Herramienta de apoyo a la toma de decisiones
en salas de urgencias utilizando simulación
de eventos discretos
S.
L. Herrera, S.E. Ramírez, C.A. Amaya
Universidad de los Andes
Contenido
1.
Introducción
2.
Marco Teórico –
Revisión de Literatura
2.1.
Investigaciones previas
2.2.
Conveniencia del uso de simulación
2.3.
Unidades de urgencias
2.4.
Urgencias en Colombia
2.5.
Características salas de urgencias en Bogotá
3.
Características y componentes del modelo
3.1.
Recursos y actores
3.2.
Descripción del modelo
3.3.
Modelo conceptual
3.4.
Supuestos
3.5.
Parámetros de entrada
3.6.
Decisiones por tomar
3.7.
Medidas de desempeño
4.
Implementación del modelo
4.1.
Implementación
en Simio
4.2.
Verificación y validación
5.
Taller de aplicación
5.1.
Manual del Usuario
5.2.
Propuestas de mejora
6.
Conclusiones
7.
Referencias
8.
Anexos
Resumen
En el presente trabajo se busca desarrollar una herramienta de apoyo a la toma de decisiones en las salas
de urgencias de los hospitales. Lo anterior se realizará por medio de la implementación de un modelo de
simulación de eventos discretos en el programa Simio.
De manera interactiva y sin incurrir en altos
costos, los funcionarios de los hospitales podrán prever el impacto de sus decisiones antes de ponerlas en
marcha, decidiendo así si estas son convenientes o no. De esta manera, el diseño y la implementación de
las decisiones tendrán una mayor probabilidad de éxito.
Con el fin de lograr este
objetivo, en este informe
se procederá a realizar
un
a breve descripción del
funcionamiento de las salas de urgencias,
del sistema de salud en Colombia y de las características de
múltiples salas de urgencias de la ciudad de Bogotá. Seguido a esto, se definirán los recursos, actores,
supuestos, decisiones y medidas de desempeño que har
án parte del
modelo que se elaborará y validará.
La entrega de esta herramienta, acompañada con un manual de usuario, se hará en un taller de aplicación,
cuya dinámica ser
á descrita.
Por último, a partir de la investigación, se plantearán propuestas de mejora y
conclusiones del trabajo.
Palabras claves:
salas de urgencias,
Triage, herramienta, apoyo a la decisión, simulación de eventos
discretos, Simio.
1.
Introducción
En el área de la
salud, la ingeniería industrial
como profesión, tiene una amplia aplicación. Se busca
encontrar “una mejor relación entre la calidad, precios y esfuerzos por lograr eficacias, efectividades y
eficiencias en los servicios del hospital” (Malagon). Dentro de los procesos
a realizar se debe
tener en
cuenta la: “ética en los procedimientos, la planeación estratégica, el mantenimiento de los equipos, los
indicadores de gestión, el control de costos, promoción de la salud y prevención de la enfermedad, los
riesgos ocupacionales y el control de las infecciones intrahospitalarias”(Malagon)
.
Es por esto, que se desea abordar desde
la ingeniería industrial la dinámica de las salas de urgencias. El
área de urgencias es la más
visitada en todas las clínicas (Alvarado, 2003). Esta sección fue inaugurada
en el siglo XX durante la Segunda Guerra Mundial con el fin de tener una respuesta rápida a la alta
demanda. A pesar de lo complejo que es la unidad de urgencias, y lo difícil que es entonces que su
servicio sea medible, “existen índices útiles para la gestión hospitalaria” (Almenara, 2002) los
cuales
pueden dar indicios del estado de eficiencia de esta unidad.
Por ejemplo, a
proximadamente un 95% de
los casos atendidos en urgencias realmente no necesitan una atención inmediata y podrían ser tratados en
consultas regulares. Esto ocasiona que las unidades de emergencias se congestionen.
Algunos de los
hospitales de Bogotá “tienen problemas de congestión en el departamento de urgencias” (Venegas, 2007).
Lo anterior se puede solucionar con la planificación y diseño del servicio de emergencia hospitalaria.
Los hospitales no son una organización como cualquier otra, debido a que estos prestan un servicio vital
en pro de la salud. Por ende, requieren de la mayor planeación y preparación posible. Con el fin de
asegurar que los hospitales ofrezcan un servicio oportuno y de calidad, el objetivo de este trabajo
es
ofrecerle a los hospitales una herramienta la cual les permita anticiparse a los resultados de las decisiones
que tomen.
2.
Marco Teórico – Revisión de Literatura
2.1.
Investigaciones previas
Se encontraron trabajos previamente realizados que tienen objetivos y/o procedimientos similares al del
presente escrito. De esta manera, se pudo
tener en cuenta aspectos que no se había pensado tener en
consideración o complementar los estudios realizados mediante nuevas propuestas. Un ejemplo de esto
es un trabajo realizado en España por Manuel Taboada y compañía. Estos realizaron un modelo basado
en agentes, en el programa Net Logo, como una herramienta de ayuda a la toma de decisiones en salas de
urgencias. Con ayuda de la herramienta,
los directivos del hospital podrán tomar decisiones
de una
manera más informada. De acuerdo con Taboada (2012)
las demandas por servicios de salud están
aumentando, la congestión de las salas de urgencias es cada vez más crítica y existe una oferta baja de
recursos
. Lo anterior es un fenómeno compartido actualmente en todo el mundo. Las salas de urgencias
pueden ser uno de los temas más complejos y con mayor flujo dentro del sector de la salud, consumiendo
así un alto porcentaje de los presupuestos en salud. Además de esto, la planeación de los recursos es
difícil debido a que el nivel de actividad varía dependiendo de la hora, el día
de la semana y
la
temporada.
Por otro lado, en el hospital Saint Camille, en Francia, Mathias Wargon y su equipo realizaron un modelo
de simulación de eventos discretos en el programa Arena Simulation de Rockwell Automation, para la
sala de urgencias del hospital. Su objetivo es que los dirigentes del hospital tengan una mayor
comprensión del sistema y mejorar de este modo el desempeño de los procesos. En este caso, asumen
que las
llegadas siguen un proceso de Poisson. En la investigación
se
tienen tres tipos de datos de
entrada: el patrón de llegada de los pacientes, las probabilidades de ruteo de éstos y los tiempos de
proceso. El patrón de llegada de los pacientes y el porcentaje de arribos por tipo de Triage dependen de
la hora del día. Las probabilidades de ruteo dependen del Triage de los pacientes. Dentro de estas rutas se
realizan preguntas tales como: ¿El paciente necesita exámenes? ¿Qué examen necesita? ¿Necesita a un
especialista? ¿Qué especialista? ¿Cuá
l es su salida del sist
ema? Finalmente, los tiempos de proceso
dependen de la actividad y del tipo de paciente. En el modelo planteado, los investigadores incluyen una
sala de
Triage
donde categorizan a los pacientes que después pasan a ser registrados. Los pacientes
Triage
1 son automáticamente remitidos a la sala de reanimación sin pasar por la categorización de
Triage. Un doctor realiza el diagnóstico preliminar a los pacientes y a algunos los dirige a realizar
exámenes para confirmar su diagnóstico. La prioridad de los pacientes se mantiene en todo el sistema
por el tipo de
Triage. Finalmente, los pacientes pasan a observación en donde los resultados de los
exámenes realizados son analizados.
