Senior Care Plus. Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos)

(1)

Formulario 2017

(Lista de Medicamentos Cubiertos)

LEER LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Identificación de presentación del archivo del formulario aprobado por el Sistema de Gestión de Plan de Salud (Health Plan Management System, HPMS): 0001749 Versión número: 10

Este formulario se actualizó el 10/01/2017.

Para obtener información más reciente o si tiene preguntas, comuníquese con nosotros, Senior Care Plus, al 775-982-3112 o al número gratuito 888-775-7003 o para los usuarios de TTY, con el Servicio de

retransmisión del estado al 711, de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a domingo (del 10/15 al 2/14) y de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes (del 2/15 al 10/14) o bien, visite www.SeniorCarePlus.com.

Senior Care Plus es un plan de Medicare Advantage y un plan de medicamentos recetados independiente que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de servicio al cliente al Servicio al Cliente Senior Care Plus al 775-982-3112, sin cargo al 888-775-7003. Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de Retransmisión del Estado al 711 Estamos de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a. domingo (del 10/15 al 02/14) y de 8 a.m. a 5 p.m. de lunes a viernes (del 02/15 al 10/14).

Nota para los miembros existentes: este formulario ha cambiado desde el año anterior. Revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a Senior Care Plus. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Senior Care Plus.

Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que entró en vigencia el 10/01/2017. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada.

Generalmente, debe utilizar farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los copagos o coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017 y ocasionalmente durante el año.

(2)

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Senior Care Plus en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que incluye las terapias con receta que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Senior Care Plus cubrirá los

medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento se considere médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Senior Care Plus y se cumplan las demás reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?

Por lo general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2016 que estaba cubierto al inicio del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, excepto cuando se encuentre disponible un medicamento genérico nuevo y menos costoso o cuando se divulgue información adversa nueva con respecto a la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. Continuará estando disponible al mismo costo

compartido para aquellos miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o nosotros podamos garantizar su seguridad.

Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, agregamos requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel de costos compartidos más alto, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o bien, en el momento en que el miembro solicite que le surtan el medicamento, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la

Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos el medicamento de nuestro formulario de inmediato y le enviaremos un aviso a los miembros que lo toman. El formulario adjunto entró en vigencia el 10/01/2017. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre Senior Care Plus, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada.

Senior Care Plus puede decidir difundir una hoja de corrección o anexo durante el año para informar a los miembros con respecto a los cambios de proveedores o farmacias; direcciones y números de teléfono, y también sobre la cobertura de medicamentos recetados. Senior Care Plus puede realizar cualquier cambio necesario en el formulario a través de hojas de corrección que les envía a los miembros afectados por correo. Senior Care Plus debe brindar información sobre proveedores y farmacias contratadas e información referente al formulario cuando se lo soliciten.

¿Cómo utilizo el formulario?

Existen dos maneras de buscar su medicamento en el formulario: Afección médica

El formulario comienza en la página 11. Los medicamentos de este formulario se agrupan en categorías según el tipo de afección médica que traten. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar

(3)

Lista alfabética

Si no está seguro de la categoría a la que pertenece su medicamento, debe buscarlo en el Índice que comienza en la página 184. En el Índice se proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están incluidos en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar la información de cobertura. Consulte la página que figura en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Senior Care Plus cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos son menos costosos que los de marca.

¿Existen restricciones en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir los siguientes:

• Autorización previa: Senior Care Plus requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Senior Care Plus antes de surtir sus recetas. Si no cuenta con la aprobación, es posible que Senior Care Plus no cubra el medicamento.

• Límites de cantidad: para determinados medicamentos, Senior Care Plus limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Senior Care Plus proporciona 30 comprimidos por receta de simvastatina. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses.

• Terapia escalonada: en algunos casos, Senior Care Plus requiere que primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Senior Care Plus no cubra el medicamento B, a menos que pruebe el medicamento A primero. Si el

medicamento A no es eficaz en su caso, entonces Senior Care Plus cubrirá el medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites, puede consultar el formulario que comienza en la página 11. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos si visita nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea donde se explican las restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada.

Puede solicitarle a Senior Care Plus que realice una excepción a estas restricciones o límites o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Senior Care Plus?” en la página 4 para obtener

(4)

Los medicamentos de venta libre (Over-The Counter, OTC) son medicamentos sin receta que generalmente no están cubiertos por un plan de medicamentos recetados de Medicare.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse primero con Servicios a los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto.

Si le informan que Senior Care Plus no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

• Puede solicitarle a Servicios a los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Senior Care Plus. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Senior Care Plus.

• Puede solicitarle a Senior Care Plus que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte la sección a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al formulario de Senior Care Plus?

Puede solicitarle a Senior Care Plus que haga una excepción a sus reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que puede solicitarnos.

• Puede solicitarnos que cubramos un medicamento aunque no se encuentre en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costos compartidos predeterminado y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costos compartidos más bajo.

• Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costos compartidos más bajo si este medicamento no se encuentra en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, eso reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento.

• Puede solicitarnos que anulemos las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Senior Care Plus limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y que cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, Senior Care Plus solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costos compartidos más bajo o las restricciones de utilización adicionales no fuesen tan eficaces para tratar su afección o le ocasionaran efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o a las restricciones de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario o a las restricciones de utilización, debe presentar una declaración de parte del profesional o médico que receta para respaldar su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que recibimos la declaración de respaldo del profesional que receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente

perjudicada si espera 72 horas para conocer la decisión. Si le otorgan la solicitud de excepción acelerada, debemos informarle nuestra decisión no después de 24 horas a partir de la fecha en que recibimos la

(5)

solicitar una excepción?

Como miembro nuevo o que continúa con la cobertura de nuestro plan, es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario. O bien, quizás esté tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario, pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, quizás necesite una autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si debería cambiar el medicamento por uno adecuado que cubramos o si debería solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar la forma de proceder correcta para usted, es posible que, en ciertos casos, cubramos su medicamento durante los primeros 90 días a partir de la fecha en que se convierte en miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si sus posibilidades de obtener los medicamentos son limitadas, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aunque haya sido un miembro del plan durante menos de 90 días.

Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, de acuerdo con el incremento de despacho (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos para los primeros 90 días en que sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si sus posibilidades de obtener sus medicamentos son limitadas, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que una receta para menos días) mientras solicita una excepción al formulario.

