Vacunas y Diabetes 2016

(1)

(2)

Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACE

Prof. de Medicina

Touchstone Diabetes Center

Profesor Honorario de Medicina

Universidad IberoAmericana

Santo Domingo, RD

(3)

Recomendaciones para Pacientes con

Diabetes

Dejar de

fumar

Cada Visita

Lipidos

•LDL <100 mg/dl • Opcional <70 •HDL >40♂/50♀ mg/dl •Trig <150mg/dl

Anual

Glucosa

•A1c <6.5% C3 meses •ayunas 70-125 mg/dl

•posprandial <180

Presion

_Arterial

<130/80mmHg

Cada Visita

Nutricion

Cada Visita

Ejercicio

Cada visita

Funcion

Renal

Anual

Intervenciones

Multiples, Repetidas,

y Persistentes

Higiene Oral

Cada 6 meses

Examen de pies

Anual

Examen de

ojos

Anual

Vacunas

Peso

IMC 18.5-24.9

Cada visita

(4)

Immunizaciones para

pacientes con diabetes

(5)

Las personas con diabetes tienen una

susceptibilidad aumentada a infecciones

• Anormalidades Genéticas y metabólicas

1 –

Pobre control glucémico y acidemia

• Otros factores asociados con diabetes

2 –

ej, edad, enfermedad renal, enfermedad cardiovascular

• Deficiencias en los mecanismos de defensa del

huésped

–

Respuestas de anticuerpos

3

–

Inmunidad mediada por células

3

–

Función de leucocitos

2

–

Tasas de colonización

2 5 1. Geerlings SE, Hoepelman AI. FEMS Immunol Med Microbiol. 1999;26(3‐4):259‐265. 2. Mohan V et al. J Postgrad Med. 2011;57(1):78‐81. 3 C i J t l I di J E d i l M t b 2012 16( l 1) S27 S36

(6)

Necesidades no Cumplidas en

Diabetes

*

• En el mundo cada ano mueren pacientes con

diabetes de enfermedades prevenibles por no

haberse vacunado

• Los pacientes con diabetes tanto tipo 1 como

tipo 2 tienen un alto riesgo de tener problemas

serios por no seguir las recomendaciones

actuales de immunizaciones

• Vacunar a nuestros pacientes en un paso

importantisimo para mantenerlos saludables asi

como para disminuir el costo de salud publica

(7)

Esquema de vacunaciones

para pacientes con DM2*

• Influenza

• Hepatitis B

• Neumococo

• Tosferina/Tetano

• H. Zoster

*CDC.gov/diabetes 2016

(8)

Muerte por Enfermedad Cardiovascular

y Vacunacion de Influenza

• Este ano se reporto que las personas

con diabetes que recibieron la

vacuna contra la influenza tuvieron

una disminucion en la mortalidad

cardiovascular de un 30%

(9)

Diabetes Mellitus y Riesgo

Elevado para Enfermedad

Neumocócica

(10)

Principales infecciones asociadas con

diabetes

• Infecciones

Respiratorias

• Infecciones del Tracto

Urinario

• Infecciones

Gastrointestinales y

Hepáticas

• Infecciones de Piel y

Tejidos Blandos

• Infecciones de Cabeza

y Cuello

• Otras infecciones (ej,

VIH)

• Streptococcus

pneumoniae

• Influenza

• Tuberculosis

10 VIH=Virus de Inmunodeficiencia Humana.

(11)

Streptococcus pneumoniae:

Agente causal de enfermedad neumocócica

1. Ampofo K, Byington CL. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. 2012:721‐728.e6.

2. Musher DM. Mandel, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. 2010:2623‐2642. 3. WHO. Acute respiratory infections (September 2009).

4. Hausdorff WP et al. Lancet Infect Dis. 2005;5(2):83‐93.

• Bacteria Gram+

1

• Cápsula de

Polisacáridos

2

–

Factor de virulencia

2

–

Define el serotipo

2,3

–

Blanco de la vacuna

2,3

• Más de 90 serotipos

conocidos

2

–

Los serotipos causantes

de enfermedad varían

por factores incluyendo

región geográfica, edad,

y estado de vacunación

4

Bar=100 nm Serotipo 19F; Fotografía cortesía de Robert P. Smith MS, MS Científico

Investigador,Vacunas Wyeth.

(12)

1. WHO. Acute Respiratory Infections (February 2009).

2. Ludwig E et al. Eur Respir Rev. 2012;21(123):57‐65. 12

La enfermedad neumocócica puede ser

clasificada como invasiva y no invasiva

S pneumoniae se aisla de un sitio

normalmente estéril

(ej, sangre, meninges)

1,2

Enfermedad Neumocócica

Invasiva

No Invasiva

(Mucosa)

(13)

Glosario

• ENI:

enfermedad neumococica invasiva.

