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Formulario para 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

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Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage

(HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS)

Formulario para 2015

(Lista de medicamentos cubiertos)

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File Submission ID, Version Number: 15454 v23

Este formulario se actualizó el 10/27/2015. Para obtener información reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) al 1-866-632-7958 (los

usuarios de TTY deben llamar al 1-866-706-4757), las 24 horas, los 7 días de la semana, o visite www.aspirehealthplan.org.

Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado con respecto al año pasado.

Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) menciona “nosotros,” “nos” o “nuestro”, hace referencia a Aspire Health Plan. Cuando menciona “el plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS).

Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que estará en vigencia a partir del 10/27/2015. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada.

Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de 2016 y en ocasiones durante el año.

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Advantage o Aspire Health Advantage Plus?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Aspire Health

Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se consideran que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?

En general, si usted toma un medicamento de nuestro formulario para 2015 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento

genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como por ejemplo, la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Continuará disponible al mismo costo

compartido para aquellos miembros que estén tomándolo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad.

Si retiramos medicamentos de nuestro formulario o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en Programas de terapia en etapas en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del

medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El

formulario adjunto está vigente a partir del 10/27/2015.Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus, póngase en contacto con nosotros.Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada.

En caso de que durante el año del plan se efectúen cambios en el formulario que no sean de mantenimiento, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus realizarán los cambios a través de hojas de fe de erratas que se le enviarán por correo. Además, puede visitar nuestro sitio web para acceder al vínculo que contiene la hojas de fe de erratas.

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Hay dos formas de encontrar su medicamento dentro del formulario:

Afección médica

El formulario empieza en la página 7. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría AGENTES CARDIOVASCULARES. Si sabe para qué se utiliza su

medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 7. Luego busque su medicamento según el nombre de la categoría.

Listado alfabético

Si no está seguro de qué categoría debe consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 202. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su

medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus cubren tanto los medicamentos de marca como los genéricos.Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dado que se considera que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca.

Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

Autorización previa: Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus exigen que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la

aprobación de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus antes de obtener los medicamentos con receta. Si no obtiene la

aprobación, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus podrían no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus limitan la cantidad del

medicamento que cubrirán. Por ejemplo, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus brindan 60 cápsulas por receta de celecoxib

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Programa de tratamiento escalonado: En algunos casos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus requieren que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar su afección médica, Aspire Health

Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus podrían no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus cubrirán el medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales consultando el formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican las restricciones de nuestra autorización previa y del tratamiento escalonado. También puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra

información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada.

Puede pedirle a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus que hagan una excepción a estas restricciones o límites o puede solicitar una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus?” en la página 4 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?

Si el medicamento que toma no está incluido en este formulario (lista de medicamentos

cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Servicio para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto.

Si le informan que Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus no cubren el medicamento que usted toma, tiene dos alternativas:

 Puede solicitar al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus.

 Puede pedir a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus que hagan una excepción y cubran su medicamento. Consulte más adelante para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

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Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus?

Puede pedir a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus que hagan una excepción a sus normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

 Puede pedir que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido

predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

 Puede pedir que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por el medicamento.

 Puede pedir que no apliquemos restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus limitan la cantidad del medicamento que cubrirán. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor.

Por lo general, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus solo aprobarán su pedido de excepción si los demás medicamentos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos.

Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una

excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso, usted debe presentar una

declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud.

Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite de excepción acelerado, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada a dar recetas.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los

medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que

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que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado a seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.

Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, de manera coherente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días si usted es miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para conseguir los

medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción al formulario.

