1
ESTUDIO DE LA CALIDAD
VISUAL EN
PROCEDIMIENTOS
FACORREFRACTIVOS
Universidad Autónoma de Madrid. Programa de Doctorado en Medicina y Cirugía
ESTUDIO DE LA CALIDAD VISUAL EN PROCEDIMIENTOS FACORREFRACTIVOS Carlos Palomino Bautista
3 Departamento de Cirugía
Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Madrid
ESTUDIO DE LA CALIDAD VISUAL EN
PROCEDIMIENTOS FACORREFRACTIVOS
Autor: Carlos Palomino Bautista Director: Ignacio Jiménez-Alfaro Morote
5 Ignacio Jimenez-Alfaro Morote, Profesor titular de Oftalmología del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, y
Alfonso Arias Puente, Profesor titular de Oftalmología del Departamento de Cirugía de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid,
CERTIFICAN
Que la presente memoria de Tesis titulada “Estudio de la calidad visual en procedimientos facorrefractivos”, ha sido realizada bajo mi dirección por D. Carlos Palomino Bautista desde el año 2012 en el Departamento de Oftalmología del Hospital Universitario Quirón de Madrid, para optar al grado de Doctor por la Universidad Autónoma de Madrid.
Hago constar que la citada Tesis reúne todos los requisitos necesarios para su defensa y aprobación.
Y, para que conste a los efectos oportunos, firmo el presente certificado
Madrid, 2019
Ignacio Jiménez-Alfaro Morote Alfonso Arias Puente
7 A mis padres, por su sacrificio. A mi mujer y mis hijas, por su amor. A Rubén Sánchez Jean, por su inestimable e imprescindible ayuda. Al Dr Jiménez-Alfaro, por su dedicación y entrega. Al Dr Alfonso Arias, por sus consejos. A David Carmona González, por su constante colaboración. A Ainhoa Molina Martín, por su ayuda.
9
INDICE
Resumen___________________________________________________________________13 Abreviaturas_________________________________________________________________19 1.- INTRODUCCIÓN____________________________________________________________23 1.1.- HISTORIA DE LA CIRUGÍA DE LA CATARATA______________________________25 1.2.- CIRUGÍA REFRACTIVA DE LA CATARATA_______________________________27 1.2.1.- Concepto de cirugía refractiva de la catarata____________________27 1.2.2.- Facoemulsificación y emetropía_______________________________27 Biometría y fórmulas de cálculo______________________________27 Incisiones y astigmatismo___________________________________35 Procedimiento quirúrgico___________________________________43 1.2.3.- Lentes intraoculares________________________________________45 Conceptos_______________________________________________47 Tipos de lentes intraoculares________________________________51 1.3.- CALIDAD VISUAL___________________________________________________57 1.3.1.- Agudeza visual____________________________________________57 1.3.2.- Calidad óptica y calidad visual________________________________61 1.3.3.- Difracción, dispersión y aberraciones ópticas____________________62 1.3.4.- Medida de la calidad visual__________________________________64 Calidad visual objetiva_____________________________________65 Calidad visual subjetiva____________________________________76 1.3.5.- Evaluación de la satisfacción_________________________________81 Concepto y dimensiones de la calidad de vida___________________81 Medidas de la calidad de vida_______________________________83 Calidad de vida en oftalmología______________________________84 Calidad de vida en la cirugía de la catarata_____________________86 Función visual y calidad de vida______________________________86 Cuestionario de satisfacción en oftalmología___________________89
10 2.- JUSTIFICACIÓN_____________________________________________________________97 3.- HIPÓTESIS Y OBJETIVOS_____________________________________________________101 3.1.- HIPÓTESIS_______________________________________________________103 3.2.- OBJETIVO PRINCIPAL______________________________________________103 3.3.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS____________________________________________103 4.- MATERIAL Y MÉTODOS_____________________________________________________105 4.1.- DISEÑO DEL ESTUDIO______________________________________________107 4.2.- CALENDARIO DE VISITAS____________________________________________108 4.3.- PACIENTES_______________________________________________________109 4.3.1.- Selección de pacientes_____________________________________109 4.3.2.- Consentimiento informado_________________________________109 4.4.- LENTES INTRAOCULARES___________________________________________110 4.4.1.- Crystalens_______________________________________________110 4.4.2.- AcrySoft ReSTOR AD1______________________________________112 4.4.3.- AT Lisa 809M____________________________________________113 4.4.4.- AT Lisa TRI 839MP________________________________________114 4.4.5.- FineVision_______________________________________________115 4.4.6.- Tecnis ZKB00/ZMB00/ZLB00________________________________117 4.4.7.- Symfony________________________________________________118 4.4.8.- MiniWell________________________________________________120 4.4.9.- Tabla resumen LIOs_______________________________________121 4.5.- EXAMEN CLÍNICO PRE-OPERATORIO__________________________________122 4.5.1.- Agudeza visual___________________________________________122 4.5.2.- Refracción_______________________________________________123 4.5.3.- Biometría_______________________________________________123 4.6.- PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO______________________________________125
11 4.7.- EXAMEN POST-OPERATORIO________________________________________127 4.7.1.- Curvas de desenfoque_____________________________________127 4.7.2.- Calidad óptica___________________________________________128 4.7.3.- Tolerancia al desenfoque___________________________________129 4.7.4.- Cuestionarios de satisfacción________________________________130 4.8.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO_____________________________________________131 5.- RESULTADOS_____________________________________________________________133 5.1.- CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA___________________________________135 5.2.- Refracción pre y post-quirúrgica_____________________________________136 5.3.- Agudeza visual post-quirúrgica______________________________________137 5.4.- Curvas de desenfoque_____________________________________________139 5.5.- Calidad óptica___________________________________________________150 5.6.- Tolerancia al desenfoque___________________________________________152 5.7.- Satisfacción del paciente __________________________________________155 6.- DISCUSIÓN_______________________________________________________________165 6.1.- REFRACCIÓN POST-QUIRÚRGICA_____________________________________167 6.2.- AGUDEZA VISUAL POST-QUIRÚRGICA_________________________________167 6.2.1.- AV sin compensación______________________________________168 6.2.2.- AV con compensación______________________________________169 6.3.- CURVAS DE DESENFOQUE__________________________________________171 6.4.- CALIDAD ÓPTICA_________________________________________________173 6.5.- TOLERANCIA AL DESENFOQUE______________________________________174 6.6.- SATISFACCIÓN DEL PACIENTE_______________________________________175 6.7.- CRITERIOS DE SELECCIÓN SEGÚN DISEÑO_____________________________177 7.- CONCLUSIONES___________________________________________________________179 8.- REFERENCIAS_____________________________________________________________185
12 9.- ANEXOS_________________________________________________________________211 I.- APROBACIÓN DEL ESTUDIO POR EL CEIC DE REFERENCIA___________________213 II.- CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE_________________________215
13
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
La cirugía refractiva de la catarata se puede definir como el conjunto de actuaciones que tiene como objetivo conseguir la emetropía al realizarse una intervención quirúrgica para extraer el cristalino opacificado. Ello exige el adecuado cálculo de la potencia de la lente intraocular que se implanta durante la cirugía así como toda estrategia encaminada a corregir el astigmatismo existente, de modo que pueda corregirse al mismo tiempo el defecto de refracción del paciente y pueda lograrse una adecuada visión lejana sin necesidad de corrección óptica. Pero hoy día el objetivo emetropía incluye también la corrección de la presbicia, es decir, la posibilidad de ver bien de cerca sin necesidad de corrección, lo que conlleva la necesidad de implantar nuevos diseños de lentes intraoculares.
En la literatura oftalmológica de los últimos años es muy frecuente encontrar referencias relacionadas con las lentes intraoculares y el análisis de los resultados visuales. Estos resultados ya no solo hacen referencia a la agudeza visual en diferentes distancias obtenidas con estos implantes, sino también a otros parámetros de calidad visual como la sensibilidad al contraste, la dispersión o las aberraciones de alto orden.