Incluye meningitis y neumonia

neumococica acompanada de bacteremia

• NAC:

neumonia adquirida en la comunidad

• NNB:

neumonia neumococica bacteriemica

(14)

La Susceptibilidad a S pneumoniae es

influenciada por el huésped y factores

ambientales

Edad

Factores del Huésped

_Factores

Externos

Factores de

Conductuales

Inmunocompetente Inmunocomprometido ≥65 años • Enfermedad Cardíaca Crónica • Enfermedad Pulmonar Crónica* • Diabetes • Asplenia funcional o anatómica • Enfermedad Hepática Crónica • Fugas de líquido cefalorraquídeo

• Infección por VIH

• Insuficiencia renal crónica, Síndrome nefrótico • Cáncer (sólido, hematológico) • Transplante de órgano sólido • Enfermedades autoinmunes • Terapia inmunosupresiva, corticosteroides • Inmunodeficiencias primarias Socioeconómico Ambiental •Infección viral respiratoria previa (ej, influenza) •Residir en una institución (ej, casa de cuido) • Tabaquismo • Abuso de Alcohol 14 Incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema y asma.

1. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(34):1102‐1106.

2. Rahier JF et al. Rheumatology (Oxford). 2010;49(10):1815‐1827.

3. 3. CDC. Prevention of Pneumococcal Infections Secondary to Seasonal and 2009 H1N1 Influenza Viruses Infection. 2009. 1. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50(33):707‐710.

(15)

La mayoría de los adultos con enfermedad

neumocócica se presentan con neumonía

neumocócica

Meningitis

2,700 casos

Estimados Derivados de las Estadísticas 2004–2005 , Adultos en Estados Unidos (edad ≥18 años)

Huang SS et al. Vaccine. 2011;29:3398‐3412. 15

Bacteremia, no foco

11,000 casos

Neumonía 601,000 casos (256,000 paciente externo; 345,000 pacientes hospitalizados)

(16)

S pneumoniae Afecta

Desproporcionadamente en los extremos de la

edad

Casos de ENI/100,000

Incidencia de Tasas de Mortalidad Asociadas (USA, 2010)

Centers for Disease Control and Prevention. 2012. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network,

Streptococcus pneumoniae, 2010.

Edad (años)

16

ENI = enfermedad neumocócica invasiva , incluye meningitis, bacteremia, y neumonía cuando se acompaña de bacteremia.

(17)

El impacto de la neumonía neumocócica en

adultos aumenta con la edad

No. de Casos de Neumonía Neumoc ócic a (hospit aliz ados)

Número Estimado de Casos de Neumonía Neumocócica (hospitalizados) y Mortalidad Asociada (USA, 2004)

.

Edad (años)

17

Huang SS et al. Vaccine. 2011;29:3398‐3412.

(18)

Incidencia Específica por Edad de Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI) en Adultos Sanos (≥50 años) vs Adultos con Enfermedades Crónicas, Estados Unidos, 1999–2000

18 Kyaw M et al. J Infect Dis. 2005;192(3):377‐386. Saludable Enfermedad Cardíaca Crónica Diabetes Enfermedad Pulmonar Crónica

300

250

200

150

100

50

0 50–64

65–79

≥80

Edad (años)

Casos/100,000 per

sonas

Los pacientes con diabetes son candidatos

para vacunación antineumocócica y deben

vacunarse

(19)

La diabetes fue una comorbilidad común

en pacientes hospitalizados con NAC

Comorbilidad o factor de

riesgo

Etiología

determinada

*

(N = 98)

Etiología no

determinada

(N = 78)

Total

(N = 176)

Enfermedad Cardiovascular 36 45 40 Enfermedad respiratoria 39 28 34 Trastorno Neurológico 14 20 16 Diabetes 28 25 26

Insuficiencia Renal Crónica 7 12 9

Fumado actual 24 25 24

19

Estudio de cohorte prospectivo de pacientes consecutivos (≥16 años; media, 65.8

años) admitidos en el hospital con NAC (N = 176), Chile, 2003–2005

*Etiología = S pneumoniae en 49/98 casos.

Díaz A et al. Chest.2007;131(3):779‐787.

