INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICA
Y ESCUELAS DE PARTERAS
Y ESCUELAS DE PARTERAS
Dr. Juan C
Dr. Juan C
Grignola
Grignola
Depto
La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como un
La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como un sindromesindrome caracterizado por la r
caracterizado por la ráápida capida caíída (horas o dda (horas o díías) del IFG y la as) del IFG y la consecuente retenci
consecuente retencióón de metabolitos nitrogenados derivados del n de metabolitos nitrogenados derivados del metabolismo proteico (urea y
metabolismo proteico (urea y creatininacreatinina) con severas ) con severas repercusiones en el metabolismo
repercusiones en el metabolismo hidroelectroliticohidroelectrolitico y acidoy acido--base. base. En todos los casos existe alteraci
En todos los casos existe alteracióón variable de la diuresis. n variable de la diuresis. Generalmente
Generalmente subdiagnosticadosubdiagnosticado y asociado con alta mortalidad (s/t y asociado con alta mortalidad (s/t cuando se requiere sustituci
cuando se requiere sustitucióón dialín dialítica)tica)
Involucra un amplio espectro de posibilidades desde una m
Involucra un amplio espectro de posibilidades desde una míínima nima elevaci
elevacióón de la n de la creatininemiacreatininemia a la IRA a la IRA ananúúricarica. .
DEFINICION
DEFINICION
Nonoliguric
Nonoliguric (urine output >400 ml/day), (urine output >400 ml/day),
Oliguric
Oliguric (urinary out-(urinary out-put <400 ml/day), or put <400 ml/day), or
Anuric
Anuric (urinary output <100 ml/day).(urinary output <100 ml/day). Cuanto menor sea la diuresis m
Cuanto menor sea la diuresis máás severa es la injuria inicial, con s severa es la injuria inicial, con mayor probabilidad de disturbios electrol
mayor probabilidad de disturbios electrolííticos y sobrecarga de ticos y sobrecarga de volumen, y peor pron
volumen, y peor pronóóstico.stico.
CLASIFICACION
CLASIFICACION
INCIDENCIA
INCIDENCIA
3% a 7% de pacientes hospitalizados desarrollan IRA 3% a 7% de pacientes hospitalizados desarrollan IRA.. 25% a 30% de pacientes cr
25% a 30% de pacientes crííticos no seleccionados desarrollan algúticos no seleccionados desarrollan algún n grado de IRA
grado de IRA. 50% pacientes con . 50% pacientes con ShockShock ssééptico.ptico. 5% to 6% de la poblaci
5% to 6% de la poblacióón crn críítica requiere sustituciótica requiere sustitución renal dialín renal dialítica.tica. Cuanto m
Cuanto máás crs críítica sea la poblacitica sea la poblacióón seleccionada > incidencia de IRA n seleccionada > incidencia de IRA y de di
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
El reconocimiento debe ser precoz (24
El reconocimiento debe ser precoz (24--48hs) y con par48hs) y con paráámetros metros f
fáácilmente cilmente mediblesmedibles::
•
• CreatininemiaCreatininemia •
• DiuresisDiuresis
Sin embargo, est
Sin embargo, estáán n influinfluíídosdos no solo por el IFG y no brindan no solo por el IFG y no brindan informaci
informacióón acerca de la naturaleza y sitio de la injuria renal.n acerca de la naturaleza y sitio de la injuria renal.
•
• ×× CREATININEMIA CREATININEMIA ≥≥ 0.3 0.3 mg%mg% (25 (25 μμmolmol/l)/l) o,o, •
• ×× CREATININEMIA CREATININEMIA ≥≥ 50% (1.5 del valor basal) o,50% (1.5 del valor basal) o, •
• ØØ diuresis < 0.5 diuresis < 0.5 mlml//kgkg/h (< 35 /h (< 35 mlml/h) por m/h) por máás de 6 horas.s de 6 horas.
