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U n i v e r s i t a r i a
ARTÍCULO
DE
REVISIÓN
Experiencias
Adversas
en
la
Infancia:
Revisión
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su
impacto
en
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nos
M.
Vega-Arce
a,∗y
G.
Nu˜
nez-Ulloa
baDepartamentodePsicología,FacultaddeCienciasdelaSalud,UniversidadCatólicadelMaule,Talca,Chile
bEscueladeLenguajeSanClemente,SanClemente,Chile
Recibidoel15deseptiembrede2016;aceptadoel13defebrerode2017 DisponibleenInternetel18demarzode2017
PALABRASCLAVE
Infancia; Desarrollo;
Factoresderiesgo;
Chile
Resumen Serealizaunarevisión narrativaacercadelimpactodelparámetroExperiencias AdversasenlaInfancia(EAI)de0a5a˜nos.Paraesto,seenuncianlasprincipalesEAIqueafectan enesterangodeedad,paraluegosintetizarlaevidenciadelassecuelasinmediatasque3o másEAIpuedenprovocareneldesarrollogeneral,cognitivoysocioemocional,asícomoenla saludgeneralinfantilylatrayectoriaescolar.Posteriormente,secomentalaimportanciade seleccionarestasexperiencias,intervenirsobrelasbarrerasdeaccesoalasaludqueenfrentan losni˜nosyni˜nasafectadosporEAIysuscuidadores,ypromoverrelacionesestables,segurasy nutritivascomounaestrategiaparamoderarlatransmisióndelospatronesdemaltratoinfantil. Seconcluyequela exposiciónaEAIesunimportantefactorderiesgoparaeldesarrollode ni˜nosyni˜nas,porloquedebeserconsideradocomounejerelevanteenelámbitodelasalud, especialmentedurantelosprimeros5a˜nosdevida,cuandoesposibleimpedirelingresoala cadenaderiesgosasociados.
© 2017 Universidad Nacional Autónoma de México, Escuela Nacional de Enferme-ría y Obstetricia. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Childhood; Development;
Riskfactors;
Chile
AdverseExperiences duringChildhood:Arevisionovertheirimpactonchildren0-5 yearsold
Abstract ThisisnarrativereviewovertheimpactofAdverseChildhoodExperiences(ACEs) onchildrenintherangeof0-5yearsold.ThemainrelatedACEinthisrangeofageare sta-tedandtheevidence onthesequelaewhich 3ormoreACEs canprovokeonthe children’s general,cognitive,socialandemotionaldevelopments,aswellasontheirgeneralhealthand schooltrajectory,arealldiscussed.Then,theimportanceoffilteringtheseexperiences,and overcomingthehealthbarriersfacedbythesechildren,whilepromotingstable,secure,and
∗Autoraparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](M.Vega-Arce).
LarevisiónporparesesresponsabilidaddelaUniversidadNacionalAutónomadeMéxico.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reu.2017.02.004
nurturingrelationships,asastrategytochallengethetransmissionofviolencepatterns,areall discussedaswell.AconclusionisthatACEareaseriousrisktothedevelopmentofchildren, andtherefore,theissueshouldbetimelyaddressed,particularlywithinthefirst5yearsofage whenthenegativeimpactsaregreatest.
© 2017 Universidad Nacional Autónoma de México, Escuela Nacional de Enferme-ría y Obstetricia. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
PALAVRASCHAVE
Infância;
Desenvolvimento;
Fatoresderisco;
Chile
ExperiênciasAdversasnaInfância:Revisãodoseuimpactoemcrianc¸asde0a5anos
Resumo Realiza-seumarevisãonarrativaacercadoimpactodoparâmetroExperiências Adver-sasnaInfância(EAI)de0a5anos.Paraisto,enunciam-seasprincipaisEAIqueafeitamnesta faixadeidade,paralogosintetizaraevidenciadassequelasimediatasque3oumaisEAIpodem provocarnodesenvolvimentogeral, cognitivoesocioemocional,assimcomo,nasaúdegeral infantil e atrajetória escolar.Posteriormente,comenta-sea importânciade peneirarestas experiências, intervirsobreasbarreiras deacessoàsaúdequeenfrentammeninose meni-nasafeitadospeloEAIeosseuscuidadores,epromoverrelacionamentosestáveis,segurose nutritivoscomoumaestratégiaparamoderaratransmissãodospadrõesdemaltratoinfantil. Conclui-sequeaexposic¸ãoàsEAIéumimportantefatorderiscoparaodesenvolvimentode meninosemeninas,peloquedeveserconsideradocomoeixorelevantenoâmbitodasaúde, especialmenteduranteosprimeiros5anosdevida,quandoépossívelpediroingressoàcadeia deriscosassociados.
