PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION

PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION

GUIA DE ATENCION INFECCIONES VAGINALES

IO CORREA RENGIFO

1.0 Objetivos:

Proporcionar los criterios diagnósticos y terapéuticos para el manejo de la mujer con infecciones del tracto vaginal.

2.0 Alcance:

Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la paciente con alteración de la flora vaginal causante de infección, que asiste a la consulta en gineco-obstetricia de la Corporación Comfenalco Valle Universidad Libre.

3.0 Generalidades:

La atención de estas pacientes será responsabilidad de los internos, residentes y Médicos Especialistas Asistenciales en Ginecología y Obstetricia de la IPS. La elaboración de la historia clínica y el examen físico será efectuado por los mismos.

4.0 Definiciones:

4.1 VAGINOSIS BACTERIANA

Síndrome resultante de una alteración del ecosistema vaginal Causa más frecuente de flujo vaginal

4.1.1 Epidemiologia:

Varía según los criterios diagnósticos y la población estudiada

Prevalencia: 10% asintomáticas embarazadas a 50% en mujeres con flujo vaginal Más frecuente en mujeres sexualmente activas

Controversia sobre si se debe considerar una enfermedad de transmisión sexual porque no hay un síndrome equivalente en el hombre y el tratamiento del compañero sexual no mejora la tasa de curación

Gérmenes causales hacen parte de la flora residente de mujeres sanas y el tratamiento no lo erradica sino que disminuye su cantidad.

4.1.2 Etiología:

Remplazo de la flora vaginal normal (lactobacilo) por una flora mixta formada: Gardnerella vaginalis, anaerobios y micoplasma hominis

Gardnerella Vaginalis:

Bacteria Gram negativa, no móvil, no encapsulada, catalasa y oxidasa negativo ,anaerobio facultativo Mobiluncus:

Anaerobio estricto ,bacilos curvos móviles gramnegativos productores de succinato Presente en la mayoría de mujeres con vaginosis

Existen 2 especies: M. curtisii y M.mulieris

4.1.3 Manifestaciones clínicas:

Flujo fétido, amarillo o color blanco grisáceo en algunas ocasiones con microburbujas de gas, puede ser escaso o abundante y se hace más notorio durante la menstruación y las relaciones sexuales

Al examen físico los hallazgos son relativamente pocos

4.1.4 Diagnóstico

Criterios de Amsel:

1. Flujo vaginal característico 2. PH mayor de 4.5

3. Percepción de olor a pescado cuando se mezcla con koh al 10% 4. Células claves o guía al menos el 20% de las células epiteliales Se considera diagnostico la obtención de tres de estos criterios

Tinción de Gram permite evaluar semicuantitativamente la presencia de diversos morfotipos

4.1.5 Tratamiento:

. Tinidazol 2gr dosis única vía oral

Secnizadol 2 gr dosis única vía oral

Clindamicina crema vaginal 2 % 1 vez por 7 dias

Mujeres en riesgo (trabajadoras sexuales, pobreza tinidazol 2gr + fluconazol 150 mg dosis única

4.1.6 Vaginosis bacteriana en la embarazada:

Mayor riesgo de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacer, corioamnionitis y endometritis posparto

4.1.7 Complicaciones más frecuentes

Mayor riesgo de infección postquirúrgica

M-mayor riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria M-mayor incidencia de infección de vías urinarias

Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas por 7 días Clindamicina oral 300 mg cada 12 horas por 7 días

Recurrencia de la vaginosis

VAGINOSIS BACTERIANA

ETILOGIA:

Gardnerella vaginal, Bacteroides, Mobiluncus, Mycoplasma

CLINICA:

Leucorrea abundante – olor amina positivo y color grisáceo

pH vaginal >4,5

Irritación vaginal y prurito no son habituales Presencia de células guía

DIAGNOSTICO:

Frotis en fresco

Citología (tinsion con Gram)

Prueba de KOH positiva (test de Aminas)

Metronidazol oral por 500 mg c/12 horas por 7 días.

Clindamicina oral 300 mg c/12 horas por 7 días

NO TRATAMIENTO A LA PAREJA TRATAMIENTO

NO EMBARAZADA EMBARAZADA

Tinidazol 2gr dosis única vía oral Secnizadol 2 gr dosis única vía oral Clindamicina crema vaginal 2 % 1 vez por 7 dias

Mujeres en riesgo (trabajadoras sexuales, pobreza tinidazol 2gr + fluconazol 150 mg dosis única

4.2 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL 4.2.1 Epidemiologia:

 Infección muy frecuente alrededor del 75% de las mujeres tendrán un episodio alguna vez en su vida y 5% una candidiasis recurrente (más de 4 en un año)

 Segunda causa de flujo vaginal después de la vaginosis bacteriana

4.2.2 Microbiología:

 Cándida se logra aislar en la vagina en 20% de mujeres asintomáticas  85 al 90% de los hongos aislados de vagina son cándida albicans

