¿Qué hemos aprendido sobre rotavirus en España en los últimos 10 años?

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ORIGINAL

¿Qué

hemos

aprendido

sobre

rotavirus

en

Espa˜

na

en

los

últimos

10

a˜

nos?

Javier

Díez-Domingo

,

María

Garcés-Sánchez

,

Francisco

Giménez-Sánchez

,

Javier

Colomina-Rodríguez

_y

_Federico

_{Martinón-Torres}

a_{FISABIO-SaludPública,Valencia,Espa˜na}

b_{Pediatría,CentrodeSaludNazaret,Valencia,Espa˜na} c_{InstitutoHispalensedePediatría,Granada,Espa˜na}

d_{ServiciodeMicrobiología,HospitalClínicoUniversitario,Valencia,Espa˜na}

e_{ServiciodePediatría,HospitalClínicoUniversitario,SantiagodeCompostela,Espa˜na}

Recibidoel17dediciembrede2018;aceptadoel28deenerode2019 DisponibleenInternetel7deabrilde2019

PALABRAS

CLAVE

Rotavirus; Gastroenteritis aguda; Espa˜na; Vacunación; Cargade enfermedad; Efectividad; Impacto

Resumen

Introducción:EnEspa˜na,lasvacunasfrentearotavirus(RV)estándisponiblesdesde2006pero noestánnirecomendadasnifinanciadasporelSistemaNacionaldeSalud.Sinembargo,através delasrecomendacionesdelaAsociaciónEspa˜noladePediatríasehanalcanzadocoberturasde vacunaciónintermedias.

Materialymétodos: Seharealizadounarevisiónsistemáticadelaliteraturasobrelosestudios realizadosenEspa˜naenlosúltimos12a˜nos(2006-2018)enrelaciónconlainfecciónylasvacunas frenteaRV.

Resultados: Seidentifican 43 estudios quecumplían loscriterios de selección. Lacarga de enfermedadenpoblación<5a˜nosenatenciónprimariaoscilaentre15y19casospor1.000ni˜nos yenhospitalariaentre120y480casospor100.000,loquesuponeunaimportanterepercusión económicaysocial.LasvacunasfrenteaRVhanmostradoenEspa˜naunaefectividaddeentreel 83yel96%yunimpactodehastaun70%dereduccióndehospitalizaciones,queesdependiente delacoberturadevacunaciónalcanzada.Seidentificanademásnuevaslíneasdeinvestigación relacionadasconelpapeldelavacunadelRVylaprotecciónfrenteaconvulsiones,oelpapel delmicrobiota,entreotros.

Conclusiones:Lainformaciónactualmentedisponiblerefrendalaimportantecargade enfer-medadporRVenEspa˜naylaelevadaefectividaddelasvacunasdisponibles.Estasevidencias permitenunareevaluacióndelasrecomendacionesnacionalessobrevacunaciónfrenteaRV. © 2019Asociaci´on Espa˜nola dePediatr´ıa. Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U.Este es un art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.Díez-Domingo). https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.01.024

KEYWORDS

Rotavirus;

Acutegastroenteritis; Spain;

Vaccination; Diseaseburden; Effectiveness; Impact

WhathavewelearntaboutrotavirusinSpaininthelast10years?

Abstract

Introduction:Vaccinesagainstrotavirus(RV)havebeenavailableinSpainsince2006,butthey areneitherrecommendednorfinancedbytheNationalHealthSystem.Nevertheless,through recommendationsoftheSpanishAssociationofPaediatricsvaccinationhasachieved interme-diatecoverage.

Materialandmethods: Asystematicliteraturereviewwasperformedonstudiescarriedoutin Spaininthelast12years(2006-2018)onRVinfectionandvaccination.

Results:Atotalof43studieswereidentifiedthatmettheinclusioncriteria.Thediseaseburden inchildrenlessthan5yearsinthePrimaryCaresettingrangedfrom15to19casesper1,000 children, and between 120and 480cases per 100,000inthe hospital setting,which has a significant economicandsocial impact.Vaccinesagainst RV haveshownaneffectiveness of between83%and96%,andanimpactofupto70%inreducinghospitaladmissions, whichis dependentontheachievedvaccinecoverage.Newresearchlinesareidentified,suchasthe roleoftherotavirusvaccineandprotectionagainstseizuresortheimpactonthegutmicrobiota.

Conclusions: The current available information supports the significant burden ofrotavirus disease inSpain andthe higheffectiveness ofthe availablevaccines. Thisevidence should allowforanupdatedre-evaluationofthenationalrecommendationsonrotavirusvaccination. ©2019Asociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

El RVes la principalcausade gastroenteritisaguda grave infantilenelmundo.Lasmejorashigiénico-sanitariastienen un impacto limitado en el control de la gastroenteri-tis aguda por RV (GEA-RV), por lo que la vacunación es la mejor manera de prevenir la enfermedad. Tras la utilización sistemática de las vacunas en más de 50 países, la mortalidad por RV se ha reducido en más de un 50%, según estimaciones de la OMS (http://

www.who.int/immunization/diseases/rotavirus/en/).

En Espa˜na, las vacunas frente a RV se introdujeron en2006. Entonces,el ConsejoInterterritorial delSistema NacionaldeSaludrecomendónoincluirestasvacunasensu calendariodevacunación.Sinembargo,síestán recomen-dadasporlaAsociaciónEspa˜noladePediatríayseutilizan bajoprescripcióndelospediatras,alcanzadocoberturasde vacunación intermedias1_{.En 2010, la comercialización de}

ambasvacunasfuesuspendidaporlaAgenciaEspa˜noladel Medicamentoduranteunperiodode5mesesenelcasode lavacunapentavalente(junio-noviembre2010)yde6a˜nos eneldelamonovalente(junio2010-junio2016)pormotivos preventivos,sinimpactoenlaseguridad,relacionadoscon elhallazgodefragmentosdecircovirus2_.

Enelmomentodelaintroduccióndelasvacunas,nose disponíaenEspa˜nadeinformaciónsuficientesobrelacarga de laenfermedad yse desconocía, por tanto, el impacto quetendríalavacunación.Desdeentonces,sehanrealizado numerosos estudios evaluando estos aspectos en nuestro país.Esteartículohaceunarevisióndelaliteraturasobre losestudiosrealizadosenEspa˜nasobreelRVysusvacunas desdequefueronaprobadas.