©2017UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,EscuelaNacionaldeEnfermeríayObstetricia. EsteéumartigodeacessoabertodistribuídosobalicençadeCreativeCommonsCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Desdeunmodelodeecobiodesarrollo,lasaludesel resul-tado de un complejo interjuego en el que participa la dotación genética del ni˜no o ni˜na, el entorno ecológico donde está situado y la inscripción neurobiológica de las experienciasacontecidasenperíodossensibles1.Desdeesta perspectiva,cobranrelevancia cautelarlas condicionesde vidadurantelainfancia,yaqueesenestaetapacuandose adquieregranpartedelosrecursosfísicos,cognitivos, emo-cionalesysocialesparaalcanzarelbienestar.Deigualmodo, esunperíododeespecialvulnerabilidadantelaadversidad, yaqueaestaedadaúnnosedisponedeherramientaspara regularsatisfactoriamenteelestrés2.
Si bien existen diversos estudios acerca del impacto de variables puntuales en el desarrollo infantil, como el maltrato3 o el abuso sexual4, la investigación basada en el parámetro Experiencias Adversas en la Infancia (EAI) indica que las consecuencias desfavorables se relacionan con la acumulación de múltiples factores de riesgo5. Las secuelas de este tipo de vivencias se manifiestan clara-mente durantela adultez,conconsecuenciastandiversas comoobesidad6,cáncer7,diabetes tipo28, infeccionesde transmisiónsexual9,depresión10,intentosdesuicidio,estrés postraumáticoypoliconsumodesustancias11,entreotras.
Connotarlaadversidadinfantilcomounfactorqueatenta eldesarrollo normativo12 otorgarelevanciaa sudetección temprana13 comomedioparadesplegarmedidasoportunas quepermitanmitigarelestréstóxicoasociadoyevitarsus efectos14.
Granparte delas investigacionesreferidas apoblación infantil se concentran en el impacto de las EAI en edad escolar15,cuandoyaesposibledistinguirpatrones diferen-ciales del curso que está siguiendo el ni˜no o la ni˜na. Sin embargo,los primeroseventosadversos quese enfrentan pueden datar desde la infancia y ni˜nez temprana16,17, y sermás nocivos que cuandoson experimentados en otros momentos18. Pese a que esta etapa ha sido comparativa-mentedesatendidaentérminosinvestigativos19,hallegado a estimarse que más del 60% de los ni˜nos en este rango de edad han vivido situaciones adversas, potencialmente perniciosas17.
Lapresente revisióntiene comoobjetivo describirqué tipodeexperienciaspuedenserconsideradascomoEAI,así comopuntualizarsusparticularidadesdesdeelnacimiento hasta los 5 a˜nos; sintetizar la evidencia de su impacto y enunciaralgunasestrategiasparasuabordajequepueden serimplementadas enel ámbito de la salud. Estoresulta relevantepara el rastreo precoz de signos tempranos de la exposición a eventos adversos, además de prevenir su impacto y secuelas20 en un período fundamental del de-sarrollodelossereshumanos21.
Las
Experiencias
Adversas
en
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Infancia
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el
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individuales, familiares o ambientales para enfrentarlos enforma satisfactoria, volviéndolos potencialmente trau-máticos. Kalmakis y Chandler22 las caracterizan como experienciasperjudiciales, crónicas o recurrentes, angus-tiantes,conefectos acumulativos,condiferentegravedad yconsecuenciasparalasalud.
Desde que las EAI fueron estudiadas por primera vez en1998,medianteuncuestionarioaplicado retrospectiva-menteaunamuestradeaproximadamente17,000personas, sehanutilizadodiferentescategoríasdeeventospara inda-gar.Latabla1enuncialapropuestade3referentesenla materia:lainvestigaciónseminaldeFelittietal.23,la con-ceptualizaciónde EAIampliadasdeCronholmetal.24 yla reformulacióndeFinkelhoretal.25.
