UNIVERSIDAD AMERICANA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
EVALUACIÓN CLÍNICO – RADIOGRÁFICA DE LOS ÉXITOS Y FRACASOS DE LAS ENDODONCIAS REALIZADAS EN LAS CLÍNICAS DE LA UNIVERSIDAD AMERICANA (UAM) DURANTE EL PERÍODO DE FEBRERO
A JULIO DEL 2003.
Bra. MARÍA GABRIELA MARCOS Br. JATNAHEL GONZÁLEZ BARILLAS
Monografía para optar al grado de: CIRUJANO DENTISTA
Profesor tutor: DRA. MARISELA PEREZ
A mi gran amiga la virgen de la pureza, por guiarme siempre.
A mi abuela, por ser mi mejor maestra y quien me inculcó el valor del estudio.
A mi familia por apoyarme en todo momento y en especial a mi mamá por ser mi modelo a seguir.
A mi esposo, compañero y amigo, gracias amor porque siempre salimos adelante juntos.
Y en especial a mi pequeña bebé por ser mi luz de esperanza y deseos de vivir.
A mi amigas Dayana, María Rosa, Karen y Karla por todas esas lágrimas, desvelos, peleas, gratos momentos y por hoy compartir este gran éxito en nuestras vidas.
Ante que nada le agradezco a Dios por darme este gran momento de mi vida de haber terminado mi carrera.
A mis padres por haberme apoyado en todos estos años de mi vida y de darme la confianza de saber que sí lo iba a lograr, a los dos los quiero mucho y son un ejemplo para mí.
A mis hermanos por darme el suficiente apoyo y ayudarme en mis estudios para poder salir adelante.
A mi familia en general por darme su ayuda.
A mi esposa por saber que juntos íbamos a salir adelante y que la quiero mucho.
A mi corazón de oro que sabe que la amo mucho y que es la razón de mi existir.
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar a Dios por darnos la vida y permitirnos llegar a concluir nuestros estudios universitarios.
A nuestros padres por darnos siempre todo el apoyo y comprensión y sobre todo su amor incondicional.
A nuestra tutora, Dra. Marisela Pérez , por brindarnos todo su apoyo y experiencia, sus deseos de que todo salga bien y sus ganas de siempre salir adelante, y por ser además una persona sincera y justa como profesora y amiga.
A nuestro profesores en general por compartir con nosotros todos sus conocimientos y sobre todo por transmitirnos el amor hacia nuestra profesión.
Al Doctor Carlos Guevara por estar siempre disponible para aclarar nuestra dudas y guiarnos en este proceso investigativo.
A Rosita Reyes, por toda tu gran ayuda gracias.
A nuestros compañeros por compartir todos esto años juntos.
INDICE GENERAL.
CONTENIDO PAG
INTRODUCCION
I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1
II. JUSTIFICACIÓN 2
III. OBJETIVOS 3
A. Objetivo general 3
B. Objetivo específico 3
IV. MARCO TEÓRICO 4
A. Generalidades 4
1. Definición e historia de endodoncia 4
2. Fisiología pulpar 5
a. Respuesta pulpar a la caries 6 B. Enfermedades perirradiculares y de la pulpa 7
1. Causas de la enfermedad pulpar 7
a. Físicas 7 b. Químicas 8 c. Bacterianas 8
2. Clasificación de la enfermedad pulpar 8 a. Pulpa vital reversible 9
b. Pulpa vital irreversible 10
c. Pulpa no vital en estado crónico 10 d. Pulpa no vital en estado agudo 11
3. Clasificación de las enfermedades perirradiculares 12
a. Absceso alveolar agudo 12
b. Periodontitis apical aguda 13
c. Exacerbación aguda de una lesión crónica 14 d. Absceso alveolar crónico 15
e. Granuloma 16
f. Quiste radicular 16
g. Osteítis condensante 17
h. Resorción radicular externa 18
1. Biopulpectomía 18
2. Necropulpectomía 19
a. Necropulpectomía I 19
b. Necropulpectomía II 19
D. Obturación en endodoncia 20
1. Generalidades 20
a. Concepto 20
2. Importancia de la endodoncia 20
3. Materiales de obturación 22
a. Requisitos 22
b. Clasificación de los materiales de obturación 23
1) Pastas 23
a) Pastas alcalinas 23
b) Pastas que se absorben lentamente 24
2) Materiales semisólidos 24
a) Gutapercha 24
3) Materiales metálicos 26
a) Puntas de platas 26
4) Tipos de cemento de obturación 27
a) Cemento selladores 27
4. Cuando obturar un conducto 31
5. Obturación hermética del conducto radicular 31
6. Técnica de obturación 32
a. Técnica de condensación lateral 32
E. Pronóstico en endodoncia 34
1. Factores anatómicos 35
a. Morfología del conducto 35
b. Grupos dentales 35
2. Estados patológicos 36
3. Accidentes en los procedimientos 36
a. Errores en la apertura y preparación de los conductos 37
1) Escalón o reborde 37
2) Instrumento fracturados 37
3) Perforación lateral 37
b. Errores en la obturación de los conductos 38
c. Errores en el postoperatorio 38
1) Trauma oclusal 38 2) Fractura vertical de la raíz 39
3) Restauraciones temporales 39
4) Obturaciones definitivas 39
5) Afección periodontal 39
F. Éxitos en endodoncia 40
1. Examen clínico 41
2. Examen radiográfico 42
a. Datos radiográficos 42
G. Fracasos en endodoncia 42
1. Clasificación según su origen 42
a. Origen infeccioso 42
b. Origen traumático 42
c. Origen químico 42
2. Datos clínicos 43
3. Datos radiográficos 43
V. MATERIAL Y MÉTODO 44
A. Tipo de estudio 44
B. Universo 44 C. Unidad de análisis 44
D. Criterios de inclusión y/o exclusión 44
E. Técnica y procedimientos 45
F. Fuente de información 46
G. Obtención de información 46
H. Definición de variables 46
I. Operacionalización de variables 47
J. Plan de tabulación 48
VI HIPÓTESIS 49
VII. RESULTADOS 50
VIII. ANÁLISIS DE RESULTADOS 79
INTRODUCCIÓN
La terapéutica endodóntica es la suma de técnicas secuenciales, cuya ejecución adecuada conlleva a la conservación del diente, los tejidos de soporte y la función perdida. El éxito o fracaso del tratamiento endodóntico se evalúa por los signos y síntomas clínicos, así como por los hallazgos radiográficos del diente tratado.
En los últimos 25 años, se ha incrementado de forma espectacular el número de dientes que han recibido tratamiento endodóntico. A pesar de que el porcentaje de casos de evolución favorable es de alrededor del 90%, sigue existiendo un 10% de fracasos por causas anatómicas, bacteriológicas, diagnósticas o de técnicas clínicas, tanto endodónticas como de restauración dental.
Según Seltzer (1988) los fracasos de dientes con tratamientos de conductos se evidencian con más frecuencia en los primeros 24 meses; pero se pueden manifestar hasta a los 10 años o más. Los períodos de seguimiento más recomendables son a los 6, 12, 18 y 24 meses1.
Strindberg evaluó dientes tratados endodóncicamente en 254 pacientes y encontró que 83% de los casos fueron exitosos; en el 3% el resultado fue dudoso y el 14% fueron considerados fracasos. En una evaluación sobre más de 1000 dientes tratados, Grahnén y Hansson, citados por Friedman, concluyeron que el 83% de los casos fueron exitosos y el 5% fueron dudosos.
También se han realizado estudios en Nicaragua sobre éxito y fracaso de endodoncias efectuadas por estudiantes de la UNAN-LEÓN y UAM-MANAGUA:
• Flores L. R., Éxitos y fracaso de tratamientos endodóncicos en dientes anteriores atendidos en la facultad de odontología UNAN-LEÓN, 1988. Los resultados demostraron que de los 21 casos en estudio, 15 fueron éxitos, correspondiendo al 71.42% y 6 casos fueron fracasos, es decir, 28.57%.