En estos últimos años, no sólo ha cambiado la forma en la que caracterizamos la calidad visual alcanzada por nuestros pacientes implantados con lentes intraoculares, sino que el propio perfil del paciente que intervenimos tampoco es el mismo. Surge una demanda creciente de sujetos con catarata con cada vez mayores demandas visuales y más exigentes. Y esta evolución en el perfil de nuestros pacientes ha hecho que en los últimos años se haya incrementado el número de lentes intraoculares disponibles que intentan corregir no solo la catarata y la visión de lejos, sino también la presbicia.
Hoy día el paciente no solo exige un rango completo de visión de alta calidad en todas las distancias, sin pérdida de sensibilidad al contraste y ausencia de trastornos visuales, como halos y deslumbramientos, sino que también nosotros, como profesionales, debemos exigir más a los diseños de las lentes intraoculares para obtener unos resultados más fiables y un menor número de sorpresas postquirúrgicas
14 Por ello es necesario analizar la calidad visual de los distintos diseños de lentes intraoculares existentes, para predecir su comportamiento óptico y visual dentro del ojo humano, y poder así elegir el mejor diseño de lente para cada tipo de paciente en función de sus necesidades visuales.
OBJETIVOS
El objetivo principal del presente estudio es analizar y comparar la calidad visual, objetiva y subjetiva, y la satisfacción de los pacientes tras cirugía facorrefractiva mediante distintos diseños de lentes intraoculares empleadas en la corrección de la presbicia. Para ello:
Se analizarán individualmente los resultados de calidad visual, objetiva y subjetiva, y satisfacción del paciente proporcionado por cada LIO estudiada.
Se compararán entre sí los resultados de calidad visual objetiva y subjetiva de los distintos diseños de lentes estudiadas.
Con motivo de alcanzar el objetivo principal, se desarrollarán los siguientes objetivos específicos:
Evaluar los resultados refractivos postquirúrgicos de las lentes estudiadas. Evaluar la AV obtenida en visión de lejos, intermedia y próxima.
Evaluar las Curvas de Desenfoque proporcionadas por las distintas lentes. Evaluar la Calidad Visual objetiva de las distintas lentes mediante aberrometría. Evaluar la Tolerancia al Desenfoque de las distintas lentes.
Evaluar la satisfacción subjetiva de las distintas lentes mediante cuestionarios.
Establecer unos criterios de selección del paciente para cada diseño de lente en función de sus necesidades visuales.
MATERIAL Y MÉTODOS
El diseño del estudio fue retrospectivo observacional transversal. Se analizó la AV pre y post quirúrgica con y sin corrección, la refracción pre y post quirúrgica, las curvas de desenfoque, la calidad óptica mediante aberrometría, la tolerancia al desenfoque y la satisfacción de los
15 pacientes seleccionados, agrupados según el tipo de lente intraocular implantada para la corrección de la presbicia.
Recogimos datos de 250 pacientes repartidos en 10 grupos de 25 pacientes cada uno en función de la LIO implantada
Los diseños y lentes estudiados fueron:
Acomodativo : Crystalens AO (Bausch & Lomb, Rochester, NY)
Bifocal: AcrySof ReSTOR (Alcon Laboratories, Irvine, CA), AT LISA 809M (Carl Zeiss
Meditec, Jena, Germany), Tecnis ZKB00/ZLB00/ZMB00 (Advanced Medical Optics Inc, Santa Ana, CA)
Trifocal: AT LISA TRI 839MP (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany) y Finevisión (PhysIOL,
Lieja, Belgica)
EDOF: Symfony (Advanced Medical Optics Inc, Santa Ana, CA) y Miniwell (SIFI
MedTech, Italia)
RESULTADOS
Evaluación de la AV de las distintas lentes en visión de lejos, intermedia y próxima. En VL, no existen diferencias entre lentes.
En VI, la que proporciona mejor AV es la Symfony.
En VC, la que proporciona mejor AV es la AT LISA TRI y Finevision. Evaluación de los resultados refractivos postquirúrgicos de las distintas lentes.
No existen diferencias entre lentes.
Evaluación de las Curvas de Desenfoque proporcionadas por las distintas lentes.
La LIO que proporciona una AV más inestable, es decir, sufre una mayor variación en la AV con la distancia es la lente Crystalens.
Evaluación de la Calidad Visual objetiva de las distintas lentes mediante aberrometría. La lente que proporciona una menor PSF es la Tecnis ZLB00.
La lente que proporciona una mayor MTF es la Miniwell y la Crystalens. La lente que proporciona un menor OSI es la Miniwell y la Crystalens. Evaluación de la Tolerancia al Desenfoque de las distintas lentes.
16 La LIO con una mayor tolerancia al desenfoque subjetiva y objetiva es la Symfony. La LIO con una peor tolerancia al desenfoque subjetiva y objetiva es la Crystalens. Evaluación de la Satisfacción subjetiva de las distintas lentes mediante cuestionarios.
La LIO con una mayor satisfacción para ver la televisión es la Crystalens y Symfony. La LIO con una mayor satisfacción para realizar tareas de lectura es la ZMB00. La LIO con menos deslumbramientos y efectos Crystalens y Symfony.
CONCLUSIONES
1. En la evaluación de los resultados refractivos post-quirúrgicos de las distintas lentes empleadas en este estudio, no hemos encontrado diferencias entre los distintos diseños.
2. Respecto a la agudeza visual para las distancias lejos, intermedia y cerca, encontramos que:
El mejor diseño que proporciona mejor agudeza visual en visión de lejos es indiferente, proporcionando todos los diseños una visión similar.
Los diseños que proporcionan mejor agudeza visual en distancia intermedia son EDOF y Trifocal.
Los diseños que proporcionan mejor agudeza visual en distancia de cerca son Bifocal y Trifocal.
3. En la evaluación de las curvas de desenfoque medidas en los distintos diseños de lentes, obtenemos que el que proporciona una agudeza visual más inestable, es decir, una mayor caída de agudeza visual en distancia intermedia y cercana, es el diseño Acomodativo.
4. En relación a la evaluación de la calidad visual objetiva mediante aberrometría, podemos decir que:
El diseño que proporciona una mayor MTF es el Refractiva y el Acomodativo. No existe un diseño al que se pueda asociar una menor PSF.
17 El diseño que proporciona un menor OSI es la Refractiva y la Acomodativa.
5. Analizando la tolerancia al desenfoque de los distintos diseños estudiados, encontramos que:
El diseño con mayor tolerancia al desenfoque subjetiva y objetiva es el EDOF. El diseño con peor tolerancia al desenfoque subjetiva y objetiva es el
Acomodativo.
La tolerancia al desenfoque subjetiva es mayor que la tolerancia al desenfoque objetiva.
6. Respecto a la evaluación de la satisfacción subjetiva del paciente con los distintos diseños de lentes estudiados, podemos decir que:
El diseño con una mayor satisfacción para ver la televisión es el EDOF. El diseño con una mayor satisfacción para la lectura es el Bifocal.
El diseño con menos deslumbramientos y efectos disfotópsicos es el Refractivo.
