PREVALENCIA DE LA ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN ERÉCTIL Y SUS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON OBESIDAD ABDOMINAL EN CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA.

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PREVALENCIA DE LA ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN ERÉCTIL Y SUS FACTORES...

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RevistaEnfermeríaCyL

PREVALENCIA DE LA ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN ERÉCTIL

Y SUS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON OBESIDAD

ABDOMINAL EN CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA.

RESUMEN:

Introducción: La erección es un fenómeno neurovascular y la alteración de la función eréctil (AFE) puede ser en muchos casos un signo temprano de enfermedad cardiovascular (ECV). La grasa visceral es un buen indicador de riesgo cardiometabólico, siendo el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) más relevante. Se considera el perímetro de la cintura (PC) un buen marcador de la grasa abdominal.

Objetivo: Estudiar la prevalencia de la AFE en pacientes con PC >102 cm.

Material y métodos: Estudio observacional de corte transversal, con una muestra representativa de 287 pacientes. La AFE se estudió mediante cuestionario SHIM y el PC se evaluó con cinta métrica atendiendo a criterios estandarizados de la OMS.

Resultados: La prevalencia de AFE ha sido del 57,8%. Los FRCV más prevalentes fueron: hipertensión arterial (HTA), dislipemias y diabetes (DM). Los resultados del análisis sugieren que el PC es un predictor de riesgo de AFE, con un riesgo del 34% en la Odds de AFE, correspondiente a un aumento de la desviación estándar en el PC, equivalente a 8 cm.

Conclusiones: El PC es un predictor de riesgo de AFE. Proponemos usar la calidad de la erección para identificar de forma precoz la alteración vascular como síntoma centinela del estado cardiovascular y debiera integrarse en la guía de actuaciones que la JCYL ha elaborado (Plan de Salud III).

PALABRAS CLAVES:

Alteración de la función eréctil (AFE), Obesidad abdominal, Perímetro de la cintura abdominal (PC), Glucosa alterada en ayunas (GAA), Prueba de esfuerzo peneana, Factores de riesgo cardiovascular (FRCV).

Pablo Peña Pérez. Enfermero. Especialidad Médico Quirúrgica; Mª Victoria Yela Ruiz; Arancha Sáez de

Abad Ruiz Loizaga; Emma Pérez Méndez; Mar García Hernández; Mª Jesús Cuadrado Gil. Enfermeros.

Hospital Comarcal Santiago Apostol. Miranda de Ebro.

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RevistaEnfermeríaCyL ISSN 1989-3884

ABSTRACT:

Introduction: The alteration of erectile function (EFA) is a neurovascular phenomenon and is often an early sign of cardiovascular disease. Visceral fat is a good indicator of cardiometabolic risk and it is the most relevant cardiovascular risk factor. The waist circumference (WC) is considered a good marker of abdominal fat.

Objetive: To study the prevalence of patients with EFA and WC >102 cm.

Material and methods: An observational cross-sectional study with a representative sample of 287 patients. EFA was studied by SHIM questionnaire, and WC was measured using a tapeline and evaluated according to criteria of the WHO standard.

Results: The prevalence of EFA was 57,8%. The most prevalent cardiovascular risk factors (CVRF) were: hypertension, dyslipidemia and diabetes. The results suggest that the WC is a predictor of risk of EFA, with a risk of 34% in the odds of EFA, corresponding to a standard deviation increase in the WC equivalent to 8 cm.

Conclusions: The WC is a predictor of risk of AFE. We propose to use the quality of erection as a sentinel symptom of cardiovascular status to identify early vascular status disruption, and should be integrated into the guidance of actions made by JCYL (Health Plan III)

KEY WORDS:

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INTRODUCCIÓN

En 1993, el National Institute of Health (NIH), en la conferencia de consenso sobre la impotencia, define la disfunción eréctil (DE), como “la incapacidad persistente o recurrente del pene para mantener una tumefacción y rigidez adecuadas durante el tiempo suficiente que se precisa en un coito normal, manifestándose en la mayoría de los casos como una disminución de la rigidez y no como una flacidez absoluta”. Nosotros desde ahora, la llamaremos AFE, es un término que hiere menos la susceptibilidad del paciente, es más neutro, como lo puede ser diabetes o infarto.

Desde principios del siglo pasado se ha observado que la distribución abdominal de la grasa corporal es perjudicial para la salud. Hace ya más de 50 años que Vague1_predijo

su asociación con el desarrollo de DM y arteriosclerosis. Más recientemente, la obesidad abdominal ha adquirido especial protagonismo por el reconocimiento de su poder predictivo de RCV y de DM tipo 2.

En los últimos 30 años se ha aceptado el índice de masa corporal (IMC): peso (kg)/talla (m2) como referencia para definir y clasificar la obesidad, porque guarda una buena relación con la grasa corporal y es relativamente independiente de la estatura, además de permitir una clasificación sencilla de la obesidad en grados2_{. Sin}

embargo hoy en día se considera un parámetro incompleto, por tres razones: por la nueva concepción del tejido graso como órgano endocrino, por la importancia de la resistencia a la insulina en el desarrollo de la ECV y por el valor de la distribución de la grasa abdominal para predecir la diabetes mellitus tipo 2 3,4_.

La obesidad es la enfermedad metabólica más frecuente del mundo occidental5-7_{, hasta el punto de llamarla sociopatía}

obesogénica.

La grasa visceral es mejor predictor de riesgo cardiometabólico y de mortalidad que el acúmulo graso subcutáneo, siendo el factor del RCV más relevante8-10_.

Se considera el PC un buen marcador de la grasa abdominal, mejor que el IMC porque muestra una mejor relación con la grasa intraabdominal medida por tomografía axial computarizada (TAC), mantiene una buena asociación con los FRCV11,12_{, con el riesgo relativo de desarrollar}

cardiopatía isquémica y con la mortalidad cardiovascular de forma independiente al IMC. Es la medida antropométrica que mejor predice el desarrollo de DM tipo 213,14_{además es}

fácil y rápido de medir15,16_.

La obesidad abdominal se asocia en la práctica clínica a una constelación de FRCV, algunos de los cuales: dislipemia, HTA e hiperglucemia, se aglutinan en el concepto de síndrome metabólico (SM),16,17_{que considera}

la obesidad abdominal como criterio importante e incluso imprescindible en la definición de este síndrome18_.

Se han propuesto umbrales de PC a partir de los cuales considerar que el paciente se encuentra en RCV. El NIH considera patológico un PC a partir de 102 cm para los varones y 88 cm en mujeres7,17,18_.

El estudio IDEA (International Day for the Evaluation of Abdominal Obesity)7_{ha demostrado que el PC se asocia}

al RCV independientemente de otros factores, y que cada incremento de 14 cm en el PC en varones y 14,9 cm en la mujer, aumenta entre el 21% y 40% la probabilidad de desarrollar ECV.

Con la aparición de los Inhibidores de la PDE-5 (Levitra®, Cialis®, Viagra®) se ha desarrollado de manera espectacular el conocimiento de la fisiopatología de la erección y su relación con la ECV. Actualmente se sabe que cerca del 80% de los casos de AFE tienen una causa orgánica y de ellas un 60-80% de los casos están asociados a FRCV: DM, HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo y ECV diagnosticada, (Factores controlados por enfermería de Atención Primaria dentro de los programas de control del paciente diabético, hipertenso y fumador). Solo el 20% de los casos tienen un origen psicógeno19-22.