• González M. C., Borda M. A., Caballero L. I., Éxitos y fracaso de tratamientos endodóncicos en dientes anteriores de pacientes atendidos en clínicas multidisciplinarias de la facultad de odontología UNAN-LEÓN, 1986. Los resultados fueron de los 32 casos tratados, cuatro años más tarde se encontraron 26 casos fracasados, que corresponde al 81.25% y sólo 6 casos fueron exitosos, es decir un 18.75%.
• Artiles M., Cabezas M., Evaluación clínico-radiográfica de los éxitos y fracasos de las endodoncias realizadas en las clínicas de la Universidad Americana (UAM) durante el período de febrero a julio de 1997. Los resultados de esta investigación fueron de los 42 pacientes examinados encontraron un total de 51 endodoncias realizadas, 45 fueron un éxito que corresponde al 88.2% y 6 endodoncias fueron un fracaso que corresponde al 11.8%.
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
I. JUSTIFICACIÓN
El tratamiento de conductos radiculares es un servicio clínico odontológico brindado por la Universidad Americana (UAM), muy importante para los pacientes que acude a este recinto universitario, ya que se les ofrece un camino talvez no valorado ante por estos, ya sea por motivos económico o por desconocimiento pleno de este campo, que les brinda la opción de no perder la pieza dental afectada que es el tratamiento más buscado por ellos. Sin embargo en la Universidad Americana no se ha dado seguimiento ni a corto ni a largo plazo de los tratamientos endodónticos una vez concluidos, algo que con este trabajo se pretende recomendar.
Es por ello la necesidad de valorar el seguimiento de los tratamientos endodónticos realizados un año después, cuando ya puede ser evidente el éxito o fracaso clínico ó radiográfico de los mismos, logrando una autoevaluación del trabajo clínico en el área de endodoncia.
Y aunque en la facultad ya existía un trabajo monográfico de evaluación clínico – radiográfico de tratamientos de endodoncias realizados, nosotros lo que pretendimos fue estudiar una nueva población, quiénes recibieron mejor material de obturación temporal como es el Ionómero de vidrio y el Fosfato de zinc y además si encontramos en nuestros estudios algún índice de fracaso, determinamos sus posibles causas, así como también verificamos si hay mayor índice de éxito por mejoría en la calidad de los materiales de obturación.
III. OBJETIVOS
A. Objetivo General:
Evaluar el estado clínico – radiográfico de las piezas anterosuperiores tratadas endodónticamente en las clínicas de la UAM durante el primer semestre del año 2003.
B. Objetivos Específicos:
1. Describir el estado clínico de las piezas tratadas endodónticamente.
2. Describir el estado radiográfico de las piezas con tratamiento de conductos.
3. Determinar el porcentaje de éxitos y fracasos de los tratamientos endodónticos realizados.
IV. MARCO TEÓRICO
A. Generalidades.
1. Definición e historia de endodoncia.
Se define como la rama de la odontología que se ocupa de la etiología, diagnóstico, pronóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria, con o sin complicaciones apicales2.
La endodoncia fue reconocida como especialidad de la práctica dental en 1963, en la 104ava. Asamblea Anual de la ADA, nace con la odontología de la cual es parte integrante. Su historia se inicia con las primeras intervenciones realizadas en la antigüedad, para aliviar el dolor de origen dental.
Por muchos años fue considerada como la cenicienta de la odontología, muchos dientes fueron extraídos debido a una exposición pulpar o por una odontalgia intensa.
En tiempos antiguos los chinos consideraban que los abscesos eran causados por un gusano blanco con cabeza negra que vivía dentro del diente; esta teoría del gusano blanco tuvo bastante auge hasta mediados del siglo XVIII, el tratamiento que ellos hacían para matar el gusano era hacer una preparación que contuviera arsénico. Este tratamiento fue enseñado en la mayoría de las escuelas dentales hasta los años de 1950.
Durante las épocas de los griegos y romanos los tratamientos pulpares iban encaminados hacia la destrucción de la pulpa por medio de la cauterización, ya fueran con aguja caliente, con aceite hirviendo o con fomentos de opio.
Prinz, 1945 sugirió que el diente debería ser trepanado, y la cámara pulpar llenada con triaca.
Podemos distinguir siete épocas de la evolución de la endodoncia.
Época de la endodoncia empírica, que tiene remoto origen y termina con la crítica de Hunter en 1910.
Época de la teoría de la infección focal, con el repudio de la endodoncia, que dominaba hasta 1928.
Época del resurgimiento endodóntico (1928-1936). Época de la afirmación de la endodoncia (1936-1940). Época de la generalización de la endodoncia (desde 1950). Época de la simplificación de la endodoncia (desde 1951). Época futura, que es con la que nos encontramos actualmente.
2. Fisiopatología pulpar.
Los procesos inflamatorios pulpares muestran básicamente las mismas características que los observados en otras partes del tejido conectivo con las siguientes consideraciones:
1. La pulpa es un tejido único en el sentido de que está compuesto por tejido conectivo totalmente cercado por tejidos duros. Esto limita las posibilidades de expansión tisular, lo que disminuye la capacidad de la pulpa para tolerar el edema.
2. Un factor que limita la capacidad de curación pulpar es la carencia casi completa de circulación colateral. Existen unos pocos vasos principales que irrigan a la pulpa a través del foramen apical y pequeños vasos que ingresan a través de conductos laterales o accesorios, pero este sistema vascular dista de ser comparable al sistema de circulación colateral presente en otros tejidos conectivos.
3. La pulpa es el único órgano capaz de producir dentina reparadora para protegerse de las agresiones.
para tolerar el edema, la elevación de presión puede provocar un colapso local de la fracción venosa de la microcirculación. Esta interrupción de la circulación puede conducir a la aparición de hipoxia y anoxia tisulares locales, lo que a su vez puede conducir a una necrosis localizada. Estos productos aumentan la permeabilidad de los vasos vecinos, lo cual conduce a una diseminación de la inflamación. Si tiene lugar la formación de pus, el proceso muy probablemente será irreversible.
a. Respuesta pulpar a la caries.
La caries dental es una destrucción localizada y progresiva de la estructura dentaria que constituye la causa más común de enfermedad pulpar. Ahora se considera que para que se desarrolle sobre la superficie dental deben establecerse bacterias específicas3.
Muchas sustancias biológicamente activas (enzimas bacterianas, endotoxinas, anticuerpos, polisacáridos, etc.) son capaces de atravesar los túbulos de dentina. Sin embargo, esta vía no es unidireccional, las proteínas séricas también pueden pasar desde la pulpa hacia el exterior.
Sin embargo es la amplia invasión de la dentina, la que da por resultado finalmente la infección bacteriana de la pulpa, y las reacciones básicas que tienden a protegerla contra la caries que involucran:
1. Disminución de la permeabilidad de la dentina. 2. Formación de dentina nueva.
3. Reacciones inflamatorias e inmunes.
La primera respuesta de la dentina a la caries es la esclerosis. La matriz y los túbulos se calcifican con depósitos semejantes a la dentina peritubular. El objetivo de la esclerosis es reducir la permeabilidad de la dentina.
Existen hallazgos de dentina esclerótica en la periferia de las lesiones de caries en el 95.4% de 154 dientes que examinaron.
La capacidad de la pulpa para producir dentina reparadora por debajo de una lesión de caries es otro mecanismo limitante de la difusión de sustancias tóxicas hacia la pulpa.
Algunos autores informaron la presencia de dentina reparadora en el 63.6% de los dientes con caries y hallaron que muchas veces se la veía en combinación con dentina esclerótica.
Otra reacción que puede ocurrir en respuesta a la caries es la formación de un tracto muerto en la dentina, sin embargo a diferencia de la esclerosis dentinaria y de la formación de dentina reparadora, a esta respuesta no se la considera una reacción defensiva. Un tracto muerto es un área de dentina en que los túbulos dentinarios carecen de procesos odontoblásticos.
La respuesta de la pulpa puede variar según que la caries progrese en forma rápida o lenta, o si está inactivada por completo.
B. Enfermedades de la pulpa y perirradiculares. 1. Causas de la enfermedad pulpar.
a. Físicas.
Mecánicas.
