trabajos originales
EDAD AL MOMENTO DEL TRASPLANTE:
¿QUIENES TIENEN RIESGO DE MALA EVOLUCION?
Dres. M. L. Monteverde*1, A. Díaz Moreno*2, J. Goldberg**2, A. P. Ramírez*3, J. P. Ibáñez*2, A. Chaparro*2, L. Chervo*, Z. Balbarrey**2, P. Pereyra Rubin***4, L. M. Briones*5
* Servicio de Nefrología. ** Servicio de Anatomía Patologica. *** Servicio de Salud Mental. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. 1 Medico Jefe de Clínica. 2 Médico Especialista. 3 Médico Residente. 4 Medico Becario. 5 Medico Jefe de Servicio.
Correspondencia: Marta L Monteverde. Tel: 0114-3085328 Combate de los Pozos 1881. CP 1425 CABA.
RESUMEN
Introducción: Si bien la sobrevida de paciente e injerto en niños con trasplante renal (TxR) ha mejorado, algunos sugieren que la edad al TxR es predictora de malos resultados, y los mayores tendrían peor evolución. Objetivo: Definir sobrevida de paciente e injerto se-gún edad al TxR, y factores pronósticos de fracaso en aquellos con peor evolución. Material y métodos: Cohorte retrospectivo de todos los pacientes con TxR en el Hospital Garrahan desde el 01-01-2002 hasta el 01-03-2016. Resultados: de 431 pacientes, 44, (10%) tenían < 6a, 179 (42%)> 6 y <12 y 208 (48%) ≥12 años. La sobrevida del paciente a 8 años fue 97%, 99% y 95% (p=0,2), y la del injerto de: 86%, 69% y 30% respectivamente (p=<0,001). En los ≥ de 12 años, con peor evolución, se incluyeron al análisis uni -variado como factores de riesgo de pérdida de injerto: GSFS como causa de IRC : HR: 9,4; (p<0,001), Rechazo Agudo (RA) temprano: HR: 8,1; (p<0,001), RA tardío: HR: 4,3; (p<0.001), DGF: HR: 4,1; (p<0,001), No adherencia: HR: 2,3; (p=0,02), Edad de DC > 35a: HR: 1,95 (p=0,1), Tiempo en diálisis: HR: 1,1 (p=0,1), Número de incompatibilidades HLAB y HLADR: HR: 0,8 (p=0,3), Tiempo de Isquemia : 0,9 (p=0,5), Sexo del receptor: HR:0,8 (p=0,6), Donan-te Cadavérico: HR: 1,2; (p=0,6), 2do TxR : HR: 1,2; (p=0,7). En análisis multivariado: RA tardío: HR: 12,9 (p<0,001), GSFS como causa de IRC: HR: 12,5 (p<0,001), RA temprano: HR: 9 (p<0,001), y DGF: HR: 4,9 (p<0,001). Conclusión: la sobrevida del injerto en adolescentes es inferior. Merecen atención, la prevención de la no adherencia asociada a rechazo, el paciente con GSFS y el retardo de la función pos TxR.
Palabras clave:Edad, trasplante renal, adolescentes.
Medicina Infantil 2016; XXIII: 79 - 85.
ABSTRACT
Introduction: Although patient and graft survival of children with a kidney transplantation (KTx) has improved, it has been suggested that older age at KTx is a predictive factor of poor outcome. Aim: To evaluate patient and graft survival according to age at KTx and define predictive factors in those with a poor outcome. Material and methods: A retrospective cohort study was conducted in all patients who underwent KTx at Garrahan Hopital between 01-01-2002 and 01-03-2016. Results: Of 431 patients, 44 (10%) were <6yr, 179 (42%) >6yr, and <12yr, and 208 (48%) ≥12yr. Eight-year patient survival was 97%, 99%, and 95% (p=0.2) and graft survival was 86%, 69%, and 30% (p=<0.001), respectively. In children ≥12 yr, with a worse outcome, the following risk factors of graft loss were included in univariate analysis: FSGS-related CFR: HR: 9.4; (p<0.001), early acute rejection (AR): HR: 8.1; (p<0.001), late AR: HR: 4.3; (p<0.001), DGF: HR: 4.1; (p<0.001), non-adherence: HR: 2.3; (p=0.02), age of deceased donor >35yr: HR: 1.95 (p=0.1), time on dialysis: HR: 1.1 (p=0.1), number of HLA-B and HLA-DR mismatches: HR: 0.8 (p=0.3), cold ischemia time: 0.9 (p=0.5), recipient sex: HR:0.8 (p=0.6), deceased donor: HR: 1.2; (p=0.6), second KTx: HR: 1.2; (p=0.7; and in multivariate analysis: late AR: HR: 12.9 (p<0.001), FSGS-related CFR: HR: 12.5 (p<0.001), early AR: HR: 9 (p<0.001), and DGF: HR: 4.9 (p<0.001). Conclusion: Graft survival is lower in adolescents. Prevention of rejection associated with non-adherence, FSGS, and post-KTx DGF should be taken into account.