Las excepciones se encuentran disponibles para los beneficiarios que hayan experimentado un cambio en el nivel de atención que reciben y que requiere que se transfieran de una instalación o centro de tratamiento a otro. A continuación, le presentamos algunos ejemplos de situaciones en las que los beneficiarios serían elegibles para la única excepción temporal para obtener el

medicamento cuando se encuentren fuera de los tres meses en vigencia de la fecha del programa de la Parte D:

i. Por ejemplo, si el beneficiario recibió el alta del hospital y se le dio una lista de medicamentos basados en el formulario del hospital.

ii. Los beneficiarios que finalizan su estadía de la Parte A de Medicare en un centro de atención de enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que necesitan volver a su formulario del plan de la Parte D.

iii. Los beneficiarios que abandonan su estado de hospicio para volver a los beneficios estándares de la Parte A y B de Medicare.

iv. Los beneficiarios a los que se dio de alta de hospitales psiquiátricos crónicos con regímenes de medicamentos que son altamente personalizados.

Todas estas situaciones garantizarán una única excepción temporal para obtener los

medicamentos, independientemente de si el beneficiario se encuentra en los primeros noventa (90) días de inscripción al programa.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus, consulte la Evidencia de cobertura y el resto de la documentación del plan.

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Aspire Health Advantage Plus, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada.

Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite

http://www.medicare.gov.

Formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o

Aspire Health Advantage Plus

El formulario que empieza en la siguiente página proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el

medicamento que toma, consulte el Índice que comienza en la página 202.

En la primera columna de la tabla se menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (p. ej., HUMIRA) y los medicamentos genéricos figuran en letra cursiva minúscula (p. ej., lisinopril).

La información incluida en la columna Requisitos/Límites indica si Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus tienen algún requisito especial para la cobertura del medicamento.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DE MEDICAMENTO REQUISITOS/LIMITES

ANALGESICS

Analgesics alagesic lq sol 2

apap/codeinesol120-12/5 2 Límite de cantidad: 4500 cada 30 días

apap/codeinetab300-15mg 2 Límite de cantidad: 400 cada 30 días

apap/codeinetab300-30mg 2 Límite de cantidad: 400 cada 30 días

apap/codeinetab300-60mg 2 Límite de cantidad: 400 cada 30 días

ascomp/cod cap30mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días

but/apap/cafcap 2

but/apap/cafcapcodeine 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días

but/apap/caftab 2

but/asa/caffcap 2

butal/apap tab50-325mg 2

diclo/misoprtab50-0.2mg 2

diclo/misoprtab75-0.2mg 2

endocet tab10-325mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días

endocet tab5-325mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días

endocet tab7.5-325 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días

hycet sol7.5-325 2 Límite de cantidad: 3600 cada 30 días

hydroco/apapsol7.5-325 2 Límite de cantidad: 3600 cada 30 días

hydroco/apaptab10-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

hydroco/apaptab10-325mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días

hydroco/apaptab5-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

hydroco/apaptab5-325mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días

hydroco/apaptab7.5-300 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

hydroco/apaptab7.5-325 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días

hydrocod/ibutab7.5-200 2 Límite de cantidad: 480 cada 30 días

oxycod/apap tab10-325mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días

oxycod/apap tab2.5-325 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

oxycod/apap tab5-325mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días

oxycod/apap tab7.5-325 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días

oxycod/asa tab 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días

oxycod/ibu tab5-400mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

tramadl/apaptab37.5-325 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días

vicodin tab5-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

vicodin es tab7.5-300 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

vicodin hp tab10-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

xodol tab10-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

xodol tab5-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

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MEDICAMENTO MEDICAMENTO

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

celecoxib cap100mg 2

Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Se aplican los protocolos de

tratamiento escalonado; Pedidos por correo disponibles

celecoxib cap200mg 2

Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Se aplican los protocolos de

tratamiento escalonado; Pedidos por correo disponibles

celecoxib cap400mg 2

Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Se aplican los protocolos de

tratamiento escalonado; Pedidos por correo disponibles

celecoxib cap50mg 2

Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Se aplican los protocolos de