La erección es un proceso neurovascular mediado psicológica y hormonalmente donde desempeña un papel crucial la liberación de factores relajantes a nivel de las células endoteliales del músculo liso de los cuerpos cavernosos y vasos del pene23_{; es decir, para que exista}

erección es preciso una función endotelial intacta, (integridad anatómica y funcional del árbol vascular) por lo que la AFE se encuentra integrada en el grupo de enfermedades del endotelio vascular.

El número de casos en los que la AFE no es una enfermedad de órgano, sino un síntoma precoz de disfunción endotelial24_{que se manifiesta como un signo temprano de}

ECV3,26_{, invita a considerar este trastorno de extraordinaria}

importancia en la estrategia de prevención y tratamiento de los FRCV25-28_{. Hasta ahora la AFE ha sido considerada}

como una complicación secundaria de la DM, HTA y otros FRCV, pero no ha sido tenida en cuenta como un trastorno importante de la salud.

Actualmente se acepta por la comunidad científica que la AFE es un marcador precoz de ECV29-33_.

Pritzker34_{revisó los resultados de las pruebas de esfuerzo,}

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JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

ENFERMERA

1 Porque es una necesidad básica:

En los estudios que Abraham Maslow efectuó sobre la “Autorrealización”, al desarrollar la “Pirámide de las necesidades básicas humanas” establece que, todo ser humano se encuentra motivado por las mismas necesidades básicas, las jerarquiza en 5 niveles, donde sexo y sexualidad están representadas en las necesidades fisiológicas: hambre, sed, sexo, actividad física, (nivel 1), y necesidades de pertenencia y amor: intimidad sexual, sexualidad, (nivel 3).

Según Maslow el fin prioritario de la vida humana es la consecución del último nivel (la autorrealización), por lo que cualquier carencia en algún nivel previo privaría al ser humano del bienestar y de una buena salud. No alcanzaremos la autorrealización si no superamos satisfactoriamente todos los niveles.

El modelo de Maslow, siendo una propuesta filosófica, no era susceptible de aplicación en la práctica diaria, de ahí la importancia de la aportación de Virginia Henderson al incorporarlas al proceso enfermero. Virginia Henderson encontró en las teorías de Abraham Maslow un anclaje para explicar una atención más holística de la persona en sus diferentes esferas: Biológica, Psicológica y Social y desarrolló la teoría de cuidados de las catorce necesidades básicas de fácil aplicación práctica. En el desarrollo de la necesidad nº 10: ”Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones”, valoramos la efectividad de la interacción social de la persona que Incluye: Relaciones sociales, familiares y de pareja.

Posteriormente Marjory Gordon introduce la valoración por patrones funcionales. Desarrolla once patrones, en el

Patrón 9, se valora: Sexualidad - Reproducción, el tema que nos ocupa.

Más recientemente R. Alfaro-Lefevre en “Pensamiento crítico y juicio clínico”, propone realizar una Valoración Focalizada.

“Observamos pues que el sexo y la sexualidad debe ser objeto de atención por parte de enfermería y que las que nos precedieron y dotaron de contenido especifico a esta nuestra profesión, así lo entendieron e intervinieron sobre ellas (sexo y la sexualidad) con acierto y sin embargo, es muy poco frecuente nuestra intervención en la práctica diaria”.

Nosotros, entendemos que el termino alteración de la erección o alteración de la función eréctil definen de manera más concreta el problema, facilita la comunicación y la intervención con el paciente.

2. Porque es termómetro y centinela de la salud

2.1 Es un síntoma de enfermedad

Es un fenómeno neurovascular mediado psicológica y hormonalmente y la alteración de cualquiera de estas funciones conduce a la alteración de la erección35_.

2.2 Relacionada con patologías orgánicas

En contra de creencias anteriores en el 80% de los casos está relacionada con factores de causa orgánica, y sólo en el 15% lo son de causa psicológica19-22_{. Sin embargo es}

conocido el hecho, que las causas orgánicas y psicológicas interactúan en el mantenimiento de la alteración de la erección36_.

2.3 Se incrementa por la suma de patologías

La prevalencia de la AFE se incrementa a medida que se suman patologías y tratamientos médicos o quirúrgicos y con la edad.

2.4 Centinela de la salud o Punta de iceberg

La AFE, además de ser una complicación de otras enfermedades sistémicas, actúa como una señal de alarma que puede constituir, en sí misma, un aviso de alguna enfermedad subyacente aún no diagnosticada25_{ante la}

cual el paciente y enfermera deben actuar.

2.5 Hace evidente la presencia de enfermedades ocultas, generalmente crónicas y poco sintomáticas

En los resultados del programa APLAUDE se observa que casi un 40% de los pacientes con alteración de la erección desconocía que presentaban otros problemas de salud causantes de la AFE37_{. Uno de cada tres tenía una patología}

oculta: dislipemia, DM tipo 2, HTA, patologías neurológicas, hepatopatías o cardiopatías.

Por todo ello, no es pretencioso opinar que la AFE debe ser considerada como marcador de la salud global o centinela de la salud.

3. Predictor de riesgo vascular:

3.1 Predictor de Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) y ECV

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3.2 Correlación entre la AFE y la magnitud de la EAC38,39,41

La intensidad de la AFE predice la EAC y se correlaciona con la magnitud de ésta. Los pacientes con AFE más severa tienen más vasos coronarios afectados.

3.3 Correlación temporal entre AFE Y EAC38,40,41

Se notifican síntomas de AFE antes de la aparición de angina de pecho. La AFE precede a un episodio cardiovascular en 2-3 años como mínimo.

4. Por el estado actual de este problema de salud

La AFE presenta una alta incidencia en occidente: 25-30 nuevos casos por 1000 habitantes y año, y de 65,6 casos en dos años de seguimiento. Es una patología con muy alta prevalencia; según el estudio EDEM, 2 millones de hombres en España. La prevalencia por tramos de edad es la siguiente: 25-39 años: 8,6%; 40-49: 13,7%; 50-59: 25,4%; 60-70: 48,7%19

4.1 Infradiagnosticada

Los afectados lo ocultan, sólo consulta el 25%. Cuando consultan, ya ha trascurrido un tiempo y está completamente instaurada, por tanto, las posibilidades de recibir tratamiento con éxito se reducen. El estudio EDEM, a nuestro juicio, el más relevante realizado en España, concluye que el 55,9% no se ha preocupado nunca de sus problemas de erección, sobre todo entre los 60-70 años.

Para realizar el diagnóstico de la AFE no son necesarios complicados procedimientos diagnósticos o analíticos, es muy sencillo, sólo es necesario formular una simple pregunta relacionada con la calidad de su erección, preservando su intimidad, confidencialidad y mostrando un cierto grado de empatía.

4.2 Está infravalorada como problema de salud

Los profesionales sanitarios pocas veces abordan este tema. La idea de que el hombre tiene necesidades y preocupaciones específicas ligadas al sexo es relativamente nueva.

La industria farmacéutica realiza diariamente un gran esfuerzo publicitario, pero sólo hablan del tratamiento, fomentan el consumo y no explican sus causas.

5. Por su efecto concienciador de enfermedad

La AFE es un arma de doble filo, por un lado, es manifestación de enfermedad y por otro, es el marcador de ella. De esta manera, se establece una relación de reciprocidad llamada efecto concienciador de enfermedad44_{. Los pacientes asocian la AFE con la}

enfermedad o FR y la sitúan como síntoma guía del control de ésta. El programa APLAUDE37 _{en su primera}

fase, demuestra que abordar al paciente con AFE mejora el cumplimiento terapéutico de enfermedades crónicas y poco sintomáticas como HTA, DM, tabaquismo, al correlacionarlas con su problema de erección.