Material

y

métodos

Serealizó unarevisión sistemática de la literaturaen las basesdedatosPubMedyEmbaseidentificando publicacio-nesdeestudiosrealizadosenEspa˜naqueevaluabanaspectos relacionadosconlacargadeenfermedady/olosresultados delavacunaciónfrenteaRV.Serestringiólabúsquedaa tra-bajospublicadosapartirdela˜no2006(a˜nodeintroducción delavacunaRV)hastalafechaenqueserealizólabúsqueda (enero2018),eninglésyespa˜nol.Paraello,secombinaron lostérminosdebúsqueda,incluidosenMeSH,relativosala patología,laepidemiologíayelimpactoclínico,económico ysocialdelaenfermedadporrotavirusylostérminos rela-cionadosconlosresultadosdelavacunación(efectividad, impacto,seguridad,eficiencia).Estostérminosse combina-ronasimismoconotrospararestringirlosestudiosaaquellos realizadosenEspa˜naoenpoblaciónespa˜nola.

Seexcluyeronestudiosnoepidemiológicos,norealizados enEspa˜na,norealizadosenhumanos,ypublicaciones dife-rentesaartículosoriginales(editoriales,revisiones,cartas, comentariosyresúmenesdecomunicacionesacongresos).

Seclasificaronlosestudiosseleccionadosenfuncióndel objetivoyserealizóunadescripcióndelosresultadospara analizar la situación de la epidemiología y la vacunación frenteaRVenEspa˜na.

Resultados

y

discusión

Carga

de

la

enfermedad

por

rotavirus

GastroenteritisporrotavirusatendidaenAtención Primaria

La incidencia anual de GEA-RV atendida en Atención Pri-maria observada oscila entre15,4 y 19,5 casospor 1.000 ni˜nos<5a˜nosy20casospor1.000ni˜nos<3a˜nos(tabla1). Esta variaciónpodría ser consecuencia de la metodología ydelperiodoevaluadoenlosdiferentesestudios.Se consi-deraquelasbúsquedasactivasdecasosestarían,engeneral, menossujetasasesgos.LaproporcióndecasosdeGEA-RV conrespectoatodaslasGEAtambiénvaría.

Estasdiferenciasseexplicaríanpor:a)aspectos asisten-ciales (búsqueda de atención médica para enfermedades con distintos niveles de gravedad), b) la duración del estudio(análisisdetodoela˜noolatemporada epidemioló-gica),c)losmétodosdiagnósticosutilizados,condiferencias ensensibilidad y especificidad, siendo el patrónde refe-rencia la reacción en cadena de la polimerasa (PCR),

utilizadoexclusivamenteenestudiosdeinvestigación,yd) lafluctuaciónnatural enlafrecuenciadeRVdeunas tem-poradasaotras.

Unestudioeuropeoprevioalaintroduccióndelas vacu-nasmostróunaincidenciadeGEA-RVenAtenciónPrimaria entre1,45y4,18casospor100ni˜nos<5a˜nos,yla propor-cióndecasosdeGEApositivosparaRVevaluadosmediante ELISAfuedeentre25,5%yel41,3%dependiendodelpaís7_.

Al incluirse solo casos que buscaron atención médica, la incidencia observada sería menor que la real ya que se estima que una proporción significativa no acuden al pediatra8_.

Gastroenteritisporrotavirusatendidaenhospital La incidencia anualdehospitalización porRV enni˜nosen Espa˜naoscilaríaentre120y480casospor100.000ni˜nos<5 a˜nosylaproporcióndecasosdeGEAatribuiblesaRVentre

un11%yun55%(tabla2).Estas diferenciasestarían

rela-cionadas principalmente con la metodología utilizada. La

Tabla1 CargadelaenfermedadporrotavirusenAtenciónPrimariaenEspa˜na

Estudio Zonageográfica (periodoevaluado)

Población estudiada

Metodología Resultados

Gerstel,20093 _Aragón

(1998-2006)

Población general N=1.044.888 casosde diarrea; 89%en<5 a˜nos

Retrospectivo,devigilancia pasivadenotificacionesde diarreaalsistemadevigilancia sindrómicadeAragónyde notificacionesalaboratoriosde microbiología

RV+:17,1%(90,2%delos diagnósticospositivos porvirus).

Incrementodelnúmero mediodemuestras positivasaRVde22a 47/100.000

habitantes-a˜no Díez-Domingo,

20064

Valencia (diciembre 2003-noviembre 2004)

Ni˜nos<5 a˜nos. N=553 casosde GEA

Prospectivoen13consultasde pediatría.

BúsquedaactivadecasosdeRV entrelosni˜nosqueacudena lasconsultasconGEA. DeteccióndeRVenheces medianteEIA(Rotaclone)y genotipadomediantePCR

RV+:15,0%.

Incidenciaanual:15,4 casos/1.000ni˜nos<5 a˜nos)(31por1000 ni˜nos<1a˜no)

80%deloscasosentre eneroymarzo

Díez-Domingo, 20115

Seispaíses europeos,incluido Espa˜na(Valencia) (noviembre 2005-mayo2007)

Ni˜nos<5 a˜nos. N=2.088 casosde GEAen Espa˜na

Prospectivoenconsultasde pediatríade9centrosdesalud. Identificaciónactivadecasos deRVentreloscasosdeGEA queacudenalasconsultas. DeteccióndeRVenheces medianteinmunocromatografía (RotaStrip),yconfirmacióny genotipadomediantePCR

RV+:12,8%. ConfirmadoconPCR: 11,5%.

Incidenciaanualcon PCR+:19,5casos/1.000 ni˜nos-a˜no(38,0por1000 personas-a˜noenni˜nos<1 a˜no)

Arístegui, 20166

Catalu˜na,País VascoyAndalucía (octubre-abril 2014)

Ni˜nos<3 a˜nos. N=1.087 casosde GEA

Prospectivoen64consultasde pediatríay2serviciosde urgenciashospitalarias. Identificaciónactivadecasos deRVentreloscasosdeGEA queacudenalasconsultas. DeteccióndeRVenheces medianteinmunocromatografía (VikiaRota-Adeno)

RV+:33,9%. Tasadeincidencia durantelos5meses: 2,01casos/100ni˜nos(73% deloscasosenni˜nosde 6-324mesesdeedad)

Tabla2 CargadelaenfermedadporrotavirusquerequierehospitalizaciónenEspa˜na

Estudio Zonageográfica (periodo evaluado)

Población estudiada

Metodología Resultados

López-de-Andrés, 200810

Espa˜na (2001-2005)

Ni˜nos≤5

a˜nos. N=95.054 ni˜nos ingresados porGEA

Retrospectivo,basadoenel CMBDnacional.

