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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICA

ESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICA

Y ESCUELAS DE PARTERAS

Y ESCUELAS DE PARTERAS

Dr. Juan C

Dr. Juan C

Grignola

Grignola

Depto

(2)

La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como un

La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como un sindromesindrome caracterizado por la r

caracterizado por la ráápida capida caíída (horas o dda (horas o díías) del IFG y la as) del IFG y la consecuente retenci

consecuente retencióón de metabolitos nitrogenados derivados del n de metabolitos nitrogenados derivados del metabolismo proteico (urea y

metabolismo proteico (urea y creatininacreatinina) con severas ) con severas repercusiones en el metabolismo

repercusiones en el metabolismo hidroelectroliticohidroelectrolitico y acidoy acido--base. base. En todos los casos existe alteraci

En todos los casos existe alteracióón variable de la diuresis. n variable de la diuresis. Generalmente

Generalmente subdiagnosticadosubdiagnosticado y asociado con alta mortalidad (s/t y asociado con alta mortalidad (s/t cuando se requiere sustituci

cuando se requiere sustitucióón dialín dialítica)tica)

Involucra un amplio espectro de posibilidades desde una m

Involucra un amplio espectro de posibilidades desde una míínima nima elevaci

elevacióón de la n de la creatininemiacreatininemia a la IRA a la IRA ananúúricarica. .

DEFINICION

DEFINICION

(3)

Nonoliguric

Nonoliguric (urine output >400 ml/day), (urine output >400 ml/day),

Oliguric

Oliguric (urinary out-(urinary out-put <400 ml/day), or put <400 ml/day), or

Anuric

Anuric (urinary output <100 ml/day).(urinary output <100 ml/day). Cuanto menor sea la diuresis m

Cuanto menor sea la diuresis máás severa es la injuria inicial, con s severa es la injuria inicial, con mayor probabilidad de disturbios electrol

mayor probabilidad de disturbios electrolííticos y sobrecarga de ticos y sobrecarga de volumen, y peor pron

volumen, y peor pronóóstico.stico.

CLASIFICACION

CLASIFICACION

INCIDENCIA

INCIDENCIA

3% a 7% de pacientes hospitalizados desarrollan IRA 3% a 7% de pacientes hospitalizados desarrollan IRA.. 25% a 30% de pacientes cr

25% a 30% de pacientes crííticos no seleccionados desarrollan algúticos no seleccionados desarrollan algún n grado de IRA

grado de IRA. 50% pacientes con . 50% pacientes con ShockShock ssééptico.ptico. 5% to 6% de la poblaci

5% to 6% de la poblacióón crn críítica requiere sustituciótica requiere sustitución renal dialín renal dialítica.tica. Cuanto m

Cuanto máás crs críítica sea la poblacitica sea la poblacióón seleccionada > incidencia de IRA n seleccionada > incidencia de IRA y de di

(4)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

El reconocimiento debe ser precoz (24

El reconocimiento debe ser precoz (24--48hs) y con par48hs) y con paráámetros metros f

fáácilmente cilmente mediblesmedibles::

• CreatininemiaCreatininemia •

• DiuresisDiuresis

Sin embargo, est

Sin embargo, estáán n influinfluíídosdos no solo por el IFG y no brindan no solo por el IFG y no brindan informaci

informacióón acerca de la naturaleza y sitio de la injuria renal.n acerca de la naturaleza y sitio de la injuria renal.

• ×× CREATININEMIA CREATININEMIA ≥≥ 0.3 0.3 mg%mg% (25 (25 μμmolmol/l)/l) o,o, •

• ×× CREATININEMIA CREATININEMIA ≥≥ 50% (1.5 del valor basal) o,50% (1.5 del valor basal) o, •

• ØØ diuresis < 0.5 diuresis < 0.5 mlml//kgkg/h (< 35 /h (< 35 mlml/h) por m/h) por máás de 6 horas.s de 6 horas.