• Trauma.
• Accidental (deportes de contacto).
• Iatrogenia (procedimientos dentales).
• Desgaste patológico (atrición, abrasión)
• Grietas en el cuerpo dentinario (fracturas incompletas).
• Cambios barométricos (barodontalgia o aerodontalgia).
Térmicas.
• Calor por preparación de cavidades.
• Calor exotérmico por endurecimiento de materiales dentales.
• Calor friccional por el pulido de restauraciones.
Eléctricas (corrientes galvánicas por restauraciones disimilares).
• Radiación.
• Láser.
• Cobalto.
b. Químicas.
• Ácido fosfórico, monómero del acrílico, etc.
• Erosión (por ácidos).
c. Bacterianas.
• Toxinas asociadas a caries.
• Invasión directa por caries o trauma.
• Colonización bacteriana por microorganismos sanguíneos (anacoresis).
2. Clasificación de la enfermedad pulpar.
Ante la comprobación científica, por parte de varios investigadores, de la no correlación de los hallazgos clínico-radiográficos y los hallazgos histopatológicos, se puede deducir fácilmente la imposibilidad de seguir utilizando en la práctica clínica, clasificaciones de las enfermedades pulpares y periapicales, basadas en aspectos histopatológicos, y la necesidad de utilizar una clasificación más clínica y terapéutica4.
Para mayor comprensión de la clasificación que vamos a utilizar, veremos donde quedarían ubicadas algunas patologías de las distintas clasificaciones histopatológicas.
Pulpa vital reversible: hiperemia, pulpitis ulcerativa, pulpitis hiperplásica (pólipo pulpar).
Pulpa vital irreversible: pulpitis supurativa aguda, reabsorción dentinaria interna.
Pulpa no vital crónica: absceso alveolar crónico, granuloma, quiste.
Pulpa no vital aguda: absceso alveolar agudo, periodontitis apical aguda, absceso phoenix.
a. Pulpa vital reversible.
Historia de dolor: puede no ser de muy vieja data. Puede existir historia de restauraciones, tallados o proceso operatorios recientes y de fracturas o caídas de restauraciones.
Tipo de dolor: Provocado, es decir, que necesita estímulos aparentes para que se produzca; de corta duración, es decir, que cesa al desaparecer el estímulo. Es agudo y generalmente localizado, aunque algunas veces se presenta como irradiado.
Dolor dentinal: Dolor provocado por frío, calor, dulce o ácidos, y conocido generalmente como dolor dentinal (provocado, agudo y de corta duración).
Aspectos clínicos: Caries, bordes de obturaciones descubiertos o con recidiva, trauma oclusal, restauraciones recientes, exposición pulpar o pólipo pulpar.
Aspectos radiográficos: Caries, ausencias de bases protectoras, restauraciones profundas, ensanchamiento periodontal y, algunas veces, zonas de rarefacción apical (osteítis condensante), provocadas, posiblemente, por acción de las toxinas provenientes de las bacterias presentes en las caries.
No hay:
• Movilidad (por proceso pulpar).
• Fístula.
• Dolor a la percusión.
• Edema.
• Decoloración de la corona.
b. Pulpa vital irreversible.
Historia del dolor: Dolor de más larga duración. El paciente refiere haber sufrido sintomatología dolorosa durante más tiempo que en los estados reversibles. Puede llegar a informar cómo el dolor ha ido evolucionando, desde desencadenarse con frío, ácido o dulce, hasta presentarse con calor, y cómo ha llegado muchas veces a hacerse intolerable. Puede existir también historia de procedimientos operatorios drásticos.
Tipo de dolor: Provocado o espontáneo, es decir, que se presenta sin causa aparente. Dolor localizado, sordo, de larga duración (no desaparece al quitar el estímulo).
Dolor pulpar: dolor provocado con calor, masticación, percusión, cambios posturales (al acostarse o inclinarse) y conocido generalmente como dolor pulpar (espontáneo, sordo y de larga duración). El dolor a la percusión es indicio de irreversibilidad, pues supone un progreso apical de la inflamación, capaz de afectar el ligamento periodontal.
Aspectos clínicos: Caries profunda, restauraciones con recidiva, trauma oclusal, exposición pulpar por caries, movilidad dentaria.
Aspectos radiográficos: Caries, ausencia de bases protectoras, restauraciones profundas, ensanchamiento periodontal.
No hay:
• Edema.
• Fístula.
• Cambios de color.
• Área radiolúcida periapical.
c. Pulpa no vital estado crónico.
Historia del dolor: Por lo general estos dientes son asintomáticos. A veces el paciente puede relatar el haber tenido sintomatología hace algún tiempo, acompañada de la aparición, según sus palabras, de un “corrimiento” el cual, puede corresponder a la formación de una fístula.
Aspectos clínicos: Lo más frecuente para diagnosticarlo es la ausencia de sintomatología dolorosa durante los procesos operatorios, así como el cambio de coloración de un diente.
Puede observarse grandes restauraciones, caries profunda que compromete la pulpa y fístula.
Hay que tener muy en claro que la fístula no es la patología, sino más bien una manifestación de la misma y que ella persiste mientras no se elimine el factor etiológico que la origina.
Aspectos radiográficos: Obturaciones sin fondos adecuados, restauraciones profundas, caries profundas, coronas con o sin recidiva, y además, en ciertos casos hay formación de un área radiolúcida indicativa de la lesión.
Debe hacerse un diagnóstico diferencial, con la imagen radiográfica similar que pueda presentar el cementoma, pero éste se distingue por la presencia de pulpa vital y además porque no hay cambio de color.
No hay:
• Vitalidad.
• Dolor.
• Movilidad.
• Edema.
d. Pulpa no vital estado agudo.
Es lo que generalmente reconocemos como formación de un absceso alveolar agudo. Su sintomatología es clara y precisa, siendo en la mayoría de los casos fácil de diagnosticar.
Tipo de dolor: Hay dolor agudo. Prácticamente “con todo” le duele al paciente (calor, percusión, masticación, aire). Hay dolor constante, provocado o espontáneo. El frío mejora temporalmente la reacción dolorosa.
Aspectos clínicos: Grandes restauraciones y caries profundas que comprometen la pulpa.
Hay aparición de edema, bien intra o extraoral, movilidad marcada y extrusión (debidas al proceso inflamatorio).
Aspectos radiográficos: Obturaciones sin fondos adecuados, restauraciones profundas, caries profundas, coronas con o sin recidivas, y además, en ciertos casos, formación de una área radiolúcida apical indicativa de una lesión. Corresponde a la agudización de una lesión crónica.
No hay:
• Vitalidad.
• Fístula.
3. Clasificación de las enfermedades perirradiculares.
a. Absceso alveolar agudo.
Sinónimos: Absceso agudo, absceso apical agudo, absceso dentoalveolar agudo, absceso periapical agudo, absceso radicular agudo.
Definición: Es una colección localizada de pus en el hueso alveolar que rodea el ápice de un diente que ha sufrido muerte pulpar con extensión de la infección a través del foramen apical a los tejidos perirradiculares. Se acompaña de una reacción severa localizada y en ocasiones generalizada.
Causa: Generalmente invasión bacteriana del tejido pulpar necrótico aún cuando también puede ser resultado de trauma o de irritación química o mecánica.
Síntomas: El primer síntoma puede ser sensibilidad del diente que cede al presionar continuamente el diente en su alvéolo. Posteriormente el dolor es severo, pulsátil, con inflamación de tejidos blandos. Si se coloca una torunda de algodón con agua oxigenada en la región apical, se nota una zona isquémica.
Se produce osteítis, periodontitis, celulitis u osteomielitis. Puede aparecer fístula que sana por granulación y presentarse lejos del diente afectado.
Sintomatología general: Palidez, irritabilidad, decaimiento por dolor y pérdida del sueño y absorción de toxinas. Fiebre (pirexia) y escalofríos, estásis intestinal con halitosis y lengua saburral, cefalea y malestar general.