Key words: Age, kidney transplantation, adolescents.
Medicina Infantil2016; XXIII: 79 - 85
INTRoDUCCIoN
los niños con trasplante renal (TxR) la sobrevida de pa-ciente y la del injerto ha mejorado en la última década4. También se han reducido complicaciones tempranas quirúrgicas
peri operatorias (trombosis vascular en niños pe-queños y/o complicaciones de la via urinaria) y el re-chazo agudo durante el primer año4-7. Sin embargo, algunos estudios sugieren que la edad del receptor al trasplante es un predictor de malos resultados, y que el grupo de adolescentes tendría peor evolución 8. Esta peor sobrevida, tanto del paciente como del injerto ob-servada en los adolescentes seria debida a mala adhe-rencia a las indicaciones médicas con el consecuente mayor riesgo de rechazo9-11.
Además, la Glomeruloesclerosis Focal y Segmenta
-ria (GSFS) como etiología de Insuficiencia Renal Cróni-ca tiene un impacto negativo en la sobrevida del injer-to4-12. En un estudio de Baun y colaboradores, el 51% de los pacientes con GSFS y TxR eran adolescentes, con edad al trasplante mayor de 12 años13.
Teniendo en cuenta esta problemática decidimos
analizar en nuestra población trasplantada la sobrevida del paciente y del injerto en grupos etarios diferentes al momento del TxR. En aquellos con peor evolución, examinamos que factores determinaban la pérdida del injerto. Nuestra hipótesis de trabajo fue que la sobrevi-da del paciente era similar, pero que la tasa de pérdisobrevi-da de injerto en pacientes con edad al trasplante de 12
años o más era mayor que la de niños más pequeños.
MATERIAL Y METoDoS Diseño del estudio y población
Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo, in-cluyendo todos los pacientes con trasplante renal en el Hospital de Pediatría J. P. Garrahan desde el año 2002, dado que a partir de dicha fecha todos los recha-zos sospechados clínicamente fueron confirmados por biopsia del injerto. Los pacientes fueron seguidos des-de la fecha des-del trasplante hasta el fracaso des-del injerto, la muerte, la transferencia a un centro de adultos, o el final de la observación (1 de marzo del 2016).
Criterios de Exclusión
Fueron excluidos, dado que su morbilidad se infiere
diferente los pacientes con trasplante hepático y renal
combinado (n=2) o secuencial (n=1).
Fuente de datos
Los datos demográficos de cada paciente se reco
-lectaron de la historia clínica, de papel y/o electrónica del Hospital J. P. Garrahan. También se recolectaron del SINTRA, único Registro de Insuficiencia Renal
Cró-nica en Argentina. Todos los Centros de Diálisis y Tras
-plante, pediátricos y de adultos presentan datos de sus
pacientes al menos cada 12 meses, que incluyen: de-mografía, modalidad de tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica, cambios en la modalidad de tratamien-to, el trasplante renal, comorbilidades y resultados.
Medidas de Resultado
Los resultados primarios fueron sobrevida del pa-ciente y sobrevida del injerto.
Variables independientes
La variable de principal de interés fue la edad del receptor al trasplante. Las tasas de sobrevida de pa-ciente e injerto se calcularon en intervalos de 6 años de edad al trasplante, de manera similar a lo publicado por Smith y cols8., de la siguiente manera: menor a 6
años, 6 a 12 años, y ≥ de 12 años. Se analizaron otros
posibles factores que pudieran estar afectando la rela-ción entre las medidas de resultado y la edad al tras-plante, como el el tipo de donante (fallecido vs. vivo), la edad del donante, el sexo, la enfermedad renal prima-ria (GSFS vs. otras), Segundo vs. Primer trasplante, la adherencia al tratamiento inmunosupresor y el rechazo agudo temprano y tardío.