Seleccióndealtas hospitalariasporGEAtotal yGEA-RVenni˜nos<5a˜nos. Costesestimadosapartirde GRD.

17,1%ingresosporGEA codificadoscomoRV(31% considerandosoloGEAde origeninfeccioso). Incidenciamedia:135 ingresos/100.000ni˜nos; 182/100.000enlaúltima temporada(2005); 384/100.000enni˜nos<1 a˜no.

CostesatribuiblesaRV:3 millonesD (en2001),7 millones(en2005) Luquero,200811 _Valladolid

(Hospital Clínico) (2000-2004)

Ni˜nos<5 a˜nos. N=847 ni˜nos ingresados porGEA

Retrospectivousandodos fuentes:CMBDdelhospital yelSIM

%ingresosporRV:31,6%. Tasadehospitalización:480 casos/100.000ni˜nos. Costeanualdelas hospitalizacionesporRV: 123.262euros

Giménez-Sánchez, 201012

Espa˜na (enero-marzo 2006)

Ni˜nos<2 a˜nos. N=1.192 ni˜nos atendidos porGEA

Prospectivo,en25 hospitalesy5centrosde salud.Identificaciónactiva decasosdeRVenni˜nos<2 a˜nosqueacudenalhospital conGEA.Detección mediante

inmunocromatografia(Vikia)

%ingresosporRV:54,6%en pacienteshospitalarios. LospacientesconGEA-RV presentaronmayor gravedadynecesidadde hospitalización

GildeMiguel, 20069

Comunidadde Madrid (1999-2000)

Ni˜nos<5 a˜nos. N=3.862 ni˜nos ingresados porGEA

Retrospectivobasadoenel CMBD(selecciónde

hospitalizacionesporGEA)y elSIM(extrapolacióndel% decasosatribuiblesaRV)

17,5%decasosatribuiblesa RV(máximode≈40%en

eneroyfebrero). Incidenciaanualde hospitalizacionesporRV: 120casos/100.000ni˜nos (220casos/100.000en ni˜nos<1a˜no). Costeanualdelas hospitalizaciones

atribuiblesaRV:565.907D Téllez,200813 _Castellón

(Hospital General) (1995-2004)

Ni˜nos<14 a˜nos. N=19.743 muestrasde ni˜noscon GEA

Retrospectivode10a˜nosde resultadosdellaboratorio demicrobiologíadel hospital.DeteccióndeRV poraglutinaciónenlátex (Biomerieux®).

%deingresosporRV:11,4%

Cilla,2010a14 _{SanSebastián,}

Tolosay Urola-Costa (1996-2008)

Ni˜nos<5 a˜nos. N=1290 ni˜nos<5 a˜nos ingresados porGEA

Retrospectivo.Selecciónde casoshospitalizadospor GEA;identificacióndecasos positivosaRVmediantela basededatoselectrónica dellaboratoriode microbiología.

DeteccióndeRVmediante EIA(IDEIATM₎

Tabla2 (continuación)

Estudio Zonageográfica (periodo evaluado)

Población estudiada

Metodología Resultados

García-Basteiro, 201115

Catalu˜na (2003-2008)

Ni˜nos<5 a˜nos N=10.655 ni˜nos ingresados porGEA

Retrospectivobasadoenel CMBD.Selecciónde hospitalizacionesen ni˜nos<5a˜nosconcódigode GEA-RV.Costesestimadosa partirdeGRD

Incidenciaanual hospitalización:104 casos/100.000ni˜nos<5 a˜nos.

22%deingresosporGEA codificadoscomoGEA-RV. Costesdehospitalizaciónde GEA-RV:431.593D (2003)y 809.224D (2008)

Infecciónnosocomial

Gil-Prieto,200916 _Espa˜na

(1998-2007)

Ni˜nos<5a˜nos. N=10.990 ingresoscon diagnóstico secundario deRV

Retrospectivobasadoenel CMBD.

Seseleccionaronloscasos condiagnósticodeinfección porRVqueingresaronenel hospitalporotrascausas

Incidenciaanual:59 casos/100.000ni˜nos<5 a˜nos;

0,45casos/100ingresosen ni˜nos<5a˜nos.

Costeestimadopor hospitalización:3.202D García-Basteiro,

201115

Catalu˜na (2003-2008)

Ni˜nos<5 a˜nos N=892 ingresoscon diagnóstico secundario deRV

Retrospectivobasadoenel CMBD.

Seleccióndeni˜nos<5a˜nos hospitalizadoscon diagnósticosecundariode RVydiagnósticoprimariono relacionadoconGEA

Incidenciaanual0,25casos por100ni˜nosingresados<5 a˜nos

Gutiérrez-Gimeno, 201017

Valencia (octubre 2006-marzo 2007)

Ni˜nosentre 1-23meses. N=1.576 ingresosen elservicio depediatría

Prospectivodebúsqueda activa,en3hospitales. DefinicióndecasodeRV nosocomial:iniciodelos síntomasdeGEAentrelas 48hposterioresalingresoy las72hdespuésdelalta. DeterminacióndeRV medianteELISA(IDEIA rotavirus)+PCRencasode muestranegativa

Incidenciaacumuladaenlos 6meses:2,8casospor100 pacientesingresados(0,48 casospor100díasde hospitalización) Costeadicionaldela prolongacióndela hospitalización:812,2D

CMBD:Conjunto MínimoBásico deDatos, base de datosnacional de registro dealtas hospitalarias; GRD:Grupos Relacionados de Diagnóstico;PCR:reacciónencadenadelapolimerasa;RV+:proporcióndecasosdeGEAcodificadoscomoGEAporRV.

mayoría son estudios retrospectivos a partir de la base dedatos dealta hospitalaria,Conjunto Mínimo Básicode Datos(CMBD), yenalgunasocasionesencombinacióncon elSistemadeInformaciónMicrobiológica(SIM).Además,la calidadyel procesode codificaciónde las hospitalizacio-nesdelCMBDenlosdiferenteshospitalespodríanmodificar estosresultados9,11,16_{.Otrosfactorespuedenserloscriterios}

deseleccióndepacientes,losdiferentesprotocolosde hos-pitalizaciónyderealizacióndetestvirológicoscondistinto rendimientodiagnóstico14_.