Siempre y cuando exista un estado de hidrataci
Siempre y cuando exista un estado de hidratacióón n óóptima.ptima. Muchas veces la
Muchas veces la ØØ diuresis anuncia la IRA previo al diuresis anuncia la IRA previo al ×× de de creatininemia
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Si bien el IFG se utiliza como medida de funci
Si bien el IFG se utiliza como medida de funcióón renal global, NO es n renal global, NO es un
un ííndice ideal ya que es difndice ideal ya que es difíícil de medir y es poco sensible sobre todo cil de medir y es poco sensible sobre todo en la IRA.
en la IRA.
IFG normal = 125 ml/min/1.73m
IFG normal = 125 ml/min/1.73m2, con un CV de 15%, con un CV de 15%
Var
Varíía con la posicia con la posicióón, ejercicio y la dieta (n, ejercicio y la dieta (×× ingesta de proteíingesta de proteínas)nas) Edad:
Edad: ØØ 10 ml/min/1.73m10 ml/min/1.73m22 por dpor déécada luego de 40 acada luego de 40 añños.os.
Sexo:
Sexo: ♀♀ 8% de reducci8% de reduccióón de IFGn de IFG
IFG se puede estimar mediante el aclaramiento de la creatinina. IFG se puede estimar mediante el aclaramiento de la creatinina.
El clearance de creatinina, especialmente cuando se mide en un c
El clearance de creatinina, especialmente cuando se mide en un corto orto per
perííodo de tiempo (2odo de tiempo (2--4 hs), tiene una limitada utilidad y puede 4 hs), tiene una limitada utilidad y puede sobreestimar el IFG cuendo la funci
sobreestimar el IFG cuendo la funcióón renal estn renal estáá muy disminumuy disminuíída da debido al aumento adaptativo de la secreci
debido al aumento adaptativo de la secrecióón tubular de creatinina. IFG n tubular de creatinina. IFG = [Cr]
= [Cr] uu ×× V / [Cr]V / [Cr]p p (Ecuaci
ESTRATIFICACI
ESTRATIFICACI
Ó
Ó
N DE LA IRA
N DE LA IRA
R
R
I
I
F
F
L
L
E
E
ADQI: 3 grados de severidad:
ADQI: 3 grados de severidad: RRiskisk ofof ARF; IARF; Injurynjury ofof kidney; kidney; FFailureailureofof kidneykidney functionfunction y 2 y 2 consecuencias:
ESTRATIFICACI
ESTRATIFICACI
Ó
Ó
N DE LA IRA:
N DE LA IRA:
RIFLE modificado
RIFLE modificado
Estad
Estadííoo CreatininemiaCreatininemia DiuresisDiuresis 1
1 ×× [[Cr]pCr]p ≥≥ 0.3mg% o 1.5 a 2 del basal < 0.5 0.3mg% o 1.5 a 2 del basal < 0.5 mlml//kgkg/h > 6hs/h > 6hs 2
2 ×× [[Cr]pCr]p > 2 a 3 veces del basal> 2 a 3 veces del basal < 0.5 < 0.5 mlml//kgkg/h > 12hs/h > 12hs 3
3cc ×× [[Cr]pCr]p > 3 del basal o > 3 del basal o ≥≥ 4mg% + ×4mg% + × < 0.3 < 0.3 mlml//kgkg/h/d/h/díía o a o
[
[Cr]pCr]p ≥≥ 0.5mg%0.5mg% anuria por 12hsanuria por 12hs
c
c Los Los ptesptes que reciben terapia de sustitucique reciben terapia de sustitucióón renal se clasifican en el n renal se clasifican en el estadestadííoo 3 3
independiente del nivel de independiente del nivel de CrCr..
Crit
•
• IRA PRE RENALIRA PRE RENAL: má: más frecuente, causada por s frecuente, causada por hipoperfusihipoperfusióónn renal renal aguda (55
aguda (55--60%), integridad del par60%), integridad del paréénquima renal estnquima renal estáá preservada preservada Mortalidad 7%.
