¿VACUNACIÓN FRENTE AL VPH? INFORMACIÓN PARA UNA RESPUESTA ARGUMENTADA
Dr. Miguel A. Ripoll. Octubre 2007. INTRODUCCIÓN
-Se ha establecido la relación entre cáncer de cérvix (CC) e infección por Virus del Papiloma Humano (VPH). Sin VPH no hay CC. Es un factor necesario pero no suficiente1,2,3 .También se ha asociado la infección VPH con el cáncer de vagina, vulva, ano, pene y orofaringe.
-Existen más de 100 serotipos de VPH. Sólo algunos se relacionan con el CC, sobretodo el 16 y 18, responsables de aproximadamente el 70% de CC4. Los tipos 6 y 11 producen las verrugas genitales (condilomas acuminados).
-La frecuencia de infección por VPH y CC es muy variable. -Existen en la actualidad dos vacunas frente al VPH.
INFECCIÓN POR VPH
-Se considera la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más frecuente5. Es más probable tras el inicio de las relaciones sexuales, máxima en mujeres jóvenes y disminuye en los grupos de edad media6. Es más frecuente si inicio relaciones sexuales más joven, más parejas, pareja con hábitos de riesgo, y no protección.
-El 8% de españoles inicia las relaciones sexuales a los 14-15 años y el 25% a los 16-17 años; el 80% de los menores de 30 años utilizan preservativo en su primera relación7. El uso de preservativo disminuye la frecuencia de contagio8.
-El coito vaginal o anal es la principal vía de transmisión. El contacto digital-genital u oral-genital parece ser mínimo.
-En la población general femenina se han descrito prevalencias del 2 al 44%, con una media de 10,4%. En los hombres es menos frecuente. En España la prevalencia de VPH en las mujeres es de las más bajas del mundo (1,3-5%), con una media en población general del 3,4% 9 (parece que con cierta tendencia a aumentar). En algunos colectivos la infección es mucho más frecuente, como en prostitutas (31-61%), presas (29-46%) o VIH + 10, 11,12.
-La mayoría de mujeres infectadas por VPH aclaran la infección espontáneamente en el plazo de un año 13,14 (80-90%), quedando un cierto grado de protección frente a las reinfecciones. En las que queda infección persistente es en las que se puede producir lesiones precursoras de cáncer e incluso con el tiempo CC (en general tras 20-30 años). -Además de la presencia de VPH de alto riesgo (sobretodo 16, 18) hay factores de carcinogénesis cérvical que aumentan el riesgo de CC, como son: alta paridad, tabaco, uso prolongado de anticonceptivos orales y otras ETS (VIH, V. herpes simple 2 y C. trachomatis)15.
LESIONES PRECURSORAS DE CC
-La infección persistente por VPH puede producir lesiones preneoplásicas, “neoplasia cervical intraepitelial” o CIN (grados 1-displasia leve, 2-moderada y 3-c. in situ). Las lesiones CIN 1 tienen un altisimo porcentaje de resolución espontánea16; las CIN 2 con menos frecuencia; en el + 85% de los casos CIN 3 progresan a cáncer invasor.
-El cribado citológico puede detectar los cambios celulares preneoplásicos (y el virológico la infección VPH).
CÁNCER DE CÉRVIX
-En el mundo se estiman unos 500.000 casos de CC al año, de los que fallecen 274.000 mujeres17. En los países desarrollados, representa el 3,6% de los nuevos casos de cáncer. España tiene una de las cifras más bajas a nivel mundial de CC, con tasas ajustadas de incidencia y mortalidad por 100.000 habitantes de 7,55 y 2,33 respectivamente, con importante variabilidad entre comunidades (mortalidad entre 0,80 en Navarra y 7,11 en Melilla; tasa de incidencia de 4,33 en Cuenca a 11,41 en Tarragona)18. (Según las fuentes, se dan cifras algo mayores, pero en general inferiores a 10 por 100.000 de incidencia y en torno a 3 de mortalidad). Las mujeres que en España mueren por CC son el 0,3-0,4% del total de fallecidas.
-La edad de mayor incidencia es 45-50 años. El síntoma principal es el sangrado vaginal anormal.
- En España, al igual que ocurre en otros lugares, la mayoría de mujeres diagnosticadas de CC lo son en fase sintomática. Cuatro de cada cinco no se habían hecho citología de cribado o había sido deficiente19. Sería muy aconsejable la realización de cribado a las mujeres en torno a los 50 años que no se lo han hecho o es deficiente.