Signos diagnósticos: Puede ser difícil localizar el diente causante al principio del proceso. Posteriormente el diagnóstico es rápido y exacto por la sintomatología relatada por el paciente. No hay respuesta al frío o pruebas eléctricas. Con el calor puede doler cuando se aplica a toda la zona; el diente es muy sensible a la percusión y palpación; puede presentar cierta movilidad y estar ligeramente extruido.
Bacteriología: Tanto estreptococos como estafilococos son generalmente cultivables, aunque no se ha podido demostrar la relación entre un tipo específico de microorganismo con un absceso.
Histopatología: Infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y exudado inflamatorio. Habrá espacios vacíos rodeados por leucocitos polimorfonucleares y células mononucleares.
Tratamiento: Establecer drenaje de inmediato, por conducto, transmucosa o transóseo y controlar la reacción sistémica. No sellar el conducto y desocluirlo. Se hace incisión sólo sí el tejido es suave y fluctuante, poner dique para el drenaje.
Tratamiento de soporte: Colutorios antisépticos, dieta líquida o suave, descanso. En casos severos, analgésicos y antimicrobianos. Después de ceder los síntomas agudos se realiza la pulpectomía no vital conservadora y obturación de los conductos.
Pronóstico: Favorable para el diente dependiendo de la cantidad de tejido destruido.
b. Periodontitis apical aguda.
Definición: Es una inflamación aguda y dolorosa del ligamento periodontal apical como resultado de irritación, trauma o infección vía conducto, sin importar si la pulpa está vital o no.
materiales de obturación, perforación de la raíz o sobreinstrumentación de los conductos.
Síntomas: Dolor y sensibilidad del diente molestando al ocluir. Historia de tratamiento endodóntico o prótesis.
Signos diagnósticos: En la radiografía se observa ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Dolor a la percusión y palpación. El diente está extruido molestando a la masticación.
Bacteriología: El área periapical puede estar estéril si la periodontitis fue por trauma o irritación mecánica o química o infectada pasando de un conducto infectado.
Histopatología: Reacción inflamatoria del ligamento, vasos dilatados, leucocitos y exudado seroso extruyendo el diente ligeramente. Si la irritación continúa se activan los osteoclastos.
Tratamiento: Determinar la causa y mejorar los síntomas, desocluir al diente y si hay exudado drenar y secar el conducto.
Pronóstico: Favorable para el diente. La ocurrencia de sintomatología de periodontitis apical aguda durante el tratamiento endodóntico no afecta el resultado final del tratamiento.
c. Exacerbación aguda de una lesión crónica.
Sinónimos: Absceso phoenix, absceso fénix.
Definición: Es una reacción inflamatoria aguda superpuesta a una lesión crónica preexistente, como un quiste o un granuloma.
Causa: Mientras las lesiones crónicas permanezcan en equilibrio, son completamente asintomáticas. A veces por influjo de productos neuróticos de pulpas enfermas, bacterias o sus toxinas, así como una baja en las defensas orgánicas, pueden dispararse reacciones agudas.
Síntomas: Sensibilidad al tocar el diente, después el diente se elonga saliendo de su alveolo y existe dolor al masticar.
Diagnóstico: La exacerbación del dolor en un estado crónico se produce frecuentemente asociada al inicio de la terapia endodóntica de un diente asintomático.
Histopatología: Áreas de necrosis por licuefacción con leucocitos polimorfonucleares desintegrados y debris celular (pus).
Tratamiento: Es el mismo que para un absceso agudo.
Pronóstico: Bueno para el diente una vez controlados los síntomas.
d. Absceso alveolar crónico.
Sinónimos:
• Periodontitis supurativa (Coolidge y Kesel). • Perirradiculitis rarefaciente crónica (Kuttler); • Periodontitis crónica (Maisto);
• Osteítis periapical crónica (Paiva y Álvarez); • Periodontitis apical supurativa (Ingle y Beveridge);
• Proceso alveolar crónico ( (Grossman, Holland y Sommer).
Definición: Es una infección de larga virulencia y lapso largo en el hueso alveolar periapical y de origen pulpar.
Causa: Es una consecuencia natural de la muerte pulpar con extensión del proceso infeccioso periapicalmente o puede resultar de un absceso agudo preexistente o terapia endodóntica inadecuada.
Síntomas: Es generalmente asintomático, detectado durante radiografías de rutina o por presencia de una fístula.
Signos diagnósticos: Indoloro o ligero dolor, puede haber molestias a la masticación, puede haber movilidad y dolor moderado a la percusión y palpación, no hay respuesta a las pruebas eléctricas y térmicas. Generalmente se presenta una zona radiolúcida difusa que se diluye al tejido sano.
Bacteriología: Los más comúnmente recabados son estreptococos alfa hemolíticos de baja virulencia
Histopatología: Pérdida de las fibras del ligamento en el ápice. Linfocitos y células plasmáticas con leucocitos polimorfonucleares en el centro. Pueden presentarse células mononucleares.
Pronóstico: Puede variar de dudoso a favorable dependiendo de la operatibilidad de los conductos y grado de destrucción ósea.
e. Granuloma.
Definición: Es un crecimiento de tejido granulomatoso continuado con el ligamento periodontal resultante de muerte pulpar. Contiene tejido de granulación y tejido inflamatorio crónico. Es una reacción lenta y defensiva del hueso alveolar ante la irritación del conducto radicular.
Causa: Muerte pulpar seguida de irritación o infección suave del tejido periapical. En algunos casos es precedida de un absceso alveolar crónico.
Síntomas: Asintomático.
Signos diagnósticos: Generalmente no hay respuesta a la percusión, movilidad, pruebas térmicas y eléctricas, la mucosa puede estar o no sensible a la palpación, se descubre en los exámenes radiológicos de rutina como una zona radiolúcida bien definida con falta de continuidad de la lámina dura del alvéolo.
Histopatología: El tejido periapical es estéril. Un granuloma no es un sitio donde las bacterias vivan, sino que son destruidas. Red capilar rica, fibroblastos, linfocitos y células plasmáticas. Macrófagos y células gigantes.
Zonas esquemáticas de un granuloma periapical:
• Zona de infección. • Contaminación. • Irritación. • Estimulación.
Tratamiento: La pulpectomía no vital con obturación de los conductos radiculares es suficiente tratamiento.
Pronóstico: Para el diente es excelente.
f. Quiste radicular.
Causa: Presupone un daño físico, químico o bacteriano que resultó de muerte pulpar, seguida de estimulación de los restos epiteliales de Malassez.
Síntomas: Asintomático. Puede ser tan grande como para causar inflamación o causar movimiento de los dientes.
Bacteriología: Un quiste puede o no estar infectado. Se han aislado actinomices de quistes radiculares.
Histopatología: Es derivado de los restos epiteliales por lo que se encuentra epitelio escamoso estratificado recubriendo internamente, cristales de colesterol en el centro.
Diagnóstico: No hay respuesta a las pruebas térmicas o eléctricas, ni a la percusión o palpación. Se muestra en la radiografía una zona radiolúcida con pérdida de la continuidad de la lámina dura generalmente delineada por una línea radiopaca redondeada, que puede ser mayor que un granuloma e incluir más de un diente. Ni el tamaño ni la forma de un área radiolúcida es una indicación definitiva de la presencia de un quiste.
Pronóstico: Depende del diente involucrado, extensión de destrucción ósea, accesibilidad para el tratamiento, etc.
g. Osteítis condensante.
Definición: Es la respuesta a una inflamación crónica leve del área perirradicular como resultado de una irritación moderada vía conducto radicular.
Causa: Enfermedad pulpar que estimula la actividad osteoblástica del hueso alveolar.
Síntomas: Asintomático, descubierto durante exámenes radiológicos de rutina.
Diagnóstico: Se hace por radiografías, como un área localizada de radiopacidad alrededor del diente afectado.
Histopatología: Área de hueso denso con bordes trabeculares rodeados de osteoblastos. En la escasa médula ósea se ven células inflamatorias crónicas, células plasmáticas y linfocitos.
Tratamiento: Está indicado el tratamiento de conductos.
h. Resorción radicular externa.
Definición: Es un proceso de lisis que ocurre en el cemento y dentina de la raíz de un diente.