Mortalidad 7%. •
• IRA RENAL O PARENQUIMATOSAIRA RENAL O PARENQUIMATOSA: 35-: 35-40%, enfermedades 40%, enfermedades que involucran los vasos renales, los glom
que involucran los vasos renales, los gloméérulos, injuria tubular rulos, injuria tubular aguda mediada por isquemia o toxinas
aguda mediada por isquemia o toxinas (NTA: 90% de las AKI (NTA: 90% de las AKI intr
intríínseca), enfermedades tubulonseca), enfermedades tubulo--intersticiales agudas.intersticiales agudas. Mortalidad 50% con poco cambios en
Mortalidad 50% con poco cambios en úúltimos 30 altimos 30 añños.os. •
• IRA POST RENAL U OBSTRUCTIVAIRA POST RENAL U OBSTRUCTIVA: < 5%, el par: < 5%, el paréénquima nquima tambi
tambiéén estn estáá indemne, pero hay obstruccióindemne, pero hay obstrucción en algún en algún nivel de las n nivel de las v
víías excretorasas excretoras
A diferencia de la IRA parenquimatosa, en la
A diferencia de la IRA parenquimatosa, en la hiperazoemiahiperazoemia prerenalprerenal y y postrenal
postrenal se produce una recuperacise produce una recuperacióón completa luego de 1 a 2 n completa luego de 1 a 2 d
díías luego de resolver la causa: restitucias luego de resolver la causa: restitucióón de la perfusin de la perfusióón y del n y del flujo urinario previo a que ocurran los cambios estructurales. flujo urinario previo a que ocurran los cambios estructurales.
Clasificaci
CAUSAS DE IRA PRERRENAL
CAUSAS DE IRA PRERRENAL
Deplecci
Depleccióónnde volumen de volumen intravascularintravascular
Hemorragia: traum
Hemorragia: traumáática, quirtica, quirúúrgica, gastrointestinal, rgica, gastrointestinal, postpartumpostpartum P
Péérdidas Gastrointestinales: vrdidas Gastrointestinales: vóómitos, diarreamitos, diarrea P
Péérdidas Renales: diuresis inducida por drogas u osmrdidas Renales: diuresis inducida por drogas u osmóótica, diabetes insipida, insuficiencia tica, diabetes insipida, insuficiencia adrenal
adrenal P
Péérdidas cutrdidas cutáneoáneo--mucosas: quemado, hipertermia, otras causas de pémucosas: quemado, hipertermia, otras causas de pérdidas insensiblesrdidas insensibles P
Péérdidas por rdidas por ““Tercer EspacioTercer Espacio””: pancreatitis, : pancreatitis, ‘crush syndrome‘crush syndrome’’, hipoalbuminemia, hipoalbuminemia
Disminuci
Disminucióón del Gasto Cardn del Gasto Cardííacoaco
Enfermedades del miocardio, v
Enfermedades del miocardio, váálvulas, pericardio, o sistema de conduccilvulas, pericardio, o sistema de conduccióónn Hipertensi
Hipertensióón Pulmonar, embolia pulmonar, ARM/Peepn Pulmonar, embolia pulmonar, ARM/Peep Vasodilataci
VasodilatacióónnSistSistéémicamica
Drogas: antihipertensivos, reduccion de la poscarga, anest
Drogas: antihipertensivos, reduccion de la poscarga, anestéésicossicos Sepsis, falla hep
Sepsis, falla hepáática, anafilaxiatica, anafilaxia
Vasoconstricci
Vasoconstriccióón Renal n Renal
Norepinefrina
Norepinefrina, , ergotaminaergotamina, enfermedad hep, enfermedad hepáática, sepsis, tica, sepsis, hipercalcemiahipercalcemia
Agentes Farmacol
Agentes Farmacolóógicos que afectan en forma aguda la autorregulacigicos que afectan en forma aguda la autorregulacióón y la tasa de n y la tasa de filtraci
filtracióón glomerula n glomerula
IECA en presencia de estenosis arteria renal o hipoperfusi
IECA en presencia de estenosis arteria renal o hipoperfusióón renal severan renal severa Inhibici
Inhibicióón de la sn de la sííntesis de prostaglandinas secundaria a AINEntesis de prostaglandinas secundaria a AINE’’s en presencia de hipoperfusis en presencia de hipoperfusióón n renal.