Por último, los pacientes pueden ser hospitalizados, transferidos,
dados de alta
o mu
ertos. El modelo es luego validado y verificado mediante la aprobación de expertos y
por medio de comparación con datos históricos.
Asimismo, Shao-Jen Weng y compañía (2011) mencionan que ya que las salas de urgencias se enfrentan
a una gran incertidumbre
diariamente, éstas deberían contar con los recursos suficientes para sobrellevar
cualquier evento inesperado como lo puede ser: un desastre natural, una plaga o un atentado. Para ellos,
la calidad de una sala de urgencias depende de los tiempos de espera, del tratamiento ofrecido y el trato
del personal. En el estudio realizado encontraron que los adultos mayores representan aproximadamente
el 25% de los pacientes. En el estudio se encuentra que la satisfacción de los pacientes puede aumentar
en un 8% mediante una realocación de los recursos humanos. Realizan esto mediante una simulación de
la sala de urgencias del hospital Taichung Veterans General Hospital. Se utiliza NEDOCS (National
Emergency Department Overcrowding Scale) para medir la congestión del sistema. En el modelo
propuesto en el estudio de Weng, se considera la proporción de pacientes por
Triage
y la frecuencia con
la que estos arriban. Dentro de las medidas de desempeño se encuentran: tiempo promedio de espera,
tiempo promedio en el sistema y utilización de los recursos. La secuencia en este caso empieza por el
registro de pacientes seguido por la categorización del
Triage, en donde son atendidos por una
enfermera. Hay prioridad por tipo de
Triage
para la atención de los pacientes. Depend
iendo del
diagnóstico, se decide
si
el paciente
requiere o no exámenes médicos, los cuales pueden ser de
laboratorio o de imágenes. Aquí se encuentra e
l porcentaje de pacientes que
realizan cada uno de
los
exámenes de acuerdo con su
Triage
y el tiempo que tardan en los exámenes dependiendo del
Triage
también, así como la proporción de las salidas.
2.2.
Conveniencia del uso de simulación
Una simulación intenta reflejar la operación de un proceso o sistema en tiempo
real. Banks (2000)
menciona algunas de las ventajas de utilizar modelos de simulación, tales como: identificar problemas,
ensayar soluciones y explorar posibilidades de manera costo-efectiva. Además, es una forma interactiva
y amigable de presentar la situación y las posibles alternativas de cambio. Heylighen menciona que el
uso de diferentes representaciones de un sistema nos vuelve más efectivos en la resolución de problemas
(Hieronymi, 2013)
. Es por esto, que al observar la sala de urgencias como un mode
lo de simulación, los
directivos de los hospitales logran ser más efectivos en la resolución de las situaciones problemáticas
presentadas.
La mayoría de los eventos que ocurren en una sala de urgencias no son predecibles ni tienen tiempos
exactos o distribuciones específicas. Por esta razón, se recurre a un modelo de simulación y no a una
modelación estocástica, debido a que los procesos e interacciones que se generan son bastante complejos.
Generalmente los sistemas de salud se abordan desde la simulación de eventos discretos, la dinámica de
sistemas y el modelaje y simulación basado en agentes (Taboada, 2012). En este trabajo, se empleará la
simulación de eventos discretos
, debido a que esta
le permite a los directivos de las clínicas plantear en el
modelo
una serie de cambios y escenarios alternativos, realizando a la vez ensayos que permiten tomar
las decisiones más convenientes. De esta forma, los tomadores de decisiones podrán observar posibles
consecuencias de éstas, teniendo una mayor conciencia y conocimiento de su efecto antes de que sean
implementadas.
2.3.
Unidades de urgencias
Con el fin de
realizar una herramienta de
apoyo a la
toma de decisiones
en una sala de urgencias,
es
importante comprender primero qué es clasificado como una urgencia, qué es considerado una medicina
de urgencia, qué es una sala de urgencias y las categorizaciones por Triage.
“Una urgencia es una alteración de la integridad física o mental de una persona. Causada por trauma o
enfermedad de cualquier origen, que genere una demanda de atención mé
dica inmediata y efect
iva”
(Acero, 2012).
Por ende, debe de existir un área de
la medicina
preparada en todo momento para
responder a este servicio.
La medicina de urgencias “e
s una especialidad médica basada en los
conocimientos y destrezas requeridas para la prevención, diagnóstico y manejo de los aspectos agudos y
urgentes de la enfermedad o de lesiones que afectan a pacientes de todas las edades” (Acero, 2012).
“El Departamento de Urgencias (DU) es una de las unidades más importantes del hospital, ya que juega
un papel indispensable en la comunidad a través de la prestación de sus servicios a pacientes enfermos o
heridos gravemente; a la vez que da tratamiento a pacientes no programados con n
ecesidad de cuidado
prioritario” (Arjona,
2010).
La sala de urgencias “e
s una de las áreas má
s dinámicas, compleja
s y de más
difícil pronóstico comportamental dado que a esta acuden pacientes sin previo aviso
” (Acero, 2012).
Por otro lado, para poder atender
oportunamente
a todos los pacientes según su gravedad de estado de
salud, se realiza una categorización de éste, priorizando la pronta atención de pacientes más graves. Este
proceso es denominado
Triage. En este, “se realiza una evaluación rápida del paciente en el momento de
su llegada a la sala de urgencias, mediante la aplicación del ABC y se obtiene la impresión del estado
general del paciente” (Acero, 2012). La clasificación de los Triage se encuentra a continuación:
•
“Triage 1: Paciente que llega sin signos vitales a la sala de urgencias.
•
Triage
2: Aquellos pacientes que necesitan atención inmediata porque están en
riesgo de morir.
•
Triage
3: Pacientes que necesitan mantenerse bajo observación porque es muy
sospechosa su patología y podría empeorar, por lo tanto deben ser atendidos.
•
Triage
4: Pacientes que no necesitan atención inmediata y por lo tanto podrían
solicitar una cita por consulta externa para ser atendidos.” (Venegas, 2007)
2.4.
Urgencias en Colombia
El modelo de
la herramienta desarrollada
en el presente trabajo
está
basado en información encontrada
sobre hospitales de Bogotá y se encuentra orientado a ser utilizada por estos mismos. Es por ello que se
considera relevante realizar una descripción general del funcionamiento del sistema de salud en
Colombia.
La salud de la población es siempre un tema de gran relevancia en cualquier país
cuyo principal objetivo
sea el bienestar común. Colombia no es la excepción. Por esta razón, en diciembre de 1993 se promulgó
la Ley 100 en el país. Esta fue aprobada por el congreso y su propósito principal es proveer servicios
médicos más accesibles a la población. La unidad principal del
nuevo sistema de salud es la
EPS. Las
EPS (Empresas Promotoras de Salud) promueven los servicios médicos, mas no los prestan
directamente. Los usuarios o asegurados, son personas que se afilian a las EPS para después disponer de
la atención médica en alguna clínica u hospital en la cual no serán cobrados por el servicio.
