación, que

es importante tanto para el inicio como para el mantenimiento de las crisis. En la pregunta 153, MIR 99-00, puedes ver un esquema sobre la fisiopatología del ataque de ansiedad.

• Recuerda que el tr atamiento de elección de las crisis de pánic o son las benzodiazepinas, y que par a su pr ofilaxis se emplea, sobre todo los ISRS. Podemos hac er que el pacient e r espire en una bolsa (aumento de la P aCO2) si no t enemos las BZD a mano y , así, rompe-mos el círculo vicioso.

• La ansiedad generalizada se caracteriza por un estado persist ente de ansiedad (ansiedad flotante). Puede tener una expresión con pre-dominio de:

- Tensión motora.

- Hiperactividad autonómica. - Expectación aprensiva. - Vigilancia y alerta.

• La ansiedad fóbica es la ansiedad que provoca la exposición o anti-cipación a un estímulo c oncreto, que puede alcanzar la int ensidad, en ocasiones, de crisis de angustia, cuando no se puede evitar dicha exposición. Las crisis de angustia, por consiguiente, vemos que pue-den formar par te sindrómica de det erminados trastornos de ansie-dad o pueden ser un diagnóstico en sí mismo.

P035 MIR

1997-1998

La hipocondría se clasifica dentr o de los tr astornos somatomorfos (en la pregunta 162, MIR 04-05, encontrarás una tabla que te ayudará en el diag-nóstico diferencial de los trastornos psiquiátricos con síntomas somáticos) y se define c omo una pr eocupación c orporal de enf ermedad que no puede explicarse por una enfermedad médica u otro trastorno mental. La preocupación por padecer una enfermedad grave, a partir de la interpre-tación personal de sínt omas somátic os normales , persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas y que el paciente solicita insistentemente.Ante la prescripción facultativa,se muestran cautelosos por la posibilidad de padec er los ef ectos adv ersos pot enciales del fármac o y pueden llegar a consultar a un segundo profesional.No abusan de los fárma-cos prescritos, precisamente son muy recelosos de la toma de cualquier fár-maco y, por ello, incumplen con frecuencia los tratamientos médicos prescri-tos. La opción 2 (abuso de medicament os) nos dirige hacia el tr astorno por somatización,en el que no es raro asistir a una automedicación por parte del paciente para lograr el alivio de sínt omas físicos inexplicables (sobr e todo analgésicos). En este trastorno, igualmente se asiste a una distribución des-igual por sexos (claro predominio en mujeres) y a la presencia de anteceden-tes de tr astorno antisocial de la personalidad y alc oholismo en los v arones de la familia (a donde apunta la opción 4). Es necesario que esta alt eración persista (>6 meses) y cause malestar o det erioro en alguna esfera del indivi-duo para que se considere como tal trastorno hipocondríaco.

Se presenta sin diferencia de sexos y sin ant ecedentes familiares especia-les. Se han int entado identificar v ariables asociadas al tr astorno (edad avanzada, estado civil, categoría laboral) sin gr an éxito, aunque sí par ece que existe una atención desviada, del medio exterior hacia el medio int e-rior, que hace que el pacient e esté hiper vigilante de cualquier sínt oma o sensación corporal nueva.

Hay que diferenciarlo del trastorno delirante hipocondríaco (preocupación delirante), de preocupaciones hipocondríacas, de un trastorno depresivo o un trastorno por ansiedad (impor tancia del r esto de la sint omatología) o una hipocondría obsesiva (calma la preocupación con la explicación médi-ca, si bien vuelve a recurrir).

P182 MIR

1997-1998

abu-sos al niño en la que los padr es falsean los dat os de la hist oria clínica. Se presentan síntomas complejos que no suelen encajar en ninguna enf er-medad conocida. Suele tratarse de niños menores de siete años que mani-fiestan cuadros de diarrea, vómitos y hemorragias. Los métodos utilizados para simular la clínica suelen ser muy sutiles , al contrario de lo que ocurr e en los casos de malos tr atos; las manifestaciones osteoarticulares no sue-len, por tanto, formar parte de este cuadro. Los síntomas aparecen siempre que están juntos madre e hijo.

La madre suele ser una madre modelo y niega cualquier participación en la producción de los sínt omas. Suele establecer relaciones estrechas con los equipos asistenciales. La base fisiopatológica de este tipo de c onducta se desconoce, si bien par ece ser que el familiar af ectado obtiene algún tipo de beneficio, principalmente en lo que se refiere a las relaciones que esta-blece con quienes le rodean.

P162 MIR

2008-2009

Una pregunta de dificultad media-alta sobr e las alt eraciones neuroendo-crinas de la depresión.

En los pacientes con depresión mayor no es raro encontrar hipercortisolis-mo. El t est de supr esión c on dexametasona en dosis única noc turna es negativo en cerca del 50% de los pacientes (recuerda que la depresión, por ello, puede simular un síndrome de Cushing desde el punto de vista de las pruebas diagnósticas). Por ello, la respuesta correcta es la 5.

