Protocolo de Autorización Previa. Medicare Parte D 2018

(1)

Descripción del Grupo de Autorización Previa ACTEMRA IV

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Artritis Reumatoidea, Artritis Idiopática Juvenil: 12 meses. Síndrome de Liberación de Citoquinas: 4 semanas. Otros Criterios:

ARTRITIS REUMATOIDEA: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con Remicade y uno de los siguientes: metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, d-penicilamina, azatioprina o auranofina.

(2)

ACTEMRA SC Usos Cubiertos:

Duración de la Cobertura: 12 meses.

Otros Criterios:

ARTRITIS REUMATOIDEA: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, d-penicilamina, azatioprina o auranofina.

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con metotrexato o azatioprina.

(3)

ACTHAR HP Usos Cubiertos:

ESCLEROSIS MÚLTIPLE: Recetado por un neurólogo o en consulta con éste. Duración de la Cobertura:

Espasmos Infantiles: 4 semanas, Esclerosis Múltiple: 3 semanas Otros Criterios:

Esclerosis múltiple: El paciente está siendo tratado con un agente para la esclerosis múltiple remitente recurrente (p. ej., Avonex, Betaseron, Copaxone, Gilenya) Y Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con terapia de corticosteroides para exacerbaciones agudas de la esclerosis múltiple.

(4)

ACTIQ Usos Cubiertos:

Restricciones de Edad: 16 años o más.

Hasta el final del año de contrato del Plan. Otros Criterios:

El paciente ya está tomando y tolera la terapia con opiáceos durante las 24 horas. Se considera que los pacientes toleran los opiáceos cuando han tomado otro opiáceo a diario durante una semana o más (por ejemplo, al menos 60 mg de morfina oral por día o una dosis equianalgésica de otro opiáceo).

(5)

ACYCLOVIR Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D. Criterios de Exclusión:

(6)

ADCIRCA Usos Cubiertos:

Pacientes que toman nitratos (p. ej., Nitrodur, Nitrobid, Nitrostat, Isordil, Ismo). Pacientes que toman un estimulador de la guanilato ciclasa, como riociguat (Adempas).

(7)

ADEMPAS Usos Cubiertos:

Pacientes con inhibidores de la fosfodiesterasa (por sus siglas en inglés, PDE) de manera concomitante (p. ej., sildenafil, tadalafil, vardenafil, dipiridamol o teofilina) o nitratos (p. ej., Nitrodur, Nitrobid, Nitrostat,

Isordil, Ismo)

(8)

AFINITOR Usos Cubiertos:

Restricciones de la Persona que Receta: Recetado por un oncólogo o en consulta con éste. Duración de la Cobertura:

12 meses. Otros Criterios:

Carcinoma de Células Renales: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: Sutent, Nexavar, Votrient, Inlyta, Avastin en combinación con Intron-A, Proleukin, Torisel. Cáncer de Seno: Recetado en combinación con exemestano Y Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con letrozol o anastrozol.

(9)

ALECENSA Usos Cubiertos:

Documentación de que el paciente padece o no linfoma anaplásico ALK-positivo. CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

(10)

ALUNBRIG Usos Cubiertos:

La enfermedad es ALK-positiva y metastásica o recurrente. CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

(11)

AMITRIPTILINA Usos Cubiertos:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Depresión: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes antidepresivos genéricos: bupropión, bupropión SR, bupropión XL, citalopram, succinato de desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, sertralina, venlafaxina o venlafaxina XR.

(12)

AMITRIPTILINA/CLORDIAZEPÓXIDO Usos Cubiertos:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: duloxetina, escitalopram o venlafaxina XR.

(13)

AMITRIPTILINA/PERFENAZINA Usos Cubiertos:

El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

(14)

ANFOTERICINA B Usos Cubiertos:

Abelcet únicamente: falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con terapia convencional con anfotericina B. Ambisome cuando se está tratando a los pacientes con infecciones por especies Aspergillus, Candida y/o Cryptococcus: falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente

(15)

AMPYRA Usos Cubiertos:

Antecedentes de convulsiones.

Restricciones de la Persona que Receta: Recetado por un neurólogo o en consulta con éste. Duración de la Cobertura:

(16)

ANTIHISTAMÍNICOS (carbinoxamina, clemastina, ciproheptadina, difenhidramina, prometazina) Usos Cubiertos:

Rinitis alérgica: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: levocetirizina, desloratadina, propionato de fluticasona (suspensión nasal), flunisolida (solución nasal) o acetonida de triamcinolona (inhalador nasal). Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

(17)

ARANESP Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Tratamiento de la anemia causada por síndrome mielodisplásico.