Existen dos tipos de regímenes; el contributivo y el subsidiado. El régimen contributivo, de acuerdo con
la Ley 100 es “un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias
al sistema
general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización,
individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en
concurrencia entre éste y su empleador. E
n el sistema de salud colombiano las personas con capacidad
de pago deben estar afiliadas a una EPS y pagar periódicamente por el servicio de salud que estas
prestan. Las personas son atendidas por personal médico en IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud) y estos hacen los cobros de sus servicios brindados a las EPS.” En cambio, el régimen
subsidiado “es aquel en que se encuentran las personas sin capacidad de cotizar al sistema, por lo cual el
Estado les proporciona los medios para su afiliación mediante los subsidios a la demanda” (El Tiempo
,
1999).
Para que las personas puedan acceder a este régimen deben haber sido categorizadas por el
SISBEN (Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales) como
beneficiarios.
Por otro lado, se encuentran las medicinas pre pagadas, en donde las personas tienen la
opción de pagar un valor adicional por recibir ciertos beneficios tales como atención con médicos que se
encuentren vinculados con la EPS o recibir atención de entidades también aliadas con la EPS.
“El POS (Plan Obligatorio
de Salud) vigente en Colombia, fue definido por la CRES (Comisión de
Regulación en Salud) en el acuerdo 029 del 2011. Se refiere a un conjunto básico de servicios de
atención en salud al que tienen derecho todos los colombianos, sin importar el régimen al que estén
afiliados” (Nueva eps). El POS incluye 5.874 actividades, procedimientos e intervenciones en salud y
servicios hospitalarios y más de 730 medicamentos para la atención de cualquier condició
n de salud,
enfermedad o patología para usuarios de todas las edades.
El estado colombiano, por medio del Decreto 1011 de 2006, define el sistema obligatorio de garantía de
calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad social. En el artículo 6, se mencionan y
explican las 5 características del sistema de calidad de la salud, estas son Pertinencia, Accesibilidad,
Continuidad, Oportunidad y Seguridad (PACOS). Pertinencia, es el grado en el cual los usuarios
obtienen los servicios que requieren de acuerdo a sus necesidades y a los posibles beneficios o efectos
secundarios. La Accesibilidad es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios. Para dar
Continuidad es necesario que haya una secuencia lógica y racional de actividades
a la hora de realizar las
intervenciones al usuario. Oportunidad es obtener un servicio de salud sin retrasos que pongan en peligro
su vida. Finalmente la Seguridad está definida como el conjunto de elementos y procesos que minimizan
el riesgo de sufrir un evento adverso durante el proceso de gestión, o ayu
dan a mitigar sus consecuencias
(Arroyo, 2014).
2.5.
Características salas de urgencias en Bogotá
Como se ha establecido previamente, las salas de urgencias en los hospitales son
un punto crítico.
Debido a lo anterior, se resolvió crear una herramienta capaz de proporcionar una ayuda a los hospitales
para mejorar la situación de esta
área.
Se decidió desarrollar la herramienta de apoyo a la decisión
de
forma tal q
ue sean
los mismos dirigentes de los hospitales los que después de observar y comprender la
dinámica
de una parte de su
organización, puedan tomar las mejores decisiones. Esto es contrario a
entregarles
una solución ya planteada, la cual puede llegar a ser complet
amente ajena a ellos y por esta
razón no ser bien recibida o implementada.
Asimismo, la herramienta busca poder ser utilizada por
cualquier institución de salud que lo desee. Para cumplir con lo anterior
, el diseño
y características de la
sala de urgencias
del modelo deben ser generales o comunes a la mayoría.
Sin embargo, cada una tiene
sus particularidades. Es por esta razón, que además cada una puede ingresar en la herramienta sus
parámetros respectivos.
A continuación
,
se presentan las principales carac
terísticas de
seis
clínicas de la
ciudad de Bogotá, con las cuales se realizó el análisis de la determinación
de los puntos en común o
puntos intermedios entre estas.
Tabla 1. Características de salas de urgencias de clínicas de Bogotá, Colombia
Hospital Características
Capacidad Instalada Cifras importantes
Clínica Palermo
-‐ 5 consultorios para medicina general
-‐ 20 camillas distribuidas en 4 salas de observación -‐ 1 sala de procedimientos con 2 camillas -‐ 1 sala de aislamiento
-‐ 1 sala de yesos -‐ 1 sala de reanimación -‐ 18 médicos generales (Clínica Palermo, 2014)
Para el 2014:
-‐ Número de consultas de urgencias: 49.021 en el año -‐ Pacientes calificados como Triage 2: 12% -‐ Pacientes calificados como Triage 3: 66% -‐ Pacientes calificados como Triage 4: 22%
-‐ Oportunidad en la atención en consulta de urgencias: 61 minutos -‐ Satisfacción global del paciente: 93,3%
-‐ Tasa de mortalidad en urgencias: 1.200
Hospital el Tunal
-‐ 8 cubículos para pacientes de cuidados intensivos -‐ 6 cubículos para cuidados intermedios -‐ 2 áreas para aislamiento infectológico (Hospital el Tunal, 2008)
-‐ Número de consultas de urgencias: 18.284 en el 2014 -‐ El 50% de los pacientes que ingresan diariamente son pediátricos (El Tiempo, 2014)
Fundación Santa Fe de Bogotá
- 1 área de reanimación - 3 asistentes de enfermería
- 3 personal de servicio de apoyo enfermería (Arroyo, 2014)
Para el 2014:
- Número de consultas de urgencias: 76.000 en el año - Tiempo promedio de espera del paciente: 10,34 minutos - Demora de traslados de pacientes en urgencias: 9,76 minutos (HFSF, 2012)
Hospital Militar
Para el 2014:
- Número de consultas de urgencias: 78.485 - Número de pacientes hospitalizados: 7.759 - Pacientes calificados como Triage 1: 2% - Pacientes calificados como Triage 2: 27% - Pacientes calificados como Triage 3: 61% - Pacientes calificados como Triage 4: 10% (Hospital Militar, 2015)
Clínica del Country
- 250 metros cuadrados - 35 médicos generales - 7 médicos internistas
- 2 médicos especialistas en servicio de emergencia - 7 médicos cirujanos generales
- 2 médicos otorrinolaringólogos - 10 médicos ortopedistas - 8 cubículos de observación - 12 cubículos de hidratación - 1 consultorio de inyectología
- 1 consultorio de electrocardiograma y áreas de reanimación
- 1 sala de yesos
- 2 consultorios de ortopedia
Para el 2015:
- Número de consultas de urgencias: 123.000 al año
- El 42% de los pacientes que ingresan diariamente son pediátricos - Los médicos tienen un turno de 8 horas
- El mismo profesional atiende al paciente desde que ingresa hasta que se recupera
- Tiempo de espera pacientes tipo Triage 2: inmediatamente - Tiempo de espera pacientes tipo Triage 3: 15 minutos - Tiempo de espera pacientes tipo Triage 4: 1 hora (Malaver, 2015)
(Portafolio, 2011)
Clínica Reina Sofía
- 2 consultorios de Triage - 2 ventanillas de admisión - 1 ventanilla de caja
- 1 sala de reanimación con 2 camas - Sala de suturas
- Sala de yesos
- 6 consultorios para adultos atendidos por 6 médicos generales
- 3 consultorios de pediatría
- 1 consultorio de ortopedia por un ortopedista - 1 consultorio de maternidad atendido por 1 ginecólogo - 1 consultorio para procedimientos menores tendidos por 1 enfermera
- 1 cuarto de observación con 2 camillas
- 6 camas ubicadas en el corredor en caso de ser necesarias
- 16 cubículos con camas - 8 cubículos en zona de pediatría - Sala de imágenes diagnosticas - Laboratorio clínico - Médicos generales (Clínica Reina Sofía, 2009) (Pacheco, 2009)
Para el 2009:
- Tiempo de espera pacientes adultos tipo Triage 3: 23 min - Tiempo de espera pacientes adultos tipo Triage 4: 35 min - Tiempo de espera pacientes pediatría tipo Triage 3: 12 min - Tiempo de espera pacientes pediatría tipo Triage 4: 4 min
Tabla 1.1. Tasa de llegada de pacientes por rango de tiempo Rango de horas Número de pacientes
8:00-9:00 10
9:00-10:00 14
10:00-11:00 20
11:00-12:00 18
12:00-13:00 11
13:00-14:00 13
14:00-15:00 10
15:00-16:00 18
16:00-17:00 16
17:00-18:00 18
Tabla 1.2. Distribuciones de tiempos de servicio
Estación Distribución (min) p-value Espera Exámenes TRIA(90,120,150) 0.095 Ejecución Exámenes TRIA(6,8.6,15.4) 0.066 Ortopedia 5.5+WEIB(12.3, 1.16) 0.371 Maternidad 3.5+WEIB(11.6, 1.48) 0.25 Procedimientos
Menores 0.5+LOGN(5.59, 6.84) 0.184 Observación Pediatría 65+WEIB(337, 1.14) 0.23 Observación Adultos 33+ERLA(169, 2) 0.499 Consulta Pediatría 6.5+WEIB(11.9, 1.25) 0.124 Consulta adultos 3.5+ERLA(6.18, 2) 0.545 Caja 0.5+4*BETA(1.34, 3.02) 0.297 Admisión 0.5+ERLA(0.855, 3) 0.267
Triage 0.5+ERLA(0.633, 4) 0.476
3.