Los surtidos de transición incluyen la transición de afiliados nuevos al plan de la Parte D de Medicare después del período anual de elección coordinada; la transición de afiliados nuevos elegibles al plan de la Parte D de Medicare desde otra cobertura; la transición de afiliados de un plan a otro después de comenzado el año del plan (p. ej., después del 1 de enero); afiliados que residan en un centro de atención a largo plazo (Long-Term-Care, LTC); y afiliados que actualmente se encuentran en un plan de la Parte D de Medicare afectados por los cambios en el formulario de un año del plan al otro.

El período de transición son los primeros 90 días de cobertura en virtud de un plan de la Parte D de Medicare después de una transición, la cobertura se extenderá durante los años de contrato si un afiliado tiene una fecha de inscripción efectiva el 1 de noviembre o el 1 de diciembre que permita la cobertura completa de 90 días. Durante este tiempo, los planes de la Parte D de Medicare deben proporcionar al afiliado un surtido temporal de un medicamento que no se encuentre en el formulario.

En el caso de los afiliados que vivan en un centro de atención a largo plazo y obtengan sus medicamentos recetados en una farmacia de la red de atención a largo plazo o que experimenten una transición

caracterizada como un cambio en el nivel de atención de un centro de tratamiento a otro, Senior Care Plus proporcionará un suministro para hasta 31 días de un medicamento que no se encuentre en el formulario. Se proporcionará un suministro adicional para hasta 31 días para permitir el procesamiento de una reclamación por un medicamento que no se encuentra en el formulario.

(6)

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Senior Care Plus, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre Senior Care Plus, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Senior Care Plus

El formulario que comienza en la página 11 proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por Senior Care Plus. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 184.

En la primera columna del cuadro se menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letra mayúscula (p. ej., CRESTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra minúscula cursiva (p. ej., rosuvastatina).

La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Senior Care Plus tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

(7)

El símbolo < [BvD] > que aparece junto al nombre del medicamento, indica que el medicamento pertenece a la Parte D versus la Parte B solo con autorización previa.

El símbolo < [LA] >que aparece junto al nombre del medicamento, indica que tiene acceso limitado (Limited Access, LA). Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Servicio al cliente al 775-982-3112 o al número gratuito 888-775-7003. Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de retransmisión del estado al 711. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8p.m., de lunes a domingo (del 10/15 al 2/14) y de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes (del 2/15 al 10/14).

El símbolo < [PA] >que aparece junto al nombre del medicamento, indica que es posible que requiera autorización previa (Prior Authorization, PA).

El símbolo < [QL] >que aparece junto al nombre del medicamento, indica que es posible que haya un límite en las cantidades suministradas (Quantity Limit, QL).

El símbolo < [ST] >que aparece junto al nombre del medicamento, indica que es posible que requiera terapia escalonada (Step Therapy, ST).

El símbolo < [NDS]>que aparece junto al nombre del medicamento, indica que es posible que se aplique un suministro de días no extendido (Non-Extended Day Supply, NDS).

El símbolo < [GC] > que aparece junto al nombre del medicamento, indica que es posible que haya una etapa sin cobertura (Gap Coverage, GC). Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la etapa sin cobertura. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. Únicamente los planes Value Rx Select-018 y Freedom Rx Select-005 tienen una etapa sin cobertura para los medicamentos de nivel 1 (genéricos preferidos) y 2 (genéricos no preferidos). Le notificaremos cuando haya un medicamento genérico disponible para todo el año para determinados nombres de medicamentos de MARCA.

Ciertos medicamentos recetados relacionados con terapia de infusión en casa que generalmente están cubiertos en virtud de nuestro beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico en su lugar. Para obtener más información, llame al Servicio al cliente al 775-982-3112 o al número gratuito 888-775-7003. Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de retransmisión del estado al 711. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a domingo (del 10/15 al 2/14) y de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes (del 2/15 al 10/14).

(8)

Nivel 1 2 3 4 5 Genérico preferido Genérico no preferido Marca preferido Marca no preferido Especializado TIPO DE PLAN

Prescription Drug Plan

Standard (PDP)-001 $3 $8 $45 $90

Coaseguro de 25 %

(9)

ANALGÉSICOS ... 11

ANESTÉSICOS ... 17

AGENTES ANTIADICCIONES/PARA EL TRATAMIENTO DEL ABUSO DE SUSTANCIAS ... 17

ANSIOLÍTICOS ... 18

ANTIBACTERIANOS ... 19

ANTINEOPLÁSICOS ... 28

AGENTES ANTICOLINÉRGICOS ... 36

ANTIEPILÉPTICOS ... 37

AGENTES CONTRA LA DEMENCIA ... 40

ANTIDEPRESIVOS ... 41

AGENTES ANTIDIABÉTICOS ... 44

ANTIMICÓTICOS ... 47

AGENTES ANTIGOTOSOS ... 49

ANTIHISTAMÍNICOS ... 49

ANTIINFECCIOSOS (PIEL Y MEMBRANA MUCOSA) ... 49

ANTIJAQUECOSOS ... 49 ANTIMICOBACTERIANOS ... 50 ANTIEMÉTICOS ... 51 ANTIPARASITARIOS ... 52 ANTIPARKINSONIANOS ... 53 ANTIPSICÓTICOS ... 54 ANTIVÍRICOS (GENERAL) ... 58

DERIVADOS HEMATOLÓGICOS/MODIFICADORES/AUMENTADORES DE VOLUMEN ... 64 Índice

(10)

AGENTES CARDIOVASCULARES ... 70

AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ... 83

ANTICONCEPTIVOS ... 86

AGENTES DENTALES Y BUCALES ... 92

AGENTES DERMATOLÓGICOS ... 93

DISPOSITIVOS ... 98

REEMPLAZO DE ENZIMAS/MODIFICADORES ... 99

AGENTES PARA LOS OJOS, LOS OÍDOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA... 100

AGENTES GASTROINTESTINALES ... 105

AGENTES GENITOURINARIOS ... 109

ANTAGONISTAS DE METALES PESADOS ... 110

AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/SUSTITUYENTES/MODIFICADORES ... 110