Inmunosupresión
La misma se describe en detalle en otras publicacio-nes14-15 . Brevemente, los receptores de donante falle-cido (DC) recibieron inducción con Timoglobulina. Los receptores de donante vivo relacionado no recibieron terapia inducción desde 1988 a Septiembre 2005, Ba-siliximab en algunos desde Octubre 2005 a Abril 2013, y Basiliximab a todos desde mayo del 2013 hasta la ac-tualidad. Como inmunosupresión de mantenimiento se utilizó Ciclosporina (CsA), Micofenolato Mofetil (MMF) o Micofenolato Sódico (MPS) y meprednisona en recep-tores de 1er Tx, y Tacrolimus (en reemplazo de Csa) en los de 2do Tx. A partir de marzo de 2011, todos los receptores recibieron TAC. A los pacientes con GSFS (n=36) se les efectuó plasmaferesis16 como profilaxis y/o tratamiento de recidiva del Síndrome Nefrótico (n=22) y, a partir del año 2011 Rituximab (n=14)17. DEFINICIoNES
Se definió No adherencia a la inmunosupresión cuando el paciente y / o los padres informaron falta de toma de la medicación y / o cuando se encontraron ba-jos niveles séricos de inmunosupresores:
Ciclosporina: <50 ng (T0), o no dosable (T2); Tacro-limus: < 2 ng / ml, en al menos dos determinaciones.
En la práctica clínica, a veces se evaluó el incum
-plimiento por parte del auto informe, pero con mayor frecuencia se diagnosticó por niveles bajos y / o no de-tectables de inmunosupresores en suero.
Se definió Rechazo Agudo Temprano (RA tempra-no) a un episodio de rechazo confirmado por biopsia, durante los primeros 6 meses luego del trasplante.
Se definió Rechazo Agudo Tardío (RA tardío) a un
episodio de rechazo confirmado por biopsia, ≥ 6 meses
luego del trasplante.
Se definió al Retardo en la Función del Injerto (DGF-de su sigla en inglés “Delayed Graft Function”)
como la necesidad de diálisis durante la 1ra semana
Se definió Recidiva del Síndrome Nefrótico post-Tx
a la aparición de proteinuria masiva ≥50 mg/kg/día e hipoalbuminemia (≤ 2,5g/día) en ausencia de RA.
Informe Histopatológico
Una muestra de la biopsia se consideró
“adecua-da” cuando tenía 10 o más glomérulos y al menos dos
arterias; una muestra fue “mínima” con 7 o más glo
-mérulos y una arteria. En todas se realizó tinción con Hematoxilina-Eosina, Tricromico y técnica de PAS. El depósito de C4d en el capilar peritubular se detectó por Inmunofluorescencia. Se informaron de acuerdo a los criterios de Banff 2002, 2007, 2009 y luego 201118-21 .
Análisis Estadístico
Las características clínicas y demográficas se
describen como medias (±DS), medianas (Rango In-terquartilo-RIQ) y proporciones. Se utilizó un nivel de significación de 0.05 en todas las pruebas estadísticas. El tiempo desde el trasplante a la muerte o pérdida de injerto fue analizado con el método de Kaplan–Meier
y las diferencias encontradas por el test de Log-Rank.
Para la sobrevida de paciente y de injerto se utilizó el modelo de riesgo proporcional de Cox. Las variables
con p ≤ 0,2 fueron incluidas en el análisis multivaria
-do. La asunción de proporcionalidad de riesgos en el modelo fue probada utilizando el test de residuos de Schoenfeld.
RESULTADoS
Desde el 01/01/2002 al 01/03/2016, 431 pacientes con Trasplante Renal realizado en el Hospital Garrahan se encontraban en seguimiento, con una mediana de tiempo de seguimiento de 3,5 años (RIQ: 1,6-3,7). Ana-lizando su edad al TxR, 44 (10%) tenían edad menor a 6 años, 179 (42%) entre 6 y 12 años, y 208 (48%) >12 años. La sobrevida del paciente a 1 año fue de 100% en los 3 grupos, a 3 años: 97%, 99% y 97%, a 5 años: 97%, 99% y 95% y a 8 años: 97%, 99% y 95% en <6años, entre 6 y 12 años, y mayores de 12 años al trasplante (p=0,2).
La sobrevida del injerto en estos 3 grupos, fue: a 1 año: 100%, 95% y 94%, a 3 años: 95%, 90% y 82%, a 5 años: 95%, 85% y 78%, y a 8 años: 86%, 69% y 30% respectivamente (p=<0,001) (Figura 1). Los
ado-lescentes con 12 o más años tienen menor sobrevida
de injerto comparada con los niños de menor edad. La Figura 2 muestra en un diagrama de flujo, la selección de los pacientes incluidos finalmente. Analizamos en-tonces a este grupo etario, de mayor edad al trasplante
con las características demográficas que se describen
en la Tabla 1.