Características y componentes del modelo
Como ya fue mencionado anteriormente, el objetivo del modelo es proveer una herramienta de apoyo a
la toma decisiones en los hospitales de Bogotá. Para cumplir con este objetivo, se genera un modelo de
simulación en Simio a partir de la definición de un modelo conceptual. El propósito
es poder crear a
partir
de la definición del funcionamiento
, recursos,
actores relevantes y definición de supuestos, un
modelo en el cual se puedan ingresar parámetros de entrada y decisiones con el fin de obtener medidas
de desempeño de gran influencia en la toma de decisiones.
3.1.
Recursos y actores
Se identifican
los actores y recursos que estarán presentes en
el modelo de simulación de salas de
urgencias. Éstos fueron identificados como factores comunes de las salas investigadas.
Tabla 2. Actores y Recursos del sistema de una sala de urgencias
Actores Recursos
- Pacientes Triage 1 - Pacientes Triage 2 - Pacientes Triage 3 - Pacientes Triage 4
Recursos Humanos: - Internistas - Cardiólogos - Ortopedistas - Otorrinolaringólogos - Pediatras
- Ginecólogos - Cirujanos - Reanimadores - Radiólogos
- Enfermeras de laboratorio - Enfermeras en Triage - Personal de registro - Personal de caja - Enfermeras de apoyo
Recursos Físicos: - Salas de internistas - Salas de cardiología - Salas de ortopedia
- Salas de otorrinolaringología - Salas de pediatría
- Salas de ginecología - Salas de cirugía - Salas de reanimación - Salas de radiología - Cubículos de laboratorio - Salas de Triage - Cubículos de registro - Cubículos de caja - Salas de observación - Salas de diagnóstico
3.2.
Descripción del modelo
El flujo de pacientes y la atención en salas de
urgencias varía entre los diferentes hospitales. Sin
embargo, se puede evidenciar un patrón común entre estos. El flujo presentado a continuación es el
que será utilizado en la herramienta de apoyo a la decisión. En este, los pacientes llegan a la sala de
urgencias a una tasa determinada de pacientes por hora. Los pacientes que llegan a esta tasa pueden
ser pacientes de Triage
1, 2, 3 o 4.
En caso de ser pacientes de
Triage
1, éstos son trasladados inmediatamente a una sala de
reani
mación.
Con cierta
probabilidad,
es posible salvar su vida
y
son
entonces
trasladados a
hospitalización. Con la probabilidad contraria se mueren. En caso de ser pacientes de Triage 2, éstos
son enviados inmediatamente a recibir
su
diagnóstico preliminar.
Si son Triage 3 o 4, deben tomar
un turno y esperar a ser llamados para determinar su categorización de Triage. Luego deben esperar
para realizar el registro según
su
seguro médico y una vez realizado esto, deben esperar a ser
llamados para recibir su diagnóstico preliminar.
Una vez los pacien
tes de Triage 2, 3 y 4 reciben su diagnóstico preliminar, se asume una prioridad
por
Triage
en las salas y procedimientos a continuar.
Es decir, si un Triage 4 está esperando para
recibir su diagnóstico preliminar y en ese momento llega un Triage 2 o 3, éstos tendrán prioridad en
ser atendidos sobre el 4. Posterior al diagnóstico preliminar, se determina si
el paciente necesita o
no
un
examen médico
dependiend
o de su cuadro sintomático
. De necesitar examen médico se
determina si es un examen de radiología o de laboratorio clínico. Luego de realizado el examen o de
haber determinado que no se requería la realización de éste, se determina a
qué
especialista se debe
remi
tir e
l paciente (cirujano, otorrinolaringólogo, ortopedista, cardiólogo, pediatra, ginecólogo y en
caso de no requerir una especialidad particular son remitidos a médicos internistas). Posterior a
ser
atendido por un especialista, se decide su destino médico,
el cual puede
ser: remitido a las salas de
observación,
pagar en
caja o ser hospitalizado. En caso tal de ser remitido
a las salas de
observación, después de monitorear su estado de salud, se determina si realiza el pago en caja o es
hospitalizado. Una vez el paciente realiza su pago en caja, es dado de alta. Al dar de alta a un
paciente o al remitirlo a hospitalización, se asume que el paciente
sale del sistema al abandonar la
sala de urgencias.
3.3.
Modelo conceptual
Diagrama 1. Diagrama de flujo modelo de sala de urgencias
3.4.
Supuestos
A pesar de que la simulación de un sistema intenta reproducir la dinámica de la realidad, hay múltiples
supuestos que deben ser tomados en cuenta en el modelo debido a que replicar la realidad con exactitud
es bastante complejo. A continuación se citan los supuestos que se tuvieron en cuenta en la realización
del modelo.
Supuestos del comportamiento del sistema:
•
Se asume que la frontera de entrada al sistema de la sala de urgencias es la puerta donde ingresan
los pacientes. De igual forma, la frontera de salida ocurre cuando un paciente es hospitalizado,
dado de alta o muere.
•
Se asume que todas las salas de espera tienen la misma capacidad.
•
Se asume que el tiempo de asignación de turno es despreciable.
•
Se asume que todos los tiempos entre llegadas de los pacientes y los tiempos de servicio de los
recursos se distribuyen exponencialmente.