19
ABREVIATURAS
LIO Lente Intraocular
AXL Longitud axial (del inglés Axial Length)
ACD Profundidad de la Cámara Anterior (del inglés Anterior Chamber Depth)
WTW Blanco-Blanco (del inglés White-to-White) LT Espesor de Cristalino (del ingles Lens Thickness)
ELP Posición Efectiva de la lente (del inglés Effective Lens Position)
K Queratometría
SIA Astigmatismo Quirúrgico Inducido (del inglés Surgical Induced Astigmatism)
AV Agudeza Visual
CSF Función de Sensibilidad al Contraste (del inglés Contrast Sensitivity Function)
CSFN Función de Sensibilidad al Contraste Neuronal
CD Curva de Desenfoque
Dp Dioptría
AA Amplitud de Acomodación
PF Profundidad de Foco
OTF Función de Transferencia Óptica (del inglés Optical Transfer Function)
PSF Función de Esparcimiento Puntual (del inglés Point Spread Function)
SR Strehl Ratio
VSOTF Del inglés Visual Strehl Optical Transfer Function
MTF Función de Modulación de Transferencia (del inglés Modulation Transfer Function)
20
D-P Doble Paso
H-S Hartmann-Shack
R-T Ray-Tracing
OCT Tomografía de Coherencia Óptica OSI OQAS™ Scattering Index
23
1.- INTRODUCCIÓN
25
1.1.- HISTORIA DE LA CIRUGÍA DE LA CATARATA
El primer dato conocido relativo a la catarata fue hallado en el código de Hammurabi (1.800 A.C.). En él, ya se hacía referencia a la técnica de “reclinación”. En el papiro de Ebers (1.300 A.C.) se describen diversos métodos curativos empleados en el antiguo Egipto. Manuscritos más detallados referentes a la cirugía de la catarata se atribuyen al hindú Susruta (1.000 A.C.), quien describe la técnica de la “reclinación de la catarata” que consistía en el desplazamiento de la misma hacia la cámara vítrea, dejando así la pupila libre para el paso de la luz.
Aparentemente en la Grecia clásica se desconocía la existencia del cristalino, prueba de ellos, son las ilustraciones y descripciones del ojo de Hipócrates. Se creía que, tal como relata Aristóteles, la catarata era un fenómeno que aparecía después de la muerte. En el siglo I A.C., Celso realiza la primera descripción en Occidente de la catarata y como tratarla. Su descripción de la técnica es similar a la de Susruta. Galeno (129-201), pensaba que el cristalino era la base de la visión y lo describe como una gota situada delante de la hialoides que, en ciertas condiciones patológicas, se llenaba del humor cristalino y se solidificaba. Describía la catarata como una concreción de humor acuoso que impedía la visión.
En la Edad Media la reclinación continuó siendo el procedimiento utilizado para el tratamiento de la catarata. Ali Al-Mawsili, cirujano árabe del siglo X, escribe un libro de cirugía ocular. Aunque empleaba a menudo la reclinación, fue el primero en describir la extracción de la catarata, empleando una aguja metálica hueca para aspirar las cataratas poco densas. Esta técnica no debió llegar a conocerse en la Europa medieval, donde todavía prevalecía el concepto hipocrático de la catarata.
A finales del siglo XVII, Maître Jan y Brisseau, afirman que la catarata está en el mismo cristalino. Antoine Maître Jan (1650-1730) fue el primero en advertir que al efectuar la reclinación de la catarata, el cristalino se desplazaba, observación que fue corroborada por Michel Pierre Brisseau (1676-1743), quien presentó en 1705 y ante la Academia Real de Ciencias de París, su convicción de que el cristalino opacificado era lo que constituía la catarata.
26 A mediados del siglo XVIII, Jaques Daviel (1696 – 1762), propone por primera vez en la historia moderna la extracción de la catarata. Su técnica, al parecer ideada como forma de resolver una de las complicaciones de la reclinación (la luxación indeseada de la catarata hacia la cámara anterior) consistía en realizar una incisión limbar inferior, a través de la cual el contenido del cristalino es extraído del ojo, dejando parte de la cápsula en su interior.
Con esta técnica, hoy conocida como “extracción extracapsular”, se inicia la cirugía moderna de la catarata. Daviel, practicó la primera extracción extracapsular en 1745, en el transcurso de una reclinación que se complicó al romperse la cápsula cristaliniana. Aunque el resultado inicial fue satisfactorio, el ojo se perdió por una endoftalmitis. Tras perfeccionar su técnica, publico los resultados de 200 cirugías extracapsulares en 1752.
En 1753, Samuel Sharp describía en Londres la primera extracción “in toto” o intracapsular de la catarata. No obstante, la reclinación seguiría siendo la técnica dominante durante casi un siglo más. Solo con la introducción de avances como la asepsia, la anestesia local (Koller 1894) y la evolución de los materiales de sutura, la extracción de la catarata se impondría como técnica de elección.
Aunque la cirugía de la extracción de la catarata ha sufrido numerosas modificaciones algunos aspectos han seguido inalterados hasta hace relativamente poco tiempo. Los avances de la técnica han llevado al predominio alternante de la extracción intracapsular y extracapsular, especialmente bajo la influencia de la implantación de lentes intraoculares iniciada por Ridley en 1949. Sin embargo, el aspecto más destacable, con relación a este trabajo, ha sido la progresiva reducción del tamaño de las incisiones, desde los casi 10 mm requeridos para la técnica de extracción intracapsular, hasta los valores actuales de 2,25 a 2,75 mm o incluso menos.
Aunque muchos factores han influido en la reducción del astigmatismo inducido por la cirugía de la catarata, es evidente que el tamaño de la incisión es probablemente el más decisivo de ellos.
27
1.2.- CIRUGÍA REFRACTIVA DE CATARATA
1.2.1.- CONCEPTO DE CIRUGÍA REFRACTIVA DE LA CATARATA
La cirugía refractiva de la catarata se puede definir como el conjunto de actuaciones que tiene como objetivo conseguir la emetropía al realizarse una intervención de catarata para extraer el cristalino opacificado. Ello conlleva el adecuado cálculo de la potencia de la lente intraocular que se implanta durante la cirugía así como toda estrategia encaminada a corregir el astigmatismo existente, de modo que pueda corregirse al mismo tiempo el defecto de refracción del paciente y pueda lograrse una adecuada visión lejana sin necesidad de corrección óptica. Pero hoy día, el objetivo emetropía incluye también la corrección de la presbicia, es decir, la posibilidad de ver bien de cerca sin necesidad de corrección, lo que conlleva la necesidad de implantar nuevos diseños de lentes intraoculares.
1.2.2.- FACOEMULSIFICACIÓN Y EMETROPÍA Biometría y Fórmulas de Cálculo
El ojo emétrope se comporta como un sistema de lentes imperfecto que focaliza las imágenes del infinito en la retina, y como tal, debemos considerarlo en función de la potencia de las lentes que lo forman (la córnea y el cristalino) y los medios que atraviesa la luz hasta llegar a la retina (humor acuoso y humor vítreo). Debido a la gran variabilidad anatómica que existe entre sujetos, cuando sustituimos el cristalino natural por una lente artificial con el objetivo de conseguir la emetropía, debemos tener en cuenta distintos factores anatómicos que afectarán a la potencia de la lente a implantar, fundamentalmente la curvatura corneal y la longitud axial del ojo, así como el lugar exacto que ocupará la lente en el segmento anterior.
La biometría ocular es la técnica por la cual se obtienen las medidas intraoculares necesarias poder realizar el cálculo de la LIO a implantar.
A la hora de hacer el cálculo de una LIO, debemos conocer, al menos, la longitud axial, la
28 La longitud axial (AXL) puede hacer mediante tres técnicas que se deben tener en cuenta, ya que a la hora de hacer el cálculo de la LIO, influirá la técnica usada:
Biometría ultrasónica (eco A): a) De contacto. b) De inmersión. Biometría óptica
En la biometría ultrasónica, ya sea de contacto o de inmersión, el biómetro emite un haz de ultrasonidos que se envía al interior del ojo mediante una sonda. Este haz se propaga de manera uniforme a través de los tejidos oculares, sufriendo fenómenos de reflexión y refracción al pasar de un medio a otro. Cuando tiene lugar este paso entre dos medios con distinto índice de refracción se produce un registro onda-pico o deflexión (eco), que en el ojo humano normal corresponde a:
el primero, a la córnea,
el segundo, a la cápsula anterior del cristalino, el tercero, a la cápsula posterior del cristalino y el cuarto y último corresponde a retina.
