Actualmente está inscrito como miembro de L.A. Care Cal MediConnect Plan. El próximo año habrá algunos cambios en la cobertura y costos del plan. Esta Notificación Anual de Cambios le informa sobre los cambios. Usted puede terminar su membresía en L.A. Care Cal MediConnect Plan en cualquier momento. Si decide abandonar L.A. Care Cal MediConnect Plan, su membresía terminará el última día del mes en que recibamos su solicitud.
Recursos adicionales
• Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al 1-888-522-1298 (TTY: 711). La llamada es gratis.
• You can get this information for free in other languages. Call 1-888-522-1298 (TTY: 711). This call is free.
• Դուք կարող եք այս տեղեկությունները անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք 1-888-522-1298 (TTY: 711) հեռախոսահամարով: Հեռախոսազանգը անվճար է: • 이 정보는 다른 언어로도 무료로 구하실 수 있습니다. 1-888-522-1298(TTY: 711) 로 전화하시면 되며 통화료는 무료입니다. • Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по номеру телефона 1-888-522-1298 (TTY: 711). Звонок бесплатный.
• Makukuha ninyo ang impormasyong ito nang libre sa ibang mga wika. Tumawag sa 1-888-522-1298 (TTY: 711). Ang tawag ay libre.
• 本資訊備有其他語言版本供您免費索取。請致電 1-888-522-1298 (TTY: 711)。這是免費電話。
• Quý vị có thể được cấp thông tin này miễn phí bằng nhiều ngôn ngữ. Vui lòng gọi số 1-888-522-1298 (TTY: 711). Số điện thoại này miễn phí.
• Puede obtener esta información gratis en otros formatos, como letra grande, Braille o audio. Llame al 1-888-522-1298 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis.
Acerca de L.A. Care Cal MediConnect Plan
• Este plan de L.A. Care Cal MediConnect Plan es ofrecido por L.A. Care Health Plan. Cuando esta Notificación Anual de Cambios dice “nosotros”, o “nuestro”, significa L.A. Care Health Plan. Cuando dice "el plan" o "nuestro plan", significa L.A. Care Cal MediConnect Plan.
Aviso legal
L.A. Care Cal MediConnect Plan es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medi-Cal para proporcionar beneficios de ambos programas a los miembros.
Pueden corresponder limitaciones, pagos compartidos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan o lea el Manual de Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Esto significa que usted tal vez tenga que pagar por algunos servicios y que necesite seguir ciertas reglas para que L.A. Care Cal MediConnect Plan pague por sus servicios. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte.
Los beneficios y/o pagos compartidos pueden cambiar el 1.° de enero de cada año.
Los pagos compartidos para los medicamentos recetados pueden variar en base al nivel de ayuda adicional que recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información.
Piense en su cobertura de Medicare y Medi-Cal del próximo año
Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse que cubrirá sus necesidades el próximo año. Si no cubre sus necesidades, puede abandonar el plan en cualquier momento.Si abandona el plan, continuará siendo miembro de los programas Medicare y Medi-Cal. Tendrá opciones sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare (consulte la página 8 para ver sus opciones). Usted continuará siendo miembro de L.A. Care Health Plan para sus beneficios de Medi-Cal, a menos que elija un plan únicamente Medi-Cal diferente (vaya a la página 9 para mayor información).
Cosas importantes que debe hacer:
❏ Revise si hay cambios a nuestros beneficios y costos que podrían afectarlo. ¿Hay cambios que afectan los servicios que usa? Es importante revisar los cambios a los beneficios y costos para asegurarse que cubran sus necesidades el próximo año. Consulte la sección
B. Cambios en los beneficios y costos para el próximo año y B. Cambios en los beneficios para servicios médicos, para que tenga más información sobre los cambios a beneficios y costos de nuestro plan.
❏ Revise si hay cambios en nuestra cobertura de medicamentos recetados que podrían afectarlo. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Están en un nivel de costos compartidos diferente? ¿Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse que nuestra cobertura de medicamentos satisfaga sus necesidades el próximo año. Consulte la Sección
B. Cambios en la cobertura de medicamentos recetados para obtener información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos.
❏ Verifique que sus proveedores y farmacias estarán en nuestra red el próximo año. ¿Están sus médicos en nuestra red? ¿Y su farmacia? ¿Y los hospitales u otros proveedores que usa? Consulte la Sección A. Cambios en la red de proveedores y farmacias para obtener información sobre nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias.
❏ Piense en sus costos generales del plan. ¿Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y medicamentos recetados que usa regularmente? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura?
❏ Piense si está contento o no con nuestro plan.
Si decide quedarse con
L.A. Care Cal MediConnect Plan:
Si decide cambiar de plan:
Si desea quedarse con nosotros el próximo año, es fácil: no necesitahacer nada. Si usted no hace un cambio, automáticamente permanecerá inscrito en nuestro plan.