En esta población, el 92% (n=192) de los pacien-tes recibió un 1er trasplante, 86% (n=178) con donante fallecido, La mediana de edad al TxR fue de 15,3 años (Rango: 12,3-17,9). La mediana de tiempo de segui-miento fue de 27 meses (RIQ: 15- 50), Durante el perio-do de este estudio, 60 (29%) continúan en seguimiento
en el centro pediátrico, 35 (17%) perdieron el injerto y
113 (54%) fueron transferidos a un centro de adultos, a una edad promedio de 19 años, De los pacientes en
seguimiento, el 81% (n=168) tenían 16 o más años en
la última consulta.
Evolución post Trasplante
Cuarenta y cinco pacientes (21,6%) requirieron
diálisis en la 1ra semana post TxR, Los pacientes con
Figura 1: Sobrevida de injerto según edad al trasplante. ≤6 años
6-12 años
≥12 años
p≤ 0,001
Tiempo en años
Pr
obabilidad de sobr
evida
0
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
5 10 15
Figura 2: Seleccion de la poblacion: diagrama de flujo. Pacientes con 1er Trasplante Renal
n= 434
Pacientes elegibles n= 431
Pacientes con Edad al Tx ≥12 años:
n= 208
Pacientes con Trasplante Hepato - Renal
n= 3
Pacientes con edad al Tx < 6 años
n= 44
Pacientes con edad al Tx > 6 y < 12 años
n=179
GSFS (n=26) tuvieron en promedio un riesgo de DGF 2,5 veces mayor (IC 95%: 1,5-4,3) que aquellos con otra causa de IRC.
La prevalencia de rechazo agudo fue del 15,6% (n=34): Rechazo agudo temprano 6,2% (n=13) y Re-chazo agudo Tardío 10% (n=21). Se detectó No adhe-rencia en 54 de 152 pacientes evaluados (35%).
Los pacientes no adherentes tuvieron un riesgo de rechazo tardío 3,7 veces mayor con respecto a los ad-herentes (p<0,001), y de rechazo temprano 1,8 veces mayor (p=0,03). Los pacientes con GSFS tuvieron una tasa de recidiva del SN post TxR del 80% (n=21/26), y mayor prevalencia de RA temprano comparados con aquellos con otras causas de IRC (19%; n=5/26, vs 4,4%; n= 8/182-p=0,003). Sin embargo, en ellos la tasa de rechazo tardío no fue diferente (5%; 1/26 vs 11%; 20/182-p=0,26).
Muerte y Pérdida de Injerto
Durante el periodo de observación fallecieron 4 pa-cientes (densidad de incidencia: 0,07 episodios/100
pacientes/año), La causa más frecuente de muerte fue la sepsis bacteriana (n=2); otras: accidente de tránsito
(n=1) y ahogamiento (n=1). La mediana de tiempo a la muerte fue de 33 meses (RIQ: 25-41),
Perdieron el injerto 35 jóvenes (densidad de inci-dencia de fracaso del injerto: 6,1 episodios/100 pacien-tes/año), La mediana de edad a la pérdida fue de 17 años (RIQ: 15-19), y la mediana de tiempo a la pérdida
fue de 1,5 años (RIQ: 0,1-2,5). La causa más frecuente
Caracteristica Sexo
• Masculino 121 (58)
Etiología de IRCTa:
• Malformación Renal y/o de Vía Urinaria 96 (46) • Síndrome Urémico Hemolítico 25(12) • Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal 26 (12,5)
• Otra 61(29,5)
Tipo de diálisis previaa:
• Hemodiálisis 128 (61)
• Diálisis Peritoneal 33 (16) • Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal 26(13) • Sin diálisis previa 21 (10)
Tiempo en diálisis (meses)b 31 (18-51)
Tipo de Donantea
• Donante Fallecido 178 (86)
Edad de Donante (DC- años)b 17 (14-26)
Numero de Trasplantea
• Primer Trasplante 192 (92)
Numero de Incompatibilidades HLA B y DRc 2±0,6
Tiempo de Isquemia (horas)c 19,7±5
TABLA 1: CARACTERISTICAS DE PACIENTES CON EDAD AL TRASPLANTE > 12 AÑOS.
a = n (%); b= mediana (RIQ); c= media± DS.