Losestudiosse˜nalanquelasexperienciasadversas tien-denaserfrecuentesycoocurrentes:2/3delapoblaciónha sufridoalmenosunaantesdelos18a˜nosymásdeun10% havivido5omás23,26.
Entérminosglobales,lasexperienciasadversassonmás frecuentes en ni˜nos menores de 6 a˜nos que en ni˜nos mayores27.LosresultadosobtenidosporKerkeretal.28 indi-canquecasilatotalidaddelosni˜nosentrelos18ylos71 mesesdeedad(98.1%)hasufridoalmenosuneventoadverso yel50.5%havivido4omás.Alcircunscribirlasexperiencias adversasa aquellasacontecidas enlafamilia,el12.5%de losni˜nosyni˜nasentrelos0ylos5a˜noshatenido2omás29. Enpromedio,laprimeraexposiciónalasEAIocurreala˜no ymediodeedad30.Unavezqueuneventoadversoocurre enlavidadeunni˜no,aumentasignificativamentela posibi-lidaddetenerEAIadicionales,razónporlacualseabreuna cadenaderiesgostempranos31.
Entrelasexperienciasadversasmásreferidasenla inves-tigación con ni˜nos menores de 5 a˜nos, se encuentran la privación socioeconómica,la separación o divorcio de los padres32 yel maltrato emocional o psicológico. Como las EAItiendenasercomórbidas,sehaestablecidoqueel mal-trato físico se relaciona con el abuso sexual, negligencia yviolencia intrafamiliar; mientras que el uso o abusode sustanciasenelhogartiendeaocurrirjuntoconotros indi-cadoresrelativosalafamiliadelni˜nooni˜na,comocontar conuncuidadorconproblemasdesaludmental,sertestigo deviolenciaintrafamiliaryestarinsertoenunafamiliacon antecedentesdecriminalidad33.
Cuandolas EAIaparecenenlavidadelosni˜nosyni˜nas como conglomerados de riesgos34, sin que estos tengan accesoaapoyoparapoderregularsuimpacto,elestrésque experimentandeja de ser tolerable y se vuelve tóxico35. Deesta manera, el efecto acumulativo de las EAI afecta el desarrollo delas funciones implicadasen la regulación fisiológica del estrés21,36 y compromete la generación de losrecursospsicosocialesrequeridosparaelafrontamiento satisfactoriodelaadversidad37.
Impacto
de
las
experiencias
adversas
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El impacto de las EAI en adolescentes mayores de 18 a˜nosyadultosseencuentraampliamentedocumentado26,38. Sin embargo, la exposición de ni˜nos y ni˜nas a condicio-nesdeadversidadtambiénpuedepresentarrepercusiones contingentes a los eventos39,40, lo que puede facilitar la
pesquisaoportunayevitarelingresoalaespiralderiesgos asociados27.
Alrespecto,laevidenciaindicaquecuandolasEAIllegan asumar3omás33,41---45emergeunconjuntodeproblemáticas queafectantransversalmenteeldesarrollogeneral, cogni-tivoysocioemocional,asícomolasaludgeneralinfantilyla trayectoriaescolardeni˜nosyni˜nas.
De este modo, se ha descrito la conexión entre EAI y el retraso en el desarrollo46, un nivel de adquisición del lenguaje por debajo del rango esperado, dificulta-des de atención43 y salud mental28,43,47,48. Además, cada nueva experiencia de adversidad aumenta en un 32% la probabilidadde presentarproblemas deexternalización o internalización28.Así,3omásEAIseasocian3.6vecesmása externalizacióny4.7vecesmásariesgodeinternalización33. Las dificultades deexternalización (como laagresión y la hiperactividad)secaracterizanporladisregulacióndelni˜no oni˜na,locualocasionaconflictooda˜noenelentorno.Por otra parte, en la internalización (como la ansiedad y las somatizaciones),seutilizanestrategiasdeinhibición emo-cional enlas cuales elinfante dirige la manifestacióndel malestarhaciasí mismo,causándoseda˜no49.Ambasestán enlazadasapsicopatologíainfantojuvenil50.