De todas formas, debemos hacer algunas consideraciones aparte: • Las alt eraciones enc ontradas c on est e t est son poc o específicas .

También puede estar alterado en pacientes con trastornos obsesivos, anorexia nerviosa o trastorno límite de la personalidad.

• Recuerda que los corticoides pueden producir alteraciones del esta-do de ánimo. Por ello, cuanesta-do se administran en exceso (o cuanesta-do se padece un verdadero síndrome de Cushing), se han descrito altera-ciones de diversa índole (desde euforia hasta ánimo deprimido).

P164 MIR

2008-2009

El litio es uno de los fármac os más preguntados en el Examen MIR, por lo que debes conocerlo bien.

Los efectos secundarios más frecuentes los primeros días de tratamiento con litio son molestias gástricas , aumento de peso , temblor, fatiga y det erioro cognitivo leve reversible. Otros efectos frecuentes son la poliuria y la leuc o-citosis. No se consideran síntomas de toxicidad, sino simplemente de que se está tomando el fármaco, puesto que después mejoran poco a poco. Desde el punto de vista endocrinológico,merece la pena recordar que el litio puede producir hipotiroidismo, por lo que conviene la vigilancia de la función tiroi-dea (respuesta correcta 2). También es posible la aparición de otr os efectos, como la diabetes insípida nefrogénica y el hiperparatiroidismo.

Las interacciones del litio también son muy impor tantes para el examen. Merece la pena que recuerdes lo siguiente:

• Las nefr opatías que disminuy en el filtr ado glomerular elev an los niveles de litio.

• Los AINEs tienden a aumentar la lit emia, ya que la inhibición de las prostaglandinas hace que disminuya el filtrado glomerular por vaso-constricción de la ar teriola aferente, efecto que no apar ece con los salicilatos, el sulindac ni el par acetamol (que en r ealidad no es un AINE, porque no es antiinflamatorio).

• La hiponatremia aumenta los niv eles de litio . Por ello, los diuréticos que tienen mayor tendencia a producir hiponatremia (tiazidas) pro-vocan este mismo efecto. Los diuréticos del asa y los ahorr adores de potasio también lo hacen, pero en menor medida.

• Los IECAs, al disminuir la ac tividad del sist ema renina-angiotensina-aldosterona, son propensos a aumentar la litemia.

• Tienen tendencia a elev ar la lit emia los antibiótic os que c ontienen las letras “TR”: EriTRomicina, teTRaciclinas y meTRonidazol.

P166 MIR

2008-2009

Un caso clínic o largo pero sencillo dado lo típic os que r esultan los sínt o-mas que se describen.

Como su nombr e indica, la hipomanía es una f orma lev e del episodio maníaco, que permite un funcionamient o social más o menos normal. El diagnóstico puede no r esultar fácil, puesto que est os pacient es (c omo ocurre en est e caso) no suelen demandar tr atamiento, entre otras cosas porque se sienten “estupendamente”. Además, los síntomas pueden no ser claramente anormales. Por ejemplo, en este caso podría tr atarse, simple-mente, de un hombre alegre y emprendedor para alguien que no le cono-ciese previamente. Lo que llama la atención de su hijo es que nunca había sido así.

El resto de las opciones no tienen sentido:

• El trastorno esquizotípico se caracteriza por una personalidad fría,dis-tante, con escaso int erés por el c ontacto social, con excentricidades en el comportamiento o creencias (brujería, extraterrestres, etc…). • El ánimo de una persona c on distimia es completamente opuesto al

de este paciente.

• La clínica del tr astorno límite es muy dif erente. La pregunta 159 de esta convocatoria, 08-09, es un ejemplo muy bueno y t e invitamos a que la leas.

En este paciente no existe sintomatología psicótica, sino únicamente alte-raciones del estado de ánimo hacia la euf oria y optimismo . Por ello, sería difícil pensar en un trastorno psicótico breve.

P158 MIR

2007-2008

Una pr egunta bastant e sencilla sobr e la depr esión mayor, que r epite un concepto varias veces preguntado en el MIR.

Los pacient es c on episodios depr esivos pr esentan c on cier ta fr ecuencia ideas y pensamientos relacionados con la muer te, desde el deseo de que

Psiquiatría

Trastornos del estado de ánimo

Psiquiatría

intentos de suicidio. Recuerda que la depresión es el principal diagnóstico psiquiátrico r elacionado c on el riesgo de suicidio . Este riesgo es t odavía mayor cuando apar ecen síntomas psicóticos. En estos pacientes, siempre debemos preguntarles CLARAMENTE por la ideación suicida, sobre todo a pacientes con riesgo, puesto que pr eguntar sobre el suicidio no induc e a cometerlo. De hecho, hasta el 80% de las personas que se suicidan dan algún tipo de aviso antes de hacerlo (con frecuencia, una visita a su médi-co pomédi-co tiempo antes). En médi-consecuencia, plantear esta pregunta no es sólo un academicismo, sino que puede a yudarnos a evitar que un pacient e se suicide, si le diagnosticamos y tratamos de forma adecuada.