Si las causas de falla Si las causas de falla prerrenal
prerrenal NO son NO son
corregidas en un plazo corregidas en un plazo breve, o si la
breve, o si la hipoperfusi
hipoperfusióónn es muy es muy severa, o cuando
severa, o cuando éésta sta asienta en un
asienta en un par
paréénquima nquima
previamente alterado, previamente alterado, los mecanismos que los mecanismos que inicialmente preservan inicialmente preservan el FG pueden el FG pueden contribuir a que se contribuir a que se produzca una IRA produzca una IRA parenquimatosa. parenquimatosa.
IRA
IRA
prerrenal
prerrenal
Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797
IRA
IRA
prerrenal
prerrenal
La
La hipoperfusihipoperfusióónn renalrenal (disminuci(disminucióón del FSR) se identifica por n del FSR) se identifica por excreci
excrecióón urinaria de sodio menor a 10 n urinaria de sodio menor a 10 mEqmEq/l y fracci/l y fraccióón excretada de n excretada de sodio < al 1%,
sodio < al 1%, UosmUosm > 500 > 500 mosmmosm//kgHkgH22OO..
Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797
Por obstrucci
Por obstruccióón del flujo urinario (n del flujo urinario (nefropatnefropatííaa obstructiva). obstructiva).
Requiere obstrucci
Requiere obstruccióón del drenaje urinario de ambos rin del drenaje urinario de ambos riññones o de un ones o de un ri
riñóñón en el caso de n en el caso de monorrenosmonorrenos funcionales. funcionales. Se produce por obstrucci
Se produce por obstruccióón prostán prostática, ctica, cáncer áncer cervico-cervico-uterino, uterino, alteraciones del
alteraciones del retroperitoneoretroperitoneo, , ureterolitiasisureterolitiasis bilateral, necrosis papilar, bilateral, necrosis papilar, obstrucci
obstruccióón n intratubularintratubular. .
En la actualidad se sabe que las alteraciones observadas en esta
En la actualidad se sabe que las alteraciones observadas en esta forma forma de IRA se producen no s
de IRA se producen no sóólo por el factor meclo por el factor mecánico obstructivo, si no ánico obstructivo, si no por una serie de procesos patol
por una serie de procesos patolóógicos que gicos que gatillangatillan vasoconstriccivasoconstriccióón n renal, muerte celular y cambios en la perfusi
renal, muerte celular y cambios en la perfusióón del rin del riñóñón. n. Es fundamental descartar r
Es fundamental descartar ráápidamente las causas postpidamente las causas post--renales en el renales en el estudio de la IRA, porque la reversibilidad depende directamente
estudio de la IRA, porque la reversibilidad depende directamente del del per
perííodo que dura la obstrucciodo que dura la obstrucción. Ojo coexistencia con infección. Ojo coexistencia con infeccióón urinarian urinaria
IRA
Consecuencias anat
Consecuencias anatóómicas:micas: ×
× P tubular ÖP tubular Ö rigidez de la cárigidez de la cápsula psula ÖÖ ×××× P tubularP tubular Consecuencias histol
Consecuencias histolóógicas e inmunolgicas e inmunolóógicas:gicas:
Infiltrado de leucocitos a nivel tubular distal con producci
Infiltrado de leucocitos a nivel tubular distal con produccióón de n de TxA2TxA2 y y mayor
mayor ØØFSRFSR y del FG.y del FG. Consecuencias tubulares:
Consecuencias tubulares:
P
Péérdida de capacidad de concentracirdida de capacidad de concentracióón urinaria, excrecin urinaria, excrecióón de H y K n de H y K (acidosis tubular: acidosis metab
(acidosis tubular: acidosis metabóólica con AA normal)lica con AA normal) ×
× FeNaFeNa//nefronanefrona Poliuria
Poliuria postobstructivapostobstructiva
IRA
IRA parenquimatosa intr
IRA parenquimatosa intr
í
í
nseca
nseca
* Enfermedades que afectan los grandes vasos renales, * Enfermedades que afectan los grandes vasos renales, * Enfermedades de la microvasculatura y/o glom
* Enfermedades de la microvasculatura y/o gloméérulos renales,rulos renales, * Injuria renal aguda
* Injuria renal aguda†† : isqué: isquémica, smica, sééptica, tptica, tóóxica (80xica (80--90%) 90%)
* Otros procesos agudos que involucran al tubulointersticio (nef
* Otros procesos agudos que involucran al tubulointersticio (nefritis ritis t
túúbulobulo--intersticial tintersticial tóóxica o inmunoalxica o inmunoaléérgica).rgica).