Al final, lo que obtenemos es una imagen bidimensional de las estructuras del ojo cuya suma total de espacios es la AXL. La velocidad del ultrasonido varía en los distintos medios y, como ya se ha comentado, los picos se producen justamente en esos cambios de medio, ya que la velocidad de propagación es diferente en cada uno de ellos:
Córnea: 1.641 m/sg
Cámara anterior: 1.532 m/sg Cristalino: 1.641 m/sg Cámara vítrea: 1.532 m/sg Retina: 1.550 m/sg
29 Normalmente, a la hora de hacer los cálculos lo que realmente se hace es aplicar una velocidad media dependiendo de que el ojo sea fáquico (1.550 m/sg) o afáquico (1.532 m/sg). Aplicando las fórmulas fundamentales de la física (Espacio = Velocidad x tiempo), obtenemos el espacio que ha recorrido el ultrasonido, aunque hay que considerar que la onda hace un recorrido de ida y vuelta, con lo que la fórmula a aplicar será:
Distancia = Vel x tiempo/2
Uno de los pocos factores que podemos variar en un biométro al hacer una medida de AXL es la ganancia. La ganancia se corresponde al grado de amplificación de los ecos (db). Cuanto mayor sea la ganancia, mayor será la amplitud de la onda, mayor la sensibilidad, mayores serán los ecos, pero menor será la resolución, por lo que la medida será menos exacta.
En la biometría de contacto, la sonda contacta directamente sobre la córnea del paciente. La presión que se ejerce sobre la cornea debe ser ligera, ya que una presión excesiva provocará una disminución de la longitud axial al estar, mecánicamente, aplanando la córnea y, por tanto, disminuyendo el espesor corneal y la profundidad de la cámara anterior (Figura 1).
Figura 1: Biometría de contacto. El primer eco corresponde a la fusión de la punta de la sonda y la córnea. El segundo y tercer eco, provienen de la cara anterior y posterior del cristalino. El cuarto eco se origina en la retina y capas posteriores.
30 En la biometría de inmersión, se coloca sobre la esclera del paciente una copa, la cual se llena de suero fisiológico y en la que se introduce la sonda. De esta manera, se evita el contacto de la sonda con la córnea, minimizando así el error en la medida de la AXL por presión de la sonda sobre la cornea.
En la biometría óptica o interferometría de coherencia parcial, el biómetro emplea una fuente de luz con coherencia parcial y funciona como un interferómetro modificado de Michelson. El biómetro emite dos haces de luz infrarroja coaxiales de 780 nm. Este doble haz coaxial permite no ser sensible a los movimientos longitudinales del globo ocular.
La comercialización del IOL Master (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany a) en 1999 ha supuesto la introducción de una nueva tecnología en la medición de la longitud axial que ha mejorado significativamente los resultados refractivos de la cirugía del cristalino. Este biómetro realiza la medición mediante interferometría de coherencia parcial (PCI) cuya primera utilización para la medición in vivo del ojo humano fue publicada por Fercher y Roth en 1986 (1). Posteriormente Hitzenberger comprobó la precisión de esta técnica para la biometría de ojos normales (2) y cataratosos (3).
Se trata de una técnica de no-contacto, a diferencia de la biometría por ultrasonidos, muy cómoda para el paciente y que evita cualquier riesgo de infección por contaminación del equipo. Velásquez-Estades y cols demostraron en un estudio multicéntrico que el 53% de los equipos ultrasónicos explorados presentaban cultivos positivos a bacterias u hongos en la sonda, cápsula o tubos (4).
La técnica de medición PCI emplea un láser diodo multimodo (MMLD) con longitud de onda infrarroja (780 nm) como fuente de luz montado en un interferómetro de Michelson. La onda emitida es dividida por un divisor óptico y reflejada hacia el ojo por 2 espejos, uno fijo y otro móvil de posición espacial conocida. Ambas ondas coaxiales atraviesan el ojo y producen reflejos en las limitantes entre medios con diferentes índices de refracción. Estos reflejos son dirigidos mediante otro divisor de haz hacia un fotodetector. A partir de aquí la señal es amplificada y filtrada para mejorar su calidad y digitalizada para su análisis por el software. En la medición de la longitud axial los reflejos de referencia provienen de la cara anterior de la córnea y del epitelio pigmentario de la retina foveal (5).
31
La interferencia de las ondas se produce en función de la coincidencia de los retrasos de las ondas iniciales y de las reflejadas en las estructuras oculares. La resolución axial será mayor cuanto menor sea la longitud de coherencia de la luz empleada. El valor reportado por Findl en prototipo es de 15 μ en aire (6).
El empleo de un doble haz de luz coaxial así como la utilización del reflejo corneal como referencia determinan que esta técnica se vea poco afectada por movimientos longitudinales del ojo durante la exploración. La técnica de PCI mide en definitiva un eje antero-posterior coincidente con el visual (al estar el paciente fijando una referencia coaxial) mientras que la técnica de ultrasonidos mide un eje geométrico (perpendicular a córnea, cristalino y retina). Además, la primera mide una distancia córnea-epitelio pigmentario retiniano mientras que la segunda mide córnea- membrana limitante interna (Figura 2).
Figura 2: Biómetro óptico. La fuente de luz es un láser diodo (MMLD). El haz generado se duplica en un interferómetro de Michelson mediante un sistema de 2 espejos, uno fijo y otro móvil, cuya posición es conocida. Ambos haces alcanzan el ojo y generan 2 reflejos corneales y 2 retinianos. La interferencia en el brazo de salida del interferómetro incrementa la intensidad de las
señales que son captadas con un fotodetector y procesadas.
Las principales diferencias entre ambos tipos de biometrías son:
El biómetro ultrasónico hace una medida córnea-membrana limitante interna (interface vitro-retina), mientras que el biómetro óptico mide córnea-epitelio pigmentario retiniano, lo cual supone una diferencia aproximada de 250 μm en la medida de la AXL entre ambos instrumentos.
32 En la biometría óptica no existe contacto con el ojo del paciente y la curva de
aprendizaje es mucho menor que la del ultrasonido.
El biómetro óptico no es capaz de realizar las medidas en casos de medios muy opacificados, hemorragias vítreas, leucomas corneales, cataratas subcapsulares posteriores, etc.
Junto a la medida de la longitud axial, el biómetro óptico arroja un valor de de SNR (ratio de ruido de la señal, del inglés signal noise ratio), que indica la fiabilidad de la medida. Las medidas se consideraran correctas si el ratio es mayor de 2.0 y más fiables cuanto mayor sea este valor.
Otro de los datos necesarios para poder aplicar cualquier fórmula en el cálculo de la potencia de una LIO es la queratometría. Esta medida se puede obtener de múltiples instrumentos, como puede ser un queratómetro manual, un topógrafo corneal, un auto-queratómetro o incluso el propio biómetro óptico.
Para que el cálculo de la potencia de la LIO sea lo más exacta posible y así conseguir la refracción final deseada, el valor de queratometría media debe ser el medido en los 3 milímetros centrales de la córnea.
Tanto el biómetro óptico, como el biómetro ultrasónico nos dan la medida de la
profundidad de la cámara anterior (ACD). En ambos casos, la medida obtenida es desde
el epitelio corneal, hasta la cápsula anterior del cristalino.
La AXL, la queratometría y la ACD son los tres datos mínimos necesarios para conocer la potencia de la lente a implantar, habiendo aplicado alguna de las fórmulas que nos convertirán esos datos en dioptrías. Sin embargo, esas fórmulas han evolucionado a lo largo de la historia, y de unas fórmulas teóricas pasamos a unas fórmulas empíricas, y de ahí a unas mucho más desarrollas, hasta trabajar en la actualidad con fórmulas que requieren datos como el banco-blanco (WTW) o el espesor del cristalino (LT).
33 La medida del blanco-blanco (WTW) es la medida horizontal obtenida desde el limbo corneal temporal al limbo corneal nasal. Para hacer este valor mas fácil de obtener, medimos la distancia horizontal entre la raíz del iris nasal hasta la raíz del iris temporal.
El espesor del cristalino (LT) es la medida obtenida desde la cápsula anterior del cristalino hasta la cápsula posterior del cristalino. En la actualidad, esta medida se puede obtener tanto de un biómetro ultrasónico, como de un biómetro óptico.