P160 MIR

2007-2008

Una pregunta que, en el examen MIR,no debería plantearte ninguna duda. El fármaco más pr eguntado del MIR es el litio , y debes saber TODO sobre él: desde los niv eles óptimos en sangr e hasta sus int eracciones medica-mentosas.

El litio es un ion monovalente que pertenece a los metales alcalinos, como el sodio y el potasio. No se une a proteínas plasmáticas ni se metaboliza en hígado, de maner a que no es hepat otóxico. Vamos a r ecordar algunos aspectos sobre la toxicidad de este fármaco:

• Renal: puede producir poliuria, por su interferencia con la ADH en el ámbito tubular.

• Tiroidea: hipotiroidismo.

• Paratiroidea: hiperparatiroidismo. • Gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea.

• Neurológica: temblor fino distal. A veces, fatiga y debilidad muscular. Leves trastornos cognitivos. Cuando existe intoxicación franca, tem-blor grosero, vértigo, ataxia, disartria, convulsiones…

• Cardíaca: debido a la int erferencia con el potasio, puede ocasionar síntomas similar es a los de la hipopotasemia (aplanamient o o inversión de la onda T). También puede pr oducir tr astornos del ritmo.

• Hematológicos: leucocitosis benigna y r eversible, con neutr ofilia y leucopenia.

• Dermatológica: acné, empeoramiento de la psoriasis.

• Fetal: es teratogénico y, por ello, se contraindica durante el embarazo. Sin embargo, como puedes ver, no produce toxicidad hepática ni pulmonar.

P161 MIR

2007-2008

Un caso clínic o muy sencillo, que en r ealidad podrías haber ac ertado por pura lógica y por descarte de opciones.

• R1: para hablar de tr astorno esquizoafectivo, debería cumplir t odos los criterios para los dos diagnósticos: trastorno afectivo recurrente y esquizofrenia (DSM-IV).

• R2: se habla de distimia en los casos de síndromes depresivos de más de dos años de duración e intensidad leve.

• R3: el trastorno por ansiedad gener alizada consiste en un estado de preocupación crónica, acompañado de múltiples sínt omas somáti-cos, que pr oduce un int enso malestar y/o un mal funcionamient o sociolaboral, lo que tampoco encaja con el cuadro descrito. • R4: el trastorno por estrés postr aumático se car acteriza por r

eexperi-mentaciones del ac ontecimiento tr aumatizante, conductas de evitción, embotamiento emocional (arr eactividad) y sínt omas de hiper a-lerta. Esto tampoco tiene nada que ver con lo que nos mencionan. En cualquier caso , ¿cómo esperas que r eaccione una persona de 47 años ante un diagnóstic o como ese? Si a ti t e dijesen que tienes una enf erme-dad cancerosa diseminada, ¿no tendrías ansieerme-dad y desesperanza en rela-ción con ella? ¿Podrías dormir por la noche? ¿No cr ees que tendrías triste-za, ideas de muerte y algún que otro llanto?

P166

MIR 2007-2008

La terapia electroconvulsiva ya se había preguntado alguna vez en el MIR, años antes de enero del 2008. No obstante, esta pregunta se anuló, porque podría utilizarse en varios de los diagnósticos de las opciones, pero en nin-guno de ellos sería indiscutiblement e de primer a elección. En cualquier caso, si hubier a que ac eptar c omo c orrecta una de las opciones , sería la depresión mayor con síntomas melancólicos.

La principal indicación es la depr esión mayor; en función de su alta efica-cia antidepresiva se va a utilizar en depr esiones resistentes a antidepr esi-vos y en depr esiones psicóticas; en función de su r apidez de acción se usará en depresiones con alto riesgo suicida y depresiones muy agitadas o muy inhibidas.

La otra gran indicación del TEC es el síndr ome catatónico de cualquier ori-gen; la posibilidad de c omplicaciones físicas secundarias a los sínt omas motores obliga a utilizar este tratamiento, de alta eficacia y rapidez.También se pueden utilizar en cuadr os maníacos y esquizofrénicos resistentes al tra-tamiento o en los casos de esquizofrenia con depresión pospsicótica (de alto riesgo suicida).

P221 MIR

2007-2008

Una pregunta bastante sencilla sobre psicofármacos. En relación con ella, deberías saber:

• Existen dos IMAOs que has de c onocer: la tranilcipromina y la f enel-cina (respuestas 1 y 5 falsas). La sertralina es un ISRS, y la duloxetina tiene un mecanismo de acción dual, sobre la r ecaptación de la nor-adrenalina y ser otonina. Recuerda que la dulo xetina también está

aprobada para la inc ontinencia urinaria y par a el dolor neur opático de la diabetes mellitus.

• El bupropión es un antidepresivo tricíclico con pocos efectos antico-linérgicos, cardíacos y sexuales. Parece tener cierto efecto estimulan-te, probablemente relacionado con su acción sobre la recaptación de la dopamina. En España, está aut orizado par a el tr atamiento de la dependencia de la nic otina, aspecto que ya se ha pr eguntado en el MIR. Su efecto secundario típico son las convulsiones.