En Europa, las incidencias de hospitalización y pro-porciones atribuibles a RV son superiores a las descri-tas para Espa˜na (300-600 casos/100.000 ni˜nos<5 a˜nos y hasta un 69% de las hospitalizaciones por

GEA-RV)(

https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/expert-opinion-rotavirus-vaccination-infancy). Los diferentes

sis-temas sanitarios y de vigilancia impiden la comparación

directa,peroestasdiferenciasyelhechodequeseha des-crito enEspa˜naunimpactodelavacunaciónsimilarenla GEAporcualquiercausaqueenlaGEA-RV,apuntaaquela identificacióndelas hospitalizacionesporRVutilizando el CMBDinfraestimalacargahospitalariadelaenfermedad1_.

Infecciónnosocomialporrotavirus

Dosestudiosestimaronlaincidenciadeinfecciónnosocomial porRVmedianteelusodelCMBD(tabla2),conlas limitacio-nespropiasdeesteregistroparaelanálisisdeenfermedad nosocomial.Latasadeincidencia oscilóentre0,25y0,45 casos por100 ni˜nos<5 a˜nos hospitalizados.Por el contra-rio,enotroestudioprospectivolaincidenciafueentre6y 11vecesmayor17_{.Eneste último,serealizóunabúsqueda}

En una revisión realizada en Europa, la mediana de la incidencia estimada fue de 6,2 casos por 100 hospi-talizaciones (rango 0,3-27,7)18_{. El ECDC estimó que un}

25-30% de las infecciones por RV en ni˜nos hospitalizados soninfeccionesadquiridasenelsistemasanitario, constitu-yendola principalcausa dediarrea pediátricanosocomial

(

https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/expert-opinion-rotavirus-vaccination-infancy). Esto supone una

cargadeenfermedadadicionalalprolongar hospitalizacio-nesporotrascausas.

Caracterizaciónclínicadelagastroenteritisporrotavirus De manera consistente a lo descrito en otros países, en Espa˜na,lapresentaciónclínicadelaGEA-RVesmásgravey conmásfrecuenciadecomplicacionesqueenotrasdiarreas

(tabla3),loquesuponeunmayorconsumoderecursos

sani-tarios,costeseimpactopsicosocial6_.

Distribucióndegenotiposvirales

En2006, debidoa laintroduccióndelasvacunas, se esta-blecióenEuropalaredEuroRotaNetparalavigilanciadela circulacióndegenotipos deRVenlospaísesparticipantes

(http://www.eurorota.net).Espa˜nahaparticipadoenesta

redaportandoalrededorde700muestrasanuales.

Globalmente, los genotipos G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8],G9P[8]yG12P[8]circularonconunafrecuencia≥1%.

EnEspa˜na,estos6genotipossuponenel98%delasmuestras conunúnico tipoidentificado.Existen fluctuacionesenla distribucióndegenotiposdeunatemporadaaotra(fig.1). Estavariabilidadsedescribedemanerasimilarenestudios espa˜noles13,21---24_.

SegúnlosinformesdelEuroRotaNet,noexisteevidencia hastalafecha dequelosprogramasdevacunaciónfrente aRVesténteniendounimpactoenlaemergenciade nue-vosgenotiposqueescapenalaprotecciónconferidaporlas vacunas.Estoscambiosdebeninterpretarseenelcontexto delasfluctuacionesnaturalesobservadastambiénenpaíses sinvacunaciónolasqueocurríanantesdesuintroducción.

Repercusióneconómicayfamiliar

Dos estudios evaluaron la repercusión económica de la GEA-RVenlasfamilias(tabla4).Losresultadosnoson

com-100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

06/07 07/08 08/0909/10 10/11 11/12 12/13 13/1414/15 15/16

Otros + mixtas o no tipables G4P[8] G3P[8] G2P[4] G12P[8] G9P[8] G1P[8]

Figura1 Distribucióndegenotiposderotaviruscirculantesen Espa˜na,2006-2016.Adaptadade EuroRotaNet:AnnualReport 2016(disponibleen:http://www.eurorota.net/).

parables ya que se realizaron en diferentesperiodos con respectoalaintroduccióndelasvacunas.

Segúnunarevisiónsobreelimpactoeconómicoy psico-socialdelainfecciónporRVenEuropaqueincluyeestudios espa˜noles,elcosteestimadoporepisodiosdeGEA-RV hospi-talarios,atendidosenurgenciasoatenciónprimariafuede 1.000-1.700D_,409D _y166D_{,respectivamente,dandolugar} auncoste globalparael SistemaSanitario de28millones deeurosanuales. Se calculóque el 68% delos padresde ni˜noshospitalizadosporRVfaltabanaltrabajo,unamediade aproximadamente4días.Elcosteestimadodela enferme-daddesdelaperspectivasocialseríadeaproximadamente 50millonesdeeuros27_.

Lainfección porRV tambiéntiene unimpacto psicoso-cialconsiderable,causando estrésenlos padres,que ven afectadasu calidadde vida27 _{(tabla 4).En enfermedades}

prevalentestienenunaimportanterelevancia,comomedida deresultado, las variables relacionadascon la calidadde vida,especialmente,enlainterferenciaenlasactividades cotidianasdelavidafamiliar enelcaso deenfermedades pediátricas28_{. Este impactoemocionalysocial, aunquese}

tratedeuncosteintangibleyconlimitacionesensu estanda-rizaciónycuantificación,deberíaserconsideradoalevaluar lacalidaddevidarelacionadaconlasaluddelospacientes yloscuidadoresafectadosporlaenfermedad28_.

Se observa impacto familiar y emocional tanto en los padres de ni˜nos hospitalizados por GEA-RV38 _{como en los}

atendidosenatenciónprimaria,siendoesteimpactomayor queelobservadocuandolaGEAsedebeaotrascausas6,29_.

Vacunación

frente

a

rotavirus

Efectividad

Enlosestudiosrevisadosseobservaunaltonivelde efecti-vidad de las vacunasfrente a RV para prevenir episodios yhospitalizaciones por GEA-RV, con resultados consisten-tescon losdeeficacia obtenidos enlosensayos clínicos32

(tabla5).

La efectividad frentea hospitalizaciones por RV oscila entreun83% y96%,posiblemente debidoa las diferentes metodologías,poblaciones,periodosposvacunación evalua-dos, protocolos hospitalarios de ingreso por GEA, y a las diferentespruebas dedeterminaciónetiológicautilizadas, cuyasensibilidadpuedevariardemanerasignificativa.

EnEuropa, seobservanresultadosdeefectividaddela vacunaciónsimilares,conreduccionesdeloscasosde GEA-RVatendidosenAtenciónPrimariauhospitalizadosentreel 68%yel98%dependiendodelgrupocontrolutilizado35_.