Una vez hemos obtenido las medidas biométricas del ojo, estos datos se introducen en una fórmula de cálculo que nos va a permitir calcular la potencia final de la LIO a implantar, con el objetivo de proporcionar la potencia de la lente para la emetropía del paciente. A lo largo de los años, se han descrito distintas fórmulas de cálculo con el objetivo de corregir los defectos de las fórmulas teóricas y ajustar los cálculos al perfil de cada ojo (7-9).
En la década de los 60 surgen las fórmulas teóricas obtenidas a partir de cálculos teóricos realizados sobre la base óptica de la geometría ocular. La primera fórmula que aparece está desarrollada por Fyodorov.
Las variable necesarias para introducir en la fórmula eran: AXL
Queratometría media
Distancia al vértice corneal en la refracción (V) Posición efectiva de la lente (ELP)
La ELP se define como la posición efectiva de la lente dentro del saco capsular respecto a la córnea y fue definida por la FDA para describir la posición de la LIO en el ojo y no confundirlo con la ACD. Ésta es la única medida que de manera preoperatoria no se puede medir, y cuyas formulas intentan predecir.
34 En las fórmulas teóricas de primera generación (Hoffer, Binkhorst I), la ELP era constante en todos los casos, a pesar de que su valor real dependía del tipo de LIO y de la posición final que adoptase la lente en cuestión dentro del ojo. En aquella época, la mayoría de las lentes que se implantaban se fijaban en el iris y el valor constante que se le dio fue de 4mm.
Cuando se desarrolla la 2ª generación de fórmulas (Shammas, Hoffer), se considera que la ELP varía en función de la AXL del ojo, siendo mayor la ELP a mayor AXL. A partir de los años 80 se comenzaron a utilizar fórmulas empíricas, basadas en análisis de datos postoperatorios.
En las fórmulas teóricas de 3ª generación (Holladay I, SRK/T, HofferQ, Haigis), la ELP varía en función de la AXL y de la K media (en el caso de la Haigis, varía en función de la AXL y ACD). La primera fórmula que tenía estos valores en consideración la desarrolló Holladay.
Entre las fórmulas de 4ª generación está la Holladay II, (en la que los factores que influyen en el cálculo de potencia de la LIO son: AXL, ACD, K, WTW, LT, refracción y edad del paciente), Olsen(influyen: AXL, ACD, K y LT), y Barrett II (influyen: AXL, ACD, K, LT y WTW).
Evidentemente, no todos los factores tienen el mismo peso en el resultado final, siendo la AXL el factor que más influye.
Otro factor que hay que considerar a la hora de hacer un cálculo de lente intraocular corresponde a las características físicas de la lente (diseño y su posición final en el ojo) y vendrá determinado por una constante propia de cada lente que es proporcionada por la casa comercial. Las constantes más empleadas son la constante A, la ACD o profundidad de cámara anterior y el SF o surgeon factor. La constante A que suministran las casa comerciales está calculada para biometrías ultrasónicas con lo que, si el cálculo se hace para una biometría óptica, se deberá aplicar un factor de corrección:
A (para biometría óptica) = A (para biometría ultrasónica) +0.44
La mayoría de los biómetros traen incorporados en su software las fórmulas de cálculo más empleadas, como pueden ser la Hoffer Q, la SRK/T, la Holladay I o la Haigis. La fórmula Holladay II ha sido incorporada recientemente en el biómetro óptico de la casa Zeiss IOL
35 Master (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany), mientras que la Barrett II es de acceso libre en internet.
En términos generales, la elección de la fórmula para cada paciente se suele hacer en función de la longitud axial que presente el ojo:
Para ojos cortos (AXL < 22mm): Holladay II o Hoffer Q Para ojos normales (22<AXL<26 mm): SRK/T o Holladay Para ojos largos (AXL>26mm): SRK/T o Holladay II
Incisiones y Astigmatismo
El astigmatismo es el defecto refractivo más frecuente y que presenta mayor complejidad tanto en el aspecto teórico como en el aspecto práctico en relación al paciente.
La frecuencia estimada del astigmatismo superior a 0,5 D oscila entre el 30 y el 60% de la población general, y su prevalencia aumenta en edades maduras, presentando valores iguales o mayores a 1 D en más del 50% de los mayores de 65 años.
La mayoría de los ojos presentan cierto grado de astigmatismo, si bien, en la práctica, decimos que un ojo es astigmático cuando existe un error apreciable por la refracción desigual de la luz en los distintos meridianos que provoca una disminución de agudeza visual clínicamente significativa
El error astigmático más frecuente es el denominado según la regla o directo. En este astigmatismo la curvatura vertical de la córnea es mayor que la curvatura horizontal. El astigmatismo directo de 0,25 D o 0,50 D se considera fisiológico. Puede estar en parte debido a la presión constante del párpado superior sobre la córnea, lo que provoca un aumento de la curvatura vertical, con el consiguiente aumento de potencia en ese meridiano. En el nacimiento, el 90% de los niños con astigmatismo corneal presenta un astigmatismo directo que continúa presente en el adulto hasta los 40-45 años, momento en que el meridiano vertical de la córnea tiende a aplanarse haciendo a la córnea más esférica. En los ancianos, el
36 astigmatismo directo tiende a desaparecer, llegando incluso a convertirse en inverso. El astigmatismo en contra de la regla o inverso es aquel en el que la curvatura horizontal es mayor que la curvatura vertical, y como hemos mencionado, es más frecuente en personas de edad avanzada.
Uno de los elementos que contribuyen a la especial complejidad del estudio del astigmatismo es su clasificación. En primer lugar, no hay un punto de corte claro a partir del cual se considere astigmatismo clínicamente significativo. Prácticamente todos los ojos presentan cierta cantidad de astigmatismo, hasta tal punto, que podemos considerar como fisiológica sus existencia en bajo grado. En general, los astigmatismos de hasta media dioptría suelen ser asintomáticos y rara es la ocasión en que, si se presentan aislados, requieran corrección.
El astigmatismo resulta un factor importante en la cirugía refractiva de la catarata a tener en cuenta para un resultado refractivo óptico. En la actualidad, en la cirugía, se realiza una incisión corneal por la que el cirujano realiza la facoemulsificación del cristalino, y por la que posteriormente introducirá la LIO deseada. Esta incisión realizada, modifica la curvatura corneal del paciente, de forma que el astigmatismo corneal disminuye a lo largo de todo el meridiano donde se realice la incisión. La cantidad de reducción del astigmatismo depende tanto del tamaño de la incisión, como del cirujano, como del meridiano donde se realice.
La localización, tamaño y diseño de la incisión dependen de varios factores, incluyendo la anatomía orbitaria del paciente, el tipo de LIO a implantar, el efecto de la incisión en el manejo del astigmatismo y la preferencia y experiencia del cirujano.
Siempre que sea posible, la cirugía de pequeña incisión es de elección por diferentes motivos: tiene más facilidad de ser estanca por lo que no se necesita sutura para un cierre seguro.
es más segura si durante la cirugía ocurre un movimiento brusco del paciente o en el caso de una hemorragia supracoroidea, y postoperatoriamente permite escasas restricciones en la actividad física.
37 suele asociarse con una menor inflamación inicial postoperatoria.
las incisiones pequeñas inducen menos cambios astigmáticos no deseados que las incisiones mayores y dan como resultado una estabilidad de refracción rápida y mantenida a lo largo del tiempo.