Siempre y cuando exista un estado de hidrataci

Siempre y cuando exista un estado de hidratacióón n óóptima.ptima. Muchas veces la

Muchas veces la ØØ diuresis anuncia la IRA previo al diuresis anuncia la IRA previo al ×× de de creatininemia

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Si bien el IFG se utiliza como medida de funci

Si bien el IFG se utiliza como medida de funcióón renal global, NO es n renal global, NO es un

un ííndice ideal ya que es difndice ideal ya que es difíícil de medir y es poco sensible sobre todo cil de medir y es poco sensible sobre todo en la IRA.

en la IRA.

IFG normal = 125 ml/min/1.73m

IFG normal = 125 ml/min/1.73m2, con un CV de 15%, con un CV de 15%

Var

Varíía con la posicia con la posicióón, ejercicio y la dieta (n, ejercicio y la dieta (×× ingesta de proteíingesta de proteínas)nas) Edad:

Edad: ØØ 10 ml/min/1.73m10 ml/min/1.73m22 por dpor déécada luego de 40 acada luego de 40 añños.os.

Sexo:

Sexo: ♀♀ 8% de reducci8% de reduccióón de IFGn de IFG

IFG se puede estimar mediante el aclaramiento de la creatinina. IFG se puede estimar mediante el aclaramiento de la creatinina.

El clearance de creatinina, especialmente cuando se mide en un c

El clearance de creatinina, especialmente cuando se mide en un corto orto per

perííodo de tiempo (2odo de tiempo (2--4 hs), tiene una limitada utilidad y puede 4 hs), tiene una limitada utilidad y puede sobreestimar el IFG cuendo la funci

sobreestimar el IFG cuendo la funcióón renal estn renal estáá muy disminumuy disminuíída da debido al aumento adaptativo de la secreci

debido al aumento adaptativo de la secrecióón tubular de creatinina. IFG n tubular de creatinina. IFG = [Cr]

= [Cr] uu ×× V / [Cr]V / [Cr]p p (Ecuaci

(6)

ESTRATIFICACI

ESTRATIFICACI

Ó

Ó

N DE LA IRA

N DE LA IRA

R

R

I

I

F

F

L

L

E

E

ADQI: 3 grados de severidad:

ADQI: 3 grados de severidad: RRiskisk ofof ARF; IARF; Injurynjury ofof kidney; kidney; FFailureailureofof kidneykidney functionfunction y 2 y 2 consecuencias:

(7)

ESTRATIFICACI

ESTRATIFICACI

Ó

Ó

N DE LA IRA:

N DE LA IRA:

RIFLE modificado

RIFLE modificado

Estad

Estadííoo CreatininemiaCreatininemia DiuresisDiuresis 1

1 ×× [[Cr]pCr]p ≥≥ 0.3mg% o 1.5 a 2 del basal < 0.5 0.3mg% o 1.5 a 2 del basal < 0.5 mlml//kgkg/h > 6hs/h > 6hs 2

2 ×× [[Cr]pCr]p > 2 a 3 veces del basal> 2 a 3 veces del basal < 0.5 < 0.5 mlml//kgkg/h > 12hs/h > 12hs 3

3cc ×× [[Cr]pCr]p > 3 del basal o > 3 del basal o 4mg% + ×4mg% + × < 0.3 < 0.3 mlml//kgkg/h/d/h/díía o a o

[

[Cr]pCr]p ≥≥ 0.5mg%0.5mg% anuria por 12hsanuria por 12hs

c

c Los Los ptesptes que reciben terapia de sustitucique reciben terapia de sustitucióón renal se clasifican en el n renal se clasifican en el estadestadííoo 3 3

independiente del nivel de independiente del nivel de CrCr..

Crit

(8)

• IRA PRE RENALIRA PRE RENAL: má: más frecuente, causada por s frecuente, causada por hipoperfusihipoperfusióónn renal renal aguda (55

aguda (55--60%), integridad del par60%), integridad del paréénquima renal estnquima renal estáá preservada preservada Mortalidad 7%.