ANALISIS UNIVARIADO
VARIABLE HR IC 95% P
GSFS como causa de IRC 9,4 4,5-19,9 <0,001
Rechazo Agudo Temprano 8,1 3,6-18 <0,001
Rechazo Agudo Tardío 4,3 1,98-9,1 <0,001
Necesidad de diálisis en la 1ra semana post TxR 4,1 2-8,3 <0,001
No adherencia a la Inmunosupresión 2,3 1,1-4,8 0,02
Edad del donante >35 años (DC) 1,91 0,9-4,2 0,11
Tiempo en diálisis Previo al Tx 1,1 0,99-1,01 0,15
Numero de incompatibilidades HLA B y DR 0,8 0,5-1,3 0,38
Tiempo de Isquemia (hs) 0,99 0,95-1,1 0,5
Sexo Masculino 0,8 0,4-1,6 0,6
Donante Cadaverico 1,2 0,5-3,2 0,68
Receptor de un 2do Trasplante 1,24 0,4-4 0,72
ANALISIS MULTIVARIADO
VARIABLE HR IC 95% P
Rechazo Agudo Tardío 12,9 5,5-32 <0,001
GSFS como causa de IRC 12,5 5-32 <0,001
Rechazo Agudo Temprano 9 3,1-28 <0,001
Necesidad de Diálisis pos Trasplante 4,9 2-12,2 0,001
de perdida fue el rechazo crónico (49%; n=17); la se-gunda causa el rechazo agudo asociado a recidiva de enfermedad de base: GSFS, (14%; n=5) y la tercera la muerte del paciente con injerto funcionante (n=4). Todos los pacientes con GSFS que tuvieron rechazo agudo temprano y recidiva perdieron el injerto (n=5; 100%), mientras que aquellos con otra causa de IRC que cursaron rechazo agudo temprano (n=8), la tasa de fracaso fue menor (37,5%; p=0,003).
Factores de Riesgo de Pérdida de Injerto
En el análisis multivariado, los factores que predi
-jeron pérdida de injerto en los pacientes con edad ≥
12 años al TxR fueron: el Rechazo Agudo Tardío (HR: 12,9; p<0,001), el tener GSFS como causa de Insufi-ciencia Renal Crónica (HR: 12,5 p=<0,001), el recha-zo agudo temprano (HR: 9; p<0,001), y la necesidad
de diálisis luego del Trasplante (HR: 4,9; p=0,001)
(Tabla 2). DISCUSIoN
Los pacientes adolescentes con edad ≥12 años al
trasplante tuvieron peor evolución en la sobrevida de su injerto comparado con otros grupos etarios, Este fracaso de su trasplante se asoció a mayor riesgo de rechazo agudo tardío, de rechazo agudo temprano, de tener GSFS como causa de Insuficiencia Renal
Cróni-ca, y necesitar diálisis luego del TxR. Los pacientes no
adherentes tuvieron un riesgo de rechazo tardío 4,9 ve-ces mayor con respecto a los adherentes, y de rechazo temprano 1,8 veces mayor.
En toda la población pediátrica con trasplante renal,
la tasa bruta de mortalidad fue baja, del 1,34% en el periodo analizado, y similar a la reportada por centros de Francia22 y por el Registro NAPCRTS4. No encon-tramos diferencias en la sobrevida del paciente com-parando los 3 grupos etarios. Las infecciones fueron la
causa más frecuente de muerte.
Utilizando datos del Registro Nacional de Trasplan-tes en Estados Unidos entre los años 1989 y 2010,
Dharnidharka y colaboradores encontraron que en to
-dos los trasplantes pediátricos de órgano sólido: riñón, hígado, corazón, pulmón, y block cardiopulmonar, los
adolescentes tienen peor evolución23. En lo referente a trasplante renal, la población adolescente tiene re-sultados inferiores con respecto a la población adulta,
excepto los más añosos24. Dado que las dificultades
técnicas quirúrgicas en los adolescentes son menores que en los pequeños, y similares a las observadas en adultos, estos resultados parecen paradójicos: a aque-llos con menor dificultad quirúrgica y también clínica, les va peor. Las razones de esta peor supervivencia del injerto probablemente sean de causa multifactorial.
Desde lo farmacológico, y con referencia al metabo-lismo de drogas inmunosupresoras, existe poca infor-mación relativa a diferencias farmacocinéticas
relacio-nadas con la edad para muchos de los fármacos, y, en
otros casos si se han encontrado diferencias asociadas
a la edad, especialmente en los más pequeños, y tam
-bién interacciones medicamentosas25-27.