Esta singularidad puede ser usada por Enfermería en atención primaria, en las actividades de prevención y seguimiento de los FRCV.

6. Para prestar atención integral a los pacientes

Ningún tratamiento es completo si no va acompañado del manejo adecuado de todo aquello que pueda influir negativamente en la evolución de la enfermedad. Algunos pacientes abandonan los tratamientos farmacológicos (diuréticos, betabloqueantes, antidepresivos, antiandrógenos porque relacionan éstos con la AFE y no con la enfermedad que determinó su prescripción.

No es habitual que los profesionales sanitarios informen a sus pacientes de la AFE como complicación potencial de FRCV.

7. Posibilidad de hacer prevención a tres niveles

Recientemente se ha revisado la estrategia de Rose43, según la cual el enfoque poblacional es más efectivo que el individual, para abordar los pacientes con FRCV. En el caso de la AFE, pese a su estrecha relación con los FRCV, por la naturaleza del problema y por la situación actual de infra diagnóstico, la estrategia debe ser necesariamente individual.

Si aceptamos este postulado podemos realizar prevención en los tres niveles:

7.1 Prevención primaria

Disminuir la incidencia de FRCV. Se ha demostrado que resulta más efectivo en la deshabituación tabáquica informar del riesgo de AFE que informar sobre el riesgo de infarto.

7.2 Prevención secundaria: disminuir la prevalencia de FRCV.

Hemos visto que puede ser marcador y centinela de salud, manifestación temprana de enfermedad vascular

(punta de iceberg) y predictor de riesgo cardiovascular. Esto nos va a permitir la pronta intervención sobre todos los FRCV: tabaquismo, HTA, dislipemia, DM, obesidad y sedentarismo.

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argumento y una oportunidad ideal para intervenir precozmente.

Los resultados del estudio DIVA45_{demuestran que la AFE}

puede ser considerada como marcador de aterosclerosis e incluirse en los algoritmos de estratificación de riesgo y detección de vasculopatía asintomática.

¿Podría ser además entre otras, una evidencia y un argumento para iniciar la prevención y tratamiento de la DM tipo 2 incluso en los pacientes con sólo la glucosa alterada en ayunas? Una oportunidad ideal para la intervención temprana46_.

7.3 Prevención terciaria: disminuir las secuelas.

Cuando un paciente sufre un evento cardiovascular agudo, y una vez superado éste, se ponen en marcha programas que incluyen fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia y farmacoterapia, para que la recuperación de sus funciones orgánicas y sociales sea completa.

Es interesante señalar que con frecuencia las funciones psíquicas y orgánicas se recuperan casi por completo,

mientras que la alteración de la erección tiende a la cronicidad, nadie se ha ocupado de ello. Existen evidencias de que las complicaciones severas de muerte y riesgo de infarto durante el coito son extremadamente bajas47_.

8. Para ser coherentes con nuestra demanda de competencias

La AFE es, a nuestro modo de ver y a la luz de los conocimientos actuales, uno de los retos de los servicios de salud. Dada la carencia actual en este sentido, las autoridades sanitarias, conscientes de la importancia que la salud sexual tiene en el balance global de la salud y en la calidad de vida individual, no tardarán en desarrollar estrategias para solventar el déficit asistencial para este problema de salud.

La imagen tradicional de la enfermera está experimentando una transformación fundamental en las últimas décadas: el reconocimiento de las especialidades, la implantación del Grado, y el impulso a la investigación, suponen en la práctica la consolidación y el potencial crecimiento sin límites en aquellos campos de salud que sean de nuestro interés48_.

En este entorno prometedor, las enfermeras debemos ver una oportunidad para intervenir sobre este problema de salud que permanece infradiagnosticado desde siempre y en algunos casos, parcialmente tratado.

MATERIAL Y MÉTODOS

MATERIAL

• Historia clínica del paciente • Hoja de evolución de enfermería • Manual del investigador local

• Cuaderno de recogida de datos (CRD)

• Consentimiento informado (CI) 2 ejemplares: original y copia para el paciente

• Hoja específica para la recogida de medidas antropométricas y constantes

• Esfigmomanómetro aneroide • Dispositivo automático braquial • Fonendoscopio

• Báscula y tallímetro • Cinta métrica flexible • Reloj cronómetro

PROTOCOLOS

• Protocolo con normas para identificación y registro de pacientes

• Protocolo con normas para cumplimentar test auto administrados y recogida de datos en el CRD

• Prontuario para el desarrollo de la visita

• Protocolo para la recogida de datos antropométricos y técnica estándar para la medida de la PA

• Protocolo de Helsinki de buena práctica clínica para la investigación biomédica

• Otros documentos

• Certificado acreditativo del correcto funcionamiento del material empleado

• Documento con permisos de las autoridades sanitarias

MÉTODO

Diseño

Estudio observacional, de corte transversal, con una única visita para realizar todas las observaciones necesarias.

Durante el periodo de inclusión, el investigador ha seleccionado de forma consecutiva aquellos pacientes que cumplían los criterios de inclusión.

Fuente de información y ámbito

El estudio se ha realizado en el ámbito de la consulta de enfermería, según práctica y actuación enfermera habituales, sin intervención terapéutica alguna. La principal fuente de información, para los datos retrospectivos, ha sido lo registrado en la historia clínica y lo referido por el paciente.

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Población a estudio

Entre el 1 de diciembre 2010 y el 31 de mayo de 2011, en 5 centros de salud de atención primaria y un hospital de Castila y León, citamos a consulta aquellos que intuíamos que podrían cumplir los criterios preestablecidos.

Cuando el paciente acudía a consulta de enfermería, era informado sobre el estudio y sus fines, y se solicitaba el CI por escrito. Desde ese momento, si cumplía criterios de inclusión y exclusión, se iniciaba el estudio.

Criterios de inclusión

1. Varón de 45 a 70 años de edad. 2. Perímetro abdominal >102 cm.

3. Vida sexual activa durante los últimos 6 meses.

4. Otorga su consentimiento informado por escrito para participar en este estudio.

Criterios de exclusión

1. Sacerdotes y miembros de órdenes religiosas.

2. Portadores de sonda vesical permanente o durante los últimos 6 meses.

3. Cualquier condición que comprometa la capacidad del paciente para facilitar la información solicitada.

Información recogida en el CRD

Se ha recogido información explícita acerca de los datos antropométricos, sociodemográficas, PC, frecuencia cardiaca (FC), TA, pulso y los datos relacionados con los factores de riesgo de AFE.

También hemos registrado los datos analíticos recientes – contemplados en las variables a estudiar - realizados no más de tres meses anteriores a la visita del estudio. Cuando el paciente no disponía de estos análisis, se ha solicitado la analítica pertinente.

En este estudio ASTROLABIO hemos desarrollado un modelo de valoración focalizada especifico para AFE siguiendo el modelo de Rosalinda Alfaro-Lefevre, que se registraba en el CRD junto al resto de exploraciones del estudio.

Tamaño de la muestra

Dado que el objetivo principal del estudio es estimar la prevalencia de la AFE en pacientes atendidos en atención primaria y consultas externas del hospital, el cálculo del tamaño muestral se realizó para garantizar una cierta precisión en la estimación.