AGENTES INMUNOLÓGICOS ... 116

AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ... 124

SOLUCIONES PARA IRRIGACIÓN ... 125

AGENTES PARA ENFERMEDADES ÓSEAS METABÓLICAS ... 126

AGENTES TERAPÉUTICOS VARIOS ... 127

AGENTES OFTÁLMICOS ... 129

PREPARACIONES DE REEMPLAZO ... 130

AGENTES PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS ... 134

MIORRELAJANTES ... 138

AGENTES PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO ... 138

AGENTES VASODILATADORES ... 139

(11)

medicamento

Analgésicos

Analgésicos, varios

acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5 ml

2 QL (2700 cada 30 días) acetaminophen-codeine oral tablet 300-15

mg

2 QL (360 cada 30 días) acetaminophen-codeine oral tablet 300-30

mg

(Tylenol-Codeine #3) 2 QL (360 cada 30 días) acetaminophen-codeine oral tablet 300-60

mg

(Tylenol-Codeine #4) 2 QL (180 cada 30 días)

ALLZITAL ORAL TABLET 25-325 MG 2 QL (360 cada 30 días)

ascomp with codeine oral capsule 30-50-325-40 mg

2 QL (180 cada 30 días) BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG,

300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG

3 QL (60 cada 30 días)

buprenorphine hcl injection solution 0.3 mg/ml

(Buprenex) 2

buprenorphine hcl injection syringe 0.3 mg/ml

2 butalbital compound w/codeine oral

capsule 30-50-325-40 mg 2 QL (180 cada 30 días) butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule 50-300-40-30 mg (Fioricet with Codeine) 2 QL (180 cada 30 días) butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule 50-325-40-30 mg 2 QL (180 cada 30 días) butalbital-acetaminophen oral tablet

50-325 mg

(Tencon) 2 QL (180 cada 30 días)

butalbital-acetaminophen-caff oral capsule 50-325-40 mg

(Capacet) 2 QL (180 cada 30 días)

butalbital-acetaminophen-caff oral tablet 50-325-40 mg

(Esgic) 2 QL (180 cada 30 días)

butalbital-aspirin-caffeine oral capsule 50-325-40 mg

(Fiorinal) 2 QL (180 cada 30 días)

BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 10 MCG/HOUR, 15

MCG/HOUR, 20 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5 MCG/HOUR

(12)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas medicamento

codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg, 60 mg

endocet oral tablet 10-325 mg 2 QL (240 cada 30 días)

endocet oral tablet 2.5-325 mg, 5-325 mg 2 QL (360 cada 30 días)

endocet oral tablet 7.5-325 mg 2 QL (300 cada 30 días)

endodan oral tablet 4.8355-325 mg 2 QL (360 cada 30 días)

fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

(Actiq) 5 PA; NDS; QL (120 cada

30 días) fentanyl transdermal patch 72 hour 100

mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr

(Duragesic) 2 QL (10 cada 30 días)

fentanyl transdermal patch 72 hour 37.5 mcg/hour

2 QL (10 cada 30 días) fentanyl transdermal patch 72 hour 62.5

mcg/hour, 87.5 mcg/hour

5 NDS; QL (10 cada 30 días)

hydrocodone-acetaminophen oral solution 10-325 mg/15 ml(15 ml), 2.5-167 mg/5 ml

2 QL (2700 cada 30 días) hydrocodone-acetaminophen oral solution

7.5-325 mg/15 ml

(Hycet) 2 QL (2700 cada 30 días)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300 mg

(Vicodin HP) 2 QL (390 cada 30 días)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 7.5-325 mg

(Norco) 2 QL (360 cada 30 días)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 2.5-325 mg

(Verdrocet) 2 QL (360 cada 30 días)

(Vicodin) 2 QL (390 cada 30 días)

(Lorcet

(hydrocodone))

2 QL (360 cada 30 días) hydrocodone-acetaminophen oral tablet

7.5-300 mg

(Vicodin ES) 2 QL (390 cada 30 días)

hydrocodone-ibuprofen oral tablet 10-200 mg, 5-200 mg

(Ibudone) 2 QL (150 cada 30 días)

hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5-200 mg

2 QL (150 cada 30 días) hydromorphone (pf) injection solution 10

(mg/ml) (5 ml)

2 hydromorphone (pf) injection solution 10

mg/ml

(13)

medicamento hydromorphone 10 mg/ml vial

p/f,sdv,latex-f 10 mg/ml

2 hydromorphone injection solution 2

mg/ml, 4 mg/ml

2 hydromorphone injection syringe 2 mg/ml,

4 mg/ml

2

hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) 2 QL (1200 cada 30 días) hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg, 8

mg

(Dilaudid) 2 QL (180 cada 30 días)

HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.24 HR 100 MG, 120 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG

LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY

5 PA; NDS; QL (30 cada 30 días)

lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-325 mg 2 QL (360 cada 30 días)

lorcet hd oral tablet 10-325 mg 2 QL (360 cada 30 días)

lorcet plus oral tablet 7.5-325 mg 2 QL (360 cada 30 días)

margesic oral capsule 50-325-40 mg 2 QL (180 cada 30 días)

methadone injection solution 10 mg/ml 2

methadone oral solution 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml

2 QL (1800 cada 30 días) methadone oral tablet 10 mg (Dolophine) 2 QL (360 cada 30 días) methadone oral tablet 5 mg (Dolophine) 2 QL (180 cada 30 días)

methadose oral tablet,soluble 40 mg 2 QL (90 cada 30 días)

morphine 10 mg/ml carpuject outer, p/f, l/f, suv 10 mg/ml

2 morphine 2 mg/ml carpuject outer, latex-f,

p/f 2 mg/ml

2 morphine 4 mg/ml syringe p/f, latex-free 4

mg/ml

2

morphine 8 mg/ml syringe 8 mg/ml 2

morphine concentrate oral solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml)

2 QL (180 cada 30 días) morphine intramuscular pen injector 10

mg/0.7 ml

2 morphine intravenous cartridge 15 mg/ml 2

(14)

morphine intravenous syringe 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml

2

morphine oral solution 10 mg/5 ml 2 QL (700 cada 30 días)

morphine oral solution 20 mg/5 ml (4 mg/ml)

MORPHINE ORAL TABLET 15 MG 4 QL (180 cada 30 días)