tratamiento escalonado; Pedidos por correo disponibles

diclofen pottab50mg 2 Pedidos por correo disponibles

diclofenac tab100mg er 2 Pedidos por correo disponibles

diclofenac tab25mg dr 2 Pedidos por correo disponibles

diclofenac tab50mg dr 2 Pedidos por correo disponibles

diclofenac tab75mg dr 2 Pedidos por correo disponibles

diflunisal tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

etodolac cap200mg 2 Pedidos por correo disponibles

etodolac cap300mg 2 Pedidos por correo disponibles

fenoprofen tab600mg 2 Pedidos por correo disponibles

FLECTOR DIS1.3% 4

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles

flurbiprofentab100mg 2 Pedidos por correo disponibles

flurbiprofentab50mg 2 Pedidos por correo disponibles

ibuprofen sus100/5ml 2 Pedidos por correo disponibles

ibuprofen tab400mg 1

Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles

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MEDICAMENTO MEDICAMENTO

parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles

ibuprofen tab800mg 1

Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles

indomethacincap25mg 1 Pedidos por correo disponibles

indomethacincap50mg 1 Pedidos por correo disponibles

indomethacincap75mg er 1 Pedidos por correo disponibles

ketoprofen cap200mg er 2 Pedidos por correo disponibles

ketoprofen cap50mg 2 Pedidos por correo disponibles

ketoprofen cap75mg 2 Pedidos por correo disponibles

mefenam acidcap250mg 2 Pedidos por correo disponibles

meloxicam tab15mg 2

Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles

meloxicam tab7.5mg 2

Límite de cantidad: 30 cada 30 días; Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles

nabumetone tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

nabumetone tab750mg 2 Pedidos por correo disponibles

naproxen sus125/5ml 2 Pedidos por correo disponibles

naproxen tab250mg 1 Pedidos por correo disponibles

naproxen tab375mg 1 Pedidos por correo disponibles

naproxen tab500mg 1 Pedidos por correo disponibles

naproxen dr tab375mg 1 Pedidos por correo disponibles

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MEDICAMENTO MEDICAMENTO

naproxen sodtab275mg 1 Pedidos por correo disponibles

naproxen sodtab550mg 1 Pedidos por correo disponibles

oxaprozin tab600mg 1 Pedidos por correo disponibles

piroxicam cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles

piroxicam cap20mg 2 Pedidos por correo disponibles

sulindac tab150mg 2 Pedidos por correo disponibles

sulindac tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles

tolmetin sodcap400mg 2 Pedidos por correo disponibles

tolmetin sodtab600mg 2 Pedidos por correo disponibles

Opioid Analgesics, Long-Acting

AVINZA CAP120MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días AVINZA CAP30MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días AVINZA CAP45MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días AVINZA CAP60MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días AVINZA CAP75MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días AVINZA CAP90MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días

fentanyl dis100mcg/h 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días

fentanyl dis12mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días

fentanyl dis25mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días

fentanyl dis50mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días

fentanyl dis75mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días

fentanyl dis37.5mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días fentanyl dis62.5mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días fentanyl dis87.5mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días

levorphanol tab2mg 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días

METHADONE INJ10MG/ML 4

Límite de cantidad: 120 cada 30 días; Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

methadone sol10mg/5ml 2 Límite de cantidad: 600 cada 30 días

methadone sol5mg/5ml 2 Límite de cantidad: 1200 cada 30 días

methadone tab10mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días

methadone tab5mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días

morphine sulcap100mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días

morphine sulcap10mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días

morphine sulcap120mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días

morphine sulcap20mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días

morphine sulcap30mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días

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MEDICAMENTO MEDICAMENTO

morphine sulcap45mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días

morphine sulcap50mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días

morphine sulcap60mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días

morphine sulcap60mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días

morphine sulcap75mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días

morphine sulcap80mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días

morphine sulcap90mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días

morphine sultab100mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

morphine sultab15mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

morphine sultab200mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

morphine sultab30mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

morphine sultab60mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

OXYCONTIN TAB10MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días OXYCONTIN TAB15MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días OXYCONTIN TAB20MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días OXYCONTIN TAB30MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días OXYCONTIN TAB40MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días OXYCONTIN TAB60MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días OXYCONTIN TAB80MG CR 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días