(20)

La diabetes fue una comorbilidad común

en adultos con NAC: Datos de CAPNETZ

Análisis de adultos (≥18 años; media, 60 años) con NAC (N = 7,400) de 12 centros en toda Alemania, 2002–2008 20 NAC= Neumonía Adquirida en la Comunidad . CAPNETZ = German Community‐Acquired Pneumonia Competence Network. Pletz MW et al. Pneumologie. 2012;66(8):470‐475. Condición Comórbida/ RiFactor de Riesgo NAC Neumocócica % de pacientes (N = 676) NAC no neumocócica o patógeno no detectado % de pacientes (N = 6337) Valor P Cardiaco 16.7 18.6 NS Diabetes 18.0 16.0 NS Renal 7.6 8.2 NS Hepático 5.9 3.1 <0.001 Cerebral 9.8 11.1 NS Respiratorio 39.4 35.4 <0.05 Fumadores 40.2 30.0 <0.001

Streptococcus pneumoniae fue el patógeno más frecuentemente identificado (n = 676; 30% de todos los pacientes con patógenos identificados).

(21)

La diabetes fue una comorbilidad común

en

adultos hospitalizados con NAC

neumocócica

Comorbilidades

N (%)

EPOC 94 (25.7)

Enfermedad Cardíaca Isquémica 61 (16.7)

Diabetes 54 (14.8)

Asma 47 (12.8)

Enfermedad Cerebrovascular 45 (12.3)

Malignidad Activa 38 (10.4)

Insuficiencia Cardíaca Congestiva 26 (7.1)

21

Bewick T et al. Thorax. 2012;67(6):540‐545.

Estudio de Cohorte Observacional Prospectivo; N= 366 pacientes (≥16 años) con NAC

neumocócica vistos en 2 hospitales de enseñanza, Reino Unido, 2008–2010

• La incidencia anual de NAC neumocócica fue de 27.0

casos/100,000 para el grupo de edad de 45–64 años

(22)

La diabetes fue un factor de riesgo independiente para

el desarrollo de bacteremia en pacientes con NAC

neumocócica

Estudio prospectivo de vigilancia por el grupo de estudio ANSORP, pacientes ( ≥16 años)

con NAC neumocócica (N = 981), 60 hospitales en 11 países Asiáticos, 2008–2009

22

NAC= Neumonía Adquirida en la Comunidad .

ANSORP = Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens.

Kang CI et al. J Infect. [published online ahead of print, August 23, 2012]. J Infect. Doi: 10.1016/j.jinf.2012.08.011.

• La diabetes fue 1 de 4 factores de riesgo independientes asociados con el desarrollo

de neumonía bacteriémica

• Los pacientes con bacteremia tuvieron tasas de mortalidad significativamente más

altas que aquellos sin bacteremia (28.6% vs 8.5%; P < 0.001)

Variable

Razón de Probabilidad (95% CI)

Valor P

Uso de inmunosupresor

5.34 (1.39–20.49)

0.015 Edad <65 años

1.76 (1.16–2.68)

0.008 Diabetes

1.67 (1.04–2.67)

0.034 Fumado

0.59 (0.35–0.92)

0.022

(23)

La diabetes fue una comorbilidad común

en adultos con neumonía neumocócica

bacteriémica

Estudio prospectivo, 101 adultos (≥18 años, media, 59.9 años [19–97])

con neumonía neumocócica bacteriémica,

Argentina (1995–2000)

23

Factors de riesgo o

comorbilidad

n (%)

Fumado

25 (24.7)

EPOC

21 (20.7)

Alcoholismo y/o cirrosis

19 (18.8)

Insuficiencia Cardíaca Congestiva

17 (16.8)

Diabetes

12 (11.8)

Malignidad

8 (7.9)

Enfermedades Neurológicas

7 (6.9)

Insuficiencia Renal

4 (5.0)

Infección por VIH

2 (2.0)

Gentile JH et al. Medicina (B Aires). 2003;63(1):9‐14. EPOC= Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

(24)

La diabetes fue un factor de riesgo

independiente para la mortalidad a los

30-días en adultos con ENI*

Revisión retrospectiva de adultos (≥18 años) con ENI

(N = 1,154), Alberta, Canadá, 2000–2004

24

Marrie TJ et al. Medicine (Baltimore). 2011;90(3):171‐179.

Comorbilidad

Razón de Riesgo (95% CI)

Valor P

Cáncer dentro de los 5 años de

ENI

1.86 (1.20–2.90)

0.006 Diabetes

1.81 ( 1.11–2.94)

0.02 Cirrosis

1.87 (1.10–3.19)

0.02

• Tres condiciones comórbidas estuvieron dentro de los predictores independientes de

mortalidad a los 30 días. Las comorbilidades no fueron predictivas de mortalidad temprana (5 días).