Mortalidad 7%. •

• IRA RENAL O PARENQUIMATOSAIRA RENAL O PARENQUIMATOSA: 35-: 35-40%, enfermedades 40%, enfermedades que involucran los vasos renales, los glom

que involucran los vasos renales, los gloméérulos, injuria tubular rulos, injuria tubular aguda mediada por isquemia o toxinas

aguda mediada por isquemia o toxinas (NTA: 90% de las AKI (NTA: 90% de las AKI intr

intríínseca), enfermedades tubulonseca), enfermedades tubulo--intersticiales agudas.intersticiales agudas. Mortalidad 50% con poco cambios en

Mortalidad 50% con poco cambios en úúltimos 30 altimos 30 añños.os. •

• IRA POST RENAL U OBSTRUCTIVAIRA POST RENAL U OBSTRUCTIVA: < 5%, el par: < 5%, el paréénquima nquima tambi

tambiéén estn estáá indemne, pero hay obstruccióindemne, pero hay obstrucción en algún en algún nivel de las n nivel de las v

víías excretorasas excretoras

A diferencia de la IRA parenquimatosa, en la

A diferencia de la IRA parenquimatosa, en la hiperazoemiahiperazoemia prerenalprerenal y y postrenal

postrenal se produce una recuperacise produce una recuperacióón completa luego de 1 a 2 n completa luego de 1 a 2 d

díías luego de resolver la causa: restitucias luego de resolver la causa: restitucióón de la perfusin de la perfusióón y del n y del flujo urinario previo a que ocurran los cambios estructurales. flujo urinario previo a que ocurran los cambios estructurales.

Clasificaci

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CAUSAS DE IRA PRERRENAL

CAUSAS DE IRA PRERRENAL

Deplecci

Depleccióónnde volumen de volumen intravascularintravascular

Hemorragia: traum

Hemorragia: traumáática, quirtica, quirúúrgica, gastrointestinal, rgica, gastrointestinal, postpartumpostpartum P

Péérdidas Gastrointestinales: vrdidas Gastrointestinales: vóómitos, diarreamitos, diarrea P

Péérdidas Renales: diuresis inducida por drogas u osmrdidas Renales: diuresis inducida por drogas u osmóótica, diabetes insipida, insuficiencia tica, diabetes insipida, insuficiencia adrenal

adrenal P

Péérdidas cutrdidas cutáneoáneo--mucosas: quemado, hipertermia, otras causas de pémucosas: quemado, hipertermia, otras causas de pérdidas insensiblesrdidas insensibles P

Péérdidas por rdidas por ““Tercer EspacioTercer Espacio””: pancreatitis, : pancreatitis, ‘crush syndrome‘crush syndrome’’, hipoalbuminemia, hipoalbuminemia

Disminuci

Disminucióón del Gasto Cardn del Gasto Cardííacoaco

Enfermedades del miocardio, v

Enfermedades del miocardio, váálvulas, pericardio, o sistema de conduccilvulas, pericardio, o sistema de conduccióónn Hipertensi

Hipertensióón Pulmonar, embolia pulmonar, ARM/Peepn Pulmonar, embolia pulmonar, ARM/Peep Vasodilataci

VasodilatacióónnSistSistéémicamica

Drogas: antihipertensivos, reduccion de la poscarga, anest

Drogas: antihipertensivos, reduccion de la poscarga, anestéésicossicos Sepsis, falla hep

Sepsis, falla hepáática, anafilaxiatica, anafilaxia

Vasoconstricci

Vasoconstriccióón Renal n Renal

Norepinefrina

Norepinefrina, , ergotaminaergotamina, enfermedad hep, enfermedad hepáática, sepsis, tica, sepsis, hipercalcemiahipercalcemia

Agentes Farmacol

Agentes Farmacolóógicos que afectan en forma aguda la autorregulacigicos que afectan en forma aguda la autorregulacióón y la tasa de n y la tasa de filtraci

filtracióón glomerula n glomerula

IECA en presencia de estenosis arteria renal o hipoperfusi

IECA en presencia de estenosis arteria renal o hipoperfusióón renal severan renal severa Inhibici

Inhibicióón de la sn de la sííntesis de prostaglandinas secundaria a AINEntesis de prostaglandinas secundaria a AINE’’s en presencia de hipoperfusis en presencia de hipoperfusióón n renal.