tramadol hcltab100mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días

tramadol hcltab200mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días

tramadol hcltab300mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

Opioid Analgesics, Short-Acting

butorphanol sol10mg/ml 2 Límite de cantidad: 10 cada 30 días

duramorph inj0.5mg/ml 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

duramorph inj1mg/ml 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

fentanyl ot loz1200mcg 2

Límite de cantidad: 120 cada 30 días; Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de

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MEDICAMENTO MEDICAMENTO

la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

fentanyl ot loz1600mcg 2

Límite de cantidad: 120 cada 30 días; Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

fentanyl ot loz200mcg 2

Límite de cantidad: 120 cada 30 días; Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

fentanyl ot loz400mcg 2

Límite de cantidad: 120 cada 30 días; Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

fentanyl ot loz600mcg 2

Límite de cantidad: 120 cada 30 días; Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

fentanyl ot loz800mcg 2

Límite de cantidad: 120 cada 30 días; Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

hydromorphontab2mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

hydromorphontab4mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

hydromorphontab8mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

morphine sulsol10mg/5ml 2 Límite de cantidad: 1800 cada 30 días

morphine sulsol20mg/5ml 2 Límite de cantidad: 900 cada 30 días

morphine sulsol20mg/ml 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días

(14)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

morphine sultab30mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días

nalbuphine inj10mg/ml 2

Límite de cantidad: 120 cada 30 días; Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

nalbuphine inj20mg/ml 4

Límite de cantidad: 120 cada 30 días; Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

oxycodone cap5mg 4 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

oxycodone con100/5ml 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

oxycodone tab10mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

oxycodone tab15mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

oxycodone tab20mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

oxycodone tab30mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

oxycodone tab5mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días

tramadol hcltab50mg 2 Límite de cantidad: 240 cada 30 días

ANESTHETICS

Local Anesthetics

lido/prilocncre2.5-2.5% 2 Pedidos por correo disponibles

lidocaine gel2% jelly 2 Pedidos por correo disponibles

lidocaine inj0.5% 2 Pedidos por correo disponibles

lidocaine inj1% 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles

lidocaine oin5% 2 Pedidos por correo disponibles

lidocaine sol2% visc 2 Pedidos por correo disponibles

lidocaine sol4% 2 Pedidos por correo disponibles

LIDODERM DIS5%% 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días; Este medicamento requiere

(15)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE

TREATMENT AGENTS

Alcohol Deterrents/Anti-craving

CAMPRAL TAB333MG 4 Pedidos por correo disponibles

disulfiram tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles

disulfiram tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

VIVITROL INJ380MG 5

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

Opioid Dependence Treatments

bupren/naloxsub2-0.5mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;

Pedidos por correo disponibles

bupren/naloxsub8-2mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;

Pedidos por correo disponibles

buprenorphininj0.3mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles

buprenorphinsub2mg 3 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;

Pedidos por correo disponibles

buprenorphinsub8mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;

Pedidos por correo disponibles BUTRANS DIS10MCG/HR 4 Límite de cantidad: 4 cada 28 días BUTRANS DIS15MCG/HR 4 Límite de cantidad: 4 cada 28 días BUTRANS DIS20MCG/HR 4 Límite de cantidad: 4 cada 28 días BUTRANS DIS5MCG/HR 4 Límite de cantidad: 4 cada 28 días SUBOXONE MIS12-3MG 4 Límite de cantidad: 120 cada 30 días SUBOXONE MIS2-0.5MG 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días SUBOXONE MIS4-1MG 4 Límite de cantidad: 120 cada 30 días SUBOXONE MIS8-2MG 4 Límite de cantidad: 90 cada 30 días