Si decide que otra cobertura satisfará de mejor forma sus necesidades, puede cambiar de plan en cualquier momento. Si se inscribe en un plan nuevo, su nueva cobertura iniciará el primer día del siguiente mes. Consulte la Sección C. Cómo decidir cuál plan elegir para obtener más información sobre sus opciones.
Índice
Aviso legal ... 2
Piense en su cobertura de Medicare y Medi-Cal del próximo año ... 3
A. Cambios en la red de proveedores y farmacias ... 5
B. Cambios en los beneficios y costos del próximo año ... 5
Cambios en los beneficios para servicios médicos ...5
Cambios en la cobertura de medicamentos recetados ...5
Etapa 1: "Etapa de cobertura inicial" ...6
Etapa 2: "Etapa de cobertura catastrófica" ...7
C. Cómo decidir cuál plan elegir ... 8
Si desea permanecer en L.A. Care Cal MediConnect Plan ...8
Si desea cambiar a un plan diferente de Cal MediConnect ...8
Si desea dejar el programa Cal MediConnect ...8
D. Cómo obtener ayuda ... 10
Cómo obtener ayuda de L.A. Care Cal MediConnect Plan ... 10
Cómo obtener ayuda del agente estatal de inscripciones ... 10
Cómo obtener ayuda del Programa Cal MediConnect Ombuds ... 10
Cómo obtener ayuda del Programa de Asesoría y Defensa sobre Seguros de Salud ... 10
Cómo obtener ayuda de Medicare... 11
A. Cambios en la red de proveedores y farmacias
Nuestra red de proveedores y farmacias ha cambiado para el próximo año.Puede encontrar un Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado en nuestro sitio web en www.calmediconnectla.org. También puede llamar a Servicios para los miembros al número
1-888-522-1298 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos, para obtener información actualizada sobre los proveedores o para pedir que le envíen por correo un
Directorio de Proveedores y Farmacias.
Es importante que sepa que también podemos hacer cambios en nuestra red durante el año. Si su proveedor deja el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones. Para obtener más información, consulte el
Capítulo 3 de su Manual de Miembros.
B. Cambios en los beneficios y costos del próximo año
Cambios en los beneficios para servicios médicosNo hay cambios a sus beneficios por servicios médicos. Nuestros beneficios serán exactamente los mismos en 2016 que en 2015.
Cambios en la cobertura de medicamentos recetados
Cambios en nuestra Lista de Medicamentos
Le enviamos una copia de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos del 2016 en este sobre. A la Lista de Medicamentos Cubiertos también se le llama "Lista de Medicamentos".
Realizamos cambios en nuestra Lista de Medicamentos, incluyendo cambios en los medicamentos que cubrimos, y cambios en las restricciones de nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si habrá alguna restricción.
Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, le recomendamos hacer lo siguiente: • Trabajar con su médico (u otro profesional que receta) para encontrar un medicamento
diferente que cubrimos. Puede llamar a Servicios para los miembros al número
1-888-522-1298 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos, para pedir una lista de medicamentos cubiertos para el tratamiento de la misma afección. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar medicamentos cubiertos que pueden funcionar para usted. • Solicite al plan que cubra un suministro temporal del medicamento. En algunas situaciones,
cubriremos por única ocasión un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año del plan. (Para obtener más información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y sobre cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 5, Sección D del Manual de Miembros.) Cuando recibe un suministro temporal del medicamento, debe hablar con su médico para decidir lo que harán cuando acabe con el suministro temporal. Puede ya sea cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan, o solicitar al plan que haga una excepción para su caso y cubrir su medicamento actual.
Las excepciones al formulario se conceden por un período de 12 meses. Por favor consulte su aviso de aprobación de excepción al formulario para ver la fecha de vencimiento específica.
Si su aprobación está por expirar y desea solicitar una prórroga, tendría que presentar nuevamente una solicitud de excepción al formulario.
Cambios en los costos de medicamentos recetados
Hay dos etapas de pago de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare en virtud de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Lo que usted paga depende de la etapa en que se encuentre cuando usted obtiene o recarga la prescripción de un medicamento. Estas son las dos etapas:
Etapa 1
Etapa de cobertura inicial
Etapa de cobertura catastrófica
Etapa 2
Durante esta etapa, el plan paga parte de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte. Su parte se llama pago compartido.
Se inicia en esta etapa cuando surte su primera receta del año.
Durante esta etapa, el plan paga todos los costos de sus medicamentos hasta el 31 de diciembre de 2016.
Usted comienza esta etapa cuando ha pagado una cierta cantidad de costos de bolsillo.
