ENDOCARDITISINFECCIOSA

(1)

(2)

DEFINICION

La EI es una infección endovascular microbiana que

afecta a estructuras intracardíacas en contacto con la

sangre, y que incluye las infecciones de los grandes

vasos intratorácicos y cuerpos extraños intracardíacos.

La lesión inicial característica consiste en una

vegetación

de tamaño variable, aunque también en fases

(3)

EPIDEMIOLOGIA



Incidencia: 1,5 a 6,2 / 100.000 hab / año



Más frecuente en varones



Más frecuente en válvulas

(4)

Endocarditis infecciosa Lesión endotelial

Lesión endotelial

por factores -hemodinámicos

-traumáticos-traumáticos Presencia de inmunocomplejos Depósito de fibrina Endocarditis trombótica no bacteriana

Maniobras que producen

traumatismo de piel y/o

(5)

CLASIFICACION



Válvula nativa

_{Válvula nativa}



Válvula protésica

_{Válvula protésica}

– Temprana < 12 meses_{Temprana < 12 meses} – _{Tardía > 12 meses}_{Tardía > 12 meses}



Drogadictos(ADVP)

_{Drogadictos(ADVP)}

(6)

LOCALIZACION



IZQUIERDA (84%)



Mitral 58-45%



Aortica 25-35%



MitroAortica 10-15%



DERECHA (16%)



Tricuspidea (92%)



Otras (8%)

– _Mural

(7)

ETIOLOGIA

 Válvula Nativa: S. Aureus

 Válvula Protésica <12 meses qx: S. Epidermidis

 Válvula Protésica >12 meses qx: S. Viridans y Bovis  ADEV: S. Aureus (77% lado derecho, V. tricuspidea)  Marcapasos: S. Viridans, S. Bovis y S. Aureus

 Gastrointestinal: S. bovis  Genitourinario: S. Faecalis  Cavidad bucal: S. Viridans  Piel: Estafilococos

(8)

PREVENCION



Antibióticos antes de la producción de una

bacteriemia.



La administración por vía intravenosa de antibióticos

durante las 2-3 primeras horas puede ayudar a su

eliminación.



Recomendación de clase I, basada en evidencia de

(9)

PREVENCION



Clase I:

Evidencia y/o consenso general

sobre el beneficio, la utilidad y la eficiencia

de un tratamiento o diagnóstico determinado.



C:

Opinión consensuada por expertos,

(10)

PACIENTES DE RIESGO



Historia previa de EI



Prótesis valvulares cardíacas u otros

materiales extraños



Conductos establecidos quirúrgicamente



Malformaciones congénitas cianóticas

complejas o prolapso mitral



Válvulas nativas dañadas: Fiebre Reumática



Endocarditis Trombótica no bacteriana

(11)

Procedimientos asociados

con el desarrollo de bacteriemia

• Broncoscopia (broncoscopio rígido)

• Cistoscopia durante la infección del tracto urinario

• Biopsia del tracto urinario/próstata

• Procedimientos dentales con traumatismo gingival

• Amigdalectomía

• Dilatación esofágica/escleroterapia

(12)

Condicionantes extracardíacos

propios del paciente



Edad avanzada



Las enfermedades que:

– favorezcan la aparición de vegetaciones trombóticas no

bacterianas

– _{comprometan el sistema inmunológico del paciente} – comprometan mecanismos locales de defensa no

inmunológica

(13)

Regímenes antibióticos

profilácticos



Procedimientos dentales, orales,

respiratorios y esofágicos

–

No alérgicos a la penicilina:

 _{amoxicilina 2,0 g VO 1 h antes}

–

Incapacidad de administración oral:

 amoxicilina o ampicilina 2,0 g EV 30 min-1 h antes

–

Alérgicos a la penicilina:

 clindamicina 600 mg o azitromicina/claritromicina 500

(14)

Regímenes antibióticos

profilácticos

Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales

 _{No alérgicos a la penicilina}

– _{Grupo de alto riesgo:}

 _{ampicilina o amoxicilina 2,0 g i.v. además de gentamicina 1,5 mg/k por}

EV 30 min-1 h antes y 6 h después ampicilina o amoxicilina 1,0 g VO – _{Grupo de riesgo moderado}

 _{ampicilina o amoxicilina 2,0 g EV o VO 30 min-1 h antes}

 Alérgicos a la penicilina

– _{Grupo de alto riesgo}

 _{vancomicina 1,0 g EV 1-2 h antes y gentamicina 1,5 mg/kg EV o IM}

– _{Grupo de riesgo moderado}

(15)

CLINICA



Fiebre (80-90%)