Opioid Reversal Agents

naloxone inj1mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles

naltrexone tab50mg 3 Pedidos por correo disponibles

Smoking Cessation Agents

buproban tab150mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;

(16)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

bupropion tab100mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;

Pedidos por correo disponibles

bupropion tab100mg sr 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días;

Pedidos por correo disponibles

bupropion tab150mg sr 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días;

Pedidos por correo disponibles

bupropion tab200mg sr 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;

Pedidos por correo disponibles

bupropion tab75mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;

Pedidos por correo disponibles

bupropn hcl tab150mg xl 2 Pedidos por correo disponibles

bupropn hcl tab300mg xl 2 Pedidos por correo disponibles

CHANTIX PAK0.5& 1MG 3

Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles

CHANTIX TAB0.5MG 3

Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles

CHANTIX TAB1MG 3

Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles FORFIVO XL TAB450MG 4 Límite de cantidad: 30 cada 30 días;

Pedidos por correo disponibles NICOTROL NS SPR10MG/ML 4 Límite de cantidad: 40 cada 30 días;

Pedidos por correo disponibles

ANTIBACTERIALS

Aminoglycosides

(17)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

gentamicin cre0.1% 2 Pedidos por correo disponibles

gentamicin inj10mg/ml 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles

gentamicin inj40mg/ml 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles GENTAMICIN OIN0.1% 2 Pedidos por correo disponibles

gentamicin sol0.3% op 2 Pedidos por correo disponibles

neomycin tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

paromomycin cap250mg 2 Pedidos por correo disponibles

streptomycininj1gm 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles

TOBI NEB300/5ML

5

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757. TOBRADEX OIN0.3-0.1% 4 Pedidos por correo disponibles

tobramycin inj10mg/ml 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles

(18)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

tobramycin inj80mg/2ml 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles

tobramycin neb300/5ml 5

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

tobramycin sol0.3% op 2 Pedidos por correo disponibles

Antibacterials

colistimeth inj150mg 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

neo/poly gu sol40/ml ir 2 Pedidos por correo disponibles

SYNERCID INJ500MG

5

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

Antibacterials, Other

acetic acid sol2% otic 2 Pedidos por correo disponibles

baciim inj50000unt 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

bacitracin oinop 2 Pedidos por correo disponibles

chloramphen inj1gm 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias.

(19)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles

clindamycin cap150mg 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin cap300mg 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin cap75mg 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin cre2% vag 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin gel1% 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin inj150mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles

clindamycin inj300mg 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin inj600mg 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin inj900mg 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin lot1% 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin pad1% 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin sol1% 2 Pedidos por correo disponibles

CUBICIN SOL500MG

4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.; Pedidos por correo disponibles

linezolid inj2mg/ml 5

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

linezolid tab600mg 5

Límite de cantidad: 8 cada 28 days; Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

mafenide acepak5% 2 Pedidos por correo disponibles

methenam hiptab1gm 2 Pedidos por correo disponibles

metron/nacl inj500mg 2 Pedidos por correo disponibles

metronidazolcre0.75% 2 Pedidos por correo disponibles

metronidazolgel0.75% 2 Pedidos por correo disponibles

(20)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

metronidazollot0.75% 2 Pedidos por correo disponibles

metronidazoltab250mg 2 Pedidos por correo disponibles

metronidazoltab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

mupirocin cre2% 2 Pedidos por correo disponibles

mupirocin oin2% 2 Pedidos por correo disponibles

nitrofur maccap50mg 2 Pedidos por correo disponibles

nitrofurantncap100mg 2 Pedidos por correo disponibles

nitrofurantnsus25mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles

primsol sol50mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles

SULFAMYLON CRE85MG/GM 4 Pedidos por correo disponibles

trimethoprimtab100mg 2 Pedidos por correo disponibles

TYGACIL INJ50MG

4

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles

vancomycin cap125mg 2

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles

vancomycin cap250mg 2

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles

vancomycin inj1000mg 4

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles

vancomycin inj10gm 4

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD

(21)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles

vancomycin inj500mg 4

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757; pedidos por correo disponibles