Criterios de Exclusión:

(18)

AUBAGIO Usos Cubiertos:

(19)

BELEODAQ Usos Cubiertos:

(20)

BELSOMRA Usos Cubiertos:

Para pacientes de 65 años o más: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: Rozerem, Silenor 6 mg/día o menos, trazodona o temazepam. Para pacientes menores de 65 años: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con zolpidem o zolpidem CR.

(21)

BENLYSTA Usos Cubiertos:

Anafilaxia previa a Benlysta, nefritis lúpica activa grave o lupus del sistema nervioso central activo grave.

Documentación de lupus eritematoso sistémico positivo para un anticuerpo antinuclear (por sus siglas en inglés, ANA) y/o un anticuerpo anti ADN bicatenario (por sus siglas en inglés, anti-dsDNA).

Actualmente está recibiendo terapia estándar para lupus eritematoso sistémico, que incluye uno o más de los siguientes agentes, a menos que todos los agentes estén contraindicados: glucocorticoides (p. ej., prednisona), antipalúdico (p. ej., hidroxicloroquina o cloroquina), inmunosupresores no biológicos (p. ej., azatioprina, metotrexato, micofenolato).

(22)

BENZTROPINA Usos Cubiertos:

Enfermedad de Parkinson/Parkinsonismo: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: amantadina, levodopa/carbidopa, entacapona, pramipexol, ropinirol, selegilina. Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

(23)

BLEOMICINA Usos Cubiertos:

(24)

BOSULIF Usos Cubiertos:

Para la leucemia mielógena crónica Ph+ en fase crónica, acelerada o blástica - falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: Sprycel, Tasigna o Gleevec.

(25)

BOTOX Usos Cubiertos:

DOLOR DE CABEZA CRÓNICO POR MIGRAÑA: El paciente tiene antecedentes persistentes de dolores de cabeza por migraña crónicos y debilitantes con ataques frecuentes en más de 15 días por mes.

Estrabismo o blefaroespasmo asociado con distonía: 12 años o más. Restricciones de la Persona que Receta:

Dolor de cabeza crónico por migraña: Recetado por un neurólogo o en consulta con éste. Duración de la Cobertura:

Dolor de cabeza crónico por migraña: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con el tratamiento profiláctico con uno de los siguientes: divalproex, topiramato, timolol o propranolol Y falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con la terapia abortiva con uno de los siguientes: sumatriptán, rizatriptán, zolmitriptán, naratriptán, almotriptán, frovatriptán, Relpax, ergotamina/cafeína

(26)

BRIVIACT Usos Cubiertos:

Oral: Hasta el final del año de contrato del Plan. Otros Criterios:

El paciente está recibiendo tratamiento al menos con otro medicamento antiepiléptico, como: Gabitril, levetiracetam, lamotrigina, Lyrica, gabapentina, Sabril, topiramato, oxcarbazepina, Fycompa, Potiga, carbamazepina, fenitoína, ácido valproico o divalproex sódico.

(27)

BUPRENORFINA/NALOXONA (Bunavail, Suboxone, Zubsolv) Usos Cubiertos:

(28)

BUTABARBITAL Usos Cubiertos:

Insomnio: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: Rozerem, Silenor, trazodona o temazepam. Para usar como sedante diurno: el paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

(29)

CABOMETYX Usos Cubiertos:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: Sutent, Nexavar, Votrient, Inlyta, Avastin en combinación con Intron-A, Proleukin, Torisel.

(30)

CALQUENCE Usos Cubiertos:

(31)

CAPRELSA Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Cáncer de pulmón de células no pequeñas.

Cáncer Medular de Tiroides: Enfermedad sintomática o progresiva que es metastásica o localmente avanzada no extirpable.

Cáncer Medular de Tiroides: Recetado por un oncólogo o un endocrinólogo, o en consulta con éstos. Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Recetado por un oncólogo o en consulta con éste.

(32)

CAYSTON Usos Cubiertos:

Duración de la Cobertura: 28 días.