(10)

Si las causas de falla Si las causas de falla prerrenal

prerrenal NO son NO son

corregidas en un plazo corregidas en un plazo breve, o si la

breve, o si la hipoperfusi

hipoperfusióónn es muy es muy severa, o cuando

severa, o cuando éésta sta asienta en un

asienta en un par

paréénquima nquima

previamente alterado, previamente alterado, los mecanismos que los mecanismos que inicialmente preservan inicialmente preservan el FG pueden el FG pueden contribuir a que se contribuir a que se produzca una IRA produzca una IRA parenquimatosa. parenquimatosa.

IRA

IRA

prerrenal

prerrenal

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797

(11)

IRA

IRA

prerrenal

prerrenal

La

La hipoperfusihipoperfusióónn renalrenal (disminuci(disminucióón del FSR) se identifica por n del FSR) se identifica por excreci

excrecióón urinaria de sodio menor a 10 n urinaria de sodio menor a 10 mEqmEq/l y fracci/l y fraccióón excretada de n excretada de sodio < al 1%,

sodio < al 1%, UosmUosm > 500 > 500 mosmmosm//kgHkgH22OO..

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797

(12)

Por obstrucci

Por obstruccióón del flujo urinario (n del flujo urinario (nefropatnefropatííaa obstructiva). obstructiva).

Requiere obstrucci

Requiere obstruccióón del drenaje urinario de ambos rin del drenaje urinario de ambos riññones o de un ones o de un ri

riñóñón en el caso de n en el caso de monorrenosmonorrenos funcionales. funcionales. Se produce por obstrucci

Se produce por obstruccióón prostán prostática, ctica, cáncer áncer cervico-cervico-uterino, uterino, alteraciones del

alteraciones del retroperitoneoretroperitoneo, , ureterolitiasisureterolitiasis bilateral, necrosis papilar, bilateral, necrosis papilar, obstrucci

obstruccióón n intratubularintratubular. .

En la actualidad se sabe que las alteraciones observadas en esta

En la actualidad se sabe que las alteraciones observadas en esta forma forma de IRA se producen no s

de IRA se producen no sóólo por el factor meclo por el factor mecánico obstructivo, si no ánico obstructivo, si no por una serie de procesos patol

por una serie de procesos patolóógicos que gicos que gatillangatillan vasoconstriccivasoconstriccióón n renal, muerte celular y cambios en la perfusi

renal, muerte celular y cambios en la perfusióón del rin del riñóñón. n. Es fundamental descartar r

Es fundamental descartar ráápidamente las causas postpidamente las causas post--renales en el renales en el estudio de la IRA, porque la reversibilidad depende directamente

estudio de la IRA, porque la reversibilidad depende directamente del del per

perííodo que dura la obstrucciodo que dura la obstrucción. Ojo coexistencia con infección. Ojo coexistencia con infeccióón urinarian urinaria

IRA

(13)

Consecuencias anat

Consecuencias anatóómicas:micas: ×

× P tubular ÖP tubular Ö rigidez de la cárigidez de la cápsula psula ÖÖ ×××× P tubularP tubular Consecuencias histol

Consecuencias histolóógicas e inmunolgicas e inmunolóógicas:gicas:

Infiltrado de leucocitos a nivel tubular distal con producci

Infiltrado de leucocitos a nivel tubular distal con produccióón de n de TxA2TxA2 y y mayor

mayor ØØFSRFSR y del FG.y del FG. Consecuencias tubulares:

Consecuencias tubulares:

P

Péérdida de capacidad de concentracirdida de capacidad de concentracióón urinaria, excrecin urinaria, excrecióón de H y K n de H y K (acidosis tubular: acidosis metab

(acidosis tubular: acidosis metabóólica con AA normal)lica con AA normal) ×

× FeNaFeNa//nefronanefrona Poliuria

Poliuria postobstructivapostobstructiva

IRA

(14)

IRA parenquimatosa intr

IRA parenquimatosa intr

í

í

nseca

nseca

* Enfermedades que afectan los grandes vasos renales, * Enfermedades que afectan los grandes vasos renales, * Enfermedades de la microvasculatura y/o glom

* Enfermedades de la microvasculatura y/o gloméérulos renales,rulos renales, * Injuria renal aguda

* Injuria renal aguda†† : isqué: isquémica, smica, sééptica, tptica, tóóxica (80xica (80--90%) 90%)

* Otros procesos agudos que involucran al tubulointersticio (nef

* Otros procesos agudos que involucran al tubulointersticio (nefritis ritis t

túúbulobulo--intersticial tintersticial tóóxica o inmunoalxica o inmunoaléérgica).rgica).