Para conseguir una precisión del ±7% (un intervalo de confianza del 95% bilateral con una amplitud del 14%) en la estimación de una proporción, mediante un intervalo de

confianza determinado mediante la aproximación Normal, era necesario disponer de 288 pacientes.

Variables e instrumentos de medida

1 Variables sociodemográficas

Edad, raza, nivel de estudios y estado civil, dado que sabe que un nivel de educación más alto se asocia a un menor riesgo de ECV o DM49_.

2 Variables principales de valoración: AFE y PC

Otras variables:

- Cuestionario SHIM

- HTA diagnosticada o estar en tratamiento hipotensor - Glucemia normal <100 mg/dl50.(Normoglucemia) - Glucemia basal alterada en ayunas (GAA) ≥100 mg/dl –

≤125 mg/dl50 (Riesgo de diabetes o prediabetes) - Hiperglucemia no diagnosticada.(GA ≥126 mg/dl)50

(Diabético)

- El diagnóstico de DM se atribuyó a todos los sujetos que utilizaban insulina o agentes hipoglucemiantes orales - HbA1c <5,750 (Normoglucemia)

- HbA1c ≥5,7 - <6,450 (Riesgo de diabetes o prediabetes) - HbA1c ≥6,550 (Diabético)

- Colesterol total ≥200 mg/dl. - Cuestionario de ADAM - Tabaquismo

- Alcohol

- Testosterona baja (≤2,8%) - Testosterona normal (>2,8%) - I-PSS

RESULTADOS

Disposición de sujetos y conjuntos de análisis

La base de datos del estudio incluía un total de 288 pacientes, de los que 287 (99%) eran válidos de acuerdo con criterios de inclusión pre-establecidos. Cabe notar que hubo un único caso en que se incumplía el rango de edad exigido (45 a 70 años de edad). La totalidad de los análisis se realizó con el conjunto de los 287 pacientes válidos, que cumplían la totalidad de los criterios de selección preestablecidos. En 7 pacientes no se obtuvo el análisis de la hemoglobina glicosilada.

Análisis descriptivo

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Las variables cualitativas las describimos mediante frecuencias absolutas (n) y porcentajes (%) respecto del total. Las variables cuantitativas las estudiamos mediante la media (Mean), la desviación estándar (SD), la mediana (Median), el rango intercuartílico (IQR), los cuartiles 1 y 3 (Q1 y Q3 respectivamente) el mínimo (Min) y el máximo (Max). Adicionalmente se indicaba el número de observaciones en que se ha basado el cálculo de estos estadísticos (n) y el porcentaje (%) que representa sobre el total de casos

Prevalencia de la alteración de la función eréctil (AFE)

Hubo 166 de los 287 pacientes con una suma de puntos menor o igual a 21 en el cuestionario SHIM. Por lo tanto, la prevalencia de la AFE en varones de 45 a 70 años de edad que presentan obesidad abdominal (PC >102 cm) se estima en un 57,8%, con un intervalo de confianza del 95% (IC95) que se extiende desde 51,9% hasta 63,6%. La prevalencia de AFE en el subconjunto de los 106 pacientes que presentaban una glucemia en ayunas alterada (GA ≥100 y ≤125), hubo 49 con una suma de puntos menor o igual a 21 en el cuestionario SHIM, por lo que la prevalencia

(IC95) de la AFE en estos pacientes se estima en un 46,22% (38,0 a 65,3).

Prevalencia de los posibles factores de riesgo de AFE

La prevalencia (IC95) de los posibles FR de AFE se muestra en la tabla I. Los factores más frecuentes fueron: enolismo ocasional o habitual, HTA, GAA y las Hiperlipidemias, condiciones éstas que se presentaron en más de la mitad de los pacientes; mucho menos frecuentes fueron el tabaquismo (fumador actual o exfumador); las ECV y la DM, que se presentaron en aproximadamente una cuarta parte de los casos; la Hipertrofia prostática benigna (HPB) estaba presente en casi un 20% de los casos; la enfermedad pulmonar (EPOC o asma), la enfermedad vascular periférica y las alergias se presentaron en algo más de un 10% de los casos.

Tabla I. Prevalencia de los posibles factores de riesgo de AFE

Casos

con

el

evento

Nº de

sujetos

Binomial

proportion

p

Exact

lower Cl

binomial

proportion

Exact upper

Cl binomial

proportion

Tabaquismo actual o exfumador < 1 año 76 287 26,5% 21,5% 32,5%

Consumo de alcohol 227 287 79,1% 73,9% 83,7%

Enfermedad cardiovascular (incluye IC, AVC

, Isquemia cerebral transitoria y ….) 66 87 23,3% 18,3% 28,3%

Enfermedad vascular periférica (arterial) 29 287 10,1% 6,9% 14,2%

Enfermedad pulmonar (EPOC o ASMA) 40 287 13,9% 10,1% 18,5%

Hipertensión arterial(HTA) 170 287 59,2% 53,3% 65,0%

Diabetes mellitus (DM) 80 287 27,9% 22,8% 33,4%

Hiperlipidemias (Hipercolesterolemia o

hipertrigliceridemia) 166 287 57,8% 51,9% 63,6%

Disfunción renal crónica 9 287 3,1% 1,4% 5,9%

Alergias conocidas 41 287 14,3% 10,5% 18,9%

Enfermedades reumáticas (AR, etc.) 21 287 7,3% 4,6% 11,0%

Enfermedad prostática benigna (EPB) 52 287 18,1% 13,8% 23,1%

Patología urogenital (distinta de EPB) o

cirugía prostática 15 287 5,2% 3,0% 8,5%

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Relación entre la AFE y los factores de riesgo estudiados

Análisis bivariante

El análisis bivariante de la relación entre la AFE y los FR considerados se muestran en el resumen de la tabla II. Los factores que mostraron una relación estadísticamente significativa con la AFE fueron los siguientes: la edad, PC, el enolismo, y la utilización de diuréticos, betabloqueantes o vasodilatadores durante los últimos 6 meses. Aunque no alcanzaron el límite de significación estadística, los siguientes factores produjeron un grado de significación próximo al nivel de significación (p<0,15): Enfermedad pulmonar (EP), HTA, utilización de ansiolíticos o hipnóticos (ANS), o antiandrógenos (AA) durante los últimos 6 meses, y niveles de creatinina plasmática.

Análisis multivariante

A pesar de que estaba previsto en el protocolo, no pudo realizarse un análisis de regresión logística que incluyera todos los FR en el modelo, debido a que no se disponía de suficientes casos con AFE. Por esta razón, el análisis multivariante se limitó a aquellos factores que, en el análisis bivariante realizado previamente, mostraron un resultado significativo o próximo a la significación estadística (p<0,15).

El análisis de regresión logística multivariante consistió en: 1) Ajustar un modelo con todas las variables (modelo completo) y 2) a partir del modelo completo, utilizar un procedimiento de eliminación progresiva (backward elimination) de los términos que no tuvieran una contribución significativa (p<0,05).

Los resultados del ajuste del modelo completo mostraron que la única variable que mostró una contribución significativa fue la edad (p=0,029), con un Odds (IC95%) (correspondiente a un cambio de una desviación estándar) estimado en 1,45 (1,04 a 2,04).