Existen múltiples técnicas para la mejorar el astigmatismo de los pacientes que van a ser sometidos a una facoemulsificación de cristalino. En función de la cantidad y localización del mismo, se optará por una u otra técnica para tener los mejores resultados visuales para el paciente. Para esto, se deben de tener en cuenta dos efectos que producen las incisiones corneales:
1. Efecto acoplamiento o coupling ratio: Todas las incisiones corneales tienen la propiedad de aplanar la córnea en el meridiano donde se practican. Por lo que en general, se realizarán sobre el meridiano más curvo o eje del cilindro en positivo. Pero a su vez, van a provocar la modificación del meridiano perpendicular u ortogonal produciendo su incurvamiento. Las incisiones transversas, ya sean rectas o arqueadas, producen aplanamiento en el eje de la incisión e incurvamiento a 90º. Los cambios en ambos meridianos actúan por igual en la eliminación del cilindro, pero la longitud, localización, número y forma de las incisiones relajantes va a determinar cuál será el cambio miópico o hipermetrópico en el equivalente esférico postoperatorio, además de su acción astigmática. Si no se quiere modificar el equivalente esférico prequirúrgico, se debe optar por incisiones cuyo efecto acoplamiento (F/S) o relación aplanamiento/incurvamiento sea cercano a 1:1. Los factores que afectan al grado de acoplamiento en el caso de las incisiones relajantes transversas arqueadas son:
a. La longitud de la incisión:
I. Las incisiones cortas (1 a 1,5 mm o 10º-15º) aplanan el meridiano incidido menos que curvan el no incidido, con un efecto acoplamiento bajo.
II. Longitudes intermedias (2 a 5 mm de longitud, 30º a 90º) tienen un efecto acoplamiento cercano a 1.
38
III. Longitudes de incisión de 6 mm o más (110º o más) tienden a aplanar ambos meridianos al traspasar el meridiano más curvo.
b. La zona óptica en la que se realizan. El acoplamiento será mayor cuanto más nos alejemos del centro de la córnea.
c. La realización de incisiones semiradiales acompañantes.
d. Simetría. Las incisiones asimétricas tienen un efecto acoplamiento más alto.
2. Efecto astigmático: El objetivo de las incisiones es lograr la relajación de un meridiano corneal en un intento de regularizar la superficie de la córnea, pero se deben considerar los factores que influyen sobre el efecto astigmático de cada tipo de incisión:
a. Longitud: a mayor longitud, mayor efecto astigmático, aunque con un límite. Las incisiones arqueadas no deben sobrepasar los 90º, las incisiones de más de 110º tienden a relajar ambos meridianos y disminuyen su efecto astigmático. b. Número: a mayor número de incisiones, conseguiremos un mayor efecto.
Aunque se debe considerar que más de tres pares de incisiones, en el caso de las arqueadas, no mejoran los resultados.
c. Forma: las incisiones relajantes pueden ser trapezoidales, radiales, transversas rectas o arqueadas (arcuatas) directas o inversas. Las queratotomías arcuatas inversas, aunque menos fisiológicas que las directas, tienen mayor capacidad de producir un cambio astigmático. Las incisiones trapezoidales al llevar asociadas incisiones radiales y transversas, tienen capacidad para corregir astigmatismos asociados a defectos refractivos miópicos.
d. Profundidad: cuanto más profundas se efectúen, mayor cambio refractivo producirán.
e. Distancia al eje óptico: a mayor proximidad del eje óptico, mayor efecto astigmático se produce.
f. Edad: a mayor edad del paciente, mayor es el efecto que produce la incisión. En pacientes de edad avanzada, la elasticidad de los tejidos es menor y el efecto astigmático experimentado por la córnea es mayor.
39
Considerando todo esto, las incisiones más apropiadas para la cirugía refractiva del cristalino serán aquellas que actúen sobre el defecto astigmático que deseemos corregir, sin modificar el equivalente esférico, ya que éste es corregido con la lente intraocular que vamos a implantar. Deben ser incisiones con acoplamiento cercano a 1:1. Las más utilizadas según la potencia astigmática que se precise tratar son:
Incisión única en el meridiano más curvo para astigmatismos bajos (<1 D). Incisiones relajantes perforantes enfrentadas para astigmatismos de 1 a 2 D. Incisiones relajantes periféricas limbares (IRL), para astigmatismos de 1,5 a 3 D. Incisiones relajantes en media periferia, transversas rectas y arcuatas, para astigmatismos superiores a 3 D.
Localización de la incisión de la facoemulsificación: consiste en aprovechar el poder relajante de la propia incisión de la facoemulsificación, realizándola en el meridiano más curvo. El efecto dependerá del tamaño de la misma. Su práctica es cómoda cuando el meridiano más curvo se encuentra en el cuadrante quirúrgico habitual para el cirujano, pero presenta el inconveniente de obligar a rotar los soportes (mesa, sillón, etc.) cuando se precisa realizar la incisión en otras localizaciones no habituales. Habitualmente, las incisiones de 3,2 mm pueden corregir astigmatismos medios de 0,5 a 1 D y tienen mayor efecto las practicadas en el meridiano vertical. En la actualidad, con la microincisión y las incisiones de 2 a 2,75 mm, los efectos que se pueden conseguir son menores (de 0,25 a 0,5 D).
La propia arquitectura incisional también condiciona elefecto astigmático. Una incisión valvulada y de menor tamaño es menos astigmática y más estanca. El hecho de practicar 2 incisiones ortogonales de pequeño tamaño (1,4-2 mm) en la cirugía microincisional (MICS), condiciona que la acción astigmática de las incisiones quede prácticamente anulada, por lo que se pueden considerar como incisiones astigmáticamente neutras, muy útiles en caso de cataratas infantiles, en ausencia de astigmatismo previo, o para no modificar los resultados de otras técnicas antiastigmáticas asociadas. Es aconsejable conocer el efecto de las incisiones que realiza el cirujano, para utilizar su propio poder astigmático, y lo que éste pueda influir sobre otras técnicas asociadas.
40
Más del 40% de la población tiene un astigmatismo leve, inferior a 1 D, y a la hora de afrontar una cirugía, el objetivo principal deberá ser el de mantener o reducir ese astigmatismo. De este modo, astigmatismos a favor de la regla (0º-30º y 150º-180º) se beneficiarán de incisiones situadas en el sector superior. Para astigmatismos en contra de la regla (60º-120º), el abordaje debería hacerse sobre el eje ortogonal, bien nasal, o bien temporal, y en los oblicuos (31º-59º y 121º-149º) en el meridiano oblicuo más curvo (10-13)(Figura 3).
Figura 3: Efecto astigmático de las incisiones para la facoemulsificación. Se representa el efecto de las incisiones de 2.75 y 3.2 mm, según su localización.
Incisiones opuestas perforantes o incisiones perforantes enfrentadas: consiste en realizar una incisión opuesta a la de la facoemulsificación con el objetivo de relajar los dos extremos del meridiano más curvo. Están indicadas para la corrección de astigmatismos bajos (< de 2,5 D). La técnica es rápida, segura y es posible su realización sin instrumental específico, ya que se puede utilizar el mismo cuchillete que para la incisión principal. Es conveniente que cuando se realice, la cámara esté llena de material viscoelástico para proporcionar suficiente tensión a la córnea. El tamaño de las incisiones puede variar de 2,75 a 3,5 mm, proporcionando una media de corrección de 1 a 2,5 D. El efecto será mayor según aumente su tamaño y disminuya la distancia al centro óptico. Existen diferentes nomogramas que se pueden consultar (14) (Figura 4).
41
Incisiones relajantes limbares (IRL): se trata de incisiones no perforantes realizadas de forma
aislada o en parejas enfrentadas en córnea inmediata a limbo esclerocorneal. El hecho de practicarse a mayor distancia del eje óptico que otras incisiones corneales como las arcuatas, les confiere un efecto astigmático más moderado y estable. Son incisiones seguras, sencillas y bien toleradas por los pacientes. Si se efectúan con una amplitud entre 30º y 90º, no deben modificar el equivalente esférico (acoplamiento cercano a 1:1), por lo que resulta adecuada su práctica junto a la cirugía de cristalino, bien al inicio de la misma, o tras la facoemulsificación. Aunque es aconsejable el uso de cuchilletes de diamante calibrables, a la profundidad que se precise para alcanzar el objetivo, también se puede trabajar con cuchilletes precalibrados desechables, disponibles en el mercado (400 a 600 μm). Se pueden usar marcadores corneales de grados (Dell, Méndez, Thornton, etc.), pero pueden sustituirse por un compás de Castroviejo y una tabla de conversión de grados de arco a mm, según el diámetro de la cornea a tratar. La decisión sobre la longitud y el número de incisiones relajantes a emplear se determinará basándose en nomogramas como el de Gills, Budak, Nichamin, Cristóbal, etc. (15-20) (Figura 5).