 _{El resto son las otras especies de cándida como: glabrata, tropicalis, parapsilosis, guilliermondii,} krusei, pseudotropicalis

 Existe en forma unicelular, en forma sexuada y asexuada

 Pequeñas células ovoides de 4 a 6 micras, de pared delgada, que se reproducen por gemación  en los especímenes clínicos se pueden visualizar como levaduras, hifas o seudohifas

 Crece bien en placas de agar o en botellas para hemocultivos y no requieren medios selectivos para hongos

 _{Capta la coloración de Gram y tiñe como grampositivo}

4.2.3 Patogénesis:

 Se puede encontrar en la piel, tracto gastrointestinal y vagina  La mayoría de infecciones son endógenas

 _{La cándida llega a la vagina desde el área perineal. Puede permanecer como colonizante sin causar} patología, en cantidades pequeñas. Por distintos factores se produce cambio fenotípico, el microorganismo prolifera e invade el epitelio y genera una infección sintomática

 Factores que predisponen a la infección: antibióticos, el coito, humedad, menstruación, embarazo, anticonceptivos orales, diabetes, inmunodeficiencias

 _{Más frecuente en mujeres con vida sexual activa- en el compañero sexual puede existir una} balanopostitis por cándida

 _{No es una enfermedad de transmisión sexual}

4.2.4 Manifestaciones clínicas:

 Prurito vulvar y flujo vaginal

 Vulva eritematosa, edematizada y con escoriaciones por el rascado

 _{Flujo vaginal: aspecto de leche cortada. blanco, grumoso, adherente a las paredes vaginales. Puede} ser abundante o apenas presente. Si el proceso es muy severo el flujo toma color amarillo verdoso y se sobrepone un exudado seroso

 Disuria externa, sensación de ardor vulvar al orinar  Dispareunia

4.2.5 Diagnóstico:

 Síntomas clínicos y signos físicos

 Observación al microscopio de la secreción vaginal después de aplicar koh tiene una sensibilidad entre el 65 al 80%

 pH vaginal se mantiene en el rango de las mujeres sanas 4 a 4.5  Se mantiene el lactobacilo como flora predominante

 _{Cultivo es el método más sensible pero no siempre está indicado por los costos y la demora en iniciar} el tratamiento. Es útil en pacientes con clínica sugestiva pero exámenes directos negativos o si no hay respuesta al tratamiento o en recurrencias frecuentes para buscar C.glabrata que tiende a dar recidivas 4.2.6 Tratamiento:         

No tratrar al compañero sexual

No se justifica usar simultáneamente tratamiento tópico y oral

Si tiene candida recurrente ( definido como 4 episodios en 1 año )se debe realizar cultivo para identificar las especies

Fluconazol tab 150 mg via oral dosis unica Clotrimazol tab 500 mg dosis unica

embarazada

Clotrimazol tab 100 mg cada día por 7 días

Terconazol 0.4 % crema 5 intravaginal por 7 dias

Candida recurrente

clotrimazol crema vaginal 1 vez al mes por 6 meses Fluconazol 150 mg 1 tab cada semana por 6 meses No tratamiento al companero

4.2.7 Algoritmo

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL

ETIOLOGIA:

Cándida albicans más frecuente

Otros: glabiala, krusel, pseudo tropicalis

FACTORES DE RIESGO: Antibióticos Coito Humedad –menstruación Embarazo Anticonceptivos orales Diabetes Inmunodeficiencia CLINICA: Prurito Vulvovaginal

Leucorrea: blanca, grumosa, adherida a las paredes, escasa o abundante.

Eritema, edema y escoriación vulvar. Disuria, Dispareunia

DIAGNOSTICO:

Anamnesis Examen físico

pH vaginal normal (4,0 – 4,5) Examen directo: esporas

KOHal10% que digiere células epiteliales dejando esporas y micelas.

4.3 TRICOMONIASIS VULVOVAGINAL 4.3.1 Generalidades

 Parasito eucariotico flagelado que pertenece al orden de trichomonadida

 Tres especies parasitan al ser humano: T. vaginalis, T. tenax en la cavidad oral y pentatrichomonas hominis en el intestino grueso

 _{T. vaginalis crece en un ambiente húmedo, hay dos variedades en vagina, encontrándose las} pequeñas en pacientes sintomáticas y grandes en portadoras con pocos síntomas

 Mide de 10 a 15 micras, tiene movilidad errática característica dada por sus flagelos, es un anaerobio aerotolerante

NO COMPLICADA RECURRENTE EMBARAZO

NO TRATAMIENTO A LA PAREJA TRATAMIENTO

clotrimazol crema vaginal 1 vez al mes por 6 meses

Fluconazol 150 mg 1 tab cada semana via oral por 6 meses

Clotrimazol tab 100 mg via vaginal cada dia por 7 dias Terconazol 0,4% 5gr intravaginal por 7 dias Fluconazol tab 150mg

via oral dosis unica Clotrimazol tab 500mg via vaginal dosis unica

4.3.2 Epidemiologia:

 Enfermedad de transmisión sexual

 En la mujer se logra aislar de vagina y rara vez de cérvix, uretra, glándulas de skene y de bartolino y vejiga