ZYVOX SUS100MG/5M

5

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

ZYVOX TAB600MG

5

Límite de cantidad: 28 cada 14 días; Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757. Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor cap250mg 1 cefaclor cap500mg 1 cefaclor er tab500mg 2 cefadroxil cap500mg 1 cefadroxil sus250/5ml 1 cefadroxil sus500/5ml 1 cefadroxil tab1gm 1 cefazolin inj10gm 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

cefazolin inj1gm 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

(22)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

cefazolin inj1gm/50ml 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

cefazolin inj500mg 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

cefdinir cap300mg 2

cefdinir sus125/5ml 2

cefdinir sus250/5ml 2

cefepime inj1gm 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

cefepime inj2gm 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

cefixime sus100/5ml 2

cefixime sus100/5ml 2

cefoxitin inj10gm 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

cefoxitin inj1gm 4

cefoxitin inj1gm 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias.

(23)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

cefoxitin inj2gm 4

cefoxitin inj2gm 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

cefpodo proxsus100/5ml 2 cefpodo proxsus50mg/5ml 2 cefpodoxime tab100mg 2 cefpodoxime tab200mg 2 cefprozil sus125/5ml 2 cefprozil sus250/5ml 2 cefprozil tab250mg 2 cefprozil tab500mg 2 ceftriaxone inj10gm 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

ceftriaxone inj1gm 4

ceftriaxone inj250mg 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

ceftriaxone inj2gm 4

ceftriaxone inj500mg 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

(24)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

cefuroxime inj7.5gm 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

cefuroxime inj750mg 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

cefuroxime tab250mg 2 cefuroxime tab500mg 2 cephalexin cap250mg 1 cephalexin cap500mg 1 cephalexin sus125/5ml 1 cephalexin sus250/5ml 1 cephalexin tab250mg 1 cephalexin tab500mg 1 SUPRAX SUS100/5ML 4 SUPRAX SUS200/5ML 4 SUPRAX TAB400MG 4 TEFLARO INJ400MG 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

TEFLARO INJ600MG

4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en

(25)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

que se administra el medicamento.

Beta-lactam, Other

AZACTAM/DEX INJ1GM

4

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

AZACTAM/DEX INJ2GM

4

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757. aztreonam inj1gm 2 imipenem/cilinj250mg 2 imipenem/cilinj500mg 2 INVANZ INJ1GM 4 meropenem inj500mg 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

Beta-lactam, Penicillins

amox/k clav chw200mg 1

amox/k clav chw400mg 1

amox/k clav sus200/5ml 1

amox/k clav sus250/5ml 1

amox/k clav sus400/5ml 1

amox/k clav sus600/5ml 1

amox/k clav tab250mg 1

amox/k clav tab500mg 1

amox/k clav tab875mg 1

amoxicillin cap250mg 1 amoxicillin cap500mg 1 amoxicillin chw125mg 1 amoxicillin chw250mg 1 amoxicillin sus125/5ml 1 amoxicillin sus200/5ml 1 amoxicillin sus250/5ml 1 amoxicillin sus400/5ml 1