Las EAI también han sido vinculadas a un peor estado de salud, producto de condiciones médicas crónicas28, asma45,51, obesidad42, disfunción miccional52, mala salud dentalymayorpresenciadecaries53,menorcalidaddevida relacionada con lasalud44 y máspreocupacionesdesalud y atención médica27. De igual modo, se ha estudiado la existencia dediferenciasepigenéticasque pueden ayudar a explicar la asociación entre las EAI y los trastornos de saludposteriores.Específicamente,sehallegadoa estable-cerquelosni˜nosyni˜nasexpuestosaadversidadpresentan marcadoresbiológicosquelospuedenhacermásproclivesa determinadasenfermedades54---56.
Por último, los ni˜nos y ni˜nas que han estado expues-tosa EAIpuedencontarcon habilidadesdealfabetización disminuidas43,problemasdeaprendizaje,bajorendimiento académico42 ymayor riesgoderepetircursos57,afectando sutrayectoriaescolar.Latabla2sintetizaelimpactodelas EAIporáreas.
Abordaje
del
impacto
de
las
Experiencias
Adversas
en
la
Infancia
en
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desde
el
ámbito
de
salud
Porsunaturaleza,elabordajedelasEAIrequierede polí-ticas públicas que favorezcanla articulacióndeesfuerzos intersectoriales concordante con la evidencia científica58. Enámbitoscomoeldesaludesposibleimplementar accio-nessinérgicasdepromociónyprevencióndirigidasani˜nosy ni˜naspeque˜nosysuscuidadores59.Alrespecto,destacamos 3estrategiasderelevanciaporsuaplicabilidad:
Tabla1 CategoríasdeExperienciasAdversasenlaInfancia
Felittietal.23 Cronholmetal.24 Finkelhoretal.25
•Maltratoemocional
•Maltratofísico
•Abusosexualporcontacto
•Madreomadrastratratada violentamente
•Abusodesustanciasenel hogar
•Enfermedadmentalenel hogar
•Separacióndelospadreso divorcio
•Encarcelamientodeun miembrodelafamilia
•Maltratoemocional
•Maltratofísico
•Abusosexual
•Negligenciaemocional
•Negligenciafísica
•Abusodesustanciasenelhogar
•Enfermedadmentalenelhogar
•Encarcelamientodeunmiembrodela familia
•Testigodeviolenciadoméstica
•Testigodeviolencia
•Discriminación
•Vecindarioinseguro
•Matonajea
•Habervividoenunorfanato
•Maltratoemocional
•Maltratofísico
•Asaltosexual
•Negligenciaemocional
•Negligenciafísica
•Abusodesustanciasenelhogar
•Madretratadaviolentamente
•Enfermedadmentalenelhogar
•Separacióndelospadresodivorcio
•Encarcelamientodeunmiembrodela familia
•Bajonivelsocioeconómico
•Victimizaciónporpares
•Aislamientoorechazodepares
•Exposiciónaviolenciaenlacomunidad a Notadelaeditora:Aludealaconductadequienquiereimponersuvoluntadporlaamenazaoelterror(Arg,Bol,Chile):RAE.
Tabla2 ImpactodelasExperienciasAdversasenlaInfancia enni˜nosde0a5a˜nos
Área Impactoreferidoenlasinvestigaciones
Desarrollo Retrasoeneldesarrollo46
Desarrollodellenguajebajoelrango esperado43
Problemasdeatención43 Problemasdesaludmental28,43,47 Mayorprobabilidaddecomportamiento externalizadoeinternalizado33,47 Salud Condiciónmédicacrónica28
Asma45,51 Obesidad42
Disfunciónmiccional52 Mayorreportedeheridas66
Peorsaluddentalymayorpresenciade caries53
Marcadoresbiológicosde enfermedades54---56
Menorcalidaddevidarelacionadoconla salud44
Máspreocupacionesdesaludyatención médica27
Educación Problemasdeaprendizaje42 Bajorendimientoacadémico42 Habilidadesdealfabetización disminuidas43
Mayorriesgoderepetircursos57
derivaciónatratamiento. Porotrolado,loscuidadores quehansufrido4omásEAItiendenapresentarmás difi-cultadesparainteractuarenformasensibleyresponsiva ante los ni˜nos o ni˜nas. Este mecanismo ayudaa com-prender latransmisión intergeneracionaldelosriesgos y abre la oportunidad de identificar a aquellos adul-tos que podrían tenermás dificultades enel ejercicio delaparentalidad.Por esto, Murphyetal.61 proponen indagaracercadela historiainfantilcon elcuidador y
que, a continuación, responda un cuestionario acerca delaexposiciónadiferentesadversidadesporpartedel ni˜noo ni˜na a sucargo.Deesta forma,el cribado pro-movería la toma de conciencia acerca de la situación actual,locualfacilitaríaelcompromisodeladulto.Por último,enHolandaelServiciodeUrgenciasMédicaspara adultos ha sido utilizado exitosamente para pesquisar a padres con abusode sustancias, violencia intrafami-liar,intentosdesuicidioogravestrastornospsiquiátricos, conel findeactivarprotocolosdecribadodemaltrato infantil62. Estas 3 iniciativas permiten el acceso opor-tuno a ni˜nos conaltoriesgo deEAI o queya las están enfrentando.