Figura 5: Incisiones relajantes limbares. Pueden paracticarse a diferentes ejes y de diferente longitud. ILR aislada de 60º. ILR doble de 75º.
Incisiones corneales en media periferia: transversas rectas o arcuatas: son incisiones relajantes realizadas en media periferia corneal, más cerca del eje óptico, con el fin de aumentar su efecto astigmático, y así poder corregir astigmatismos moderados-altos superiores a 3 D. Las incisiones arcuatas son practicadas con frecuencia en casos de astigmatismo postquirúrgico inducido y postqueratoplastia, ya que la incidencia de astigmatismos altos es mayor que en
42
casos de cirugía del cristalino, en la que la gran mayoría de astigmatismos congénitos presentan valores más moderados. Por otra parte las incisiones arcuatas son más fisiológicas en relación a la cicatriz de la interfase del trasplante. Cuanto más cercana sea una incisión al eje visual, el cambio astigmático producido será mayor, pero la zona más indicada para la realización de este tipo de incisiones es la intermedia corneal, comprendida entre los diámetros de 5 y 8 mm. Existen distintos nomogramas pero el más generalizado para incisiones arcuatas es el de Lindstrom. La zona óptica empleada es de 5 ó 7 mm cuando se utilizan incisiones rectas, y de 6 ó 7 mm en caso de arcuatas. Para algunos cirujanos puede resultar difícil la técnica de incisiones arcuatas a mano alzada. En estos casos, se pueden realizar incisiones transversas rectas que, aunque menos anatómicas, son más sencillas y permiten conseguir correcciones de astigmatismos moderados con pocos milímetros de incisión. Las incisiones arcuatas se practican a la misma distancia del centro óptico en toda la incisión y la longitud puede ser mayor. En el caso de las incisiones transversas rectas, el diámetro en el que se efectuarán las incisiones (5-7 mm) ha de medirse en el centro de las mismas, para no interferir la zona óptica. (21-29) (Figura 6).
Figura 6: Incisiones transversas rectas o arcuatas.
Hoy en día, esta corrección del astigmatismo mediante incisiones ha quedado en desuso con la aparición de las lentes tóricas para corregir astigmatismos a partir de 1D. De esta manera, se tienen resultados más exactos y predecibles, haciendo que la corrección actual del astigmatismo sea a través de estas lentes.
43
Procedimiento Quirúrgico
Sir Nicholas Harold Lloyd Ridley el 29 de Noviembre de 1949 realizó la primera cirugía moderna de catarata con la implantación de una lente intraocular, siendo este el punto de partida de la implantología ocular tal y cómo la conocemos hoy en día. El material de construcción seleccionado por el Dr. Ridley fue Polimetacrilato de Metilo (PMMA), siendo Rayner el que manufacturó estas lentes. Su diseño primitivo, su peso excesivo, y que no tenían sistemas de sujeción ni de centrado adecuados, originó complicaciones postoperatorias en la mayoría de los casos. Con el paso del tiempo, se pensó en la implantación en cámara anterior con apoyo angular abandonando la idea pionera propuesta por Ridley, implementando durante dos décadas muchos diseños de óptica y sujeciones propuestos por ilustres oftalmólogos como Barraquer, Strampelli, Fiodorov, Binkhorst y Worst entre otros. En la década de los 70, regresó la idea del implante en cámara posterior original de Ridley gracias a la experiencia acumulada años atrás. Pearce implanta en 1975 la primera lente intraocular de cámara posterior en forma de trípode, mientras que Simcoe utiliza por vez primera unos hápticos en forma de C-loop en cámara posterior.
La técnica actual de la cirugía de la catarata se introdujo en el año 1967, cuando Charles Kelman desarrolló la facoemulsificación. La facoemulsificación consiste en la fragmentación del núcleo de la catarata y emulsión de los fragmentos generados a través de una punta que emite vibraciones ultrasónicas y que incluye un sistema automático de aspiración controlado por el cirujano. Esta técnica disminuye la incidencia de complicaciones y acorta el tiempo de rehabilitación visual.
Descripción de la técnica actual mediante facoemulsificación:
La anestesia utilizada actualmente en la mayoría de los casos es la anestesia tópica. Antes de iniciar el acto quirúrgico se dilata la pupila con colirios midriáticos. En el quirófano se realiza la antisepsia periocular y el aislamiento de la zona quirúrgica mediante un paño quirúrgico fenestrado. La cirugía se realiza a través de dos incisiones corneales (una principal, biselada y otra accesoria, de menor tamaño) por donde se introduce el material viscoelástico que permite la protección del endotelio y el mantenimiento del volumen de la cámara anterior. A través de las incisiones se realiza la abertura de la cápsula anterior
44 mediante una capsulorrexis circular continua, lo que permite la fragmentación y aspiración de la catarata mediante los sistemas de facoemulsificación, dejando in situ el saco capsular. Por último se procede a la implantación de la lente intraocular en el saco, sellado de las incisiones corneales mediante hidratación de los bordes y la inyección de antibiótico en la cámara anterior.
Desde la implantación de los equipos de facoemulsificación no han dejado de surgir avances y maniobras quirúrgicas que han ido perfeccionando la técnica hasta conseguir un grado de reproducibilidad y seguridad muy alto.
El láser de femtosegundo en la cirugía del cristalino:
En el año 2001 se empezó a utilizar el láser de femtosegudo en la cirugía refractiva corneal (5) demostrando una significativa mejora en la precisión de la fotodisrupción del tejido corneal (30, 31). En 2009 aparecieron los primeros resultados de la cirugía de cataratas con láser de femtosegundo.
El láser femtosegundo utiliza una longitud de onda de 1030 nm (cercana al infrarrojo) en forma de pulsos con una duración de 10-15 segundos. Esta energía atraviesa los tejidos de la cámara anterior y forma un plasma que se expande dando lugar a burbujas de cavitación que generan planos de clivaje en los tejidos (fotodisrupción).
En la actualidad, el láser femtosegundo se utiliza en la cirugía de cataratas principalmente para la fragmentación del núcleo disminuyendo la energía de ultrasonidos necesaria y el tiempo de la facoemulsificación. Todo esto supone una mayor precisión en la realización de estos pasos quirúrgicos y una menor tasa de complicaciones.
Esta técnica tiene como efecto negativo el incremento en el tiempo quirúrgico y los costes derivados del procedimiento.
El láser de femtosegundo puede aplicarse también para la construcción de la incisión corneal, creación de incisiones arcuatas para la corrección del astigmatismo y la realización de la capsulotomía anterior. y la fragmentación del núcleo. Aunque la cirugía de catarata asistida por laser de femtosegundo (FLACS) está actualmente ganando popularidad, existe una gran controversia acerca de los beneficios relativos y desventajas del láser de femtosegundo. La tecnología láser de femtosegundo posee el potencial de mejorar la seguridad, exactitud y los resultados clínicos.
45 Sin embargo, FLACS aumenta los costes y añade nuevos desafíos técnicos y financieros. Numerosos artículos advierten de una curva de aprendizaje en la tecnología de catarata de femtosegundo. Además de aumentar el tiempo quirúrgico, el ojo se comporta de forma diferente tras la aplicación del láser.