• Los pacientes con diabetes tenían cerca del doble del riesgo para mortalidad a los 30 días.

*ENI = enfermedad neumocócica invasiva, incluye meningitis, bacteremia,

y neumonía cuando se acompaña de bacteremia

(25)

**Pacientes con NAC* y diabetes estaban en**

mayor riesgo de muerte: Datos de

CAPNETZ

Análisis de adultos con NAC (N = 7,400) de 12 centros en Alemania, 1,114 (16%) con diabetes, 2002–2009

25

Mortalidad en pacientes

con diabetes

Razón de riesgo

ajustada (95% CI)

P value

Global

1.26 (1.04–1.54)

0.022 Hasta 28 días

1.29 (1.01–1.65)

<0.001

Hasta 180 días

1.29 (1.08–1.54)

No reportado

• Los pacientes con diabetes tenían mayor riesgo de muerte

• La mortalidad fue más alta, independientemente de la glucosa sérica

al ingreso

Lepper PM et al; German Community‐Acquired Pneumonia Competence Network. BMJ. 2012;344:e3397.

*NAC= Neumonía Adquirida en la Comunidad

(26)

La diabetes fue un predictor independiente

de mortalidad en adultos con NAC

a

Estudio prospectivo de pacientes adultos consecutivos (N = 660) con NAC.

España, 1998–2002

26

Falguera M et al. Chest. 2005;128(5):3233‐3239.

Variable

Razón de Riesgo (95% CI)

Valor P

Infiltrado Multilobar 4.776 (2.549–8.949) <0.001 Enfermedades subyacentes concomitantes b 3.550 (1.853–6.804) <0.001 Bacteremia 3.403 (1.576–7.351) 0.002 Edad >65 años 2.755 (1.408–5.392) 0.003 Diabetes 2.137 (1.090–4.189) 0.027

Empiema o derrames complicados 2.628 (1.013–6.818) 0.047

• Los pacientes con diabetes tenían el doble de riesgo de mortalidad

NAC= Neumonía Adquirida en la Comunidad .

b_{Enfermedades subyacentes concomitantes incluían enfermedad neoplásica, insuficiencia cardíaca}

congestiva, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, infección por VIH, y enfermedad hepática crónica.

(27)

Sicras‐Mainar et al. Poster at ISPOR Annual European Congress, Madrid, Spain, November 5–8, 2011. €3,058 _€2,960 €2,897 €2,702 €2,141 0 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500

Diabetes Stroke Liver COPD All patients

Euros

Costos Directos Hospitalarios (€) Asociados con Comorbilidades

Revisión retrospectiva de registros; adultos (edad ≥18 años) con NAC (N = 581; edad media, 66.6 años), 6 centros de atención primaria y and 2 hospitales, Barcelona, España, Enero 2008–Diciembre 31, 2009.

Los costos de hospitalización son más altos

para para pacientes con NAC con

comorbilidades

27

NAC= Neumonía Adquirida en la Comunidad ..

Costo

promedio de la NAC en el ámbito

hospitalario

(28)

Resumen

• El número de adultos con diabetes mellitus está

aumentando en todo el mundo.

• Las personas con diabetes son más susceptibles

a la infección.

• La diabetes aumenta el riesgo de enfermedad

neumocócica invasiva (ENI), incluyendo neumonía

neumocócica bacteriémica, en adultos.

• Las neumonias con o sin bactermia afectan el

control glucemico

(29)

La Asociación Americana de Diabetes

(ADA)

recomienda la vacunación de influenza y

neumococo

• Estándares de Cuidado Médico en Diabetes

–

Proporcionar anualmente una vacuna contra la

influenza a todos los pacientes diabéticos ≥ 6

meses de edad.

–

Administrar la vacuna antineumocócica

polisacárida a todos los pacientes diabéticos ≥

2 años de edad.

29

(30)

Las guías NICE para diabetes Tipo I

recomiendan la vacunación para influenza

y antineumocócica

•

1.2.11.1 –

“Los niños y personas jóvenes con diabetes tipo 1 y sus

familias deben estar informados de que el Departamento

de Salud recomienda la inmunización anual contra la

influenza para niños y personas jóvenes mayores de 6

meses de edad”

•

1.2.11.2 –

“Los niños y personas jóvenes con diabetes tipo 1 y sus

familias deben estar informados de que el Departamento

de Salud recomienda la inmunización contra la infección

neumocócica para niños y personas jóvenes mayores de

2 meses de edad “

30

NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence.

The National Health Service, United Kingdom. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline 15. Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. July 2004.