Los resultados del procedimiento de eliminación progresiva mostraron que las únicas variables retenidas en el modelo fueron la edad (p <0,001) y el PC (p=0,027). Los Odds (IC95%) estimados mediante este modelo, correspondientes a un aumento de una desviación estándar, fueron 1,60 (1,25 a 2,05) para la edad, y 1,34 (1,03 a 1,74) para el PC. El modelo alcanzado produjo un buen ajuste en la prueba de Hosmer-Lemeshow (Chi2 = 2,80; df = 8; p = 0,946).

En consecuencia, los resultados del análisis sugieren que, además de la edad, el PC es un predictor de la AFE, con un incremento del 34% en la Odds de AFE correspondiente a un aumento de una desviación estándar en el PC equivalente a unos 8 cm.

Tabla II. Resultados del análisis bivariante

Patología psiquiátrica 10 287 3,5% 1,7% 6,3%

Patología metabólica distinta de DM 8 287 2,8% 1,2% 5,4%

Otras enfermedades graves. 43 287 15,0% 11,1% 19,6%

Ansiolíticos o hipnóticos (benzodiazepinas,

zopiclona‚ zolpidem, quazepam, etc) 20 287 7,0% 4,3% 10,6%

Glucemia en ayunas (mg/dl) 106 287 36,93% 31,81% 42,6%

Variable Chi2 gdl pOR (IC95)

Patologías relacionadas con DE Chi2 gdl p OR (IC95)

Tabaco 0.64 1 0.423 0.81 ( 0.48 a 1.37)

Alcohol 6.55 1 0.011 0.48 ( 0.27 a 0.85)

Estudios 0.10 1 0.747 0.92 ( 0.57 a 1.49)

Pareja 2.03 1 0.154 0.55 ( 0.24 a 1.26)

Conflicto de pareja 1.38 1 0.240 0.55 ( 0.20 a 1.51)

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2012

** Activo vs pensionista 0.44 ( 0.27 a 0.73) **

ECV(enfermedad cardiovascular) 1.18 1 0.277 1.37 ( 0.78 a 2.41)

EVP (enfermedad vascular periférica) 1.64 1 0.201 1.70 ( 0.75 a 3.89)

EP (enfermedad pulmonar) 2.82 1 0.093 1.84 ( 0.90 a 3.79)

HTA 2.63 1 0.105 1.48 ( 0.92 a 2.39)

DM 0.99 1 0.320 1.31 ( 0.77 a 2.22)

Hiperlipemia 0.00 1 0.997 1.00 ( 0.62 a 1.61)

Disfunción renal crónica 1.51 1 0.218 2.62 ( 0.53 a 12.84)

Alergias 0.01 1 0.922 1.03 ( 0.53 a 2.02)

Enfermedad Reumática 0.72 1 0.395 1.50 ( 0.59 a 3.84)

Enfermedad Prostática Benigna 0.82 1 0.364 1.33 ( 0.72 a 2.48)

Patología Urogenital (distinta de la HPB) o

Cirugía 0.51 1 0.477 1.49 ( 0.49 a 4.47)

Patología Neurológica 0.01 1 0.921 1.10 ( 0.18 a 6.66)

Patología Psiquiátrica 0.02 1 0.888 1.10 ( 0.30 a 3.97)

Patología Metabólica distinta de la diabetes 0.21 1 0.649 0.72 ( 0.18 a 2.95)

Otras enfermedades graves 0.51 1 0.476 1.27 ( 0.65 a 2.49)

Medicamentos y AFE

Ansiolíticos 2.60 1 0.107 2.30 ( 0.81 a 6.52)

Antidepresivos 0.66 1 0.416 0.54 ( 0.12 a 2.45)

Fenotiazinas 0.73 1 0.392 No estimable

Diuréticos 4.11 0.043 1.78 ( 1.02 a 3.13)

Betabloqueantes 4.34 1 0.037 2.06 ( 1.03 a 4.11)

Antiandrógenos 2.96 1 0.086 (no estimable)

Vasodilatadores 7.55 1 0.006 (no estimable)

Edad 13.59 1 0.000 1.58 ( 1.24 a 2.02)

Perímetro de cintura 4.55 1 0.033 1.39 ( 0.57 a 3.38)

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En la tabla III presentamos los datos sobre prevalencia de FRCV menos estudiados, con el PC estratificado en 5 niveles, incrementando en 8 cm cada tramo, se observa que la prevalencia de AFE es creciente, a medida que aumentan los cm de PC, igual que en la GAA, la hiperglucemia no diagnosticada y la testosterona baja (≤2,8) y la prevalencia de la testosterona normal disminuye a medida que aumenta el PC.

Tabla III. Influencia del PC estratificado en la prevalencia de AFE

Las tablas IV y V, recogen los resultados de las glucemias en ayunas relacionados con HbA1c y testosterona ≤2.8. La HbA1c la clasificamos atendiendo a los criterios de la ADA; según esta propuesta, se consideraría como normoglucémicos a los pacientes con valores inferiores al 5,7%, en la categoría de riesgo para la DM tipo 2, se incluiría a aquellos con valores entre 5,7% y 6,4%, y diabéticos aquellos con HbA1c ≥6,5%.

Colesterol LD L 0.08 1 0.775 0.97 ( 0.76 a 1.23)

Colesterol HDL 0.71 1 0.400 1.11 ( 0.87 a 1.43)

Triglicéridos 0.27 1 0.600 0.94 ( 0.74 a 1.19)

Creatinina 2.93 1 0.087 1.32 ( 0.96 a 1.81)

Testosterona 0.09 1 0.768 0.97 ( 0.76 a 1.22) 0.09 1 0.768 0.97 ( 0.76 a 1.22)

Perímetro Cintura

en cm

Nº total

por PC AFE normal (>2,8)Testosterona Testosterona baja (≤2,8) GAA ≥100 a <126 GA ≥126

TA en pacientes no diagnosticados de HTA

102 - <110 _(51,21%)147 _(54,42%)80 121 (82,31%) 26 (17,68%) 52 (35,34%) 4 (2,70%) 46 (31,29%)

110 - <117 _(29,26%)84 _(64,28%)54 66 (78,57%) 18 (21,42%) 31 (36,90%) 4 (4,76%) 23 (27,38%)

117 - <125 _(13,58%)39 _(48,71%)19 26 (66,66%) 13 (33,33%) 15 (38,46%) 3 (7,60%) 10 (25,60%)

125 - <130 _(2,78%)8 5 (62,50%) 3 (37,50%) 5 (62,50%) 4 (50,00%) 3 (37,50%)

130 o

más (3,13%)9 8 (88,80%) 5 (55,50%) 4 (44,44%) 4 (44,44%) 1 (11,10%)

166

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2012

Tabla IV . En relación entre GAA, HbA1c y Testosterona

Tabla V. Relación entre GA >126 y HbA1c y Testosterona

GAA ≥100 a ≤125 Testosterona baja(≤2,8)

HbA1c <5,7

Normoglucémicos 49 (48,58%) 15 (57,69%)

HbA1c ≥5,7 ≤ 6,4

De riesgo o prediabéticos 52 (51,48%) 11 (42,30%)

HbA1c ≥6,5

Diabético 2 (1,98%) 0 (0%)

No disponibles 3 0

Total 106 26

GA >126 Testosterona baja (≤2,8)

HbA1c <5,7

Normoglucémicos 1 (9.09%) 0

HbA1c ≥5,7 ≤ 6,4

De riesgo o prediabéticos 5 (45.45%) 2 (50%)

HbA1c ≥6,5

Diabético 5 (45.45%) 2 (50%)

No disponibles 0

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Tabla VI Influencia del PC en Test y Testosterona baja comparada con el Test de ADAM.