Causa: Desconocida (idiopática), aunque se le atribuyen causas traumáticas, fuerzas ortodóncicas excesivas, quistes, reimplantes, tumores y enfermedades sistémicas.
Histopatología: Es el resultado de actividad osteoclástica en la superficie radicular donde el tejido es reemplazado por tejido inflamatorio o neoplásico.
Síntomas: En el transcurso de la afección es asintomático. Cuando la raíz ha sido reabsorbida totalmente el diente puede presentarse móvil.
Diagnóstico:Se descubre por radiografías de rutina en las que aparece como áreas cóncavas o irregulares en la superficie radicular o achatamiento del ápice radicular en las que puede estar presente o no continuidad de la lámina dura. (En el caso de anquilosis no hay continuidad).
Tratamiento: Como el tratamiento está de acuerdo a la causa sólo en caso de sobreinstrumentación o sobreobturación el tratamiento de conductos dará resultado.
Pronóstico: Reservado. Si la etiología de la lesión es conocida y es posible corregirla, el proceso patológico puede detenerse aún cuando deje al diente incapaz a veces de soportar cargas funcionales. En otros casos, a pesar del tratamiento, el diente se pierde.
C. Tratamiento de conductos.
1. Biopulpectomía.
Tratamiento de los conductos radiculares con vitalidad pulpar, esto quiere decir respuesta positiva a todos los estímulos externos e internos del órgano dentario5.
Es el proceso por el cual se elimina la pulpa viva de un diente, está recomendada en todas las enfermedades pulpares que se consideran irreversibles o no tratables.
En la biopulpectomía se elimina la pulpa tanto cameral como radicular, hasta llegar a la unión cementodentinaria, luego se procede a preparar y desinfectar correctamente los conductos. Después de la extirpación, un coágulo de fibrina cubre al muñón pulpar y da inicio a las reacciones inflamatorias que muestran movilización de polimorfonucleares y leucocitos que forman la barrera protectora. Luego, los macrófagos fagocitan los tejidos afectados, células muertas y microorganismos, por fuera los fibroblastos proliferan englobando el tejido y se forma el tejido de granulación. Los fibroblastos que sirven de pared del tejido de granulación permiten la formación de tejido similar al normal. Este proceso de reparación se cumple sólo mientras no exista factores que alteren su normal desarrollo, si estos se presentan se advertirán focos periapicales de inflamación crónica.
Realizada la preparación y desinfección se efectúa la obturación de los conductos con material estable y bien tolerado. Luego de cumplida la obturación se produce la reparación o cicatrización de la herida o muñón a nivel de la unión cementodentinaria que permitirá la conservación del diente con sus tejidos de soporte íntegros durante mucho tiempo, pudiendo soportar una restauración o rehabilitación trazada con anterioridad y cumpliendo con el objetivo primordial de la endodoncia: que el diente tratado quede estéril, potencialmente inocuo e incorporado a la fisiología bucal normal.
2. Necropulpectomía.
Es la eliminación de la pulpa necrótica, significando esto cuando se da la cesación de los procesos metabólicos de ese órgano, con la siguiente pérdida de su estructura, así como de sus defensas naturales. Este proceso se lleva a cabo de la misma manera que se efectúa la biopulpectomía.
a. Necropulpectomía I: Tratamiento de los conductos radiculares de dientes con necrosis pulpar sin reacción periapical crónica evidenciable radiográficamente, esto es un órgano dentario sin vida, infectado parcialmente y ausencia de respuesta positiva a los estímulos.
infectados en todas sus dimensiones, lo cual indica que la infección abarca zonas de hueso radicular.
D. Obturación en endodoncia. 1. Generalidades.
a. Concepto.
La obturación consiste en reemplazo del contenido del sistema de conductos radiculares por materiales inertes y biocompatibles que lo ocupan tridimensionalmente frente a microorganismos y toxinas. Esto permitirá la cicatrización del tejido perirradicular y la recuperación funcional del diente tratado.
2. Importancia de la obturación.
La obturación de conductos radiculares es una de las etapas más difíciles dentro de un tratamiento endodóntico y frecuentemente constituye la mayor preocupación del odontólogo por una razón predominante, la completa y variable anatomía macroscópica y microscópica de los conductos radiculares.
El propósito de la obturación de un canal preparado está fundamentado desde los inicios de la endodoncia y se puede simplificar a:
Eliminar todas las posibles entradas de filtración desde la cavidad oral o de los tejidos periradiculares al sistema de conductos radiculares.
Sellar dentro del sistema cualquier irritante que no hubiese sido removido durante la instrumentación.
Se ha reportado que aproximadamente un 60% de los fracasos endodónticos es causado por una obturación incompleta del espacio del canal radicular especialmente debido a la falta de un adecuado sellado apical. En la actualidad se cree que el trasudado periapical se filtra hacia el conducto parcialmente obturado; este trasudado proviene indirectamente del suero sanguíneo y está compuesto de proteínas hidrosolubles, enzimas y sales; se cree que el suero es atrapado en el fondo del conducto mal obturado. Este trasudado lejos del torrente sanguíneo experimenta degradación en ese lugar. Posteriormente el suero se difunde con lentitud hacia los tejidos periapicales y actúa como irritante fisicoquímico para producir inflamación periapical.
Al observar todo lo anterior se percibe que el objetivo principal en un tratamiento de conductos radiculares es la creación de un sello a prueba de microorganismos y fluidos a nivel del agujero apical, así como la obliteración total del espacio del conducto radicular.
Es muy importante mencionar que la obturación debe conformarse tridimensionalmente (Schilder 1967) y que esta dependerá significativamente de la calidad de la limpieza y conformación del canal, así como de los materiales utilizados, su uso y la interpretación radiográfica del proceso.
La inhabilidad para rellenar el conducto en tres dimensiones consistirá en la formación de espacios tanto apical como coronalmente o internamente dentro de la masa de gutapercha, produciendo vías de filtración, que favorecerán el crecimiento bacteriano o la reinfección.
Lo anterior esta confirmado por el estudio de Washington, realizado por Ingle el cual aborda los éxitos y fracasos endodónticos, sugiriendo que la incompleta obturación del conducto constituye la principal causa de fracaso endodóntico en un 60%.
aproximadamente, se prescribe que éste sea el límite hasta donde debe extenderse la obturación del conducto radicular. Sin embargo, muchos no están de acuerdo con esta afirmación, y prefieren obturar hasta la superficie externa radiográfica de la raíz o después de ésta, con el fin de producir una pequeña sobreobturación periapical.
Previo a la obturación de los conductos, algunos recomiendan la remoción del barrillo dentinario, que no es más que la combinación de detritos orgánicos e inorgánicos presentes en las paredes del canal seguido al debridamiento. Técnicamente este barrillo impide la penetración y adhesión del material obturador dentro de los túbulos dentinarios, por lo que la retención o remoción de este, puede influir la calidad de la obturación.
Se han realizado numerosos estudios sobre la microfiltración a través de la obturación de los conductos radiculares, para esto se han utilizado diferentes métodos como la penetración de tintas, radioisótopos, penetración bacteriana, etc. En un estudio realizado con dos diferentes métodos (penetración de tinta china y bacteriana) se demostró la presencia de filtración bacteriana en casos obturados con técnicas de gutapercha termoplastificada y sin remoción del barrillo dentinario, a diferencia de aquellos obturados en ausencia de éste.
Es importante recalcar la realización de un buen selle coronal, post-tratamiento endodóntico, escogiendo un adecuado cemento temporal, que no permita la filtración hacia los conductos radiculares, así como el interés por parte del paciente y del operador en enfatizar la importancia en realizar la restauración definitiva a la menor brevedad posible.
3. Materiales de obturación.
a. Requisitos. • No irritar el tejido periapical.
• Fácil de introducir en el conducto radicular. • Sellar herméticamente, lateral y verticalmente. • Volumen estable.
• Bacteriostático, o al menos no favorecer el crecimiento bacteriano. • Biológicamente compatible y no tóxico.
• Debe estar rápidamente disponible y ser fácil de esterilizar antes de su uso. • No teñir la estructura dentaria.