_{Fiebre (80-90%)}



Soplo cardíaco (80-85%)

_{Soplo cardíaco (80-85%)}



Equivalentes febriles (40-75%)

_{Equivalentes febriles (40-75%)}



Mialgias-Artralgias (15-30%)

_{Mialgias-Artralgias (15-30%)}



Émbolos arteriales (20-50%)

_{Émbolos arteriales (20-50%)}



Esplenomegalia (15-50%)

_{Esplenomegalia (15-50%)}

(16)

CLINICA



Hemorragias en astilla

_{Hemorragias en astilla}



Nodulos de Osler

_{Nodulos de Osler}



Lesiones de Janeway

_{Lesiones de Janeway}

(17)

LESIONES VASCULARES

(18)

CLINICA



Oftalmológicas:

_{Oftalmológicas:}

– manchas de Roth_{manchas de Roth}



Pulmonares

:

– Edema pulmonar_{Edema pulmonar} – Distres respiratorio_{Distres respiratorio}

– Infiltrados pulmonares(embolismo)_{Infiltrados pulmonares(embolismo)}

(19)

CLINICA



Neurológicas

_{Neurológicas}

–

Embolismo cerebral

_{Embolismo cerebral}

–

Absceso cerebral

_{Absceso cerebral}

–

Aneurismas micóticos

_{Aneurismas micóticos}

–

Encefalopatía tóxica

_{Encefalopatía tóxica}

–

Meningitis

_Meningitis



Renales

_Renales

(20)

LABORATORIO



Anemia normo-normo (70-90%)

_{Anemia normo-normo (70-90%)}



Trombocitopenia



>VSG (>90%)

_{>VSG (>90%)}



Leucocitosis(20%)



Factor reumatoideo (>50%)



Inmunocomplejos circulantes

_{Inmunocomplejos circulantes}



Hematuria Microscópica (30-50%)

(21)

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DE DUKE



Criterios mayores

– _{Hemocultivos positivos para bacterias compatibles con EI} – _{Evidencia de afectación endocárdica: vegetación, absceso o}

dehiscencia parcial de válvula protésica

– Insuficiencia valvular nueva



Criterios menores

– _{Cardiopatía predisponente o uso de fármacos intravenosos} – _{Fiebre ≥38°C}

– _{Fenómenos embolígenos vasculares}

– _{Fenómenos inmunológicos (Glomerulonefritis, FR+, nodulos}

Osler, manchas Roth)

(22)

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DE DUKE



Diagnóstico Definitivo

– _{Dos criterios mayores, uno mayor y 3 menores o 5 menores}



Diagnóstico Posible

– _{Hallazgos compatibles con EI que son deficientes para}

“definida”, pero no son acordes para “rechazada”



_{Diagnóstico Rechazado}

– _{Por diagnóstico alternativo firme que explica los síntomas o}

(23)

DIAGNOSTICO

ECOCARDIOGRAMA

 _{Sospecha de endocarditis deben ser estudiados mediante}

ecocardiografía transtorácica (ETT).

 Existen 3 hallazgos ecocardiográficos que constituyen

criterios mayores para el diagnóstico de la EI:

–

_{Una masa móvil y ecodensa unida al endocardio}

valvular o mural o a material protésico implantado

–

Evidencia de abscesos o fístulas

–

La dehiscencia de una prótesis valvular de nueva

(24)

DIAGNOSTICO

ECOCARDIOGRAMA

 _{Ecocardiografía transesofágica (ETE) en los siguientes casos}

con ETT negativa:

– _{cuando exista sospecha de endocarditis en prótesis valvular (EPV)} – _{cuando la ETT sea positiva pero exista sospecha o probabilidad}

de complicaciones asociadas

– _{antes de la cirugía cardíaca durante la EI activa}

 _{Si la ETE es negativa pero persiste la sospecha de EI, se}

repetirá la prueba en los siguientes 7 días.

 Si el resultado de esta prueba es negativo se podrá descartar

(25)

DIAGNOSTICO

HEMOCULTIVO

 Se tomarán 3 o más muestras de sangre para hemocultivo

separadas por un intervalo mínimo de 1 h, sin tener en cuenta la temperatura corporal del paciente.

 Si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico de corta

duración, se esperará, si es posible, al menos 3 días después de la interrupción del tratamiento antes de tomar nuevas

muestras de sangre para hemocultivo.