(26)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO amoxicillin tab500mg 1 amoxicillin tab875mg 1 amox-pot clataber 2 ampicillin cap250mg 1 ampicillin cap500mg 1 ampicillin inj10gm 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

ampicillin inj125mg 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

ampicillin inj1gm 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

ampicillin sus125/5ml 1

ampicillin sus250/5ml 1

amp-sulbactainj1.5gm 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

amp-sulbactainj15gm 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

amp-sulbactainj3gm 4 Es posible que este medicamento

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MEDICAMENTO MEDICAMENTO

Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

BICILLIN C-RINJ1200000 4 BICILLIN C-RINJ900/300 4 BICILLIN L-AINJ1200000 4 BICILLIN L-AINJ2400000 4 BICILLIN L-AINJ600000 4 dicloxacill cap250mg 1 dicloxacill cap500mg 1 nafcillin inj10gm 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

nafcillin inj1gm 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

pen g proc inj600000 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

pen g sod inj5000000 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

PENICILL GK/INJDEX 2MU

4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá

(28)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

PENICILL GK/INJDEX 3MU

4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

penicilln gkinj5mu 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

penicilln vksol125/5ml 1

penicilln vksol250/5ml 1

penicilln vktab250mg 1

penicilln vktab500mg 1

piper/tazobainj3-0.375g 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

piper/tazobainj4-0.5gm 2

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

ZOSYN SOL2-0.25GM

4

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

ZOSYN SOL3-0.375G

4

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677,

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MEDICAMENTO MEDICAMENTO

durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757.

Macrolides

azithromycininj500mg 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

azithromycinsus100/5ml 2 Límite de cantidad: 30 cada 5 días

azithromycinsus200/5ml 2 Límite de cantidad: 90 cada 5 días

azithromycintab250mg 2 Límite de cantidad: 6 cada 5 días

azithromycintab500mg 2 Límite de cantidad: 6 cada 5 días

azithromycintab600mg 2 Límite de cantidad: 6 cada 5 días

clarithromycsus125/5ml 2

clarithromycsus250/5ml 2

clarithromyctab250mg 2 Límite de cantidad: 28 cada 14 días

clarithromyctab500mg 2 Límite de cantidad: 28 cada 14 días

clarithromyctab500mg er 2 Límite de cantidad: 28 cada 14 días

DIFICID TAB200MG

5

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción llame al 1-800-546-5677, durante las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-706-4757. e.e.s. 400 tab400mg 2 ery pad2% 2 ery-tab tab250mg ec 2 ery-tab tab333mg ec 2 ery-tab tab500mg ec 2 ERYTHROCIN INJ500MG 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

erythrocin tab250mg 2

ERYTHROM ETHTAB400MG 4

erythromycingel2% 2

erythromycinoinop 2

(30)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

erythromycintab250mg bs 2

erythromycintab500mg bs 2

ZMAX SUS2GM 4 Límite de cantidad: 60 cada 30 días

Quinolones

AVELOX INJ

4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

CILOXAN OIN0.3% OP 4 ciprofloxacninj200mg 2 ciprofloxacninj400mg 4 ciprofloxacnsol0.3% op 2 ciprofloxacntab1000mg 1 ciprofloxacntab100mg 1 ciprofloxacntab250mg 1 ciprofloxacntab500mg 1 ciprofloxacntab500mg er 2 ciprofloxacntab750mg 1 levofloxacinsol0.5% 2 levofloxacinsol25mg/ml 2

levofloxacintab250mg 2 Límite de cantidad: 14 cada 14 días

levofloxacintab500mg 2 Límite de cantidad: 14 cada 14 días

levofloxacintab750mg 2 Límite de cantidad: 14 cada 14 días

moxifloxacintab400mg 2 ofloxacin dro0.3% op 2 ofloxacin dro0.3%otic 2 ofloxacin tab200mg 2 ofloxacin tab300mg 2 ofloxacin tab400mg 2 VIGAMOX DRO0.5% 4 Sulfonamides

silver sulfacre1% 1 Pedidos por correo disponibles

smz/tmp ds tab800-160 1

smz-tmp inj400-80/5 4

Es posible que este medicamento tenga la cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento.