• Radiopaco.
• Fácil remoción, si fuese necesario6.
b. Clasificación de los materiales de obturación.
Una gran cantidad de materiales de obturación se han utilizado a lo largo de la historia, se ha utilizado desde los yesos de parís, asbestos, bambú, metales preciosos hasta los ionómeros de vidrio, resinas epoxiamínicas etc. Muchos de estos materiales se han rechazado por ser imprácticos, irracionales o biológicamente inaceptables7.
Desde el punto de vista de la investigación clínica se pueden agrupar en dos categorías:
1) Pastas.
Entre esas se incluyen los materiales a base de óxido de zinc y eugenol, con aditivos, óxido de zinc y resinas sintéticas, resinas epóxicas, acrílicos, polietileno, resinas polivinílicas, cementos de policarboxilatos y siliconas.
Existen dos tipos de pastas de obturación absorbibles.
a) Pastas alcalinas.
Contienen principalmente hidróxido de calcio, al combinarlo con otros elementos tales como sulfato de bario, yodoformo, estroncio, bismuto y otros, adquieren radiopacidad. La característica de éste es su pH alcalino (12), ejerciendo así una acción antibacteriana y coloca a los tejidos en mejores condiciones para la reparación.
b) Pastas que se absorben lentamente.
Este tipo de pasta modifica su consistencia con el transcurso del tiempo, nunca llega a endurecerse por completo. Se absorbe con cierta velocidad en la zona periapical e incluso dentro del conducto radicular, con mayor lentitud, su velocidad de resorción está de acuerdo con la consistencia y condensación de la pasta utilizada.
2) Materiales semisólidos.
Gutapercha, acrílico, y conos de gutapercha se clasifican dentro de esta categoría.
a) La Gutapercha.
En los últimos dos siglos la gutapercha ha sido el material semisólido más popular utilizado en la práctica dental. Marshall y Massler demostraron por medio de isótopos radioactivos que cuando se aplicaba gutapercha con técnica de condensación lateral se obtenía mejor sello apical que utilizando la técnica de cono único.
Desde el punto de vista molecular, la gutapercha es el isómero trans del poli-isopropeno y se encuentra en forma cristalina en aproximadamente un 60%. El isómero cis es una goma natural de forma amorfa. La similar estructura molecular de la gutapercha y la goma explica muchas similitudes en sus propiedades físicas, si bien el comportamiento mecánico de la gutapercha se parece más a la de los polímeros parcialmente cristalizados, debido a la diferencia crucial de forma.
La gutapercha químicamente pura se presenta en dos formas cristalinas completamente diferentes: alfa y beta. La mayor parte de la gutapercha comercial es la beta. No existen diferencias físicas entre ambas formas, sólo una diferencia en la red cristalina relacionada con diferentes niveles de enfriamiento a partir del punto de fusión. La forma que se utiliza en la práctica dental, es la beta, que tiene punto de fusión de 64 grados centígrados. La gutapercha se expande un poco al ser calentada, característica deseable para un material de obturación endodóntico.
20% de gutapercha en su composición química y el 60 a 75% era relleno (óxido de zinc), el resto eran ceras o resinas que hacen la punta más flexible y más susceptible a la compresión o ambos, además de poseer sales metálicas para dar radiopacidad. La investigación comparó cinco marcas comerciales de gutapercha: Premier, Mynol, Inidan-Head, Dent-O-lux y Tempryte.
Al comparar los resultados obtenidos entre su contenido orgánico e inorgánico, encontraron que las puntas de gutapercha sólo contienen 23.1% de materia orgánica (gutapercha y cera) y el 76.4% de rellenos inorgánicos.
La gutapercha se encuentra disponible en forma de conos con tamaños estandarizados (siguen las normas de la ISO con respecto a las limas) y no estandarizados (fino, fino-fino, medio-fino, fino-medio, medio-grande y extra-grande). Estos últimos se utilizan como accesorios en algunas técnicas de obturación, sin embargo son los de primera elección en la técnica de compactación vertical con gutapercha reblandecida con calor. Existen otras formas disponibles dependiendo la técnica de obturación, pueden ser en formas de bolitas o de cánulas y otras en formas de jeringas calentables.
Existen algunas ventajas de este material:
• Comprensibilidad: La gutapercha se adapta perfectamente a las paredes de los conductos preparados cuando se utiliza la técnica de compresión, en realidad este material no es comprensible sino compactable.
• Inerte: La gutapercha es el material menos reactivo de todos los empleados en odontología clínica, considerablemente menos que la plata y el oro.
• Estabilidad dimensional: La gutapercha apenas presenta cambios dimensionales después de endurecida, a pesar de las modificaciones de la temperatura.
• Tolerancia hística: La gutapercha es tolerada por lo tejidos periapicales.
• Opacidad radiográfica.
• Plastificación al calor: El calentamiento de la gutapercha permite su compactación.
Existen algunas desventajas de este material:
La gutapercha tiene dos inconvenientes que es necesario conocer para su uso correcto.
• Falta de rigidez: La gutapercha se dobla con facilidad cuando se comprime lateralmente, lo cual dificulta su aplicación en conductos de tamaño pequeño (menos de 30).
• Falta de control longitudinal: Además de la compresibilidad, la gutapercha puede deformarse verticalmente por distensión.
Indicaciones de la gutapercha:
• En dientes que requieran núcleo, para el refuerzo de la restauración coronaria.
• Siempre que se trabaje con paredes irregulares o configuraciones no circulares (ovalada, en forma de riñón, en "moño") ya sea debido a la anatomía del conducto o como resultado de la preparación.
• Cuando se prevee la presencia de un conducto lateral o accesorio y cuando se determina la presencia de foraminas apicales múltiples o en casos de resorción interna.
• En conductos extremadamente anchos, porque es posible fabricar un cono de gutapercha adaptado al caso individual tratado.
3) Materiales metálicos. a) Puntas de platas.
Las puntas de plata son un material de obturación metálico de núcleo sólido, que no se utiliza con mucha frecuencia. También existen de oro, platino iridiano y tantalio. Mientras que la gutapercha se creó en el siglo XIX, las puntas de plata son del siglo XX, éstas estaban indicadas en dientes maduros con conductos pequeños y circulares.
Golberg ha hecho notar que la corrosión puede observarse microscópicamente en casos previamente juzgados exitosos utilizando criterios clínicos y radiográficos.
Existen algunas ventajas de este material:
• Rigidez.
• Flexibilidad.
• Mayor uniformidad.
Existen algunas desventajas de este material:
• Falta de comprensibilidad.
• Dificultad de remoción parcial o total una vez que se cementa.
• Excesiva radiopacidad (enmascara defectos de obturación).
• Posibilidad de corrección.
4) Tipos de cementos de obturación. a) Cementos o selladores.
Grossman ha enumerado 11 requisitos y características para un buen cemento endodóntico para conductos radiculares:
• Debe ser pegajoso cuando se mezcla para proporcionar buena adhesión entre el material y la pared del conducto.
• Debe formar un sello hermético.
• Debe ser radiopaco.
• Las partículas de polvo deben ser muy finas para que puedan mezclarse fácilmente con el líquido.
• No debe presentar contracción volumétrica al fraguar.
• No debe pigmentar la estructura dentaria.
• Debe ser bacteriostático o al menos no favorecer la reproducción de bacterias.
• Debe fraguar lentamente.
• Debe ser insoluble en líquidos bucales.
• Debe ser soluble en un solvente común, por si fuera necesario retirarlo del conducto.
Se puede agregar a los requisitos:
No debe provocar una reacción inmunológica en tejidos periapicales. No debe ser mutagénico ni carcinogénico. La mayoría de los cementos endodónticos están compuestos de óxido de zinc y eugenol con aditivos para darle ciertas propiedades como radiopacidad, acción bactericida y adhesividad.
Función del cemento endodóntico:
• Funciona como agente de unión entre los conos de gutapercha, gutapercha y dentina.
• Funciona como relleno de espacios vacíos.
• Funciona como lubricante para facilitar la entrada de conos de gutapercha.