• La iproniacida (relacionado estruc turalmente con la isoniacida) fue uno de los primer os antidepr esivos y per tenece al grupo de los IMAOs.

La respuesta correcta es la 4,dado que el citalopram pertenece al grupo de los ISRS. Recuerda que el CIT alopram es el que menos int eracciones pre-senta con el CITocromo P450, evitando uno de los mayores inconvenientes de este tipo de fármacos.

P223 MIR

2007-2008

Una pr egunta muy difícil, puesto que esta int eracción nunca había sido preguntada con anterioridad. No obstante, es predecible que vuelva a apa-recer, ya que se establece un paralelismo entre la interacción ISRS-linezolid y la de los IMAOs con el queso y otros alimentos ricos en tiramina. El linezolid es un inhibidor reversible no selectivo de la MAO. El uso conco-mitante de linezolid con un ISRS produce un síndrome serotonérgico que puede resultar peligroso. Se recomienda el uso de linezolid solamente des-pués de dos semanas de suspendido el tr atamiento con el ISRS.

P156 MIR

2006-2007

Recuerda que se considera distimia a un trastorno depresivo que cursa de forma crónica (típicament e más de dos años de dur ación e int ensidad leve), pese a que en niños y adolescentes la duración suele ser inferior a un año, según el DSM.

P159 MIR

2006-2007

Entre los factores sociodemográficos que influyen en el suicidio, recuerda que éste es dos o tres veces más común en varones en todos los grupos de edad. Pero no olvides que es distint o a las tentativas de suicidio, en la que la pr oporción se in vierte, siendo hasta cuatr o v eces más fr ecuente en

mujeres. Dentro de las otr as opciones ha y menor tasa de suicidio en cr e-yentes, y es más usual en pr ofesiones como médicos, policías o militar es (altamente estresantes).

En la pregunta 161, MIR 98-99, encontrarás una tabla resumen con los fac-tores asociados al riesgo de suicidio.

P164 MIR

2006-2007

Dentro de los trastornos de la atención, recuerda que los hay por defecto y por exceso. Por exceso (hiperprosexia) suele asociarse al síndr ome manía-co. Este aumento de la atención produce una gran distraibilidad y un des-censo del rendimiento laboral y académico. Por contrapartida, tenemos la hipoprosexia o inatención que puede asociarse o acompañarse al delirium como primera consecuencia del descenso del nivel de conciencia y apare-cer en otros cuadros psiquiátricos (depresión, trastorno de ansiedad).

P155 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad media que no se encuentr a, tal cual, en los textos y que depende en gran medida del sentido común.

De las situaciones que se nos plant ean, las cuatro primeras necesitan de un tratamiento psiquiátrico,mientras que la última se trata de un trastorno adap-tativo (que es un tr astorno leve y de pr onóstico benigno) secundario a un conflicto laboral que requeriría, en principio, sólo un abordaje psicológico.

P156 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad media ac erca del litio . Éste es un fármac o muy importante en el MIR, por lo que debes estudiarlo con detalle.

El litio es un elemento que en condiciones normales no está presente en el cuerpo humano . En c onsecuencia, no ha y déficit que pueda justificar la existencia de un trastorno bipolar (respuesta 5 correcta).

El litio se absorbe en su t otalidad en el tracto digestivo, no se une a pr oteí-nas ni se metaboliza en el hígado, atraviesa lentamente la BHE (por eso son más peligrosas las intoxicaciones crónicas que las agudas) y se elimina, fun-damentalmente, por vía renal.

Actúa mediante la inhibición de la r egeneración de PIP-2, reduciendo así la excitabilidad neuronal. Asimismo, inhibe la adenilatociclasa y modifica la fun-ción de varios canales iónicos (respuesta 4 correcta).

Psiquiatría

P156 (MIR 05-06) Controles necesarios en el tratamiento con litio P156 (MIR 06-07) Formas de presentación de la depresión según

Psiquiatría

poten-ciales efectos tóxicos, lo cual obliga a la determinación seriada de sus nive-les en sangre (respuesta 1 correcta). Las litemias deben medirse, de inicio, semanalmente para, al final, hacerlo cada 3-6 meses.

El litio no genera dependencia ni síndrome de abstinencia y se puede sus-pender bruscament e. Determinadas situaciones (aquellas en las que ha y tendencia del riñón a r ecuperar Na+_{) pueden pr oducir un aument o de la} litemia y hacer que ésta alcance rangos tóxicos. El tratamiento con litio oca-siona una gr an gama de ef ectos secundarios, incluyendo efectos a escala renal (DIN produciendo tendencia a la pérdida de volumen y no a la HTA) (respuesta 2 incorrecta) y tiroideo (hipotiroidismo), además de otros niveles como neurológico (temblor, etc.), cardiológico (efectos similares a una hipo-potasemia), digestivos y t eratogénicos (anomalía de Ebst ein) (respuesta 3 correcta).

En caso de r etirada del litio por int olerancia o por los ef ectos secundarios se introducirían otros estabilizadores, siendo los de elección el v alproico y la carbamazepina (respuesta 3 incorrecta).

P159 MIR

2005-2006

Pregunta fácil anulada por el M inisterio, porque hay dos r espuestas que son incorrectas.

El tema del suicidio es un tema que ha caído con relativa frecuencia en el MIR, y aunque las preguntas que han aparecido se pueden sacar usando el senti-do común, no conviene olvidarlo a la hora de estudiar.

Se nos está preguntando por la afirmación inc orrecta con relación al sui-cidio, y en este caso tanto la respuesta 2 como la 3 son incorrectas; la tasa de suicidio es ma yor en las ár eas rur ales que en las z onas urbanas , en parte en r elación c on la ma yor acc esibilidad a las armas de fuego que existen en las primer as (respuesta 2 incorrecta). Los primeros meses des-pués de un brote psicótico son un período de tiempo en el que el riesgo de suicidio es ma yor (respuesta 3 inc orrecta), siendo mayor al c omienzo de la enf ermedad, en pacientes varones con síntomas depresivos tras el primer brote.

La principal pat ología relacionada con el suicidio es la depr esión, apare-ciendo esta relación hasta en el 80% de los suicidios (respuesta 1 correcta). Este riesgo aumenta en las formas graves y con la edad.

Un factor de riesgo muy destacado es la edad a vanzada, estando directa-mente relacionado el riesgo de suicidio c on la edad. Al aumentar la edad disminuyen el número de intentos, pero un mayor número de éstos alcan-zan el éxito (respuesta 4 correcta). En cuanto al sexo, los intentos de suici-dio son más fr ecuentes en las mujer es, mientras que los suicisuici-dios c onsu-mados lo son en los varones (respuesta 5 correcta).

En la pregunta 161, MIR 98-99, encontrarás una tabla resumen con los fac-tores asociados al riesgo de suicidio.

P162 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad media en la que dudamos r azonablemente entre dos opciones.

Los sínt omas r eferidos en el caso clínic o son los típic os de un cuadr o depresivo, sin presentarse los sínt omas típicos de los tr astornos de ansie-dad (palpitaciones, disnea, hiperventilación, sensación de pérdida de con-trol, angustia) ni refieren el cuadro típico de la anor exia (pérdida de peso, preocupación infundada por la figur a, rechazo del aliment o, amenorrea, aumento del ejer cicio físic o) (r espuestas 1, 4 y 5 inc orrectas). Por c onsi-guiente, la duda r azonable quedaría entr e las r espuestas 2 y 3 (distimia y depresión mayor).

El episodio depresivo mayor exige la presencia de un mínimo de síntomas depresivos, de suficiente intensidad como para producir deterioro del fun-cionamiento global del pacient e y c on una dur ación de , al menos , dos semanas. La distimia se define como un síndrome depresivo de intensidad leve-moderada y de dur ación prolongada; según el CIE-10, se requiere un período de, al menos, dos años par a el diagnóstic o de distimia, mientras que, según el DSM, para el diagnóstic o de distimia en el adolesc ente es necesario al menos un año. Según esto, la pregunta podría ser impugnable, pero la clínica es mucho más c ompatible c on una distimia que c on una depresión mayor, y ésta es la r espuesta que dio el M inisterio (respuesta 2 correcta). En la pregunta 156, MIR 06-07, puedes ver un esquema sobr e la depresión en función de la intensidad y duración.

P156 MIR

2004-2005

El litio es un fármaco con un rango terapéutico bastante estrecho. Por este motivo, deben medirse sus niveles periódicamente (respuesta 1 correcta). Los niveles que ha y que mant ener para la pr ofilaxis de los episodios son 0,6-1,2. En el episodio agudo , es más eficaz el haloperidol, que es el tr ata-miento fundamental, pero el litio a niveles de 1-1,5 también tiene un papel (respuestas 2 y 4 correctas).

Desde el punt o de vista endocrinológic o, el litio puede pr oducir HIPOtiroidismo (respuesta 5 cierta). Al nivel del paratiroides, el efecto es el opuesto: HIPERparatiroidismo.

La respuesta falsa es la 3, porque la toxicidad del litio a nivel renal no con-siste en eso , sino en una diabet es insípida nefr ogénica, de modo que es causa de poliuria y polidipsia.

P159 MIR

2004-2005

La respuesta claramente falsa es la 5. Desde que se intr oduce la medica-ción antidepresiva hasta que hace efecto, puede tardar entre cuatro y seis semanas, así que sería inc oncebible c omo dur ación del tr atamiento. Por este motivo, el tratamiento puede durar meses o años, y en algunos casos (recaídas múltiples) puede plantearse incluso un tratamiento de manteni-miento indefinido . En depr esiones endógeno-melancólicas muy gr aves (alto riesgo suicida, presencia de síntomas psicóticos) puede plantearse la necesidad de t erapia elec troconvulsiva, pero no estaría indicada en las depresiones neuróticas.