•
El tiempo de autorización de salida y recomendaciones finales es despreciable.
•
Se asume que los pacientes una vez ingresan a
la sala de urgencias no la pueden abandonar por
decisión propia.
Supuestos de entidades:
•
Se asume que la prioridad según tipo de Triage se mantiene a lo largo del sistema.
•
Se asume que los pacie
ntes arriban y transitan sin acompañantes por el sistema.
•
Se asume que los pacientes gestantes, niños, adultos mayores y personas con discapacidad serán
automáticamente categorizados como Triage 2.
•
Se asume que los
pacientes
Triage
2 en caso de ser dados de alta, realizan el registro de su
seguro médico en caja.
•
Se asume que los pacientes que salen del sistema por defunción u hospitalización realizan el
registro de su seguro médico y el pago en caja por fuera de la frontera de la sala de urgencias.
Supuestos de recursos:
•
Se desprecia el tiempo de ocio y el tiempo que los recursos humanos requieren para satisfacer
sus necesidades básicas.
•
Se tendrán un grupo disponible de médicos, enfermeras y personal
de apoyo. De estos se
extraerá el personal necesa
rio en cada una de las salas.
•
Se asume que la cantidad de médicos necesarios para atender a un paciente en una sala, es uno.
•
Se asume que la cantidad de personal necesario para atender a un paciente en las estaciones de
radiología, laboratorio clínico, categorización Triage, registro y caja es uno.
•
Se asume que en las salas de diagnóstico preliminar no se necesita el apoyo de enfermeras.
•
Se asume que en las salas de observación se cuenta con una relación médico-enfermera 1:1.
•
Se asume que los médicos que
realizan los procedimientos en las estaciones de diagnóstico
preliminar, sala de internistas, sala de reanimación y sala de observación son médicos internistas.
•
Se asume que los pacientes que requieren procedimientos menores o que no necesitan la
atención de un especialista son atendidos en las salas de internistas.
•
Se asume que en la sala de urgencias no hay médicos generales, la función de éstos es realizada
por los médicos internistas y las enfermeras.
•
Se asume que los tiempos de atención en las estaciones de
Triage
, registro, reanimación,
laboratorio, radiología, cardiología, ortopedia, otorrinolaringología, pediatría, ginecología y caja
son los mismos para todos los pacientes, sin importar su
Triage.
•
Se asume que los tiempos de atención en las salas de internistas, diagnóstico, observación y
cirugía dependen del Triage del paciente.
Supuestos de ruteo:
•
Se asume que las distancias y tiempos recorridos por los pacientes
y médicos/enfermera
s es
despreciable para efectos del modelo.
•
Se asume que la ubicación de los recursos físicos no afecta los resultados del modelo.
3.5.
Parámetros de entrada
En las salas de urgencias hay ciertos factores que no son modificables, sus valores no dependen de las
decisiones sino que
son dados por el sistema y el
entorno en el que se desarrollan
. Con el fin de hacer el
modelo lo más genérico posible, los funcionarios de los hospitales ingresarán los siguientes parámetros.
Éstos pueden llegar a ser particulares de cada hospital. De esta forma, el modelo representará con mayor
precisión las características inherentes a cada una de las salas de urgencias.
Tabla 3. Parámetros de entrada del modelo.
Elemento Parámetros
Llegadas
- Tasa de llegada de pacientes, discriminada en cuatro rangos de dos horas cada uno (pacientes/hora) - Porcentaje de pacientes Triage 1 (%)
- Porcentaje de pacientes Triage 2 (%) - Porcentaje de pacientes Triage 3 (%) - Porcentaje de pacientes Triage 4 (%)
Probabilidades de salida
Después de que el paciente Triage 1 sale de la sala de reanimación, cuenta con las siguientes dos probabilidades de destino:
- Probabilidad de fallecimiento de los pacientes Triage 1 (%) - Probabilidad de hospitalización de los pacientes Triage 1 (%)
Después de que los pacientes de Triage 2, 3 o 4 salen de la sala de observación, éstos cuentan con las siguientes dos probabilidades de destino según su Triage:
- Probabilidad de hospitalización según Triage (%) - Probabilidad de ser dado de alta según Triage (%)
Probabilidades de visita
Después de que los pacientes de Triage 2, 3 o 4 reciben su diagnóstico preliminar, éstos cuentan con las siguientes dos probabilidades de destino según su Triage:
- Probabilidad de realizarse examen médico según su Triage (%) - Probabilidad de no realizarse examen médico según su Triage(%)
Si se toma la decisión de que el paciente (Triage 2, 3 y 4) necesita un examen médico, éste cuenta con las siguientes dos probabilidades de realizarse cualquiera de los siguientes dos exámenes:
- Probabilidad de realización de examen de radiología según Triage (%) - Probabilidad de realización de examen de laboratorio clínico según Triage (%)
Luego de realizado el examen o de haber determinado que no se requería la realización de este, se determina con cierta probabilidad según el Triage a que especialista es remitido el paciente (Triage 2, 3 y 4):
- Probabilidad de ser atendido a una sala de cardiología, ortopedia, otorrinolaringología, pediatría, ginecología, cirugía, sala de internistas según Triage (%)
Posterior a ser atendido por un especialista, se decide el destino médico del paciente (Triage 2, 3 y 4) con las siguientes probabilidades según su Triage:
- Probabilidad de ser remitido a observación según Triage (%) - Probabilidad de ser hospitalizado según Triage (%)
- Probabilidad de ser dado de alta, es decir pasar a caja según Triage (%)
Tiempos de servicio
Cada uno de los tiempos de servicio a continuación están diferenciados dependiendo del Triage (2,3 o 4). Esta diferenciación se hace debido a que la complejidad del estado de salud de los pacientes tiene un gran impacto en el tiempo de los procedimientos realizados en estos casos:
- Tiempos de atención por paciente según Triage en una: sala de internistas, sala de diagnóstico, sala de observación y sala de cirugía (min/paciente)
Los tiempos de atención en las siguientes estaciones no son discriminados por Triage.
- Tiempos de atención por paciente en: categorización Triage, registro, reanimación, examen de laboratorio, radiología, ortopedia, otorrinolaringología, pediatría, ginecología y caja (min/paciente)
3.6.
Decisiones por tomar
Por
otro lado, las salas de urgencias también
cuentan con factores que sí
son modificables, ya que
dependen de las decisiones tomadas. La herramienta les permite a los usuarios modificar estos factores,
los cuales son posibles decisiones que puedan llegar a t
omar y compararlas así con el estado actual. Los
directivos podrán ingresar las decisiones deseada
s y correr la simulación para observar los resultados. En
la siguiente tabla se exponen las características a las cuales
se le
s puede
n
modificar sus valores, es decir,
decisiones que puede
n tomar.
Tabla 4. Elementos de decisión Elemento de
cambio Posibles decisiones
Entradas - Opción de que pacientes Triage 3 y Triage 4 sean atendidos en sala de urgencias o remitidos a otra unidad (1 si sí, 0 si no)
Capacidad - Capacidad de la sala de espera (No.)
Recursos
Para las estaciones de cardiología, ortopedia, otorrinolaringología, pediatría, ginecología, cirugía, reanimación y sala internistas:
- Número de salas disponibles (No.) - Número de médicos disponibles (No.)