Interpretación del contexto:

La obesidad abdominal como FRCV está adquiriendo un especial protagonismo en los programas de prevención del RCV, por sus conocidos efectos sobre la ECV. Cuando hace tres años comenzamos este proyecto, no se había estudiado la obesidad abdominal como factor de riesgo de AFE ni su prevalencia. Nuestro estudio aporta los primeros datos sobre la prevalencia.

Al objeto de obtener el número de investigadores necesarios, el grupo (INVENTE) realizó actividad formativa para divulgar y sensibilizar al colectivo de enfermería de atención primaria, sobre la trascendencia de la AFE. La actividad formativa previa se realizó en sede colegial de la provincia seleccionada para la realización del estudio.

El estudio se diseñó inicialmente para ser realizado en consulta de enfermería de doce centros de salud y consultas externas de un hospital, con un total de 70 investigadores; la dificultad en el reclutamiento de investigadores locales hizo que finalmente fuéramos un total de 27, procedentes de cinco centros de salud y consultas externas de un hospital. La reticencia a participar fue una gran sorpresa, que felizmente superamos; las excusas fueron diversas siendo las más recurrentes: el tema del estudio y la sobrecarga asistencial.

Antes de iniciar la investigación y reclutamiento de pacientes, se realizó una visita de inicio a los centros de salud implicados, con los investigadores locales seleccionados (puesta a punto). En esta visita, con ayuda del manual del investigador local y prontuario específico creados al efecto, se exponía el desarrollo del estudio, objetivos, recursos de logística y la presentación del monitor de referencia para los investigadores de su centro. El entusiasmo y profesionalidad de los investigadores locales participantes han dado como resultado una alta calidad de los registros.

Superada la incertidumbre inicial, concluimos que la intervención enfermera es posible, no encontramos barreras por parte del paciente, si no todo lo contrario. Cuando se crea un entorno favorable, se preserva su intimidad y se muestra interés por su salud, el paciente parece sentirse liberado y agradece nuestra intervención y permite adentrarnos en la parcela de lo intimo y reservado. Además, nos atribuyen la categoría de profesional de referencia, en quien poder volcar sus dudas e inquietudes y que por primera vez se han interesado por un tema que le está produciendo angustia e insatisfacción.

Ahora con este estudio hemos obtenido los argumentos que permitirán centrar nuestra actividad en la salud cardiovascular, para identificar de forma precoz la alteración vascular, usando la calidad de la erección como síntoma guía.

Esta estrategia será de una gran utilidad para enfermería en el ámbito de atención primaria y consideramos que la AFE debiera integrarse en la guía de actuaciones que la JCYL ha elaborado (Plan de Salud III) para la adaptación de la estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud, que presentó en marzo de 2011.

Observamos su utilidad para lograr adhesión terapéutica, pues detectamos abandono de tratamientos con diuréticos y otros antihipertensivos al relacionarlos erróneamente como causa de su AFE.

Se detectaron 11 pacientes diabéticos sin diagnosticar (GA ≥126), 87 no diagnosticados de HTA, pero con cifras que sí cumplen criterios de HTA y 27 con dislipemia no diagnosticada.

El estudio ha hecho evidente, que los profesionales sanitarios no tienen por costumbre entrevistar al paciente en busca de AFE y pensamos que dentro de nuestra

Perímetro

cintura en cm Distribución del PC (cm) Test de ADAM (+) AFE Testosterona baja (≤2,8)

102 - <110 147 (51,21%) 74 (50,34%) 80 (54,42%) 26 (17,68%)

110 - <117 84 (29,26%) 46 (54,76%) 54 (64,28%) 18 (21,42%)

117 - <125 39 (13,58%) 17 (53,58%) 19 (48,71%) 13 (33,33%)

125 - <130 8 (2,78%) 3 (37,50%) 5 (62,50%) 5 (62,50%)

130 o más 9 (3,13%) 6 (66,66%) 8 (88,80%) 4 (44,44%)

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práctica diaria en el control del paciente con HTA o diabetes se debe incluir en primer término el diagnóstico de AFE, desde cuándo le sucede y en qué grado. Se debe indagar si alguno de los medicamentos que toma el paciente puede intervenir en su AFE o agravarla, y prever el riesgo de abandono de tratamientos.

DISCUSIÓN

Observamos que el PC es un predictor de la AFE, con un incremento del 34% en la Odds de AFE correspondiente a un aumento de una desviación estándar en el PC equivalente a unos 8 cm. Hasta ahora, es conocido el efecto del PC, de incremento del riesgo cardiovascular, independiente de otros factores de riesgo, en los que cada incremento de 14 cm en el PC en varones y 14,9 en la mujer, aumenta entre el 21 y 40% la probabilidad de desarrollar ECV7,17,18_.

La edad media de la población estudiada ha sido de 59,3 años que va de 54 a 65 años, la prevalencia de AFE, ha resultado ser del 57,8% con un (IC95) que se extiende desde 51,9% hasta 63.6%, y que supera a la estimada en otros trabajos publicados para esta franja de edad. En el estudio EDEM, el más relevante sobre disfunción eréctil, la prevalencia va desde el 13,7%, para 40-49 años al 48,7%, para 60-70 años19_.

Por esta razón nuestra primera hipótesis de trabajo, al interpretar de manera aislada el PC como FRCV independiente causante de AFE, se ha confirmado.

Para explicar la manifestación precoz de la AFE como signo temprano de ECV, algunos autores creen que está relacionado con el pequeño tamaño de las arterias helicinas del pene50 (más pequeñas que las arterias coronarias) y otros, por la alta concentración de endotelio del tejido vascular de los cuerpos cavernosos que es mayor que en las arterias coronarias51_.

Nuestros resultados sugieren: primero, que la constelación de FRCV asociados al PC ejercen el efecto de incremento de riesgo de AFE y segundo, que la AFE además de ser un órgano diana para los FRCV, es más sensible cuando éstos están asociados a un PC >102 cm.

La tabla III, hace evidente la relación entre PC y su poder predictivo de riesgo de diabetes, 106 pacientes tienen GAA (≥100 y ≤125), 11_{con GA ≥126 (diabéticos sin diagnosticar),}

en las tablas aparecen también los resultados de la HbA1c estratificada, atendiendo a los criterios propuestos por la American Diabetes Association (ADA) 201052 y ambas, con los niveles de testosterona bajos (≤2,8).

Sobre la propuesta de la ADA de considerar como diabéticos a aquellos pacientes HbA1c ≥6,5%, existe una gran polémica52,54_{con estudios que sugieren que su}

aplicación retrasaría el diagnóstico de la diabetes55,56_y

otros, en cambio, que lo adelantarían57,58_.

Según nuestros resultados (tablas IV y V), comparando el criterio ADA, GA ≥126 (diabético), con el criterio ADA para la HbA1c, cabe señalar que, el 45,5% de los pacientes no hubieran sido diagnosticados de DM2 (solo prediabéticos o pacientes de riesgo). En el caso de la GAA (≥100 a ≤125) (paciente de riesgo o prediabéticos), 2 pacientes (1.8%) hubieran sido diagnosticados de diabéticos, 52 (51,48%) de prediabéticos y 49 (48,58%) normoglucémicos.