NTA: NTA: hoy en díhoy en día se ha acua se ha acuññado el tado el término de érmino de Injuria Renal AgudaInjuria Renal Aguda (AKI). (AKI).

AKIN: AKI

AKIN: AKI NetworkNetwork (setiembre(setiembre 2005) ya que la necrosis de las cé2005) ya que la necrosis de las células lulas tubulares es escasa.

tubulares es escasa. Es la causa mEs la causa más frecuente de IRA ás frecuente de IRA oligoligúúricarica y es y es probablemente la entidad responsable de la elevada mortalidad en

probablemente la entidad responsable de la elevada mortalidad en IRA.IRA. Es habitual que la IRA

Es habitual que la IRA prepre--renal evolucione hacia una NTA cuando el trastorno renal evolucione hacia una NTA cuando el trastorno no es corregido oportunamente.

no es corregido oportunamente. Otras

Otras nefropatínefropatíasas como como glomerulonefritisglomerulonefritis aguda, nefritis intersticial aguda o aguda, nefritis intersticial aguda o vasculitis

vasculitis de vaso pequede vaso pequeño pueden provocar falla renal aguda, pero estas son ño pueden provocar falla renal aguda, pero estas son menos frecuentes.

(15)

Injuria renal Aguda

Injuria renal Aguda

Isqu

Isqu

é

é

mica

mica

: FSP

: FSP

Lameire N. CCC 2005; 21:197

Lameire N. CCC 2005; 21:197--210210

Componente VASCULAR:

Componente VASCULAR:

Vasoconstricci

Vasoconstriccióón n intrarenalintrarenal con con ØØ presipresióón de filtracin de filtracióón n glomerularglomerular Congesti

Congestióón vascular mn vascular méédula externadula externa Activaci

Activacióón del n del feedfeed--back back ttúúbulobulo--glomerularglomerular Componente TUBULAR:

Componente TUBULAR:

Obstrucci

Obstruccióón tubular (moldes proteicos)n tubular (moldes proteicos) ‘

‘BackleakBackleak’’ transtubulartranstubular del filtrado del filtrado glomerularglomerular Inflamaci

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Injuria renal Aguda

Injuria renal Aguda

Isqu

Isqu

é

é

mica

mica

: FSP

: FSP

Bonventre J et al. JASN 2003; 14:2199

(17)

IRA: alteraciones vasculares renales

IRA: alteraciones vasculares renales

-

-

1

1

-

-P

Péérdida de la autorregulacirdida de la autorregulacióón renaln renal Vasoconstricci

Vasoconstriccióón persistente y congestin persistente y congestióón vascular medular externan vascular medular externa

Schrier R et al. JCI 2004; 114:1

(18)

IRA: alteraciones tubulares

IRA: alteraciones tubulares

-

-

2 iniciaci

2 iniciaci

ó

ó

n

n

-

-Cambios estructurales: activaci

Cambios estructurales: activacióón de n de proteasasproteasas, injuria oxidativa, alteraciones , injuria oxidativa, alteraciones en la estructura del

en la estructura del citoesqueletocitoesqueleto y py péérdida de la polaridadrdida de la polaridad

Schrier R et al. JCI 2004; 114:1

(19)

IRA: alteraciones tubulares

IRA: alteraciones tubulares

-

-

3 extensi

3 extensi

ó

ó

n

n

-

-Obstrucci

Obstruccióón tubular: moldes de n tubular: moldes de ccéélsls tubulares viables, tubulares viables, apoptapoptóóticasticas y necry necróóticas ticas + borde en cepillo y matriz EC + TAM que se polimeriza en el

(20)

IRA: alteraciones tubulares

IRA: alteraciones tubulares

-

-

3 extensi

3 extensi

ó

ó

n

n

-

-Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797

(21)