- Necesita o no enfermera en la sala (1 si sí, 0 si no) Radiología:
- Número de cubículos disponibles (No.) - Número de radiólogos disponibles (No.)
Laboratorio clínico:
- Número de cubículos disponibles (No.)
- Número de enfermeras disponibles únicamente para realizar exámenes de laboratorio (No.) Triage:
- Número de cubículos disponibles (No.)
- Número de enfermeras disponibles únicamente para realizar la categorización del Triage (No.)
Registro:
- Número de cubículos disponibles (No.) - Número de personal de registro disponible (No.)
Caja:
- Número de cubículos disponibles (No.) - Número de personal de caja disponible (No.)
Diagnóstico:
- Número de salas disponibles (No.)
- Número de médicos internistas disponibles únicamente para realizar el diagnóstico preliminar, discriminados en cuatro rangos de dos horas cada uno (No.)
Observación:
- Número de salas disponibles (No.)
- Número de médicos internistas disponibles únicamente para estar presentes en la observación de, discriminados en cuatro rangos de dos horas cada uno (No.)
Enfermeras:
- Número de enfermeras disponibles para asistir a los médicos especialistas (No.)
Costos
Para el personal de caja, registro, enfermeras, médicos internistas y médicos especialistas: - Costo por turno ($/turno)
Nota: Un turno corresponde a 8 horas
3.7.
Medidas de desempeño
Uno de los objetivos de la herramienta desarrollada es poder ensayar posibles escenarios alternativos y
observar los impactos que estos puedan tener sobre el sistema. Se
necesita una forma de medir este
impacto y por ende se determinan ciertas medidas de desempeño. Dependiendo del valor que estas tomen
después de la simulación, se podrá analizar si la propuesta de cambio tiene resultados negativos,
positivos o insignificantes. Las medidas de desempeño que se evaluarán en este modelo se encuentran en
la siguiente tabla.
Tabla 5. Medidas de desempeño
Elemento Estadística
Pacientes
• Nivel de satisfacción de los pacientes por tipo de Triage (%)*
• Tiempo promedio que demora un paciente de cada tipo de Triage en ser atendido por un médico (horas)
• Tiempo promedio que demora un paciente desde que es atendido por un médico hasta que sale del sistema (horas)
• Tiempo promedio de esperas de un paciente de cada Triage (horas)
• Tiempo promedio que demora un paciente de cada tipo de Triage siendo atendido (horas) • Tiempo promedio de duración de un paciente de cada tipo de Triage en el sistema (horas) • Número de pacientes que ingresan por tipo de Triage y total (No.)
• Número promedio de pacientes en espera por tipo de Triage y total (No.) • Número promedio de pacientes siendo atendidos por tipo de Triage y total (No.) • Número promedio de pacientes en la sala de urgencias por tipo de Triage y total (No.) • Número de pacientes difuntos (No.)
• Número de pacientes hospitalizados por tipo de Triage y total (No.) • Número de pacientes dado de alta por tipo de Triage y total (No.)
Recursos humanos
Para el personal de caja, registro, enfermeras de Triage, enfermeras de laboratorio, enfermeras generales, médicos internistas en salas de diagnóstico, reanimación, observación y en sala internistas, cardiólogos, ortopedistas, otorrinolaringólogos, pediatras, ginecólogos y cirujanos.
• Utilización (%)
Recursos físicos
Para los cubículos/salas de caja, registro, categorización Triage, laboratorio, diagnóstico, reanimación, observación, sala internistas, cardiología, ortopedia, otorrinolaringología, pediatría, ginecología y cirugía. • Utilización (%)
Otras estadísticas
• Porcentaje promedio de ocupación de sala de urgencias (%)** • Porcentaje promedio de ocupación de sala de espera (%)*** • Costo total ($)****
* El nivel de satisfacción de los pacientes por Triage se encuentra mediante un criterio que define unos rangos en donde dependiendo del tiempo de espera del paciente su nivel de satisfacción será uno determinado
**El porcentaje promedio de ocupación de la sala de urgencia se encuentra al dividir la suma del promedio de pacientes en espera y siendo atendido en cada una de las estaciones, sobre la suma de las capacidades de las salas de espera y el número de salas disponibles
*** El porcentaje promedio de ocupación de la sala de espera se encuentra al dividir la suma del promedio de pacientes en espera, sobre la suma de las capacidades de las salas de espera
****Se suma la multiplicación de la cantidad de recursos humanos por su respectivo costo por turno
4.
Implementación del modelo
4.1.
Implementación en Simio
Con el fin de poder llevar a cabo una simulación que genere estadísticas a partir de datos de entrada y
toma de decisiones, se llevó a cabo la implementación de un modelo en el programa Simio. A
continuación se explica la lógica empleada en este programa con el fin de reflejar el modelo conceptual.
Inicialmente se crearon los pacientes, categorizados por Triage. Éstos fueron definidos como las
entidades del sistema y se crearon cuatro (uno por cada tipo de Triage). A cada entidad le fue asignada
una prioridad dentro del modelo, y con esta prioridad es atendido en las diferentes estaciones de la sala
de urgencias.
Como ya fue mencionado, la importancia de esta simulación radica en los datos de entrada y decisiones,
debido a que estas serán exclusivas de la sala de urgencias que se decida simular. Es por ello que todos
los datos que son ingresados en la interfaz, son posteriormente importados a Simio en el lenguaje que es
requerido para su adecuada lectura. Esto se hizo creando tablas con información de las tasas de llegada
de pacientes
durante cuatro rangos, el porcentaje de pacientes de cada
Triage, el número de salas,
médicos y la necesidad o no de enfermeras por sala, los tiempos de servicio, entre otras. Estas tablas se
enlazaron automáticamente de Excel a Simio, de tal manera que cada vez que el programa corra, los
datos son reimportados.
Seguido de esto, se modelaron las llegadas de los pacientes al sistema, lo c
ual se realizó por medio de un
Source en Simio. En éste se especificó el tipo de entidad que entraba con los porcentajes pertenecientes a
cada
Triage
indicados en
los datos importados. Además, se determinó el tiempo entre arribos con un
condicional, el cual dependiendo del rango de hora en el que se encontraba, especificaba el tiempo entre
arribos asociado.
Una vez creadas las entidades, se procedió a crear los recursos que les servirán. Los recursos humanos
fueron modelados como Workers dentro de Simio. A cada uno de estos grupos de trabajadores, se le
asignó un número inicial en el sistema. Éste valor corresponde al mismo ingresado por el usuario en la
interfaz, el cual es referenciado en el número inicial en el sistema. Dentro de los diferentes Workers que
se modelaron se encuentran los médicos (por especialidad), las enfermeras de laboratorio, las enfermeras
de diagnóstico, la enfermeras de Triage y el personal de caja y registro.
Posteriormente, las estaciones en el modelo fueron simuladas como Serve
rs. Es posible que cada Server
cuente con un número de salas o cubículos, un número de médicos internistas o de una especialidad
particular y con la especificación de si
requiere o no de una enfermera
. El número de salas es
determinado en la capacidad inicial de cada servidor, al hacer
referencia al valor
correspondiente
de la
tabla de los
datos importados. Para modelar los médicos y enfermeras necesarios de cada sala, se hizo
uso de recursos secundarios. En estos se especificó que antes de atender a un paciente, era necesario que
el médico, sala y enfermera que éste requería debían estar completamente disponibles.