†
†NTA: NTA: hoy en díhoy en día se ha acua se ha acuññado el tado el término de érmino de Injuria Renal AgudaInjuria Renal Aguda (AKI). (AKI).
AKIN: AKI
AKIN: AKI NetworkNetwork (setiembre(setiembre 2005) ya que la necrosis de las cé2005) ya que la necrosis de las células lulas tubulares es escasa.
tubulares es escasa. Es la causa mEs la causa más frecuente de IRA ás frecuente de IRA oligoligúúricarica y es y es probablemente la entidad responsable de la elevada mortalidad en
probablemente la entidad responsable de la elevada mortalidad en IRA.IRA. Es habitual que la IRA
Es habitual que la IRA prepre--renal evolucione hacia una NTA cuando el trastorno renal evolucione hacia una NTA cuando el trastorno no es corregido oportunamente.
no es corregido oportunamente. Otras
Otras nefropatínefropatíasas como como glomerulonefritisglomerulonefritis aguda, nefritis intersticial aguda o aguda, nefritis intersticial aguda o vasculitis
vasculitis de vaso pequede vaso pequeño pueden provocar falla renal aguda, pero estas son ño pueden provocar falla renal aguda, pero estas son menos frecuentes.
Injuria renal Aguda
Injuria renal Aguda
Isqu
Isqu
é
é
mica
mica
: FSP
: FSP
Lameire N. CCC 2005; 21:197
Lameire N. CCC 2005; 21:197--210210
Componente VASCULAR:
Componente VASCULAR:
Vasoconstricci
Vasoconstriccióón n intrarenalintrarenal con con ØØ presipresióón de filtracin de filtracióón n glomerularglomerular Congesti
Congestióón vascular mn vascular méédula externadula externa Activaci
Activacióón del n del feedfeed--back back ttúúbulobulo--glomerularglomerular Componente TUBULAR:
Componente TUBULAR:
Obstrucci
Obstruccióón tubular (moldes proteicos)n tubular (moldes proteicos) ‘
‘BackleakBackleak’’ transtubulartranstubular del filtrado del filtrado glomerularglomerular Inflamaci
Injuria renal Aguda
Injuria renal Aguda
Isqu
Isqu
é
é
mica
mica
: FSP
: FSP
Bonventre J et al. JASN 2003; 14:2199
IRA: alteraciones vasculares renales
IRA: alteraciones vasculares renales
-
-
1
1
-
-P
Péérdida de la autorregulacirdida de la autorregulacióón renaln renal Vasoconstricci
Vasoconstriccióón persistente y congestin persistente y congestióón vascular medular externan vascular medular externa
Schrier R et al. JCI 2004; 114:1
IRA: alteraciones tubulares
IRA: alteraciones tubulares
-
-
2 iniciaci
2 iniciaci
ó
ó
n
n
-
-Cambios estructurales: activaci
Cambios estructurales: activacióón de n de proteasasproteasas, injuria oxidativa, alteraciones , injuria oxidativa, alteraciones en la estructura del
en la estructura del citoesqueletocitoesqueleto y py péérdida de la polaridadrdida de la polaridad
Schrier R et al. JCI 2004; 114:1
IRA: alteraciones tubulares
IRA: alteraciones tubulares
-
-
3 extensi
3 extensi
ó
ó
n
n
-
-Obstrucci
Obstruccióón tubular: moldes de n tubular: moldes de ccéélsls tubulares viables, tubulares viables, apoptapoptóóticasticas y necry necróóticas ticas + borde en cepillo y matriz EC + TAM que se polimeriza en el
IRA: alteraciones tubulares
IRA: alteraciones tubulares
-
-
3 extensi
3 extensi
ó
ó
n
n
-
-Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797
IRA: alteraciones tubulares
IRA: alteraciones tubulares
-
-
4 mantenimiento
4 mantenimiento
Aumento del