Impactoclínicoyeconómicodelavacunación

ElimpactodelasvacunasfrenteaRVseevaluóestimandola reducciónenlastasasdehospitalizaciónusando, fundamen-talmente,basesde datoso historiasclínicas hospitalarias

(tabla6).Alahoraderealizarcomparacionesesimportante

tenerencuentalasdiferenciaseneldise˜no,periodode estu-dio,áreasgeográficas,coberturasdevacunaciónycómose hanestimado,así como las potenciales diferenciasen las prácticasasistencialesdelosdiferenteshospitales.

Tabla3 CaracterísticasclínicasdelainfecciónporrotavirusenEspa˜na

Estudio Zonageográfica (periodo evaluado)

Población estudiada

Metodología Resultados

García-Magán, 201419

Santiagode Compostela (Hospital Clínico) (noviembre-marzo 2009-2010y 2010-2011)

Ni˜nos<5a˜nosque acudena

urgenciasconGEA oque

desarrollaronGEA durantela hospitalización. N=51

Prospectivodecohortes. Recogidadedatosclínicos medianteencuestaapadres ydedatosmicrobiológicos mediantecultivode muestradeheces

RVdetectadoenel53%delos casos.

Coinfecciónenel14%delos casos.

Mayorfrecuenciade

hospitalización(63%vs.37,5%), estanciamedia(6,7vs.4,5 días)ydeshidratación(62,9% vs.45,8%)enlasGEA-RVfrente aotrasGEA

Redondo-González, 201620

Castilla-La Mancha (2003-2009)

N=17.415casos dehospitalización porGEA

Retrospectivobasadoenel CMBD.

Seleccióndecasoscon diagnósticoalaltadeGEA. Identificacióndecódigos diagnósticos

correspondientea complicaciones

(deshidratación,acidosis, hipoglucemia,convulsiones yrehidrataciónintravenosa) ydecomorbilidad.

Evaluacióndelarelación mediantemodelode regresiónlogística

10%decasosdeGEA codificadoscomoGEA-RV.El 18%delasGEA-RVpresenta coninfección

Asociacióndelas

hospitalizacionesporRVconel lugarderesidencia,edad, estación(p<0,0001), deshidratación(OR12,44, IC95%:1,52-40,38),

rehidrataciónintravenosa(OR 1,74,IC95%:1,29-2,35), acidosismetabólica(OR1,51, IC95%:1,24-1,83),infecciones deltractorespiratorio(OR1,6 IC95%:1,09-1,98)yGEA concomitante(OR1,52,IC95%: 1,03-2,25).

Deshidratación4vecesmás frecuenteenpacientescon RV<5a˜nos(OR4,36;IC95%: 1,20-12,96)

Arístegui, 20166

Catalu˜na, Andalucíay PaísVasco. (diciembre 2013-abril 2014)

Ni˜nos≤3a˜nosque

acudenala consultaconGEA. N=1.087casosde GEAy376casosde GEAporRV

Prospectivoen31consultas depediatríadeatención primariay2serviciosde urgenciashospitalarios. IdentificacióndeRVen hecesmediante

inmunocromatografía(VIKIA Rota-Adeno).Recogidade variablesdemográficas, clínicasyambientales medianteCuadernode RecogidadeDatos

(investigadores)yDiariode paciente(padres)

Losni˜nosconGEAporRV presentaron,enelmomento deldiagnóstico,mayor frecuenciadedeshidratación (20,3%vs.7,6%,p<0,001)y mayorgravedaddeesta. DuranteelepisodiodeGEAlos ni˜nosconinfecciónporRV presentaronconmás frecuenciafiebre(60,1%vs. 49,8%,p=0,03)yvómitos (65,0%vs.48,0%,p=0,001)y requirieronmayornúmerode vistasaurgencias(41,5%vs. 25,0%,p<0,001)y

hospitalización(6,3%vs.33,3%, p=0,007)quelosni˜noscon GEAporotrascausas

Tabla4 ImpactoeconómicoyfamiliardelainfecciónporrotavirusenEspa˜na

Estudio Zonageográfica (periodo evaluado)

Población estudiada

Metodología Variables/resultados

Martinón-Torres, 200825

Galicia (Hospital Clínico Santiagode Compostela) (diciembre 2005-abril 2006)

Ni˜nos<2a˜nos. N=88conGEA (60,5%RV+)

Prospectivo.

Recogidadecostesnomédicos incurridosantes,durantey despuésdeldiagnóstico medianteentrevistaalos padresycontactotelefónicos

CostesindirectosporRV2,6 vecessuperioresqueenotras etiologías(427D vs.163D). Gastosdetransportey derivadosdelascomidas superiores

Bouzón-Alejandro, 2011a26

Asturiasy Galicia (octubre 2008-junio 2009)

Ni˜nos<5a˜nos. N=682conGEA (30,4%RV+)

Prospectivoencentrosde atenciónprimaria,urgenciasy hospitales(redRegalip). Recogidadedatosdecostesno médicosatravésdeentrevista conlospadresycuestionario web

CostesporRV1,74veces superioresqueotrasGEA (192,7D _vs.111,6D_), principalmenteasociadoal absentismolaboraldelos padres

Giménez-Sánchez, 200828

Espa˜na (febrero-marzo 2006)

Ni˜nos<2a˜nos. N=1.087casos deGEA(1.006 hospitalariosy 81decentros desalud)

Transversalen25hospitalesy5 centrosdeatenciónprimaria. Gravedadevaluadamediante escaladeClark.

Recogidadeinformación mediantecuestionario cumplimentadoporlospadres

Mayorporcentajedecasos gravesencasosRV+(30%vs. 11,9%).

InfecciónporRVasociadoa máspreocupacióndelos padres,mayorfrecuenciapara levantarseporlanoche,más cansancio,másprisasymás tensión

Díez-Domingo, 201229

3países europeos incluidoEspa˜na (noviembre 2005-mayo 2007)

Ni˜nos<5a˜nos. N=213 RV+atendidos encentrosde atención primaria

Prospectivoen15centrosde atenciónprimaria.

Gravedadevaluadamediante escaladeVesikari.

Evaluacióndecalidaddevida mediantecuestionariovalidado

GEA-RVasociadoamás preocupación,angustiay afectaciónenlasactividades cotidianasdelospadres. Lamayorgravedadseasociaa mayorpreocupaciónyestrés Arístegui,

20166

Catalu˜na,País Vasco, Andalucía (octubre 2013-abril 2014)

Ni˜nos≤3a˜nos.