 _{Se aísla entre el 14 al 60% de los compañeros sexuales de mujeres infectadas y en el 67% al 100% de} las compañeras sexuales de hombres infectados. Por eso se piensa que la mujer es el reservorio y el hombre el vector

 Periodo de incubación es de 5 a 28 días

 Prevalencia 5% en la población general hasta el 60% en trabajadoras sexuales

 Frecuente la coinfección con otros gérmenes sexualmente transmitidos, hasta un 30% tiene infección con gonococo concomitante y es frecuente la vaginosis bacteriana

4.3.3 Fisiopatología:

 La infección genera respuesta inmune celular y humoral pero es solo parcialmente protectora, por lo que son posibles las reinfecciones

 La infección genera una reacción inflamatoria aguda con secreción de polimorfonucleares en el flujo vaginal. La presencia de polimorfonucleares le da el coloración amarillo-verdosa a la secreción

 La infección es superficial no invade el tejido

 La infección genera una dilatación de los capilares de la mucosa y extravasación de eritrocitos que son las petequias de la colpitis macularis

4.3.4 Manifestaciones clínicas:

 _{Patógeno exclusivo del humano}

 Puede ser asintomática hasta causar una vaginitis severa (20 al 50%)

 Síntoma más frecuente es un flujo vaginal homogéneo amarillo verdoso, en el 10 al 33% la secreción tiene burbujas

 Epitelio vaginal esta eritematoso

 _{La vulva puede estar inflamada, eritematosa y edematizada}

 _{Exocervix puede tener unas lesiones petequiales que se notan en el 2 al 5% a simple vista y en el 44%} se mira con colposcopio

 Otros síntomas: cervicitis, sangrado poscoital, dolor abdominal, uretritis con disuria resultante  La mayoría de los compañeros sexuales de las mujeres diagnosticadas son asintomáticos

4.3.5 Implicaciones Perinatales:

La infección por tricomonas se asocia: ruptura prematura de membranas, prematurez, bajo peso al nacer e infección puerperal.

 _{El tratamiento no ha disminuido significativamente estas complicaciones}

 _{2 al 17% de las niñas recién nacidas de madres con Tricomoniasis pueden desarrollar vaginitis que se} resuelve espontáneamente.

4.3.6 Diagnóstico:

 Diagnostico clínico es difícil y poco confiable, pues otras enfermedades dan síntomas parecidos  _{Poco frecuente las células claves}

 _{Examen en fresco de la secreción vaginal sin teñir tiene una sensibilidad del 50 al 70%: se basa en la} detección de movilidad tan característica de las tricomonas

 Parcial de orina si la paciente tiene uretritis o por contaminación con secreciones vaginales  Los cultivos son el mejor método diagnostico

4.3.7 Tratamiento:   -     

Tinidazol 2 gr vía oral dosis unica Metronidazol 2gr vía oral dosis unica

Embarazadas y lactancia

Metronidazol 2gr vía oral dosis unica Tinidazol 2 gr vía oral dosis unica

( si se usa metronidazol en la lactancia suspender 24 horas después de la ultima dosis , si usa tinidazol suspender 3 días después de la ultima dosis

Tratamiento para el compañero Tinidazol 2 gr vía oral dosis única Metronidazol 2gr vía oral dosis única

4.3.8 Algoritmo

TRICOMONIASIS VAGINAL

CLINICA:

 Leucorrea abundante de color verdoso - amarillo – aspecto espumoso, olor fuerte.

 pH vaginal >5  Prurito

 Eritema vaginal

 Colpins puntiforme visible colposcopia  Síntomas urinarios, disuria y poliquiuria  Dispareunia

 Dolor pélvico

DIAGNOSTICO:

 Características: secreción vaginal y síntomas asociados.  Frotis en fresco

 Tinción de Gram

5. Bibliografía

1. Priestley CJ, Kinghorn GR. Bacterial vaginosis. Br J Clin Pract 2009 Sep; 50(6):331-4.

2. Weström L., Evaldson G., Holmes KK, et al. Taxonomy of vaginosis; bacterial a definition. Bacterial vaginosis. Uppala, Stockholm, Sweden: Almaqvist and Wiskell, International, 2009, 250-60.

3. Van Vranken M. Prevention and treatment of sexually transmitted diseases. American Family Physician. 2008 Dec;76(12).

Elaborado por: BEATRIZ VELASQUEZ

Residente I año Ginecología y Obstetricia

Aprobado por:

RODRIGO CIFUENTES BORRERO Coordinador Ginecoobstetricia Actualizado por:

CLAUDIA BASTIDAS GUARÍN

Residente I año Ginecología y Obstetricia

4. Ministerio de salud y protección social 2013. Guia práctica clinica para el abordaje sindrómico del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital.