pregunta 164, MIR 05-06. Recuerda que a ma yor pot encia antipsicótica, mayores efectos ex trapiramidales y menor es efectos anticolinérgicos y a menor potencia, menor efecto extrapiramidal y ma yor efecto anticolinér- gico y cardiovascular (hipotensión) y más sedación.
P034 MIR
1997-1998
Las ideas delirantes primarias son ideas surgidas patológicamente y que presentan varias características, de las cuales las dos primer as son impres- cindibles para su tipificación:
• Son inc orregibles, es decir, el pacient e no ac epta las explicaciones lógicas.
• Son irreversibles y no deben ser influenciables por la experiencia. • Puede convertirse en el eje de la vida del pacient e.
• Supone una ruptura con el pasado del paciente.
La idea deliroide o idea delirante secundaria mantiene las características de las ideas delir antes primarias, diferenciándose en el hecho de que son una consecuencia de una alteración de la afectividad.
El delirio es una cr eencia falsa que se basa en una int erpretación errónea de la realidad, irrebatible a la argumentación lógica,y que ocurre sobre una alteración mental pat ológica a par tir de un hecho c otidiano, la deforma- ción de un recuerdo o espontáneamente.
No olvides que dependiendo de la c oherencia interna (en su c ontenido y su estructura) se clasifican en sistematizados (típico de la paranoia) y los no sistematizados o bizarros, que son típicos de la esquizofrenia.
En la siguient e tabla se obser van algunos t emas delirantes y el tr astorno mental donde son característicos.
P038 MIR
1997-1998
Para contestar correctamente esta pregunta has de conocer los principales
fármacos que f orman par te de las distintas clases de antidepr esivos, o bien, bastaría que supier as que la meperidina (o petidina) es un agonista opioide con buenas propiedades analgésicas.
En cuant o a los antidepr esivos, a pesar de que cada tipo bloquee algunos receptores específicos,el efecto final de todo ellos parece ser una disminución de la sensibilidad de los receptores alfa-2 presinápticos y beta presinápticos. De los antidepresivos propuestos, los tres primeros son antidepresivos tricí- clicos (ATC) y la fluo xetina es un inhibidor selec tivo de la r ecaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS han irrumpido con fuerza en la psiquiatría por su buen efecto antidepresivo (comparable al de los ATC) con una menor inci- dencia de efectos secundarios graves, especialmente cardiovasculares, que los hace ser favoritos en ancianos o personas con antecedentes cardiológi- cos. Sin embargo, no están exentos de efectos secundarios y presentan:
• Disfunción sexual (no muy recomendable en jóvenes). • Un síndrome serotoninérgico consistente en:
- Síntomas vegetativos (sudoración, rubefacción). - Gástricos (náuseas, vómitos, diarrea).
- Neurológicos (hipertimia, hiperreflexia y confusión).
La v enlafaxina, un inhibidor selec tivo de la r ecaptación de ser otonina y adrenalina, se ha asociado con la producción de hipertensión arterial.
P157 MIR
2008-2009
El cuadro que nos describen c orresponde a una intoxicación por opiáceos, lo que resulta bastante evidente por los signos de venopunción, la miosis y la hipoventilación. Como sabes,el antídoto para esta intoxicación es la nalo- xona, que es el que se ha utilizado en est e caso. El problema está en que la dosis probablemente ha sido excesiva, por la aparición de signos como dia- foresis y midriasis , que son pr opios de la abstinencia a opiác eos, en est e caso inducida por la naloxona.
En este caso no tiene sentido c ontinuar administrando naloxona, al menos en principio, puesto que está clar o que la dosis ha sido ex cesiva y podría- mos desencadenar signos y síntomas de abstinencia aún más graves si con- tinuamos. Por ello, se descartan opciones c omo la 3. La administración de metadona, que no deja de ser un opiáceo, tampoco es lógica en un pacien- te cuyo problema principal es precisamente una intoxicación por morfina. La ac titud más r azonable es la opción 2: no administr ar más nalo xona y esperar unas horas, ya que los síntomas de abstinencia que le hemos indu- cido son lev es por el moment o. Además, la vida media de la nalo xona es breve, por lo que sería de suponer que desapar eciesen espontáneamente en esas pocas horas.
P253 MIR
2008-2009
Una pr egunta muy sencilla, que describe la clínica car acterística de una intoxicación por opiáceos: miosis y bradipnea. En otras convocatorias men-
P034 (MIR 97-98) Cuadros delirantes con nombre propio
cionaban “signos de v enopunción”, aunque en esta ocasión nos hablan de una “zona de ocio noc turno”. En consecuencia, habría que utilizar el tr ata- miento de la intoxicación por opiáceos, que es la naloxona, un antagonista de los receptores mu.
Deberías revisar también la pr egunta 157 de esta misma c onvocatoria (08- 09), de contenido muy similar.Ten en cuenta que si se utiliza una dosis exce- siva de naloxona, precipitaríamos un síndrome de abstinencia (con irritabili- dad, diaforesis, midriasis, etc… es decir, el cuadro contrario). En esta pregun- ta y su correspondiente comentario, encontrarás información al respecto.
P138 MIR
2007-2008
Para el MIR, debes conocer el manejo de algunas intoxicaciones importan- tes, sobre t odo aquellas que t engan un antídot o bien establecido . Entre ellas, una de las más pr eguntadas ha sido la int oxicación por opiác eos (naloxona) y benzodiazepinas (flumacenil).
En este caso, nos hablan de un pacient e que inconsciente, además mues- tra hipot ermia, cianosis c entral (r elacionada c on su br adipnea) y pupilas mióticas. Esta combinación de miosis (pupilas puntiformes) y deterioro del nivel de c onciencia (coma) es bastant e sugestiva de una int oxicación por opiáceos (intoxicación del punto y coma). El antídoto de esta int oxicación es la nalo xona, aparte de que habrá que asegur ar la vía aér ea, dadas las manifestaciones respiratorias de este paciente.
P157 MIR
2006-2007
Pregunta que hace referencia al tratamiento de la deshabituación y rehabi- litación alcohólica. Estamos ante una paciente que cuenta que tr as dejar el hábito, anhela el alcohol. Recuerda que en los últimos años han surgido los fármacos anti-craving, como la naltrexona, que parece reducir la tendencia a la recaída que se asocia a la pér dida de control tras un consumo puntual.
P163 MIR
2006-2007
Estamos ante un pacient e que ha pr esentado un tr astorno por abuso de sustancias, debido al alcohol (huele a alcohol). Asimismo, manifiesta un sín- drome confusional con desorientación, alteraciones perceptivas, incluidas ilusiones y alucinaciones que él viv e de maner a angustiosa. Además, pre- senta midriasis bilateral, lo cual puede suponer una int oxicación por cocaí- na (o abstinencia a heroína). Las medidas terapéuticas incluyen determinar niveles de tóxic os, monitorizar al pacient e, incluido ECG (la c ocaína puede producir HTA y arritmias) y sedarle si es pr eciso para facilitar la exploración y procedimientos.
P222 MIR
2005-2006
Pregunta de dificultad media, no te líes. Los efectos clínicos de los opiáce- os debes dominarlos , es algo muy típic o y debes estudiarlos dur ante tu preparación para el examen MIR.
Los opioides agonistas puros (como la morfina, heroína, codeína, trama- dol o metadona) son fármac os que ac tivan los receptores mu y la int oxi- cación aguda da lugar a miosis (punt o), disminución del nivel de concien- cia (c oma) y depr esión r espiratoria (r aya) (r egla nemotécnica: . , -). Otras complicaciones son hipotensión, bradicardia, hipotermia y edema pulmo-
nar (¡recuerda! con los opioides todo baja). Crónicamente, el abuso produ- ce amenorrea, impotencia y estreñimiento. El tratamiento radica en medi- das de sopor te v entilatorio y cir culatorio y administr ación de nalo xona (antagonista pur o de vida media c orta), que r evierte específicament e la depresión respiratoria y del SNC, así como la hipotensión.
P002 MIR
2003-2004
Muy larga en las opciones, pero si las lees con cuidado resulta fácil de con- testar (¡además, el tema es importante!).
La tolerancia se define como:
• Necesidad de AUMENTAR las dosis para conseguir el efecto deseado y/o
• DISMINUCIÓN del efecto cuando se mantiene la misma dosis . El r esto de las definiciones (int oxicación, abstinencia, abuso o c onsumo perjudicial) son las descritas en las otr as respuestas.
P073 MIR
2003-2004
Esto está muy de moda; es el únic o fármac o que puede a yudar en las fases iniciales de la abstinencia del tabac o (¡y no lo cubr e la S eguridad Social!).
En el tratamiento del tabaquismo se usan:
Psiquiatría
P222 (MIR 05-06) Relación en tre pupilas y tóxicos P222 (MIR 05-06) Efectos del consumo intenso de opiáceos
Psiquiatría
• Sustitutivos c on nic otina (chicles , parches, sprays nasales...), sobre todo para grandes fumadores.• Bupropión, un antidepresivo atípico, dopaminérgico y noradrenérgi- co, que en España sólo está autorizado para esta indicación (en otros países sí se usa como antidepresivo).
P010 MIR
2002-2003
Pregunta difícil en la que se mez clan distintos temas de varias asigna- turas.
Los body packer son personas que ingieren paquetes de droga para cruzar las aduanas . En est e caso , por la clínica de hiper actividad adr enérgica (taquicardia, taquipnea, agitación, sudoración), podemos deducir que el contenido de dichos paquet es es c ocaína. El únic o tr atamiento posible para est os pacient es en los que se sospecha la r otura de uno de esos paquetes es la cirugía urgente para proceder a la extracción de los mismos. Mientras, se puede r ealizar enfriamiento rápido por medios físic os y ben- zodiazepinas.
P106 MIR
2002-2003
Pregunta de dificultad media englobada en el tema de trastornos por sus- tancias.
El delirium tremens se trata de un cuadr o originado por la abstinencia al alcohol de forma brusca.Cursa con un síndrome confusional con desorien- tación, alteraciones per ceptivas c omo ilusiones y alucinaciones de gr an intensidad y vivencia angustiosa, sobre todo visuales (típicas las micr ozo- opsias). También se pueden producir delirios, inquietud, agitación y clínica vegetativa. En el tr atamiento, se usan fundamentalment e las benz odiaze- pinas (cloracepato, diazepam) y el clometiaz ol. En las formas leves, puede usarse también el tiapride. En la siguiente tabla puedes repasar el diagnós- tico diferencial entre el delirium tremens y la alucinosis alcohólica.
P156 MIR
2001-2002
Nos preguntan cuál de los síntomas de los propuestos no corresponde a la intoxicación por cocaína. Los síntomas típicos de la intoxicación por coca- ína comprenden:
• Estimulación y euforia o rush (opción 2). • Disminución de la sensación de cansancio. Cuando la dosis es mayor aparecen característicamente:
• Midriasis (opción 1).
• Agitación psicomotriz (opción 5). • Bruxismo.
• Movimientos estereotipados. • Aumento de la temperatura corporal. • Taquicardia (opción 4).
• Hipertensión arterial (no es típica la hipotensión, de modo que la res- puesta correcta es la 3).
• Alucinaciones táctiles o visuales.
• Riesgo de c onvulsiones y muer te, que puede ser súbita en caso de déficit de pseudocolinesterasa.
Esta sintomatología contrasta con la abstinencia o crash, momento en que aparecen int ensos deseos de c onsumir ( craving), aumento del apetit o, hipersomnia y miosis.
Los efectos del consumo crónico se recogen en el siguiente esquema.
P254 MIR
2001-2002
El pacient e de nuestr a pr egunta pr esenta un síndrome de abstinencia
alcohólica. El síndrome de abstinencia se inicia a las 5-10 hor as de haber
cesado el c onsumo (c on t emblor de manos , hiperactividad aut onómica, ansiedad...), con un máximo a los 2-3 días , cediendo en una semana. En el 5% se da el cuadro más grave, el delirium tremens. Cursa con un síndrome confusional con desorientación, alteraciones perceptivas, como ilusiones y
alucinaciones, con frecuencia desencadenadas c on la priv ación sensorial
(inducibles, dato casi patognomónico y precoz generalmente en la ev olu- ción del delirium), sobre todo visuales (típico las microzoopsias) escenográ- ficas y c omplejas. También ha y delirios (típic o el delirio ocupacional ), inquietud, clínica vegetativa y posibles c onvulsiones, que son mar cadores de gr avedad. Las crisis c omiciales son tónic o-clónicas gener alizadas y
P106 (MIR 02-03) Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohólica
estereotipadas. Los pacientes suelen tener más de una crisis en el período de tres a seis hor as después de la primer a. El estatus epiléptico es relativa- mente infrecuente. Pese a que no son nec esarios fármacos antiepilépticos para controlar estas crisis, la causa de las mismas puede ser difícil de esta- blecer cuando un paciente llega al servicio de urgencias.
La actividad comicial en pacientes con historia de abuso de alcohol debe- ría hacer pensar también en otros posibles factores causales, que incluyen lesiones cerebrales, infecciones del líquido cefalorraquídeo, neoplasias del SNC y otras enfermedades cerebrovasculares. El abuso importante de alco- hol dur ante lar gos períodos de tiempo puede pr oducir hipogluc emia, hiponatremia e hipomagnesemia, trastornos todos ellos asociados a crisis convulsivas.
Con respecto al tratamiento,los fármacos de elección para controlar los sín- tomas de la abstinencia son las benzodiazepinas. Éstas ayudan a controlar las crisis c omiciales, el delirium, la ansiedad, el temblor, la diaforesis e hiper- tensión.Las benzodiazepinas pueden administrarse por vía oral o parenteral, a una dosis que debe ser lo suficient emente alta par a que el pacient e se calme, pero no debe sedarle demasiado par a que se le puedan r ealizar los exámenes nec esarios, incluido el neur ológico. Otros fármac os empleados también para el tratamiento del síndrome de abstinencia, como la clonidina y betabloqueantes, no son efectivos para las crisis convulsivas que aparecen durante el delirium.
P146 MIR
2000-2001
Esta pr egunta hac e r eferencia al c oncepto de comorbilidad, es decir, la presencia de un diagnóstico psiquiátrico adicional en una persona con un diagnóstico de trastorno relacionado con el alcohol.
Los trastornos psiquiátricos más comúnmente asociados a un consumo de alcohol elevado son los que se resumen en el siguiente esquema.
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) está caracterizado por la presencia de obsesiones y c ompulsiones que producen malestar significativo. Su ini- cio suele ser súbit o tras un ac ontecimiento estresante. Afecta al 2% de la población c on igualdad entr e sex os. Los pacient es c on TOC suelen sufrir
otros trastornos mentales: la prevalencia de tr astorno depresivo mayor es de un 67% y la de fobia social de un 25%.Se aprecia también una mayor fre- cuencia de tr astornos r elacionados c on el alc ohol en los individuos c on TOC, pero en menor medida que el r esto de las opciones (r espuesta 3 correcta).
Recuerda que el tr atamiento del TOC se basa en una c ombinación de fár- macos antidepr esivos c on acción serotoninérgica (clomipramina, ISRS, IMAOs) junto con psicoterapia (técnicas conductuales).
P164 MIR
2000-2001F
La sobredosis de opiác eos supone una int oxicación aguda que puede ocurrir por aumento de dosis, por aumento de pureza de la droga, por dis- minución de la tolerancia asociada o por c ese temporal del consumo. No debes confundir este cuadro con el síndrome de abstinencia a opiác eos, que suele manifestarse en la mayoría de los casos de la f orma contraria. Debemos conocer sobre los opiáceos:
• Como norma, las pupilas en la int oxicación están mióticas, salvo en tres situaciones: la anoxia cerebral, que el opiáceo sea la meperidina o que el paciente esté convulsionando.
• La peligrosidad de la sobredosis reside en la depresión respiratoria, apareciendo bradipnea, con posible progresión hasta la cianosis, con parada respiratoria y muerte. Unos pulmones mal ventilados son más susceptibles de encharcarse y producir un edema pulmonar. • El c onsumo de opiác eos deprime a escala c entral el c ontrol de la
temperatura, favoreciendo la aparición de hipotermia. • En la piel se manifiesta con palidez y frialdad.
• En el SNC, suele aparecer un deterioro del nivel de conciencia, lle- gando incluso al coma.Las crisis comiciales son poco habituales, aun- que se pueden ver con la codeína, propoxifeno y meperidina. Por consiguiente, habría dos r espuestas válidas, que serían el edema pul- monar y las crisis comiciales.
No olvides que el tr atamiento consiste en mantener las constantes vitales y dar naloxona (antagonista puro).
P172 MIR
1999-2000F
La dificultad de este caso estriba en el modo en que , con fines prác ticos, memorizamos las int oxicaciones por dr ogas: aprendemos los estimulant es (cocaína/anfetaminas), depresores (alcohol, barbitúricos) y opiáceos, descui- dando drogas más ex trañas como los alucinógenos . Para contestar la pr e- gunta,lo primero es descartar aquello que claramente no cuadra con el caso. • Fíjate que no nos dan ningún signo definitorio de psicosis: no hay delirios ni alucinaciones ni c onducta ex travagante, así que la r es- puesta 5 es falsa.
• La sint omatología v egetativa descrita, sobre t odo la midriasis, no encaja con una intoxicación por opiáceos: no olvides que lo pr opio de ésta es la miosis , y que la midriasis se da en la abstinencia. Descartamos la respuesta 3.
• La borrachera patológica, mal trago o intoxicación idiosincrásica es una grave alteración conductual caracterizada por una violencia ver- bal y física ex trema asociada a amnesia lacunar ult erior, que se da con la ingesta de dosis bajas de alc ohol, usualmente en personas
Psiquiatría
Psiquiatría
abstemias. Nada de est o aparece en el caso , y la r espuesta 4 queda fuera de lugar.
Al final nos quedamos con dos datos clave:
• Epidemiológico: muchos casos clínicos en el MIR son muy estereotipa- dos, así pues ant e un caso clínic o sobre un jo ven que se angustia en extremo tras una salida nocturna,se debe pensar en drogas implicadas. • Psicopatológico: angustia extrema. Podemos dudar con la opción 2, pero el examinador ha añadido con agorafobia, lo que facilita las cosas, puesto que en este caso no se describe en ningún sitio que el paciente presente agorafobia, de modo que la respuesta 2 no es. Por exclusión nos quedamos c on la intoxicación por alucinógenos . Para ser más rigurosos, a continuación tienes una tabla que trata de faci- litar el diagnóstico diferencial entre intoxicaciones por drogas que pro- ducen midriasis (estimulantes y alucinógenos) y las que producen miosis (opiáceos). (Ver tabla anterior).
P158 MIR
1998-1999
El delirio por deprivación alcohólica se pone de manifiest o tras la supr e- sión brusca del hábit o en personas que han c onsumido alcohol en canti- dades suficientes como para inducir t olerancia celular, produciéndose así síntomas de abstinencia.
Has de r ecordar que sus manif estaciones comienzan a las 5-10 hor as tras suprimir el consumo de alcohol.Consisten en temblor de manos en forma de sacudidas, disautonomía, insomnio c on pesadillas , sensación de ansiedad generalizada y molestias gastrointestinales. Alcanzan su máxima intensidad al segundo o tercer día, agravándose los ya existentes y pudiendo aparecer otros nuevos; la clínica cede a la semana.
La mayoría de los pacientes presentan un síndrome incompleto.Tan sólo el 5% de los alc ohólicos muestra síntomas de abstinencia gr aves, como deli-
rium tremens, que es un estado de c onfusión acompañado de alucinacio-