Es importante mencionar que tanto en el nodo de entrada a cada servidor, como en el servidor en sí, se
estableció que los pacientes
debían
ser atendidos con
una regla de prioridad, la cual depende de su
Triage. El paciente es atendido con un tiempo de servicio condicionado por su tipo de Triage.
Después de creadas las estaciones y las entidades, se procedió a unir las estaciones por medio de
conectores, definiendo las posibles rutas que cada Triage podía realizar. Cada paciente tiene asociado una
secuencia de ruteo hasta determinada estación. Una vez se cumple la secuencia, se determina el ruteo
dependiendo de las probabilidades de los datos de entrada, las cuales se referencian en la lógica de ruteo
de cada conector.
Se procedió a crear las estadísticas necesarias para completar la interfaz de resultados. Simio genera gran
parte de estas, sin embargo las estadísticas que indican el número de hospitalizados y dados de alta, el
número de pacientes en promedio en espera y siendo atendidos, el tiempo promedio que permanece
siendo atendido un paciente y el tiempo que tarda en el sistema hasta ser atendido por un médico no son
calculadas automáticamente por el programa. Por ende, para
determinar el valor de estas, se crearon
estadísticas tipo Output, Tally y Time-Persistent registrando su valor por medio de diferentes funciones y
condicionales de decisión en la sección de procesos. Además, para mostrar el valor de las estadísticas en
tiempo real se hace uso de “etiquetas de estado”, con el fin de que el usuario pueda observar en el cuadro
de mando la evolución en el valor de las variables en tiempo real.
Es importante mencionar que en algunas ocasiones adaptar la lógica del modelo concep
tual al modelo en
requería una enfermera,
Simio no permitía no ingresar una entidad. Para solucionar este problema, fue
necesario crear un grupo de enferm
eras artificia
les con tiempo de servicio de cero y capacidad infinita.
De esta manera, si la estación no requería de una enfermera, hacía llamado a una enfermera artificial, las
cuales siempre estaban disponibles.
Por último, para correr la simulación, se
especificó que ésta correrá durante un tiempo de 8 horas
(un
turno)
, donde el periodo de calentamiento es de 2 horas. Con el fin de lograr una mayor precisión en las
estadísticas, estas se obtuvieron por medio de un experimento donde se corren 10 replicas. Una vez se
corre el experimento, los datos son exportados a Excel y por medio de una macro se genera la lectura de
los resultados para ser presentados en la interfaz.
4.2.
Verificación y validación
Realizar la verificación del
modelo implica asegurar que el modelo este acorde con la realidad. Para
hacer esto, se comprobó la lógica del modelo en Simio con el diagrama de flujo de procesos. Además de
esto, se verificó la dinámica del modelo por medio de la animación del mismo. Por último, se confirma
la concordancia del modelo con la realidad por medio de la aprobación de un agente externo y experto.
En este caso, el modelo fue avalado por Antonio Ballestas, médico otorrino que trabajó durante muchos
años en la Clínica del Caribe.
Por otro lado, se debe realizar también la validación del modelo. Se repara en el comportamiento de las
variables del modelo, para que éste sea similar a el comportamiento de la realidad. Para comprobarlo, se
introdujeron en el modelo los parámetros de entrada de la Clínica Reina Sofía y se compararon los
resultados con aquellos obtenidos por Pacheco (2009). A pesar de que los valores no coincidieron
exactamente, debido a que el diseño y lógica de los dos modelos tienen grandes variaciones, en general,
los
valores de las variables de salida del modelaje del servicio de urgencias de la Clínica Reina Sofía
(Pacheco, 2009) se encontraban dentro del rango de las estadísticas exportadas por nuestro modelo. Lo
anterior se evidencia en la Tabla 6. Adicional a esto, se validó que la sensibilidad de las estadísticas fuera
coherente con cambios en los parámetros de entrada. Por ejemplo, se realizaron variaciones en el número
de recursos físicos y humanos disponibles, en las tasas de llegada de las pacientes y
decidiendo si a
los
pacientes Triage 3 y 4 se les permita
o no el ingreso. En la Tabla 7 se presentan los resultados de cambio
en ciertas estadísticas con respecto a variaciones en los parámetros de entrada. En todos estos casos, los
cambios coincidieron con lo esperado. Al aumentar el número de recursos físicos y humanos del
consultorio de
Triage
, disminuye el tiempo promedio
de los pacientes en el sistema y
el número
promedio de éstos en la sala de urgencias. Esto tiene sentido ya que los pacientes deben esperar menos
para ser atendidos ya que hay una mayor cantidad de recursos disponibles para atenderlos. Asimismo, al
aumentar las tasas de llegada, el tiempo, el número de paciente y la utilización aumentan. Lo anterior es
lógico en el sentido que llegan a
la sala de urgencias una mayor cantidad de pacientes por rango de
tiempo pero al no aumentar los recursos con el aumento de llegadas, la sala se congestiona más.
Tabla 6. Comparación de resultados entre Clínica Reina Sofía y el modelo de Sala de Urgencia Estadística Clínica Reina Sofía (min) Sala de Urgencia
Tiempo de espera pacientes tipo Triage 3 23 23.244 ± 3.874 Tiempo de espera pacientes tipo Triage 4 35 31.074 ± 6.291
Tabla 7. Sensibilidad de variables de acuerdo con cambios en los parámetros de entrada
Parámetro a cambiar Valor Actual
Valor para Validar
Tiempo promedio en el sistema (h)
Pacientes promedio en el sistema (no.)
Utilización Consultorios Triage (%)
Actual Validar Cambio % Actual Validar Cambio % Actual Validar Cambio %
Consultorios de
categorización Triage (no.) 4 7 1.8 1.61 -10.56 94.72 92.14 -2.72 100 99.79 -0.21 Enfermeras de
categorización Triage (no.) 3 8 1.8 1.64 -11.11 94.72 88.76 -6.29 100 90.44 -9.56 Tasa de Llegada de
pacientes - 1er rango (pacientes/hora)
20 45 1.8 1.94 +7.78 94.72 135.11 +28.89 100 100 +0
Entrada de Triage 3 y 4 SI NO 1.8 0.42 -76.67 94.72 64.05 -32.38 100 0 -100
5.
Taller de aplicación
Idealmente
la herramienta estará
acompañada de un taller de implementación. El taller consistirá en una
reunión con los directivos y el personal de la sala de urgencias en donde se enseñará la herramienta en
funcionamiento. Primero, se verificará que el modelo de flujo de pacientes en el modelo concuerde con
el flujo efectivo de los pacientes en la clínica respectiva. Se ensañará entonces el modelo en
funcionamiento con ciertos parámetros iniciales. Seguido a esto, los parámetros de entrada será
n
reemplazados por los
parámetros correspondientes de la clínica y se mostrará la herramienta en
funcionamiento con éstos. Se comprueba entonces que los resultados sean similares a los experimentados
por el personal en la realidad. Idealmente, cada participante o grupo de partic
ipantes tendría consigo una
muestra del simulador para ir siguiendo paso a paso lo expuesto. Una vez se verifica la similitud de la
dinámica del modelo con el funcionamiento de la realidad, se pasará a realizar ejemplos de posibles
cambios y sus potenciales efectos. De esta manera, el personal tendrá una experiencia cerc
ana con la
herramienta, factor
que influirá en las decisiones tomadas. De esta forma, los directivos tendrán una total
comprensión del funcionamiento y manejo de la herramienta y el persona
l
sabrá que los directivos
tomará
n decisiones conociendo los posibles efectos de éstas. De igual forma, el taller y entrega de la
herramienta estarán acompañados por un manual de usuario.