2. Intervenir sobre las barrerasde acceso ala salud que enfrentanlosni˜nosyni˜nasafectadosporEAIysus cui-dadores.LasEAIimpactandirectamenteani˜nosyni˜nas, pero ademásdificultan su acceso a los dispositivos de saludycomunitariosdestinadosamitigarsusefectos.A mododeejemplo,cercadeun10%delosadultosacargo delcuidadodelosni˜nosenfrentadosaEAIdeclarantener dificultadesparacubrirsusgastosmédicos32.Asegurarla equidadenelaccesoalasaludexigecomprenderdequé formaoperansus barreras, paraimplementar acciones deprotecciónsocialinclusiva.
3. Promoverrelacionesestables,segurasynutritivas.Este tipodevínculosotorgauncontextoadecuadoparael des-arrolloinfantilymoderalatransmisión delospatrones demaltratoinfantil.Además,cuandosoncultivadosen larelaciónentreuncuidadorparentalyotroadulto, pue-denayudaraprotegeralosni˜nosyni˜nasdelmaltrato. Loanteriorabrelaposibilidaddegestionarespaciosque incentivenestetipodenexosypromuevanelapoyosocial efectivo63.IniciativascomolaHumanizacióndelcuidado ensalud64 ylapromocióndeunaCrianzaHumanizada65 sonconcordantesconaquello.
Conclusión
incluyen desde el abuso sexual, el maltrato directo y el quiebre delsubsistema conyugal, hasta la violenciaen el contextocomunitario ysocialdel ni˜nooni˜na.El paráme-troEAIpermitedescribirlostiposde adversidadsufrida y ayudaeneldesafíodedimensionarlassecuelasdelestrés tóxico.
NuestrarevisiónconcluyequelaexposiciónaEAIesun importantefactorderiesgoparaeldesarrollo,lasaludyla educacióndelosni˜nosyni˜nas de0 a5 a˜nosde edad.Su impactopuedeevidenciarsepormediodeunamplio espec-trodedificultades,lascualespuedenserutilizadascomoun antecedentequepermitadetectaroportunamentela expo-sicióninfantilaestas.
Elabordajede lasEAIesunejerelevanteparala pre-venciónylapromociónensalud,especialmentedurantelos primeros5a˜nosdevida,cuandoesposibleimpedirelingreso alacadenaderiesgosasociados.Destacamosla importan-ciadelcribadodelasEAI,laintervenciónsobrelasbarreras deacceso alasalud quesufrenquienesestánexpuestosa vulnerabilidad yla promoción de relaciones que protejan delimpactodelaadversidadtantoalosinfantescomoalos adultos.
Alaluzdelmodelodeecobiodesarrollo,losprimerosa˜nos devidasonunaventanadetiemposensibleparasufrirlos embatesdela adversidad,pero tambiénpara propiciarel desarrollointegralysentarlasbasesdeunacrianzasensible alasnecesidadesinfantiles.Desdeestemarco,elroldelos profesionalesdeláreadesaludesfundamentalpara resguar-darlascondicionesdevidadelni˜nooni˜na,especialmente aquellosexpuestosaEAI.
Porúltimo,existeunampliocampoparainvestigareste fenómeno, dimensionarlo y comprender los significados y mecanismosdelasEAIqueafectande0a5a˜nos.Estoes fun-damentalpara poder articular acciones multidisciplinares dirigidasalosni˜nosysusfamilias,enelcontexto latinoa-mericano.
Responsabilidades
éticas
Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.
Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.
Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.
Financiamiento
Ninguno.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerconflictodeintereses.
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