CRIBADO DE CÁNCER DE CÉRVIX
- En general se recomienda la citología vaginal entre los 25 y 65 años de edad, con una periodicidad de 3-5 años (Comisión de expertos de la Unión Europea 1991, Cartera de Servicios de diferentes sistemas de salud de las CCAA, etc)20.
-En España la cobertura del cribado está en torno al 75%, siendo menor en algunas comunidades, medio rural, menor nivel social y mujeres mayores de 55 años21. Los programas de cribado (en general oportunistas) no han obtenido reducciones significativas de la incidencia de CC como se ha observado en otros países, en lo que puede influir la baja frecuencia de la enfermedad y la insuficiente cobertura de los programas. Además, no han estado exentos de controversia en relación al bajo valor predictivo de la prueba en relación a la baja prevalencia del cáncer de cérvix. La posible existencia de sobrediagnóstico de lesiones precursoras de cáncer y el consiguiente sobretratamiento también ha sido señalado.
-La relación del VPH con el cáncer de cérvix y la disponibilidad de test para su detección hace que se abran nuevas posibilidades de cribado22,23. Su utilización no se considera aconsejable con fines de cribado antes de los 30 años, debido a la relativa alta frecuencia de infección por VPH que se resuelve espontáneamente. La asociación de citología y test VPH en mujeres en torno a los 35 años, permite obtener datos predictivos muy potentes respecto a patología cervical futura, habiéndose recomendado recientemente dicha estrategia en nuestro medio24.
-La introducción de la vacunación frente al VPH no supondrá la eliminación del cribado, ni siquiera cuando las cohortes vacunadas lleguen a la edad de cribado, porque la vacuna no previene todos los cánceres de cérvix (lo haría en torno a un 70-80%), ni todas las infecciones por VPH.
VACUNACIÓN FRENTE AL VPH
-Existen actualmente dos vacunas frente al VPH25:
-Tetravalente (Gardasil, VPH 6, 11, 16, 18) (frente a cáncer y verrugas) (Sanofi Pasteur MSD)
-Bivalente (Cervarix, VPH 16, 18) (frente a cáncer) (GSK)
-Hasta el momento, con el número de personas vacunadas, se han mostrado seguras26. -Los ensayos clínicos con las vacunas frente al VPH han demostrado su eficacia para prevenir la infección por VPH y las lesiones a ella asociadas para los tipos de VPH contenidos en la vacuna, en las mujeres de 15 a 26 años de edad que no se habían expuesto previamente a los mismos 27,28,29,30,31,32,33, 34,35, (por el tiempo de seguimiento, sólo comprobado para verrugas y para CIN 1, 2/3, no para CC). Con los resultados disponibles actualmente, la vacunación realizada antes de exponerse al VPH 16/18 podría prevenir al menos el 70% de los CC. La eficacia para prevenir la incidencia de infección, la infección persistente y las lesiones precursoras de CC asociadas a VPH 16/18 fue casi del 100% en el análisis según protocolo, e inferior en el análisis según intención de tratar (en general en torno al 50%).
-Las actuales vacunas, preventivas, no protegen a las mujeres ya expuestas al HPV 16/18. No tiene ningún efecto terapéutico. Confieren algún tipo de protección cruzada. -La duración de la protección es al menos de 5-6 años, tiempo de seguimiento de los estudios con las primeras cohortes vacunadas. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos hasta el momento y las características de la vacuna es previsible que la duración del efecto perdure a lo largo del tiempo, sin poder determinar cuanto; la posible necesidad de revacunación se establecerá según evolucione la protección.
-Se han planteado distintas estrategias de vacunación, entre las que destaca la administración de tres dosis a las niñas entre 11-14 años, edad en la que se obtiene una mejor respuesta inmunitaria, se obtienen mayores coberturas y es previa al inicio de relaciones sexuales (y por tanto a la posible exposición al VPH). En esas edades se ha visto la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna, pero no su eficacia36.
-El ser una vacunación orientada a prevenir una enfermedad no contagiosa de forma espontánea, transmisible por relaciones sexuales sin protección, y el coste-oportunidad de la intervención, conlleva cuestiones éticas relevantes37, 37,38,39
-La autorización, comercialización, financiación y posible incorporación de la vacuna frente al VPH en los calendarios vacunales en España está generando abundante información y expectativas, no exentas de controversia, en relación principalmente a sus limitaciones, su eficiencia y posibles situaciones de inequidad. Numerosas comunidades autónomas se han pronunciado claramente a favor de la vacunación en la adolescencia o preadolescencia. La Comisión Interministerial de Precios ha fijado un importe máximo de 104 euros por dosis de vacuna (312 € las tres dosis).