5.1.
Manual de usuario
Se elaboró un manual de
usuario en el cual se especifica el paso a paso que se debe seguir para correr la
simulación de la sala de urgencias
y obtener los resultados. Este manual se encuentra en los anexos de
este mismo documento (Anexo 1).
5.2.
Propuestas de mejora
Se proponen ciertas decisiones que pueden ser tomadas por las clínicas como posibles opciones de
mejora. Sin embargo, no es necesario la implementación de éstas como escenarios alternativos en el
modelo de simulación, son simplemente ideas que los usuarios pueden decidir si intentar o no en la
herramienta. Gran parte de la congestión en las salas de urgencias es debido a la cantidad de pacientes
que llegan buscando atención en urgencias cuando en realidad pueden ser atendidos en consulta externa.
Por esta razón, la primera propuesta es que los pacientes de este tipo no sean recibidos en urgencias, sino
remitidos respectivamente a donde corresponda. De esta forma la sala de urgencias se descongestionaría.
Cuando esta propuesta fue implementada en la herramienta se eligió la opción de no permitir la entrada
de los pacientes tipo Triage
4 desde la interfaz. Al obtener los resultados, se evidencia claramente que
variables tales como el tiempo promedio de pacientes en la sala de urgencias, número promedio de
pacientes en esperas y el tiempo que demora un paciente antes de ser atendido por un médico
disminuyen en un 48%, 69% y 52% respectivamente como se observa en la Tabla 8.
Tabla 8. Implementación propuesta de mejora – no recepción de pacientes Triage 4
Parámetro a cambiar Valor Actual Valor Propuesto
Tiempo promedio en el sistema (h) Tiempo que tarda un paciente antes de ser
atendido por un medico (h) Pacientes promedio en espera (no)
Actual Propuesta Cambio % Actual Propuesta Cambio % Actual Propuesta Cambio %
Ingreso de
Triage 4 SI NO 1.8 0.93 -48.33 0.53 0.25 -52.83 71.83 22.05 -69.30
Por otro lado, se recomienda como segunda propuesta, el servicio de médico en casa. En este escenario
las personas están más cómodos en sus propias casas y no es necesario que asistan a una unidad de
urgencias, en donde pueden contagiarse de infecciones y/o pueden producir contagio a los demás
pacientes. Esta opción sin embargo, tiene ciertas desventajas en una ciudad como Bogotá. La congestión
vial perjudica la rápida atención a los pacientes y además es un servicio que podría llegar a tener altos
costos. En términos del modelo esta propuesta se implementaría de la misma manera que la primera, por
lo que se obtendrían los mismos cambios en los resultados.
La última opción que se propone es
tener algún tipo de condicional en el que un paciente que lleve
esperando mas de un determinado tiempo, el paciente “cambie de prioridad” y pase a ser atendido antes
que los demás pacientes que están esperando con él. En la herramienta, lo anterior se implementó al
tener un condicional en la determinación de la prioridad de los pacientes. Ésta estipula que si el paciente
lleva esperando mas de 90 minutos, entonces su Triage se cambie por uno
menor (mayor prioridad) a la
que era inicialmente. Para resaltar los resultados de la implementación de esta propuesta se muestran los
cambios en el tiempo que tardan en ser atendidos por un medico los pacientes tipo
Triage
3 y 4. Est
a
diferencia es presentada en la Tabla 9
. Como se puede observar, para los pacientes Triage 4 el cambio es
favorable debido a que al tener una mayor probabilidad de estar esperando un tiempo mayor a 90
minutos, su prioridad aumenta y de esta manera, se reduce el tiempo que debían esperar. Sin embargo,
los pacientes
Triage
3 generalmente no esperaban esta cantidad de tiempo, por lo que en el escenario
alterno no aumentó su prioridad en la misma proporción que a los pacientes Triage 4. Al tener entonces
una mayor cantidad de “competencia” (ahora algunos pacientes Triage 4 tienen la misma prioridad que
ellos) tendrán que esperar más tiempo para ser atendidos.
Tabla 9. Implementación propuesta de mejora – Cambio de prioridad por un máximo tiempo de espera
Parámetro a cambiar Valor Actual Valor Propuesto
Tiempo que tarda un paciente Triage 3 antes de ser atendido por un medico (h)
Tiempo que tarda un paciente Triage 4 antes de ser atendido por un medico (h)
Actual Propuesta Cambio % Actual Propuesta Cambio %
Cambio de
Prioridad NO SI 0.59 0.73 +23.73 2.04 1.71 -16.18
6.
Conclusiones
El objetivo principal de éste trabajo es que
los
hospitales
puedan generar servicios más eficientes y
satisfactorios para los pacientes. El ideal es brindarle a las salas de urgencias, una herramienta donde las
decisiones no solo son tomadas bajo el análisis costo-beneficio sino que realmente magnifican el impacto
que puede tener la decisión en la dinámica de todo el sistema.
En este trabajo, se desarrolló una
herramienta con una interfaz amigable, en donde los usuarios se pueden apoyar para tomar las decisiones
pertinentes a la sala de urgencias y de esta manera poder brindar un mejor servicio de salud.
Como se ha mencionado a lo largo de este informe, las salas de urgencias son sistemas altamente
complejos de modelar, debido a que cuentan con una constante interacción de múltiples variables y un
alto nivel de incertidumbre. Por ende, es útil modelar el sistema mediante la simulación de eventos
discretos, teniendo en cuenta un número de supuestos ya que asemejar en totalidad la realidad resulta
imposible. A
pesar de estos supuestos, la herramienta permite
el ingreso de una gran cantidad de
parámetros de entrada y decisiones por tomar, lo que hace de esta una muy buena representación de cada
sala de urgencias. Por esta razón, la ventaja más llamativa de esta herramienta es que no se encuentra
limitada a una sala de urgencias en particular, sino que es adaptable a todas.
Entre los entregables de este trabajo, se encuentra un modelo en Simio, la interfaz de usuario en Excel y
un manual de usuario de la herramienta creada como parte del diseño de un taller de aplicación. Este
trabajo podría estar acompañado de otras herramientas que permitan aún más la mejoría de las salas de
urgencias. Se puede complementar con temas tales como el impacto de la ubicación física de los recursos
en la
dinámica de una sala de urgencia, los niveles de inventario de medicinas y demás recursos médicos,
las interacciones con otros departamentos del hospital, el ambiente de trabajo y un análisis financiero con
el fin de optimizar los recursos. Al emplear conjuntamente estas soluciones, los resultados
positivos
pueden ser aún más significativos. Por último, se espera que esta herramienta se pueda automatizar más
en el futuro.
7.
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