(33)

CERDELGA Usos Cubiertos:

Metabolizador extensivo (por sus siglas en inglés, EM) o metabolizador intermedio (por sus siglas en inglés, IM) que esté tomando un inhibidor de CYP2D6 potente o moderado de manera concomitante con un inhibidor de CYP3A potente o moderado Y metabolizadores intermedios o metabolizadores pobres (por sus siglas en inglés, PM) que estén tomando un inhibidor de CYP3A potente.

Una prueba de genotipo aprobada por la FDA ha determinado que este paciente es un metabolizador extensivo (EM), un metabolizador intermedio (IM) o un metabolizador pobre (PM) de CYP2D6.

(34)

CEREZYME Usos Cubiertos:

Documentación de al menos una de las siguientes afecciones que resulten de la enfermedad de Gaucher Tipo 1: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o esplenomegalia.

(35)

GONADOTROPINA CORIÓNICA Usos Cubiertos:

Inducción de ovulación y embarazo en mujeres anovulatorias infértiles, cuya causa de anovulación es secundaria y no se debe a una insuficiencia ovárica primaria. Tratamiento de la obesidad.

(36)

CIMZIA Usos Cubiertos:

ENFERMEDAD DE CROHN: Recetado por un especialista en gastroenterología (GI) o en consulta con éste. ARTRITIS PSORIÁSICA: Recetado por un reumatólogo o un dermatólogo, o en consulta con éstos.

Artritis reumatoidea: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, d-penicilamina, azatioprina o auranofina.

(37)

CINQAIR Usos Cubiertos:

El paciente tiene un recuento de eosinófilos en sangre mayor o igual a 400 células/mcL dentro de los últimos 3 meses. CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad: El paciente tiene 18 años o más.

Recetado por un alergista, un neumólogo o un inmunólogo, o en consulta con éstos. Duración de la Cobertura:

Se debe usar en combinación con UN corticoesteroide inhalado (p. ej., beclometasona, budesonida, flunisolida, fluticasona, mometasona, ciclesonida) Y se debe usar en combinación con UN agonista beta de acción prolongada (p. ej., salmeterol, formoterol, vilanterol), a menos que esté contraindicado.

(38)

CINRYZE Usos Cubiertos:

Inicial: 6 meses. Reautorización: 12 meses. Otros Criterios:

Falta de eficacia con danazol, a menos que esté contraindicado o se experimenten efectos adversos clínicamente significativos.

(39)

CLADRIBINA Usos Cubiertos:

(40)

CLOMIPRAMINA Usos Cubiertos:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: fluoxetina, fluvoxamina o sertralina.

(41)

COMETRIQ Usos Cubiertos:

(42)

COSENTYX Usos Cubiertos:

ARTRITIS PSORIÁSICA, PSORIASIS EN PLACAS: Recetado por un reumatólogo o un dermatólogo, o en consulta con éstos.

PSORIASIS EN PLACAS: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con UNO de los siguientes: metotrexato, ciclosporina o acitretina.

(43)

COTELLIC Usos Cubiertos:

Pacientes con melanoma con BRAF de tipo natural.

La lesión es positiva para la mutación BRAF V600E o V600K según lo detectado por una prueba aprobada por la FDA.

(44)

CLORHIDRATO DE CICLOBENZAPRINA Usos Cubiertos:

(45)

CITARABINA Usos Cubiertos:

(46)

DAKLINZA Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Para el tratamiento del virus de la hepatitis C genotipos 2 y 4.

Consulte el documento “Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C” (Recomendaciones para Pruebas, Control y Tratamiento de la Hepatitis C) de AASLD-IDSA, disponible en

http://www.hcvguidelines.org para conocer el régimen de medicamentos y la duración del tratamiento según el genotipo, el estado del tratamiento, los regímenes de medicamentos anteriores usados, el historial médico pasado y las comorbilidades.

Recetado por un gastroenterólogo, un hepatólogo o un médico especialista en enfermedades infecciosas, o en consulta con éstos.

De 12 a 24 semanas según el genotipo, el tratamiento previo o el estado de la cirrosis. Otros Criterios:

(47)

DIPIRIDAMOL Usos Cubiertos:

(48)

DOXEPINA Usos Cubiertos:

El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos. CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

(49)

ELIDEL Usos Cubiertos:

Falta de eficacia con dos corticoesteroides tópicos de potencia media a alta (p. ej., amcinonida, propionato de fluticasona, acetonida de triamcinolona, valerato de betametasona, acetonida de fluocinolona, butirato de hidrocortisona, furoato de mometasona, desoximetasona, fluocinonida o dipropionato de betametasona), a menos que estén contraindicados o se experimenten efectos adversos clínicamente significativos.