Aumento del feedfeed--back back ttúúbulobulo--glomerularglomerular + + backleakbackleak del FG por el TPdel FG por el TP Inflamaci
Inflamacióón con aumento de la n con aumento de la iNOSiNOS
Schrier R et al. JCI 2004; 114:1
IRA: alteraciones tubulares
IRA: alteraciones tubulares
La fase de mantenimiento puede durar entre 1
La fase de mantenimiento puede durar entre 1--2 semanas, pero puede 2 semanas, pero puede prolongarse hasta 11 meses con aparici
IRA: fase de recuperaci
IRA: fase de recuperaci
ó
ó
n y reparaci
n y reparaci
ó
ó
n
n
El ri
El riñóñón puede recuperarse completamente luego de un dan puede recuperarse completamente luego de un dañño severo o severo isquisquéémicomico o t
o tóóxico (tanto estructural como funcionalmente) mediante:xico (tanto estructural como funcionalmente) mediante: •
• la reparacila reparacióón ADN lesionadon ADN lesionado •
• reparacireparacióón de las cn de las céélulas con injuria lulas con injuria subletalsubletal •
• reparacireparacióón estructural por n estructural por ×× actividad mitactividad mitóótica y regeneracitica y regeneracióón de n de ccéélsls epiteliales.
epiteliales.
Factores que participan en la reparaci
Factores que participan en la reparacióón postn post--isquisquéémicamica:: •
• ProteProteíínas de estrnas de estréés s •
• Reclutamiento, activaciReclutamiento, activacióón y proliferacin y proliferacióón de cn de céélulas madres (lulas madres (stemstem cellscells) ) residentes en la papila renal o
residentes en la papila renal o extrerrenalesextrerrenales migradas desde la mmigradas desde la méédula dula óóseasea..
•
• Factores de crecimiento que actFactores de crecimiento que actúúan sobre las can sobre las cééls madre y las cls madre y las cééls tubulares ls tubulares sobrevivientes
sobrevivientes
•
Frente a un ascenso r
Frente a un ascenso ráápido de la pido de la CreatininemiaCreatininemia y Azoemia, generalmente y Azoemia, generalmente con
con ØØ diuresisdiuresis
Su certeza se fundamenta en:
Su certeza se fundamenta en:
a)
a) AnamnesisAnamnesis cuidadosa y exploracicuidadosa y exploracióón fn fíísicasica b) An
b) Anáálisis de laboratoriolisis de laboratorio
c) Otras pruebas funcionales, ecograf
c) Otras pruebas funcionales, ecografíía de aparato urinario, a de aparato urinario, etcetc Entre los an
Entre los anáálisis de laboratorio, los mlisis de laboratorio, los máás importantes son el s importantes son el uroanuroanáálisislisis, , los electrolitos en sangre y orina, la
los electrolitos en sangre y orina, la creatininacreatinina sséérica y el nitrrica y el nitróógeno ureico geno ureico sangu
sanguííneo (comneo (comúúnmente denominado azoemia o BUN, nmente denominado azoemia o BUN, bloodblood urea urea nitrogen
nitrogen).).
DIAGNOSTICO
Diagn
Diagn
ó
ó
stico Diferencial:
stico Diferencial:
100 ] [ ] [ ] [ ] [ × × × = u Cr p Na p Cr u Na FENa
Diagn
1. Sistema cardiovascular.
1. Sistema cardiovascular. Se presentan hasta en 35% de los casos, Se presentan hasta en 35% de los casos, siendo m
siendo máás frecuente la sobrecarga de volumen y el edema pulmonar en s frecuente la sobrecarga de volumen y el edema pulmonar en el enfermo
el enfermo oligoligúúricorico. Hoy rara vez se observa la pericarditis.. Hoy rara vez se observa la pericarditis.