Del r esto de las opciones , merece la pena que r ecuerdes en especial las opciones 3 y 4. Los IMAOs se emplean relativamente poco, pero en el caso concreto de la depr esión atípica funcionan mejor que los tricíclic os. No olvides también que el per fil de ef ectos secundarios es más fa vorable en los ISRS que en los tricíclicos.

P160 MIR

2004-2005

Esta pregunta puede r esolverse por lógica. Se habla de distimia cuando persisten sínt omas depr esivos de int ensidad lev e dur ante más de dos años. La depresión mayor es la que muestr a un predominio de sintoma-tología endógeno/melancólica (anhedonia, despertar precoz, mejoría ves-pertina...). La c oexistencia de estas dos entidades es lo que se c onoce como depresión doble. Entre las opciones que nos presentan, sólo la 3 nos habla de dos enfermedades que producen alteraciones de tipo depresivo, por lo que es la única en la que encajaría.

P221 MIR

2004-2005

La clave para responder a esta pregunta es conocer el grupo al que per te-nece cada fármaco. Los más tóxicos de los antidepresivos son los tricíclicos, entre los que se encuentr a la amitriptilina. Una intoxicación leve produci-ría una clínica fundamentalment e antic olinérgica. No obstant e, en casos moderados y graves aparece el efecto más temible, la cardiotoxicidad: pro-longa el QT, produce ensanchamiento del QRS... Esto puede pr oducir una arritmia que acabe con la vida del paciente.

P001 MIR

2003-2004

Se tr ata de una pr egunta muy evident e sobr e un t ema primor dial en el examen MIR (trastornos afectivos).

Los síntomas de la manía son:

• Estado de ánimo eufórico, expansivo o irritable. • Disminución de la necesidad de sueño. • Aumento de la actividad.

• Verborrea, llegando en casos extremos a la fuga de ideas. • Distraibilidad.

• Ideas de impor tancia y gr andeza, que pueden alcanzar int ensidad delirante.

• Implicación en actividades placenteras de riesgo.

P004 MIR

2003-2004

Muy evidente; anhedonia es la incapacidad para experimentar placer y eso es típico de la depresión.

Los síntomas de la depr esión incluyen las alteraciones para experimentar placer que , pese a que se pueden v er en otr as enf ermedades, cuando alcanzan un gr ado extremo (anhedonia t otal) sugieren el diagnóstic o de depresión. Además, en la manía y en la personalidad antisocial NO se da este síntoma.

P104 MIR

2002-2003

Se trata de una pr egunta de dificultad media del t ema de tr astornos del estado de ánimo.

Hay que tener en cuenta que para que un trastorno depresivo se denomi-ne mayor, se debe dar la existencia de un mínimo de síntomas depresivos, con una int ensidad suficient e par a causar det erioro del funcionamient o global del pacient e, y c on una dur ación de , al menos , dos semanas . Asimismo, ten en cuenta que en las formas más graves no son raros los sín-tomas psicóticos (delirios, alucinaciones...), que deben ser congruentes con el estado anímico del paciente. En caso de que los episodios depresivos se alternen con estados de manía o hipomanía,tendríamos un trastorno afec-tivo bipolar. Recuerda que, si queremos hacer un diagnóstic o diferencial entre trastorno afectivo mayor y la distimia,si se producen síntomas psicó-ticos, siempre hemos de pensar en un tr astorno afectivo mayor.

P155 MIR

2001-2002

Nos preguntan sobre el tratamiento del trastorno afectivo bipolar (TAB), un estado afectivo mixto del que se distinguen varios tipos:

• TAB I: episodio maníaco, con o sin síntomas depresivos.

• TAB II:episodios depresivos mayores más episodios hipomaníacos en un mismo paciente.

Aunque ést os son los dos únic os tipos oficialment e ac eptados, existen otros cuatro en estudio:

• TAB III: depresión más manía/hipomanía farmacógena.

• TAB IV: ciclotimia (síndrome afectivo prolongado en el que se suceden períodos de síntomas depresivos y síntomas maníacos de intensidad leve-moderada, con escasos períodos de normalidad intercalados). • TAB V: depresión más antecedentes familiares de TAB.

• TAB VI: manía unipolar (actualmente se considera TAB I).

En el esquema de la página siguiente se puede ver la clasificación de estos trastornos en función de la intensidad y la duración de los síntomas. Piden señalar la opción falsa, para lo que v amos a r epasar brevemente el tratamiento. Deben distinguirse:

• Episodio maníaco agudo: el litio y los anticomiciales (carbamazepi-na, valproato) son auténtic os fármacos antimaníacos. Igualmente, la discinesia tardía es un efecto adverso típico de los neurolépticos (por

Psiquiatría

Psiquiatría

debi-do a la lat encia de los ant eriores, la agitación int ensa y la falta de colaboración. Los antipsicótic os deben int entar r etirarse cuant o antes para evitar que por su efecto depresógeno produzcan un cam-bio de fase (respuesta 1 verdadera).

• Episodio depr esivo agudo : en gener al se maneja igual que la depresión unipolar , aunque es posible int entarlo únicament e aumentando la dosis del estabilizador del estado de ánimo en los casos lev es. Los antidepr esivos tienen riesgo de inducir una fase maníaca o una ciclación rápida (opción 2 v erdadera).