N=1.087casos deGEAy376 casosdeGEA porRV

Prospectivoen64consultasde pediatríadeatenciónprimaria y2serviciosdeurgencias hospitalarios.

Recogidadevariables relacionadasconimpacto familiaratravésdeundiario depaciente(padres)

Losni˜nosconRV+están significativamentemás cansados,llorososeirritables comparadoconni˜nosconotras GEA.Lospadresestánmás preocupadosysufrenmás alteracionesenelritmode trabajo.

Costesfamiliares

significativamentesuperiores enGEA-RV(47,3D _vs.36,7D_, p=0,011).

EncasosdeGEA-RVla frecuenciadeconvivientes infectadosestambiénmayor

RV+:casosdeGEAconresultadopositivoapruebadedetecciónderotavirus.

otrosestudios enlosque seestimabaapartir delasdosis devacunasdistribuidasenlaprovinciacorrespondiente,lo quepodríasesgarlaestimación.Enesteestudioseutilizó, además,unmodeloparacontrolarlosfactoresquepodían modificar el resultado (p. ej., los cambios en las políti-casdeadmisión) ysecalculólareducciónde lastasas de hospitalizaciónenfunciónde lacoberturade vacunación, estableciéndosela dependencia existente entreestas, de

manera que para coberturas<20% la reducción delriesgo dehospitalizaciónpor RVera de37% y45%para ni˜nosde 1y2a˜nos,mientrasqueparacoberturas≥40%eradecasi

un70%paralosni˜nosdeesamismaedad1_{.Estosugiereun}

Tabla5 EstudiosrealizadosenEspa˜naenlosquesehaevaluadolaefectividaddelavacunafrentearotavirus

Estudio Zonageográfica (periodoevaluado)

Metodología Efectividaddelavacunafrentearotavirus

Reduccióndeepisodios deGEA-RV(%)

(IC95%)

Reducciónde hospitalizacionespor GEA-RV(%)

(IC95%)

Martinón-Torres, 201130

AsturiasyGalicia. (octubre2008 ---junio2009)

Prospectivoencentros deatenciónprimariay hospitales.Análisisde casosycontroles. Ni˜nos<2a˜nos

91,5% (83,7-95,6%)

95,6% (85,6-98,6%)

Castilla,201231 _{Navarra(2008-2011) Caso-controlapartirde}

historiasclínicas electrónicasyregistro devacunaciones. Ni˜nos<5a˜nos

78% (68-85%)

83% (65-93%)

96%(85-99%)enel periodoenero2010a junio2011

Bellido-Blasco, 201232

Castellón(Hospital General)

(2009)

Caso-controlapartirde resultadosdel

laboratoriode microbiologíadel hospitalydelRegistrode VacunaciónRegional. Ni˜nos<3a˜nos

87,7% (45,5-99,7%)

93,5%(30,7-99,3%)

Pérez-Vilar,201533 _Comunidad

Valenciana. (enero2007-junio 2012)

Cohorteretrospectivaa partirdebasesdedatos sanitarias(CMBDy RegistrodeVacunación)

- 84%(75-90%)paraRV1

91%(84-95%)paraRV5 (efectividadajustada frenteacasos confirmadosde hospitalizaciónporRV)

Giménez-Sánchez, 201534

Almería (Hospital

Torrecárdenas)yEl Ejido(Hospitaldel Poniente)

(2005-2013)

Prospectivodecasosy controlesapareados

- 86%(59-95%)vs.grupo

controlA

(hospitalizacionespor GEAnegativaaRV) 88%(68-95%)vs.grupo controlB

(hospitalizacionespor patologíano

gastrointestinal)

Alnoser lainfecciónpor RVdedeclaración enEspa˜na ycomo su diagnóstico no influyeen el tratamiento de la GEA, loshospitales podrían norealizar pruebas microbio-lógicasdemanerasistemática.Además,laintroducciónde lasvacunaspuedehaberinfluidotambiénenelusomás fre-cuente de las pruebas de detección de RV, lo que habría dadolugaraunaumentodelosingresosporGEA-RV detec-tado,influyendodemaneranegativaenlaevaluacióndelas reduccionesenlastasasdehospitalización.Esimportante, portanto,evaluarelimpactodelavacunaciónnosoloen losingresosporGEA-RVsinotambiénenGEAporcualquier causa.Enel estudiodeRedondo etal.38_{,seestimóqueel}

66% de losingresos por GEA se codificabancomo GEA no tipificada.Enestoscasos,ladistribución poredady esta-cionalidad sugería que una importante proporción podría ser GEA-RV. En los estudios resumidos en la tabla 6 se observa unareducción significativano solode las GEA-RV

sinotambiénenlashospitalizacionesporGEAporcualquier causa.

Losresultadosdeunmodelodecohorteparaevaluarel impactoeconómicodevacunaciónuniversal conlavacuna pentavalentefrentealRV,indicabanqueloscostesasociados alaenfermedadporRVsereduciríanenun76%,demanera similaraloobservadoenotrospaíseseuropeos8_.Esta

reduc-ciónsupondríaunahorroanualparaelsistemasanitariode 22millones deeurosyde38 millonesdeeurosdesdeuna perspectivasocial.Hayquedestacarque,altratarsedeun modelo,losresultadossedebeninterpretarconcautela.

A pesarla importante carga económica estimada para la GEA-RV ydelimpacto dela vacunación,losanálisis de coste-efectividadrealizadosenEspa˜na39,40_{nomuestranque}

la vacunación sea eficiente, a diferencia de lo observado enotrospaíses41_{.Algunosautoresatribuyenestás}

Tabla6 ImpactoclínicoyeconómicodelavacunafrentearotavirusenEspa˜na

Estudio Zonageográfica (periodo evaluado)

Población estudiada

Metodología Variables/resultados

Martinón-Torres, 201236

Galicia. (julio 2003-junio 2010)

Ni˜nos<5a˜nos. N=3.564casos deGEAy1.989 deGEA-RV

RetrospectivobasadoenelCMBD. Comparacióndeincidenciade hospitalizaciónporGEA-RVantes (2003-2007)ydespués(2008-2010) delaintroduccióndela

vacunación.

Coberturaestimadadevacunación (enbaseadosisdistribuidas):43% enjulio2007-junio2008,51%en julio2008-junio2009y46%en julio2009-junio2010

Reducciónenlastasasde hospitalizaciónporRVdel44,5% enelperiodojulio2009-junio 2010,encomparaciónconel periodoprevacunación(julio 2003-julio2007)ydel57,3%en ni˜nos<12meses.