 En los casos en los que el paciente haya recibido tratamiento

(26)

CRITERIOS SOSPECHOSOS

 _{Nueva lesión valvular/soplo regurgitante}

 _{Evento(s) embólico(s) de origen desconocido (infarto cerebral y renal)}  _{Sepsis de origen desconocido}

 _{Hematuria, glomerulonefritis y sospecha de infarto renal}

 Arritmias ventriculares o trastornos de la conducción de nuevo

desarrollo

 _{Primera manifestación de insuficiencia cardíaca}

 _{Manifestaciones cutáneas (Osler, Janeway) u oftalmológicas (Roth)}  _{Infiltrados pulmonares multifocales/de evolución rápida (EI derecha)}  _{Abscesos periféricos (renales, esplénicos, vertebrales) de origen}

desconocido

 _{Predisposición y procedimientos diagnósticos/terapéuticos recientes}

(27)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Todos los pacientes con EI por estreptococos

deberán recibir tratamiento hospitalario

durante al menos 2 semanas, para controlar

(28)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

 _{EI en Adictos a Drogas EV} – _{Sospechar SAMR}

– _{Vancomicina 15 mg/Kg EV cada 12 horas por 6-8 semanas} – _{Gentamicina 1mg/Kg EV o IM cada 8 horas por dos}

(29)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

 _{EI Aguda o Subaguda en Válvulas Nativas} – _{Sospechar S. Viridans o Bovis y S. Aureus.}

– _{Ceftriaxona 2 g/dia EV por 4 semanas o Ampicilina 2 g}

cada 4 hs EV por 4-6 semanas.

– Gentamicina 1mg/Kg EV o IM cada 8 horas por dos

(30)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

 _{EI aguda o subaguda en prótesis valvulares}

– _{Gentamicina 1mg/Kg EV o IM cada 8 horas por dos}

semanas

(31)

TRATAMIENTO ESPECIFICO

 Estafilococos:

– _{El 95% producen penicilinasa por lo que todos los aislados}

deben considerarse resistentes a la penicilina y a la meticilina

– Ceftriaxona 2 g/dia EV por 4 semanas o Ampicilina 2 g

semanas

(32)

TRATAMIENTO ESPECIFICO

 Estreptococos:

semanas

 _Enterococos:

– Ceftriaxona 2 g/dia EV por 4 semanas o Ampicilina 2 g

(33)

TRATAMIENTO ESPECIFICO

 Grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,

Cardiobacterium, Eikenella y Kingella):

– Ampicilina 2 g cada 4 hs EV por 4 semanas.

(34)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Control de la dosis medicamentosa



En pacientes con función renal normal, la

dosis medicamentosa se controlará una vez

a la semana



En el tratamiento combinado con

(35)

COMPLICACIONES

 Si el paciente recibe anticoagulación crónica por vía oral, se

suspenderá y se administrará heparina inmediatamente después de haberse establecido el diagnóstico de EI.

 _{Tras una complicación embólica, el riesgo de episodios}

recurrentes es alto. Después de la presentación de la embolia cerebral, no está contraindicada la cirugía cardíaca para

prevenir episodios recurrentes, siempre que se realice en una fase temprana (mejor antes de pasadas 72 h) y se haya

descartado previamente la presencia de una hemorragia

(36)

CIRUGIA

Indicaciones para cirugía valvular urgente

 _{Insuficiencia cardíaca por regurgitación aórtica aguda.}  _{Insuficiencia cardíaca por regurgitación mitral aguda.}

 _{Fiebre persistente y confirmación de bacteriemia durante más de 8}

días a pesar de una adecuada terapia antimicrobiana.

 _{Confirmación de abscesos; seudoaneurismas; comunicaciones}

anormales, como fístulas o rotura de una o más válvulas; trastornos de la conducción; miocarditis u otros hallazgos que indiquen

propagación local (infección localmente incontrolada).

 _{Participación de organismos que frecuentemente no responden a la}

terapia antimicrobiana (p. ej., hongos; Brucella y Coxiella) o

(37)

CIRUGIA



Si las vegetaciones son mayores de 10 mm en la

válvula mitral, si aumentan de tamaño a pesar de la

terapia antibiótica o si están sometidas a choques en

el movimiento de las valvas se considerará cirugía

temprana.



El pronóstico de la EI del corazón derecho es

favorable. La cirugía es necesaria si las

(38)

CIRUGIA

INDICACIONES CIRUGÍA EI VÁLVULAS PROTÉSICAS

 Presentación temprana de EVP (menos de 12 meses tras la

implantación valvular).