(50)

EMEND 40 MG Usos Cubiertos:

Duración de la Cobertura: Cuatro semanas:

(51)

EMFLAZA Usos Cubiertos:

Diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne (por sus siglas en inglés, DMD) confirmado por uno de los siguientes: Pruebas genéticas (p. ej., se detectó mutación por duplicación o eliminación de distrofina), O BIEN, si los estudios genéticos dan resultados negativos (p. ej., no se identificó ninguna mutación), una biopsia muscular positiva (p. ej., ausencia de la proteína distrofina). CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Falta de eficacia con prednisona, a menos que esté contraindicada o se experimentan efectos adversos clínicamente significativos.

(52)

ENBREL Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Hidradenitis supurativa. Criterios de Exclusión:

ARTRITIS PSORIÁSICA, PSORIASIS EN PLACAS: Recetado por un reumatólogo o un dermatólogo, o en consulta con éstos. HIDRADENITIS SUPURATIVA: Recetado por un reumatólogo, un dermatólogo o un especialista en gastroenterología (GI), o en consulta con éstos.

PSORIASIS EN PLACAS: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: metotrexato, ciclosporina o acitretina.

(53)

ENTRESTO Usos Cubiertos:

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 40%.

Recetado por un cardiólogo o en consulta con éste. Duración de la Cobertura:

(54)

ENTYVIO Usos Cubiertos:

SOLICITUDES DE MANTENIMIENTO: Documentación de respuesta parcial o completa.

Recetado por un gastroenterólogo o en consulta con éste. Duración de la Cobertura:

(55)

EPCLUSA Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Tratamiento del virus de la hepatitis C (por sus siglas en inglés, HCV) genotipo 1, 2, 3, 4, 5 o 6, con cirrosis descompensada e ineficacia del tratamiento con sofosbuvir o NS5A.

Consulte el documento “Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C” (Recomendaciones para Pruebas, Control y Tratamiento de la Hepatitis C) de AASLD-IDSA, disponible en http://www.hcvguidelines.org para conocer el régimen de medicamentos y la duración del tratamiento según el genotipo, el estado del tratamiento, los regímenes de medicamentos anteriores usados, el historial médico pasado y las comorbilidades.

De 12 a 24 semanas según el genotipo, el tratamiento previo o el estado de la cirrosis. Otros Criterios:

(56)

EPOETINA (Epogen, Procrit) Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Tratamiento de la anemia causada por síndrome mielodisplásico.

(57)

MESILATOS ERGOLOIDES Usos Cubiertos:

Demencia de Alzheimer: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: donepezil, memantina, rivastigmina o galantamina. Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con el medicamento sin efectos adversos.

(58)

ESBRIET Usos Cubiertos:

(59)

ESTRÓGENOS (Activella, Amabelz, Climara, Divigel, Estrace, estropipate, Femhrt, Fyavolv, Lopreeza, Mimvey, Mimvey Lo, Premarin, Premphase, Prempro)

Usos Cubiertos:

Vaginitis Atrófica y Craurosis Vulvar: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: Vagifem, Femring o Premarin (crema vaginal). Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

(60)

EXONDYS 51 Usos Cubiertos:

Distrofia muscular de Duchenne con mutación apta para terapia de omisión del exón 51 que se ha confirmado con pruebas genéticas. REAUTORIZACIÓN: La continuidad del tratamiento se aprobará mediante documentación de respuesta a la terapia como mejoría en la distancia de una prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) o exámenes de fuerza muscular con objetivo (posiblemente evaluados en una escala de 0-5, en la que 0 representa ningún movimiento y 5 representa la fuerza completa).

6 meses.

Actualmente estable con un régimen de corticoesteroides orales (p. ej., prednisona), a menos que esté contraindicado o el afiliado haya experimentado efectos adversos clínicamente significativos.

(61)

FARYDAK Usos Cubiertos:

Recetado por un hematólogo o un oncólogo, o en consulta con éstos. Duración de la Cobertura:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos regímenes anteriores, incluyendo Velcade y un agente inmunomodulador (p. ej., dexametasona).

(62)

FERRIPROX Usos Cubiertos:

(63)

FIORINAL CON CODEÍNA Usos Cubiertos:

(64)

FIRAZYR Usos Cubiertos:

Recetado por un inmunólogo, un alergista, un hematólogo o un reumatólogo, o en consulta con éstos. Duración de la Cobertura:

Los medicamentos que se sabe que causan angioedema (es decir, Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [por sus siglas en inglés, ACE], estrógenos, antagonistas de los receptores de la angiotensina II) se han evaluado e interrumpido cuando correspondía.