MORPHINE ORAL TABLET 30 MG 4 QL (120 cada 30 días)

morphine oral tablet extended release 100 mg, 200 mg, 60 mg

(MS Contin) 2 QL (60 cada 30 días)

morphine oral tablet extended release 15 mg

morphine oral tablet extended release 30 mg

NUCYNTA ER ORAL TABLET

EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG

NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, 50 MG, 75 MG

oxycodone oral concentrate 20 mg/ml 2 QL (120 cada 30 días)

oxycodone oral solution 5 mg/5 ml 2 QL (1300 cada 30 días)

oxycodone oral tablet 10 mg 2 QL (180 cada 30 días)

oxycodone oral tablet 15 mg, 30 mg (Roxicodone) 2 QL (120 cada 30 días)

oxycodone oral tablet 20 mg 2 QL (120 cada 30 días)

oxycodone oral tablet 5 mg (Roxicodone) 2 QL (180 cada 30 días) oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12

hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg

(OxyContin) 2 QL (60 cada 30 días)

oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12 hr 80 mg

(OxyContin) 5 NDS; QL (120 cada

30 días) oxycodone-acetaminophen oral solution

5-325 mg/5 ml

2 QL (1800 cada 30 días) oxycodone-acetaminophen oral tablet

10-325 mg

(Percocet) 2 QL (240 cada 30 días)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 2.5-325 mg, 5-2.5-325 mg

(Percocet) 2 QL (360 cada 30 días)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5-325 mg

(Endocet) 2 QL (300 cada 30 días)

oxycodone-aspirin oral tablet 4.8355-325 mg

(15)

medicamento OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL

ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG

OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG

3 QL (120 cada 30 días) oxymorphone oral tablet 10 mg (Opana) 2 QL (120 cada 30 días) oxymorphone oral tablet 5 mg (Opana) 2 QL (180 cada 30 días) oxymorphone oral tablet extended release

12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg

reprexain oral tablet 10-200 mg, 2.5-200 mg, 5-200 mg

tencon oral tablet 50-325 mg 2 QL (180 cada 30 días)

tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) 2 QL (240 cada 30 días)

tramadol-acetaminophen oral tablet 37.5-325 mg

(Ultracet) 2 QL (240 cada 30 días)

vicodin es oral tablet 7.5-300 mg 2 QL (390 cada 30 días)

vicodin hp oral tablet 10-300 mg 2 QL (390 cada 30 días)

vicodin oral tablet 5-300 mg 2 QL (390 cada 30 días)

XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 13.5 MG, 18 MG, 9 MG 3 QL (60 cada 30 días) XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 27 MG 3 QL (120 cada 30 días) XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 36 MG 3 QL (240 cada 30 días)

xylon 10 oral tablet 10-200 mg 2 QL (150 cada 30 días)

zebutal oral capsule 50-325-40 mg 2 QL (180 cada 30 días)

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML)

4 celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg,

400 mg, 50 mg

(Celebrex) 2 QL (60 cada 30 días)

diclofenac potassium oral tablet 50 mg 2

diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr 100 mg

(16)

diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25 mg, 50 mg, 75 mg

2 diclofenac sodium topical gel 1 % (Voltaren) 2 diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic 50-200 mg-mcg (Arthrotec 50) 2 diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic 75-200 mg-mcg (Arthrotec 75) 2

diflunisal oral tablet 500 mg 2

etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg 2

etodolac oral tablet 400 mg (Lodine) 2

etodolac oral tablet 500 mg 2

etodolac oral tablet extended release 24 hr 400 mg, 500 mg, 600 mg

2

fenoprofen oral tablet 600 mg 2

FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 12 HOUR 1.3 %

3 PA

flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg 2

ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Child Ibuprofen) 2 ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800

mg

1

indomethacin oral capsule 25 mg 1 QL (240 cada 30 días)

indomethacin oral capsule 50 mg 1 QL (120 cada 30 días)

indomethacin oral capsule, extended release 75 mg

2 QL (60 cada 30 días) indomethacin sodium intravenous recon

soln 1 mg

2

ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg 2

ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg

2

ketorolac oral tablet 10 mg 2 QL (20 cada 30 días)

mefenamic acid oral capsule 250 mg (Ponstel) 2

meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml 2

meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg (Mobic) 1

nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg 2

naproxen oral suspension 125 mg/5 ml (Naprosyn) 2

naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg 1

(17)

medicamento naproxen oral tablet,delayed release

(dr/ec) 375 mg, 500 mg

(EC-Naprosyn) 2

naproxen sodium oral tablet 275 mg 2

naproxen sodium oral tablet 550 mg (Anaprox DS) 2 piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg (Feldene) 2

sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg 2

tolmetin oral capsule 400 mg 2

tolmetin oral tablet 200 mg, 600 mg 2

VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % 3

Anestésicos

Anestésicos locales

glydo mucous membrane jelly in applicator 2 %

2 lidocaine (pf) injection solution 15 mg/ml

(1.5 %), 20 mg/ml (2 %), 5 mg/ml (0.5 %)

(Xylocaine-MPF) 2

lidocaine (pf) injection solution 40 mg/ml (4 %)

2 lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml

(1 %), 20 mg/ml (2 %), 5 mg/ml (0.5 %)

(Xylocaine) 2

lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % 2

lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml)

2 lidocaine topical adhesive

patch,medicated 5 %

(Lidoderm) 2 PA

lidocaine topical ointment 5 % 2

lidocaine viscous mucous membrane solution 2 %

2 lidocaine-prilocaine topical cream 2.5-2.5

%

2

Agentes antiadicciones/para el

tratamiento del abuso de sustancias

Agentes antiadicciones/para el

tratamiento del abuso de sustancias acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 mg

2

BUNAVAIL BUCCAL FILM 2.1-0.3 MG 3 QL (30 cada 30 días)

BUNAVAIL BUCCAL FILM 4.2-0.7 MG, 6.3-1 MG

(18)

buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg, 8 mg

2 PA; QL (90 cada 30 días) buprenorphine-naloxone sublingual tablet

2-0.5 mg, 8-2 mg

2 QL (90 cada 30 días) buproban oral tablet extended release 12

hr 150 mg

2 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet

extended release 12 hr 150 mg

(Zyban) 2

CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET 1 MG

3 QL (168 cada 84 días) CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1

MG

3 QL (168 cada 84 días) CHANTIX STARTING MONTH BOX

ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42)

disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg (Antabuse) 2

naloxone injection solution 0.4 mg/ml 2

naloxone injection syringe 0.4 mg/ml, 1 mg/ml

2

naltrexone oral tablet 50 mg (Revia) 2

NARCAN NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 4 MG/ACTUATION

3 QL (4 cada 30 días) NICOTROL INHALATION

CARTRIDGE 10 MG

4 QL (1008 cada 90 días) SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3

MG, 8-2 MG

3 QL (60 cada 30 días) SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-0.5

MG, 4-1 MG

3 QL (30 cada 30 días) ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET

0.7-0.18 MG, 1.4-0.36 MG, 11.4-2.9 MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-1.4 MG

ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 8.6-2.1 MG

Ansiolíticos

Benzodiacepinas

alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

(Xanax) 1 QL (120 cada 30 días)

alprazolam oral tablet 2 mg (Xanax) 1 QL (150 cada 30 días)

chlordiazepoxide hcl oral capsule 10 mg, 25 mg, 5 mg

(19)

medicamento

clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) 1 QL (90 cada 30 días) clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) 1 QL (300 cada 30 días) clonazepam oral tablet,disintegrating

0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (90 cada 30 días) clonazepam oral tablet,disintegrating 2

mg

2 QL (300 cada 30 días) clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg,

3.75 mg

2 QL (180 cada 30 días) clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 mg (Tranxene T-Tab) 2 QL (180 cada 30 días)

diazepam injection solution 5 mg/ml 2 QL (10 cada 28 días)

diazepam intensol oral concentrate 5 mg/ml

2 QL (1200 cada 30 días) diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1

mg/ml)

2 QL (1200 cada 30 días) diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 mg (Valium) 1 QL (120 cada 30 días) diazepam rectal kit 12.117.20 mg,

5-7.5-10 mg

(Diastat AcuDial) 2

diazepam rectal kit 2.5 mg (Diastat) 2

lorazepam injection solution 2 mg/ml (Ativan) 2 QL (2 cada 30 días) lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Ativan) 1 QL (90 cada 30 días)

lorazepam oral tablet 2 mg (Ativan) 1 QL (150 cada 30 días)

ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML 5 Autorización previa solo

para miembros nuevos (Prior Authorization for New Starts Only, PA NSO); NDS; QL (480 cada 30 días)

ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60

cada 30 días)

Antibacterianos

Aminoglucósidos

BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 300 MG/4 ML

5 PA BvD; NDS

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 100 mg/50 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml

2

(20)

gentamicin ped 20 mg/2 ml vial latex-free, sdv 20 mg/2 ml

2 gentamicin sulfate (pf) intravenous

solution 100 mg/10 ml

2

neomycin oral tablet 500 mg 2

streptomycin intramuscular recon soln 1 gram

2 TOBI PODHALER INHALATION

CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG

tobramycin in 0.225 % nacl inhalation solution for nebulization 300 mg/5 ml

(Tobi) 5 PA BvD; NDS

tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 mg/50 ml

2 tobramycin sulfate injection solution 10

mg/ml, 40 mg/ml

2 Antibacterianos, varios

bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit

(BACiiM) 2

chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram

2 clindamycin 75 mg/5 ml soln 75 mg/5 ml (Clindamycin

Pediatric)

2 clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300

mg, 75 mg

(Cleocin HCl) 2

clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml

(Cleocin in 5 % dextrose)

2

clindamycin pediatric oral recon soln 75 mg/5 ml

2 clindamycin phosphate injection solution

150 (mg/ml) (6 ml)

2 clindamycin phosphate injection solution

150 mg/ml

(Cleocin) 2

clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml

(Cleocin) 2

colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 mg

(Coly-Mycin M Parenteral)

2 CUBICIN INTRAVENOUS RECON

SOLN 500 MG

(21)

medicamento daptomycin intravenous recon soln 500

mg

(Cubicin) 5 NDS

linezolid intravenous parenteral solution 600 mg/300 ml

(Zyvox) 5 NDS

linezolid oral suspension for reconstitution 100 mg/5 ml

(Zyvox) 5 NDS

linezolid oral tablet 600 mg (Zyvox) 5 NDS

methenamine hippurate oral tablet 1 gram (Hiprex) 2 metronidazole in nacl (iso-os) intravenous

piggyback 500 mg/100 ml

(Metro I.V.) 2

metronidazole oral capsule 375 mg (Flagyl) 2 metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg (Flagyl) 2 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule

100 mg, 25 mg, 50 mg

(Macrodantin) 2 QL (120 cada 30 días)

nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 mg

(Macrobid) 2 QL (60 cada 30 días)

polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit

2 SYNERCID INTRAVENOUS RECON

SOLN 500 MG

5 NDS

trimethoprim oral tablet 100 mg 2

vancomycin hcl 1g/200 ml bag 1 gram/200 ml

2 vancomycin intravenous recon soln 1,000

mg, 10 gram, 750 mg

2 vancomycin intravenous recon soln 500

mg

2

vancomycin oral capsule 125 mg, 250 mg (Vancocin) 5 NDS

XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 5 PA; NDS; QL (9 cada

30 días)

XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NDS

Cefalosporinas

cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg 2

cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml

2

cefadroxil oral capsule 500 mg 2

cefadroxil oral suspension for

reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

2

(22)

cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml

2 cefazolin injection recon soln 1 gram, 10

gram, 500 mg

2

cefdinir oral capsule 300 mg 2

cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

cefditoren pivoxil oral tablet 200 mg 2

cefditoren pivoxil oral tablet 400 mg (Spectracef) 2 CEFEPIME 1 GM INJECTION 1

GRAM/50 ML

4 cefepime hcl 1 gm vial 10's, sdv 1 gram (Maxipime) 2 cefepime hcl 2 gram vial latex/f, sdv, outer

2 gram

(Maxipime) 2

CEFEPIME INJECTION RECON SOLN 1 GRAM, 2 GRAM

(Maxipime) 4

CEFEPIME-DEXTROSE 2 GM/50 ML 2 GRAM/50 ML

4 cefotaxime injection recon soln 1 gram, 10

gram, 2 gram

(Claforan) 2

cefotaxime injection recon soln 500 mg 2

cefoxitin 2 gm piggyback bag 2 gram/50 ml

2 cefoxitin 2 gm vial latex/f, outer 2 gram 2 cefoxitin intravenous recon soln 1 gram,