IRA: alteraciones tubulares

IRA: alteraciones tubulares

-

-

4 mantenimiento

4 mantenimiento

Aumento del

Aumento del feedfeed--back back ttúúbulobulo--glomerularglomerular + + backleakbackleak del FG por el TPdel FG por el TP Inflamaci

Inflamacióón con aumento de la n con aumento de la iNOSiNOS

Schrier R et al. JCI 2004; 114:1

(22)

IRA: alteraciones tubulares

IRA: alteraciones tubulares

La fase de mantenimiento puede durar entre 1

La fase de mantenimiento puede durar entre 1--2 semanas, pero puede 2 semanas, pero puede prolongarse hasta 11 meses con aparici

(23)

IRA: fase de recuperaci

IRA: fase de recuperaci

ó

ó

n y reparaci

n y reparaci

ó

ó

n

n

El ri

El riñóñón puede recuperarse completamente luego de un dan puede recuperarse completamente luego de un dañño severo o severo isquisquéémicomico o t

o tóóxico (tanto estructural como funcionalmente) mediante:xico (tanto estructural como funcionalmente) mediante: •

• la reparacila reparacióón ADN lesionadon ADN lesionado •

• reparacireparacióón de las cn de las céélulas con injuria lulas con injuria subletalsubletal •

• reparacireparacióón estructural por n estructural por ×× actividad mitactividad mitóótica y regeneracitica y regeneracióón de n de ccéélsls epiteliales.

epiteliales.

Factores que participan en la reparaci

Factores que participan en la reparacióón postn post--isquisquéémicamica:: •

• ProteProteíínas de estrnas de estréés s •

• Reclutamiento, activaciReclutamiento, activacióón y proliferacin y proliferacióón de cn de céélulas madres (lulas madres (stemstem cellscells) ) residentes en la papila renal o

residentes en la papila renal o extrerrenalesextrerrenales migradas desde la mmigradas desde la méédula dula óóseasea..

• Factores de crecimiento que actFactores de crecimiento que actúúan sobre las can sobre las cééls madre y las cls madre y las cééls tubulares ls tubulares sobrevivientes

sobrevivientes

(24)

Frente a un ascenso r

Frente a un ascenso ráápido de la pido de la CreatininemiaCreatininemia y Azoemia, generalmente y Azoemia, generalmente con

con ØØ diuresisdiuresis

Su certeza se fundamenta en:

Su certeza se fundamenta en:

a)

a) AnamnesisAnamnesis cuidadosa y exploracicuidadosa y exploracióón fn fíísicasica b) An

b) Anáálisis de laboratoriolisis de laboratorio

c) Otras pruebas funcionales, ecograf

c) Otras pruebas funcionales, ecografíía de aparato urinario, a de aparato urinario, etcetc Entre los an

Entre los anáálisis de laboratorio, los mlisis de laboratorio, los máás importantes son el s importantes son el uroanuroanáálisislisis, , los electrolitos en sangre y orina, la

los electrolitos en sangre y orina, la creatininacreatinina sséérica y el nitrrica y el nitróógeno ureico geno ureico sangu

sanguííneo (comneo (comúúnmente denominado azoemia o BUN, nmente denominado azoemia o BUN, bloodblood urea urea nitrogen

nitrogen).).

DIAGNOSTICO

(25)

Diagn

Diagn

ó

ó

stico Diferencial:

stico Diferencial:

100 ] [ ] [ ] [ ] [ × × × = u Cr p Na p Cr u Na FENa

(26)

Diagn

(27)

1. Sistema cardiovascular.

1. Sistema cardiovascular. Se presentan hasta en 35% de los casos, Se presentan hasta en 35% de los casos, siendo m

siendo máás frecuente la sobrecarga de volumen y el edema pulmonar en s frecuente la sobrecarga de volumen y el edema pulmonar en el enfermo

el enfermo oligoligúúricorico. Hoy rara vez se observa la pericarditis.. Hoy rara vez se observa la pericarditis.