• Después de colocado el cemento. Éste debe ser capaz de fluir y llenar canales accesorios y forámenes múltiples con técnica de condensación lateral y vertical.
Cemento de Grossman.
Este cemento se ha usado por mucho tiempo, tiene su base en óxido de zinc y eugenol, es decir que están constituidos básicamente por el cemento hidráulico de quelación formado por la mezcla de óxido de zinc con el eugenol. Las distintas fórmulas patentadas contienen además otros componentes como algunas sales metálicas para crear una imagen radiopaca, resina blanca para mejorar la adherencia y plasticidad. Se han agregado sustancias para modificar sus propiedades, pero siempre sobre la base de óxido de zinc y eugenol.
eugenol es antiséptico y anodino, con capacidad quelante en presencia de óxido de zinc, este líquido es incoloro o amarillo claro.
La combinación de óxido de zinc con el eugenol asegura el endurecimiento de estos por un proceso de quelación cuyo producto final es el eugenolato de zinc.
La popularidad de este cemento resulta por su plasticidad y su lento tiempo de fraguado, este cemento tiene un buen potencial de sellado apical y pequeños cambios volumétricos después de fraguado. Sin embargo, el eugenolato de zinc se puede descomponer en presencia de agua y existirá una pérdida continua de eugenol, convirtiéndolo en un material inestable. Sin embargo, esta característica hace que las extrucciones del material fuera del ápice sean absorbidas por el cuerpo fácilmente. Este cemento es soluble en cloroformo, tetraclorato carbónico, xylol y otros.
Resina epóxica.
AH Plus es un cemento utilizado para la obturación de conductos radiculares basado en un polímero de epoxi-amina y es usado para sellado permanente conforme a los estándares más elevados. Ofrece una adecuada biocompatibilidad, buena radio-opacidad y estabilidad de color y es fácil de eliminar de un conducto radicular.
Se han mejorado también la presentación y aplicación. El nuevo sistema pasta/pasta permite un trabajo más limpio, seguro y rápido dispensado al ser dos componentes mezclados en proporción 1:1. La consistencia proporciona a la mezcla una óptima viscosidad.
El fraguado tiene, lugar a la temperatura del cuerpo humano, sin liberar ningún producto de modo que los componentes de la reacción se consumen completamente. Estudios de implantes a largo plazo muestran excelentes resultados.
Ionómero de vidrio.
El Ionómero de vidrio Ketac - Endo es un material sellador a base de ionómero de vidrio relativamente nuevo en el mercado, gracias a sus propiedades físicas, propone una mayor fuerza de adhesión a las paredes dentarias. La presentación del cemento es en cápsulas con relación exacta polvo líquido, lo cual asegura el tiempo y consistencia necesaria para su empleo. El sellador se debe emplear en combinación con conos de gutapercha, con técnica de condensación lateral. Este cemento parecía tener varias características ideales de los selladores, sin embargo actualmente es difícil conseguir solventes para este cemento.
Esto se debe a que las unidades tetraédricas de la cadena (de ácido poliacrílico) son unidas por enlaces covalentes, los intentos para solubilizar el material permiten la colocación de iones de aluminio, reduciendo la unión cruzada, pero no permitiendo la fragmentación de la unidad.
Estos cementos se adhieren a esmalte y dentina de manera semejante a los cementos de policarboxilato; sin embargo, el mecanismo de adhesión no ha sido completamente dilucidado. La adhesión con la dentina es proximadamente de 60 a 120 Kg / cm2 que representa cerca del doble de la fuerza de la adhesión de las resinas compuestas. Esta es una de las propiedades más significativas de este material, la cual se da en forma química y a largo plazo (aún en condiciones húmedas) mediante enlaces covalentes.
La reacción del cemento del ionómero de vidrio y la estructura dentaria es inorgánica y simple, en la cual el ión de calcio del diente es liberado y reacciona iónicamente con el ácido poliacrílico del cemento. El complejo de iones inorgánicos liberados por el ácido tartárico del cemento facilita la unión cruzada de las cadenas de poliacrilato.
4. Cuándo obturar un conducto.
La obturación del conducto tan sólo puede efectuarse cuando se ha cumplido el objetivo propuesto de eliminar todo el contenido necrótico, tóxico y bacteriano presente en el conducto, y lograr su adecuada conformación. Además debe cumplir con las siguientes situaciones8:
• Conducto ampliado y preparado adecuadamente.
• Diente asintomático.
• Conducto seco.
• Obturación provisional intacta.
• Ausencia de olor desagradable.
• Ausencia de fístula.
• Cultivo negativo.
5. Obturación hermética del conducto radicular.
La finalidad de la obturación consiste en el reemplazo del contenido pulpar (normal o patológico) por materiales inertes y/o antisépticos que tiende a aislar el conducto radicular9.
Grossman en 1973, dice que los métodos actuales de obturación de conductos no son totalmente satisfactorios por carecer de precisión suficiente sobre todo en los conductos estrechos.
La obturación del conducto radicular podría considerarse hermética si se produjera un mecanismo de adhesión entre las paredes del conducto y material de obturación.
Maisto en 1972 dice, que resulta difícil concebir el obturar herméticamente el conducto con un material preformado dada la compleja variabilidad de la anatomía radicular.
8 Togon C. Gabriel. Endodoncia Simplificada. Pág, 102.
El éxito o fracaso depende además de la hermeticidad de otros factores tales como, selección del caso, adecuadas maniobras operatorias, comportamiento del periodonto ante la acción física y química de las sustancias y materiales utilizados durante el tratamiento, así como de la capacidad reparativa del organismo.
6. Técnica de obturación.
a. Técnica de condensación lateral.
Una vez instrumentado el conducto a la longitud de trabajo, se coloca una punta de gutapercha estandarizada dentro del conducto radicular, el diámetro de la punta de gutapercha debe ser del mismo tamaño al del último instrumento llevado al ápice.
Se procede a colocar el cono de gutapercha dentro del conducto radicular.
Existen varios métodos para corroborar que el cono de prueba esté perfectamente adaptado al conducto. La primera es la inspección visual, comparando la longitud del cono de prueba con la longitud de trabajo. Una pequeña indentación se deberá hacer a la punta de gutapercha para poder comparar y medir la longitud de ésta.
Si la punta puede ser introducida más allá del punto de referencia, esto nos indica que se ha sobrepasado el punto ideal de obturación y deberá probarse una punta de mayor grosor o se puede cortar fracciones de 0.5mm a la punta de gutapercha del cono principal, hasta que concuerde con la longitud de trabajo.
El segundo método para probar la punta es por sensación táctil, éste determina si la punta ajusta con precisión dentro del conducto. Debe emplearse cierta fuerza para asentar la punta, una vez en posición deberá hacerse fuerza de tracción hacia coronal para poder desalojarla, esto se conoce como tug-back.
Una vez realizada la prueba visual y táctil, deberá verificarse por medio de una radiografía, en la cual el cono de gutapercha deberá observarse a 0.5mm del ápice radiográfico.
El cono principal deberá:
• La longitud del cono deberá coincidir con la longitud del trabajo.
• Deberá ser imposible forzar más allá del ápice la punta de gutapercha.
Algunas veces el cono principal no llega completamente a su lugar aunque sea el mismo número que el último instrumento ensanchador empleado; esto puede deberse a que:
• El instrumento ensanchador no fue utilizado hasta su extensión total.
• El instrumento ensanchador fue distorsionado por fuerza durante su utilización, por lo que no cuenta con el diámetro total.
• Persisten residuos en el conducto.
• Existe algún escalón dentro del conducto donde la punta de gutapercha topa.
En cualquier caso se puede resolver el problema cambiando la lima por una nueva y volviendo a instrumentar el conducto hasta llegar a la longitud de trabajo deseada.
Una vez ajustado el cono principal se procede a secar el conducto con puntas de papel. Es importante que el conducto esté totalmente seco. Una vez seco el conducto, se procede a mezclar el cemento endodóntico. Se utiliza una loseta de vidrio y una espátula de metal, al mezclar el cemento endodóntico éste debe tener una consistencia cremosa.