10 gram

2

cefoxitin intravenous recon soln 2 gram 2

cefpodoxime oral suspension for

2

cefpodoxime oral tablet 100 mg, 200 mg 2

cefprozil oral suspension for

2

cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg 2

ceftazidime injection recon soln 2 gram (Fortaz) 2 ceftazidime injection recon soln 6 gram (TAZICEF) 2

ceftibuten oral capsule 400 mg (Cedax) 2

ceftibuten oral suspension for reconstitution 180 mg/5 ml

(23)

medicamento ceftriaxone 1 gm piggyback l/g, single use

1 gram/50 ml

2 ceftriaxone 2 gm piggyback l/f, single use

2 gram/50 ml

2 ceftriaxone injection recon soln 1 gram,

10 gram, 250 mg, 500 mg

2 ceftriaxone intravenous recon soln 1

gram, 2 gram

2 cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500

mg

2 cefuroxime sodium injection recon soln

750 mg

(Zinacef) 2

cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram

(Zinacef) 2

cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram

(Zinacef) 2

cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg (Keflex) 1

cephalexin oral capsule 750 mg (Keflex) 2

cephalexin oral suspension for

1

cephalexin oral tablet 250 mg, 500 mg 1

MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, 2 GRAM/50 ML

4

SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 4

SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG, 200 MG

4 tazicef injection recon soln 2 gram, 6

gram

2 TEFLARO INTRAVENOUS RECON

SOLN 400 MG, 600 MG

4 Macrólidos

azithromycin intravenous recon soln 500 mg

(Zithromax) 2

azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) 2 azithromycin oral suspension for

(Zithromax) 2

azithromycin oral tablet 250 mg (Zithromax Z-Pak) 2 azithromycin oral tablet 250 mg (6 pack), 2

(24)

azithromycin oral tablet 500 mg (Zithromax TRI-PAK) 2 azithromycin oral tablet 600 mg (Zithromax) 2 clarithromycin oral suspension for

reconstitution 125 mg/5 ml

2 clarithromycin oral suspension for

reconstitution 250 mg/5 ml

(Biaxin) 2

clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg (Biaxin) 2 clarithromycin oral tablet extended

release 24 hr 500 mg

2

DIFICID ORAL TABLET 200 MG 5 NDS; QL (20 cada

10 días)

e.e.s. 400 oral tablet 400 mg 2

e.e.s. granules oral suspension for reconstitution 200 mg/5 ml

2 ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec)

250 mg, 500 mg

2 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED

RELEASE (DR/EC) 333 MG

4 erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg 2 ERYTHROCIN INTRAVENOUS

RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG

4 erythromycin ethylsuccinate oral

suspension for reconstitution 200 mg/5 ml

(EryPed 200) 2

erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg

(E.E.S. 400) 2

erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg

2

erythromycin oral tablet 250 mg, 500 mg 2

Antibióticos betalactámicos varios aztreonam injection recon soln 1 gram, 2 gram

(Azactam) 2

CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML

5 LA; NDS

imipenem-cilastatin intravenous recon soln 250 mg, 500 mg

(Primaxin IV) 2

INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM

4 meropenem intravenous recon soln 1

gram, 500 mg

(Merrem) 2

(25)

medicamento

amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1

amoxicillin oral suspension for

reconstitution 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml

1

amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg 1

amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg

1 amoxicillin-pot clavulanate oral

suspension for reconstitution 200-28.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml

2

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 250-62.5 mg/5 ml

(Augmentin) 2

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 600-42.9 mg/5 ml

(Augmentin ES-600) 2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 250-125 mg

2 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet

500-125 mg, 875-125 mg

(Augmentin) 2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr 1,000-62.5 mg

(Augmentin XR) 2

amoxicillin-pot clavulanate oral

tablet,chewable 200-28.5 mg, 400-57 mg

2

ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1

ampicillin oral suspension for

1 ampicillin sodium injection recon soln 1

gram, 10 gram, 125 mg, 2 gram, 250 mg, 500 mg

2

ampicillin sodium intravenous recon soln 2 gram

2 ampicillin-sulbactam injection recon soln

1.5 gram, 15 gram, 3 gram

(Unasyn) 2 BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K), 1,200,000 UNIT/ 2 ML(900K/300K) 4

BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/2 ML,

(26)

2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML

dicloxacillin oral capsule 250 mg, 500 mg 2 nafcillin 2 gm vial 10's, latex-free 2 gram 2 nafcillin injection recon soln 1 gram, 10

gram

2

nafcillin intravenous recon soln 2 gram 2

oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml

2 oxacillin injection recon soln 10 gram, 2

gram

2

oxacillin intravenous recon soln 1 gram 2

penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback 1 million unit/50 ml, 2 million unit/50 ml, 3 million unit/50 ml

2

penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit

(Pfizerpen-G) 2

penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml, 600,000 unit/ml

2

penicillin gk 20 million unit 20 million unit (Pfizerpen-G) 2 penicillin v potassium oral recon soln 125

mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2 penicillin v potassium oral tablet 250 mg,

500 mg

2 pfizerpen-g injection recon soln 20 million

unit

2 piperacillin-tazobactam intravenous recon

soln 2.25 gram, 3.375 gram, 4.5 gram, 40.5 gram

(Zosyn) 2

Quinolonas

ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 750 mg

1 ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500

mg

(Cipro) 1

ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 mg/100 ml

2 ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous

piggyback 400 mg/200 ml

(27)

medicamento ciprofloxacin lactate intravenous solution

200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml 2 ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml (Cipro) 2

levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml

2

levofloxacin intravenous solution 25 mg/ml

2

levofloxacin oral solution 250 mg/10 ml 2

levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg

(Levaquin) 1

moxifloxacin oral tablet 400 mg (Avelox) 2

ofloxacin oral tablet 300 mg, 400 mg 2

Sulfonamidas

sulfadiazine oral tablet 500 mg 2

sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution 400-80 mg/5 ml 2 sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg/5 ml (Sulfatrim) 2

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 400-80 mg

(Bactrim) 1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 800-160 mg

(Bactrim DS) 1

sulfasalazine oral tablet 500 mg (Azulfidine) 2 sulfasalazine oral tablet,delayed release

(dr/ec) 500 mg

(Azulfidine EN-tabs) 2

sulfatrim oral suspension 200-40 mg/5 ml 2

Tetraciclinas

doxy-100 intravenous recon soln 100 mg 2

doxycycline hyclate intravenous recon soln 100 mg

(Doxy-100) 2

doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Vibramycin) 2 doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) 2 doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20

mg

2 doxycycline monohydrate oral capsule 100

mg, 50 mg, 75 mg

(28)

doxycycline monohydrate oral capsule 150 mg

2 doxycycline monohydrate oral suspension

for reconstitution 25 mg/5 ml

(Vibramycin) 2

doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg

(Avidoxy) 2

doxycycline monohydrate oral tablet 150 mg, 50 mg, 75 mg

2 minocycline oral capsule 100 mg, 50 mg,

75 mg

(Minocin) 2

minocycline oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg

2

tetracycline oral capsule 250 mg, 500 mg 2

tigecycline intravenous recon soln 50 mg (Tygacil) 5 NDS TYGACIL INTRAVENOUS RECON