• Mantenimiento: de elección es el litio , siendo cada vez más usados la carbamaz epina y el ácido v alproico, pudiendo usarse solos o en combinación (respuesta 3 verdadera).

Existen situaciones en las que la r espuesta al litio está disminuida, tales como la ciclación rápida, los episodios mixtos/disfóricos o la manía secun-daria, siendo útiles en estos casos los anticonvulsivos (opción 5 verdadera).

P148 MIR

2000-2001

Para el diagnóstic o de un episodio maníac o (r espuesta 1 c orrecta) hac e falta una duración de al menos una semana y deben ser lo suficientemen-te graves como para alsuficientemen-terar de f orma significativa la vida labor al y social del paciente, tal y como sucede en este caso.

La clínica consiste en un estado de ánimo eufórico y aumento de la vitali-dad (los dos sínt omas principales y que pr esenta también la pacient e) junto con alguno de los otros síntomas maníacos.

No se trata de un tr astorno bipolar porque para su diagnóstico es preciso que haya habido al menos dos episodios afectivos, uno de ellos maníaco o hipomaniaco y el otro, depresivo; bipolar l si ha habido al menos un episo-dio maníaco; bipolar ll si sólo ha habido episoepiso-dios hipomaníac os. No presenta ni síntomas psicóticos, ni síntomas de ansiedad ni pér dida del sentido unitario de la c onciencia, por lo que descar tamos las r es-puestas 3, 4 ó 5.

P150 MIR

2000-2001

El concepto de depresión mayor se solapa con el de melancólica o endó-gena. Se refiere a una depresión grave con anhedonia completa o arreac-tividad del humor, además de tres de los siguientes síntomas:

• Mejoría vespertina. • Despertar precoz.

• Agitación o inhibición psicomotriz. • Tristeza vital.

• Anorexia o disminución de peso. • ldea sobrevalorada de culpa.

P148 (MIR 00-01) Episodio maníaco

P150 (MIR 00-01) Síntomas de la depresión P155 (MIR 01-02) Formas de trastornos bipolares según

Las depresiones se pueden clasificar en dos grandes grupos en función del perfil de sínt omas: depresiones con síntomas endógenos/melancólicos y depresiones c on sínt omas atípic os. La pr esencia de sínt omas del primer grupo conlleva un mayor riesgo de suicidio, asociándose con más frecuen-cia a alteraciones neurobiológicas y a una mejor r espuesta al tratamiento con TEC o antidepr esivos. En las depr esiones c on sínt omas atípic os, los pacientes suelen pr esentar rasgos de personalidad dependient e, presen-tando, asimismo, una mejor respuesta a los IMA Os y una menor gr avedad de los síntomas depresivos.

Los pacientes deprimidos muestran con frecuencia anorexia y ansiedad (que incluye crisis de pánico con palpitaciones), pero estos síntomas no son en absolut o específicos de la depr esión mayor (respuestas 2, 3 y 4 falsas).

Los pacientes refieren tristeza vital, de modo que no experimentan ese alivio tras el llanto al que se refiere la respuesta 5.

La mejoría v espertina, sin embar go, sí es bastant e car acterística de la depresión mayor (respuesta 1 correcta).

Aproximadamente un 50% de los pacient es sufren variaciones diurnas en sus síntomas, que revisten mayor gravedad por las mañanas y se v an ali-viando a medida que pasa el día.

P151 MIR

2000-2001

La terapia electroconvulsiva ( TEC) consiste en pr ovocar crisis c onvulsivas

generalizadas tónic o-clónicas mediante la aplicación de una c orriente

eléctrica en el cráneo.

Es una técnica segur a y muy eficaz en sus indicaciones . Se r ealiza bajo anestesia general breve y miorrelajación. En la depresión se suelen dar 9-12 sesiones a días alternos; en la esquizofrenia suelen requerir más.

La depresión delirante hace referencia a la depresión endógena en la que aparecen síntomas psicóticos. Si bien todas las depresiones psicóticas son también endógenas, no todas las depr esiones endógenas son psicóticas (sólo una pequeña parte lo son).

P165 MIR

2000-2001F

El litio es un fármaco que requiere un manejo cuidadoso por dos r azones:

• Se absorbe por completo por vía oral, pasa a sangre rápidamente, no se metaboliza y se elimina principalmente por el riñón, compitiendo con el sodio (lo que explica el aument o de toxicidad producido por la deshidr atación o por algunos diurétic os); el riñón es un ór gano que se afecta en la insuficiencia r enal, en la que se r educe el aclara-miento de casi todas las sustancias.

• Interacciona con facilidad con muchos fármacos.

La pregunta MIR estaba orientada al segundo aspecto, de ahí la importan-cia de que conozcas las principales interacciones.