Existen varias pruebas para cerciorarse de la consistencia ideal del sellador, la prueba de la gota, consiste en colocar la masa de cemento una vez ya mezclada en la espátula y dejarla caer, la gota debe tardar entre 10 y 12 segundos en caer. Otra prueba es la del hilo, que consiste en levantar una parte del cemento con la espátula y crear un hilo de cemento sin que se rompa, la altura deberá ser por lo menos de una pulgada.
El cono de gutapercha principal se recubre con cemento, se inserta en el conducto y se empuja lentamente hasta su lugar con una pinza hemostática. Una vez en posición el cono principal, utilizando un espaciador (de mano o de dedo), se proyecta hacia un lado a la vez que se desplaza en sentido apical. La acción del espaciador es un movimiento giratorio vertical con fuerza hasta que se logre penetración total. Deberá marcarse la longitud de la preparación sobre el espaciador para asegurarse de que no será introducido más allá de la porción apical.
El espaciador se retira con el mismo movimiento recíproco y de inmediato se introduce la primera punta auxiliar. Esto se hace sucesivamente hasta que se haya obturado en su totalidad la cavidad radicular. Para asegurar una obturación cohesiva puede agregarse cemento endodóntico a cada punta auxiliar. Se considera una obturación completa cuando el espaciador ya no pueda penetrar la masa de la obturación más allá de la línea cervical.
En este momento se cortan las puntas a nivel del orificio del conducto con un instrumento caliente. A continuación se emplea condensación vertical para asegurar una compactación más uniforme de la masa de gutapercha. Una vez esto, se procede a eliminar el sellador y la gutapercha de la cámara pulpar.
Algunos autores han reportado que la condensación lateral tiene la desventaja de que no logra una masa homogénea, quedando pequeños espacios vacíos.
E. Pronóstico en Endodoncia.
El pronóstico en Endodoncia es el arte de predecir el resultado de un tratamiento de conductos, de las complicaciones que pueda sobrevenir y de la duración aproximada que podrá tener un diente con este tipo de tratamiento10.
Las ventajas de entender el pronóstico para los procedimientos de tratamiento de conductos dan como resultado el desarrollo de un manejo más adecuado para evitar los factores que traen como consecuencias un mayor índice de fracasos y mejorar el conocimiento de la enfermedad y los procesos de reparación.
De esta manera las generalizaciones en la predicción de éxitos o fracasos son inapropiadas para los casos individuales; cada caso clínico debe pronosticarse de acuerdo con los datos y factores del tratamiento.
Debido a la imposibilidad de un examen histológico, el pronóstico se basará en la sintomatología clínica e interpretación radiográfica.
Dentro de los factores que influyen en el pronóstico de éxito o fracaso de un tratamiento de conductos tenemos los siguientes:
1. Factores anatómicos.
Se relacionan con la accesibilidad de conducto y facilidad con la cual sea posible realizar la limpieza, preparación y obturación.
La compleja anatomía del sistema de conductos juega un papel importante en cuanto a la capacidad de eliminar factores irritantes. La falta de conocimiento por parte del operador en cuanto en número y formas de conductos es un factor determinante en la causas de fracasos.
a. Morfología del conducto.
Las curvas muy pronunciadas, conductos muy estrechos o cualquier otro tipo de anormalidad morfológica repercuten en la dificultad de tratamiento y por ende en el pronóstico.
b. Grupos dentales.
El tratamiento de conductos radiculares en dientes unirradiculares tiene mayor posibilidad de éxitos que en los multirradiculares.
Hay que considerar varios factores a nivel radiográfico en los dientes anteriores:
En dientes anteriores la superposición de estructuras radiopacas en las zonas periapicales es menos frecuente que ocurra, lo que nos proporciona una mejor interpretación, ya que los cambios periapicales se observan con más facilidad.
Los dientes anteriores sin embargo, tienen curvaturas distovestibulares en sus tercios apicales, por lo que son susceptibles al fracaso.
2. Estados patológicos.
El éxito o fracaso de un tratamiento de conductos está directamente relacionado con las condiciones previas clínicas pulpares y periapicales; así los resultados reflejan un 96% de éxitos cuando se realiza el tratamiento en dientes sin presencia de una imagen radiolúcida periapical, independientemente de que la vitalidad pulpar sea positiva o negativa al inicio del tratamiento. Con respecto al tratamiento en dientes que si presentan imágenes radiolúcidas periapicales, los resultados reflejan un 86% de éxitos.
Finalmente, y con relación al tamaño de la imagen radiolúcida previa y el éxito del tratamiento permanece la controversia, pues la cicatrización periapical está condicionada por el tamaño inicial de la lesión periapical y necesita un período de observación de cinco años para poder confirmar la cicatrización completa del periodonto apical. Strindberg manifiesta que la desaparición de la imagen radiolúcida puede tardar hasta nueve años.
3. Accidentes en los procedimientos.
Los accidentes en los procedimientos varían mucho en dependencia a su gravedad y a cada situación11.
a. Errores en la apertura y preparación de los conductos. 1) Escalón o reborde.
Estos son debidos a la falta de atención o cuidado del operador, cavidad de acceso inapropiada, empleo de instrumentos rectos en conductos curvos, no utilización secuencial de los instrumentos o bien a un acúmulos de limaduras de dentina durante la instrumentación acompañándose de una inadecuada irrigación.
Estos pueden influir de manera adversa en el pronóstico y pudieran prevenirse con una adecuada limpieza, preparación y obturación del conducto radicular. Sin embargo, estos pueden tratarse con algún grado de éxito.
2) Instrumentos fracturados.
Instrumentos tan delicados como limas, léntulos, ensanchadores y tiranervios, usados de manera errónea en conductos estrechos, curvos o tortuosos, corre el peligro de romperse.
Pese a los avances existentes en las fabricaciones de instrumentos destinados a la preparación y conformación canalicular, la flexibilidad y resistencia son limitadas lo que puede desencadenar, unido a un empleo inapropiado de los mismos, la rotura del instrumento en el interior del conducto.
Cuando se fractura en el tercio coronario del conducto sólo es necesario el empleo de limas y agentes quelantes. Si es en el tercio medio la localización de este instrumento condiciona un pronóstico menos favorable, sobre todo si no logramos sobrepasar el instrumento durante la preparación biomecánica de conducto para realizar una posterior obturación. En el tercio apical esto puede tener mejor un pronóstico si se oblitera dicho tercio apical o bien condensando gutapercha reblandecida en torno a él. Si el fragmento sobrepasa el tercio apical está indicada la cirugía apical.
3) Perforación lateral.
El dolor y la posible aparición de una hemorragia repentina en el interior del conducto, acompañándose de un cambio en la dirección del instrumento, nos ayudará establecer un diagnóstico con certeza el cual puede alterar el pronóstico del conducto radicular.
4) Perforación apical.
Son debida a una cavidad de acceso inadecuado, bien por no precurvar convenientemente los instrumentos al tener una curvatura radicular o bien por el empleo de instrumentos de gran calibre para determinar la longitud de trabajo.
El dolor durante la limpieza, la pérdida repentina del tope apical y la posible hemorragia en el interior del conducto son datos diagnósticos de perforación apical.
b. Errores en la obturación de los conductos.
Como ya se dijo el objetivo de la obturación es crear un sellado hermético en toda la longitud del sistema de conductos desde su extremo coronal hasta el término apical.
En este sentido y respecto al nivel apical de obturación, se encuentra que el nivel apical de obturación tiene influencia significativa en los tratamientos de dientes con necrosis pulpar y lesión periapical. El mejor pronóstico, con un 94% de éxitos, sucede en los dientes en los que el material de relleno se halla dentro de los 0 a 2mm apicales; un 76% para las sobreobturaciones; y un 68% para las obturaciones más corta de 2mm del ápice (Sjogren, Hagglund, Sundqvist y Wing).
c. Errores en el postoperatorio.
Los eventos postoperatorios que produce falla directa o indirecta del tratamiento que incluye traumatismo y fracturas, afección periodontal y ausencia de restauración temporal o final o incluso el diseño inadecuado de la misma.
1) Trauma oclusal.