Nuestros resultados sugieren que debe mantenerse como criterio principal la glucemia plasmática en ayunas y considerar la HbA1c como un criterio adicional, tal como proponen las asociaciones de endocrinos estadounidenses (AACE/ACE) y española (SEEN).

La Interpretación de los valores aislados de testosterona para estos niveles de glucemia y HbA1c, están limitados por el tamaño de la muestra (el diseño no estaba orientado a tal fin). Conocido el efecto de los niveles bajos de testosterona en la función sexual y en la génesis de la ECV59_{, es posible que la acción conjunta de la glucemia}

alterada en ayunas 106 (46,22%) y de testosterona baja 62 (60,78%) justifique la presencia de AFE en 49 de estos 106 pacientes, que debieran ser considerados como pacientes con ECV subclínica.

La ADA, para determinar el valor predictivo de la HbA1c ≥6,5 para el diagnóstico de DM2, utiliza la relación de ésta con la lesión de órganos diana (como la retinopatía), pero no se ha considerado el pene (por la AFE) como órgano diana de la alteración glucídica, ni valores de testosterona bajos.

Si además de la HbA1c ≥6,5 y la GAA, se considerara la AFE como manifestación de ECV, el número de pacientes susceptibles de intervención terapéutica resultaría más elevado.

CONCLUSIONES DE NUESTRO ESTUDIO

La prevalencia de AFE en pacientes con PC >102 cm. supera a la esperada para esa franja de edad.

Los resultados del análisis sugieren que además de la edad, el PC es un predictor de la AFE, con un incremento del 34% en la Odds de AFE, correspondiente a un aumento de la desviación estándar en el PC, equivalente a unos 8 cm.

La interpretación conjunta de glucemia, testosterona y AFE debe ser considerada para el diagnóstico precoz de DM2. En estos pacientes, la AFE y el la testosterona tiene más valor que la HbA1c para el diagnóstico de DM2.

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principal la glucemia plasmática en ayunas y considerar la HbA1c como un criterio adicional.

La Enfermería debe de estar preparada para cuando el paciente acuda a consultar sus dudas y adquirir conocimientos específicos en AFE, para poder afrontar las posibles cuestiones que el paciente pueda plantear. Si identificados los FR, el paciente no consulta, debemos ser preactivos, preguntar e intervenir. Concienciar sobre la AFE, es el primer paso para normalizar dentro de la consulta enfermera la inclusión de este tema como uno más de los que habitualmente se tratan. Esta estrategia será de una gran utilidad para enfermería en el ámbito de atención primaria y consideramos que la AFE debiera integrarse en la guía de actuaciones que la JCYL ha elaborado (Plan de Salud III) para la adaptación de la estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud, que presentó en marzo de 2011.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vage J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr. 1956;4:20-34.

2. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO’2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc). 2000; 115:587-97

3. Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care. 1994;17:961-9.

4. Sharma AM. The obese patient with diabetes mellitus: from research targets to treatment options. Am J Med. 2006;119 Suppl 1:17-23.

5. Lakka HM, Lakka TA, Toumilehto J, Salonen T. Abdominal obesity is associated with increased risk of acute coronary events in men. Eur Heart J. 2002;23:706–13. 6. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin

resistance in human disease. Diabetes. 1988;37:1595-1607.

7. Balkau B, Haffner S, Despres JP. The International Day for Evaluation of Abdominal Obesity (IDEA) survey: prevalence of abdominal obesity in primary care physician practice. ACC Congress; 2006, marzo 2006. 8. Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S, Moorjani S,

Bouchard C, Tremblay A, et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol. 1994;73:460–9. 9. Martínez-Hervás S, Romero P, Ferri J, Pedro T, Real JT,

Priego A, et al. Perímetro de cintura y factores de riesgo cardiovascular. Rev Esp Obes. 2008;6:97–104. 10. Lee CM, Huxley RR, Wildman RP, Woodward MM.

Indices of abdominal obesity are better discriminators of cardiovascular risk factors than BMI: a meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2008;61:646–53.

11. Hoefle G, Saely CH, Acze lS, Benzer W, Marte T, Langer P, et al. Impact of total and central obesity on vascular mortality in patients undergoing coronary angiography. Int J Obes (Lond). 2005;29:785–91.

12. Rexrode KM, Carey VJ, Hennekens CH, Walters EE, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. Abdominal adiposity and coronary heart disease in women. JAMA 1998;280:1843–8.

13. Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, Bergmann M, Schulze MB, Overvad K, et al. General and abdominal adiposity and risk of death in Europe. N Engl J Med. 2008;359:2105–20.

14. Ohlson LO, Larsson B, Svardsudd K, Welin L, Eriksson H, Wilhelmsen L, et al. The influence of body fat distribution on the incidence of diabetes mellitus. 13.5 years of follow-up of the participants in the study of men born in 1913. Diabetes.1985;34:1055–8.

15. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part I: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998;15:539-53.

16 International Diabetes Federation. The IDF Consensus Worldwide definition of the metabolic syndrome.

17. Grupo Converge. Conferencia de consenso. Identificación, diagnóstico y control del paciente con obesidad abdominal y factores de riesgo cardiovascular y metabólico. Med Clin (Barc). .2007;128(11):429-37. 18. Grundy SM, Bewer HB, Cleeman JI, Smith SC. Definition

of Metabolic Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association. Conference on scientific issues related to definition. Circulation. 2004;109:433-8.

19. Martin-Morales A, Sánchez-Cruz JJ, Sáenz de Tejada I, Rodríguez-Vela L, Jiménez Cruz JF, Burgos Rodríguez R, Prevalence and independent risk factors for erectile dysfunction in Spain: results of the epidemiología de la disfunción eréctil masculina Study (studio EDEM). J Urol. 2001;166(2):569-575.

20. Foro de la salud del hombre en disfunción eréctil. Documento de consenso sobre disfunción eréctil, elaborado por 12 sociedades científicas. Barcelona: Pulso ediciones 2002;120:7-15.

21. Lue T. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000;342(24):1802-13.

22. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts male aging study. J Urol. 1994;151:54-61.

23. García Cardoso JV, López Farré A, Vela Navarrete R. Disfunción eréctil: papel del laboratorio en la evaluación diagnóstica y pronóstica. Actas Urol Esp octubre 2005:893-896.

(16)

2012

Navarrete R. Disfunción endotelial y disfunción eréctil: un nuevo concepto con implicaciones diagnósticas y terapéuticas. Actas Urol Esp Supp 2004;27(5):32. 25. Guirao Sánchez L. García Ruiz L, C. Sandoval Martínez

C, Marciano Loveccia A. Disfunción eréctil en Atención Primaria como posible marcador del estado de salud: factores asociados y respuesta al sildenafilo. Aten Primaria 2002;30(5): 290-96.

26. Anónimo: la disfunción eréctil, posible marcador del estado de salud. 7 DM 2000;444:33

27. Saigal CS, Wessells H, Pace J; Schonlau M, Wilt TJ. Predictors and prevalence of erectile dysfunction in a racially diverse population. Arch Intern Med. 2006;166:207-212.

28. Liu K, Cedres LB, Stamler J et al. Relationship of education to major risk factors and death from coronary heart disease, cardiovascular diseases and all causes: findings of three Chicago epidemiologic studies. Circulation.1982;66:1308–14.

29. Billups KL. Endothelial Dysfunction as a common link between erectile dysfunction and cardiovascular disease. Curr Sex Health Rep 2004;1:137-141.