(65)

FLECTOR Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Dolor neuropático relacionado con el cáncer.

Dolor Agudo: 4 semanas. Dolor neuropático relacionado con el cáncer. Hasta el final del año de contrato del Plan. Otros Criterios:

(66)

FLUOROURACIL Usos Cubiertos:

(67)

FORTEO Usos Cubiertos:

(68)

GANCICLOVIR Usos Cubiertos:

(69)

GATTEX Usos Cubiertos:

SOLICITUDES DE MANTENIMIENTO: Documentación de respuesta a la terapia.

(70)

GILENYA Usos Cubiertos:

Antecedentes (en los últimos 6 meses) de infarto de miocardio, angina inestable, derrame cerebral, ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardíaca descompensada que requiere hospitalización o insuficiencia cardíaca clase III/IV. Antecedentes o presencia de bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II o de tercer grado, o síndrome del nodo sinusal enfermo, a menos que el paciente tenga un marcapasos en funcionamiento. Intervalo QTc inicial mayor o igual a 500 mseg. Uso simultáneo de medicamentos antiarrítmicos Clase Ia o Clase III.

(71)

GILOTRIF Usos Cubiertos:

Documentación que confirme que los tumores metastásicos de cáncer de pulmón de células no pequeñas (por sus siglas en inglés, NSCLC) presentan una mutación por eliminación del exón 19 o por sustitución del exón 21 del receptor del factor de crecimiento epidérmico (por sus siglas en inglés, EGFR) según lo detectado por una prueba aprobada por la FDA.

Cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) escamosas metastásico: La enfermedad ha avanzado después de la quimioterapia basada en platino (p. ej., cisplatino, carboplatino o oxaliplatino).

(72)

GLATIRAMER (Copaxone, Glatopa) Usos Cubiertos:

(73)

GLYBURIDA (Diabeta, Glynase) Usos Cubiertos:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: glimepirida, glipizida o un producto que combine glipizida/metformina.

(74)

GLYBURIDA/METFORMINA Usos Cubiertos:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: glimepirida, glipizida o un producto que combine glipizida/metformina.

(75)

GRANIX Usos Cubiertos:

(76)

HAEGARDA Usos Cubiertos:

Inicial: 6 meses. Reautorización: 12 meses. Otros Criterios:

Falta de eficacia con danazol, a menos que esté contraindicado o se experimenten efectos adversos clínicamente significativos.

(77)

HARVONI Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Tratamiento del HCV genotipo 1, 4, 5 o 6, con cirrosis descompensada e ineficacia del tratamiento con sofosbuvir.

Consulte el documento “Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C” (Recomendaciones para Pruebas, Control y Tratamiento de la Hepatitis C) de AASLD-IDSA, disponible en http://www.hcvguidelines.org para conocer el régimen de medicamentos y la duración del tratamiento según el genotipo, el estado del tratamiento, los regímenes de medicamentos anteriores usados, el historial médico pasado y las comorbilidades.

De 8 a 24 semanas según el genotipo y el tratamiento previo, el estado de la cirrosis o del trasplante de hígado. Otros Criterios:

(78)

HETLIOZ Usos Cubiertos:

(79)

HORMONA DEL CRECIMIENTO HUMANO Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D Criterios de Exclusión:

NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DEFICIENCIA DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO, DEFICIENCIA DE SHOX EN NIÑOS: La estatura inicial del paciente debe ser mayor de 2 SD por debajo del promedio para el sexo y la edad. La tasa de crecimiento es tal que el paciente probablemente no logre una estatura adulta en el rango normal - 59 pulgadas para las mujeres y 63 pulgadas para los varones. SÍNDROME DE TURNER: Confirmado mediante cariotipado. SÍNDROME DE PRADER-WILLI o NOONAN: La estatura inicial del paciente debe ser menor del percentil 5 para el sexo y la edad, o bien, 2 o más SD por debajo de la estatura promedio del padre. La tasa de crecimiento es tal que el paciente probablemente no logre una estatura adulta en el rango normal - 59 pulgadas para las mujeres y 63 pulgadas para los varones. REAUTORIZACIÓN: La continuidad del tratamiento se aprobará mediante documentación de respuesta a la terapia.