2. Complicaciones pulmonares.
2. Complicaciones pulmonares. Se encuentran con frecuencia Se encuentran con frecuencia infiltrados pulmonares debidos a edema o infecci
infiltrados pulmonares debidos a edema o infeccióón; sin embargo no hay n; sin embargo no hay que olvidar que existen procesos
que olvidar que existen procesos vasculvasculííticosticos que comprometen pulmque comprometen pulmóón n y ri
y riñóñón.n.
3. Complicaciones gastrointestinales.
3. Complicaciones gastrointestinales. Las mLas máás frecuentes son ns frecuentes son nááusea, usea, v
vóómito y anorexia; en ocasiones se encuentran mito y anorexia; en ocasiones se encuentran úúlceras y gastritis.lceras y gastritis.
4. Complicaciones neurol
4. Complicaciones neurolóógicas.gicas. La La letargialetargia, la somnolencia , la somnolencia acompa
acompaññan frecuentemente a la insuficiencia renal; pueden progresar a an frecuentemente a la insuficiencia renal; pueden progresar a confusi
confusióón, desorientacin, desorientacióón, n, asterixisasterixis, , miocloniasmioclonias, convulsiones y hasta , convulsiones y hasta coma.
coma.
COMPLICACIONES DE LA IRA
COMPLICACIONES DE LA IRA
(s/t en
5. Complicaciones infecciosas.
5. Complicaciones infecciosas. No sóNo sólo la septicemia complica lo la septicemia complica la insuficiencia renal, tambi
la insuficiencia renal, tambiéén hay focos urinarios, pulmonares y n hay focos urinarios, pulmonares y peritoneales que afectan el curso de la IRA.
peritoneales que afectan el curso de la IRA.
6. Complicaciones endocrinas.
6. Complicaciones endocrinas. Se presentan alteraciones en el Se presentan alteraciones en el metabolismo de los iones divalentes, disminuci
metabolismo de los iones divalentes, disminucióón de los niveles de n de los niveles de T3 y T4, y niveles altos de
T3 y T4, y niveles altos de pTHipTHi y de y de angiotensinaangiotensina II.II.
7. Des
7. Desóórdenes del metabolismo electrolrdenes del metabolismo electrolííticotico. Para dar el . Para dar el tratamiento adecuado se debe buscar intencionalmente tratamiento adecuado se debe buscar intencionalmente hiperkaliemia
hiperkaliemia, , hiponatremiahiponatremia, acidosis metabó, acidosis metabólica e lica e hiperuricemia. hiperuricemia. La
La hipocalcemiahipocalcemia y la y la hiperfosfatemiahiperfosfatemia se pueden presentar en se pueden presentar en situaciones como la
situaciones como la rabdomirabdomióólisislisis..
COMPLICACIONES DE LA IRA
No se debe a enfermedad renal parenquimatosa y siempre es
No se debe a enfermedad renal parenquimatosa y siempre es
secundaria a un proceso
secundaria a un proceso isquisquéémicomico renal asociado con renal asociado con hipovolemiahipovolemia y bajo gasto card
y bajo gasto cardííaco. aco. Si hay
Si hay hipovolemiahipovolemia por hemorragia aguda, la ppor hemorragia aguda, la péérdida se corrige con rdida se corrige con transfusiones sangu
transfusiones sanguííneas; si es debida a deshidratacineas; si es debida a deshidratacióón de otro n de otro origen, se repone el volumen vascular con soluci
origen, se repone el volumen vascular con solucióón salina normal, n salina normal, lactato de
lactato de RingerRinger o soluciones coloidales. Si despuo soluciones coloidales. Si despuéés de haber s de haber corregido la
corregido la hipovolemiahipovolemia no se obtienen volno se obtienen volúúmenes urinarios menes urinarios adecuados (m
adecuados (máás de 30 s de 30 mlml/hora) se administran diur/hora) se administran diurééticos.ticos. Cuando la retenci
Cuando la retencióón nitrogenada se asocia con bajo GC el manejo n nitrogenada se asocia con bajo GC el manejo se dirige hacia la correcci
se dirige hacia la correccióón de la causa que puede ser insuficiencia n de la causa que puede ser insuficiencia card
cardííacaaca congestiva, congestiva, shockshock cardiogcardiogééniconico, arritmia severa o , arritmia severa o taponamiento card
taponamiento cardííaco. aco.