30. Kirby M, Jackson G, Simonsen U. Endothelial Dysfunction links erectile dysfunction to heart disease. Int J Clin Pract 2005;59:225-9.

31. Cheitlin MD. Erectile Dysfunction: the earliest sign of generalized vascular disease? JACC 2004;43:185-6 32. Bivalaqua TJ, Usta MF, Champion HC, Kadowitz

PJ, Hellstrom WJ. Endothelial dysfunction in erectile dysfunction: role of the endothelium in erectile physiology and disease. J Androl 2003;24:S17-37. 33. Guay AT. Relation of endothelial cell function to erectile

dysfunction: implications for treatment. Am J Cardiol 2005;96(suppl): 52M-56M.

34. Pritzker MR. The penile stress test: a window to the hearts of man?. Circulation 1999;100(suppl 1).1:711. 35. Saenz de Tejada I et al. .Anatomy, Physiology and

pathophysilogy of ED. En: Erectyle Dysfunction. Plymouth: Health Publication Ltd.,1999:65-102.

36. Rosen RC, Fisher WA, Neiderbeg C, Nadel A, Sand M. The Multinational Men´s Attitudes to Life Events and sexuality (MALES) Study: Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in the general population. Curr Med Res Opin. 2004;20(5): 607-17. 37. Guirao Sánchez L, García-Giralda Ruiz L, Casas

Aranda I, Alfaro González J, Sánchez Pérez GA, Piñera Guirao A, Sandoval Martínez C. Disfunción eréctil: de marcador de salud a factor de riesgo cardiovascular independiente en atención primaria. Rev Int Androl. 2008;6:18-22.

38. Montorsi F, Briganti A, Salonia A, Rigatti P, Margonato A, Macchi A et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol. 2003;44:360-5.

39. Speel TG, Van Langen H, Meuleman EJ. The risk of coronary heart disease in men with erectile dysfunction.

Eur Urol. 2003;44:366-71.

40. Roumenguère T, Wespes E, Carpentier Y, Hoffmann P, Schulman CC, Erectile dysfunction is associated with a high prevalence of hyperlipidemia and coronary heart disease risk. Eur Urol. 2003;44:355-59.

41. Gazzaruso C, Giordanetti S, De Amici E, Bertone G, Falcone C, Geroldi D, et al. Relationship between erectile dysfunction and silent myocardial ischemia in apparently uncomplicated type 2 diabetic patients. Circulation. 2004;110:22-26.

42. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Probstfield JL, Moinpour CM, Coltman CA. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA 2005;294:2996-3002.

43. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford, New York: Oxford University Press; 1992.

44. AFE. Alteración de la función eréctil: del concepto al tratamiento Bayer Health Care Ediciones Mayo, S.A. B-30.370-05;2005.

45. González-Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, Gomis Barberá R, Salvador Taboada MJ, Grigorian Shamagian L, Casanovas Lenguas JA et al. Disfunción eréctil como marcador de vasculopatía en la diabetes mellitus tipo 2 en España. Estudio DIVA. Med Clín. 2009;132:291-7. 46. Chiurlia E, D´Amico R, Ratti C, Granata AR,

Romagnoli R, Modena MG. Subclinical coronary artery atherosclerosis in patients with erectile dysfunction. J Am Cardiol. 2005;46:1503-6.

47. Schwarz ER, Shen BJ. La disfunción sexual en pacientes en rehabilitación cardiaca es mucho más que un simple «epifenómeno» y debe ser más estudiada. Rev Esp Cardiol. 2008;61:907-10.

48. Torralba i Roselló F. Antropología del cuidar: Enfermería en los albores del siglo XXI. 375:21-25 Fundación Mapfre Medicina. I.S.B.N.: 84-7100-842-4.

49. Grover SA, Lowensteyn I, Kaouache M. Estudio CANSED: Prevalencia de la disfunción eréctil en el ámbito de la atención primaria en Canadá – importancia de los factores de riesgo para la diabetes y la enfermedad vascular. Arch Intern Med. 2006;166:213-9.

50. Montorsi P, Ravagnani PM, Galli S, Rotatori F, Briganti A, Salonia A, et al. The artery size hypothesis: a macrovascular link between erectile dysfunction and coronary artery disease. Am J Cardiol. 2005;96:19-23. 51. Mazo E, Gamidov S, Anranovich S, Iremashvili V.

Testing endothelial function of brachial and cavernous arteries in patients with erectile dysfunction. J Sex Med. 2006;3:323-30.

52. American diabetes Association: estándares para la atención médica de la diabetes 2010. Separata en español. 2010;33(1):S11-S61.

53. Kilpatrick ES, Bloomgarden ZT, Zimmet PZ. Is haemoglobin A1c a step forward for diagnosing diabetes? BMJ. 2009;339:b4432.

54. Llanes de Torres R. Glicada para el diagnóstico de la diabetes, ¿un estándar universal? Aten Primaria. 2010;42(11):571-6.

(17)

2012

Comparison of A1c and fasting glucose criteria to diagnose diabetes among U.S. adults. Diabetes Care. 2010;33(1):95-7.

56. Kramer CK, Araneta MRG, Barrett-Connor E. A1c and diabetes diagnosis: the Rancho Bernardo Study. Diabetes Care. 2010;33:101-3.

57. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med. 2010;362:800-11.

58. Bao Y, Ma X, Li H, Zhou M, Hu C, Wu H, et al. Glycated haemoglobin A1c for diagnosing diabetes in Chinese population: cross sectional epidemiological survey. BMJ. 2010;340:c2249.

59. Yassin AA, Akhras F. El-Sakka AI. Saad F. Review article. Cardiovascular diseases and erectile dysfunction: two faces of the coin of androgen deficiency. Int J Androl. 2011;43:1-8.

MENCIÓN ESPECIAL

“A NUETROS UROLOGOS” porque gracias a su intervención, e incondicional apoyo, en la negociación con BAYER, logramos la financiación que ha hecho posible que este proyecto viera la luz.

AGRADECIMIENTOS

A la Dirección de Enfermería de Gerencia de Atención Primaria.

A la Dirección del Hospital y Dirección de Enfermería. Laboratorios BAYER por reconocer en enfermería profesionalidad.

A María Jesús Rodríguez Gutiérrez secretaria del Laboratorio de Análisis Clínicos por su colaboración técnica.

ABREVIATURAS

AFE Alteración de la Función Eréctil BPCs Buenas Prácticas Clínicas CCAA Comunidades Autónomas

CEIC Comité Ético de Investigación Clínica CRD Cuaderno de Recogida de Datos

CRO Organización de investigación clínica externa DE Disfunción eréctil

DM Diabetes Mellitus DRC Disfunción Renal Crónica ECV Enfermedad Cardiovascular

EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPB Enfermedad Prostática Benigna

FC Frecuencia Cardíaca FR Factores de riesgo

FRCV Factores de Riesgo Cardiovascular GAA Glucemia Anómala en Ayunas HLP Hiperlipidemia

HTA Hipertensión Arterial

ICH International Conference of Harmonization IMC Índice de Masa Corporal

INVENTE Grupo INVENTE (Investigadores enfermeros de los trastornos de la erección y su relación con los factores de riesgo cardiovascular) OMS Organización Mundial de la Salud PA Presión Arterial

PAS Presión Arterial Sistólica PAD Presión Arterial Diastólica PC Perímetro de la cintura abdominal PNTs Procedimientos Normalizados de Trabajo PP PV Primer paciente, primera visita