-Algunas cuestiones a las que habrá que ir dando respuesta son: seguridad y eficacia a largo plazo, edad óptima de la vacunación; eficacia contra la infección por tipos VPH no incluidos en la vacuna, eficacia si hay ya infección, eficacia en hombres, moduladores de la eficacia vacunal y mecanismos inmunitarios, efectividad real en la población, aceptabilidad de la vacuna para una enfermedad de transmisión sexual en la preadolescencia, evolución de la infección por tipos de VPH no vacunales, impacto real de la vacunación en la carga de enfermedad, y coste efectividad de las alternativas vacunación/cribado40.
CRITERIOS DE VACUNACIÓN
-Los criterios habitualmente considerados en relación a una vacunación son: -a) La enfermedad prevenible supone un importante problema de salud. -b) La vacuna es segura y eficaz
-c) La vacunación es eficiente (coste-oportunidad)
-La consideración respecto a cada uno de estos puntos es relativa y conlleva muchos matices.
-Respecto a la importancia del problema, con las cifras concretas que tenemos en España, para unos es un problema menor y para otros muy importante. La verdad es que el riesgo de infección por VPH, de lesiones precursoras de CC y del propio CC es baja en relación a los países de nuestro entorno, aunque su percepción para algunos sea alto (sobretodo para los que tratan habitualmente con pacientes enfermas; a nivel de atención primaria, con las tasas actualmente existentes, un médico tendrá en su cupo un caso de mortalidad por CC cada 30-50 años y de incidencia cada 10-15 años aproximadamente). El hecho de que el contagio sea vía sexual, hace que no sólo influyan los propios hábitos sexuales sino los de la pareja (con toda la posible incertidumbre).
-En cuanto a la seguridad y eficacia, las vacunas existentes se han mostrado seguras (en relación al número de personas vacunadas y al tiempo de seguimiento), y eficaces en mujeres no expuestas previamente a los VPH incluidos en las mismas, al menos durante 5-6 años.
-En cuanto a la eficiencia, la consideración depende de como se mida y como y con que se compare. La vacunación frente al VPH para prevenir los casos de CC es una intervención costosa, tanto si se hace a nivel poblacional (ej. la inclusión en los programas vacunales infantiles), como individual (en los casos en que no cuente con financiación pública o esta no sea completa). Pero otras muchas intervenciones, sanitarias y no sanitarias, también son costosas en relación a los resultados que se obtienen o pretenden obtener. La vacunación no evita ni evitará la necesidad de cribado. -Hay muchos factores que pueden influir en la decisión de vacunar o no (a título individual o colectivo), además de los señalados, entre los que podemos incluir la percepción de riesgo y el intento de minimizarlo, la expectativa respecto a la eficacia de la intervención, la tranquilidad respecto a que uno ha hecho lo posible para evitar algo, el temor a la incertidumbre, la presión social, la disponibilidad económica, la priorización respecto a en que gastar los recursos. En fin, aspectos que van más allá de un simple análisis coste-beneficio estricto, pero que son los que en definitiva nos hacen actuar como actuamos, a veces junto a factores difíciles de explicitar.
-Si la vacuna debe ser pagada por quien la reciba, también se ha señalado el problema de la inequidad y las diferencias en salud (posiblemente se administrase más a quién menos la necesitaría).
ESTRATEGIA GLOBAL DE PREVENCIÓN
-Actualmente disponemos de varias intervenciones preventivas eficaces frente a la infección por VPH y el CC:
-Prevención primaria: sexo seguro y vacunación frente a VPH (no olvidar intervención sobre otros cofactores de carcinogénesis cervical como tabaco, uso prolongado anticonceptivos, y otras ETS).
-Prevención secundaria: cribado (citológico y/o virológico). Debería prestarse una especial atención a las mujeres en torno a los 50 años sin cribado, o deficiente.
-Prevención cuaternaria: evitar la yatrogenia del sistema sanitario por sobreactuación, sobrediagnóstico y/o sobretratarmiento.
-Las posibles estrategias de intervención en un entorno como el nuestro deben contemplar todas las alternativas posibles de forma complementaria, en función de su eficacia, efectividad y eficiencia. La polarización de la atención hacia una única intervención no es recomendable (haría pensar más en el interés en la intervención en si misma que en la prevención real del CC). Sería difícil de entender que se insista mucho en la vacunación, sin intensificar al tiempo la información y educación sexual; o recomendar a las mujeres adultas que vacunen a sus hijas (e incluso a ellas mismas), y no se las recomiende participar en los programas de cribado.
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