TRATAMIENTO DE LA IRA
TRATAMIENTO DE LA IRA
IRA PRE
Su origen se encuentra en la
Su origen se encuentra en la obtrucciobtruccióónn, a cualquier nivel, del , a cualquier nivel, del aparato urinario.
aparato urinario.
Su detecci
Su deteccióón debe ser precoz, ya que pasadas 36 horas existen n debe ser precoz, ya que pasadas 36 horas existen grandes posibilidades de evolucionar hacia IRA.
grandes posibilidades de evolucionar hacia IRA.
La obstrucci
La obstruccióón se debe sospechar cuando hay anuria o cuando n se debe sospechar cuando hay anuria o cuando los vol
los volúúmenes urinarios varmenes urinarios varíían intermitentemente y sin relacian intermitentemente y sin relacióón n con los l
con los lííquidos administrados. quidos administrados.
El manejo se dirige a eliminar la obstrucci
El manejo se dirige a eliminar la obstruccióón .n .
TRATAMIENTO DE LA IRA
TRATAMIENTO DE LA IRA
IRA POST
Manejo nutricional
Manejo nutricional. Se da un alto aporte de calor. Se da un alto aporte de caloríías para evitar el as para evitar el catabolismo
catabolismo protprotééicoico (100 (100 -- 150 g de carbohidratos al d150 g de carbohidratos al díía); las a); las prote
proteíínas se restringen a 0.5 g/nas se restringen a 0.5 g/kgkg/d/díía y los la y los líípidos se administran pidos se administran de tal manera que aporten 25 a 40
de tal manera que aporten 25 a 40 kcalkcal/d/díía. Esto se logra por va. Esto se logra por víía a oral,
oral, parenteralparenteral o por sondas o por sondas enteralesenterales.. Manejo de electrolitos
Manejo de electrolitos. Si existe . Si existe hiperkalemiahiperkalemia se aplican 300 se aplican 300 mlml de de dextrosa al 10% en
dextrosa al 10% en A.DA.D. con 5 unidades de insulina cristalina en . con 5 unidades de insulina cristalina en un lapso de 30 minutos.
un lapso de 30 minutos.
Manejo h
Manejo híídrico.drico. Se instaura un estricto control de lSe instaura un estricto control de lííquidos quidos administrados durante las 24 horas.
administrados durante las 24 horas.
TRATAMIENTO DE LA IRA
TRATAMIENTO DE LA IRA
IRA PARENQUIMATOSA IRA PARENQUIMATOSA
El objetivo del tratamiento es corregir la causa y las El objetivo del tratamiento es corregir la causa y las manifestaciones inherentes a las alteraciones homeost
manifestaciones inherentes a las alteraciones homeostááticas ticas secundarias a la falla renal.
Manejo
Manejo antianti--infecciosoinfeccioso. La infecci. La infeccióón es la causa principal de muerte n es la causa principal de muerte en los enfermo con IRA. Se sospecha cuando se detecta
en los enfermo con IRA. Se sospecha cuando se detecta
hipotensi
hipotensióón, existe leucocitosis persistente e n, existe leucocitosis persistente e hipercatabolismo.Su
hipercatabolismo.Su manejo debe ser precoz y enmanejo debe ser precoz y enéérgico rgico basado en el uso racional y conveniente de los antibi
basado en el uso racional y conveniente de los antibióóticos.ticos. Manejo con hemodi
Manejo con hemodiáálisislisis. Est. Estáá indicado bajo las siguientes premisas:indicado bajo las siguientes premisas: La
La creatininacreatinina sséérica es superior a 10 rica es superior a 10 mgmg//dldl La
La hiperkalemiahiperkalemia no cede al manejo mno cede al manejo méédico dico La anuria persiste despu
La anuria persiste despuéés de 24 horas s de 24 horas Sepsis
Sepsis
Acidosis metab
Acidosis metabóólica severa lica severa
TRATAMIENTO DE LA IRA
TRATAMIENTO DE LA IRA
IRA PARENQUIMATOSA IRA PARENQUIMATOSA