 _{EVP tardía complicada con disfunción protésica, incluidas}

fugas perivalvulares significativas u obstrucción valvular,

hemocultivos positivos persistentes, formación de abscesos, trastornos de la conducción y vegetaciones grandes,

(39)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

POSTOPERATORIO

Se administrará un tratamiento antibiótico

completo sin tener en cuenta la duración del

tratamiento antes de la operación, y como

mínimo se prolongará durante

(40)

Estudio EIRA (Endocarditis Infecciosa

en la República Argentina)

Rev Argent Cardiol 1996;64

 285 pacientes y 294 episodios  _{69.5% varones y 30.5% mujeres}  _{Edad: 51.36 +/- 18.7}

 55% con cardiopatía subyacente  _{8.5% endocarditis protésica}

 _{13.6% antecedentes de drogadicción}  Tiempo al diagnóstico: 33 +/- 34 días

 _{Síntomas: Fiebre(95%), astenia (72%), anorexia (51%) y pérdida de}

peso

 _{Esplenomegalia(40%), petequias(33%), hepatomegalia (32%), rales}

bibasales (32%)

(41)

Predictores de mortalidad hospitalaria en 186 episodios

de endocarditis infecciosa activa en un centro de tercer nivel (1992-2001)

Horacio Casabé y otros Fundación Favaloro. Buenos Aires. Rev Esp Cardiol 2003;56(6):578-85

 _{Se trataron 114 casos de endocarditis infecciosa sobre la válvula nativa y 72}

casos (38,7%) sobre la válvula protésica (28 tempranas [hasta 12 meses poscirugía y 44 tardías (>12 meses)

 _{Los hemocultivos fueron positivos en el 82%, predominando}_{Streptococcus}

viridans (36%) en las válvulas nativas y Staphylococcus aureus (33%) entre las protésicas.

 _{La mortalidad hospitalaria global fue del 22,6%. En los pacientes no operados,}

la sepsis grave (4,8%, un 60% por Staphylococcus aureus) fue la causa del 88% de mortalidad (p < 0,001).

 _{En total, 119 pacientes (64%) requirieron cirugía (urgente en el 66,4%).}

(42)

Endocarditis infecciosa: grado de discordancia entre lo

recomendado por las guías clínicas y lo realizado en la práctica

Mercedes González de Molina y otros. Hospital Virgen de las Nieves. Granada España Rev Esp Cardiol 2002;55(8):793-800



Se recogió información de 34 enfermos

hospitalizados por infección sobre válvula nativa en

un período de 4 años.



El grado de discordancia (%) se obtuvo cotejando

cada historia clínica con un catálogo de 15 acciones,

distribuidas en 4 fases consecutivas: prediagnóstico,

diagnóstico hospitalario, tratamiento antibiótico y

(43)



El grado medio de discordancia fue del

30,5% (rango, 0-66%).



Se demostró una clara asociación con

(44)

 Etapa prediagnóstica

– _{Procedimiento de riesgo sin profilaxis en paciente con lesión}

cardíaca conocida

– _{Tardanza (> 2 semanas) en sospechar la EI extrahospitalaria} – _{Tratamiento antibiótico antes de la realización de hemocultivos}

 _{Etapa diagnóstica}

– _{Diagnóstico fallido a pesar de fuerte sospecha clínica}

– _{En caso de hemocultivo inicial negativo y persistencia de}

sospecha fundada de EI, no realizar estudio serológico

hospitalaria y/o no contactar con el laboratorio para procurar el aislamiento de microorganismos especiales

– _{No realizar ETE, a pesar de riesgo elevado de complicaciones}

(45)



Tratamiento

– _{No tratar adecuadamente un foco de entrada}

– _{Tratamiento antibiótico cualitativamente incorrecto, en relación}

con las guías clínicas y/o el resultado del antibiograma

– _{Tratamiento antibiótico cuantitativamente incorrecto: dosis de}

antibióticos bajas o, por el contrario innecesariamente elevadas

– _{Tratamiento demasiado corto o innecesariamente largo}

– _{No realización de valores plasmáticos cuando se utilizaban}

antibióticos potencialmente tóxicos

– _{No realizar intervención quirúrgica cuando la misma estaba}

(46)



La consecuencia fundamental de este estudio es

que debemos mejorar en la adecuación

teórico-práctica para tratar con mayor rigor a los enfermos

portadores de EI.



En relación con la prevención, lo más realista es que

(47)

Pronóstico a corto y largo plazo de la endocarditis infecciosa

en pacientes no usuarios de drogas por vía parenteral (1987-2001)

Manuel Anguita Sánchez y otros. Servicio de Cardiología. Hospital Reina Sofía. Córdoba. España. Rev Esp Cardiol. 2005;58(10):1188-96

 Hemos analizado 222 casos diagnosticados consecutivamente

en nuestros centros desde 1987 hasta junio de 2001.

 La edad media fue de 48 ± 19 años y 145 pacientes (65%) eran

varones.