2. Complicaciones pulmonares.

2. Complicaciones pulmonares. Se encuentran con frecuencia Se encuentran con frecuencia infiltrados pulmonares debidos a edema o infecci

infiltrados pulmonares debidos a edema o infeccióón; sin embargo no hay n; sin embargo no hay que olvidar que existen procesos

que olvidar que existen procesos vasculvasculííticosticos que comprometen pulmque comprometen pulmóón n y ri

y riñóñón.n.

3. Complicaciones gastrointestinales.

3. Complicaciones gastrointestinales. Las mLas máás frecuentes son ns frecuentes son nááusea, usea, v

vóómito y anorexia; en ocasiones se encuentran mito y anorexia; en ocasiones se encuentran úúlceras y gastritis.lceras y gastritis.

4. Complicaciones neurol

4. Complicaciones neurolóógicas.gicas. La La letargialetargia, la somnolencia , la somnolencia acompa

acompaññan frecuentemente a la insuficiencia renal; pueden progresar a an frecuentemente a la insuficiencia renal; pueden progresar a confusi

confusióón, desorientacin, desorientacióón, n, asterixisasterixis, , miocloniasmioclonias, convulsiones y hasta , convulsiones y hasta coma.

coma.

COMPLICACIONES DE LA IRA

COMPLICACIONES DE LA IRA

(s/t en

(28)

5. Complicaciones infecciosas.

5. Complicaciones infecciosas. No sóNo sólo la septicemia complica lo la septicemia complica la insuficiencia renal, tambi

la insuficiencia renal, tambiéén hay focos urinarios, pulmonares y n hay focos urinarios, pulmonares y peritoneales que afectan el curso de la IRA.

peritoneales que afectan el curso de la IRA.

6. Complicaciones endocrinas.

6. Complicaciones endocrinas. Se presentan alteraciones en el Se presentan alteraciones en el metabolismo de los iones divalentes, disminuci

metabolismo de los iones divalentes, disminucióón de los niveles de n de los niveles de T3 y T4, y niveles altos de

T3 y T4, y niveles altos de pTHipTHi y de y de angiotensinaangiotensina II.II.

7. Des

7. Desóórdenes del metabolismo electrolrdenes del metabolismo electrolííticotico. Para dar el . Para dar el tratamiento adecuado se debe buscar intencionalmente tratamiento adecuado se debe buscar intencionalmente hiperkaliemia

hiperkaliemia, , hiponatremiahiponatremia, acidosis metabó, acidosis metabólica e lica e hiperuricemia. hiperuricemia. La

La hipocalcemiahipocalcemia y la y la hiperfosfatemiahiperfosfatemia se pueden presentar en se pueden presentar en situaciones como la

situaciones como la rabdomirabdomióólisislisis..

COMPLICACIONES DE LA IRA

(29)

No se debe a enfermedad renal parenquimatosa y siempre es

No se debe a enfermedad renal parenquimatosa y siempre es

secundaria a un proceso

secundaria a un proceso isquisquéémicomico renal asociado con renal asociado con hipovolemiahipovolemia y bajo gasto card

y bajo gasto cardííaco. aco. Si hay

Si hay hipovolemiahipovolemia por hemorragia aguda, la ppor hemorragia aguda, la péérdida se corrige con rdida se corrige con transfusiones sangu

transfusiones sanguííneas; si es debida a deshidratacineas; si es debida a deshidratacióón de otro n de otro origen, se repone el volumen vascular con soluci

origen, se repone el volumen vascular con solucióón salina normal, n salina normal, lactato de

lactato de RingerRinger o soluciones coloidales. Si despuo soluciones coloidales. Si despuéés de haber s de haber corregido la

corregido la hipovolemiahipovolemia no se obtienen volno se obtienen volúúmenes urinarios menes urinarios adecuados (m

adecuados (máás de 30 s de 30 mlml/hora) se administran diur/hora) se administran diurééticos.ticos. Cuando la retenci

Cuando la retencióón nitrogenada se asocia con bajo GC el manejo n nitrogenada se asocia con bajo GC el manejo se dirige hacia la correcci

se dirige hacia la correccióón de la causa que puede ser insuficiencia n de la causa que puede ser insuficiencia card

cardííacaaca congestiva, congestiva, shockshock cardiogcardiogééniconico, arritmia severa o , arritmia severa o taponamiento card

taponamiento cardííaco. aco.