Etapa 1: "Etapa de cobertura inicial"
Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga una parte del costo de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga su parte. Su parte se llama pago compartido. El pago compartido depende del nivel de costos compartidos en que se encuentra el medicamento y del lugar donde lo surta. Usted pagará un pago compartido cada vez que surta una receta. Si los costos de su medicamento cubierto están por debajo del pago compartido, usted pagará el precio más bajo.
Transferimos algunos de los medicamentos en la Lista de Medicamentos a un nivel de medicamentos más bajo o más alto. Si los medicamentos se transfieren de un nivel a otro, esto podría afectar a su pago compartido. Para ver si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de Medicamentos.
La tabla a continuación muestra sus costos por los medicamentos en cada uno de nuestros cuatro (4) niveles de medicamentos. Estas cantidades se aplican solo durante el tiempo en que usted se encuentre en la etapa de cobertura inicial.
2015 (este año)
2016 (el próximo año)
Medicamentos en el Nivel 1
(Medicamentos genéricos)
Costo de un suministro de un mes de un medicamento en el Nivel 1 que se surte en una farmacia de la red
Su pago compartido por un suministro de un mes (30 días) es de $0 a $2.65 por receta.
Su pago compartido por un suministro de un mes (30 días) es de $0 a $2.95 por receta.
Medicamentos en el Nivel 2
(Medicamentos de marca)
Costo de un suministro de un mes de un medicamento en el Nivel 2 que se surte en una farmacia de la red
Su pago compartido por un mes (30 días)
es de $0 a $6.60 por receta. Su pago compartido por un suministro de un mes (30 días) es de $0 a $7.40 por receta.
Medicamentos en el Nivel 3
(Medicamentos recetados ajenos a Medicare) Costo de un suministro de un mes de un medicamento en el Nivel 3 que se surte en una farmacia de la red
Su pago compartido por un suministro de
un mes (30 días) es de $0 por receta. Su pago compartido por un suministro de un mes (30 días) es de $0 por receta.
Medicamentos en el Nivel 4
(Medicamentos de venta libre ajenos a Medicare) Costo de un suministro de un mes de un medicamento en el Nivel 4 que se surte en una farmacia de la red
Su pago compartido por un suministro de
un mes (30 días) es de $0 por receta. Su pago compartido por un suministro de un mes (30 días) es de $0 por receta.
La etapa de cobertura inicial termina cuando su total de costos de bolsillo llegue a $4,850. En ese momento comienza la etapa de cobertura catastrófica. El plan cubre todos sus costos de medicamentos a partir de ese momento hasta que finalice el año.
Etapa 2: "Etapa de cobertura catastrófica"
Cuando llega al límite de gastos de bolsillo por sus medicamentos recetados, comienza la etapa de cobertura catastrófica. Usted permanecerá en la etapa de cobertura catastrófica hasta el final del año calendario.
C. Cómo decidir cuál plan elegir
Si desea permanecer en L.A. Care Cal MediConnect Plan Esperamos tenerlo como miembro el próximo año.
No necesita hacer nada para permanecer en nuestro plan. Si no se inscribe en un plan diferente de Cal MediConnect, si no se cambia a un plan Medicare Advantage o no se cambia a Medicare original, automáticamente permanecerá inscrito como miembro de nuestro plan para el 2016.
Si desea cambiar a un plan de Cal MediConnect diferente
Si desea seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos desde un solo plan, puede inscribirse en un plan Cal MediConnect diferente.
Para inscribirse en un plan diferente de Cal MediConnect , llame a Health Care Options al número 1-844-580-7272, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al 1-800-430-7077.
Si desea dejar el programa Cal MediConnect
Si no desea inscribirse en un plan Cal MediConnect diferente después de abandonar
Cómo obtendrá los servicios de Medicare
Tendrá tres opciones para obtener sus servicios de Medicare. Al elegir una de estas opciones, usted terminará automáticamente su membresía en nuestro plan Cal MediConnect:
Puede cambiar a:
Esto es lo que debe hacer:
1. Un plan de salud de Medicare, como un Plan Medicare Advantage o Programas de atención completa para personas mayores (PACE).
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si necesita ayuda o más información:
• Llame al Programa de Asesoría y Defensa sobre Seguros de Salud (HICAP) al número 1-800-824-0780.
Usted será automáticamente dado de baja de L.A. Care Cal MediConnect Plan cuando empiece la cobertura del plan nuevo.
2. Medicare original con un plan separado para
medicamentos recetados de Medicare. Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si necesita ayuda o más información:
• Llame al Programa de Asesoría y Defensa sobre Seguros de Salud (HICAP) al número 1-800-824-0780.
Usted será automáticamente dado de baja de L.A. Care Cal MediConnect Plan cuando empiece la cobertura de Medicare original.