 En 154 casos se trataba de una endocarditis nativa (69%) y en

68 (31%) de una endocarditis protésica.

(48)

Pronóstico a corto y largo plazo de la endocarditis infecciosa

en pacientes no usuarios de drogas por vía parenteral (1987-2001)

Manuel Anguita Sánchez y otros. Servicio de Cardiología. Hospital Reina Sofía. Córdoba. España. Rev Esp Cardiol. 2005;58(10):1188-96

 _{Un 48% de los casos (107 pacientes) precisó cirugía durante la fase}

activa de la enfermedad.

 _{La mortalidad hospitalaria global fue del 17% (39 casos) y se redujo}

de forma significativa en los años más recientes (el 25% en 1989-1995 frente al 12% en 1996- 2001; p < 0,01).

 _{La tasa de cirugía precoz electiva aumentó del 22% en 1989-1995 al}

32% en 1996-2001 (p < 0,05).

 _{La supervivencia global a los 6 años fue del 72% y la de los pacientes}

(49)

Endocarditis infecciosa: una enfermedad grave e infrecuente que precisa ser tratada en hospitales con experiencia

Pilar Tornos Servicio de Cardiología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. Rev Esp Cardiol. 2005;58(10):1145-7



La forma tradicional de la enfermedad, la que afectaba

a pacientes con valvulopatía reumática y era

ocasionada por

Streptococcus viridans

, es actualmente

una de las formas poco habituales.



_{En nuestros días, recientes estudios como el European}

Heart Survey on Valvular Diseases y el registro ICE

(International Collaboration on Endocarditis

Investigation), han puesto de manifiesto que la

endocarditis se ha convertido en una enfermedad de

gente mayor, muchas veces sin antecedentes de

(50)

Endocarditis infecciosa: una enfermedad grave e infrecuente que precisa ser tratada en hospitales con experiencia

Pilar Tornos Servicio de Cardiología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. Rev Esp Cardiol. 2005;58(10):1145-7



Nuevos factores de riesgo como la diabetes, la

inmunodepresión y la insuficiencia renal.



Se incremento el número de endocarditis de

adquisición nosocomial y también aumentan los

casos de endocarditis sobre prótesis y sobre

(51)

Endocarditis infecciosa, neumonía, bacteriemia y meningitis por Staphylococcus aureus en paciente con enfermedad renal terminal

M. Sanchez y otros Servicio de Medicina Interna. Hospital Lozano Blesa. España Nefrologia 2010;30(4):485-486



Presentación de caso de septicemia,

endocarditis mitral, meningitis y neumonía

por

Staphylococcus aureus

en una paciente

en programa de hemodiálisis.



Mujer de 45 años de edad, alérgica a

(52)

Endocarditis infecciosa, neumonía, bacteriemia y meningitis por Staphylococcus aureus en paciente con enfermedad renal terminal

M. Sanchez y otros Servicio de Medicina Interna. Hospital Lozano Blesa. España Nefrologia 2010;30(4):485-486



La endocarditis es una de las complicaciones más

serias de la bacteriemia, por su elevada mortalidad

(cerca de un 30%). La válvula mitral es la que se ve

más afectada (alrededor del 50%), seguida de la

válvula aórtica (30%) y, por último, las cavidades

derechas (25%).



Se planea recambio quirúrgico en cuanto la situación

(53)

Patrón pulmonar intersticial unilateral como primera manifestación de una endocarditis bacteriana Servicio de Neumología, Hospital

Universitario La Paz, Madrid, España Arch Bronconeumol. 2010;46:206-7.

 Paciente mujer con síndrome febril y disnea de un mes de

evolución y con imágenes radiológicas de patrón intersticial unilateral, que fue compatible con edema de pulmón

cardiogénico secundario a endocarditis bacteriana.

 Antecedentes personales lupus discoide en el labio inferior,

hipoacusia y tabaquismo. Sin tratamiento actual

 Examen Físico: respiratorio: crepitantes en el hemitórax

(54)

Patrón pulmonar intersticial unilateral como primera manifestación de una endocarditis bacteriana Servicio de Neumología, Hospital

Universitario La Paz, Madrid, España Arch Bronconeumol. 2010;46:206-7.

 Hemograma: leucocitos de 6.620/μl, conteo de plaquetas de

614.000/μl, ERS: 86mm/h

 Ecocardiograma: endocarditis aórtica con insuficiencia aórtica

muy grave, hipertensión pulmonar ligera-moderada secundaria a elevación de presiones en ventrículo izquierdo y una fracción de eyección del 50%.

 Se intervino quirúrgicamente a la paciente, con mejoría

(55)