SOLN 50 MG

5 NDS

Antineoplásicos

Antineoplásicos

ABRAXANE INTRAVENOUS

SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG

5 NDS

ADCETRIS INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG

5 PA NSO; NDS; QL (4 cada 21 días)

adriamycin intravenous solution 2 mg/ml, 20 mg/10 ml

2 PA BvD

adrucil 2,500 mg/50 ml vial outer, latex-free 2.5 gram/50 ml

2 PA BvD

adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml 2 PA BvD

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, 3 MG, 5 MG

AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NDS; QL (56

cada 28 días) AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5

MG, 7.5 MG

ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (240

cada 30 días) ALIMTA INTRAVENOUS RECON

SOLN 100 MG, 500 MG

5 NDS

(29)

medicamento AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION

25 MG/ML, 25 MG/ML (16 ML)

5 PA NSO; NDS

azacitidine injection recon soln 100 mg (Vidaza) 5 NDS BAVENCIO INTRAVENOUS

SOLUTION 20 MG/ML

5 PA NSO; NDS

BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG

5 PA NSO; NDS

BENDEKA INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML

5 PA NSO; NDS

bexarotene oral capsule 75 mg (Targretin) 5 PA NSO; NDS; QL (420 cada 30 días)

bicalutamide oral tablet 50 mg (Casodex) 2

bleomycin injection recon soln 15 unit (Bleo 15K) 2 PA BvD

bleomycin injection recon soln 30 unit 2 PA BvD

BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 35 MCG

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120

cada 30 días)

BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; NDS; QL (30

cada 30 días) CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG,

60 MG

CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60

cada 30 días)

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60

cada 30 días)

CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO; NDS; QL (30

cada 30 días) COMETRIQ ORAL CAPSULE 100

MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1), 140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3), 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY)

COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO; LA; NDS; QL

(63 cada 28 días) cyclophosphamide intravenous recon soln

1 gram, 2 gram, 500 mg

5 PA BvD; NDS

CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 25 MG, 50 MG

(30)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas medicamento CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML, 10 MG/ML (50 ML) 5 PA NSO; NDS DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML 5 PA NSO; LA; NDS decitabine intravenous recon soln 50 mg (Dacogen) 5 NDS

doxorubicin 200 mg/100 ml vial latex-free 2 mg/ml

(Adriamycin) 2 PA BvD

doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml

(Adriamycin) 2 PA BvD

doxorubicin, peg-liposomal intravenous suspension 2 mg/ml

(Doxil) 5 PA BvD; NDS

DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG, 400 MG 3 ELIGARD (3 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG 4 QL (1 cada 84 días) ELIGARD (4 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG 4 QL (1 cada 112 días) ELIGARD (6 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG 4 QL (1 cada 168 días) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE

7.5 MG (1 MONTH)

4

EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG 5 NDS

EMPLICITI INTRAVENOUS RECON SOLN 300 MG, 400 MG

5 PA NSO; NDS

ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (30

cada 30 días) ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON

SOLN 100 MG

4 etoposide intravenous solution 20 mg/ml (Toposar) 2

exemestane oral tablet 25 mg (Aromasin) 2

FARESTON ORAL TABLET 60 MG 5 NDS

FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 20 MG

5 PA NSO; NDS

FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 250 MG/5 ML

5 NDS

floxuridine injection recon soln 0.5 gram 2 PA BvD

fluorouracil 5,000 mg/100 ml latex-free 5 gram/100 ml

(31)

medicamento fluorouracil intravenous solution 1

gram/20 ml

2 PA BvD

fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml, 500 mg/10 ml

(Adrucil) 2 PA BvD

flutamide oral capsule 125 mg 2

GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 1,000 MG/40 ML

5 PA NSO; NDS

GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40 MG

GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG

4 HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON

SOLN 440 MG

5 PA NSO; NDS

HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG 5 NDS

hydroxyurea oral capsule 500 mg (Hydrea) 2 IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG,

125 MG, 75 MG

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60

cada 30 días)

ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 5 PA NSO; NDS; QL (30

cada 30 días) ifosfamide 1 gm/20 ml vial

sdv,p/f,latex-free 1 gram/20 ml

2 PA BvD

ifosfamide intravenous recon soln 1 gram (Ifex) 2 PA BvD ifosfamide-mesna intravenous kit 1-1

gram, 3,000-1,000 mg

5 PA BvD; NDS

imatinib oral tablet 100 mg (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (90

cada 30 días)

imatinib oral tablet 400 mg (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (60

cada 30 días)

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 5 PA NSO; NDS

IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML

IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML

INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; NDS; QL (180

cada 30 días)

INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60

(32)

IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60

cada 30 días) IXEMPRA INTRAVENOUS RECON

SOLN 15 MG, 45 MG

5 NDS

JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG

5 PA NSO; NDS

KEYTRUDA INTRAVENOUS

SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML)

5 PA NSO; NDS

KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1), 400 MG/DAY (200 MG X 2), 600 MG/DAY (200 MG X 3)

KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 30 MG

KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG 5 PA NSO; NDS; QL (6 cada 28 días) LARTRUVO INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML 5 PA NSO; LA; NDS LENVIMA ORAL CAPSULE 10

MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1), 8 MG/DAY (4 MG X 2) 5 PA NSO; NDS

letrozole oral tablet 2.5 mg (Femara) 2

LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 4

leuprolide subcutaneous kit 1 mg/0.2 ml 2

LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG 5 PA NSO; NDS; QL (100

cada 28 días)

LONSURF ORAL TABLET 20-8.19 MG 5 PA NSO; NDS; QL (80

cada 28 días) LUPRON DEPOT (3 MONTH)

INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 11.25 MG, 22.5 MG

LUPRON DEPOT (4 MONTH)

INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MG

(33)

medicamento LUPRON DEPOT (6 MONTH)

INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45 MG

LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG

5 NDS

LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG 5 Autorización previa solo

para miembros nuevos (Prior Authorization for New Starts Only, PA NSO); NDS; QL (480 cada 30 días)

LYSODREN ORAL TABLET 500 MG 5 NDS

MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG 5 NDS

megestrol oral tablet 20 mg, 40 mg 2

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (90

cada 30 días)