Algunos artículos bien diseñados dan datos de los beneficios relativos del láser de femtosegundo, específicamente en cirugía de catarata refractiva, y estos estudios tienden a demostrar que FLACS puede ser un procedimiento seguro en comparación a la facoemulsificación tradicional. Varios estudios clínicos indican que las capsulotomía creada con el láser de femtosegundo es significativamente más precisa y reproducible que la capsulorrexis circular continua (CCC) manual. Esto pudiera dar un resultado refractivo más estable con menos inclinación y descentramiento de LIO en comparación a la CCC manual. Varios estudios indican que con el láser de femtosegundo se disminuye el tiempo de facoemulsificación y la energía acumulada disipada para fragmentar y emulsificar el núcleo . Algunos estudios muestran un descenso pequeño pero estadísticamente significativo en el engrosamiento de la capa nuclear externa en el edema macular subclínico tras FLACS comparado con la facoemulsificación convencional. Sin embargo, la mejora clínica no está clara. Por el contrario, hay un trabajo realizado en Australia que muestra una ligera tendencia al edema macular cistoide en FLACS comparado con la facoemulsificación convencional que merece estudios adicionales (32-60).
1.2.3.- LENTES INTRAOCULARES
En 1949-1950 Harold Ridley introdujo numerosos avances tanto en la técnica quirúrgica de la extracción de la catarata como en la implantación de las primeras lentes intraoculares.
Apple ha clasificado la evolución de las lentes en 6 generaciones, que se diferencian entre ellas, sobre todo en el tipo de fijación. Cada paso adelante, empezando con las innovaciones de Sir Harold Ridley en 1949-1950, constituyó un avance tanto en técnica quirúrgica como en el diseño y calidad de las lentes. Para comprender cómo hemos llegado a los excelentes procedimientos disponibles en la actualidad, se ofrece explicación de cada generación, con una descripción de los numerosos fracasos y éxitos ocurridos en cada una de ellas a lo largo de este medio siglo de desarrollo:
46 Primera generación: la lente intraocular de Ridley: la primera lente de Ridley era un disco biconvexo diseñado para la implantación en la cámara posterior. Fue fabricada por Rayner® (Londres, Reino Unido). Esta lente tenía dos grandes problemas, la fibrosis de la cápsula posterior y el mal posicionamiento de la lente intraocular, debido al gran peso, difícil de soportar por el saco capsular y unos hápticos poco apropiados (61). Segunda generación: aparecen las primeras lentes de cámara anterior implantadas después de la cirugía intracapsular. La primera lente de cámara anterior la implantó Baron en 1952, aunque enseguida empezaron a surgir las complicaciones derivadas del daño del endotelio corneal (62).
Tercera generación: en un intento de preservar el endotelio corneal, surgen las primeras lentes fijadas a iris. Estas lentes no estuvieron exentas de complicaciones, ya que el contacto de los hápticos con los tejidos uveales dio lugar a complicaciones como hipemas, glaucomas e inflamaciones intraoculares. Binkhorst (63) modificó su lente de cuatro hápticos en asa para crear una lente iridocapsular de dos asas, en la que la óptica de la lente se colocaba delante del iris y los hápticos en el saco. Esto supuso el retorno a la idea original de Ridley de colocar la lente en el saco capsular. Cuarta generación: entre los años 1963 y 1992 se desarrollan un gran número de diseños de lentes de cámara anterior y se observó que las lentes monobloque diseñadas por Choyce proporcionaban mejores resultados debido a una fijación más estable (64).
Quinta generación: en la transición hacia la quinta generación de lentes intraoculares, fue crucial el empeño de Cornelius Binkhorst en reconocer las ventajas de la fijación de la lente al saco capsular. En los años 70, los principales defensores de estas lentes fueron John Pearce en Inglaterra y Axis Anis y William Harrs en Estados Unidos. En los años 80 se intentó un diseño de lente plegable, que no llegó a desarrollarse con éxito (62).
Sexta generación: En la actualidad existen multitud de lentes intraoculares destinadas, no solo a restaurar la visión debido a la afaquia postquirúrgica, sino a permitir que el paciente sea independiente de las gafas mediante las lentes multifocales refractivas y difractivas, bifocales, tóricas para la corrección del astigmatismo y aquellas que pretenden solventar o restaurar la acomodación. Strampelli en Italia, Barraquer en
47 España y Peter Choyce en Inglaterra fueron importantes pioneros de la cirugía refractiva mediante lentes intraoculares.
Conceptos
Lentes Esféricas / Asféricas:Una lente esférica puede definirse como una lente que tiene la misma potencia o curvatura en todos sus meridianos, provocando que en todos los puntos de la lente, los rayos de luz que inciden converjan en un mismo punto focal. Por el contrario, cualquier superficie con simetría de rotación que se desvíe de la forma esférica, recibe el nombre de superficie asférica, es decir, el radio de curvatura de una superficie de este tipo varía continuamente desde el vértice a la periferia.
La aberración esférica se produce cuando los rayos de luz que entran por los bordes de las lentes esféricas, convergen en puntos focales ligeramente diferentes a los rayos de luz que entran por el centro:
Aberración esférica positiva : se tiene una potencia más elevada en la periferia, los rayos periféricos convergen antes (delante del foco principal).
Aberración esférica negativa: se tiene una potencia menos elevada en la periferia, los rayos periféricos convergen después (detrás del foco principal).
La aberración esférica es la aberración dominante en el ojo humano. Clínicamente es la más importante de todas, y por tanto, la más relacionada con la función de sensibilidad al contraste. Tiende a producir halos o un suave emborronamiento simétrico de la imagen. Cuando está presente la aberración esférica, la menor sección del haz se halla desplazada ligeramente hacia delante de la localización prevista teóricamente por la vergencia de los rayos, es decir, la imagen más nítida esta desplazada anteriormente respecto a la localización esperada. Por tanto, una aberración esférica leve aumenta la profundidad de campo.
La aberración esférica se incrementa con el tamaño pupilar. Por la noche, la dilatación pupilar incrementa la aberración esférica. Esto causa un discreto aumento de la miopía (0.5-1 D)
48 debido al cambio en la localización de la imagen. Es la denominada miopía nocturna, que es fácilmente corregida prescribiendo una corrección algo más negativa para la noche.
La cornea tiene habitualmente una aberración esférica positiva, que se mantiene estable con el tiempo. El cristalino, por el contrario, tiene una aberración esférica negativa, con lo que ambas se compensan en gran medida. Sin embargo, con el paso del tiempo, si bien la aberración esférica de la cornea apenas varía, la aberración del cristalino pasa de negativa a positiva, lo que aumenta las aberraciones globales al faltar dicha compensación. Por tanto, mientras en el sujeto joven el cristalino compensa parte de las aberraciones corneales con objeto de lograr una imagen retiniana más clara, con la edad ocurre justamente lo contrario, lo que explica en parte el deterioro de la calidad óptica que tiene lugar en el ojo humano con el paso del tiempo.
Si tras la extracción del cristalino implantamos lentes intraoculares monofocales esféricas con aberración esférica positiva, restauramos la transparencia del sistema óptico, pero no recuperamos el balance entre aberraciones corneales e intraoculares existentes en la juventud. Lo adecuado es implantar una lente capaz de compensar la aberración esférica de la cornea para que la aberración esférica global final sea nula. Es decir, una lente de superficie asférica prolata, con aberración esférica negativa, capaz de compensar la aberración esférica positiva de la cornea, como ocurre en sujetos jóvenes. Con ello se mejora no solo la agudeza visual del paciente al eliminar la catarata, sino también la sensibilidad al contraste y la calidad de la imagen retiniana, y por tanto, la calidad visual final (65-68).
Mono / Multifocalidad: Así como la monofocalidad solo puede conseguirse de una manera (puesto que, como su propio nombre indica, consiste en corregir un solo foco), la multifocalidad puede corregirse de múltiples maneras, tanto monocular, como binocularmente. De forma monocular se obtiene con lentes multifocales, para ver bien a varias distancias, en función el diseño de la lente. De manera binocular, se consigue dejando un ojo para visión lejana (el ojo dominante) y el otro para visión cercana (el ojo no dominante). De esta manera, al fusionar las dos imágenes, se obtiene la multifocalidad.