TRATAMIENTO DE LA IRA

TRATAMIENTO DE LA IRA

IRA PRE

(30)

Su origen se encuentra en la

Su origen se encuentra en la obtrucciobtruccióónn, a cualquier nivel, del , a cualquier nivel, del aparato urinario.

aparato urinario.

Su detecci

Su deteccióón debe ser precoz, ya que pasadas 36 horas existen n debe ser precoz, ya que pasadas 36 horas existen grandes posibilidades de evolucionar hacia IRA.

grandes posibilidades de evolucionar hacia IRA.

La obstrucci

La obstruccióón se debe sospechar cuando hay anuria o cuando n se debe sospechar cuando hay anuria o cuando los vol

los volúúmenes urinarios varmenes urinarios varíían intermitentemente y sin relacian intermitentemente y sin relacióón n con los l

con los lííquidos administrados. quidos administrados.

El manejo se dirige a eliminar la obstrucci

El manejo se dirige a eliminar la obstruccióón .n .

TRATAMIENTO DE LA IRA

TRATAMIENTO DE LA IRA

IRA POST

(31)

Manejo nutricional

Manejo nutricional. Se da un alto aporte de calor. Se da un alto aporte de caloríías para evitar el as para evitar el catabolismo

catabolismo protprotééicoico (100 (100 -- 150 g de carbohidratos al d150 g de carbohidratos al díía); las a); las prote

proteíínas se restringen a 0.5 g/nas se restringen a 0.5 g/kgkg/d/díía y los la y los líípidos se administran pidos se administran de tal manera que aporten 25 a 40

de tal manera que aporten 25 a 40 kcalkcal/d/díía. Esto se logra por va. Esto se logra por víía a oral,

oral, parenteralparenteral o por sondas o por sondas enteralesenterales.. Manejo de electrolitos

Manejo de electrolitos. Si existe . Si existe hiperkalemiahiperkalemia se aplican 300 se aplican 300 mlml de de dextrosa al 10% en

dextrosa al 10% en A.DA.D. con 5 unidades de insulina cristalina en . con 5 unidades de insulina cristalina en un lapso de 30 minutos.

un lapso de 30 minutos.

Manejo h

Manejo híídrico.drico. Se instaura un estricto control de lSe instaura un estricto control de lííquidos quidos administrados durante las 24 horas.

administrados durante las 24 horas.

TRATAMIENTO DE LA IRA

TRATAMIENTO DE LA IRA

IRA PARENQUIMATOSA IRA PARENQUIMATOSA

El objetivo del tratamiento es corregir la causa y las El objetivo del tratamiento es corregir la causa y las manifestaciones inherentes a las alteraciones homeost

manifestaciones inherentes a las alteraciones homeostááticas ticas secundarias a la falla renal.

(32)

Manejo

Manejo antianti--infecciosoinfeccioso. La infecci. La infeccióón es la causa principal de muerte n es la causa principal de muerte en los enfermo con IRA. Se sospecha cuando se detecta

en los enfermo con IRA. Se sospecha cuando se detecta

hipotensi

hipotensióón, existe leucocitosis persistente e n, existe leucocitosis persistente e hipercatabolismo.Su

hipercatabolismo.Su manejo debe ser precoz y enmanejo debe ser precoz y enéérgico rgico basado en el uso racional y conveniente de los antibi

basado en el uso racional y conveniente de los antibióóticos.ticos. Manejo con hemodi

Manejo con hemodiáálisislisis. Est. Estáá indicado bajo las siguientes premisas:indicado bajo las siguientes premisas: La

La creatininacreatinina sséérica es superior a 10 rica es superior a 10 mgmg//dldl La

La hiperkalemiahiperkalemia no cede al manejo mno cede al manejo méédico dico La anuria persiste despu

La anuria persiste despuéés de 24 horas s de 24 horas Sepsis

Sepsis

Acidosis metab

Acidosis metabóólica severa lica severa

TRATAMIENTO DE LA IRA

TRATAMIENTO DE LA IRA

IRA PARENQUIMATOSA IRA PARENQUIMATOSA

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