MEKINIST ORAL TABLET 2 MG 5 PA NSO; NDS; QL (30

cada 30 días)

mercaptopurine oral tablet 50 mg 2

methotrexate sodium (pf) injection recon soln 1 gram

2 PA BvD

methotrexate sodium (pf) injection solution 25 mg/ml

2 PA BvD

methotrexate sodium injection solution 25 mg/ml

2 PA BvD

methotrexate sodium oral tablet 2.5 mg 2 PA BvD; ST

mitoxantrone intravenous concentrate 2 mg/ml

2

NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120

cada 30 días)

NILANDRON ORAL TABLET 150 MG 5 NDS

nilutamide oral tablet 150 mg (Nilandron) 5 NDS

NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3 MG, 4 MG

ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG 5 PA NSO; LA; NDS

ONCASPAR INJECTION SOLUTION 750 UNIT/ML

5 PA NSO; NDS

ONIVYDE INTRAVENOUS DISPERSION 4.3 MG/ML

(34)

OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/10 ML, 40 MG/4 ML

5 PA NSO; NDS

POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5 PA NSO; NDS; QL (21 cada 28 días) PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG/50 ML (16 MG/ML) 5 PA NSO; NDS; QL (100 cada 21 días)

PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN 22 MILLION UNIT

5 NDS

PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 MG/ML

5 NDS

REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

5 PA NSO; LA; NDS RITUXAN INTRAVENOUS

CONCENTRATE 10 MG/ML

5 PA NSO; NDS

RUBRACA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG

SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10 MG/5 ML

4 SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140

MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG

SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60

cada 30 días)

STIVARGA ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO; NDS; QL (84

cada 28 días) SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25

MG, 37.5 MG, 50 MG

SYLVANT INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 400 MG

5 PA NSO; NDS

SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN 3.5 MG

TABLOID ORAL TABLET 40 MG 4

TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG

TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80 MG

5 PA NSO; LA; NDS; QL (30 cada 30 días)

tamoxifen oral tablet 10 mg, 20 mg 2

TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG

TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (90

(35)

medicamento

TARGRETIN ORAL CAPSULE 75 MG 5 PA NSO; NDS; QL (420

cada 30 días)

TARGRETIN TOPICAL GEL 1 % 5 PA NSO; NDS; QL (60

cada 28 días) TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG,

200 MG 5 PA NSO; NDS; QL (112 cada 28 días) TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1,200 MG/20 ML (60 MG/ML) 5 PA NSO; NDS; QL (20 cada 21 días)

TEMODAR INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG

5 PA NSO; NDS

thiotepa injection recon soln 15 mg (Tepadina) 5 NDS

toposar intravenous solution 20 mg/ml 2

TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG

5 NDS

TRELSTAR 11.25 MG VIAL INNER, SDV 11.25 MG 5 NDS; QL (1 cada 84 días) TRELSTAR 22.5 MG SYRINGE OUTER, L/F, SDV 22.5 MG/2 ML 5 NDS; QL (1 cada 168 días)

TRELSTAR 3.75 MG VIAL INNER, SDV 3.75 MG

5 NDS

TRELSTAR INTRAMUSCULAR

SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 22.5 MG 5 NDS; QL (1 cada 168 días) TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 11.25 MG/2 ML 5 NDS; QL (1 cada 84 días) TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 3.75 MG/2 ML 5 NDS

tretinoin (chemotherapy) oral capsule 10 mg

5 NDS

TREXALL ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 5 MG, 7.5 MG

4 PA BvD; ST

TYKERB ORAL TABLET 250 MG 5 NDS

UNITUXIN INTRAVENOUS SOLUTION 3.5 MG/ML 5 PA NSO; NDS VALSTAR INTRAVESICAL SOLUTION 40 MG/ML 5 NDS

VELCADE INJECTION RECON SOLN 3.5 MG

(36)

VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG 3 PA NSO; LA; QL (60

cada 30 días)

VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; LA; NDS; QL

(120 cada 30 días)

VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG 3 PA NSO; LA; QL (30

cada 30 días) VENCLEXTA STARTING PACK ORAL

TABLETS,DOSE PACK 10 MG-50 MG- 100 MG

5 PA NSO; LA; NDS; QL (42 cada 28 días)

vinorelbine intravenous solution 10 mg/ml, 50 mg/5 ml

(Navelbine) 2

VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120

cada 30 días) XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG,

250 MG

XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120

cada 30 días) YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION

200 MG/40 ML (5 MG/ML), 50 MG/10 ML (5 MG/ML)

5 PA NSO; NDS

YONDELIS INTRAVENOUS RECON SOLN 1 MG

5 PA NSO; NDS

ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG 5 PA NSO; NDS; QL (240

cada 30 días) ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 10.8 MG 4 QL (1 cada 84 días) ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 3.6 MG 4 QL (1 cada 28 días)

ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG 5 NDS

ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG, 150 MG

ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (140

cada 28 días)

ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO; NDS; QL (120

cada 30 días)

Agentes anticolinérgicos

Antimuscarinicos/Espasmolíticos

atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml

2

(37)

medicamento

Antiepilépticos

Antiepilépticos

APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG, 600 MG, 800 MG

5 ST; NDS

BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML

5 ST; NDS

BANZEL ORAL TABLET 200 MG, 400 MG

5 ST; NDS

BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/5 ML

4 QL (80 cada 30 días) BRIVIACT ORAL SOLUTION 10

MG/ML

4 QL (600 cada 30 días) BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG, 100

MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

carbamazepine oral capsule, er

multiphase 12 hr 100 mg, 200 mg, 300 mg

(Carbatrol) 2

carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml

(Tegretol) 2

carbamazepine oral tablet 200 mg (Epitol) 2 carbamazepine oral tablet extended

release 12 hr 100 mg, 200 mg, 400 mg

(Tegretol XR) 2

carbamazepine oral tablet,chewable 100 mg

2

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 3

DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG 2

divalproex oral capsule, delayed rel sprinkle 125 mg

(Depakote Sprinkles) 2 divalproex oral tablet extended release 24

hr 250 mg, 500 mg

(Depakote ER) 2

divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) 125 mg, 250 mg, 500 mg

(Depakote) 2

epitol oral tablet 200 mg 2

ethosuximide oral capsule 250 mg (Zarontin) 2 ethosuximide oral solution 250 mg/5 ml (Zarontin) 2 felbamate oral suspension 600 mg/5 ml (Felbatol) 2 felbamate oral tablet 400 mg, 600 mg (Felbatol) 2 fosphenytoin injection solution 100 mg

pe/2 ml, 500 mg pe/10 ml