El ibuprofeno (opción 1), junto con otros antiinflamatorios no esteroideos, disminuyen la eliminación de litio , con el c onsiguiente aument o de los niveles en sangre, de manera que podría ser la contestación adecuada. El problema de esta pr egunta, claramente impugnable , lo c onstituye el resto de las opciones:

• La furosemida, como la ma yoría de los diurétic os, puede aumentar los niveles de litio al provocar una depleción de volumen. No obstan-te, su mecanismo no es exac tamente una reducción del aclaramien-to renal, por lo que no se considera la respuesta correcta.

• La carbamazepina no tiene un ef ecto claramente descrito. Por una parte, puede aumentar los niveles de litio y, por otra, puede tener un efecto sinér gico c on ést e. Como curiosidad , recuerda que el litio puede tener un efecto protector sobre la granulocitopenia leve indu-cida por la carbamazepina (no sobre la agranulocitosis).

• Las tetraciclinas también pueden aumentar los niveles de litio, aun-que se suelen considerar seguras.

• La teofilina es claramente falsa, ya que ha demostrado disminuir los niveles de litio aumentando su excreción.

P170 MIR

2000-2001F

Dentro del diagnóstico de los trastornos del estado de ánimose encuentran:

• Episodio depresivo: al menos se requiere de dos semanas de dur

a-ción de los síntomas, y que estén presentes dos de los tres síntomas más impor tantes: tristeza, anhedonia y falta de ener gía. El episodio puede ser leve, moderado o grave, según el número e intensidad de los síntomas.

Psiquiatría

P165 (MIR 00-01F) Interacciones farmacocinéticas del litio

Psiquiatría

mixtos).

• Trastorno ciclotímic o: alternan sínt omas hipomaníac os c on sínt o-mas subdepr esivos en fases muy c ortas (días) y cambio brusc o de unas a otras con muy cortos períodos de ánimo normal. Se requiere de dos años de duración de los síntomas.

• Trastorno distímic o: lo más car acterístico es el ánimo trist e lev e (subdepresivo) crónico, la astenia y la anhedonia lev es, y la irritabili-dad. Destacan también mucho los sínt omas neurótic os, y son muy raros los episodios maníac os. También se r equiere de dos años de duración de los síntomas.

• La anorexia es un tr astorno de la alimentación, caracterizado entre otras cosas por reducción de la ingesta, pérdida de peso y distorsión de la imagen corporal.

P214 MIR

2000-2001F

Las células que c ontienen ser otonina a niv el cerebral se localizan en los núcleos del r afe del tr onco del encéfalo, tal y c omo afirma la r espuesta 5. Esta sustancia está implicada en la enf ermedad de Alzheimer.

P152 MIR

1999-2000

El rasgo más llamativo del caso clínico propuesto es, sin duda, la presencia de ideas hipocondríacas, absurdas, que encajan per fectamente en la defi-nición de delirio.

• Se trata de un delirio peculiar, pues el paciente está convencido de la falta de algún ór gano vital, de su pr opia muer te o de la de algún familiar cercano. Esto se denomina delirio de negación (síndr ome

de Cotard) y constituye el extremo de gravedad del delirio

hipocon-dríaco. Este delirio , junto c on el de culpa y el de ruina, forman la expresión delirante y congruente de las ideas de culpa y los aut orre-proches típicos del síndrome depresivo.

• Cuando la depresión se presenta con delirios u otras manifestaciones psicóticas como pseudoalucinaciones auditivas o, incluso, alucinacio-nes olfat orias ( olor a c adáver) hablamos de depresión psicótica (opción 2 correcta).Este tipo de depresión es poco frecuente y puede manifestarse, como en este caso, con destacados síntomas psicóticos y escasas o inespecíficas alteraciones del estado de ánimo. La deprsión psicótica es grave, tiene alto riesgo de suicidio y suele ser nec e-saria la hospitalización y la TEC.

Con respecto al resto de opciones:

• La esquizofrenia (respuesta 1) r equiere una dur ación del tr astorno de seis meses c omo mínimo par a poder diagnosticarse . Los delirios suelen ser incongruentes y de persecución (subtipo paranoide). • El inicio de la demencia (respuesta 3) es más pr ogresivo y c on

pre-dominio de déficits c ognitivos (en el caso de demencias c orticales), lo que no se corresponde con nuestro caso.

• En la neurosis hipocondríacas (respuesta 4) se malint erpretan sín-tomas somátic os banales y no apar ecen ideas delir antes. Revisa el esquema adjunto que relaciona los trastornos psiquiátricos con sín-tomas de hipocondría.

• Finalmente,la paranoia involutiva (respuesta 5) es un término en des-uso que engloba cuadr os de psic osis endógena de aparición tar día que se combinan con los síntomas de la involución. Son más intensas y de peor pr onóstico que las mismas psic osis apar ecidas en edades más tempranas. En la paranoia involutiva predominarían ideas deliran-tes de ruina, indignidad y c ondenación, sin alt eración del estado de ánimo (paranoia primaria) junto con síntomas demenciales (respuesta 5 falsa). La CIE-10 clasifica al estado par anoide involutivo en una cate-goría residual dentro de los trastornos de ideas delirantes persistentes.

P214 (MIR 00-01F) TC de paciente con enfermedad de Alzheimer