Reduccióndelastasasde hospitalizacióndeGEApor cualquiercausadel49,0%enel periodojulio2009-junio2010y del58,7%enni˜nos<12meses Gil-Pietro,201337 _Espa˜na.

(enero

2005-diciembre 2009)

Ni˜nos<5a˜nos. N=111.738 ingresospor GEAy26.500 ingresospor GEA-RV

RetrospectivobasadoenelCMBD. Comparacióndelaincidenciade hospitalizaciónporGEA-RVantes (2005-2006)ydespués(2008-2009) delaintroduccióndela

vacunación.

Coberturaestimadadevacunación (enbaseadosisdistribuidas):17% en2017,35%en2008y38%en 2009

Reduccióndelastasasde hospitalizacióndeGEApor cualquiercausa,diarreade etiologíanodeterminaday GEA-RVde,35%,37%y36%, respectivamente.

Enni˜nos<12meseslasrespectivas reduccionesfuerondel42%,43%y 42%

Redondo,201538 _Castilla

La-Mancha (enero

2003-diciembre 2009)

Ni˜nos<5a˜nos. N=6.593casos de

hospitalización porGEAy 1.640casosde GEAporRV

RetrospectivobasadoenelCMBD. Evaluacióndelaincidenciay estacionalidadantes(2003-2005)y después(2007-2009)dela introduccióndelavacunación. Coberturaestimadadevacunación (enbaseadosisdistribuidas):18% en2007,39%en2008y44%en 2009)

Disminucióndel28%enlastasas dehospitalizaciónporRVenlos3 a˜nosposterioresaliniciodela vacunación.Enni˜nos<2a˜nos reduccióndel37%.

Reduccióndel22%enlosingresos porGEAdeetiologíadesconocida

GiménezSánchez, 201634

Almería (Hospital Torrecárdenas yElEjido (Hospitaldel Poniente). (enero

2006-diciembre 2013)

Ni˜nos<2a˜nos. N=1.298 hospi-talizaciones porGEA

Retrospectivomedianterevisión dehistoriasclínicasdehospitales enáreascondiferentescoberturas devacunación(77,1%enAlmeríay 44,8%enelEjidoen2009;enbase adosisdistribuidas).

Comparacióndetasasde

hospitalizacióndelperiodoprevio (2005-2006)yposterior

(2007-2013)alaintroducciónde lavacunación

Disminucióndelastasasde hospitalizaciónporRVdel23%y del30,4%lasGEAporcualquier causa.Reduccionesdependientes delascoberturasvacunales: mayoresenAlmería(H.

Torrecárdenas)queenElEjido(RR de1,67vs.1,23)

Orrico-Sánchez, 20171

Comunidad Valenciana. (enero 2002-septiembre 2015)

Ni˜nos<5a˜nos nacidosapartir del1deenero de2002hasta el31de diciembre

Retrospectivoecológicomediante elusodebasesdedatos(SIP; CMBD;sistemaderegistrode vacunasregional-SIV). Análisisdelriesgode

hospitalizaciónporGEAyGEA-RV enfuncióndelacoberturade vacunación(estimadaapartirdel SIV)ydelimpactoenlas

hospitalizacionesporGEAenel periodopre(2003-2006)vs. posvacunación(2008-2014)

Disminuciónentasa

hospitalizaciónporRVdel67,71y 68%enni˜nosde0,1y4a˜nos, respectivamente,paracoberturas devacunacióndel40-42%. Disminucióndehospitalizaciones porGEAporcualquiercausade entreel32%y39%enni˜nosde0y 3a˜nos.Reduccióndelcostede hospitalizaciónde6

millones/100.000ni˜nosalolargo de7a˜nos

Tabla7 Informacióndisponible(2006vs.2018)yconclusiones

Información disponible

2006(Recomendacionesdelavacunación frentearotavirus.MinisteriodeSanidad. Sept2006;https://www.msssi.gob.es/ profesionales/saludPublica/prevPromocion/ vacunaciones/Rotavirus.htm)

2018

Cargadeenfermedad asociadaarotavirus

Informaciónfundamentalmenteobtenidaa partirdecentroshospitalariososistemasde vigilanciacomoelCMBDoelSIM

Lainformaciónsobrelacargadelaenfermedad, tantoadquiridaenlacomunidadcomo

nosocomial,sehaampliadoconsiderablementea partirdeestudiosendiferentesámbitos

asistenciales,incluyendoestudiosdebúsqueda activadecasos.Sehanrealizadoestudiosquehan puestodemanifiestolamayorgravedaddelas GEA-RVconrespectoaGEAporotrascausas,yel impactoquelaenfermedadtieneenlasfamiliasy lasociedad.

Seconcluyequelacargadeenfermedaden Espa˜naesmuyimportanteconunimpactoclínico, económicoysocialqueesmayordeloquese esperabaantesdedisponerdelasvacunas Efectividadeimpacto

delasvacunas

Datosdeeficaciadelasvacunasdisponibles procedentesdelosensayosclínicos,perono deresultadosenvidareal

Diversosestudioshandemostradoquela efectividaddelavacunaciónfrenteaRVen Espa˜naesmuyelevadaypróximaalosresultados deeficaciadelosensayosclínicos.Laefectividad sehademostradoenlareduccióndeepisodiosde GEA-RVdecualquiergravedadyde

hospitalizacionesporGEA-RV.

Variosestudioshandemostradounimpacto significativodelavacunaciónenlas

hospitalizacionesporGEA-RVyenlasdeGEApor cualquiercausainclusoconcoberturas

intermediasdevacunación Impactoeconómico

delavacunación

SindatosenEspa˜na Enbasealanuevainformaciónepidemiológica disponible,sehaestimadoelimpactoeconómico delavacunaciónqueimplicaimportantesahorros tantoaniveldelsistemasanitariocomodela sociedad.