Adultos: Hasta el final del año de contrato del Plan. Hijos: 6 meses. Otros Criterios:

(80)

HUMIRA Usos Cubiertos:

ARTRITIS PSORIÁSICA, PSORIASIS EN PLACAS: Recetado por un reumatólogo o un dermatólogo, o en consulta con éstos. ENFERMEDAD DE CROHN, COLITIS ULCEROSA: Recetado por un especialista en gastroenterología (GI) o en consulta con éste. HIDRADENITIS SUPURATIVA: Recetado por un

reumatólogo, un dermatólogo o un especialista en gastroenterología (GI), o en consulta con éstos. Duración de la Cobertura:

PSORIASIS EN PLACAS: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: metotrexato, ciclosporina o acitretina.

(81)

HIDROCODONA (Zohydro ER) Usos Cubiertos:

Tres meses iniciales para el dolor no maligno, luego un año. Un año para el dolor provocado por el cáncer. Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: MS Contin, Kadian, Duragesic, Opana ER, Avinza u Oxycontin.

(82)

CLORHIDRATO DE HIDROXICINA Usos Cubiertos:

Formulaciones orales únicamente: Prurito: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente

significativos con uno de los siguientes agentes tópicos: betametasona, hidrocortisona, triamcinolona, fluticasona, clobetasol, fluocinonida o fluocinolona. Ansiedad: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: venlafaxina, buspirona, duloxetina o escitalopram. Formulaciones orales e inyectables: Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

(83)

PAMOATO DE HIDROXICINA Usos Cubiertos:

Prurito: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes agentes tópicos: betametasona, hidrocortisona, triamcinolona, fluticasona, clobetasol, fluocinonida o fluocinolona. Ansiedad: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: venlafaxina, buspirona, duloxetina o escitalopram. Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA:

(84)

ICLUSIG Usos Cubiertos:

Documentación del estado de mutación de T315I. Leucemia Linfoblástica Aguda: Documentación de la enfermedad con resultado positivo del cromosoma Filadelfia (Ph+).

Leucemia Mielógena Crónica con resultado negativo de la mutación de T315I: Falta de eficacia con una prueba de dos inhibidores de la tirosina cinasa (p. ej., imatinib, nilotinib, dasatinib, bosutinib) usados para tratar la Leucemia Mielógena Crónica (por sus siglas en inglés, CML), a menos que estén contraindicados o se experimenten efectos adversos clínicamente significativos.

(85)

IDHIFA Usos Cubiertos:

Presencia de una mutación de isocitrato deshidrogenasa-2 (IDH2) según lo detectado por una prueba aprobada por la FDA (p. ej., ensayo de IDH2 Abbott RealTime).

Restricciones de la Persona que Receta: Recetado por un oncólogo o en consulta con éste.

La enfermedad es recurrente o refractaria después del tratamiento con un régimen de quimioterapia de primera línea (p. ej., citarabina, idarrubicina, daunorrubicina, cladribina, midostaurina, fludarabina).

(86)

ILARIS Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Artritis gotosa aguda. Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida: Documentación de peso actual.

Síndromes Periódicos Asociados a Criopirina: 4 años o más. Todas las demás indicaciones cubiertas: 2 años o más. Restricciones de la Persona que Receta:

(87)

IMATINIB Usos Cubiertos:

Recetado por un oncólogo o un hematólogo, o en consulta con éstos. Duración de la Cobertura:

Pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda (por sus siglas en inglés, ALL) con resultado positivo del cromosoma Filadelphia (Ph+): Imatinib se debe usar en combinación con quimioterapia.

(88)

IMBRUVICA Usos Cubiertos:

Enfermedad de injerto contra huésped crónica: Recetado por un oncólogo, un hematólogo o un especialista en trasplante de médula ósea, o en consulta con éstos. Para todas las demás indicaciones: Recetado por un oncólogo o en consulta con éste.

Linfoma de células del manto: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con una terapia previa [p. ej., Rituxan (rituximab), vincristina, citarabina, cisplatino, doxorrubicina, Treanda (bendamustina)]. Linfoma de la zona marginal: El paciente ha recibido al menos una terapia previa basada en el anticuerpo anti-CD20.

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CLORHIDRATO DE IMIPRAMINA Usos Cubiertos:

Depresión: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: bupropión, bupropión SR, bupropión XL, citalopram, succinato de desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, sertralina, venlafaxina o venlafaxina XR.