Desde lo clínico, el “estirón” de la adolescencia, con un aumento en el índice de masa corporal, puede aso-ciarse a una mayor exigencia para la función del injerto, por ejemplo a través de la hiperfiltración, en pacientes con una masa renal ya reducida28.
Los cambios psicosociales que ocurren durante la adolescencia contribuyen a que el adolescente tras-plantado tenga un riesgo aún mayor de no adherencia y peor pronóstico que otros grupos de diferente edad. Los adolescentes tienden a desarrollar su propia identi-dad a través de la separación de sus padres y en favor de la relación con sus pares. Tienen que aceptar su nueva imagen corporal y su sexualidad, Necesitan de-sarrollar sus habilidades intelectuales, su capacidad de pensamiento abstracto, y el control y responsabilidad de su propia conducta, dado todo este cambio, y “pe-lea” con conceptos abstractos, no es sorprendente se “embarquen” en conductas de riesgo, como la no adhe-rencia a la medicación, que implica un mayor riesgo de rechazo29-31. También sufren stress psicológico asocia-do al trasplante, y al impacto que este último tiene no solo en ellos, sino también en su familia.
En un estudio pediátrico reciente, Eid y colaborado
-res11 mostraron que el DGF, la presencia de anticuer-pos contra antígenos del Complejo Mayor de Histocom-patibilidad, variaciones en los niveles de Tacrolimus y la no adherencia a la inmunosupresión fueron variables asociadas a mayor riesgo de rechazo agudo tardío. En nuestra población, la prevalencia de RA tardío en tras-plantados no adherentes fue del 37% y en los adheren-tes del 1% (p=<0,001), y la de RA temprano del 15% vs 5% respectivamente (p=0,03).
La GSFS primaria es una causa cada vez más co
-mún de enfermedad renal terminal, Su incidencia está
aumentando en niños y adultos y comprende hasta un 10% de los pacientes de todas las edades que requie-ren terapia de reemplazo requie-renal32 . Esta enfermedad
re-curre rápidamente luego del Tx con proteinuria y SN
en hasta en el 70% de los pacientes con 1er Tx, y en el 100% de los que ya han tenido recurrencia en un trasplante previo33. Dicha recurrencia aumenta el ries-go de disfunción renal y perdida de injerto34-35. Estudios clínicos y experimentales apoyan la hipótesis de que la GSFS resulta de una injuria al cito esqueleto del po-docito, con fusión de sus pies, principal correlato es-tructural de proteinuria36. Esta proteinuria persistente se
asocia a una regulación en más de factores de creci
-miento pro fibroticos (Transforming Growth Factor Beta 1), y regulación en menos del factores de crecimiento endotelial vascular, favoreciendo así la cicatrización y esclerosis glomerular progresiva37.
Histocompatibilidad clase II en el endotelio del injerto con mayor probabilidad de RA40. En nuestra población, la prevalencia de DGF en pacientes con GSFS y reci-diva fue del 27% vs 9% en pacientes con otras causas de IRC (p=0,001); y la de RA temprano de 38% vs 11% respectivamente (p=0,03).
Otros autores han señalado que los adolescentes mayores y adultos jóvenes (17-24 años) con trasplan-te renal tienen mayor riesgo de pérdida del injerto, independientemente de la edad al momento del tras-plante41. La adolescencia es una ventana de alto ries-go de pérdida del injerto que todos los niños deben atravesar si su trasplante sigue funcionando42. Esta ventana aparece a los 11 y persiste hasta los 20 años de edad.
En conclusión, los pacientes con edad al TxR ≥ 12
años tienen peor evolución de su injerto comparado
con otras edades pediátricas. Esta mala evolución está
relacionada especialmente a mayor riesgo de Rechazo Agudo tardío asociado a no adherencia a la inmuno-supresión y también a la recidiva de GSFS luego del Trasplante. Las tasas de fracaso del injerto por edad
pueden aumentar aún más durante el período de tran
-sición hacia un centro de pacientes adultos en compa-ración con períodos anteriores43. Es imperativo la toma
de conciencia y el abordaje de esta problemática en
forma interdisciplinaria e inter institucional. Es necesa-rio estudiar a esta población adolescente en transición a un centro de adultos para evaluar como el periodo de adaptación afecta la sobrevida del paciente e injerto, y así poder implementar estrategias destinadas a evitar
el re ingreso de estos jóvenes a diálisis crónica.
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