(31)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

smz-tmp sus200-40/5 1

smz-tmp tab400-80mg 1

sod sulfacetsol10% op 2 Pedidos por correo disponibles

ssd cre1% 1 Pedidos por correo disponibles

sulfacet sodoin10% op 2 Pedidos por correo disponibles

sulfacetamidsus10% 2 Pedidos por correo disponibles

sulfadiazinetab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

Tetracyclines demeclocycl tab150mg 2 demeclocycl tab300mg 2 doxycyc monotab150mg 2 doxycyc monotab50mg 2 doxycyc monotab75mg 2 doxycycl hyccap100mg 2 doxycycl hyccap50mg 2 doxycycl hyctab100mg 2 doxycycl hyctab100mg dr 2 doxycycl hyctab150mg dr 2 doxycycl hyctab75mg dr 2 doxycycline cap75mg 2 minocycline cap100mg 2 minocycline cap50mg 2 minocycline cap75mg 2 minocycline tab100mg 2 minocycline tab135mg er 2 minocycline tab45mg er 2 minocycline tab50mg 2 minocycline tab75mg 2 minocycline tab90mg er 2

ANTICONVULSANTS

Anticonvulsants, Other APTIOM TAB200MG 4

Límite de cantidad: 180 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles

APTIOM TAB400MG 4

Límite de cantidad: 90 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles

APTIOM TAB600MG 4

Límite de cantidad: 60 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles

APTIOM TAB800MG 4

Límite de cantidad: 45 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles

levetiracetasol100mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles

LEVETIRACETAINJ10MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles LEVETIRACETAINJ15MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles LEVETIRACETAINJ5MG/ML 4 Pedidos por correo disponibles

(32)

MEDICAMENTO MEDICAMENTO

levetiracetatab1000mg 2 Pedidos por correo disponibles

levetiracetatab250mg 2 Pedidos por correo disponibles

levetiracetatab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

levetiracetatab500mg er 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días;

Pedidos por correo disponibles

levetiracetatab750mg 2 Pedidos por correo disponibles

levetiracetatab750mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días;

Pedidos por correo disponibles

levetiracetminj500/5ml 2 Pedidos por correo disponibles

POTIGA TAB200MG 4

Límite de cantidad: 180 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles

POTIGA TAB300MG 4

Límite de cantidad: 120 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles

POTIGA TAB400MG 4

Límite de cantidad: 90 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles

POTIGA TAB50MG 4

Límite de cantidad: 720 cada 30 días; Pedidos por correo disponibles

Calcium Channel Modifying Agents

CELONTIN CAP300MG 4 Pedidos por correo disponibles

ethosuximidecap250mg 2 Pedidos por correo disponibles

ethosuximidesol250/5ml 2 Pedidos por correo disponibles

LYRICA CAP100MG 3 Pedidos por correo disponibles LYRICA CAP150MG 3 Pedidos por correo disponibles LYRICA CAP200MG 3 Pedidos por correo disponibles LYRICA CAP225MG 3 Pedidos por correo disponibles LYRICA CAP25MG 3 Pedidos por correo disponibles LYRICA CAP300MG 3 Pedidos por correo disponibles LYRICA CAP50MG 3 Pedidos por correo disponibles LYRICA CAP75MG 3 Pedidos por correo disponibles LYRICA SOL20MG/ML 3 Pedidos por correo disponibles

zonisamide cap100mg 2 Pedidos por correo disponibles

zonisamide cap25mg 2 Pedidos por correo disponibles

zonisamide cap50mg 2 Pedidos por correo disponibles

Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents

clonazep odttab0.125mg 2 Pedidos por correo disponibles

clonazep odttab0.25mg 2 Pedidos por correo disponibles

clonazep odttab0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles

clonazep odttab1mg 2 Pedidos por correo disponibles

clonazep odttab2mg 2 Pedidos por correo disponibles

clonazepam tab0.5mg 2 Pedidos por correo disponibles

clonazepam tab1mg 2 Pedidos por correo disponibles

clonazepam tab2mg 2 Pedidos por correo disponibles

Referencias

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