Losanálisisdecoste-efectividaddelavacunación notienenencuentalosefectosindirectosdela vacunación,loscasosdeGEA-RVnodiagnosticados nilasvariacionesenelcostedelasvacunas Proteccióndelas

vacunasfrentea diferentes genotipos

Losdatosdeeficaciaespecíficadegenotipos delasvacunasestabanlimitadosporunmenor númerodecasosatribuiblesagenotipos diferentesalG1durantelosperiodosenlos queserealizaronlosensayosclínicos

AunqueenEspa˜nalosestudiosrealizadosnohan evaluadolaefectividadparalosdiferentes genotipos,seobservaquetantolaefectividad comoelimpactosonsignificativosymantenidos eneltiempo,independientementedela

fluctuacióndelostiposcirculantesdescritaenlos estudiosdedistribucióndetiposydelaredde vigilanciaEuroRotaNet

Reemplazamientode genotipos

causantesde enfermedadcomo consecuenciadela presiónvacunal

Lavariabilidaddegenotiposqueproducen enfermedadenhumanosplanteabala posibilidaddeque,comoconsecuenciadela vacunación,lostiposcirculantesmás frecuentementefuesensustituidosporotros paralosquelasvacunasnoofreciesen protección

enEspa˜nainfraestimaelpotencialimpactoindirectodela vacunación, ya que no tiene en cuenta la protección de gruponiloscasosdeinfecciónporRVnodiagnosticados.En Australia,alreevaluarelcoste-efectividaddelavacunación incluyendodatosdeproteccióndegrupoydereducciónde hospitalizacionespor GEA noespecificadaobservados tras laimplementacióndelavacunaciónuniversal,seobtuvoun ahorrodecostessustancialmentemayoralestimadoenlos modelosprevios a laintroducciónde la vacunación42_.Por

otrolado,enestosestudiosnoseconsideranloscambiosen elcostedelavacuna,queesunadelasvariablesquemás impactotieneenestetipodeestudios27_.

Seguridaddelasvacunas

Las vacunas frente a RV han demostrado ser seguras y bientoleradas43_{.Lasfichastécnicasdescribenunriesgode}

invaginaciónintestinalobservadoposcomercialización, esti-madoenhasta6casosadicionalespor100.000ni˜nosenlos7 díastraslavacunación,fundamentalmente,traslaprimera dosisdevacuna.Elriesgopareceestarasociadoalaedadde administracióndeesta,porloquelaSociedadEuropeade EnfermedadesInfecciosasPediátricasrecomiendala admi-nistracióndelaprimeradosisentrelas6ylas12-15semanas deedad,preferiblementealas6-8semanas43_.

EnunestudiorealizadoenValencia, de136casos con-firmados dehospitalizaciónporinvaginaciónintestinal, 35 (26%) ocurrieron en ni˜nos vacunados y, de estos, 3 casos fueron entre1y7 díastrasla primeradosis, dandolugar aunarazóndetasasdeincidenciaajustadade4,7(IC95%: 0,3-74,1)44_{. Los autores concluyen que los pocos casos}

de invaginación intestinal observados a pesar del amplio periodo(5a˜nos)evaluado enunpaísenelque, segúnlos estudios anteriores, podría presentar una tasa de invagi-naciónintestinalbasalamplia,sonfavorables. Además,se observaquelaincidenciadehospitalizaciónporinvaginación intestinalestádisminuyendoenEspa˜naduranteelperiodo posterioralaintroduccióndelasvacunasfrenteaRV44_.

Otras

líneas

de

investigación

Otros aspectos relacionados con la infección por RV y su vacunaciónquesehanestudiadoenEspa˜na,incluyen:

- Elpotencialimpactodelavacunación enla microbiota: comparando la composición de esta en ni˜nos de 12-15 mesesvacunadoscon3dosisdeRV5frenteanovacunados noseobservarondiferenciasalargoplazo45_.

- Elimpactode lavacunación frenteaRV en

hospitaliza-cionesporconvulsiones;losestudiosrealizadosenEspa˜na presentanresultados discrepantes46,47 _{por losque esun}

campoquerequierecontinuarinvestigándoseatravésde estudiosdecalidadcondise˜nosapropiadosparala evalua-cióndelefecto.

- Fiabilidaddiagnósticapara ladetección deRV;un estu-dioestimóunatasadehastaun51%deresultadosfalsos positivos en ni˜nos vacunados cuando se utiliza inmuno-cromatografíaparaeldiagnósticoencondicionesdebaja prevalenciadelaenfermedad,porladisminucióndelvalor predictivopositivo. Si estosresultados, falsospositivos, seinterpretancomofallosvacunalespodríangeneraruna pérdidadeconfianzaenlavacunay,enconsecuencia,una

disminucióndelascoberturas devacunación48_.Además,

tambiénpuedetenerunimpactoalahoradeanalizarla efectividaddelavacuna,yaqueladisminuiríademanera artificial.

Conclusiones

LosestudiosrealizadosenEspa˜nasobrelaGEA-RVysu vacu-nación proporcionan datos epidemiológicos precisos que refrendansuimportante cargadeenfermedadypermiten responderaincertidumbresqueexistíansobrelas vacunas enelmomentodesuautorizaciónenela˜no2006(tabla7). Los próximos a˜nos darán respuesta a algunos de los aspectospendientesderesolverenrelaciónconlas manifes-tacionesextraintestinalesdelRVylospotencialesbeneficios inesperadosdelavacunacióngraciasalaslíneasde inves-tigación abiertas. Mientras tanto, el cuerpo de evidencia específicamente acumulado en nuestro país en la última década, en línea con la literatura internacional, debería someterareconsideraciónlaeventualinclusióndelavacuna frente al rotavirus en el calendario vacunal sistemático, siguiendolasrecomendacionesdelosprincipalesorganismos deexpertosyelejemplodelospaísesdenuestroentorno.

Financiación

Laredacciónde este artículoha sido apoyada enparte a travésdeunabecadeMSDEspa˜na.

Conflicto

de

intereses

MGS ha realizado actividad docente para GSK, Pfizer, Sanofi-Pasteur-MSD,MSDyparticipaohaparticipadocomo investigadoraen ensayos clínicos con GSK, Pfizer, Sanofi-Pasteur-MSD,Wyeth,Medimmune.

FGSharecibidohonorarioscomoponenteenconferencias ycomoconsultorparaGSKyMSD.

JCRdeclaranotenerningúnconflictodeinterés. FMT ha recibido becas de investigacióny/o honorarios comoconsultor/asesory/oponenteasícomoencalidadde investigador enel desarrollo deensayos clínicosen vacu-nasdeAbbot,GlaxoSmithKline,SanofiPasteurMSD,Merck, SanofiPasteur,Pfizer,Novartis,Novavax,Regeneron,Roche, SeqirusyMedImmuneInc.

JDDesinvestigadorprincipaldeensayosclínicosdeGSK, MSD,ABBOT,PFIZERySANOFI-PASTEUR.Harecibido hono-rariosporponenciasyconsultor/asesordePfizer, MSD,SP yGSK.FISABIOharecibidobecasdeinvestigacióndeGSK, MSDySP.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Syntax for Science, S.L. su par-ticipaciónenlaelaboración técnicaytramitación deeste manuscrito.

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