3. Medicare original sin un plan separado para medicamentos recetados de Medicare. NOTA: Si se cambia a Medicare original y no se inscribe en un plan de Medicare de medicamentos por separado, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que informe a Medicare que no desea inscribirse. Debe dejar la cobertura de medicamentos con receta solamente si obtiene cobertura de medicamentos de un empleador, sindicato u otra fuente. Si tiene preguntas acerca de si necesita cobertura de medicamentos, llame al Programa de Asesoría y Apoyo con el Seguro de Salud (HICAP) al 1-800-824-0780.
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si necesita ayuda o más información:
• Llame al Programa de Asesoría y Defensa sobre Seguros de Salud (HICAP) al número 1-800-824-0780.
Usted será automáticamente dado de baja de L.A. Care Cal MediConnect Plan cuando empiece la cobertura de Medicare original.
Cómo obtendrá los servicios de Medi-Cal
Si abandona nuestro plan Cal MediConnect, seguirá inscrito en el plan de atención de salud Medi-Cal que usted elija. Sus servicios de Medi-Cal incluyen la mayoría de los servicios y apoyos a largo plazo y atención de salud conductual.
Cuando solicite terminar su afiliación con nuestro plan Cal MediConnect, deberá informar a Health Care Options sobre el plan de atención de salud de Medi-Cal al que desea afiliarse. Puede llamar a Health Care Options al teléfono 1-844-580-7272, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al 1-800-430-7077.
D. Cómo obtener ayuda
Cómo obtener ayuda de L.A. Care Cal MediConnect Plan
¿Tiene preguntas? Estamos para ayudarlo. Llame a Servicios para los miembros al 1-888-522-1298
(TTY solamente, llame al 711). Estamos disponibles para recibir llamadas las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. Las llamadas a estos números son gratuitas.
Lea su Manual de Miembros del 2016
El Manual de Miembros del 2016 es la descripción legal y detallada de sus beneficios del plan. Incluye detalles sobre los beneficios y costos para el próximo año. Explica sus derechos y las reglas que usted debe seguir para obtener servicios cubiertos y medicamentos recetados.
Una copia actualizada del Manual de Miembros del 2016 siempre está disponible en nuestro sitio web en www.calmediconnectla.org. También puede llamar a Servicios para los miembros al
1-888-522-1298 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos para solicitarnos que le enviemos por correo un Manual de Miembros del 2016.
Visite nuestro sitio web
También puede visitar nuestro sitio web en www.calmediconnectla.org. Como recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores y farmacias (Directorio de Proveedores y Farmacias) y nuestra Lista de Medicamentos (Lista de Medicamentos Cubiertos).
Cómo obtener ayuda del agente estatal de inscripciones
El agente estatal de inscripciones, Health Care Options, puede ayudarle a inscribirse en un plan de salud Cal MediConnect. También pueden ayudarle a darse de baja de Cal MediConnect si lo desea. Puede llamar a Health Care Options al teléfono 1-844-580-7272, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al 1-800-430-7077.
Cómo obtener ayuda del Programa Cal MediConnect Ombuds
Cómo obtener ayuda de Medicare
Para obtener información directamente de Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Si decide darse de baja de su plan Cal MediConnect e inscribirse en un plan Medicare Advantage, el sitio web de Medicare tiene información acerca de los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar los planes Medicare Advantage. También puede encontrar información sobre los planes Medicare Advantage disponibles en su área usando la herramienta Medicare Plan Finder en el sitio web de Medicare. (Para obtener información sobre los planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en "Find health & drug plans".)
Lea Medicare & You 2016
Puede leer el folleto Medicare & You 2016 Cada otoño, este folleto se envía a las personas con Medicare. Contiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y responde las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Cómo obtener ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada de California El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de supervisar los planes de servicios de salud. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero debe llamar a su plan al número 1-888-522-1298 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos, y usar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. Usar este procedimiento de quejas no prohíbe ningún derecho legal o remedios potenciales que pueden estar a su disposición. Si necesita ayuda con una queja formal relacionada a una emergencia, con una queja formal que su plan de salud no ha resuelto satisfactoriamente, o con una queja que ha permanecido sin resolver durante más de 30 días, puede llamar al departamento para recibir asistencia. Usted también puede ser elegible para una Revisión médica independiente (IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso IMR proporcionará una revisión imparcial de decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionadas a la necesidad médica de un servicio propuesto o tratamiento, a decisiones de cobertura para tratamientos que son experimentales o de investigación por naturaleza, y a disputas de pagos por servicios de emergencia o de urgencia. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con discapacidades auditivas y del habla. El sitio web del departamento, http://www.hmohelp.ca.gov, tiene formularios de quejas, solicitudes para IMR e instrucciones en línea.
